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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

28 marzo 2012Italiano13 min

Source ti.ch

Fatti

i suoi problemi di salute.

Con un ulteriore

scritto del 26 settembre 2011 (doc. III) l'interessata ha affermato che il

soggiorno di tre settimane a __________ costa tra i Fr. 7'000.- e i Fr. 8'000.-

e almeno è curata bene. Per contro, le visite dalla dottoressa e le sedute di fisioterapia

sono solo parzialmente efficaci, e per di più il costo delle loro prestazioni

raggiunge la cifra per la degenza stazionaria in clinica.

C. CV

1 ha proposto con la sua risposta dell'11 ottobre 2011 (doc. V) di respingere

la "petizione" dell'assicurata, poiché "non ritiene esistano

le premesse per la presa a carico del soggiorno presso la __________ di __________

nel concetto di ospedalizzazione a carico dell'assicurazione di base (artt. 25

e 32 LAMal)." (doc. V punto 4.1). Dopo avere esposto i concetti di

necessità di ospedalizzazione, di riabilitazione medica e di cura di

convalescenza, l'assicuratore malattia ha argomentato che sì l'interessata è

stata ben curata negli anni precedenti nella clinica di __________, ma non va

negato che anche le cure erogate a livello ambulatoriale possano raggiungere il

medesimo risultato. Infatti, "secondo il parere dei medici di fiducia

di CV 1 quanto richiesto dalla signora AT 1 non può rientrare nel concetto di "Spitalbedürftigkeit".

In quest'ottica, la prestazione riconosciuta ex coperture integrative disponibili

trova la propria ragione d'essere poiché l'obiettivo del trattamento può essere

raggiunto con una cura di convalescenza ("Erholungskuren") atteso

come nel caso in disamina non sussistono, fra l'altro, diagnosi che richiedono

un'assistenza ed una sorveglianza in un reparto ospedaliero. Pertanto, in

difetto del diritto a prestazioni dall'assicurazione di base, CV 1 riconosce a

titolo di cura di convalescenza - in favore della signora AT 1 - riprendendo la

copertura integrativa __________, un forfait di CHF 70.-/giorno per i 21 giorni

di degenza richiesta e ciò poiché è stato appurato come le altre coperture a

disposizione non prevedano qualsivoglia altro diritto a prestazioni

assicurative.". Alla luce di ciò, l'assicuratore ritiene di avere

rispettato il proprio obbligo contrattuale nei confronti della sua assicurata e

quindi ritiene che il ricorso sia in realtà privo di oggetto.

D. Il

13 ottobre 2011 (doc. VI) l'interessata ha elencato le diverse coperture complementari

di cui dispone e ha precisato che i Fr. 70.- al giorno che l'assicuratore le riconosce

non hanno nulla a che vedere con la richiesta di copertura del ricovero a __________.

L'assicurata si è lamentata che il medico di fiducia di CV 1 non è concorde con

il suo medico curante e di conseguenza essa non può farsi curare a __________,

ciò che non è assolutamente giusto; si sente presa in giro dall'assicuratore.

E. Nelle

sue osservazioni del 3 novembre 2011 (doc. X) l'assicuratore malattia ha ribadito

che non v'è necessità di un ricovero inteso come Spitalbedürftigkeit e che

i disturbi di cui è affetta l'assicurata necessiterebbero semmai di riposo

assoluto piuttosto che di una riabilitazione impegnativa in clinica. Inoltre,

tenuto conto delle sue condizioni di salute e delle coperture integrative di

cui l'interessata dispone, l'assicuratore le avrebbe erogato un forfait di Fr.

70.-/giorno per i 21 giorni di cura di convalescenza ("Erholungskuren")

previsti alla __________ di __________.

F. Nel

successivo scritto l'assicurata, per mano del suo medico curante, ha contestato

il rifiuto di una riabilitazione stazionaria che le porta benessere fisico per

un tempo prolungato e si è chiesta a cosa dovrebbero servire i Fr. 70.- al

giorno, ossia se quale contributo per la struttura alberghiera o per le cure

(doc. XII).

La Cassa malati ha

contestato le lamentele dell'assicurata e ha precisato che il suo medico

fiduciario si è già pronunciato sullo stato di salute dell'interessata senza necessità

di visitarla personalmente, dato che dalla documentazione medica disponibile si

può ben discernere l'entità dei problemi di cui quest'ultima soffre, come pure

che tali problematiche sono note e stazionarie da anni. Infine, l'assicuratore

ha dichiarato che l'importo riconosciuto è da intendere come una partecipazione

ai costi della struttura alberghiera (doc. XIV).

G. Il

20 dicembre 2011 (doc. XVII) la ricorrente ha prodotto diverse fatture della

sua dottoressa e della fisioterapista, comprovando che tali costi raggiungono così

già i Fr. 4'800.- senza ottenere però un risultato medico soddisfacente, mentre

il previsto ricovero a __________, già sperimentato positivamente nel 2009 e

2010, darebbe i suoi frutti ed il costo è di circa Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.-.

L'assicurata ha dapprima

criticato la Cassa malati e i suoi collaboratori (doc. XXI). Poi, il 24 gennaio

2012 (doc. XXIII) ha da ultimo prodotto un nuovo certificato rilasciato dalla

dr.ssa __________, suo medico curante, la quale ha esposto la diagnosi e la sua

valutazione medica, concludendo di dare il benestare per un ricovero

riabilitativo di tre settimane presso la clinica di __________, dove la

paziente è già stata ricoverata e ha ottenuto ottimi risultati.

L'assicuratore

malattia non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XXIV).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010

dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del

7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).

nel merito

Considerandi

2.

L'art.

49.

cpv. 1 LPGA prevede che, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è

disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le

decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni.

Queste decisioni

formali possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione

presso l'autorità stessa che le

ha emanate (art. 52 cpv. 1 LPGA).

Per l'art. 52 cpv. 2

LPGA, le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.

Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.

Le decisioni su

opposizione emanate dall'assicuratore

possono poi essere impugnate mediante ricorso (art. 56 cpv. 1 LPGA)

presso il Tribunale delle assicurazioni del Cantone dove l'assicurato è domiciliato nel momento in cui

interpone ricorso (art. 58 cpv. 1 LPGA).

3.

riguardo, va rilevato che se vi è disaccordo con l'assicurato su

prestazioni, crediti e ingiunzioni, l'amministrazione deve emanare, a fronte

della richiesta dell'assicurato medesimo (Kieser,

ATSG-Kommentar, pag. 486 e seg., note 9-13 ad art. 49), una formale decisione

passibile d'opposizione. Successivamente, la decisione emessa sull'opposizione

può essere impugnata al Tribunale delle Assicurazioni mediante ricorso.

Nella procedura

giudiziaria amministrativa la decisione determina l'oggetto della lite che può

essere deferito a un tribunale per mezzo di ricorso (STF 9C_393/2011 del 16

settembre 2011).

L'allora Tribunale

federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha infatti

più volte stabilito che l'autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato

oggetto solo in presenza di una decisione emessa dall'autorità amministrativa

(SVR 2003 EL Nr. 2; STFA del 23 dicembre 2003, U 105/03, consid. 4; STFA del 19

novembre 2003, U 355/02, consid. 3; RAMI 2001 pag. 36; DTF 125 V 413 = SVR 2001

IV Nr. 27; DTF 118 V 313; DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF

105.

V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152; Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege,

pag. 44 in fine).

Infatti, nella DTF 130

V 388, l'allora TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA,

applicabile ai settori delle assicurazioni sociali disciplinati dal diritto

federale, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria

per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa

o giudiziaria.

Quindi, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata

costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame

giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza

ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).

Se non è stata emessa

nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere

pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V

164.

cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).

4.

Nel

caso di specie, l'assicuratore malattia non ha emesso una

decisione impugnabile sul rifiuto di assumersi, ai sensi dell'assicurazione

malattia obbligatoria LAMal, i costi del ricovero stazionario di tre settimane fuori

Cantone di domicilio a cui l'assicurata intendeva sottoporsi per migliorare le

proprie condizioni di salute.

Eppure, questo Tribunale rileva che la

volontà dell'assicurata era ben chiara al riguardo. La richiesta della garanzia

per un ricovero stazionario a __________ doveva forzatamente essere intesa come

una richiesta di assunzione dei relativi costi nell'ambito dell'assicurazione

malattia obbligatoria. L'interessata era comunque perfettamente cosciente di

disporre, oltre a ciò, delle coperture complementari, che però ripagano

solo in minima parte i costi totali preventivati di Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.- per

3.

settimane di ricovero. Pertanto, era chiaro che la sua pretesa di riconoscimento

dei costi andava intesa secondo i disposti della copertura LAMal.

D'altronde, nel suo scritto del 7

settembre 2011 (doc. A3) l'assicuratore ha motivato il suo rifiuto proprio

invocando argomenti derivanti dall'assicurazione malattia obbligatoria, quali

l'assenza di motivi medici per giustificare la necessità di una cura stazionaria,

ovvero adducendo che non era comprovata una necessità di ospedalizzazione.

Anche nel seguente scritto del 20

settembre 2011 (doc. 16) la Cassa malati dell'interessata ha espressamente

motivato il rifiuto di assunzione dei costi di una degenza stazionaria

osservando che non v'era la necessità di una riabilitazione medica stazionaria,

dato che non v'era una necessità di un'ospedalizzazione. Infatti, lo scopo

perseguito - il miglioramento del suo stato di salute - poteva essere raggiunto

anche nell'ambito di una cura di convalescenza. D'altronde, le riabilitazioni

mediche possono avvenire ambulatorialmente, in via parzialmente stazionaria e

stazionariamente in una clinica (specializzata), ciò che però necessita di una

comprovata necessità medica.

Inoltre, l'art. 32 LAMal prevede che la

prestazione sia efficace, appropriata ed economica.

In assenza di questi motivi,

l'assicuratore non ha quindi rilasciato una garanzia di pagamento LAMal per la

riabilitazione stazionaria prescritta dalla dr.ssa __________.

Perfino nella risposta di causa (doc. V

punto 4.1) CV 1 ha esposto i principi alla base della presa a carico delle

prestazioni secondo la LAMal - e non ha quindi citato le Condizioni generali e

speciali di assicurazione relative alle coperture LCA di cui dispone l'assicurata

-, ribadendo che nel caso concreto non era data la necessità di ospedalizzazione

giusta gli artt. 25 e 32 LAMal.

Ciò nonostante, come rilevato, malgrado

le rimostranze dell'assicurata e della dottoressa __________ sulla non

concessione - implicitamente secondo i disposti della LAMal - della garanzia

per recarsi a __________ per tre settimane di cura riabilitativa stazionaria, l'assicuratore

malattia non ha emanato una decisione formale in questo senso, che

avrebbe poi potuto essere impugnata mediante opposizione presso l'assicuratore

medesimo e poi al TCA.

Neppure, invero, la ricorrente -

certamente meno non avvezza ai principi giuridici e procedurali sull'argomento

- ha comunque formalmente richiesto all'assicuratore l'emanazione di una decisione

impugnabile per potere fare valere debitamente le proprie ragioni.

Infine, il Tribunale

evidenzia che il preannunciato rimborso di una tale degenza in conformità delle

coperture complementari di cui l'assicurata disponeva nel 2011 non è affatto

stato messo in discussione da quest'ultima.

Ciò dimostra ulteriormente

che la contestazione in oggetto porta unicamente sull'assicurazione malattia

obbligatoria.

5.

Stante

quanto precede, siccome il rifiuto dell'assicuratore malattia

di assumersi i costi della preventivata degenza stazionaria di tre settimane

presso la __________ di __________ non è ancora stato oggetto di una decisione

formale impugnabile giusta l'art. 49 LPGA - la sola ed unica decisione

contestabile secondo l'art. 52 LPGA presso la stessa amministrazione mediante

un'opposizione -, l'atto del 19

settembre 2011 dell'assicurata inoltrato

al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve di conseguenza essere

dichiarato formalmente irricevibile in questa sede, non essendo ancora stata

emanata neppure una decisione su opposizione, la sola ed unica decisione

impugnabile davanti al TCA ex art. 56 LPGA.

Il "ricorso"

dell'assicurata va considerato come una richiesta all'amministrazione di emanare

una decisione formale ai sensi dell'art. 49 LPGA.

Il TCA trasmetterà

quindi immediatamente, per competenza, ad CV 1 l'intero incarto, affinché la stessa emani una decisione formale ex

art. 49 LPGA sulla questione del rilascio della garanzia di assunzione dei

costi secondo LAMal per la preannunciata degenza stazionaria di tre settimane

presso la __________ di __________ per cure riabilitative, così come sollevata

dall'assicurata nell'atto del 19 settembre 2011.

L'assicuratore

malattia si pronuncerà su questa tematica tenendo presente sia che tale cura

riabilitativa stazionaria è stata prescritta all'assicurata dal suo medico curante

stanti le sue condizioni di salute (cfr. i numerosi certificati medici agli

atti), sia che già nel 2009 e nel 2010 l'interessata è stata ricoverata nel medesimo nosocomio per un trattamento stazionario riabilitativo, ottenendo

risultati incoraggianti stanti le sue numerose patologie.

Qualora questa degenza

stazionaria abbia invece nel frattempo già avuto luogo, la Cassa malati si

pronuncerà quindi sulla presa a carico, secondo i dettami dell'assicurazione

malattia obbligatoria, dei relativi costi fatturati dalla struttura che ha

curato l'assicurata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è irricevibile ed evaso nel senso delle considerazioni esposte.

§ Gli

atti sono immediatamente trasmessi a CV 1 per l'emanazione della

decisione di sua competenza alla luce delle considerazioni che precedono.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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