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Numero d'incarto:

36.2011.73

Data decisione, Autorità:

30.07.2012, TCA

Titolo:

Caduto in casa.Ricovero in reparto semiprivato che l'assicuratore non copre,perché attore ha abusato di alcol.Interpretazione della nozione di abuso.Non c'è stato esame del sangue.Foetor etilico non è sufficiente per concludere che infortunio è avvenuto a causa dell'abuso.Assicuratore assume i costi

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

COSTI DI DEGENZA

DEGENZA OSPEDALIERA

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE

art. 18 CO

art. 3 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2011.73

TB

Lugano

30 luglio

2012

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 27 settembre

2011 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. Nel 2010 AT

1, 1948, era affiliato presso CV 1 per alcune coperture complementari secondo

LCA, oltre che per l'assicurazione malattia obbligatoria LAMal (doc. 1A).

1.2. Il 26

ottobre 2010 (doc. 1) l'assicurato è stato vittima di una caduta al proprio

domicilio, a seguito della quale, l'indomani, è stato trasportato in ambulanza (doc.

A3) e ricoverato dapprima presso l'Ospedale __________ di __________ dal 27

ottobre al 9 novembre 2010 in reparto semi-privato, poi dal 9 al 23 novembre

2010 alla Clinica __________ di __________, sempre in reparto semi-privato.

1.3. L'assicuratore

malattia ha intrapreso degli accertamenti al fine di determinare il diritto

alle prestazioni assicurative dell'assicurato nell'ambito di entrambe le

degenze e nell'attesa di disporre di maggiori informazioni (docc. 9, 10, 11, 18),

l'8 novembre 2010 (doc. 5) ha rilasciato all'Ospedale di __________ una

garanzia con riserva per la copertura nel reparto semi-privato, mentre per il ricovero

presso la Clinica __________ (docc. 4, 6 e 8) ha garantito (solo) la copertura

per la camera comune.

1.4. Il 2

febbraio 2011 (doc. A1) CV 1 ha comunicato all'interessato che, in virtù

dell'art. 4 CGA, non corrispondeva alcun contributo per la differenza di classe

per l'ospedalizzazione dal 27 ottobre 2010 al 9 novembre 2010, perciò la

fattura di Fr. 2'796,40 rimaneva a carico dell'assicurato.

1.5. A richiesta

dell'assicurato di ottenere delucidazioni in merito, in particolare, alla non

assunzione dei costi della degenza ospedaliera e clinica in camera semiprivata

(Fr. 4'170.-), nonché del trasporto in ambulanza fatturato Fr. 425.- (doc. A2 e

doc. A5), l'assicuratore malattia ha spiegato che non erano coperti gli

avvenimenti in relazione all'art. 4 CGA (doc. A4).

L'8 giugno 2011 (doc. A8) quest'ultimo ha inoltre

precisato che al momento dell'infortunio l'assicurato era sotto l'influsso di

alcool con presenza di fetor alcolico ancora al momento del ricovero e quindi,

in virtù dell'art. 4 CGA, per questo evento non può elargire alcun contributo dall'assicurazione

complementare LCA.

1.6. Con scritto

del 19 luglio 2011 (doc. A9) l'assicurato ha contestato il "verdetto"

del suo assicuratore, "non essendo stato eseguito alcun test

alcolemico.". Egli ha fatto presente inoltre che nelle diagnosi

collaterali sono stati menzionati i suoi disturbi dell'equilibrio, tanto che

quella in discussione non è stata la prima caduta. Infine, l'interessato ha

comunicato al suo assicuratore che l'Ospedale di __________ si è assunto la

differenza per la camera semi-privata, motivo per cui ha chiesto il rimborso

della fattura di Fr. 4'094,75 per la degenza presso la Clinica __________ di

cui al conteggio del 9 giugno 2011 (doc. 24), il cui pagamento è stato

sollecitato dall'assicuratore il 18 luglio 2011 (doc. 26).

1.7. Il 26 luglio

2011 (doc. A10) CV 1 ha confermato il rifiuto di versare prestazioni per

l'evento del 26 ottobre 2010, perciò il 17 ottobre 2011 (doc. A11) ha

sollecitato per la seconda volta l'assicurato per il pagamento di Fr. 4'094,75

oltre a Fr. 20.- di spese di sollecitazione.

1.8. L'assicurato

ha contestato il 22 agosto 2011 (doc. A12) che l'infortunio sia stato causato

da uno stato di ebbrezza, indicando, invece, di avere disturbi di equilibrio.

Ha quindi chiesto di subito bloccare la procedura di incasso della

summenzionata somma.

1.9. Il 20

settembre 2011 (doc. A13) l'assicuratore malattia ha confermato la correttezza

delle precedenti prese di posizione dell'8 giugno 2011 e del 26 luglio 2011; di

conseguenza, il conteggio del 9 giugno 2011 (doc. 24) è corretto e la somma

richiesta (Fr. 4'094,75) va pagata entro il 30 ottobre 2011.

In pari data (doc. 31), l'interessato ha chiesto

di assicurarlo dal 1° gennaio 2012 in camera comune in caso di ospedalizzazione.

1.10. Con petizione

del 27 settembre 2011 (doc. I) AT 1 ha ricordato di essere stato ricoverato alle

ore 15 del 27 ottobre 2010 presso l'Ospedale __________ di __________ per la

frattura del bacino causata la sera prima, verso le ore 22, da una caduta al

proprio domicilio, e di essere rimasto immobile a letto fino all'arrivo,

l'indomani, dell'ambulanza.

L'attore ha evidenziato di essere rimasto degente

in ospedale fino al 9 novembre 2010 e di essere poi stato trasferito fino al 23

novembre 2010 presso la Clinica __________. In entrambi i casi è stato ricoverato

in reparto semi-privato.

Dopodiché, egli ha ricevuto i conteggi sia dai

due nosocomi per la differenza di classe camera comune/semi-privata, sia per la

partecipazione al trasporto di Fr. 425.- dal servizio ambulanza.

Parte attrice ha osservato che il rifiuto del suo

assicuratore di assumersi i costi derivanti dalla degenza in reparto semi-privato

presso la Clinica __________ - mentre l'Ospedale di __________ si è assunto la

differenza per la camera semi-privata sia per la degenza di ottobre-novembre 2010

sia per quella di dicembre 2010 - deriva dall'applicazione dell'art. 4 CGA,

poiché malgrado non sia stato eseguito alcun test alcolemico al momento del

ricovero, a dire dell'assicuratore malattia v'era comunque la presenza di

fetore alcolico.

L'assicurato ha quindi postulato al TCA di

verificare la corretta applicazione delle norme legali e di ordinare a CV 1 di

versargli Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza e di annullare il conteggio

del 17 agosto 2011 di Fr. 4'114,75.

Inoltre, l'attore ha chiesto di esaminare la correttezza

della compensazione della fattura di Fr. 75,25 del dr. __________ regolarmente

pagata dall'assicurato il 31 maggio 2011, ma posta dall'assicuratore in

diminuzione del conteggio di Fr. 4'170.- della Clinica __________.

1.11. Con risposta

del 18 ottobre 2011 (doc. III) CV 1 ha proposto di accogliere parzialmente la

petizione, nel senso di avere annullato la compensazione lamentata dall'attore

e di avergli rimborsato l'ammontare che gli spetta secondo LAMal per la fattura

del dr. __________, annullando i richiami e le spese relativi all'importo

residuo per prestazioni LCA, pari quindi a Fr. 4'170.-.

Per il resto, in presenza di un evento le cui

cause precludono il riconoscimento delle prestazioni secondo il contratto

concluso, l'assicuratore malattia ha affermato che ritiene di non doversi

assumere la differenza di classe per la degenza nel reparto semi-privato della

Clinica __________ dal 9 al 23 novembre 2010, così pure i costi di trasporto

non riconosciuti dalla LAMal. Alla base di questo rifiuto v'è l'applicazione

dell'art. 4 CGA, che esclude determinati comportamenti dalle coperture

stipulate per contratto.

Infatti, secondo l'assicuratore malattia, la

frattura del ramo ischio-pubico a destra è la conseguenza di una caduta

avvenuta la sera del 26 ottobre 2010 a causa dell'assunzione di alcol, tanto

che, malgrado la ferita, è soltanto l'indomani pomeriggio che i soccorsi sono stati

allertati - verosimilmente dalla moglie - e all'ammissione al pronto soccorso,

ore dopo la caduta, i medici hanno annotato la presenza (ancora) di fetore

etilico.

Al riguardo, l'attore ha negato che l'assunzione

di bevande alcoliche fosse all'origine dell'infortunio, visto che tale

situazione nemmeno è comprovata da test alcolemici. D'avviso, per contro, dell'assicuratore,

il lungo lasso di tempo trascorso tra la caduta e l'intervento dei soccorritori

lascia pensare ad uno stato di incoscienza in cui si trovava l'attore al

momento della caduta proprio a seguito della massiccia assunzione di bevande

alcoliche; altrimenti, è poco probabile che, stante una frattura ed un forte dolore

sofferto, l'assicurato abbia atteso 17 ore prima di chiamare i soccorsi.

È inoltre poco credibile l'affermazione

dell'interessato secondo cui egli non fosse ubriaco, ma avrebbe solo ingerito dei

cioccolatini al liquore o uno sciroppo per la tosse, motivo per cui, 17 ore

dopo l'evento, i medici hanno riscontrato un fetore etilico. Appare quindi

incredibile che, stante la brutta frattura del ramo ischio-pubico, l'assicurato

abbia consciamente atteso così tante ore prima di chiamare i soccorsi, ma abbia

invece mangiato dei cioccolatini. CV 1 ritiene per contro che l'attore, "etilista

di lunga data, accusa un decadimento delle condizioni generali a seguito

dell'abuso di alcol, situazione questa che gli crea anche dei disturbi

dell'equilibrio e delle cadute recidivanti nell'ambito, appunto, di questo

abuso etilico cronico" (doc. I punto 20 pag. 9).

L'assicuratore ha interpretato l'art. 4 CGA e ha

ammesso che il tenore di alcol nel sangue dell'assicurato al momento della caduta

non era noto; tuttavia, gli elementi oggettivi agli atti (caduta, lungo tempo

trascorso senza reazione malgrado i forti dolori dovuti alla frattura, 17 ore

trascorse prima che la moglie chiamasse i soccorsi, ricovero in ospedale con

ancora fetore etilico) lasciano supporre che l'infortunio sia legato con un

grado di verosimiglianza preponderante all'abuso di alcol, aggravato dal fatto

che è alcolista e v'è un decadimento delle sue condizioni generali.

In queste condizioni, l'art. 4 CGA permette di

escludere un tale infortunio e quindi di negare l'assunzione dei relativi costi

di ospedalizzazione in reparto semi-privato per la riabilitazione presso la Clinica

__________ dal 9 al 23 novembre 2010.

Di conseguenza, nemmeno va assunta la spesa

supplementare del trasporto in ambulanza non riconosciuta dalla LAMal.

1.12. Il 22 ottobre

2011 (doc. V) l'attore ha precisato di non avere ancora ottenuto il rimborso di

Fr. 75,25, ma di avere ricevuto una fattura di Fr. 4'170.-; egli ha contestato

alcune affermazioni di controparte, comprovando le proprie allegazioni (docc.

B1-B4). In particolare, l'interessato ha negato di essere stato ubriaco al

momento dell'infortunio, tanto che il rapporto del servizio ambulanza non

accenna a tale situazione.

Inoltre, l'assicurato ha evidenziato come la

legge non permetta di punire la vittima, ubriaca, di un infortunio, riducendo

il rimborso delle cure, ma solo limitando le prestazioni in contanti.

Parte attrice ha infine ribadito di voler accogliere

la sua petizione e quindi di liberarla dalla restituzione di Fr. 4'170.- che il

suo assicuratore, stranamente, ha ugualmente pagato alla Clinica __________

malgrado sostenga di non avere concesso la garanzia per la copertura dei costi

in reparto semi-privato. Egli ha pure chiesto di essere esonerato dal pagamento

di Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza.

1.13. Nelle

osservazioni del 26 ottobre 2011 (doc. VII) l'assicuratore malattia ha innanzitutto

distinto la problematica in ambito LAMal (ha rimborsato i Fr. 75,25), dall'attuale

concernente la LCA.

Poi ha ribadito che l'abuso etilico cronico

dell'attore, che si traduce anche con disturbi dell'equilibrio ed è responsabile

di cadute recidivanti verificatesi in passato, è sufficiente per escludere il

riconoscimento di un trattamento in divisione semi-privata. Sulla scorta del

parere del suo medico di fiducia, l'assicuratore convenuto ha concluso che se

l'interessato fosse stato sotto l'influsso di alcol, non si sarebbe reso conto

della gravità delle dolorose conseguenze riportate con la caduta e quindi

nemmeno avrebbe allertato subito i soccorsi. È solo man mano che diminuiva

l'effetto dell'alcol che i dolori sono apparsi e che quindi si è reso necessario

chiamare l'ambulanza - comunque (solo) 17 ore dopo la caduta - ed è in

quell'occasione che i soccorritori hanno rilevato che la mobilizzazione ha

comportato un forte dolore.

Il comprovato abuso etilico cronico, i test di

alcolemia risultati positivi per altri ricoveri (passati e futuri) ed il fetore

d'alcol all'ammissione al pronto soccorso, sono elementi sufficienti, secondo CV

1, per escludere una qualsivoglia prestazione secondo la LCA.

Infine, il pagamento diretto della Clinica __________

è un errore, ma ciò non inficia la liceità di chiederne la restituzione all'attore.

1.14. Il 1°

novembre 2011 (doc. X) l'attore ha confermato di avere ricevuto l'importo di

Fr. 75,25 (doc. VIII) e ha ribadito di essere stato sobrio al momento

dell'infortunio, come confermato dal rapporto dei soccorritori, perciò

l'assicuratore ha immaginato i fatti così come li ha esposti e nemmeno ha voluto

prendere in considerazione che la sua soglia del dolore, molto alta, sia un

elemento soggettivo; quindi, restare a letto tutta la notte per non sentire

dolore non è affatto una situazione inusuale.

Infine, l'assicurato ha chiarito che i disturbi

dell'equilibrio, con conseguenti cadute, non sono da attribuire all'abuso di

alcol e se sarà il caso si sottoporrà a una perizia.

1.15. L'assicuratore

convenuto ha ribadito la tesi dell'abuso d'alcol, che spiegherebbe sia l'attesa

di 17 ore prima di chiamare aiuto, indipendentemente dal fatto di avere una

soglia del dolore molto alta, sia la presenza di fetore etilico al momento del

ricovero.

Per i disturbi dell'equilibrio, l'assicuratore si

è basato sulle diagnosi effettuate in occasione di precedenti, e successive, cadute

recidivanti dell'attore (doc. XII).

1.16. L'interessato

si è lamentato del tono irriverente di controparte nei suoi confronti e ha

ribadito la sua sobrietà, come attestato dal rapporto del servizio ambulanza

che, però, l'assicuratore malattia continua ad ignorare (doc. XIV).

1.17. CV 1 ha

infine ribadito che l'attore non ha mai spiegato, in maniera credibile, come

mai siano trascorse 17 ore dall'infortunio alla chiamata dei soccorsi, cosa

egli abbia fatto durante questo lungo lasso di tempo in cui i dolori si saranno

manifestati sempre più intensamente, come poi accertato dai soccorritori. Non è

quindi vero che l'assicuratore convenuto non ha mai considerato il rapporto del

servizio ambulanza.

L'assicuratore si è basato pure sul rapporto

stilato dal medico di reparto (doc. 11), che ha ricordato l'abuso etilico

dell'assicurato, peraltro anche all'origine dell'infortunio, dato che ore dopo

la caduta c'era ancora fetore etilico. Al riguardo, l'assicuratore convenuto ha

osservato che l'attore non ha mai spiegato il motivo di questo odore d'alcol.

Il convenuto ha infine ricordato di non avere mai

rilasciato la garanzia per la copertura in reparto semi-privato né per la

Clinica __________ né per l'Ospedale di __________.

1.18. Chiesta (doc.

XX) ed ottenuta (doc. XXI) da AT 1 l'autorizzazione per assumere la

documentazione medica allestita dal suo medico curante, la cartella medica

depositata presso l'Ospedale __________ di __________ ed il rapporto del

Servizio __________, il 14 maggio 2012 il TCA ha interpellato il dr. med. __________

(doc. XXII) ed il predetto Ospedale (doc. XXIII).

Sulle risposte fornite dai terzi interpellati (docc.

XXIV e XXV) si sono pronunciati l'assicuratore malattia (doc. XXVIII) e

l'attore (doc. XXIX).

Le parti si sono poi espresse sulle rispettive prese

di posizione di controparte (docc. XXX-XXXVII).

considerato in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è la mancata assunzione da parte del suo assicuratore malattia dei

costi relativi alla degenza dell'attore nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ (Fr.

4'170.-) dal 9 al 23 novembre 2010, oltre alla parte delle spese del trasporto

in ambulanza non assunto dall'assicurazione malattia obbligatoria e quindi rimasta

a suo carico (Fr. 425.-).

2.2. Come

desumibile dalla polizza assicurativa (doc. 1A), AT 1 nel 2010 beneficiava

presso l'assicuratore convenuto di alcune coperture assicurative complementari,

tra cui anche di un'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto semi-privato, alla quale sono

applicabili le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) __________ (doc. 1B), edizione 01.2004, e le

Condizioni __________, edizione 01.2007.

Giusta l'art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie e gli

infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco,

medicamenti, droghe e prodotti chimici.

La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione di questa norma, e meglio

della definizione che si deve dare alla parola "abuso di alcolici".

Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attore il rimborso del costo della degenza in reparto semi-privato

avvenuta a fine 2010, occorre dunque interpretare l'art. 4 CGA secondo i principi giurisprudenziali in materia.

Questo Tribunale deve valutare se vi è la

possibilità di accertare la vera e concorde volontà delle parti giusta l'art. 18 CO ai fini di un'interpretazione

soggettiva del contratto stipulato (ossia se può essere stabilito ciò che le

parti hanno voluto e dichiarato quando hanno concluso il contratto); solo di

fronte all'impossibilità di accertare tale volontà oppure a un difetto di

comprensione il TCA può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso

vanno accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono

state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare il

principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni contraente

poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle

circostanze concrete.

2.3. Va a questo

proposito rammentato che per costante giurisprudenza, al contratto

d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei

contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni

particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle

obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi

determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali

che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro

contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,

ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in

modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,

consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se

constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa

dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano

attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva

o principio dell'affidamento: sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009, consid. 6.1; sentenza

4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122

III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione

letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tenere conto delle circostanze

che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid.

1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza

decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1

CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un

testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi di interpretazione;

sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed

indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze

possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente

il senso dell'accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).

Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente

dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il

principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno

lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118

consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga

applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da

attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti

interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi

d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122

III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).

2.4. Per quanto

concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore

fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel formulario di

proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli

abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a

frase LCA in vigore dal 1° gennaio 2007). Da ciò deriva,

come evidenziato dalla dottrina (Carre,

Loi fédérale sur le contrat d'assurance,

Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et

loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la

Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997,

pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte

integrante del contratto d'assicurazione.

In specie, l'art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono parte integrante

di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA). Tramite esse l'assicuratore si fa carico di prestazioni in

complemento all'assicurazione

malattia sociale, come pure di altre assicurazioni sociali e private, secondo

quanto descritto nel loro contratto stipulato, per i casi di malattia,

infortunio e maternità, fintantoché questi sorgono durante la durata del

contratto.

Come rammenta Vincent Bruelhart,

Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg.,

il contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed è,

il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les droits

et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la couverture"

(n. 264).

La dottrina (Brulhart, op. cit., n. 267) ricorda che l'uso di condizioni

generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

"

De fait, l'utilisation des conditions générales est

indissociable de la technique d'assurance.".

La tecnica d'assicurazione (Brulhart, op. cit., n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei

grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di

considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di

sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e

le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi,

in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli

assicuratori (Brulhart, op. cit.,

n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi

e garanzie uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de

conditions contractuelles préformulées" (Brulhart, op. cit., n. 271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche,

reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.

La legge sul contratto d'assicurazione non

definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la

quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in

caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua

controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto

sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è

generalmente, come rileva parte della dottrina (Brulhart, op. cit., n.

399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato

dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il

contraente dell'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle

clausole, all'elaborato dell'assicuratore.

Di per sé il contratto d'assicurazione non è

sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente o per

atti concludenti (Willy

König, Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a

ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).

Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di

forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (Brulhart, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti

convenire altrimenti.

Per quanto attiene alle CGA, definite da Erns Kramer e Bruno

Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed.,

Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia

privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto

nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.

2.5. Nel caso di

specie non risulta possibile stabilire la reale e concorde volontà delle parti

al momento della conclusione del contratto, poiché le parti non hanno fornito i

nomi delle persone coinvolte nella conclusione di detto contratto od altri

indizi che permettano di accertare la volontà soggettiva dell'assicuratore e dell'attore.

In assenza di indicazioni contrarie delle parti

relative a specifiche pattuizioni, occorre ricorrere all'interpretazione

oggettiva del contratto, secondo il principio dell'affidamento. Il TCA deve

domandarsi come il destinatario oggettivo di questa manifestazione di volontà poteva

comprenderla in buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva

e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle

circostanze concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid.

2.4.1).

La frase contestata dalle parti è contenuta nell'art. 4 cpv. 1 CGA, ossia:

"

Sono esclusi dal contratto le malattie e gli

infortuni dovuti a:

abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e

prodotti chimici.".

L'art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:

"

Sont exclus du contrat les maladies et accidents

dus:

à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de

drogues et de produits chimiques.".

Nella versione tedesca, il testo è il seguente:

"

Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und

Unfälle infolge von:

Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten,

Drogen und Chemikalien.".

In concreto si tratta di interpretare l'espressione "abuso

di alcolici", visto che l'assicuratore convenuto ne ha ammesso la

realizzazione, mentre l'attore respinge totalmente questa tesi.

Nell'ambito di un'altra vertenza portante anch'essa su un infortunio

(non) riconosciuto per abuso di alcol e di droghe sulla base dell'art. 4 CGA,

che vedeva opposto il medesimo assicuratore qui convenuto, con sentenza del 21

ottobre 2010 (36.2010.56) questo Tribunale, nella composizione plenaria, si è

già chinato sull'interpretazione di questo disposto ed al riguardo, in quell'occasione,

si è determinato come segue:

" (…)

2.5. (…) Secondo il Vocabolario della lingua italiana, Lo

Zingarelli 2009, edizione Zanichelli 2009, il sostantivo "abuso" è

definito come uso cattivo, illecito di qualcosa.

Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario fraseologico delle

parole equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di uso cattivo,

illecito, irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento, soperchieria,

illegalità, licenza, arbitrio, ingiustizia.

Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola "abuso"

come uso cattivo, illecito, smodato di qualcosa (primo significato) e come uso di un

diritto o di un potere oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo significato).

Nell'accezione comune, una persona abusa dell'alcol quando eccede

nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in maniera

differente all'assunzione di alcol, nel senso che le conseguenze del bere alcol

variano a dipendenza del peso del bevitore, del suo metabolismo e della

quantità di alcol ingerita.

Per stabilire un limite comune al di là

del quale si può affermare che vi è un abuso nel bere alcol indipendentemente

dall'individuale sopportabilità, il legislatore federale, nell'ambito

della circolazione stradale, sulla base di studi scientifici e seguendo il parere

di esperti, ha stabilito nello 0,5‰ la soglia al di là della quale, dal 1°

gennaio 2005, condurre un veicolo in tale stato è punibile.

Si tratta di una contravvenzione alle norme nella misura in cui il

limite sia inferiore al tasso dello 0,8‰.

Oltre tale tasso la legge (art. 91 LCStr), in relazione con

l'ordinanza dell'Assemblea federale del 21 marzo 2003 concernente

Fatti

i valori limite di alcolemia nella circolazione stradale, emessa sulla

base dell'art. 55 cpv. 6 LCStr, considera l'esistenza di una concentrazione

qualificata di alcol nel sangue punibile quale delitto.

Comunque, già con un tasso dello 0,5‰ le capacità cognitive del

conducente, i riflessi, l'attenzione e la capacità di prendere immediate

decisioni è rallentata ed offuscata a causa dell'alcol e vi è quindi inattitudine

alla guida.

Quindi, (già) un tasso alcolemico dello 0,5‰

è definito come eccessivo, esuberante quanto ammissibile e quindi quale

ebrietà, proprio perché rende i conducenti inabili alla guida e quindi pericolosi

per sé stessi e per gli altri utenti della strada.

La punizione prevista dalla legge per chi conduce un veicolo, ed

in particolare la maggiore severità voluta dal legislatore con il superamento

del tasso dello 0,8‰, fanno ritenere, anche nei casi in cui non si sia

confrontati con la guida di veicoli, un abuso. L'eccesso, anche sporadico

siccome nella definizione di abuso non va riconosciuta la ripetitività

dell'atto, è costitutivo di abuso quando sia riscontrato un tasso alcolemico

punibile in virtù della LCStr quale delitto, come in concreto sarà evidenziato

nelle considerazioni che seguono.

2.6. Per interpretare il senso che le parti hanno inteso dare ai

termini impiegati dall'art. 4 CGA può essere fatto ulteriormente riferimento

all'art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni sociali l'art. 21

cpv. 1 LPGA prevede che se l'assicurato ha provocato o

aggravato l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo intenzionalmente

un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono essere

temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi particolarmente

gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio il legislatore

ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF che se l'assicurato ha

causato l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere accordate

nel quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non professionali sono

ridotte durante i primi due anni successivi all'infortunio. Il cpv. 3 della

norma prevede che le prestazioni in contanti possono essere ridotte, o

rifiutate in casi particolarmente gravi, se l'assicurato ha provocato

l'infortunio commettendo senza dolo un crimine o un delitto.

La riduzione non può, però, costituire per

l'assicurato colpito una sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto,

soltanto può essere sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che

ha effettivamente provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato (Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la

loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).

Secondo la giurisprudenza, commette una

negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o

più regole elementari di prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa situazione

e nelle medesime circostanze, avrebbe rispettato alfine di evitare le

conseguenze dannose che potevano essere previste secondo il corso normale degli

eventi (STFA U 97/05 del 17 novembre 2006; DTF 121 V 45 consid. 3b; RDAT II-1997 pag. 228 consid. 2.5.; RDAT

II-1996 pag. 252 consid. 2.2.; DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b;

105 V 213 consid. 1; 106 V 22 consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V 186

consid. 2c; Ghélew/Ramelet/Ritter,

op. cit., pag. 147; A. Rumo-Jungo,

Die Leistungskürzung oder -verweigerung gemäss Art. 37-39 UVG, Tesi Friborgo

1993, pag. 145).

Nel campo della circolazione stradale, perché vi

sia negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che

l'assicurato si sia reso colpevole di una violazione grave delle regole della

circolazione stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).

Già l'inosservanza di una regola elementare - ad

esempio, non rispetto di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF

114 V 315), mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38; RAMI

1986 U 9, pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della LCStr

costituisce, secondo la giurisprudenza, una negligenza grave (Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., pag.

148; Ghélew/Ritter, Resumé et

commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-1992, pag. 76; A. Bühler, Kürzungspraxis des EVG wegen

grober Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag. 174). Questi principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una sentenza

del 17 novembre 2006, U 97/05.

Per interpretare l'art. 4 CGA ci si può quindi

riferire all'art. 37 cpv. 2 LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in

virtù della quale, come rilevato nei passaggi che precedono, si ha un

comportamento gravemente negligente in caso di violazione delle norme elementari

di prudenza che ogni persona ragionevole seguirebbe. L'assunzione di

stupefacenti e di alcol (oltre ai limiti che consentirebbero la guida) costituisce

senza dubbio un abuso realizzando gli estremi della violazione di elementari

norme di prudenza." (…)

2.6. Nel caso in esame, per

accertare un abuso di alcol ed imputare quindi a tale comportamento la caduta

dell'attore avvenuta la sera del 26 ottobre 2010 con conseguente frattura del

ramo ischio-pubico a destra, è opportuno analizzare nel dettaglio la

documentazione prodotta agli atti dalle parti.

Il 3 novembre 2010 (doc. 1) l'assicurato ha notificato al proprio

assicuratore l'infortunio del 26 ottobre 2010, avvenuto alle ore 22 nel proprio

appartamento, descrivendo che "Mi sono alzato dalla poltrona per

coricarmi e sono caduto.".

Egli ha poi indicato che l'inizio del trattamento delle fratture

al bacino ed all'anca è iniziato il 27 ottobre 2010 e che i primi soccorsi li

ha ricevuti quando è arrivata l'ambulanza, che l'ha trasportato al pronto

soccorso dell'Ospedale __________ di __________, dove è stato ricoverato quello

stesso giorno e vi è stato degente fino al 9 novembre 2010.

La cartella sanitaria allestita il 27 ottobre 2010 (doc. 2) dai soccorritori

del __________ riporta che ha "trovato pz a letto assistito dalla

moglie, ci riferisce caduta accidentale al suolo ieri sera, pz urta il fianco

dx. Ricorda l'accaduto, cosciente orientato nega altri traumi.".

Nella prima valutazione, i soccorritori hanno riscontrato un

dolore all'anca destra di intensità 3 su 10 presente tra le 6 e le 24 ore

precedenti, lo stato di coscienza del paziente era presente, apriva gli occhi

spontaneamente, la risposta verbale era orientata, le pupille erano normali e

v'era reazione alla luce; la sensibilità agli arti superiori ed inferiori era

normale, così pure la motilità per entrambi gli arti superiori e l'inferiore

sinistro, mentre era diminuita per l'arto inferiore destro. I soccorritori

hanno inoltre constatato una frattura chiusa all'anca destra e delle contusioni

ed ematomi sempre all'anca destra. La presunta diagnosi era di frattura del

collo del femore destro e contusione dell'anca destra.

Nella valutazione finale, lo stato di coscienza ed i riflessi di

protezione erano presenti, il ritmo cardiaco regolare, le risposte verbali e

motorie identiche alla prima valutazione, così pure la sensibilità e la

motilità degli arti, eccetto che il dolore è diminuito a 1 su una scala di 10,

tranne durante la mobilizzazione dove il paziente ha riferito che il dolore era

massimo (10).

Dato che il 10 novembre 2010 (doc. 8) la Clinica __________, sede

di __________, ha inviato un fax all'assicuratore malattia dell'attore chiedendo

la garanzia per una degenza di due settimane in reparto semi-privato per frattura

ramo ischio-pubico destro del 27 ottobre 2010, cardiopatia

ischemica/ipertensiva ed epatopatia etilica, il 17 novembre 2010 (doc. 10) CV 1

ha sottoposto all'Ospedale __________ di __________ dei quesiti, onde stabilire

il diritto alle prestazioni assicurative dell'assicurato.

·

Diagnosi precisa

·

Diagnosi collaterali

·

Si tratta di un abuso di alcol?

·

Al momento dell'entrata il paziente era sotto influsso di alcol?

Sì/No

·

Indicazione del tasso d'alcolemia.

La dr.ssa __________, medico del reparto di chirurgia, ha così risposto

il 30 novembre 2010 (doc. 11):

" Ad

1. Diagnosi:

• Frattura ramo ischio-pubico a destra.

Ad 2. Diagnosi collaterali:

- Cardiopatia ischemico-ipertensiva con std IMA nel 1993 e 1995,

std PTCA e std impianto stent nella coronaria dx.

- Disturbi dell'equilibrio di origine multifattoriale con

emisindrome atassica di origine cerebellare.

- std gastrectomia sec. Billoroth II per ulcera gastrica.

- noto abuso etilico cronico.

Ad 3. probabilmente sì, al momento della visita in PS era presente

fetor etilico.

Ad 4. non.

Ad 5. non è stata eseguito un'alcolemia.".

Dal riepilogo degli esami di laboratorio che l'Ospedale di __________

ha eseguito il 27 ottobre 2010 (doc. 7) e che esso ha trasmesso a CV 1 a sua

richiesta (doc. 5), non risulta che uno specifico test alcolemico sia stato

eseguito sull'assicurato al momento del suo ricovero. Alcuni valori, superiori

al valore normale, indicano, semmai, che vi sia un abuso etilico cronico, ma non

dimostrano che egli, la sera del 26 ottobre 2010, avesse abusato di alcolici.

L'ulteriore documentazione medica agli atti del TCA, prodotta

dall'assicuratore convenuto, concerne altri ricoveri avvenuti sia prima (doc. 1C, 1D e 1E) sia dopo (docc. 13-15 e 18) l'evento qui in discussione.

Infatti, il ricovero del 2 gennaio 2009 presso l'Ospedale __________

di __________ è stato una misura di urgenza, per la quale il 5 gennaio seguente

(doc. 1C) l'Ospedale ha trasmesso a CV 1 la richiesta di garanzia. Quale motivo

del ricovero i medici hanno indicato "Attuale anemizzazione su

ematemesi in paziente etilista (Hb 5.7) abuso etilico cronico con tremore

intenzionale e posturale steatosi epatica cardiopatia ischemico ipertensiva

esiti gastrectomia parziale per ulcera aneurisma aorta addominale infrarenale

operato 2 anni fa".

Nel certificato medico d'entrata del 28 settembre 2009 (doc. 1D) all'Ospedale

__________ di __________, la diagnosi posta è di decadimento delle condizioni

generali su abuso di alcol e di cardiopatia ischemico-ipertensiva.

Il certificato di uscita del 19 ottobre 2009 (doc. 1E) indica il (solo)

decadimento delle condizioni generali su abuso di alcol.

Per quanto concerne il periodo posteriore all'infortunio in esame,

il 7 gennaio 2011 (doc. 13) l'Ospedale __________ ha chiesto all'assicuratore

il benestare per 2-3 settimane di degenza dell'attore in reparto semi-privato a

decorrere da quel giorno.

La diagnosi era di cardiopatia ischemico-ipertensiva, aneurisma

aorta addominale e abuso etilico cronico.

Al momento dell'uscita, il 19 gennaio 2011, il relativo certificato

(doc. 14) ribadisce il medesimo status clinico.

Il rapporto del 17 gennaio 2011 (doc. 15) del reparto di medicina

interna dell'Ospedale di __________ si pronuncia sulla degenza dapprima in

reparto di cure intensive dal 26 al 27 dicembre 2010, poi nel reparto di

medicina interna dal 27 dicembre 2010 al 7 gennaio 2011, avvenuta per cadute

recidivanti e decadimento delle condizioni generali dell'assicurato.

Nelle diagnosi attive, i medici hanno segnalato quanto segue:

" 1.

Cadute recidivanti nell'ambito di 2. con

- attualmente:

trauma facciale con frattura della parete laterale del seno mascellare sinistro

con ematoseno, frattura della parete laterale dell'orbita sinistra, frattura

dell'arco zigomatico sinistro (TAC cerebri, 26.12.2010);

- recente frattura della branca ischio-pubica

destra (27.10.2010).

Considerandi

2.

Abuso etilico cronico con

- disturbi

dell'equilibrio di origine multifattoriale: sindrome atassica di origine

verosimilmente cerebellare, polineuropatia etiltossica;

- atrofia

sottocorticale diffusa, maggiormente in sede frontale (TAC cerebri, 16.9.2010);

- steatosi

epatica con sospetta impronta cirrotica di origine etiltossica CHILD B (7

punti)

- ernia iatale,

varici esofagei stadio I e gastrite del moncone gastrico (EGDS, 28.12.2010);

- gastrite

eritematosa, legatura del cordone delle varici esofagee (1.200).

3.

Cardiopatia ischemica ipertensiva con

FRCV:

tabagismo, dislipidemia, abuso etilico

- stato dopo

infarto posterolaterale (04.1993);

- PTCA del RIVA

e tentativo di ricanalizzazione dell'arteria circonflessa (07.1993);

- infarto

inferiore (09.1995) con ricanalizzazione ed impianto di Stent nella coronaria

destra;

- re-infarto

(10.1995) per occlusione dello stent (lisi intravenosa senza successo seguita

da intervento di by-pass coronarico con impianto di Graft venoso sul RIVA,

Graft venoso sulla coronaria destra distale e sul grosso ramo della

circonflessa il 05.10.1995);

- esame

coronaroangiografico del 29.12.2005 con by-pass pervi in presenza di lievi

alterazioni parietali con funzione sistolica moderatamente ridotta dopo IMA

infero-postero-laterale: FE 52%

4.

posa di stent endovascolare (20.06.2006) per aneurisma aorta

addominale infrarenale, con

- attualmente:

alterazione del flusso peri-protesico (eco addome, 03.01.2011).

Valutazione, decorso e procedere

Ad 1-2. Confrontati con una difficile ricostruzione

anamnestica, con cadute recidivanti, episodi di vomito e probabile ematemesi

(riferito dalla moglie), eseguiamo una TAC cerebrale, che non evidenzia segni

per lesioni traumatiche intra-craniche, mostrando però le fratture

sopradescritte. La frattura dell'orbita, in assenza di disturbi della mobilità

bulbare, viene trattata conservativamente come da consulto con l'otorinolaringoiatra

(…). Le cadute vengono interpretate sull'abuso etilico ripreso dal paziente e

su dei disturbi multifattoriali dell'equilibrio (sindrome atassica cerebellare

e polineuropatia periferica di origine etiltossica). Non potendo escludere

quale causa delle cadute una crisi epilettica con incipiente sindrome da

astinenza, proseguiamo con una sostituzione vitaminica, una terapia con

benzodiazepine ed eseguiamo un EEG (28.12.2010), che mostra una diffusa

attività beta, in assenza di focolai epilettogeni (…).

A causa di una probabile ematemesi eseguiamo inoltre una

gastroscopia, che evidenzia una gastrite del moncone e varici esofagee stadio

I, senza segni per un sanguinamento attivo. A tal proposito manteniamo la

terapia con inibitori della pompa protonica e la terapia beta-bloccante in

profilassi di sanguinamento delle varici esofagee.

Per quanto riguarda la sospetta cirrosi epatica controlliamo l'α-fetoproteina,

che risulta nei limiti della norma e ad una sonografia addominale non si

riscontrano lesioni focali a carico del parenchima epatico.

Il decorso clinico risulta favorevole e il paziente, motivato ad

un'astinenza di bevande alcoliche, accetta un colloquio con la Sig.ra __________,

consulente di __________ e viene quindi stabilita una convalescenza presso la

Clinica __________ con successiva degenza presso la struttura di __________, per

programma di terapia disintossicante.

(…).".

In merito alla degenza dal 26 dicembre 2010 al 7 gennaio 2011, l'assicuratore malattia ha chiesto il 23 febbraio 2011 (doc. 18) all'Ospedale __________ di __________

di indicare la diagnosi principale e collaterale, di specificare se si tratta

di un abuso di alcol, di dire se il paziente era sotto l'influsso di alcol al

momento dell'entrata e di comunicare il tasso di alcolemia.

Il 4 marzo 2011 (doc. 18) il medico di fiducia dell'assicuratore

ha ricevuto di ritorno la sua stessa lettera, con la risposta crociata sul

"sì" per la quarta domanda e con l'indicazione scritta a mano, per

l'ultima domanda, che il tasso di alcolemia era di 0,68 g/l.

2.7

Stanti i certificati esposti,

in assenza, quindi, di documentazione specifica e, soprattutto, sufficiente in

merito all'evento qui in discussione, ossia la caduta del 26 ottobre 2010, il

Tribunale ha interpellato sia il medico curante dell'attore (doc. XXII), sia il

nosocomio in cui egli è stato ricoverato il 27 ottobre 2010 (doc. XXIII).

Al dr. med. __________, FMH medicina interna, il 14 maggio 2012

(doc. XXII) il TCA ha chiesto quanto segue:

" 1. Da

quanti anni è il medico curante di AT 1?

2.

Quale

diagnosi ha posto del suo paziente nel 2009, nel 2010

rispettivamente nel 2011?

3.

Nell'ambito

di alcuni ricoveri dell'assicurato che hanno avuto luogo nel 2009, i

medici curanti di allora hanno posto (anche) la diagnosi di "decadimento

delle condizioni generali su abuso di alcol". Sulla scorta dei suoi dati e

delle sue personali constatazioni, questa valutazione è corretta? Soprattutto,

si può dire che essa era valida pure a fine 2010, quando AT 1, il 26

ottobre 2010, è caduto a casa procurandosi la frattura del ramo

ischio-pubico destro?

4.

Già

nel 2009 gli stessi medici hanno attestato un abuso etilico cronico del suo

paziente. Gli ha prescritto una terapia per contrastare questa malattia? Se sì,

quale? AT 1 assumeva dei farmaci contro l'alcolismo, in particolare anche a fine

2010? Se sì, quali? Con quali conseguenze sul suo stato di salute?

5.

Le

risulta che AT 1 soffrisse di disturbi dell'equilibrio nel 2010? Quale

era, a suo dire, l'origine di questi disturbi? Potevano essere associati

all'abuso etilico cronico o v'erano altre cause?

6.

Il

Tribunale è al corrente che tanto nel 2009 quanto nel 2011, oltre

che nel 2010, anno oggetto della causa in esame, AT 1 ha avuto delle

cadute recidivanti, che hanno avuto quali conseguenze, per esempio, la frattura

del ramo ischio-pubico destro (ottobre 2010) ed un trauma facciale (dicembre

2010).

A suo dire, qual è

stata la causa di queste numerose cadute? Può essere ricondotta all'abuso

etilico cronico o piuttosto ai disturbi dell'equilibrio o ad altro? Ci

interessa, in particolare, la sua opinione riguardo all'evento del 26 ottobre

2010.

".

Il 26 maggio 2012 (doc. XXV) il dottor __________ ha risposto

così:

" 1)

Sono medico curante del sig. AT 1 dal 01.03.2001

2) Diagnosi 2009:

a) Epatopatia

con steatosi epatica su abuso cronico di OH

b) Varici

esofagee grado I

c) Ricaduta

sindrome depressiva

Diagnosi 2010:

a) Lieve

polineuropatia arti inferiori

b) Atassia

cerebellare con disturbo dell'equilibrio

c) Frattura ramo

ischio-pubico dx del bacino

d) Alterazioni

cerebro-vascolari con atrofia corticale e sottocorticale cerebrale

e) Frattura

parietale laterale seno mascellare sin.

f) Frattura parete

laterale orbita destra

g) Frattura arco

zigomatico sinistro

Diagnosi 2011:

a) Dislocazione

caudale protesi endo-aortica

b) Capsulite

retrattile entrambe le spalle

c) Tenosinovite

flessori pollice dx

3) La diagnosi di

decadimento delle condizioni generali è corretta; sull'abuso di alcol non è

corretto poiché l'origine è multifattoriale:

- sociale

(divorziato, vive solo)

- stato

depressivo grave

Si può quindi

dire che le condizioni generali erano decadute su base multifattoriale (vedi

sopra) alla fine del 2010, quando il sig. AT 1 si frattura il ramo

ischio-pubico.

4) Venne ricoverato

a 2 riprese all'ospedale __________ di __________ per terapia disintossicante

da alcol.

A fine 2010 non

assume alcun farmaco contro l'alcolismo.

5) Il sig. AT 1

soffre di disturbi dell'equilibrio. Nel 2010 l'origine era multifattoriale: abuso etilico cronico e malattia vascolare.

6) La causa delle

cadute se non si è fatta un'alcolemia al momento dei due ricoveri (ottobre 2010

e dicembre 2010) non può essere unicamente dovuta ad un abuso etilico acuto,

mentre può essere dovuta al noto disturbo dell'equilibrio.

Questo vale sia

per l'evento di ottobre che per quello di dicembre.".

All'Ospedale __________ di __________ il TCA ha dapprima chiesto, sempre

il 14 maggio 2012 (doc. XXIII), di produrre la cartella medica dell'attore e

poi ha affermato quanto segue:

"

(…)

Inoltre, per quanto concerne le analisi del

sangue che avete effettuato il giorno stesso del ricovero e che avete trasmesso

per fax l'11 novembre 2010 all'assicuratore malattia del paziente, vi chiedo

per cortesia di indicare se, dalle stesse, è possibile stabilire se

l'assicurato assumesse dei farmaci atti a contrastare un abuso etilico cronico,

rispettivamente se dai valori risultanti dalle analisi risulti che vi fosse (in

atto) un abuso d'alcol.

Vi informo che, a specifica domanda del 17

novembre 2010 di CV 1 in merito allo stato di salute dell'assicurato al momento

del suo ricovero, alla domanda "Si tratta di un abuso di alcool?",

la dr.ssa __________, medico di reparto, ha risposto "probabilmente sì,

al momento della visita in PS era presente fetor etilico.".

Tuttavia, alla successiva domanda

dell'assicuratore malattia a sapere se "Al momento dell'entrata il

paziente era sotto influsso di alcool? Sì/No", la dottoressa ha

risposto di "no".

Quanto all' "Indicazione del tasso

d'alcolemia", il medico ha affermato che "non è stata eseguito

un'alcolemia.".

Potete per cortesia chiarire questa (apparente)

discrepanza nelle risposte, e meglio se AT 1 era o non era sotto influsso di

alcol al momento del suo ricovero al pronto soccorso dell'Ospedale __________

di __________?

Inoltre, se il suo stato di salute era tale da

essere presente "fetor etilico", perché non gli è stato

riscontrato, nell'esame del sangue, il tasso alcolemico, come, per contro, è

stato eseguito nel ricovero successivo del dicembre 2010?

Già nel 2009 i medici curanti

dell'assicurato hanno attestato un abuso etilico cronico.

Vi risulta che AT 1 soffrisse di disturbi

dell'equilibrio nel 2010? Quale era, a vostro dire, l'origine di questi

disturbi? Potevano essere associati all'abuso etilico cronico o v'erano altre

cause?

Il Tribunale è al corrente che tanto nel 2009

quanto nel 2011, oltre che nel 2010, anno oggetto della causa in

esame, AT 1 ha avuto delle cadute recidivanti, che hanno avuto quali

conseguenze, per esempio, la frattura del ramo ischio-pubico destro (ottobre

2010) ed un trauma facciale (dicembre 2010). Per questi ultimi due episodi

l'assicurato è stato ricoverato presso l'Ospedale __________ di __________.

A vostro dire, alla luce, anche, del vostro

rapporto del 17 gennaio 2011, qual è stata la causa di queste numerose cadute?

Può essere ricondotta all'abuso etilico cronico o piuttosto ai disturbi

dell'equilibrio o ad altro? Ci interessa, in particolare, la vostra opinione

specialistica riguardo all'evento del 26 ottobre 2010.".

Il 23 maggio 2012 (doc. XXIV/1) la dr.ssa med. __________,

medico ospedaliero, si è pronunciata sulle osservazioni del TCA:

"

Dalla cartella medica risulta effettivamente che

all'entrata in ospedale del paziente si è riscontrato clinicamente la presenza

di un foetor etilico ma non necessariamente questo vuol dire che il

paziente era sotto l'influsso di alcool infatti il signor AT 1 era lucido,

orientato e collaborante. Inoltre non abbiamo eseguito un tasso dell'alcoolemia

in PS perché tale risultato era comunque ininfluente sul procedere diagnostico

e terapeutico riguardante la diagnosi principale del ricovero. Ricordo che

comunque il dosaggio dell'alcoolemia non è un esame di routine che si esegue

ogniqualvolta si ha il riscontro di un foetor etilico.".

Il dr. med. __________, responsabile del pronto

soccorso, in pari data ha preso posizione sulle citate domande (doc. XXIV):

"

Mi permetto di esplicitare alcune aggiunte alla

lettera della collega __________ in risposta alla sua raccomandata del 14

maggio 2012. Ho per questo ricontrollato la documentazione in nostro possesso

fin dal 2006, riguardante i ricoveri presso il nostro ospedale o quello di __________.

In queste degenze viene diagnosticato un abuso etilico cronico con conseguenze

epatiche, mentre mai ci risulta una terapia farmacologica atta a contrastare

l'abuso (tipo Antabus).

Come specificato dalla Dr.ssa __________,

l'alcolemia viene eseguita a discrezione del medico presente in pronto

soccorso, e nel caso dell'infortunio del 26 ottobre 2010 non è stata richiesta.

Il fatto che in cartella venga segnalato un fetore etilico non è evidentemente

sufficiente, in assenza di un dato oggettivo di laboratorio, per sostenere che

il Signor AT 1 allora fosse sotto influsso etilico.

Infine, a riguardo dei disturbi dell'equilibrio

alla base delle cadute, desidero specificare che gli stessi si sono istaurati

nel corso degli anni e derivano in buona parte dall'abuso etilico cronico, nel

senso che l'alcol ha avuto un effetto degenerativo sulle cellule nervose, sia

celebrali a livello del cervelletto, sia su quelle periferiche (polineuropatia

etiltossica). Benché non specificato espressamente nella cartella del 2009, è

lecito pure supporre che già allora i disturbi di coordinazione e di equilibrio

fossero presenti, anche se eventualmente in forma minore. Poiché è presente una

sindrome atassica di tipo cerebellare, è lecito pure supporre che la stessa sia

stata favorita dalle cadute recidivanti e da ripetuti traumi cranici. Quindi,

per concludere, non possiamo scindere in modo categorico i disturbi

dell'equilibrio e il problema dell'alcool: l'alcool, assunto in modo cronico,

favorisce una degenerazione delle cellule nervose che porta a una marcia

scoordinata e a disturbi dell'equilibrio, i disturbi dell'equilibrio portano a

cadute recidivanti, le cadute recidivanti a traumi cranici, i traumi cranici a

peggiorare la situazione già precaria a livello celebrale.".

2.8

Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal

1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,

nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,

hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state

realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi

concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,

DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag.

189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una

decisione del 24 agosto 2006 concernente

un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,

sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR

non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione

l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

3.2

L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Tali criteri di valutazione devono guidare il Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni anche nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella qui in

discussione.

2.9

La sera del 26 ottobre 2010, alle

ore 22, alzandosi dalla poltrona per andare a dormire, l'attore è caduto per

terra, provocandosi la frattura del bacino e dell'anca. Soccorso al proprio

domicilio soltanto l'indomani, dove è stato trovato a letto assistito dalla

moglie, l'ambulanza l'ha trasportato d'urgenza all'Ospedale __________ di __________,

dove è stato operato per la frattura del ramo ischio-pubico destro del bacino.

Dagli atti risulta che malgrado sia stata eseguita una serie di

esami del sangue al paziente (doc. 7), tuttavia nessun esame specifico del

tasso d'alcolemia è stato effettuato in occasione del suo ricovero del 27

ottobre 2010 al pronto soccorso.

Questa circostanza è stata confermata dalla dottoressa che ha stilato

tanto il rapporto di dimissione provvisorio il 30 novembre 2010 (doc. 11: ad 5),

quanto il parere del 23 maggio 2012 (doc. XXIV/1) in risposta alle domande del

Tribunale.

Anche il responsabile del pronto soccorso dell'Ospedale di __________,

dottor __________, ha rafforzato questa presa di posizione, precisando che l'esame

dell'alcolemia viene eseguita a discrezione del medico presente in pronto

soccorso e che, nel caso in esame, non è stato richiesto.

Contrariamente all'opinione dell'assicuratore malattia, ma come

d'avviso del dr. med. __________ e del medico curante dottor __________, anche

il TCA ritiene che un semplice fetore etilico riscontrato ben 17 ore dopo la

caduta non sia ancora sufficiente per sostenere che l'attore fosse sotto

influsso etilico la sera in cui è caduto per terra nel suo appartamento,

procurandosi la frattura del ramo ischio-pubico destro del bacino. Infatti, soltanto

dei dati oggettivi di laboratorio, quali la specifica analisi del sangue, può

comprovare che una persona abbia assunto dell'alcol, analisi che nel caso

concreto, però, non è stata eseguita.

Inoltre, la circostanza, ammessa dalle persone interpellate, che all'interessato

fosse stato diagnosticato un abuso etilico cronico con conseguenze epatiche, non

dimostra ancora che, proprio la sera del 26 ottobre 2010, AT 1 sia caduto per

terra a causa dell'alcol che avrebbe ingerito. L'istruttoria non ha

permesso di rendere preponderantemente verosimile un tale abuso, come detto il

foetor etilico a se solo non bastando.

Neppure i certificati medici concernenti i ricoveri passati e

futuri dell'attore, dovuti a causa del decadimento delle sue condizioni

generali su abuso di alcol, possono portare questo Tribunale a concludere,

nemmeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle

assicurazioni sociali (DTF 129 V 56 consid. 2.4), che anche

l'infortunio occorso all'attore il 26 ottobre 2010 in casa propria sia stato (esclusivamente) cagionato dall'assunzione di alcol.

L'assicuratore, che procede per mera deduzione "logica"

sulla sola scorta dell'esposta valutazione dei fatti antecedenti e posteriori

al giorno oggetto del contendere, non può essere seguito. L'analisi della

situazione dell'assicurato, e quindi l'intera problematica, è complessa ed

articolata.

Pertanto, le indicazioni della dottoressa dell'Ospedale __________

di __________, che il 17 gennaio 2011 ha riferito al medico curante dello stato di salute dell'interessato in relazione al ricovero del 26 dicembre 2010

per un trauma facciale, rilevando che "Le cadute vengono interpretate

sull'abuso etilico ripreso dal paziente e su dei disturbi multifattoriali

dell'equilibrio" (doc. 15 pag. 2), non possono essere applicate, per semplice

analogia, al caso di specie.

Da quanto precede discende che le supposizioni dell'assicuratore

malattia, secondo cui l'attore sarebbe stato (talmente) ubriaco tanto da non

sentire dolore al momento della caduta dalla poltrona e tanto da non chiamare

subito i soccorsi, ma di attendere ben 17 ore, in assenza di elementi oggettivi

in questo senso, rimangono come tali delle mere supposizioni, alle quali il TCA

non può dunque allinearsi in virtù del principio della verosimiglianza

preponderante valido nelle assicurazioni sociali.

D'avviso di questo Tribunale, i dati raccolti non sono in effetti sufficienti

per ammettere che l'evento del 26 ottobre 2010 sia stato causato da situazione

di abuso di alcolici da parte dell'attore. Non va dimenticato che, a differenza

del caso già trattato dal TCA con CV 1 quale controparte (36.2010.56), nella

fattispecie nessuna specifica analisi del sangue è stata eseguita per la

determinazione del tasso alcolemico in assenza di sufficienti elementi

(diagnostici e terapeutici) per procedervi, ciò anche alla luce del fatto che

l'attore era perfettamente orientato nel tempo e nello spazio e reagiva

conformemente a quanto ci si poteva attendere in tale situazione. Non è reso

verosimile che l'attore abbia superato il limite legale consentito nell'ambito

della circolazione stradale che, come visto, può essere qui ritenuto quale

linea guida per determinare quando vi è un abuso di alcol e neppure che l'attore

fosse sotto l'influsso di alcol e che a ciò l'infortunio sia riconducibile.

Il semplice fetore etilico annotato nella cartella medica, come

detto, non è sufficiente per concludere ad un abuso di alcol nel senso delle

considerazioni suesposte in merito all'analisi dell'art. 4 CGA.

Va ribadito che, al momento del ricovero al pronto soccorso, l'interessato

era lucido, orientato e collaborante, ciò che relativizza molto il foetor rilevato

dal medico.

Di nessun rilievo, ai fini del giudizio, la disquisizione delle

parti in merito alla soglia del dolore di fronte ad una frattura importante

come quella del ramo ischio-pubico del bacino, l'assicuratore convenuto ritiene

che, per forza di cose, l'attore fosse sotto l'influsso di alcol se ha atteso oltre

17.

ore prima di chiamare l'ambulanza, poiché i suoi dolori erano calmierati dai

fumi dell'alcol.

L'assicurato è invece dell'opinione che il dolore è soggettivo.

Questo Tribunale osserva in proposito unicamente che la cartella

clinica dell'attore (doc. 2), al momento della prima valutazione effettuata dai

soccorritori intervenuti con l'ambulanza, indica che il dolore all'anca destra

era di 3 su una scala massima di 10, mentre alla valutazione finale il dolore

era diminuito a 1 su 10.

È soltanto durante la mobilizzazione che (comprensibilmente) il

dolore è aumentato a 10.

2.10

Come già osservato nelle

considerazioni che precedono, i medici che hanno avuto in cura l'assicurato

hanno evidenziato che quest'ultimo soffriva pure di disturbi dell'equilibrio di

origine multifattoriale.

Il dr. med. __________, responsabile del Pronto Soccorso dell'__________,

ha specificato che i "disturbi dell'equilibrio alla base delle cadute

(…) derivano in buona parte dall'abuso etilico cronico, nel senso che l'alcol

ha avuto un effetto degenerativo sulle cellule nervose (…) è lecito supporre

che già allora [ndr: nel 2009] i disturbi di coordinazione e di

equilibrio fossero presenti, anche se eventualmente in forma minore. (…)

Quindi, per concludere, non possiamo scindere in modo categorico i disturbi

dell'equilibrio e il problema dell'alcool: l'alcool, assunto in modo cronico,

favorisce una degenerazione delle cellule nervose che porta a una marcia

scoordinata e a disturbi dell'equilibrio, i disturbi dell'equilibrio portano a

cadute recidivanti, le cadute recidivanti a traumi cranici, i traumi cranici a

peggiorare la situazione già precaria a livello cerebrale." (doc.

XXIV).

In occasione del successivo ricovero del 26 dicembre 2010, la

dr.ssa med. __________ dell'Ospedale di __________ ha ritenuto che "Le

cadute vengono interpretate sull'abuso etilico ripreso dal paziente e su dei

disturbi multifattoriali dell'equilibrio (sindrome atassica cerebellare e

polineuropatia periferica di origine etiltossica)." (doc. 15 pag. 2).

Lo stesso medico curante ha diagnosticato che nel 2010 l'attore soffriva di atassia cerebellare con disturbo dell'equilibrio. Infatti, a precisa

domanda del Tribunale se nel 2010 l'assicurato soffriva di disturbi

dell'equilibrio e quale ne fosse l'origine, il dr. __________ ha risposto

positivamente, specificando che l'origine di questi disturbi dell'equilibrio

era multifattoriale: abuso etilico cronico e malattia vascolare.

Per quanto concerne le cadute dell'interessato avvenute nel 2009,

nel 2010 e nel 2011, il medico curante ha affermato che senza un esame che

accerti il tasso di alcolemia, la causa delle cadute non può essere unicamente

dovuta ad un abuso etilico acuto, mentre può essere dovuta al noto disturbo

dell'equilibrio.

Il TCA osserva che il medico

curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una

patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del

danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il

proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato

momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25

maggio 2007, consid. 2.2.1).

Ciò nonostante i certificati medici e le considerazioni del

curante trovano conforto nelle attestazioni degli altri medici intervenuti (Dr.

__________, Dr. __________). Alla luce di questo Tribunale ritiene che i

disturbi dell'equilibrio originati da più fattori potrebbero essere la causa

della caduta dell'attore il 26 ottobre 2010 e della conseguente frattura del

ramo ischio-pubico.

Non è invece dimostrato dall'assicuratore, secondo il principio

della verosimiglianza preponderante, che l'evento (caduta) ha trovato

nell'abuso etilico la sua causa.

2.11

Visto quanto precede l'assicuratore

convenuto deve rimborsare all'attore il costo della degenza ospedaliera in

camera semi-privata dal 9 novembre al 23 novembre 2010 presso la Clinica __________

di __________.

Su questo punto la petizione deve dunque essere accolta senza

carico di tasse e spese.

2.12

Resta ancora da esaminare la

richiesta dell'attore di condannare l'assicuratore a farsi carico della

differenza di costo di Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza del 27 ottobre 2010 in virtù della sua copertura complementare per le cure __________, avendo l'assicurazione

malattia obbligatoria legalmente riconosciuto (solo) il 50% del costo totale di

Fr. 850.-.

La polizza assicurativa del 5 novembre 2009 (doc. 1A) prevede anche

la copertura per l'assicurazione delle cure __________, che fa

riferimento sia alle CGA del 2004, sia alle Condizioni __________, Edizione

01.

, consultabili sul sito internet dell'assicuratore malattia.

L'art. 1 C__________ concernente il contratto, lo scopo e le varianti assicurative, prevede

che l'assicuratore versa le prestazioni, elencate nella tabella sottostante, prescritte

da un medico che non sono coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

L'art. 3 C__________ specifica anche quali siano le prestazioni

assunte dalla copertura per le cure __________ e, per quanto concerne i costi

di trasporto/costi di salvataggio, riconosce Fr. 2000.- per anno civile per

trasporti d'emergenza necessari per ragioni mediche fino al prossimo medico o

al più vicino ospedale.

In queste circostanze, l'assicuratore malattia non si può sottrarre

al suo obbligo di riconoscere all'attore, sulla scorta dell'art. 3 C__________ della

copertura complementare __________, la differenza del costo del trasporto in

ambulanza non coperta dalla LAMal, fino ad un massimo di Fr. 2'000.- all'anno.

Più concretamente, CV 1 si deve assumere il pagamento della

fattura n. __________ del 28 ottobre 2010 (doc. A3) del __________ di Fr. 425.-

posta a carico dell'assicurato per la parte non coperta dall'assicurazione

malattia obbligatoria di base, non essendo ostacolato dall'art. 4 CGA

che, occorre qui ribadirlo, non è applicabile alla degenza dal 9 al 23

novembre 2010 nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ di __________.

Anche su questo punto, la petizione dell'attore deve pertanto

essere accolta.

Malgrado sia vincente in causa, poiché non è patrocinato da un

legale non sono concesse delle indennità per ripetibili all'attore (art. 30

LPTCA).

2.13

Il valore di

causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attore di

annullare sia i costi di Fr. 4'114,75 posti a suo carico a dipendenza della

degenza in reparto semi-privato dal 9 al 23 novembre 2010, sia quelli della

fattura dell'ambulanza di Fr. 425.-.

L'importo di Fr. 30'000.- per potere inoltrare un

ricorso in materia civile al Tribunale federale in funzione del valore litigioso

non è manifestamente raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di

contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di

sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il

nominativo dell'attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è accolta.

1.1. L'assicuratore convenuto deve

quindi assumersi il costo della degenza ospedaliera in camera semi-privata dal

9 novembre al 23 novembre 2010 presso la Clinica __________ di __________.

1.2. L'assicuratore malattia deve anche

assumersi il pagamento della fattura di Fr. 425.- del __________ per il

trasporto in ambulanza del 27 ottobre 2010.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in

materia civile al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,

e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà

essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha

ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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