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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

12 dicembre 2011Italiano32 min

Source ti.ch

Fatti

I. Con

risposta del 28 ottobre 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso,

rilevando che oggetto del contendere è unicamente la tempestività

dell’opposizione (doc. III).

L. Il

9 novembre 2011 l’insorgente ha nuovamente contestato nel merito il rifiuto di

assumere i costi del preventivo del 5 maggio 2011 (doc. V). CO 1 in data 21

novembre 2011 (doc. VII) e l’insorgente il 24 novembre 2011 (doc. IX), si sono

nuovamente espressi in merito.

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4

febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre

2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre

2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

Considerandi

2.

Dalle

tavole processuali emerge che dopo un intenso scambio di corrispondenza

avvenuto esclusivamente tra il dentista dell’insorgente e l’assicuratore,

quest’ultimo, il 27 giugno 2011, ha notificato la decisione formale alla

ricorrente, la quale l’ha ritirata il 30 giugno 2011 (doc. 15-17). Il 1°

settembre 2011 l’interessata ha conferito procura al dr. RA 1 per l’invio di “tutta

la corrispondenza inerente il” suo “trattamento dentale” (doc. 19c)

e l’8 settembre 2011 il medico ha inoltrato opposizione (doc. 19).

norma dell’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro

trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate;

fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.

Per l’art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA i termini stabiliti dalla legge o

dall’autorità in giorni o in mesi non decorrono dal 15 luglio al 15 agosto

incluso.

ancora evidenziato che l’art. 40 cpv. 1 LPGA prevede che il termine legale non

può essere prorogato, mentre per l’art. 41 LPGA se il richiedente o il suo

rappresentante è stato impedito, senza sua colpa, di agire entro il termine

stabilito, lo stesso è restituito, sempre che l’interessato lo domandi

adducendone i motivi entro 30 giorni dalla cessazione dell’impedimento e compia

l’atto omesso.

concreto, ritenuto che l’insorgente il 30 giugno 2011 ha ritirato in posta la decisione formale datata 27 giugno 2011 (doc. 17) e rilevato che dal 15

luglio al 15 agosto i termini sono stati sospesi, l’opposizione dell’8

settembre 2011, di principio, è tardiva poiché inoltrata oltre il termine di 30

giorni previsto dalla LPGA.

Sennonché

dagli atti emerge che la decisione impugnata è stata intimata solo

all’assicurata, malgrado i precedenti contatti siano avvenuti tra il dentista

curante e l’assicuratore.

Ora,

il Tribunale federale, con sentenza H 162/06 del 20 dicembre 2007, applicando

per analogia la giurisprudenza sviluppata nell’ambito della procedura di cui

all’art. 52 LAVS, a proposito della chiamata in causa di persone che potrebbero

essere toccate dalla decisione, ha rammentato che:

" 2.7

Vista la situazione di specie, in virtù della quale in caso di crescita in

giudicato del giudizio cantonale la Cassa procederebbe senz'altro nei confronti

della ricorrente per il recupero dei contributi paritetici dovuti per

l'attività svolta da O.________, si giustifica di applicare per analogia i

suddetti principi. Ciò significa che il Tribunale cantonale avrebbe dovuto chiamare

in causa il Golf Club X._________ e offrirgli la possibilità di quantomeno

esprimersi sugli allegati processuali delle parti principali.

Orbene, dal momento

che, prima di notificargli il giudizio, si sono sostanzialmente limitati a

chiedere al Golf Club X._________ una semplice presa di posizione sulla

qualifica dell'attività in esame e a sottoporgli un solo documento - e più

precisamente lo scritto 20 marzo 2001 della Cassa, di cui già si è detto -

senza per il resto dargli anche la possibilità di confrontarsi con gli allegati

processuali, i primi giudici non hanno adeguatamente tenuto conto degli

interessi del Golf Club X._________ e del suo diritto di essere sentito. Il

Golf Club, che in sostanza si è trovato a dover subire una decisione sfavorevole

nei suoi confronti senza essersi potuto difendere compiutamente davanti al

Tribunale cantonale delle assicurazioni, a giusta ragione lamenta una

violazione di questo diritto.” (sottolineatura del redattore)

Con

sentenza I 935/06 del 21 febbraio 2008 in ambito di assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte ha ribadito i medesimi principi, giudicando il caso di un assicuratore

che, non essendo stato chiamato in causa, aveva inoltrato il ricorso in maniera

apparentemente tardiva. Il TF ha affermato:

In secondo luogo occorre esaminare la tempestività del ricorso,

contestata dall'assicurato.

3.1

La ricorrente osserva - e la

circostanza, oltre a essere pacifica, risulta dalle tavole processuali - che il

Tribunale cantonale non le ha notificato il giudizio impugnato del 23 giugno

2006.

Fa quindi notare che sarebbe venuta a conoscenza della pronuncia

cantonale solo in data 6 ottobre 2006, vale a dire nel giorno in cui ha

ricevuto dall'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali (IAS) copia della

stessa.

3.2

Effettivamente dagli atti si evince

che, in data 25 settembre 2006, a seguito della pronuncia cantonale, detto

Istituto si è rivolto alla __________ chiedendo la restituzione dell'importo di

fr. 49'728.-, indebitamente - stando al giudizio impugnato - versatole. Sempre

dagli stessi risulta pure che, in risposta a tale richiesta, il 28 settembre

seguente la __________ ha domandato all'amministrazione di trasmetterle copia

della menzionata pronuncia. Richiesta alla quale lo IAS ha dato seguito il 5

ottobre 2006.

3.3

Secondo la giurisprudenza, la

notificazione irregolare di una decisione non deve comportare pregiudizio alla

parte legittimata alla sua impugnazione; per lei il termine di ricorso inizia a

decorrere solo dalla conoscenza effettiva della decisione (DTF 118 Ia 46 consid.

2a pag. 49 con riferimenti). Ciò non significa tuttavia che l'interessata può

differire a piacimento il suo intervento: il principio della buona fede le

impone di informarsi dell'esistenza e del contenuto di un atto che la riguarda,

non appena ne sospetti l'esistenza, pena il rischio di vedersi opporre l'irricevibilità

del gravame per tardività (DTF 107 Ia 72 consid. 4a pag. 76; 102 Ib 91 consid.

3.

pag. 93 seg.). Una decisione cresce così in giudicato solo se il

destinatario o la persona legittimata a impugnare l'atto resta inattivo/a

durante un periodo di tempo corrispondente al termine di ricorso, aumentato del

tempo ragionevolmente necessario per informarsi della situazione (sentenza

6A.100/2006 del 28 marzo 2007, consid. 2.2.2).

3.4

Ora, nel caso concreto, la

ricorrente non ha di certo differito il suo intervento. Non appena infatti ha

ricevuto, da parte dello IAS, notizia dell'esistenza della pronuncia cantonale,

essa si è immediatamente attivata per informarsi del tenore esatto del

giudizio, ottenendone una copia in data 6 ottobre 2006. Avendo poi agito nel

termine di 30 giorni, il suo ricorso dev'essere senz'altro ritenuto tempestivo.

(…)

5.

L'insorgente contesta il giudizio

cantonale, oltre che per ragioni di merito, anche per motivi d'ordine formale.

Lamenta segnatamente una violazione del suo diritto di essere sentita per non

essere stata (debitamente) interpellata nel corso della procedura giudiziaria

cantonale malgrado fosse a tutti gli effetti parte ad essa.

5.1

Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost.

le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal

diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per

l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei

suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire

sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di

partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di

determinarsi al riguardo (DTF 129 II 497 consid. 2.2 pag. 504 con riferimenti;

126.

V 130 consid. 2b pag. 131 con riferimenti).

5.2

Dagli atti emerge che la __________

è stata interpellata dal giudice cantonale in un'unica occasione il 16 maggio

2006.

Invitata a trasmettere copia delle condizioni generali d'assicurazione

disciplinanti le "prestazioni di terzi" e a indicare se i presupposti

ivi stabiliti fossero stati rispettati, la qui ricorrente ha rimesso in data 26

maggio 2006 la documentazione richiesta segnalando per il resto che

l'assicurato avrebbe manifestato il proprio consenso a un pagamento in suo

favore firmando il questionario "compensazione dei pagamenti retroattivi

dell'AVS/AI". Eccezion fatta per questa richiesta, la Corte cantonale non

ha ulteriormente coinvolto la __________, alla quale, come detto, nemmeno ha

notificato il proprio giudizio.

5.3

L'ammissibilità - soprattutto dal profilo temporale e quantitativo - del pagamento in favore della __________ (e

del datore di lavoro) costituiva l'oggetto del contendere nella procedura di

ricorso promossa da M.________ dinanzi all'autorità giudiziaria cantonale. Già

solo per questo motivo la Corte cantonale avrebbe, d'ufficio e imperativamente,

dovuto adeguatamente coinvolgere nella procedura la qui insorgente che era la

beneficiaria della decisione amministrativa impugnata (v. anche la sentenza

2A.629/2006 del 20 settembre 2007, consid. 3). Avendo negato questa

partecipazione, il primo giudice ha violato il diritto di essere sentito della

ricorrente.

(…)

6.1

Con la chiamata in causa

(l'intervento in causa è per contro escluso dal diritto cantonale: art. 19a cpv.

3.

LPTCA]), terze persone particolarmente toccate nei propri interessi

dall'esito di una decisione vengono coinvolte in una determinata procedura a

cui poi partecipano. Il coinvolgimento degli interessati a livello di

scambio degli allegati (cfr. pure art. 110 cpv. 1 OG e a tal proposito DTF 125

V 80 consid. 8b pag. 94 con riferimenti) ha lo scopo di estendere al

cointeressato l'effetto di cosa giudicata della pronuncia in modo tale che

quest'ultimo nell'ambito di una successiva procedura nei suoi confronti dovrà

lasciarsi opporre tale giudizio (così anche l'art. 19a cpv. 2 LPTCA).

L'interesse a una chiamata in causa è di natura giuridica. Una situazione

giustificante una simile chiamata si presenta quando da una determinata

decisione sono da attendersi ripercussioni nei rapporti giuridici tra una parte

principale e il cointeressato (Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,

pag. 183 seg.; Kölz/Häner, Verwaltungs-verfahren und Verwaltungsrechtspflege

des Bundes, 2a ed., pag. 191 n. 528; DTF 125 V 80 consid. 8b pag. 94). La

chiamata in causa consente di tenere adeguatamente conto del diritto di

esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole ed è così

un'emanazione del diritto di essere sentito (sentenza del Tribunale federale

delle assicurazioni H 72/06 del 16 ottobre 2006, consid. 2.2 con riferimenti;

Kölz/Häner, op. cit, pag. pag. 191 seg. n. 528).

6.2

Nell'ambito dei processi per

responsabilità del datore di lavoro giusta l'art. 52 LAVS, il Tribunale

federale delle assicurazioni ha avuto modo di osservare che il giudice delle

assicurazioni sociali è tenuto a chiamare in causa gli altri debitori solidali,

e questo nel caso in cui la procedura di risarcimento sia ancora pendente come

pure nell'ipotesi in cui la loro responsabilità sia già stata accertata in via

definitiva. In tale evenienza, al debitore solidale dev'essere garantito il

diritto di esprimersi perlomeno sugli atti processuali delle parti principali

(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni H 68/01 del 23 aprile

2002, consid. 2b). Similmente, lo stesso Tribunale ha stabilito che nell'ambito

di una procedura opponente un assicurato all'ente pubblico per il pagamento

della differenza dei costi di ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41 cpv. 3

LAMal, si impone la chiamata in lite dell'assicuratore malattia (RAMI 2003 no.

KV 254 pag. 234, consid. 5.4 [K 77/01]).”

3.

In concreto il dentista curante ha in

apparenza almeno un interesse all’esito della procedura. Egli è infatti stato

all’origine della copiosa corrispondenza con l’assicuratore ed aveva chiesto personalmente

l’emanazione di una decisione formale per poterla contestare innanzi al

Tribunale cantonale (doc. 12). Inoltre il riconoscimento o meno delle posizioni

tariffali figuranti nel preventivo del 5 aprile 2011 (e della successiva

fattura del 10 agosto 2011) lo toccano personalmente.

L’assicuratore avrebbe pertanto dovuto coinvolgere direttamente il

dr. RA 1 nella procedura, trasmettendogli copia della decisione e

permettendogli di inoltrare l’eventuale opposizione.

L’interessato,

in rappresentanza della ricorrente, è del resto insorto presso la Cassa poco

tempo dopo essere venuto a conoscenza dell’esistenza della decisione del 27

giugno 2011. Infatti, RI 1 gli ha mostrato il provvedimento “solo agli inizi

di settembre” (doc. I), quando ha sottoscritto una procura in suo favore

(doc. A10) e l’8 settembre 2011 il dentista ha presentato opposizione (doc. 19).

applicazione della suesposta giurisprudenza (cfr. in particolare la sentenza I

935/06 del 21 febbraio 2008), l’assicuratore non doveva ritenere tardiva

l’opposizione.

Già

solo per questo motivo la decisione va annullata.

vi è di più. Infatti, come si vedrà meglio in seguito, anche se si volesse

ritenere tardiva l’opposizione, la decisione della Cassa potrebbe essere

dichiarata nulla a causa dell’incompetenza della medesima nel giudicare

l’oggetto del contendere.

4.

Nel

caso di specie non è contestato che, di principio, i costi del trattamento dentario

causato da un granuloma dentario interno idiopatico vanno assunti

dall’assicuratore in applicazione dell’art. 17 lett. a cifra 1 OPre.

Contestata

è unicamente l’applicazione del tariffario, e meglio la questione di sapere

quali posizioni tariffali devono essere messe a carico della Cassa.

Ora,

come recentemente giudicato da questo Tribunale con due distinte sentenze del 2

febbraio 2011 (inc. 36.2010.44 e 36.2010.99), per i motivi che seguono il TCA

non è competente per decidere nel merito dell’oggetto del contendere.

5.

liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale

arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del

Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore

di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il

tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della

rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso,

l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per

costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali

parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la

posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione

nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le

tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella

recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con

sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298

l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo

garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della

persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il

tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non

compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno

rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia

controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti

del diritto pubblico.

una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti

considerazioni:

" 5.

5.1

Im vorliegenden

Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies

bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten

den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer

und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im

System des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall

gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5

S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der

Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt,

ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen

Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die

Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.

5.2

Die Vorinstanz

verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen Versicherer und

Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die Wincare sei ihren

Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der Beschwerdeführerin nach

Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung

vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es

nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art.

89.

KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH X.________ korrekt Rechnung

gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen

im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was

in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die

Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben;

dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im

entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.

Zwar erscheint es auf

den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer

Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden

kann, handelt es sich vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der

Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche Betrachtungsweise würde

indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das

Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person durch den

Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die

versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1

hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann

nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe

keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine

Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________

streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung

der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit

stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich

doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der

Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer

sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten

müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen

berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als

Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.

5.3

Somit ergibt sich,

dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der

Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen

Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.” (sottolineatura

del redattore)

una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un

caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del

TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il

Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso

dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa,

aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni

figuranti nella nota d’onorario.

Dai

fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno

specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio

la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo

complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa

aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario

vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il

fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi

rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi

abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione

formale.

L’assicuratore

ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute

solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente

accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha

condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione

impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al

Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

Questa

giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza 9C_550/2010,9C_551/2010

del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i medesimi principi, ha inoltre

affermato:

" An

ihr ändert nichts, dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den

gleichen Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre

Interessen seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”

Questa soluzione s’impone anche nella presente procedura.

concreto si tratta infatti di una contestazione in merito all’applicazione di

una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. Eugster,

Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, S. 544, n. 10-13).

Dagli

atti (corrispondenza, decisione) risulta come in realtà nel caso concreto le

parti sono il fornitore di prestazioni (Dr. RA 1) e l’assicuratore (CO 1e come

la controversia concerne unicamente l’applicazione delle posizioni tariffali.

1, invece di emanare una decisione formale tramite la quale ha rifiutato il

rimborso di parte del preventivo del dr. RA 1 per le prestazioni fornite

all’assicurata poiché ritenuto non conforme al tariffario avrebbe dovuto

rappresentare l’insorgente davanti al Tribunale arbitrale contro il fornitore

di prestazioni. La rappresentanza dell’assicurato da parte dell’assicuratore è

una particolarità della LAMal dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante

la persona assicurata deve beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel

caso in cui il medico ha fatturato in maniera contraria al tariffario o ha

violato delle norme del tariffario, le conseguenze non devono essere sopportate

dall’assicurato, bensì dal fornitore di prestazioni (sentenza 9C_687/2010 del

30.

dicembre 2010, consid. 4).

Nel

sistema del terzo garante l’assicuratore deve rappresentare l’assicurato

innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando

l’oggetto del contendere è una fatturazione troppo elevata. E’ in questo modo

che l’assicuratore deve mettere in atto la protezione tariffale (sentenza

9C_550/2010,9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre

2010, sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, consid. 4.3 e 5).

Per

l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole

assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad

informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

concreto l’assicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di

essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale. Inoltre spettava

all’assicuratore informare l’interessata ed assumerne la rappresentanza innanzi

al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).

queste condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto d’ufficio, che

comunque l’insorgente ha sollevato la questione dell’eventuale competenza del

Tribunale arbitrale sia con il ricorso (doc. I, in fine), che in sede di

osservazioni (doc. V in fine) e rilevato che l’amministrazione ha emanato a

torto la decisione impugnata, il ricorso va accolto e la decisione impugnata

annullata anche per questo motivo.

1.

dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella

controversia contro il dr. RA 1 per le prestazioni effettuate in relazione al

trattamento dentario causato dal granuloma dentario interno idiopatico che nel

frattempo sono sfociate nella nota d’onorario del 10 agosto 2011 di fr. 4'709.35

per le prestazioni dal 15 dicembre 2010 al 5 agosto 2011 (cfr. sentenze

36.2010.99

e 36.2010.44 del 2 febbraio 2011).

Ciò

indipendentemente dalla questione a sapere se la ricorrente ed il curante

rappresentino i medesimi interessi (cfr. la già citata sentenza 9C_550/2010,9C_551/2010

del 16 febbraio 2011).

6.

qui abbondanzialmente evidenziato che se per pura ipotesi di lavoro, come

ritenuto dall’assicuratore, l’opposizione dell’8 settembre 2011 fosse stata

ritenuta tardiva questo Tribunale avrebbe comunque dovuto esaminare se, alla

luce di quanto appena esposto, la decisione non doveva essere considerata

nulla.

Infatti,

di regola, una decisione emanante da un’autorità incompetente è nulla (sentenza

C 23/04, C26/04 del 26 agosto 2005, DTF 129 V 488 consid. 2.3 con riferimenti e

in particolare la sentenza 8C_383/2007 del 15 luglio 2008).

7.

L’insorgente

chiede l’allestimento di una perizia atta a stabilire la correttezza della sua

fatturazione.

Visto

l’esito del ricorso e meglio la competenza del Tribunale arbitrale in questo

ambito, la richiesta non può trovare accoglimento.

a questo proposito evidenziato che conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

8.

Infine,

il rappresentante della ricorrente chiede il pagamento delle spese generate da

questa disputa e meglio le spese per le raccomandate e per il tempo investito

calcolato in una giornata lavorativa secondo la SSO: 134 punti x fr. 3.10 x 8

ore = fr. 3'323.30.

Per

l’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso

delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni.

L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza

della lite e la complessità del procedimento (cfr. anche art. 29 e 30 Lptca).

L’indennità

per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso

patrocinato in causa (DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V

81.

consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4), ma è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un

avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona

particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non

si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V

140.

consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4;

DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile

2010).

D’altra

parte l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una

parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per

ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli

interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente

l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli

sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF

113.

Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V

133.

consid. 4a; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation

judiciaire, no. 1 ad art. 159; T. Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, pag. 394).

Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K

123/06 del 6 dicembre 2007), il TF, a proposito del riconoscimento di

ripetibili ad un’assicurata in quel caso rappresentata da un curatore, ha

affermato:

La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte

per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di

un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente

qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In

via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto arbitrario.

5.

5.1

Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il

ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo

quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato

senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la

complessità del procedimento.

Trattandosi di una questione di diritto

federale, questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e

l'applicazione della prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il

diritto in quanto tale a ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV

no. 8 pag. 21 consid. 2 [C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è

escluso dall'ambito applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82

cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione di ogni eventuale norma (contraria) di

diritto cantonale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 121/03

del 10 agosto 2004, consid. 6.1.1; cfr. pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag.

324).

5.2

Stabilire di conseguenza se e a

quali condizioni un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in

procedura cantonale è una questione di diritto federale e dipende, da un lato,

dall'esito della lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF

129.

V 113 consid. 2.2 pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla

giurisprudenza sviluppata a proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in

vigore fino al 31 dicembre 2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K

121/03, consid. 6.2.1], cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).

5.3

Per quanto concerne il diritto alle

ripetibili a dipendenza dell'esito della lite, la valutazione del primo giudice

non presta il fianco a critica alcuna, ritenuto che se anche la pronuncia

impugnata, anziché accogliere il gravame diretto contro la decisione

"incidentale" del 3 marzo 2006 e annullare quest'ultimo

provvedimento, avesse - come sarebbe stato effettivamente formalmente più

corretto dopo che la __________ aveva ritirato il provvedimento in questione il

20.

aprile 2006 - stralciato la causa dai ruoli (anche) su questo specifico

tema, l'assicurato sarebbe comunque risultato vincente in lite (sul diritto a

ripetibili in caso di procedura cantonale divenuta priva di oggetto cfr. SVR

2004.

AlV no. 8 pag. 21 consid. 3.1; v. inoltre RAMI 2001 no. U 411 pag. 76 [U

301/99]).

5.4

Quanto al giudizio sulla persona

avente diritto a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa

Corte a più riprese ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di

rilevare a tal proposito l'opportunità di considerare anche la propria prassi

in materia (art. 159 OG) per risolvere il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).

5.4.1

Essa ha in particolare già avuto

modo di riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati

segnatamente dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal

servizio giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone

portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato,

dalla Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).

5.4.2

Un diritto a ripetibili (ridotte),

in applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a

un'assicurata patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122

V 230): in quella occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha

evidenziato come il mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere

agisse dietro rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per

rappresentare l'interessata nello specifico processo (concernente la presa

a carico, da parte dell'assicurazione contro gli infortuni, delle conseguenze

di una puntura di zecca che aveva provocato l'insorgere di una borreliosi).

5.4.3

Il diritto a ripetibili è per

contro stato rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f

LAVS, abrogato in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA

- a un assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente

incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi

in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il mandatario

assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva pertanto da

assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid. 5

pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della LPGA

dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14

aprile 2005).

5.4.4

Con particolare riferimento alla

rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto

a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un

"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo

stesso tempo avvocato o comunque giurista.”

Nel

caso di specie se da una parte questo Tribunale deve ritenere che il Dr. RA 1 è

una persona particolarmente qualificata per quanto concerne le contestazioni

specifiche da lui sollevate contro il rifiuto di assumere i costi di tutte le

posizioni tariffali figuranti nel suo preventivo, d’altra parte oggetto del

contendere erano la tardività dell’opposizione e la competenza di questo

tribunale a statuire nel merito della controversia, ossia due ambiti nei quali,

secondo il principio della verosimiglianza preponderante, il dr. RA 1 non ha

una qualifica particolare non essendo egli stesso giurista.

Inoltre

agli atti non vi sono elementi per ritenere che egli abbia agito dietro

rimunerazione della ricorrente (cfr. anche doc. I, pag. 3: “La fattura (ndr

relativa al trattamento dentario) non essendo mai stata contestata deve essere

saldata a norma di legge entro 30 giorni! Se ciò non avviene è lo spettabile

Tribunale Cantonale dovesse decidere che ho diritto al completo pagamento chiederò

il pagamento degli interessi a partire dalla data della fattura, per le lettere

e le raccomandate e tutte le spese per il tempo sprecato”, sottolineatura

del redattore).

segue che all’insorgente non possono essere assegnate ripetibili.

Ciò

vale anche se, per ipotesi di lavoro, si volesse ritenere che il Dr. RA 1 ha

agito per conto proprio. Infatti la causa non può essere considerata complessa.

Inoltre, ritenuta la differenza tra la fattura finale (fr. 4'709.35, doc. A9) e

quanto riconosciuto dall’assicuratore (fr. 3'500, doc. 15), non può neppure

essere sostenuto che gli interessi in gioco siano importanti.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso é accolto ai sensi dei considerandi e la decisione impugnata è annullata.

1.1. CO 1 è obbligata

a rappresentare la ricorrente nella procedura innanzi al Tribunale arbitrale

contro il RA 1 concernente il preventivo del 5 aprile 2011, rispettivamente la

nota d’onorario del 10 agosto 2011, per la cura del trattamento causato da un

granuloma dentario interno idiopatico.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.CO 1

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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