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Numero d'incarto:

36.2011.77

Data decisione, Autorità:

30.03.2012, TCA

Titolo:

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a causa della mora dell'assicurato in applicazione delle norme in vigore fino al 31 dicembre 2011 confermata poiché l'assicuratore ha seguito i precetti di legge e giurisprudenziali

CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

art. 64A LAMAL

art. 90 OAMAL

art. 105b OAMAL

art. 105c OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2011.77

cs

Lugano

30 marzo 2012

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 10 ottobre 2011

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29

settembre 2011 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1 è affiliata per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie di base presso la

CO 1 (di seguito: __________).

Con

decisione dell’8 aprile 2011, confermata dalla decisione su opposizione del 29

settembre 2011, l’assicuratore ha sospeso, con effetto dal 30 dicembre 2009, il

pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal.

B. RI

1, rappresentata da __________ titolare dello RA 1, è insorta al TCA contro la

predetta decisione su opposizione postulando nel contempo di essere ammessa

all’assistenza giudiziaria (doc. I).

L’insorgente

sostiene che l’assicuratore non ha intimato il provvedimento di sospensione

tramite decisione formale e di aver ricominciato, nel frattempo, a pagare

regolarmente i premi dell’assicurazione malattie.

La

ricorrente contesta la circostanza sollevata dall’assicuratore secondo cui non

sarebbe più necessaria l’emanazione di una decisione formale per sospendere il

pagamento delle prestazioni in seguito all’entrata in vigore dell’art. 105c

OAMal. Dopo averne ripercorso l’iter legislativo ed aver proceduto ad

un’analisi storica e teleologica del disposto, la ricorrente chiede

l’annullamento della decisione impugnata.

In

via subordinata l’insorgente sostiene che la procedura non è stata seguita

correttamente poiché la comunicazione della sospensione all’autorità cantonale,

prevista dall’art. 64a cpv. 2 LAMal, non è avvenuta nello stesso tempo della

comunicazione della sospensione. Quest’ultima è avvenuta il 16 settembre 2009 e

l’8 marzo 2010, ossia non contemporaneamente alla comunicazione del 30 dicembre

2009.

C. Con

risposta del 7 novembre 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. VI).

D. Il

14 novembre 2011 la ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VIII), mentre

il TCA, pendente causa, ha proceduto ad alcuni accertamenti, sui quali le parti

si sono espresse in merito (doc. da X a XXI). In particolare, interpellata da

questo Tribunale, l’insorgente ha confermato che il debito relativo alla

procedura __________ dell’UEF di __________ alla base della decisione di

sospensione non è stato soluto (doc. X e XII).

in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4

febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre

2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre

2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

nel

merito

2. L’art.

64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in

vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2011, prevedeva al cpv. 1 che se

l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza

prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine

supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora.

Per

l’art. 64a cpv. 2 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 se,

nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una

domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende

l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai

costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono

stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle

prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto

dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che

prevedono una notifica ad altri uffici.

A

norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011

se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e

le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i

costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.

In

tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455,

l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal

nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4

OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel

senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il

pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto

dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con

l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il

Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura

di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5

LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011).

L'art.

90 OAMal, nel testo in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 luglio 2007, ritenuto

come dal 1° agosto 2007 l’articolo non è più suddiviso in capoversi giacché i

cpv. da 2 a 7 sono stati abrogati ed in parte integrati negli art. 105a e

seguenti OAMal, prevedeva, al cpv. 1, che i premi devono essere pagati in

anticipo e di regola mensilmente.

Il

tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26

capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal nel tenore in

vigore fino al 31 luglio 2007).

Fatti

I

premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di

esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (art. 90

cpv. 3 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se

l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato

diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di

esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa

(art. 90 cpv. 4 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se

l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di

pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di

diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il

disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli

assicurati (art. 90 cpv. 5 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se

entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,

quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,

della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di

esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e

gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative

spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (art. 90 cpv. 6 OAMal nel

tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se

l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7

capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al

nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,

quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore

precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.

Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati

nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente

saldati (art. 90 cpv. 7 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

3. Dal

1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 gli art. 105b-105d OAMal, che hanno

modificato l’art. 90 OAMal, abrogando i cpv. da 2 a 7, prevedevano quanto segue:

"

Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione

1 I premi e le

partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che

seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un

richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati.

Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30

giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua

attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.

Considerandi

2.

Se l’assicurato non paga

entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva

relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri

eventuali pagamenti arretrati.

3.

Se l’assicurato cagiona

per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento

tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese

amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali

sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.

Art. 105c Sospensione della

presa a carico dei costi delle prestazioni

1.

Se ha depositato una

domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso

dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle

prestazioni (sistema del terzo pagante).

2.

La sospensione ha effetto

il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che

pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei

costi o della rimunerazione delle prestazioni.

3.

La sospensione termina non

appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della

richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese

d’esecuzione scaduti.

4.

L’assicuratore deve

informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto

dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha

ricevuto.

Sono fatte salve le disposizioni

cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.

5.

Durante la sospensione

della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare

le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.

6.

Se garantisce la presa a

carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli

interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può

convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori

rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.

Art. 105d Cambiamento di

assicuratore in caso di mora

1.

L’assicurato è in mora ai

sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla

notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.

2.

Se l’assicurato in mora

disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la

disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli

interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza

del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento

non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.

3.

Se le somme in arretrato

conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la

scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che

egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare

assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1

e 2 della legge.”

Da

rilevare che le disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno

2007.

prevedono, al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica

ai premi scaduti prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle

prestazioni fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo

105c capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle

prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Il cpv. 5 prevede che i premi e le

partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione

non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un cambiamento

di assicuratore.

Va

infine evidenziato che con il 1° gennaio 2012 è entrata in vigore una ulteriore

modifica (del 19 marzo 2010) dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti

OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523 e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a

LAMal, non applicabile al caso di specie, ha il seguente tenore:

"

1.

Se l’assicurato non paga premi o

partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno

un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di

30.

giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).

2.

Se, nonostante la diffida, l’assicurato non

paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il

termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può

esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome

dei debitori escussi.

3.

L’assicuratore comunica all’autorità

cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni

debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato,

interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo

considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo

equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal

Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e

trasmette la conferma a quest’ultimo.

4.

Il Cantone assume l’85 per cento dei

crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.

5.

L’assicuratore conserva gli attestati di

carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti

in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito

verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento

dell’importo ricevuto dall’assicurato.

6.

In deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare

assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai

costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È

fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.

7.

Gli assicurati che nonostante l’esecuzione

non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco

accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone

interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione

dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi

d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione

delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei

crediti in arretrato da parte degli assicurati.

8.

Il Consiglio federale stabilisce i compiti

dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti

all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla

procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da

parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.

9.

Il Consiglio federale emana disposizioni

relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le

persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della Comunità

europea, in Islanda o in Norvegia.”

Le

disposizioni transitorie, in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:

"

1.

L’assicuratore rimunera le

prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo

pagante) o al Cantone che assume:

a. i

premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata

in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato

di carenza di beni o un titolo equivalente; e

b. gli

interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al momento dell’entrata in

vigore della presente modifica.

2.

Se

il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti

al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato

rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la

sospensione delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al

diritto anteriore è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore

della presente modifica non sono rimborsate.

Non appena l’assicurato ha pagato

integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli

interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite.”

Va qui ancora abbondanzialmente rilevato che a questo proposito il

Consiglio di Stato nel Messaggio 6534 del 28 settembre 2011 sulla modifica

della “Legge di applicazione della Legge federale sull’assicurazione

malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997: assicurati morosi, sospesi e insolventi”,

ha affermato, a pag. 3-4, che:

" (…)

Al di là

dell’importante aumento dei costi determinato dalla nuova normativa federale –

motivo di preoccupazione da parte del Cantone – l’abolizione della

sospensione, tramite l’intervento statale, ha il pregio di permettere,

dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento” della situazione pregressa, attraverso

la riattivazione delle coperture assicurative di tutti gli assicurati sospesi

sino ad allora. La riammissione non cancellerà il debito precedentemente

maturato dall’assicurato, ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di

mettersi in regola nel futuro, senza essere condizionato dai debiti

accumulati nel passato.” (sottolineatura del redattore)

4.

A

proposito della necessità di emanare una decisione formale nell’ambito della

sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal, va evidenziato che con

sentenza 36.2011.37 del 16 novembre 2011 a Tribunale completo, il TCA ha stabilito:

"

Per quanto concerne le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel

corso del 2006 l’Alta Corte è stata chiamata a decidere su diversi ricorsi

presentati da un gruppo assicurativo contro le sentenze di questo Tribunale che

aveva giudicato inammissibile l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva

applicato correttamente le norme federali e cantonali applicabili prima della

modifica legislativa entrata in vigore l’1.1.2006 (cfr., tra le tante, la

sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006).

La nostra Massima Istanza, in

un’ulteriore sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, in ambito di sospensione delle prestazioni della LAMal, ha stabilito che:

“Preliminarmente

si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore

ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle

prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.

4.1

Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono applicabili

all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda

espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole

entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare

per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv.

1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai

rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle

richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve

inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le

prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo

49.

cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1).

L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).

In

materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse

mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è

applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di

ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).

4.2

Ora,

sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una

procedura informale in relazione alla concessione di prestazioni assicurative,

tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione

o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v.

Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG,

in RSAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre,

nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di

ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione

formale.

4.3

La

sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5

luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza

provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva,

se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della

decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005.”

Va qui rilevato che nei casi giudicati

dall’Alta Corte le decisioni formali di sospensione, di regola, hanno seguito,

di pochi mesi, lo scritto con il quale l’assicuratore informava la persona

interessata della misura presa.

Va ancora evidenziato che con sentenza

36.2009.6

del 17 agosto 2009 il TCA ha stabilito:

“(…)

Nella

sentenza del 10 ottobre 2007 (inc. 36.2007.46-47) il TCA ha annullato la

decisione dell’assicuratore di sospendere il pagamento delle prestazioni alla

ricorrente poiché X non aveva seguito la corretta procedura nei suoi confronti.

Chiamata

da questo Tribunale a trasmettere la decisione di sospensione emessa

successivamente, l’assicuratore ha prodotto uno scritto del 21 febbraio 2008

tramite il quale X ha comunicato all’interessata la sospensione dell’assunzione

dei costi delle prestazioni in seguito alla domanda di proseguimento

dell’esecuzione n. Y dell’UE di Z per il periodo gennaio-agosto 2007 (doc.

XIV/3). L’interessata non ha contestato questa comunicazione.

Con

sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008 (citata da questo Tribunale ancora nella

recente sentenza del 18 marzo 2009, inc. 36.2008.135), il Tribunale federale ha

affermato:

"4.

Preliminarmente

si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore

ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle

prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.

4.1

Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono appli­cabili

all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda

espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole

entità o quando vi è disaccordo con l'interessa­to, l'assicuratore deve emanare

per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv.

1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai

rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle

richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve

inoltre pro­vocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA,

le pre­stazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati

nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata

(cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una deci­sione

(cpv. 2).

In

materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse

mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è

applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di

ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).

4.2

Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una

procedura informale in relazione alla concessione di pre­stazioni assicurative,

tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione

o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v.

GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG,

in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre

nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di

ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione

formale.

4.3

La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5

luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di

conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la

sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto,

dalla data della decisione formale del 10 ot­tobre 2005 e non già dal 5 luglio

2005.

"

A questo

proposito, con sentenza del 18 marzo 2009 (inc. 36.2008.135), il TCA ha

affermato:

"• che questa sentenza è stata emessa sulla

scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006 relativa

al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della

partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la

riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle

prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per

l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto

versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che

la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;

(…)

•

che in concreto va osservato e ritenuto che X non ha emesso una formale

decisione per privare Y delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un

altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10

ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione

della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete,

alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella

oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."

La

sentenza cantonale si riferisce tuttavia ad una comunicazione del 18 gennaio

2007, ossia anteriore all’entrata in vigore, il 1° agosto 2007, dell’art. 105c

cpv. 2 OAMal, il quale prevede ora espressamente che “la sospensione ha effetto

dal giorno della comunicazione.” (cfr. consid. 2.5.).

Questo

Tribunale deve pertanto ritenere che, con l’entrata in vigore dell’art. 105c

cpv. 2 OAMal, per la sospensione delle prestazioni non è più necessario

l’emanazione di una decisione formale, perlomeno per i premi e le

partecipazioni ai costi in arretrato successivi al mese di agosto 2007, se la

persona assicurata, che riceve lo scritto, non lo contesta entro termini

ragionevoli o non domanda l’emissione di una decisione formale (cfr. anche la

sentenza K82/02 del 17 giugno 2003, citata al consid. 2.2.).

Ritenuto

che la comunicazione del 21 febbraio 2008 si riferisce anche al premio di

agosto 2007, che l’interessata non ha contestato, né dopo aver ricevuto il

citato scritto, né in questa sede, la sospensione, in generale, delle

prestazioni LAMal e che l’assicuratore ha affermato come “il debito riguardante

questa decisione non è ancora stato saldato (doc. 4).” (cfr. anche doc.

XVIII:”anche il debito premi della figlia W, che conduceva alla decisione di

sospensione del 21.02.2008, è ancora interamente scoperto (doc. 7).”), anche in

questo caso, per i motivi già evocati in precedenza, non è possibile una

sospensione solo parziale delle prestazioni.”

Questa

giurisprudenza è stata confermata con la citata sentenza 36.2011.37 del 16

novembre 2011.

5.

Nel

caso di specie oggetto del contendere non è la questione di sapere se

l’assicuratore deve emanare una decisione formale per poter sospendere il

pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, giacché l’8 aprile 2011 la

Cassa ha emesso una decisione formale in tal senso. Si tratta invece di

stabilire da una parte se l’assicuratore ha applicato correttamente la

procedura prevista dall’art. 64a LAMal, dall’OAMal e dalla giurisprudenza e, in

caso di risposta affermativa, se poteva far retroagire la sospensione al 30

dicembre 2009 (notifica della comunicazione di sospensione) oppure se la

medesima poteva aver inizio solo dall’8 aprile 2011 (notifica della decisione

di sospensione).

Su

questo punto la presente procedura non può essere paragonata a quella sfociata

nella citata sentenza 36.2011.37 del 16 novembre 2011 (cfr. consid. 4), tramite

la quale il TCA aveva annullato la sospensione in essere e rinviato gli atti

all’assicuratore per l’emanazione di una decisione formale sulla sospensione

del pagamento delle prestazioni LAMal.

Infatti,

in quel caso l’assicuratore non aveva emanato una decisione che formalizzasse

quanto contenuto nelle comunicazioni trasmesse alla persona assicurata, malgrado

l’interessato ne avesse fatto richiesta tempestivamente, ma aveva stabilito che

le sospensioni delle prestazioni comunicate tramite lettera semplice erano state

validamente portate a conoscenza del ricorrente, espletavano il loro effetto a

partire dal giorno della comunicazione stessa e l’emissione di una decisione

formale impugnabile circa la sospensione delle prestazioni non era necessaria

(consid. 1.2. della citata sentenza). In concreto, invece, la decisione formale

(e su opposizione) è stata emanata e si tratta di determinare se le norme sono

state applicate correttamente e se la sospensione può essere decretata

retroattivamente.

6.

Va

preliminarmente evidenziato che con la decisione impugnata l’assicuratore ha

sospeso il pagamento delle prestazioni LAMal sulla base dell’esecuzione n. __________

dell’UEF di __________, sfociata nell’attestato di carenza beni del __________

di fr. 1'253.10 (doc. 8).

In

applicazione della giurisprudenza federale solo quest’ultimo debito può fungere

da base per sospendere il pagamento delle prestazioni LAMal. Infatti, in DTF

129.

V 455, applicando il vecchio diritto, ma il cui principio è tuttora valido,

l’Alta Corte ha affermato che la sospensione termina con il pagamento di quei

premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di

carenza beni all’origine dell’avvio della procedura (cfr. consid. 2.3: “Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende

subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt

sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein

verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen

sind“).

Inoltre,

anche per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida,

l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione

dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi

delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in

arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati

integralmente. Infine, per l’art. 105c cpv. 3 OAMal la sospensione

termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi

oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di

mora e le spese d’esecuzione scaduti.

Nel

caso di specie il TCA ha domandato alla ricorrente se nel frattempo il debito

alla base della decisione impugnata è stato soluto, al fine di accertare se vi

è ancora un fondamento per la sospensione del pagamento delle prestazioni (doc.

X).

Con

scritto del 28 gennaio 2012 l’interessata ha risposto negativamente (doc. XII).

Ne

segue che il TCA deve esaminare le censure sollevate dall’insorgente.

7.

Circa

la procedura seguita dalla convenuta per procedere con la sospensione del

pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, va evidenziato che l’assicuratore

ha applicato correttamente l’art. 64a LAMal.

Infatti,

la convenuta, il 6 agosto 2009, dopo aver mandato un richiamo alla ricorrente (cfr.

doc. 1), ciò che l’interessata non contesta, ed aver trasmesso un sollecito con

indicate le conseguenze della mora (doc. 1 e XX/1), assegnando un termine di 30

giorni per pagare l’importo di fr. 1'086.60, il 18 settembre 2009 ha inoltrato la domanda di esecuzione (doc. 2). Dopo aver fatto spiccare il precetto esecutivo,

in assenza di opposizione, il 30 dicembre 2009 ha chiesto di proseguire l’esecuzione (doc. 4) ed ha scritto alla ricorrente, indicando che in

applicazione dell’art. 64a cpv. 2 LAMal il pagamento delle prestazioni sarebbe

stato sospeso (doc. 5). L’8 aprile 2011, su richiesta della ricorrente,

l’assicuratore ha emesso la decisione formale di sospensione delle prestazioni

con effetto dal 30 dicembre 2009.

L’insorgente

sostiene che la procedura non sia stata seguita correttamente giacché l’informazione

della sospensione del pagamento delle prestazioni all’autorità cantonale

competente, ai sensi dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, non è avvenuta nello stesso

tempo della notifica della comunicazione della sospensione all’interessata. A

questo proposito ha prodotto un e-mail del 7 ottobre 2011 della __________, da

cui emerge che:

"

(…)

In riferimento alla sua e-mail odierna,

le confermo che non abbiamo ricevuto nessun avviso di sospensione nella data da

lei indicata.

Ci risultano invece altre tre date in

cui CO 1 ci ha segnalato il blocco delle prestazioni:

-

16.

settembre 2009, secondo l’art. 105 c, cpv. 4 dell’OAMal, per un

importo di CHF 450.00 che l’assicuratore ha definito non riscuotibile;

-

8.

marzo 2010;

-

12.

luglio 2010.” (doc. F)

Il

TCA non può seguire la tesi della ricorrente.

Innanzitutto

va evidenziato che l’errore rimproverato alla convenuta consiste nel fatto di non

aver informato l’autorità cantonale nello stesso tempo in cui è stata

notificata la comunicazione della sospensione delle prestazioni e non di non

aver mai effettuato la comunicazione imposta dall’art. 64a cpv. 2 LAMal.

Ora,

a prescindere dalla circostanza che l’assicuratore ha comunque informato in

tempi brevi (5/8 marzo 2010: doc. 9 e F) l’autorità cantonale della sospensione

del pagamento delle prestazioni LAMal, permettendo in questo modo un eventuale

intervento delle autorità competenti, l’assicuratore ha rilevato che l’allora __________

(di seguito: __________) aveva informato le casse che l’annuncio della

sospensione andava fatto solo la prima volta.

La

convenuta, a questo proposito, ha prodotto una lettera del 20 maggio 2008,

trasmessa ad un altro assicuratore, ma in possesso anche di CO 1, dove l’allora

__________, a proposito dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, ha affermato (cfr. doc. 15):

"

(…)

Fino a questo momento gli annunci di

cui in epigrafe, da parte di questo assicuratore, non avvengono ancora

correttamente; e questo nonostante numerosi richiami in questo senso:

In particolare si riscontrano le

seguenti anomalie:

a) non

viene rispettato il criterio di unicità dell’annuncio di sospensione (tale

annuncio deve avvenire una sola volta, all’inizio del

provvedimento);

b) non

vengono segnalate (tutte) le riammissioni al beneficio delle prestazioni [art.

39.

cpv. 1 lett. b Reg. LCAMal].

In pratica, nei casi con sospensione

delle prestazioni LAMal, possono avvenire al massimo due annunci per

caso di sospensione: l’annuncio iniziale di sospensione, a cui può far

seguito l’annuncio di riammissione quando è il caso.

(…)

Nel caso di assicuratori che, dopo

questo ulteriore scritto, non si adeguassero alle disposizioni cantonali in

materia, verranno creati i moduli specifici per gli annunci in questione (rif.:

art. 39 cpv. 3 Reg. LCAMal).

Finora si è sopperito a questa

eventualità, in considerazione degli aggravi amministrativi che possono

derivare dagli assicuratori; aggravi ben maggiori rispetto al triage

delle lettere di sospensione prima dell’invio all’__________, con lo stralcio

dei casi di segnalazione multipla [questo triage può già avvenire benissimo a

livello informatico (inserendo il blocco di invio verso l’__________ alle

lettere relative a nominativi già sospesi in precedenza), senza dunque creare

aggravi particolari di ordine operativo].” (evidenziazione e sottolineature in

originale)

Chiamata

a prendere posizione sulle affermazioni della convenuta, l’assicurata ha rilevato

che, “se è vero che nei casi ove perdurava ininterrotta la sospensione

delle prestazioni poteva essere sufficiente, giusta la regolamentazione che

discende dall’art. 39 cpv. 3 Reg. LCAMal, un annuncio iniziale di sospensione

delle prestazioni, è altrettanto vero che ai sensi del cpv. 1 lett. b. del

medesimo disposto normativo doveva seguire l’annuncio di riammissione dopo un

periodo in cui la sospensione delle prestazioni non era più attuale per intervenuto

pagamento dei crediti scoperti oggetto del periodo di sospensione, oppure la

sospensione stessa non appariva fondata per varie ragioni (ad esempio: un

errore procedurale dell’assicuratore).” (doc. XII, sottolineatura del

redattore).

Ne

segue che l’annuncio del 16 settembre 2009, ricevuto dall’autorità cantonale, è

sufficiente, in virtù delle informazioni fornite dall’allora __________, per

adempiere alle condizioni poste dalla legge (art. 64a cpv. 2 LAMal) per

ritenere valida la sospensione, senza che fosse necessaria la notifica di una

nuova comunicazione all’autorità cantonale il 30 dicembre 2009.

Certo,

l’assicurata ritiene incomprensibile questo annuncio, poiché sostiene di non

essere stata sospesa precedentemente al 30 dicembre 2009, per cui non vi sarebbe

alcun fondamento giuridico e rileva, senza peraltro comprovarlo, che la

sospensione “per atti concludenti, dovrebbe essere stata sanata da un

intervenuto pagamento”, per cui avrebbe dovuto seguire l’annuncio di

riammissione completa per un periodo toccato dalla sospensione (doc. XII).

Il

TCA, tuttavia, alla luce della chiara direttiva emessa dall’allora __________, ritenuto,

come confermato dall’autorità cantonale (doc. F), che nel corso del mese di

settembre 2009 una comunicazione di sospensione del pagamento delle prestazioni

derivanti dalla LAMal era già pervenuta e che agli atti non risulta un

pagamento di premi o partecipazioni in arretrato, ritiene che la notifica di

un’ulteriore comunicazione della sospensione delle prestazioni nello stesso

tempo dell’invio della comunicazione all’assicurata non era più necessaria per

la validità della sospensione.

Quanto

alla circostanza sollevata dalla ricorrente (doc. XII), ma non oggetto del

contendere, che vi sarebbero prestazioni antecedenti il 30 dicembre 2009, non

pagate dalla convenuta, va evidenziato che per l’art. 105c cpv. 2 seconda frase

OAMal la sospensione si applica a tutte le fatture che

pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei

costi o della rimunerazione delle prestazioni. Per cui è verosimile che queste

fatture siano pervenute all’assicuratore dopo il 30 dicembre 2009. Se tuttavia

l’interessata ritiene di aver trasmesso determinate fatture prima del 30

dicembre 2009, spetta all’insorgente chiedere all’assicuratore l’emanazione di

una decisione formale in merito ad eventuali prestazioni non rimborsate e, se

del caso e se dati i presupposti, contestarla dapprima tramite opposizione e

poi con ricorso al TCA.

Irrilevante

è infine la circostanza che nel frattempo la ricorrente ha ricominciato a

pagare i premi assicurativi (cfr. a questo proposito anche la sentenza

36.2011.84

del 30 gennaio 2012). Infatti, determinante è che l’interessata è

comunque ancora debitrice dell’importo all’origine della sospensione e che

l’assicuratore ha seguito correttamente la procedura imposta dalla legge (art.

105c cpv. 3 OAMal; cfr. anche DTF 129 V 455, dove applicando il vecchio

diritto, ma il cui principio è tuttora valido, l’Alta Corte ha affermato che la

sospensione termina con il pagamento di quei premi [incluse le spese

accessorie] che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza beni

all’origine dell’avvio della procedura [cfr. consid. 2.3: “Ein

Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der

zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,

welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde

so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind“]).

Ne

segue che la sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal va confermata.

Circa

l’inizio del periodo della sospensione, ossia il 30 dicembre 2009, in luogo dell’8 aprile 2011 (giorno dell’emissione della decisione formale), va evidenziato che,

giustamente, l’assicuratore rileva come per il testo chiaro dell’art. 105c cpv.

2.

OAMal, in vigore dal 1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 e applicabile in

concreto, la sospensione ha effetto il giorno della comunicazione.

Nel

caso di specie la comunicazione della sospensione è del 30 dicembre 2009 (doc.

5) e l’insorgente non afferma né di non aver ricevuto lo scritto, né di averlo

ricevuto in altra data.

Ne

segue che a giusta ragione la sospensione è stata decretata con effetto dal 30

dicembre 2009 (cfr. anche doc. 14, pag 10, Commento alle modifiche dell’OAMal entrate

in vigore il 1° agosto 2007, a proposito dell’art. 105c [in tedesco]: “Absatz

2.

definiert den Zeitpunkt, ab welchem die Kostenübernahme für Leistungen aufgeschoben

wird, sowie die Tragweite des Aufschubs. Massgebend für

den Beginn des Aufschubs ist der Zeitpunkt der Mitteilung”, cfr. il testo in francese riportato nel ricorso, pag. 12: „Alinéa

2: Il définit le moment à partir duquel les prestations sont suspendues

ainsi que la portée de la suspension. Le moment de la communication est

déterminant pour le début de la suspension »).

Le

contestazioni della ricorrente che fa riferimento ad un esame storico e

teleologico dell’art. 105c OAMal vanno respinte già solo per il motivo che

riguardano principalmente la questione della necessità di emanare una decisione

formale, ciò che in concreto non è oggetto del contendere (cfr. consid. 5).

In

queste condizioni la decisione impugnata con la quale viene stabilito l’inizio

della sospensione al 30 dicembre 2009 merita conferma, mentre il ricorso va

respinto.

8.

L’assicurata

chiede di essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria.

Va

qui evidenziato che ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella

procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi

patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto

al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il

tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31

dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il

diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61

lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla

concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto

federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto

cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102,

pag. 788).

I

presupposti cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti

invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. dal 104

al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova nel

bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se

il processo non è privo di esito favorevole.

Occorre

qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale

che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato

patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201

consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non

impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non

iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag.

181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati

presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a

assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'art. 37 cpv. 4 LPGA unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni

personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge

federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).

In

concreto, non essendo la ricorrente patrocinata da un avvocato, la domanda di

assistenza giudiziaria va respinta (cfr. anche sentenza 36.2011.84 del 30

gennaio 2012).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. La

domanda di assistenza giudiziaria è respinta.

3. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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