36.2011.9

Restituzione di indennità giornaliere versate in troppo nell'ambito dell'assicurazione complementare contro le malattie. Applicazione delle norme sull'indebito arricchimento

5 luglio 2011Italiano21 min

Source ti.ch

Fatti

I. Chiamata

a presentare osservazioni scritte in merito, la convenuta è rimasta silente

(doc. VIII).

diritto

in ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque

decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.

Considerandi

2.

della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18

febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio

2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

2.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicu-razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica

soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari

offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA).

In ambito cantonale, la

LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni

complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da

assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA.

concreto, non v'è dubbio che la

vertenza in esame concerne un contratto di indennità giornaliera in caso di

malattia retto dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato

all’eserci-zio ai sensi della LAMal.

Questo

Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.

Nel

merito

3.

Oggetto

del contendere è la questione di sapere se l’assicurato-re può chiedere la

restituzione di parte delle indennità giornaliere versate alla convenuta.

4.

Come già noto alle parti (cfr. sentenza 36.2010.103 del 1° febbraio 2010) rilevanti

per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice sono le Condizioni

generali d’assicurazione (in seguito: CGA), la polizza d’assicurazione, nonché

la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le

parti ed il CO (cfr. art. 100 cpv. 1 LCA).

concreto dalle tavole processuali emerge che __________, per l’incapacità

lavorativa iniziata il 5 settembre 2008, aveva diritto, dopo 90 giorni di

attesa, all’80% del proprio salario (cfr. doc. A5, firmato dalla convenuta).

ancora evidenziato, conformemente a quanto già indicato nella sentenza

36.2010.103

del 1° febbraio 2010, che l’assicurazione d’indennità giornaliere

in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un’assicurazione di

somme o di un’assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26

settembre 2007, consid. 4.4.2).

L’assicurazione

di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della

conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio

economico: essa è dovuta non appena l’evento assicurato si sia verificato (cfr.

sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche sulla

nozione di assicurazione di somme in relazione a un’assicurazione d’indennità

giornaliere in caso di malattie la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007,

consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).

L’assicurazione

contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento

e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico

effettivamente patito dall’assicurato (cfr. sentenza 4A_53/2007 del 26

settembre 2007, consid. 4.4.2)

questione di sapere se si è in presenza dell’una o dell’altra forma di

assicurazione va decisa mediante l’interpretazione del contratto di

assicurazione e delle condizioni generali d’assicura-zione che lo accompagnano

(CGA), secondo le regole usuali dell’interpretazione dei contratti (sui criteri

di distinzione fra queste due modalità di assicurazione cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell’11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).

concreto non vi è alcun dubbio che si è in presenza di un’assicurazione di

danno (cfr. doc. A5: la copertura assicurativa dell’assicurata prevede il

pagamento dell’80% del salario).

Questo

aspetto non è del resto oggetto del contendere.

5.

Nel

caso di specie con la risposta del 7 aprile 2011 la società ha affermato che è

sua intenzione “saldare quanto dovuto” purché possa “conoscere

esattamente l’entità e il motivo degli scoperti”, poiché i conteggi

dell’attrice “non sono sempre chiari e corretti” e ha rilevato di aver

già effettuato 4 versamenti per un totale di fr. 9'000 (doc. IV).

Accertato

che i citati pagamenti concernono il debito dell’esecuzione n. __________

dell’UE di __________ oggetto della procedura sfociata nella sentenza

36.2010.103

del 1° febbraio 2011 di questo Tribunale (doc. VII/B1-6) e che

l’assicuratore ha rifiutato, vista la posizione debitoria della convenuta, la

proposta di un eventuale pagamento rateale, va esaminato se AT 1 ha chiesto a

ragione il rimborso dell’importo di fr. 7'785.05, oltre spese ed interessi.

convenuta chiede in sostanza di capire se i conteggi sono corretti (doc. IV).

Dalle

tavole processuali emerge che __________, ausiliaria di pulizia, con una

settimana lavorativa di 15 ore ed un salario orario di fr. 16, cui va aggiunto

l’importo di fr. 1,34 per indennità per ferie e festività, è stata incapace al

lavoro al 100% perlomeno nel periodo dal 5 settembre 2008 al 31 ottobre 2009

(cfr. doc. A5 e A8) e che l’11 marzo 2009 sono state versate alla convenuta le

indennità giornaliere dal 5 settembre 2008 al 31 dicembre 2009 per complessivi

fr. 11'664.25 (doc. A21).

società, per la malattia della sua dipendente, per il periodo dal 5 settembre

2008.

al 28 febbraio 2009 avrebbe tuttavia avuto diritto al rimborso di fr.

2'582.15, secondo il seguente calcolo:

differimento di 90 giorni dal 5 settembre 2008

al 3 dicembre 2008,

87.

indennità dal 4 dicembre 2008 al 28 febbraio

2009.

sulla base di un salario giornaliero di fr. 29.68 (ossia l’80% di fr.

37.

; così calcolato: [17.34 {ossia 16 + 1.34} X 15 ore X 52 settimane =

13'525.20 (salario annuo)] : 365).

L’assicuratore,

l’11 marzo 2009, ha invece versato l’importo di fr. 11'664.25 per il periodo

fino al 31 dicembre 2009, ossia per un lasso di tempo futuro.

Inoltre,

successivamente, in particolare nel corso dei mesi di giugno ed agosto 2009 ha, nuovamente, pagato le indennità dovute dal 1° marzo 2009 al 31 ottobre 2009 (cfr. tabella

allegata al doc. A8).

L’attrice

ha pertanto versato alla società convenuta fr. 9'082.10 (11'664.25 – 2'582.15)

in troppo.

Considerato

che per la dipendente __________, incapace al lavoro (anche) dal 1° novembre

2008.

al 30 novembre 2008, l’attrice ammette che la convenuta avrebbe avuto

diritto ad indennità giornaliere per un importo di fr. 2'107.20, il saldo a

favore dell’assicuratore ammonta a fr. 6'974.90 (11'664.25 – 2'582.15 –

2'107.20).

Dagli

atti, e meglio dal doc. A17, emerge inoltre che l’assicuratore, nel corso del

mese di giugno 2009, ha versato alla convenuta le prestazioni dovute

direttamente a __________ per il periodo di incapacità lavorativa dal 1° maggio

2009.

al 19 maggio 2009, per complessivi fr. 810.15. L’ex dipendente, alla quale

le prestazioni, per tutto il mese di maggio 2009, sono state versate nel corso

del mese di giugno 2009 (doc. A 19) è infatti stata licenziata con effetto al

31.

dicembre 2008 (doc. A15) ed il diritto alle medesime le spettava

direttamente (cfr. doc. A15: ”qualora la sua incapacità lavorativa dovesse

continuare anche dopo lo scioglimento del rapporto di lavoro il suo caso

passerà direttamente sotto la cassa malati della nostra Società, AT 1 / __________,

la quale continuerà a versarle direttamente le prestazioni in merito al suo

caso di malattia” e doc. A16 e seguenti da cui emerge che le indennità per

i mesi da gennaio e seguenti, eccetto per il periodo dal 1° maggio 2009 al 19

maggio 2009 sono stati effettuati sul conto della ex dipendente).

L’assicuratore

ha pertanto versato alla convenuta complessivamente fr. 7'785.05 (6'974.90 +

810.

) in troppo.

6.

DTF 127 III 421 consid. 3bb in fine, in una causa che opponeva una clinica ad

una cassa malati relativa alla richiesta di rimborso per spese di cura che si

ritenevano pagate di troppo, il TF ha stabilito che, avendo l'assicuratore

saldato la fattura senza riserve, un'eventuale pretesa di restituzione non è di

natura contrattuale ed ha di conseguenza applicato al caso di specie le norme

relative all'indebito arricchimento (art. 62 ss CO).

DTF 133 III 356 l’Alta Corte ha ribadito la sua giurisprudenza, precisando:

" 3.2.1

Nach herrschender Lehre und Rechtsprechung

schliesst ein vertraglicher Anspruch einen Bereicherungsanspruch aus. Wird eine

vertraglich geschuldete Leistung erbracht, so stellt der gültige Vertrag den

Rechtsgrund dar, weshalb der Leistungsempfänger nicht ungerechtfertigt, d.h.

rechtsgrundlos bereichert sein kann (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 127 III

421.

E. 3 S. 424; BGE 126 III 119 E. 3b S. 121 f. mit zahlreichen Hinweisen). In BGE 114 II 152 ff. hat das Bundesgericht die Anwendung der vertraglichen

Verjährungsfrist auf die Rückleistungspflicht nach Vertragsrücktritt gemäss Art.

109.

OR damit begründet, dass sich das vertragliche Verhältnis in ein

Liquidationsverhältnis umwandle. Das Bundesgericht hat in BGE 126 III 119 E. 3c

S. 122 darauf hingewiesen, dass diese Präzisierung der Rechtsprechung in der

Lehre mehrheitlich begrüsst wurde und dass sich bestimmte Autoren sogar dafür

aussprechen, auch die Rückabwicklung irrtumsbehafteter Verträge nach

vertraglichen Grundsätzen vorzunehmen. Dieser Auffassung ist das Bundesgericht

aber nicht gefolgt. Nach der bundesgerichtlichen

Rechtsprechung sind im Rahmen eines Vertragsverhältnisses erfolgte Zahlungen,

die sich nachträglich als irrtümlich und daher als grundlos erweisen, nicht

stets als vertragliche Leistungen einzustufen.

Rückerstattungsansprüche

können vielmehr nach der allgemeinen Unterscheidung des Gesetzes wie andere

Forderungen aus Vertrag, aus unerlaubter Handlung oder aus ungerechtfertigter

Bereicherung entstehen und unterliegen je nach ihrem Entstehungsgrund verschiedenen

Verjährungsfristen (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 114 II 152 E. 2c/aa S.

156). Massgebend ist der Entstehungsgrund des Rückforderungsanspruchs (Urteil

des Bundesgerichts 4C.300/1993 vom 25. Februar 1994, E. 4c/bb). Zunächst ist

stets zu prüfen, ob die zurückverlangte Leistung eine vertragliche Grundlage

hatte und, falls dies zutrifft, ob sie auch aus Vertrag zurückgefordert werden

kann (BGE 127 III 421 E. 3 S. 424 f.). Wer ohne jeglichen Vorbehalt in

(vermeintlicher) Erfüllung des Vertrages mehr leistet als das vertraglich

Geschuldete, kann die Differenz nach wie vor nur auf der Grundlage des

Bereicherungsrechts zurückfordern (BGE 130 III 504 E. 6.2 S. 510 f.; BGE 127 III 421 E. 3c/bb S. 426, je mit Hinweisen).”

(sottolineatura del redattore)

sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi arricchito a

danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire l'arricchimento. Si fa

luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato o prestato senza valida

causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62

cpv. 2 CO).

L'art.

63.

cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può

pretenderne la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché

erroneamente si credeva debitore.

Per

l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di

cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che

se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di

restituzione.

L'art.

67.

cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un

anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo

diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in

cui nacque tale diritto. Trattandosi di un termine di prescrizione non può

essere rilevato d'ufficio, ma deve essere sollevato dalla parte che intende

prevalersene (art. 142 CO; A. Koller in: Das Schweizerische Obligationenrecht,

9.

Ed., Zurigo 2000,

pag. 327).

7.

concreto questo Tribunale ritiene che l’attrice ha provato di essersi trovata

nell’errore, pagando a torto, in due occasioni delle prestazioni non dovute

(cfr. consid. 5).

qui rilevato che esiste un errore ai sensi dell'art. 63 CO anche quando colui

che ha versato a torto la prestazione avrebbe potuto conoscerlo (H. Schulin, in

Basler Kommentar, n. 9 ad art. 63 CO, pag. 427; DTF 64 II 129, cfr. anche la

sentenza 36.2000.93 del 14 marzo 2002 e la sentenza 36.2010.103 del 1° febbraio

2011).

queste condizioni, ritenuto che l’attrice ha versato erroneamente un ammontare

di fr. 7'785.05, in virtù delle norme sull’indebito arricchimento (art. 62 e

seguenti CO), la Cassa ha rettamente chiesto alla convenuta la restituzione dell’intero

importo.

8.

L’assicuratore

chiede anche interessi al 5% dal 15 giugno 2009.

Con

sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009 il TF, a proposito del pagamento di

interessi, ha affermato:

" II

Tribunale cantonale delle assicurazioni gli ha accordato interessi di mora del

5.

% sulla somma residua di fr. 68'420.10 (137'065 ./. 68'644.90) dall'8

febbraio 2008 al 29 febbraio 2008, cioè dal giorno della prima interpellazione

(art. 102 cpv. 1 CO) al giorno della ricezione del pagamento. Il ricorrente

obietta che gli interessi di mora andrebbero riconosciuti dal 24 dicembre 2006,

momento nel quale, a suo dire, la prestazione assicurata avrebbe dovuto

essergli versata. A torto. Gli interessi di ritardo del 5 % (art. 104 cpv. 1

CO) sono dovuti dal giorno dell'interpellazione del creditore, che mette in

mora il debitore (art. 102 cpv. 1 CO). Queste norme si applicano anche al

contratto d'assicurazione (JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den

Versicherungsvertrag, 2001, n. 20 art. 41 LCA). Dato che il ricorrente non

contesta la data della prima messa in mora considerata nel giudizio impugnato,

la Corte ticinese ha applicato correttamente il diritto federale. La censura

dell'attore, che parrebbe conferire rilevanza, sotto il profilo degli interessi

di mora, al momento in cui il credito dell'assicurato diviene esigibile (cfr.

art. 41 cpv. 1 LCA), è infondata.”

concreto l’assicuratore ha diffidato la convenuta alla restituzione dell’importo

di fr. 6'974.90 con un richiamo di pagamento del 23 maggio 2009 tramite il

quale le ha assegnato un termine di rimborso scadente il 12 giugno 2009 (doc. A22),

mentre per quanto concerne l’ammontare di fr. 810.15, agli atti è stata

prodotta la sola ingiunzione del 19 settembre 2009 con fissazione del termine

di pagamento al 13 ottobre 2009 (doc. A23).

segue che la richiesta dell’attrice di condannare la convenuta anche al

pagamento di interessi al 5% dal 15 giugno 2009 va tutelata per quanto concerne

l’importo di fr. 6'974.90, mentre dal 14 ottobre 2009 gli interessi sono dovuti

sull’ammontare complessivo di fr. 7'785.05 (6'974.90 + 810.15).

Per

contro, come già giudicato da questo Tribunale con sentenza del 14 marzo 2002

(inc. 36.2000.93) e del 1° febbraio 2011 (inc. 36.2010.103), non si giustifica

la rifusione dell’importo di fr. 200 per spese amministrative chiesto con il

precetto esecutivo, poiché non è costitutivo di arricchimento indebito da parte

della convenuta. Inoltre l’attrice non ha sufficientemente motivato il

fondamento della domanda, limitandosi ad un generico riferimento agli art. 41 e

seguenti CO e facendo valere i solleciti di pagamento e la necessità di avviare

una procedura esecutiva e giudiziaria, senza tuttavia comprovare la presenza

dei “requisiti della responsabilità” e meglio senza spiegare in cosa

consisterebbe il “danno illecitamente cagionato ad altri” “con

intenzione”, “per negligenza od imprudenza” (cfr. art. 41 cpv. 1 CO).

Del resto la necessità di avviare la procedura di restituzione è dovuta

dall’iniziale errore dell’assicuratore stesso che ha versato, a torto ed in due

occasioni distinte, più di quanto dovuto. Per cui buona parte delle spese

amministrative sono state inizialmente cagionate dall’attrice medesima.

Inoltre

va rammentato che comunque le spese esecutive vere e proprie, che non formano

oggetto della sentenza di rigetto, seguono le sorti dell'esecuzione per la

quale è stato concesso il rigetto (sentenza del 22 luglio 2005, K 114/03; STCA

del 14 settembre 2004, 36.2004.79; RAMI 2003 no. KV 251 pag. 226 consid. 4; SZS

2001.

pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de

l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und

konkursrechts, Berna 1983, p. 106). Non essendo oggetto della procedura

di rigetto dell’opposizione, sull’importo relativo a queste spese non è

ammissibile pronunciare il rigetto (sentenza del 22 luglio

2005, K 114/03, sentenza del 26 agosto 2004 K 68/04 e del 18 giugno 2004 K

144/03).

queste circostanze, tutto ben considerato, nel preciso caso di specie, non si

giustifica comunque la condanna della convenuta al pagamento di ulteriori

importi (cfr. anche art. 43 CO).

9.

petizione va di conseguenza parzialmente accolta nel senso che la convenuta è

tenuta a restituire l’importo di fr. 7'785.05 oltre interessi al 5% dal 15 giugno

2009.

su fr. 6'974.90 e dal 14 ottobre 2009 su complessivi fr. 7'785.05.

L’opposizione al precetto esecutivo n. __________ del __________ dell'UE di __________

è rigettata in via definitiva, limitatamente a questo importo (doc. A4).

10.

L’assicuratore

chiede l’assegnazione di ripetibili.

Per

prassi costante di questo Tribunale, agli assicuratori privati che esercitano

anche l’assicurazione sociale nelle cause dove il TCA è competente a decidere

nel merito della vertenza in applicazione dell’art. 75 LCAMal non viene

assegnata, di massima, alcuna indennità per ripetibili.

11.

valore di causa è rappresentato dalla pretesa di versamento di indennità

giornaliere per complessivi fr. 7'785.05. L’importo di fr. 30'000 per poter

inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale federale in funzione del

valore litigioso non è raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di

tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto

d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente

sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione è parzialmente accolta.

§ CV 1 è condannata a restituire a AT 1 fr. 7'785.05

oltre interessi al 5% dal 15 giugno 2009 su fr. 6'974.90 e dal 14 ottobre 2009

su fr. 7'785.05.

§§ L’opposizione al PE n. __________ del __________

dell’UE di __________ è rigettata in via definitiva per l’importo di fr.

7'785.05, oltre interessi al 5% dal 15 giugno 2009 su fr. 6'974.90 e dal

14 ottobre 2009 su fr. 7'785.05.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di

locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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