Attore, ricoverato in camera privata, al beneficio di una copertura per la camera semiprivata, che chiede di condannare l'assicuratore al pagamento di un importo maggiore rispetto a quello riconosciut

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Numero d'incarto:

36.2012.16

Data decisione, Autorità:

15.06.2012, TCA

Titolo:

Attore, ricoverato in camera privata, al beneficio di una copertura per la camera semiprivata, che chiede di condannare l'assicuratore al pagamento di un importo maggiore rispetto a quello riconosciuto

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

COSTI DI DEGENZA

CURA STAZIONARIA

PETIZIONE

art. 1a cpv. 1 LAMAL

art. 12 cpv. 3 LAMAL

art. 75 LCAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2012.16

cs

Lugano

15 giugno

2012

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 19 gennaio

2012 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le

malattie

ritenuto, in

fatto

A. AT

1, nato nel 1942, è affiliato presso CV 1, per l’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie. Egli è inoltre al beneficio, tra l’altro,

dell’assicurazione complementare CV 1 __________ __________, per i ricoveri in

reparto semiprivato con una franchigia di fr. 2'000 (doc. XIX/3).

B.

AT 1 è stato degente, in classe privata, dal 18 ottobre 2010 al 19 ottobre

2010, presso l’Ospedale __________, il quale, al termine del ricovero, ha

emesso tre distinte fatture (nr. __________ di fr. 2'171.90; nr. __________ di

fr. 850.55 e nr. __________ di fr. 5’768.00).

C. AT

1 ha chiesto all’assicuratore il rimborso delle citate fatture, che CV 1 ha

pagato solo parzialmente.

D. Alla

luce delle divergenze in merito al pagamento dei costi delle degenze, CV 1 ha

fatto spiccare un precetto esecutivo (n. __________ del __________), di fr.

1'862,15 oltre interessi al 5% dal 27 dicembre 2010, fr. 10 di spese di

sollecito e fr. 20 di spese amministrative (doc. 2).

Con

decisione del 12 ottobre 2011 (doc. 3), confermata dalla decisione su

opposizione del 12 dicembre 2011 (doc. A), l’assicuratore ha tolto

l’opposizione al precetto esecutivo ed ha confermato che il citato importo

deriva da prestazioni dell’assicurazione obbligatoria a suo carico.

E. Con

scritto del 19 gennaio 2012, notificato all’assicuratore e trasmesso al

Tribunale cantonale delle assicurazioni per competenza, AT 1 è insorto contro

la predetta decisione su opposizione (doc. I).

Dopo

aver ripercorso l’intera fattispecie, l’attore sostiene che i calcoli

effettuati dall’assicuratore sono errati e chiede il rimborso di almeno parte

delle fatture emesse per il ricovero presso il nosocomio di __________,

rivendicando sia prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria che

prestazioni dell’assicurazione complementare.

F. Con

risposta del 20 febbraio 2012 l’assicuratore propone la reiezione della

petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso

di motivazione (doc. V).

G. Il

28 febbraio 2012 l’attore ha prodotto ulteriore documentazione (doc. X), mentre

il 1° marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato sia l’__________,

chiedendo informazioni circa il contenuto delle fatture litigiose (doc. XII)

sia CV 1, per ottenere ulteriore documentazione (doc. XIII).

H. Con

scritto del 7 marzo 2012 l’__________ ha risposto alle domande del giudice

delegato (doc. XV).

Fatti

I. Il

13 marzo 2012 si è tenuta un’udienza, alla quale l’assicuratore non si è

presentato e nel corso della quale l’attore ha esposto le sue argomentazioni

(doc. XVII).

L. Con

scritto del 14 marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato CV 1

(doc. XVIII), che ha risposto il 20 marzo 2012 (doc. XIX). Il 19 aprile 2012 l’attore

ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XXI), trasmesse ad CV 1 per una

(eventuale) presa di posizione entro l’11 maggio 2012 (doc. XXII).

M. Il

15 maggio 2012 il TCA ha nuovamente interpellato l’__________ (doc. XXIII) ed CV

1 (doc. XXIV). Le risposte (doc. XXV e XXVII) sono state trasmesse all’attore

per osservazioni entro l’8 giugno 2012 (doc. XXVIII).

in

diritto

In ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4

febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre

2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;

STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Considerandi

2.

Con la petizione del 19 gennaio 2012 l’attore fa valere anche

prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria (doc. I), che verrà

esaminata nell’ambito di una sentenza separata (inc. 36.2012.9).

Oggetto

della presente sentenza sono unicamente le prestazioni derivanti

dall’assicurazione malattie complementare.

3.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicu-razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica

soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari

offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA).

In ambito cantonale, la

LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni

complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da

assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA.

In

concreto, non v'è dubbio che la

vertenza in esame concerne un contratto retto dalla LCA e praticato da un

assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal.

Questo

Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.

Nel

merito

4.

Oggetto

del contendere è la questione di sapere se e in che misura l’assicuratore deve

rimborsare le fatture di fr. 850.55 e di fr. 5’768 emesse dall’__________ per

la degenza dell’attore presso l’Ospedale __________ dal 18 al 19 ottobre 2010.

La fattura di fr. 2'171.90 per il medesimo ricovero esula invece dalla vertenza

in esame trattandosi di prestazioni derivanti dalla LAMal, oggetto di sentenza

separata (inc. 36.2012.9), giacché, in applicazione dell’art. 64 cpv. 8 prima

frase LAMal, le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso

una cassa malati né preso un istituto d’assicurazione privato.

5.

Dalla

polizza d’assicurazione emerge che l’attore nel 2010 disponeva, tra l’altro,

dell’assicurazione CV 1-__________, reparto semiprivato, con franchigia di fr.

2'000, cui erano applicabili le condizioni generali d’assicurazione (CGA) del

2008.

(doc. XIX/3/Bis).

L’

CV 1 assicura il ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico

o privato in Svizzera (camera a 2 letti; cfr. art. 2.3 delle condizioni

aggiuntive per l’assicurazione __________ e __________ comune ai sensi della

legge sul contratto d‘assicurazione [CAA/LCA]).

Per

l’art. 4.1 delle condizioni aggiuntive per __________ e __________ comune ai

sensi della legge sul contratto d‘assicurazione (CAA/LCA) nelle classi

assicurative __________, __________ e __________ può essere concordata una

quota parte a carico dell’assicurato/a di CHF 1000.-, CHF 2000.- o CHF 5000.-

per anno civile. Per l’art. 4.1.1 CAA la quota parte a carico dell’assicurato/a

viene dedotta dai costi rimborsati da questa assicurazione e non coperti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Fanno eccezione le

prestazioni di cui all’art. 16, qui non pertinenti.

Per

l’art. 6.2 CAA __________ __________ rimborsa i costi di degenza e cura non

coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di

ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti in Svizzera.

A

norma dell’art. 8 cpv. 2 CAA la prestazione dell’assicuratore viene calcolata

in base alle tariffe applicate all’ospedale per il reparto che corrisponde alla

classe assicurativa scelta (reparto comune, semiprivato o privato [__________ e

__________]). Se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe

superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi

per la classe assicurata.

6.

In

concreto, per quanto concerne l’assicurazione complementare, l’__________ ha

emesso due fatture. La prima di fr. 850.55 relativa al supplemento classe

semiprivata (doc. XIX/5/30); la seconda di fr. 5'768 relativa alle prestazioni

dei dr. med. __________i e __________ in classe privata e comprendente un

supplemento di classe di fr. 116 (doc. XIX/5/37).

Sia

l’attore che la convenuta evidenziano che l’interessato ha chiesto di poter

esser ricoverato in classe privata, allorché beneficia di una copertura per la

camera semiprivata, ed entrambi concordano che dall’importo della fattura di

fr. 5’768 va in ogni caso dedotto l’ammontare di fr. 116 (fr. 58 x 2) poiché

inerente a prestazioni unicamente per camera privata non coperte

dall’assicurazione.

Dagli

atti emerge inoltre che il 5 gennaio 2011 l’assicuratore ha versato all’attore

un importo complessivo 2'790.65 a saldo di quanto dovuto (doc. XXV/1-2).

CV

1.

spiega di aver riconosciuto, per venire incontro all’assicurato, il 70%

dell’importo di fr. 5'652 (5'768 - 116), non essendo riuscita ad accertare

l’ammontare esatto delle note d’onorario dei dr. med. __________ e __________

in classe semiprivata (cfr. doc. XIX/8), ossia fr. 3'956.40 e di aver dedotto dall’importo

complessivo di fr. 4'806.95, comprensivo dei fr. 850.55 del supplemento per la

camera semiprivata (3'956.40 + 850.55), la franchigia di fr. 2'000, oltre a fr.

16.30

per una compensazione proveniente da un vecchio conteggio.

Pendente

causa il TCA ha chiesto all’__________, a proposito della fattura di fr. 5'768,

di precisare a quanto sarebbe ammontato l’importo fatturato se l’attore avesse

optato, in luogo della classe privata, per la classe semiprivata (doc. XXIII).

Il

29.

maggio 2012 l’__________ ha affermato:

"

(…)

Le regole di

fatturazione variano in base all’ente garante che prende a carico i costi

(cassa malati o paziente). Nel caso in cui la cassa malati rilascia garanzia

totale, la fattura viene calcolata applicando il sistema di fatturazione APDRG,

forfait per caso relativo a una diagnosi (in vigore fino al 31.12.2011).

A grandi linee il

sistema funziona come segue:

all’uscita del

paziente viene redatta una lettera d’uscita, e sulla base di questo rapporto il

medico codificatore codifica il soggiorno con i codici CIM-10-GM (diagnosi) e

CHOP (interventi), seguendo delle regole ben definite dall’Ufficio Federale

Svizzero di Statistica.

Questo dati codificati

sono elaborati da un programma informatico (grouper) che attribuiscono ad ogni

paziente un APDRG, che a sua volta ha un valore in punti (cost-weight)

determinato dalla società APDRG-Suisse e valevole per tutti gli istituti che in

Svizzera utilizzano questo sistema.

Ulteriori informazioni

generiche possono essere visualizzate sul sito internet www.apdrg.ch.

Nel caso specifico,

per un ricovero in classe semi-privata, avremmo trasmesso la fattura

direttamente alla cassa malati CV 1.

In base alla

convenzione con l’ente assicurativo, il supplemento degli onorari sarebbe stato

esposto in APDRG, al valore del punto di CHF 1'766.00:

supplemento onorari

medici: APDRG 53CW 0.587 X CHF 1766,00= CHF 1036,65

A complemento

d’informazione, le elenco gli onorari medici in camera semi-privata, senza

garanzia da parte della cassa malati:

Dr. __________:

Visita pazienti operati CHF

38,40

Sfenoetmoidectomia

monolaterale CHF 1350,00

Visita pazienti

operati CHF 38,40

Dr. __________

Tariffa per

l’anestesia CHF 675,00

Visita pre-operatoria CHF

60,00” (doc. XXVII)

Alla

luce di quanto sopra emerge che l’interessato, senza garanzia da parte della

cassa malati, avrebbe pagato fr. 2'161.80 (38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60),

con la garanzia fr. 1'036.65.

Ritenuto

come l’art. 8 cpv. 2 seconda frase CAA prevede che se la persona assicurata si

fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe

assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata, l’attore,

anche se si prendessero in considerazione, sommandole, entrambe le cifre sopra

esposte, avrebbe diritto ad un importo inferiore rispetto a quello già

riconosciuto (850.55 + 1'036.65 + 2'161.80 [38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60] –

2000.

(franchigia) = 2'049).

Accertato

che l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo di fr.

2'790.65, prendendo in considerazione in via eccezionale il 70% delle note

d’onorario dei medici intervenuti il 18 e 19 ottobre 2010, l’interessato non ha

più diritto ad ulteriori pagamenti per la degenza in esame.

Va

qui evidenziato che la differenza tra quanto preteso dall’attore e quanto a lui

dovuto deriva sia dal fatto che l’interessato ha dovuto pagare la franchigia in

ambito LAMal (cfr. inc. 36.2012.9) e in ambito di assicurazione complementare,

sia dalla circostanza che ha optato per il ricovero in classe privata allorché

beneficiava di un’assicurazione in classe semiprivata.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.

7.

In

concreto le fatture di cui si chiede il pagamento, esclusa quella di fr.

2'171.90 inerente l’assicurazione obbligatoria, ammontano complessivamente a

fr. 6'618.55 (850.55 + 5'768), di cui fr. 2'790.65 già soluti (doc. XXV).

L’importo

di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale

federale in funzione del valore litigioso non è manifestamente raggiunto (art. 74

cpv. 1 lett. b LTF).

Secondo l'art. 49 cpv.

2.

LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di

tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto

d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente

sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di

locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

4. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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