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20 marzo 2013Italiano56 min

Source ti.ch

Fatti

i rapporti d'uscita ed operatori presso la Clinica __________ di __________, che

ha operato l'assicurata al setto nasale fratturatosi nella caduta.

Nuovamente interpellato, il dottor __________ ha rilevato

che la minor densità dentale è la conseguenza di attacchi batterici (carie e parodontite)

e quindi non è in relazione con l'infortunio (doc. 29).

Con la decisione formale del 2 giugno 2010 (doc.

30) CO 1 ha ribadito che non essendovi un nesso di causalità con l'evento

infortunistico, non concedeva prestazioni per i trattamenti dentari proposti

per i denti 36 e 34.

1.5. Dopo

l'opposizione dell'8 luglio 2010 (doc. 31), il dr. med. dent. __________ ha

inviato alla Cassa malati tre radiografie per attestare lo stato dei denti

antecedente la caduta (doc. 32), documentazione che essa ha sottoposto al suo dentista

di fiducia, il quale ha confermato di negare le prestazioni all'assicurata

(doc. 33).

Malgrado i solleciti di controparte (docc. 35 e

36), la Cassa malati ha emanato la decisione su opposizione soltanto il 12 dicembre

2011 (doc. A), respingendo l'opposizione dell'assicurata.

L'assicuratore ha osservato che l'interessata non

ha immediatamente segnalato i danni ai denti conseguenti all'infortunio, ma

solo la frattura del naso e la contusione degli zigomi e della fronte. Inoltre,

nei rapporti di cura della Clinica __________ non si è mai accennato a danni

dentari, che sarebbero senz'altro stati riscontrabili sia dall'assicurata sia

dai curanti che hanno esaminato nel dettaglio lo stato dell'interessata,

procedendo anche con una TAC del massiccio facciale, necessitando quindi di un

pronto intervento se il danno fosse insorto subito dopo l'infortunio.

La frattura del dente 36 con conseguente

necessità di procedere al rifacimento del ponte 34x36 con moncone nuovo su 36 è

invece stata segnalata il 22 aprile 2008. Riprendendo i pareri espressi dal suo

dentista di fiducia sulla situazione concreta, la Cassa malati ha rilevato che

il ponte era usurato da tempo esistendo da 40 anni, perciò era lecito

concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. La

dentatura dell'assicurata presentava già quindi prima dell'evento infortunistico

delle lesioni, pertanto non poteva resistere ad un normale agente esterno e

dunque si sarebbe rotta in ogni momento. Ne discende che, secondo la

verosimiglianza preponderante, un nesso causale naturale ed adeguato tra il

danno ai denti e l'infortunio non è dato, negando così l'assunzione dei costi,

anche parziale (40%).

Infine, in merito all'affermazione

dell'assicurata che ha tratto un diritto al riconoscimento da parte

dell'assicuratore delle prestazioni preventivate per il solo fatto che

quest'ultimo non si è espresso entro il termine fissato dal dottor __________, CO

1 ha osservato di avere sempre dato all'interessata un tempestivo riscontro dei

passi che stava eseguendo e che fintanto che erano in corso degli accertamenti

non poteva determinarsi sul suo diritto al pagamento delle cure dentarie.

1.6. Con ricorso

del 25 gennaio 2012 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento integrale del costo

del trattamento dentario proposto dal medico dentista curante; in via

subordinata, almeno in misura del 40%.

La ricorrente ha innanzitutto evidenziato che la

perizia del 31 luglio 2008 del dottor __________ è stata allestita senza

visitare personalmente l'assicurata, ma solo basandosi sugli atti.

Inoltre, l'insorgente contesta che il danno ai denti

sia dovuto alla carie preesistente, giacché la diagnosi di carie pregressa è

errata, dal momento che dalla radiografia emerge che in realtà lo spacco sotto

il manufatto del ponte è stato causato dalla caduta accidentale. Semmai, il

dentista curante concorda parzialmente con il collega laddove ritiene che la radiotrasparenza

(carie) sia al massimo un co-fattore della frattura dentaria, motivo per

cui ha chiesto che il pagamento dei costi sia riconosciuto almeno nella misura

del 40%. A suo dire, infatti, nelle vecchie radiografie del curante è

chiaramente visibile che il manufatto del ponte era stabile da molti anni.

Infine, la ricorrente ha spiegato che in virtù

dell'art. 6 della Convenzione tra la Società Svizzera di Odontostomatologia e

gli assicuratori, l'assicuratore deve accordare al più presto il proprio

benestare per il trattamento da eseguire a sue spese, intendendo con ciò un

termine di 2 settimane. Un rifiuto tardivo comporta comunque l'inizio del

lavoro da parte del dentista e l'assunzione dei costi da parte

dell'assicuratore per agire estemporaneo.

1.7. Nella

risposta di causa del 16 febbraio 2012 (doc. III), la Cassa malati ha nuovamente

esposto i principi giuridici concernenti l'infortunio ai denti preso a carico

dall'assicurazione malattia obbligatoria. La resistente ha evidenziato che la

presenza di un nesso causale naturale ed adeguato tra il danno al dente 36 e la

caduta "non è verosimilmente preponderante" (doc. III punto 3.5)

e che la ricorrente ha riconosciuto la presenza di uno stato dentario

pre-infortunistico già colpito dalla carie, seppure il danno non sarebbe

esclusivamente dovuto alla carie.

Fondandosi sui diversi certificati medici agli

atti, la Cassa malati ha concluso che al momento della segnalazione del caso, essa

non è però stata informata dei danni dentari conseguenti all'infortunio, ma

solo di una frattura del naso con contusioni agli zigomi e alla fronte. È solo

nell'aprile 2008 che le è stata segnalata per la prima volta la frattura al

dente 36 e che lo stato dentario risultava alquanto compromesso, con denti

mancanti e difettosi.

Secondo la Cassa malati, la presenza di un danno

ai denti quale quello insorto, con frattura a livello del dente 36, sarebbe senz'altro

stata riscontrabile sia dalla ricorrente, che avrebbe dovuto rilevare delle

limitazioni e dolori alla masticazione, sia dai curanti, e avrebbe necessitato

di un pronto intervento. Tale danno, se fosse insorto immediatamente dopo

l'infortunio, sarebbe stato certamente rilevato dagli specialisti che l'hanno

operata al naso.

Inoltre, visto che lo stesso dentista curante ha

riconosciuto che il ponte, esistente da 40 anni, era usurato, è giustificato

concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. Pertanto,

la presenza di un nesso causale tra l'evento e il danno è solo possibile,

ma non verosimilmente preponderante.

La Cassa ha poi affermato che i pareri del dottor

__________ hanno pieno valore probatorio e che una visita non era necessaria.

In conclusione, la dentatura della ricorrente era

già offesa prima della caduta tanto da non potere resistere ad un normale

agente esterno. Non è quindi dato un nesso causale naturale e adeguato tra il

danno ai denti e l'infortunio, con conseguente rifiuto di assunzione dei costi

di ripristino del ponte 34x36 e del moncone.

L'assicuratore malattia ha infine evidenziato di

avere sempre informato correttamente l'interessata sugli accertamenti in corso,

perciò la conclusione secondo cui in assenza di una sua presa di posizione il

preventivo va considerato approvato, non va tutelata.

1.8. Il 9 agosto

2012 (doc. V) il Tribunale ha sottoposto alcuni quesiti al patrocinatore della

ricorrente, portanti sul ritardo nel farsi visitare da un dentista, nell'annunciare

il danno ai denti al suo assicuratore, nel domandarsi come mai nessun medico si

sia accorto, durante la sua degenza in clinica per la rottura del naso, della

rottura del ponte e dei relativi problemi di masticazione. Al riguardo, il TCA

ha chiesto la produzione della cartella clinica e di altri documenti.

Parimenti, il Tribunale ha interpellato anche il

medico dentista curante (doc. VI), che ha risposto il 28 agosto 2012 (doc. IX)

alle domande del TCA e ha prodotto anche delle radiografie dell'assicurata.

Ottenute delle proroghe (docc. VII, VIII, X e

XI), il 3 ottobre 2012 (doc. XII) l'avv. RA 1 ha preso posizione sulle domande sottopostegli e ha consegnato al Tribunale la documentazione richiesta

(docc. B1-B61).

Sentito il dr. med. dent. __________ che ha

valutato i nuovi atti medici e ha ribadito il suo parere negativo (doc. XIV/1),

il 7 novembre 2012 (doc. XIV) la Cassa malati ha preso posizione sulle risposte

della ricorrente e del di lei medico dentista. A suo dire, il ritardo con cui

l'avviso della rottura del ponte è stata fatto non è scusabile ed un tale danno

sarebbe anche stato facilmente ravvisabile dall'assicurata stessa. Per contro,

la cartella clinica non segnala la frattura del dente, così pure la TAC

eseguita, probabilmente perché in realtà non si era prodotta una lesione dentaria

di origine infortunistica, quindi non c'è un rapporto di causalità tra la

frattura del dente 36 e l'evento del 16 gennaio 2008. Semmai, la rottura del

ponte sarebbe dovuta alla carie ed alla lesione parodontale esistenti (cfr.

radiografie), visto che già prima dell'infortunio il ponte non era in perfetto

stato, perciò tale manufatto non avrebbe certo resistito altri 10 anni come

invece affermato dal dentista curante.

Chieste ed ottenute alcune proroghe (doc. XVI,

XVII, XVIII, XIX, XX e XXI), il 22 gennaio 2013 (doc. XXII) l'avv. RA 1 ha prodotto il CD-ROM contenente la TAC della ricorrente, sulla cui scorta ha concluso che non è

possibile trarre conseguenze giuridicamente vincolanti, dal momento che la zona

interessata dalle immagini è sovrastante i denti, perciò i problemi mandibolari

non sono stati certificati. Egli ha però affermato che pur non potendosi

diagnosticare una frattura dentale, la stessa non può comunque essere esclusa.

Il 25 febbraio 2013 (doc. XXVI) CO 1 ha preso atto che l'insorgente ha ammesso che dalla TAC non è riscontrabile la frattura dentale in

questione e ha precisato che se l'infortunio avuto avesse dato luogo a

conseguenze dentali, tanto la TAC quanto i rapporti medici dei curanti della clinica

in cui è stata ricoverata l'assicurata per la frattura nasale avrebbero

sicuramente rilevato questa lesione. Poiché un nesso causale con l'infortunio

non è altamente verosimile e la prova del contrario non è stata apportata

dall'assicurata, secondo la Cassa malati è escluso che la lesione al dente 36

sia da ricondurre all'evento del 16 gennaio 2008.

considerato in

diritto

2.1. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda

prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora

abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente

all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso

dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2

cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista

dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e

complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative

in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a

prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da

un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente

la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso di

specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 16 gennaio 2008, su cui essa ha

fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent.

__________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni

(doc. 2).

2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in

caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di

malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del

sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

È considerato infortunio qualsiasi influsso

dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore

esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte."

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del

2002, l'infortunio era

definito, come rammenta l'allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18

settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è, come indicato,

sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza

del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:

(…)

Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,

de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe

désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui

figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de

l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte

corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,

portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la

santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée

du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé

physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les

références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar,

2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):

b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine

Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei

bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.

BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in

einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis

in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann

festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung

sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung

der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde

(vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen

Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vg. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."

Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l'entrata in vigore della nuova LPGA vale

anche ora sotto l'egida della

LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi

essenziali dell'infortu-nio:

- l'involontarietà

la repentinità

il danno alla salute (fisica o psichica)

un fattore causale esterno

la straordinarietà di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro

confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le

puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale

Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di

diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing

& Lichtenhahn, 2006.

In concreto occorre verificare se il danno alla

dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile

all'incidente del 16 gennaio 2008.

2.3. Il 12

febbraio 2008 (doc. 3) la

ricorrente ha notificato alla Cassa malati, che però ne ha preso atto soltanto

il 4 marzo 2008 (doc. 3), che il 16 gennaio 2008, alle ore 18, stava camminando

a piedi per strada ed è inciampata contro il bordo del marciapiede.

L'assicurata è caduta malamente, ha battuto per terra il polso destro e "la

faccia (mento, ferita all'interno della bocca, contusione alla base del naso,

naso intero con rottura del setto nasale, contusione degli zigomi e ferite

esterne al naso, agli zigomi e alla fronte)" e le si sono rotti gli

occhiali.

L'assicurata è stata soccorsa da un'infermiera

che casualmente è stata testimone dell'accaduto e l'ha condotta al pronto soccorso

della Clinica __________ di __________, dove è stata ricoverata dal 23 al 29

gennaio 2008 per un intervento di rinoplastica con riduzione del setto nasale

(doc. 25). Dopo 3 settimane di gesso, dal 21 al 24 febbraio 2008 (doc. 27)

l'insorgente è stata nuovamente degente presso il medesimo istituto per revisione

della narice destra e della settoplastica. Questo intervento ed il successivo

decorso sono stati privi di complicazioni chirurgiche o internistiche.

Il 22 aprile 2008 (doc. 5) il dentista curante,

dr. med. dent. __________, ha compilato l'apposito formulario per le lesioni

dentarie secondo la LAMal, indicando che il 23 (recte: 16) gennaio precedente l'assicurata

era caduta sul marciapiede e che la prima consultazione dal medico dentista era

avvenuta il 14 marzo 2008.

La misura immediata adottata dallo specialista è

stata la fissatura del dente 36, mentre il trattamento definitivo previsto consisteva

nel rifare il moncone nuovo sul dente 36 e quindi anche il ponte sui denti

34x36. Il costo preventivato per questo trattamento ammontava a Fr. 4'038,15

(doc. 4), poi lievitato il 22 luglio 2008 (doc. 9) a Fr. 4'913,25.

Prima di pronunciarsi sull'assunzione di queste

spese, la Cassa malati ha esperito degli accertamenti sia presso il medico dentista

curante, sia presso la clinica in cui l'assicurata è stata degente. Tutti i

dati raccolti sono stati trasmessi ed analizzati dall'odontoiatra di fiducia,

il quale ha concluso che non vi fosse un nesso di causalità tra l'infortunio occorsole

ed il danno ai denti subìto.

La Cassa malati si è quindi rifiutata di

assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché riteneva che la lesione dentaria in questione (ovvero la frattura del dente

36) non fosse da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di

legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento del 16 gennaio

2008 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato nel

marzo 2008 e che intendeva curare con il rifacimento del ponte e del moncone

sul dente 36.

Il ponte sui denti 34x36, esistente ormai da 40 anni, lasciava intendere

che era usurato da tempo e, pertanto, era lecito concludere, secondo CO 1, che

il suo danneggiamento poteva quindi avvenire in ogni tempo e ci si attendeva

già che ciò potesse accadere.

2.4. La questione

contestata è circoscritta all'esistenza

di un nesso di causalità fra l'evento

che si è realizzato il 16 gennaio 2008 ed il danno alla salute occorso al dente

36 dell'assicurata - e quindi

anche al ponte sui denti 34x36 -, che ha necessitato il rifacimento del moncone

sul dente 36 e di questo manufatto. Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art. 4 LPGA sono infatti manifestamente

realizzati e sono incontestati dalle parti.

A questo proposito vanno quindi illustrate le

nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurata sorto nel 2008.

Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla

definizione d'infortunio (art.

9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata

in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed

alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria

validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono

essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione

contro le malattie.

2.5. Il diritto a

prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità

naturale tra l'evento

infortunistico ed il danno alla salute.

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto

qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla

salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in

cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento

infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su

detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su

indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della

probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende

che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri

possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto

a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF

8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1,

402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

2.6. Inoltre,

secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF

8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato

oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione

contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non

costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo

è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò

si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il

raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr.

RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti

[U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado

della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni

sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più

effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a

prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore

(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329

[U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che deve

provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,

non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206

pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).

2.7. Il diritto a

prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di

causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF

8C_790/2010, consid. 7.1).

Un evento è da ritenere causa adeguata di un

determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e

l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata

dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456

consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno

alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si

pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni

particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si

producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in

presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo

importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367

consid. 6a).

2.8. A

dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e

danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene (implicitamente) che prima

dell'incidente non accusava

alcun disturbo ai denti lesi e che il ponte sui denti 34x36, esistente da 40

anni, ha tenuto bene fino all'incidente. È inoltre clinicamente impossibile che

vi sia stato un aumento fulmineo della carie tra il 40esimo e il 41esimo anno

di vita di questo manufatto (tra il 2007 ed il 2008). Pertanto, la zona lucida

sotto il pilastro 36 rappresenta il distaccamento del ponte e non una carie

sospetta, che sarebbe all'origine di questo distaccamento (doc. 32).

La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente

contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med.

dent. __________, suo dentista di fiducia. Come detto, la caduta e l'impatto del viso dell'assicurata sul marciapiede non sarebbero

stati la causa scatenante il danno al dente 36 ed al ponte 34x36, giacché questo

manufatto, ormai logoro vista l'età, si sarebbe comunque danneggiato in

qualsiasi momento. Non va poi dimenticato che già prima dell'evento la

dentatura dell'interessata era colpita, perciò non avrebbe resistito ad un

normale agente esterno. Inoltre, la frattura del ponte e del pilastro non è

stata subito notata né dai curanti che sono intervenuti per la frattura del

naso né dall'assicurata stessa, la quale si sarebbe dovuta accorgere immediatamente

della rottura del manufatto, stanti le conseguenti difficoltà di masticazione.

2.9. Per potersi

determinare sull'esistenza e

sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve

ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario

specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).

Secondo la constatazione delle lesioni dentarie

subite dalla ricorrente, comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il

22 aprile 2008 (doc. 5), quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________

ha segnalato la frattura della corona sul dente 36 senza lesione della polpa,

mentre accanto alla domanda se v'erano radici fratturate c'è l'indicazione

aggiunta a mano "ev.", riferita ai denti 34 e 36. Lo stato

dentale dell'assicurata indica che v'erano dei denti mancanti (18, 17, 16, 26,

27, 28, 37, 38 e 48), mentre non v'erano denti difettosi o non riparati. Gli

unici denti riparati erano il 13, 12, 23, 24 e 33.

La fissatura del dente 36 con IRM (composto per

ripristini temporanei) è stata la misura diagnostica immediata adottata dal dentista

curante. La proposta per il trattamento definitivo era invece di rifare il

ponte sui denti 34x36 ed il moncone nuovo sul dente 36.

Dal canto suo, il dentista fiduciario

interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________, dopo avere preso

visione del preventivo di cure del 22 luglio 2008 (doc. 9) e della distinta del

1° luglio 2008 (doc. 9) concernente il lavoro effettuato dal laboratorio

odontotecnico, il 31 luglio 2008 (doc. 11) ha valutato anche la radiografia e

la tempistica, concludendo che la richiesta di rimborso delle spese per il

trattamento previsto dal dentista curante sui denti 34 e 36 andava respinta.

A suo dire, in base alla descrizione dell'incidente,

al tempo intercorso fra la caduta e la valutazione specialistica del dentista curante

ed al tipo di problemi al dente 36 constatabili nella radiografia del 14 marzo

2008, non v'era alcun nesso di causalità fra l'evento occorso all'interessata e

le problematiche al ponte nel 3° quadrante. I danni visibili erano dovuti alla

carie e non erano spiegabili con una caduta dell'assicurata ed al relativo urto

nella zona frontale del viso.

Nello scritto dell'8 gennaio 2009 (doc. 14) il

dentista curante ha spiegato che la paziente si è rivolta a lui soltanto il 14

marzo 2008, perché fino a quel momento era in cura medica ed ospedaliera. Lo

specialista ha inoltre evidenziato che "L'impatto e la forza

trasversale (invece di occlusale) uniti ad un'intensità al di sopra del

normale, sono ben adatti a fratturare un moncone; soprattutto se i suoi

pilastri hanno mobilità diversa. La situazione diventa

"preponderantemente" probabile se uno fa nota, che 36 è l'unico

molare nel 3° quadrante. La radiotrasparenza su 36 deriva dal distaccamento del

ponte. La sua interpretazione come carie è ingiustificata.".

Il medico dentista fiduciario, interpellato su

quest'ultimo referto, ha mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura

dentaria prevista, poiché "Purtroppo nella documentazione allegata non

sono più presenti le radiografie per un riesame, in mancanza però di dati

oggettivi nuovi non ritengo di dover rivedere la mia valutazione del 31.7.2008."

(doc. 16).

Nell'aprile 2008 CO 1 ha raccolto i rapporti medici allestiti dalla Clinica __________ di __________ a seguito delle

degenze dal 23 al 29 gennaio 2008 e dal 21 al 24 febbraio 2008. Essi si

riferiscono, però, unicamente alla problematica concernente la frattura

comminuta dell'osso nasale sinistro, che ha dato luogo ad un intervento di

rinoplastica (24 gennaio 2008). Né i rapporti d'uscita del 4 febbraio 2008

(doc. 25) e del 26 febbraio 2008 (doc. 27), né tanto meno i protocolli operatori

(docc. 26 e 28) si sono infatti mai pronunciati sullo stato della dentatura

della ricorrente.

A fine aprile 2010 (doc. 29) il dottor __________, chiamato di

nuovo in causa dalla Cassa malati per pronunciarsi sui referti appena raccolti,

ha preso così posizione:

" Nei

rapporti ospedalieri non si cita MAI problemi nel cavo orale derivanti dall'infortunio.

I danni causati dall'infortunio sono localizzati nella metà

superiore del viso (frattura osso nasale sx), una frattura dentale avrebbe -

presumibilmente - sin da subito dato dei sintomi durante l'atto masticatorio.

Una mia ulteriore rivalutazione delle radiografie del 14.3.08 e

del 5.2.09 mette in evidenza lesioni parodontali e zone di minor densità

dentale, questa immagine - visto la localizzazione del dente 36 e la

descrizione dell'evento traumatico - come da me già asserito nelle precedenti

valutazioni - sono spiegabili solo come conseguenza di attacchi batterici

(carie e parodontite) e quindi non in relazione con l'infortunio.

La frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo

evento sarebbero accadute indipendentemente dal trauma, ribadisco quindi che, a

mio parere, il nesso causale fra le problematiche nel 3° quadrante e

l'infortunio del 23.1.2008 NON esiste."

Nell'ultimo certificato del 27 luglio 2010 (doc. 32), il dr. med.

dent. __________ ha contestato l'opinione del collega sentito dalla Cassa

malati, che riteneva vi fosse della carie sotto il dente 36. Il dentista

curante ha allegato tre radiografie, affermando che:

" La

zona lucida sotto il pilastro 36 del ponte (distinguibile bene invece) in seguito

dell'incidente rappresenta il suo staccamento e di conseguenza "aria

sotto".

Come nuovo elemento è da considerare il cliché del 01.07 del ponte

allora oltre quarantenne! Anche se mesiale 36 il laico può sospettare carie; è

arbitrale che pretendere questo sia la causa del suo staccamento.

Prova: (visibile sul cliché del 4.12.2001) malgrado lo stesso burn

out mesiale; il ponte tiene ancora 7 anni fino all'incidente della paziente.

È contro ogni esperienza clinica di sospettare una progredienza

tale di carie dal 40esimo al 41 anno di vita di un simile artefatto.

(2007-2008)"

Il medico dentista della Cassa malati ha confermato la propria

posizione (doc. 33).

Con il ricorso, l'assicurata non ha prodotto nuovi pareri né elementi

tecnici a sostegno della richiesta di assunzione dei costi preventivati per il

trattamento dentario proposto dal curante.

Pertanto, al fine di meglio comprendere le circostanze fattuali,

ed in particolare per determinare l'esistenza di un nesso causale tra l'evento

del 16 gennaio 2008 e la rottura del dente 36, il Tribunale ha sottoposto

alcuni quesiti sia all'assicurata sia al suo medico dentista e ha raccolto

diversa documentazione medica.

Al patrocinatore della ricorrente, il 9 agosto 2012 (doc. V) il

TCA ha chiesto di chiarire come mai la sua assistita, da ciò

che risulta dagli atti a disposizione, ha aspettato ben due mesi esatti prima

di recarsi dal suo medico dentista ed addirittura tre mesi prima di annunciarlo

alla sua assicurazione. In particolare, il Tribunale ha domandato se, tanto nell'immediato

dopo l'infortunio quanto nei giorni seguenti, RI 1 non si era accorta che si

era rotto il ponte portante sui denti 34x36 e come sia possibile che abbia atteso

così tanto tempo prima di farsi visitare da un odontoiatra, immaginando se non

abbia avuto problemi di masticazione con un ponte rotto in bocca

rispettivamente se non abbia avuto forti dolori tanto da doversi subito recare

da un dentista.

Ottenute delle proroghe, il 3 ottobre 2012 (doc.

XII) l'avv. RA 1 ha risposto che il lungo tempo trascorso prima che

l'assicurata si recasse dal proprio dentista è dipeso dal fatto che il secondo

ricovero ospedaliero per la frattura del naso si era protratto fino al 24

febbraio 2008, mentre per giustificare il ritardo nell'annuncio

all'assicurazione ha rinviato alle osservazioni del 28 agosto 2012 (doc. IX) del

medico dentista curante. Il patrocinatore ha inoltre evidenziato che la

ricorrente non si lamenterebbe facilmente dei dolori e che la Cassa malati ha

impiegato due mesi (maggio 2008) per prendere posizione sulla sua richiesta di

rimborso dei costi dentari dovuti all'infortunio. Quanto all'assenza di forti

dolori, il dentista curante ha già spiegato che si trattava di un trattamento a

livello della radice. Il fatto che nessun medico si sia accorto, durante la

degenza in clinica, della rottura del ponte dell'assicurata, va fatto risalire

alla loro incompetenza in materia.

Infine, il rappresentante legale ha risposto che il

trattamento necessario è stato eseguito nel maggio 2009 e fatturato nel seguente

mese di settembre e che se è vero che il ponte non era in perfette condizioni

già prima dell'infortunio, è però altrettanto vero che, senza l'evento in

questione, l'artefatto avrebbe tenuto, con l'intensità di utilizzo usuale, per

almeno altri dieci anni.

Sempre il 9 agosto 2012 (doc. VI), il TCA ha posto al dr. med.

dent. __________ i seguenti quesiti:

1. Voglia indicare cortesemente da quando RI 1 è sua paziente.

Considerandi

2.

Ci comunichi le date delle visite effettuate su RI 1 dal 2000 al

2008.

3.

Informi il TCA su quali tipi di interventi ha effettuato tra il 2000

e il 2008 sulla paziente.

4.

Ha eseguito lei il ponte sui denti 34x36 che ha poi proposto di

rifare nel 2008? Se sì, quando l'ha posizionato? Qual era la sua struttura e

composizione?

5.

Quando RI 1 si è presentata da lei il 14 marzo 2008, era la prima

volta che la visitava dopo la caduta del 16 gennaio 2008?

6.

Al 14 marzo 2008, in che stato si trovava il ponte 34x36? E il

pilastro 36?

7.

Come mai ha notificato alla Cassa malati della sua paziente l'infortunio

ai denti 34x36 soltanto il 22 aprile 2008?

8.

Voglia per cortesia produrre le più recenti radiografie e/o ortopantomografie

eseguite su RI 1 prima del 16 gennaio 2008.

9.

In un suo scritto del 27 luglio 2010 indirizzato a CO 1, lei cita

quali prove dei cliché, ed in particolare un cliché del 4 dicembre 2001. Questo

cliché è il più recente che ha disposizione per comprovare lo stato della

dentatura dell'assicurata prima dell'infortunio del 16 gennaio 2008 o

dispone di altri più prossimi all'evento in questione? Produca per favore ciò

di cui dispone.".

Il dentista che ha curato l'insorgente ha così risposto

il 28 agosto 2012 (doc. IX) alle domande poste dal Tribunale:

1.

La signora è mia paziente dal 1996.

2.

le date dal 2000 al 2008 sono:

04.01

, 21.01.2000, 01.02.2000,

09.02

, 18.07.2000, 20.12.2000, 28.05.2001, 04.12.2001, 07.01.2002,

24.06

, 16.12.2002, 14.01.2003, 03.02.2003, 17.02.2003, 24.02.2003,

10.03

, 19.03.2003, 01.04.2003, 23.07.2003, 24.07.2003, 01.10.2003,

09.10

, 02.12.2003, 15.12.2003, 19.12.2003, 16.02.2004, 24.02.2004,

26.07

, 21.01.2005, 17.06.2005, 09.11.2005, 09.01.2006, 13.06.2006,

15.01

, 24.04.2007, 06.05.2007, 14.08.2007, 14.03.2008.

3.

Tutti gli eventi idonei a mantenere una masticazione perfetta. La signora

conosce bene l'importanza di una dentatura in ordine. Questa esigenza include

anche la posa di impianti dove necessario.

4.

No, era un ponte precedente al '96 (lo stimerei anni '80), fatto per

l'eternità, struttura portante oro con incrostazioni in ceramica.

5.

Sì, visto che prima era ospedalizzata e nessuno prendeva i referti

orali.

6.

La radice 36 era fratturata. Un colpo eccessivo è il motivo preponderante.

Il ponte come manufatto era indenne.

7.

Le casse malati mi pagano sotto costo; spesso con grandi ritardi

"dovuti" a formalismi e pignoleria da parte dei loro funzionari

incontrollati. Ci sono ancora altri motivi per giustificare il trattamento

preferenziale dell'incarto?

8,9. Vedi allegato; si vede come la signora RI 1 fa poche carie: si

vedono inoltre come alle radici, anche un anno dopo l'incidente, mancano segni

di carie e come tengono bene nell'osso (17.02.2009). Il ritiro osseo

interradicolare (14.09.1999) non pregiudica la stabilità del ponte nell'uso

normale. Come lo prova il suo uso quotidiano per ben altri 8 anni."

Stanti queste risposte, il 1° novembre 2012 (doc.

XIV/1-3) il dentista fiduciario della Cassa malati non ha rilevato nuovi

elementi tali da modificare il suo precedente parere negativo sull'esistenza di

un nesso causale tra l'infortunio e la rottura del dente 36.

Le parti concordano che dalla TAC del massiccio facciale

effettuata in clinica durante la degenza della ricorrente per la rinoplastica

non emergono elementi concernenti i problemi mandibolari, dato che l'immagine

si riferisce alla parte sovrastante la mascella (docc. XXII e XXVI) ed

evidenzia una frattura dell'osso nasale sinistro con interessamento anche

dell'osso nasale destro, ma senza frammenti spostati, piuttosto incrinatura

(doc. B7).

Dalla cartella clinica che il Tribunale ha

richiamato tramite il patrocinatore della ricorrente (docc. B1-B61), non emerge

alcun riferimento ai problemi alla dentatura dell'assicurata.

Il rapporto d'uscita del 4 febbraio 2008 (doc.

B6), per esempio, si riferisce all'intervento di settoplastica e di riduzione

nasale eseguito durante la degenza dal 23 al 29 gennaio 2008 e la diagnosi,

oltre a menzionare la frattura comminuta dell'osso nasale sinistro, include

altre patologie, quali il diabete, lo stato dopo infarto miocardio,

l'iperlipidemia, la psoriasi e la retinopatia. Anche l'esame obiettivo

all'ingresso non riporta nulla in merito ai denti.

Neppure il rapporto d'uscita del 26 febbraio 2008

(doc. B37) relativo alla degenza dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica __________

di __________, necessaria per una revisione della narice destra e della

settoplastica, menziona l'aspetto dei denti.

2.10

In merito

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già

avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STF I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STF I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del

24.

ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.

(…)"

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.11

Secondo la

giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della

probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi

costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono

considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua

esistenza (Kummer,

Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto

1992.

nella causa M.).

Come visto, l'estinzione del nesso di causalità

deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante

richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità

che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi

della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe

all'assicurato, bensì all'assicuratore, che deve

provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,

non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206

pag. 328 consid. 3b).

Nell'ambito delle assicurazioni sociali il

giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della

legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile,

appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di

verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa

essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di

fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili

(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e

Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K

202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V

47.

consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle assicurazioni sociali la

procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti

pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che

apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.

Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma

trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (citata

STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001,

consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti;

RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances

sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence

Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann,

“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:

Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5

segg.).

Questo obbligo comprende in particolare quello di

motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella

misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla

natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano

di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164

consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159

consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: "Relazioni tra diritto

civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio

inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere

della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva

dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno

che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte

(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre

2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999

pag. 418, consid. 3).

Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse,

Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva

che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der

Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt

werden kann”.

Va rammentato che non esiste, nel diritto delle

assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il

giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA

del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.

3b; STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.

2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).

È ancora doveroso ricordare che per stabilire se

un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente

il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla

salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si

sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento induttivo, di regola, non è

ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella

causa M.).

2.12

Valutato

attentamente l'insieme della documentazione presente agli atti, questo Tribunale

constata che fra le parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l'incidente del 16 gennaio 2008 e la rottura della

radice del dente 36 e quindi del pilastro che sorreggeva il ponte sui denti

34x36.

Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto

fra i pareri del medico dentista fiduciario della Cassa malati del 31 luglio

2008.

(doc. 11), del 9 febbraio 2009 (doc. 16), del 15 aprile 2010 (doc. 29),

del 7 settembre 2010 (doc. 33) e del 1° novembre 2012 (doc. XIV/1) con le

osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista

curante l'8 gennaio 2009 (doc. 14), il 27 luglio 2010 (doc. 32) ed il 28 agosto

2012.

(doc. IX).

Da questa documentazione emerge dunque che per

dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, la ricorrente ed il

medico dentista di parte sostengono che lo stato dei denti contusi nell'incidente (36) fosse tale che solo un urto

violento – come appunto lo sbattere del viso contro il marciapiede a seguito di

una caduta – avrebbe potuto causare la frattura del dente 36 e quindi

l'instabilità del ponte 34x36. A loro dire, tale circostanza proverebbe

l'origine infortunistica del danno alla salute.

Se il medico dentista curante attribuisce la

confezione di un nuovo moncone sul dente 36 così pure di un nuovo ponte sui

denti 34x36 alla frattura della radice del dente 36 avvenuta al momento

dell'incidente del 16 gennaio 2008, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un

nesso di causalità con l'incidente, affermando che le condizioni di questo

elemento erano già piuttosto precarie a causa della carie e delle lesioni

parodontali. Pertanto, anche senza l'evento traumatico in discussione, si sarebbe arrivati alla frattura

del dente 36 ed alle relative cure necessarie.

Inoltre, il dentista curante sostiene che la

radiotrasparenza sotto il pilastro 36 derivi dal distaccamento del ponte (docc.

14.

e 32), mentre il collega interpellato dall'assicuratore malattia ritiene che

la zona lucida sotto il dente fratturato sia della carie (docc. 11 e 29).

Il TCA constata quindi che c'è una divergenza d'opinione fra le parti in causa.

Il medico dentista curante ha affermato che

l'impatto e la forza trasversale, uniti ad un'intensità al di sopra del

normale, hanno molto probabilmente fratturato il dente 36, ritenuto,

soprattutto, che questo dente è l'unico molare nel terzo quadrante. È quindi

l'incidente del 2008 che ha scatenato la frattura del dente 36 e ha comportato

il ripristino del moncone e del ponte 34x36.

La Cassa malati sostiene il contrario, ovvero che

l'incidente è totalmente estraneo alle problematiche sorte nel 3° quadrante, siccome

la frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo evento

sarebbero accadute indipendentemente dal trauma. Essa cita il suo medico

dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 16 gennaio 2008 non è all'origine

della frattura del dente 36 e del rifacimento del ponte 34x36 e che la carie e

l'età del manufatto avrebbero comunque portato a tale risultato.

2.13

Ora, come

indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un

infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF

127.

V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1),

tra l'evento ed il conseguente

danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento abbia

provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa

(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;

STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,

consid. 2b).

La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato

patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio,

l'obbligo dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni

cessa soltanto se l'evento non

costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed

esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre

2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in

particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente

prima dell'infortunio (status

quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi,

secondo l'evoluzione ordinaria,

sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado

della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni

sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata

STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).

D'avviso del Tribunale, occorre partire dall'esame dei fatti, dai quali emerge chiaramente

che la notifica di infortunio del 12 febbraio 2008 (doc. 3) - ricevuta

dall'assicuratore il 4 marzo seguente - riporta che l'inciampo contro il bordo

del marciapiede ha comportato che l'assicurata è caduta malamente, battendo per

terra sia il polso sia il viso, quindi anche il mento, e che ciò ha provocato

una ferita all'interno della bocca, una contusione alla base del naso, la

rottura del setto nasale, la contusione degli zigomi come pure delle ferite

esterne al naso, agli zigomi ed alla fronte. Pure gli occhiali, nell'impatto,

si sono rotti.

A causa dell'impatto subìto dalla ricorrente, la cui bocca ha quindi battuto il 16

gennaio 2008 sull'asfalto della strada, il medico dentista curante ha in

seguito (14 marzo 2008) rilevato una frattura del pilastro 36. Questo elemento ha

dimostrato che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle

sollecitazioni ordinarie (masticazione) e quindi che il ponte costruito sui

denti 34x36 negli anni Ottanta ha saputo reggere per trent'anni. Questo manufatto,

avente struttura portante in oro con incrostazioni in ceramica, ha dunque

resistito fino a quando un impatto di un'intensità al di sopra del normale,

come può essere quello, per una persona anziana, di cadere inavvertitamente

sull'asfalto senza avere la necessaria prontezza di ripararsi il viso, ha

sprigionato una forza trasversale tale da fratturare il moncone che reggeva il

ponte.

Vista la dinamica dei fatti, l'età della

ricorrente ed i danni da quest'ultima riportati, questo Tribunale ritiene, con

la necessaria verosimiglianza preponderante che, fra i danni subiti

dall'assicurata con la caduta, vi sia anche la frattura della radice del dente

36.

Non va infatti dimenticato che l'interessata ha

picchiato il mento e si è procurata una ferita all'interno della bocca.

Pertanto, la circostanza che il dente 36, localizzato nel 3° quadrante, ovvero

nella mascella inferiore e nella parte posteriore del cavo orale, si sia

fratturato, può, secondo il principio della verosimiglianza preponderante,

essere ritenuta come conseguenza dell'incidente del 16 gennaio 2008.

Quanto all'obiezione sollevata dalla Cassa malati

secondo cui l'insorgente si è rivolta al proprio dentista di fiducia soltanto

due mesi dopo l'evento, la stessa non è suscettibile di modificare l'esito del

presente ricorso.

Al riguardo, infatti, il TCA rileva che il

dentista curante ha affermato (doc. IX risposta n. 6) - e controparte non ha

contestato - che soltanto il pilastro del ponte si era fratturato e non anche

l'intero manufatto sui denti 34x36. Ne discende, quindi, che è (altamente)

verosimile che l'assicurata si sia effettivamente accorta dei disturbi in bocca

soltanto in un secondo momento e si sia recata dal dr. med. dent. __________

solo il 14 marzo 2008 e che è unicamente a quel momento che è stata scoperta,

per mano di uno specialista, l'esistenza di questi danni alla dentatura.

Questa soluzione si impone a maggior ragione se

si pon mente che, primariamente, l'interessata aveva rotto il setto nasale e si

doveva quindi sottoporre prima possibile ad un intervento di rinoplastica,

sicuramente più urgente di un eventuale problema masticatorio. Addirittura, gli

interventi al naso sono stati poi due (il secondo era una revisione della

settoplastica e della narice destra) e le relative degenze sono durate sette

giorni nel gennaio 2008 rispettivamente 4 giorni nel successivo mese di

febbraio.

Dagli atti emerge, inoltre, che l'assicurata ha

compilato la notifica di infortunio (già) il 12 febbraio 2008, ma che la Cassa

l'ha ricevuta soltanto il 4 marzo 2008. Durante questo lasso di tempo,

l'assicurata è stata degente dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica __________,

dove è avvenuto il secondo intervento chirurgico.

Se, quindi, la visita dal medico dentista è

avvenuta soltanto due mesi esatti dopo l'incidente, considerata l'età della

ricorrente al momento dei fatti, il primo ricovero ospedaliero durato sette giorni

con anestesia totale e la successiva degenza di ulteriori quattro giorni, tenuto

anche conto che, molto probabilmente, l'assicurata non si era accorta della

frattura del pilastro del dente 36, a mente del Tribunale, il lasso di tempo intercorso

prima di interpellare uno specialista non pregiudica l'insorgenza di un nesso

causale tra l'evento ed i danni ai denti riscontrati.

Soprattutto, la circostanza che nella citata

notifica d'infortunio non sia stata espressamente menzionata la rottura del

dente 36, significa, a maggior ragione, che l'assicurata non si era (subito)

accorta dei danni riportati alla dentatura a seguito della caduta del 16

gennaio 2008, tanto che è stato soltanto il suo dentista, in un secondo tempo,

il 14 marzo 2008, che, eseguendo i necessari controlli ed accertamenti, l'ha

scoperto (doc. IX/1).

Infine, è vero che dalla cartella clinica agli

atti non risulta alcuna menzione dei danni ai denti subiti dalla ricorrente. È

anche però vero che l'assicurata è stata ricoverata per una rinoplastica in

seguito alla rottura del setto nasale e quindi che i curanti non erano tenuti a

rilevare la frattura del dente 36, così come altre patologie non strettamente

attinenti ed influenti sull'operazione chirurgica a cui l'interessata si è

sottoposta.

Da ultimo, questo Tribunale evidenzia che nulla,

dalla documentazione raccolta, permette di ritenere, con la necessaria verosimiglianza

preponderante, che il danno si sarebbe avverato comunque anche in assenza dell'evento

del 16 gennaio 2008.

Infatti, anche ammettendo la preesistenza di uno

stato patologico del dente 36 e del ponte sui denti 34x36 come sostenuto dalla

Cassa malati, laddove il suo medico dentista di fiducia (doc. 29) ha

interpretato la radiotrasparenza sotto il dente 36 come la conseguenza di

attacchi batterici (carie e parodontite) che interromperebbero, a loro dire, il

nesso di causalità con l'incidente, il TCA è dell'avviso che l'evento del 16

gennaio 2008 debba quindi essere almeno considerato come una concausa

del danno ai denti e quindi della frattura del dente 36 e della mobilità del ponte

sui denti 34x36, come il medico dentista curante ha riscontrato successivamente

all'incidente, con necessità di

rifare sia il moncone 36 sia il manufatto stesso poggiante su questo pilastro.

In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno concausale

per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell'insorgente. La situazione preesistente ha contribuito

all'insorgenza del danno, il

quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve però per il

resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all'incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003,

consid. 2.3).

Tutto ben considerato, quindi, questa Corte

ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante

(la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore

della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso alla ricorrente il 16

gennaio 2008 ed il danno riscontrato ai suoi denti, in

particolare il dente 36, esiste una relazione di causalità naturale perlomeno

parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione dei denti interessati (STFA

U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2011.3 del 23 maggio

2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009; STCA 36.2006.226 del 19 aprile

2007; STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).

2.14

In virtù di

queste considerazioni, la decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 deve di

conseguenza essere annullata.

L'incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati, affinché si

pronunci sul rimborso del costo del trattamento dentario eseguito nel maggio

2009.

dal dr. med. dent. __________ - e fatturato nel settembre 2009 (doc. XII)

- a seguito dell'infortunio del 16 gennaio 2008.

Infatti, non essendo questa questione oggetto della decisione su

opposizione del 12 dicembre 2011 (art. 56 cpv. 1 LPGA), questo Tribunale non

può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo del moncone e del

ponte fatturato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi

verificarne l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.

Vincente in causa, alla ricorrente vanno attribuite delle

indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

1.1. La decisione

su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità, naturale

ed adeguata, fra l'evento del 16

gennaio 2008 e la frattura del dente 36 della ricorrente constatato il 14 marzo

2008 dal suo medico dentista, che ha comportato sia il rifacimento del moncone

sul dente 36 sia del ponte poggiante sui denti 34x36.

1.2. Di

conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa malati, affinché decida in

merito alle prestazioni a cui l'assicurata ha diritto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà alla ricorrente l'ammontare di Fr. 2'000.-

a titolo di ripetibili (IVA compresa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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