36.2012.51
Assunzione dei costi di sedute di igiene dentale professionale,necessarie causa cure antitumorali che hanno causato secchezza della bocca e il rischio di carie. Rinvio atti a Cassa per verificare se d
11 marzo 2013Italiano39 min
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Numero d'incarto:
36.2012.51
Data decisione, Autorità:
11.03.2013, TCA
Titolo:
Assunzione dei costi di sedute di igiene dentale professionale,necessarie causa cure antitumorali che hanno causato secchezza della bocca e il rischio di carie. Rinvio atti a Cassa per verificare se dati presupposti di art. 17 e 18 OPre,altrimenti ricorrente si assume solo la prima di 3 sedute annue
CURA DENTARIA
PAGAMENTO
art. 25 LAMAL
art. 31 LAMAL
art. 33 cpv. 2 LAMAL
art. 17 let. c cf. 2 OPPRE
art. 17 let. 3 cf. b OPPRE
art. 18 let. d OPPRE
art. 19 let. c OPPRE
Raccomandata
Incarto n.
36.2012.51
TB
Lugano
11 marzo 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 giugno 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 maggio
2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto in
fatto
1.1. RI 1, nata
nel 1952, nel 2011 era assicurata presso CO 1 per l'assicurazione obbligatoria
delle cure secondo LAMal (doc. 2).
Dal 2
febbraio 2006 all'11 luglio 2006 l'assicurata è stata sottoposta a dei cicli di
chemio- e radioterapia a causa di un carcinoma poco differenziato G3
dell'orofaringe. Queste terapie hanno avuto delle conseguenze dirette a livello
dentario (doc. 8), motivo per cui le necessarie successive cure dentarie che il
dentista curante ha eseguito (doc. A2) sono state assunte (docc. A11, 14, 16 e
27) dalla sua assicurazione malattia di base in virtù dell'art. 19 lett. c OPre.
L'assicurata
si è pure sottoposta regolarmente alla pulizia professionale dei denti, i cui
costi sono stati assunti dalla sua Cassa malati fino a novembre 2009.
Dopodiché, con scritto del 2 giugno 2010 (doc. 5) CO 1 ha comunicato al
dentista curante, dr. med. dent. __________, che non si assumeva (neppure) la
fattura di Fr. 155.-, non rientrando nelle affezioni previste dall'art. 19
lett. c OPre. L'8 giugno 2010 (doc. A18) il curante dell'assicurata ha chiesto
alla Cassa malati della sua paziente di continuare a rimborsare tali costi, siccome
la salivazione ridotta a causa della radioterapia comporta un'aumentata attività
cariogena ed un rischio parodontale maggiorato.
Dopo un
intenso scambio di corrispondenza fra le parti (docc. 7, 10, 12, 13 e 15) e
visto l'esito degli accertamenti eseguiti (docc. 6, 8, 9 e 11), sentito il
medico dentista di fiducia (doc. 14), il 30 marzo 2011 (doc. 16) la Cassa
malati ha informato il medico curante che riconosceva a suo carico i costi di
Fr. 155.-.
1.2. Il 6
settembre 2011 (doc. 17) il dottor __________ ha inviato alla Cassa malati una dichiarazione
secondo cui l'assicurata necessitava di una regolare profilassi ogni quattro
mesi a causa dei medicamenti che ha assunto e delle cure che ha subito, che le
hanno seriamente ridotto il flusso salivare.
Sulla
scorta del parere del proprio medico fiduciario (doc. 18), la Cassa malati ha
risposto all'odontoiatra il 23 settembre seguente (doc. 19), avvisandolo che poiché
per ridurre i rischi futuri sono indispensabili quattro sedute d'igiene
professionale all'anno, posto però che le prime due vanno a carico
dell'assicurata quali normali misure d'igiene e di profilassi, essa avrebbe
riconosciuto soltanto i costi delle successive due sedute.
Non
d'accordo con questa presa di posizione, l'assicurata ha subito chiesto
l'emanazione di una decisione formale (doc. 20), che è giunta l'11 novembre
2011 (doc. 25), confermando che le prime due sedute annue di igiene dentale
sono a carico dell'interessata, mentre la Cassa malati si assume le ulteriori
due.
1.3. All'opposizione
del 23 novembre 2011 (doc. 26) dell'interessata ha fatto seguito il 10 maggio
2012 (doc. A1) la decisione su opposizione di CO 1, che ha confermato che
l'assicurata si assume le prime due sedute annuali di igiene dentale
professionale e che un diritto al rimborso sussiste per i costi superiori a
tali sedute, nella misura in cui siano causati da una malattia non evitabile
secondo gli artt. 17-19 OPre.
La Cassa malati ha confermato di avere
riconosciuto la presenza di una cura dentaria secondo l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal
e l'art. 19 lett. c OPre per le cure eseguite nel 2011, assumendosi, di fatto,
le fatture del dr. med. dent. __________ di Fr. 155.-, Fr. 1'159,40 e di Fr.
607,60.
Per quanto concerne, però, i costi di igiene
dentale professionale, il medico dentista di fiducia ha ritenuto che sulle
quattro sedute d'igiene annue, le prime due vanno poste a carico dell'assicurata
quali normali misure di prevenzione e profilassi e solo le seconde due possono
essere prese a carico dalla Cassa malati.
Al riguardo, quest'ultima ha osservato che le
norme applicabili richiedono che l'assicurato si sottoponga, assumendosi
personalmente i relativi costi, ad una sufficiente ed esigibile igiene orale e
che il carattere non evitabile di un'affezione presuppone un'igiene buccale sufficiente;
tuttavia, un assicurato che, per la sua costituzione oppure a seguito di
malattie di cui è stato affetto o di cure subite, presenta una predisposizione
accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi ad un'igiene buccale
comune (DTF 128 V 59). È quindi corretto pretendere che anche l'assicurata si
sottoponga a tali misure di profilassi e di igiene dentale. Ritenuto che, in
situazioni normali, di prassi dette misure comprendono due sedute
dall'igienista - a carico degli assicurati, in quanto non coperte dalla LAMal
come misure di prevenzione - e che in specie sono indicate quattro sedute
all'anno, quindi più intensiva, tenuto conto che l'assicurata presenta ancora i
postumi della radio- e chemioterapia, la Cassa malati ha limitato il diritto alle
prestazioni ai costi superiori alle due sedute di igiene dentale all'anno in
relazione con la cura dentaria ex art. 19 lett. c OPre.
Pertanto, a suo dire la decisione formale era
giustificata sia medicalmente sia giuridicamente e l'ha confermata integralmente.
1.4. Con ricorso
dell'8 giugno 2012 (doc. I) RI 1 ha chiesto di annullare la decisione su
opposizione e quindi di riconoscerle le prestazioni secondo LAMal per tutte le
sedute di igiene dentale professionale la cui necessità è stata attestata dal
dentista curante. La ricorrente ha contestato che le siano riconosciute solo
due sedute di igiene dopo dimostrazione, da parte sua, di essersi comunque
assunta i costi delle prime due. L'insorgente si è domandata su quali basi
legali la sua Cassa malati abbia agito in tal senso e ha postulato la
trasmissione dei pareri del medico fiduciario di CO 1. Inoltre, ha rilevato che
il 6 settembre 2011 il suo dentista aveva rilevato la necessità di una regolare
profilassi dentaria ogni quattro mesi, mentre il successivo 23 settembre la
Cassa ha informato il dottor __________ sulla necessità di quattro sedute
all'anno.
Ad ogni buon conto, l'odontoiatra a cui la
ricorrente fa capo può attestare che essa fa regolari controlli, svolge
regolarmente e con diligenza l'igiene e l'apporto giornaliero di fluoro. È solo
il curante che deve decidere sulla quantificazione delle visite e dei controlli
di cui un assicurato abbisogna e non la Cassa malati.
1.5. Con risposta
del 2 luglio 2012 (doc. III) la Cassa malati, riprendendo il contenuto della
decisione impugnata, ha proposto di respingere il ricorso e quindi di
confermare il diritto dell'assicurata a prestazioni soltanto per i costi
superiori alle prime due sedute annue di igiene dentale professionale, che la
ricorrente si deve personalmente assumere.
1.6. Il 9 (doc.
V) ed il 18 luglio 2012 (doc. VIII) l'insorgente ha prodotto al TCA alcuni
documenti (in parte) già trasmessi dalla Cassa malati con la risposta di causa,
sui quali quest'ultima non ha formulato osservazioni (doc. IX).
Il giudice
delegato l'11 dicembre 2012, ha convocato le parti per un'udienza di
discussione della procedura (doc. XI).
CO 1 ha
postulato (doc. XII del 14 dicembre 2012) rinvio dell'atto ed ha indicato la
possibilità "… in vista di poter chiudere a breve la questione … (di) …
eccezionalmente … intervenire per i costi a partire dalla seconda seduta di
igiene dentale professionale all'anno (la prima sarebbe ancora a carico
dell'assicurata) delle 3-4 sedute di igiene dentale … cui l'assicurata si
sottopone …" e ciò alla condizione dell'adempimento dei presupposti
dell'intervento dell'assicuratore sociale (artt. 17-19 OPre).
Il 17
dicembre 2012 il giudice delegato ha trasmesso al patrocinatore della
ricorrente, manifestatosi in quell'occasione, segnalando la disponibilità di CO
1 (doc. XIII) chiedendo di esprimersi in merito e sollecitando poi (il 9
gennaio 2013 doc. XIV) una presa di posizione.
A questo
proposta la ricorrente ha reagito il 18 gennaio 2013 indicando di:
"
… essere d'accordo di risolvere la vertenza con
la presa a carico da parte dell'istituto assicurativo di tutti i costi delle
sedute di igiene dentale sino al 31 dicembre 2012 nonché di quelli futuri nella
misura in cui vi sia prescrizione medica sulla loro necessità. (…)" (doc.
XVI)
CO 1 dal
canto suo ha evidenziato, come la sua disponibilità nei confronti
dell'assicurata "è venuta a cadere … l'oggetto della procedura
giudiziaria rimane immutato, ossia, litigioso è a sapere se l'assicurata per le
prime due delle quadrimestrali sedute di igiene dentale professionale all'anno
prescritte dal dr. med. dent. __________, abbia diritto a prestazioni …"
(doc. XVIII del 28 gennaio 2013).
L'assicurata
invitata a prendere posizione in merito allo scritto dell'assicuratore, non si
è espressa (doc. XIX del 29 gennaio 2013).
considerato in
diritto
2.1 Oggetto del
contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi della
profilassi dentaria ritenuta necessaria per la ricorrente da parte del dentista
curante, dr. med. dent. __________, consistente nel controllo dello stato dei
denti, nell'igiene dentale mediante detartraggio e nell'istruzione dell'assicurata
sull'apporto giornaliero di fluoro (doc. 12).
La Cassa malati resistente ha infatti deciso che
sulle quattro sedute annue necessarie all'assicurata, solo le seconde due sono
messe a carico della LAMal, mentre le prime due devono essere assunte dalla
ricorrente stessa, poiché nell'ambito di una normale profilassi dentaria ogni
assicurato si sottoporrebbe già, a spese proprie, a due sedute all'anno.
2.2. Per quanto
concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato
masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il
compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui
all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in
relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
(DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1
LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e
19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di
occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni
dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
Il Tribunale federale ha ribadito ancora di
recente (STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011, consid. 1.2) questa sintesi:
"
(…) Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme
der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch
eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen
Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer
Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es
somit darauf an, ob die schwere Erkrankung des Kausystems (Art. 17 KLV) oder
die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung (Art. 18 KLV) Ursache des
Zahnleidens ist, oder ob die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil
der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt (Art. 19 KLV) (Urteile
K 11/06 vom 11. Juli 2006 E. 1; K 98/05 vom 30. Januar 2006 E. 2.1; K 64/04 vom
14. April 2005 E. 3.1 und 3.2; je mit Hinweisen). (…)"
L'elenco delle affezioni che determinano una
presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF
129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Nella fattispecie, d'avviso della ricorrente, i costi della
profilassi dentaria vanno riconosciuti dalla Cassa malati in virtù dell'art. 19
lett. c OPre, siccome dovuti al trattamento radio- e chemioterapico avvenuto
durante il 2006 per un carcinoma dell'orofaringe.
2.3. L'art. 17
OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se
l'affezione ha carattere di malattia.
Le malattie gravi e non evitabili sono, fra le
altre, le seguenti:
" b. malattie
del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;"
L'art. 18 OPre dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti a determinate malattie gravi sistemiche o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), fra le
quali:
"
d. malattie delle ghiandole
salivari."
Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura
dentaria di focolai), l'assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie
necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in
caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari o
di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore a vita;
c. radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite.".
L'elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la
Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato
soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non
pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo
gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 =
DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche
Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG,
Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances,
Losanna 1997, pag. 243).
L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo
giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica
menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e
può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid.
5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V
59; DTF 130 V 472).
2.4. Il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli
artt. 17-19 OPre. In particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia addebitabile
a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere assunte a carico dell'assicurazione
malattie obbligatoria, deve essere esaminato se l'affezione in questione
costituisca un effetto secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi
dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR 2002 KV Nr. 26 pag. 91).
Al considerando 7 (pag. 346), il TFA ha
affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die
Erkrankung des Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdeführerin
unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die
Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der
Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung
nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den
ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in lit. a deren zwei, in lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in lit. d deren drei, in lit.
e deren zwei und in lit. f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder
Dysgnathien mit Krankheitswert aufzählen, nennt lit. b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen
von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von lit. b "Erkrankungen des
Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich
Ziff. 1, welche die präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die
juvenile, progressive Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf,
dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch
irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese
Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die
genannte Bestimmung von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18
KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die
Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber
noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der
schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch
genannt sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von
einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von
einer nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem
vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass
nach Meinung des PD Dr. med. O.,
Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese
Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt
beigezogene Prof. Dr. Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit
der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von
Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten
grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob
und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der
Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gemäss
Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu
betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der
Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu
beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem
Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)."
In data 27 febbraio 2002, nella sentenza K 146/00
pubblicata in DTF 128 V 66 (risanamento dentario dopo una malattia psichica grave.
Il trattamento medicamentoso di una malattia psichica grave configura una
conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura
dentaria), il TFA ha indicato:
" (…)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als
Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die
Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer
leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die
zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung
als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den
Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und
guter Mundhygiene exponentiell verlaufende floride Schmelz/Dentin/Zementkaries an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist
gemäss Berichten des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. T._____ vom 24.
Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen
Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die
flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und
insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknirschen) zurückzuführen.
Gestützt auf diese schlüssigen Berichte ist demzufolge mit dem erforderlichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnschäden
durch die schwere psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht worden und
trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der
notfallmässig bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss
Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten Weiterführung dieser Behandlung
sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen. (…)"
Lo stesso giorno, nella causa K 139/99 pubblicata
in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil
de travaux en
l'honneur de la société suisse de droit
des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke
zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene
erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen,
namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem
Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem
zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt
(einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet
sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur
Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar
2002, K 106/99).
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard
Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes
Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den
ihn behandelnden Zahnarzt Dr. med.
dent. F.______, führt die
Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression
unterbliebene Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend
die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer
konsekutiven schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist
klarzustellen, dass massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Gründe für das Unterbleiben der
genügenden Mundhygiene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die
Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt
sich eine Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung
der Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen
ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich
bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene
Gebissschäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion zufolge
Unterbleibens genügender Mundhygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel
rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psychischen
Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genügende Mundhygiene aus Gründen
dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der
von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das
Kausystem (SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung genügender
Mundhygiene kann verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke
Person wegen ihres Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene
zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden
Mundhygiene aus Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des
psychischen Leidens während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei
schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen,
soweit sich nicht Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen
(z.B. private oder öffentliche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche
Massnahmen) zur Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben
dargelegten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene aufrecht zu
erhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte
der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und
sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten
geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht
nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausgenötige
Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu
lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den
Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem
Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage
gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen,
kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen
Ausführungen einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch
für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt
aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei
Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse
vorzusehen. Im Übrigen hat auch der Psychiater Dr. med. J._________ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16.
November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der
Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er
in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die
psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der
IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen
stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei.
Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen
Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er
keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1 lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Übereinstimmung damit
setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann
demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung
als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung
führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten
durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen
Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September
1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich
seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung
der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine
Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu
befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan
worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und
soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung
eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der versicherten Person
hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen,
damit sie diese Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu
verfüge." (sottolineature
della redattrice)
A proposito dell'assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito
di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett. d OPre; in
particolare la xerostomia), va qui segnalata inoltre la
sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa K 106/99 pubblicata in DTF 128 V 59 (=
SVR 2002 KV Nr. 43), dove il TFA ha affermato che l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di
malattia non evitabile dell'apparato masticatorio; di massima deve trattarsi di
un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile
presuppone un'igiene buccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze
odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione
oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta
una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a
un'igiene buccale comune:
"
(…)
5.- a) (…) Sie hat hingegen die Zahnschäden, für
welche die Kassenleistungen verlangt, als bei guter Mundhygiene vermeidbar
bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die Mundhygiene der Beschwerdeführerin
ungenügend, wären doch vier jährliche Kontrollen und Fluoridierungen angemessen
und zumutbar gewesen. Aus den eingereichten Rechnungen für die Behandlungen ab
1. Januar 1996 (recte: 12. Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am
28. März 1996 eine Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelzätzung und
Dentinvorbehandlung mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgeführt worden
seien.
b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber
geltend, bei den Fällen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18
KLV könne Karies unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der
Vermeidbarkeit sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine
medizinische Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege
betrieben und sei stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimhäute nicht austrocknen
zu lassen.
c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der
Beschwerdegegnerin, wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei
geeigneter Prophylaxe trotz der bestehenden Xerostomie mit Sicherheit vermeidbar
gewesen wären, angeschlossen. Massgebendes Kriterium sei die objektive Unvermeidbarkeit.
Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und Karies werde damit in gewissem Sinne zu
einer Vermutung. Zu einer geeigneten Prophylaxe gehöre in concreto nun aber,
dass sie häufiger als nur zweimal innerhalb von 16 Monaten durchgeführt werde.
6.- Den Darlegungen und insbesondere der
Schlussfolgerung von Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet
werden.
a) Von einer "Vermutung" der
Vermeidbarkeit von Karies kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in
"gewissem Sinne", wie das kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es
Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies.
So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von
Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies und andern Zahnschäden
zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemacht, gerade
eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die daraus folgende
Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen können.
b) Die der Krankenkasse unterbreiteten
Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den
Rechnungen ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist das provisorische
Zementieren einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete
unzureichende Mundhygiene der Versicherten müsste vor diesem Zeitraum
ausgewiesen sein.
c) Entscheidend kann sodann nicht sein,
ob die Beschwerdeführerin eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der
Beschwerdegegnerin als nötig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob
die Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch
verursachten Mundtrockenheit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine
genügende und zumutbare Mundhygiene hätten vermieden werden können.
Ersteres würde nämlich auf eine Sanktionierung der Beschwerdeführerin
hinauslaufen, indem sie wegen ungenügender Mundhygiene der Pflichtleistung
selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnschäden trotz optimaler, d.h.
genügender und zumutbarer Mundhygiene nicht vermeidbar wären.
d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der
Versicherten eine gute Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf
eine objektive Vermeidbarkeit der Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine
allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will
indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer
Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen
eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein
üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in
jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des
periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und
zumutbarem Rahmen bleiben.
e) Ob die Schäden, für welche die Versicherte
Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von
Erw. 6d vermeidbar gewesen wären, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die
Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber
unter Wahrung der Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die
Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche
Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne
vermeidbar gewesen wären.“ (sottolineature della redattrice).
Su tale argomento, vedi anche la STFA del 19
settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.
2.5. Per quanto concerne il caso
di specie, facendo valere che la radio- e chemioterapia a cui si è sottoposta
nel 2006 le ha causato la secchezza della bocca con conseguenze a livello
dentale e parodontale, la ricorrente ha chiesto alla Cassa malati di assumersi,
ai sensi dell'art. 19 lett. c OPre, i costi della profilassi dentaria di cui
necessita tre volte all'anno.
Già nel giugno 2010 (doc. A18) il dr. med. dent. __________ aveva
infatti evidenziato che l'assicurata presentava una salivazione ridotta causata
dalla radioterapia, ciò che comporta, in generale, un'aumentata attività
cariogena ed un rischio parodontale maggiorato.
Anche il 17 gennaio 2011 (doc. A14) il dentista curante ha precisato
che l'assicurata viene seguita a livello igienico con sedute regolari ogni
quattro mesi, in cui avvengono i controlli del cavo orale e l'interessata viene
istruita sull'apporto giornaliero di fluoro, perché le lesioni dentali che si
creano sono la conseguenza delle cure antitumorali svolte in passato, che hanno
portato ad una diminuzione della saliva.
Nella dichiarazione del settembre 2011 (doc. A10) all'attenzione
della Cassa malati dell'assicurata, il dentista curante ha ribadito che
quest'ultima necessita di una regolare profilassi dentaria, da svolgere ogni
quattro mesi, perché i medicamenti che ha dovuto assumere a causa del tumore e
le cure antitumorali svolte in passato sono la causa della seria riduzione del
flusso salivare, come confermato dai test espressamente eseguiti (doc. A12).
La Cassa malati ha interpellato il medico oncologo che ha prestato
le cure tumorali alla ricorrente ed il dottor __________, l'8 novembre 2010
(doc. 8), ha posto la diagnosi di carcinoma poco differenziato G3
dell'orofaringe (con aspetti di tipo carcinoma rinofaringeo), stadio pT2N1M0.
Dopo avere spiegato che il trattamento di radio-chemioterapia è
iniziato il 2 febbraio 2006 ed è terminato il 3 ottobre 2006, lo specialista ha
osservato che grazie al trattamento molto intenso si è potuta raggiungere una
remissione completa e dopo quattro anni l'interessata è quasi sicuramente
guarita dal suo tumore.
Tuttavia, quale conseguenza di questo trattamento molto intenso,
l'assicurata non ha più avuto produzione di saliva per molto tempo ed a quel
momento stava ricominciando appena appena. Lo stesso oncologo ha dichiarato che
"Evidentemente una terapia così aggressiva non poteva non
avere conseguenze a livello dentario. Non c'è quindi nessun dubbio che le
conseguenze a livello dentario, con le quali la paziente è ora confrontata ora,
siano una conseguenza diretta della terapia eseguita. È difatti anche
molto noto che le conseguenze della radioterapia sono di solito tardive e che
tengono ad aumentare e a peggiorare con il tempo: così per esempio i tumori
secondari indotti da radioterapia, insorgono solo 15-20 anni dopo la fine della
radioterapia.".
Anche la dr.ssa __________, che si è occupata del trattamento
radioterapico per il carcinoma dell'orofaringe, il 12 gennaio 2011 (doc. 11) ha
confermato che l'irradiazione ha coinvolto la regione mesofaringeale e il cavo
orale ed è responsabile di effetti collaterali post-attinici tardivi e
permanenti a livello della vascolarizzazione dentaria. Pertanto, sono da
prevedere dei provvedimenti sul piano delle cure dentarie in relazione con
questa cura radiante senza limiti temporali.
Sentite queste opinioni, il 16 marzo 2011 (doc. 14) il dr. med.
dent. __________, medico fiduciario della Cassa malati dell'assicurata, ha dato
il proprio benestare all'assunzione dei costi preventivati di Fr. 1'159,40 e di
Fr. 155.- in applicazione dell'art. 19 lett. c OPre.
Questo parere è stato poi riportato nella lettera del 30 marzo
2011 (doc. 16) che la Cassa malati ha scritto al dentista curante.
In seguito, vista la citata dichiarazione di quest'ultimo del 6 settembre
2011 sulla necessita di una regolare profilassi ogni 4 mesi, CO 1 ha nuovamente
interpellato il suo medico dentista di fiducia, il quale il 22 settembre 2011
(doc. 18) ha accettato il principio che "per ridurre sensibilmente i
rischi futuri, riteniamo che siano indispensabili 4 sedute d'igiene
professionale all'anno.". Tuttavia, l'odontoiatra ha precisato che le
prime due sedute, essendo delle normali misure di prevenzione e profilassi,
debbano essere a carico dell'assicurata, mentre la Cassa malati si assume le
due rimanenti sedute in virtù dell'art. 19 lett. c OPre.
Occorre quindi determinare se, a ragione, la Cassa malati abbia
escluso le sue prestazioni per le prime due sedute di profilassi all'anno giusta
la norma citata.
2.6. In concreto,
l'applicazione dell'art. 19 OPre va esclusa, poiché i trattamenti
dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave
malattia che ha colpito l'assicurata (STCA 36.2007.63 del 23 gennaio 2008,
consid. 7).
Nella sentenza K 39/98 del 19 dicembre 2001 l'Alta Corte, pronunciatasi su ricorso di un assicurato che a seguito della formazione di un
linfoma non hodgkin alla tonsilla destra ha dovuto sottoporsi nel 1992 a trattamenti di chemio- e radioterapia, che gli hanno causato gravi carie secondarie a tutto
l'apparato masticatorio, nonché danni parodontali e una aumentata predisposizione
alle infezioni dell'osso mascellare, necessitante un trattamento di risanamento
della cavità orale, prevedente in particolare interventi di otturazione, di
cura radicolare e di revisione parodontale, ha negato che la Cassa malati si
dovesse assumere le prestazioni richieste in virtù dell'art. 19 OPre e
dell'art. 18 OPre ma, semmai, giusta l'art. 17 lett. b c. 3 OPre.
In particolare, al considerando 3 il TFA si è
così espresso:
" (…)
b) In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto
inapplicabile la norma dell'art. 19 OPre, nella sua versione determinante,
valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur
non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti,
bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle
gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid.
2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en
l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della
fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di
ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione
necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca - non
risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva
colpito l'interessato. Si deve pertanto ritenere che le affezioni
riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei
suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica
nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"
(sottolineature della redattrice).
Nella fattispecie, la profilassi dentaria è una conseguenza
del tumore all'orofaringe di cui è stata affetta l'assicurata nel 2006, data la
xerostomia che è sorta con le cure di radio- e chemioterapia del 2006.
Pertanto, non essendo manifestamente necessarie per la cura di questo
tumore, non è possibile porre a carico della LAMal e dell'art. 19 lett. c OPre
le sedute d'igiene dentale professionale a cui si deve sottoporre la ricorrente
per evitare la formazione di carie e di parodontopatie.
2.7. Per quanto concerne l'art. 17
OPre, questa norma offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico
dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la
trattazione di affezioni tumorali maligne.
Da un lato, possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett.
b terza cifra OPre (cfr. consid. 4) le cure dentarie resesi necessarie a
seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto
(parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari
irreversibili di medicamenti (STFA K 39/98 del 19 dicembre
2001).
Dall'altro lato, il trattamento di affezioni dentarie conseguenti
alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo può essere
posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione diretta della
lett. c cifra 2 OPre (cfr. consid. 4), anche se il danno dentario non è stato
provocato (direttamente) dal tumore maligno in quanto tale, bensì dalle cure
instaurate per il trattamento di tale malattia.
Nel caso di specie, dalla documentazione non emerge alcuna informazione
riguardante l'eventuale applicazione dell'art. 17 OPre e né il medico curante
né il dentista di fiducia della Cassa malati si sono pronunciati al riguardo
nell'ambito dell'assunzione dei costi delle misure di profilassi messe in atto
dall'assicurata.
Gli atti vanno quindi rinviati alla Cassa malati affinché esamini
le ipotesi previste dall'art. 17 lett. b e lett. c OPre.
2.8. Va infine esaminato se al
caso di specie si può applicare l'art. 18 lett. d OPre (malattie delle
ghiandole salivari), rammentando tuttavia che, con la citata DTF
128 V 59, il TFA ha affermato che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato
masticatorio; di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non
evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene buccale sufficiente
avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata
che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata
affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle
malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene buccale comune.
Nel caso concreto è emerso che la quantità e la qualità del flusso
salivare dell'assicurata non sono nella norma. Infatti, il test che il
dentista curante ha eseguito il 4 marzo 2011 ha accertato un flusso salivare dopo 30 secondi di stimolazione con blocco di paraffina di zero millilitri, così
pure il flusso salivare dopo 5 minuti di stimolazione con blocco di paraffina,
seppure si sia "un po' imbevuto il blocco di paraffina ma la paziente
non ha mai dovuto sputare". (doc. A12).
Il medico dentista di fiducia della Cassa malati non ha mai messo
in dubbio questi risultati comunicati l'8 marzo 2011 (doc. A12) e neppure fa
valere che altri esami avrebbero dato esiti diversi.
Anzi.
La (allora) fattispecie è stata rivalutata e visto il parere
positivo dato dal dottor __________ (doc. 14), CO 1 ha comunicato il 30 marzo
2011 (doc. 16) al dentista curante dell'assicurata di assumersi le cure dentarie
fatturate, essendo esse in relazione con l'art. 19 lett. c OPre.
Anche gli scritti successivi del dr. med. dent. __________
attestanti una seria riduzione del flusso salivare (doc. A10) - oltre a quelli
precedenti attestanti già la presenza della xerostomia (doc. A17 e A18) - non
sono stati messi in dubbio dall'odontoiatra a cui faceva capo la Cassa malati
resistente.
Pertanto, nel caso di specie è comprovata una diminuzione importante
del flusso salivare tale da comportare eventuali danni ai denti, che in parte si
sarebbero già realizzati (cfr. i rimborsi di Fr. 1'159,40 e di Fr. 155.- accettati
con lo scritto del 30 marzo 2011).
Ne discende che alla Cassa malati spetta verificare nel dettaglio anche
l'applicazione dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre.
2.9. Infine, in aggiunta a quanto
precede, il TCA evidenzia che il dr. med. dent. __________ ha prescritto alla
ricorrente un controllo ogni quattro mesi, pari quindi a tre sedute all'anno di
igiene professionale (doc. A10).
L'assicurato medio, generalmente, si reca per prassi una volta
all'anno a fare una seduta di igiene professionale e, qualora ve ne fosse la
necessità, (contestualmente) è chiamato poi a sottoporsi ad un controllo dal
proprio medico dentista di fiducia.
Stante la disponibilità della Cassa malati ad assumersi due sedute
di igiene dentaria e vista la necessità della ricorrente di doversi sottoporre
a tre (e non quattro) igieni professionali all'anno, ciò significa che l'assicurata,
semmai, fatte salve le verifiche menzionate ai considerandi che precedono, si
dovrà assumere personalmente al limite soltanto la prima delle tre sedute di
igiene professionale annue, mentre le altre due resteranno (comunque) a carico
della Cassa malati.
2.10. Alla luce di quanto sopra
esposto, il ricorso deve essere accolto ai sensi delle considerazioni esposte,
quindi gli atti vanno rinviati alla Cassa malati resistente per l'esame dei
disposti art. 17 e 18 OPre e per l'emanazione di una nuova decisione sul
diritto dell'assicurata al rimborso delle misure di igiene dentaria, mentre la
decisione impugnata va annullata.
Vincente in causa e stante il patrocinio di un legale, la
ricorrente ha diritto a ripetibili comunque ridotte siccome il mandato è stato
conferito a fine istruttoria e l'incidenza dell'attività del patrocinatore
sull'esito del gravame è stata limitata (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati per
Fatti
i suoi incombenti conformemente alle considerazioni esposte.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente, a titolo di ripetibili parziali, CHF 250.-- comprensivi
di IVA se dovuta.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
Considerandi
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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