36.2012.62

Assunzione dei costi della degenza stazionaria a seguito di intervento al ginocchio. Secondo la Cassa malati l'artroscopia non richiedeva la degenza di 24h, potendo essere praticata ambulatorialmente.

7 ottobre 2013Italiano51 min

Source ti.ch

Fatti

i costi dell'operazione sarebbero stati coperti dalla Cassa malati. Per contro,

l'insorgente non ha mai ricevuto l'informazione secondo cui la richiesta di

garanzia formulata dalla Clinica era stata negata per la degenza di tre giorni (doc.

4), mentre era stata ammessa per un trattamento ambulatoriale (doc. 5).

Inoltre, l'assicurata ha evidenziato che

l'intervento subìto non era "una semplice artroscopia del ginocchio, ma

un intervento di microfratturazione della cartilagine che ha comportato

l'inserimento di un catetere nel ginocchio.", motivo per cui è stata

trattenuta una notte in ospedale e dimessa l'indomani mattina. Questo intervento,

quindi, non poteva essere eseguito soltanto ambulatorialmente.

Quanto all'obiezione della Cassa malati che ha

messo in dubbio la realizzazione stessa dell'operazione dato che nel rapporto operatorio

non è fatta menzione della microfratturazione della rotula e, di conseguenza, essa

ha dubitato della veridicità del parere del 24 maggio 2011 del chirurgo, la

ricorrente l'ha respinta, unitamente all'insinuazione che il medico curante

abbia mentito sull'operazione eseguita.

Infine, l'insorgente ha precisato che questo

intervento è stato realizzato in conformità delle direttive internazionali in

materia, mentre l'opinione della Cassa non è stata supportata da pareri medici

né da rinvii alla letteratura scientifica, dunque è infondata.

1.6. Nella

risposta di causa del 21 agosto 2012 (doc. III) la Cassa malati CO 1,

patrocinata dall'avv. RA 2, ha proposto di respingere il ricorso, prendendo

posizione sulle singole censure.

Innanzitutto, la Cassa malati ha osservato che

non v'è traccia della telefonata dell'assicurata effettuata prima del ricovero.

La resistente ha poi rilevato che nel rifiuto del

30 dicembre 2010 (doc. 5) di accogliere la richiesta di garanzia di assunzione

dei costi derivanti dalla degenza stazionaria, aveva indicato che qualora

fossero esistiti dei motivi di assoluta necessità per la cura con ricovero in

ospedale, era necessario un rapporto dettagliato. La Clinica ha così inviato

l'8 febbraio 2011 (doc. 6) al medico fiduciario il rapporto operatorio il

quale, valutatolo, non ha però ritenuto che per l'operazione dell'assicurata

fosse stato necessario un ricovero ospedaliero (doc. 7). Infatti, il rapporto

operatorio indicava una lesione osteocondrale di grado I alla faccetta mediale

della rotula e, secondo il medico interpellato dalla Cassa malati, in tali

circostanze non v'era una necessità oggettiva per un drenaggio. Era quindi

sufficiente una semplice artroscopia ambulatoriale del ginocchio senza grandi

interventi sull'articolazione.

Quanto all'insinuazione della messa in dubbio

delle affermazioni del medico curante, la Cassa malati l'ha contestata e ha

rilevato come nella documentazione che ha ricevuto non è mai stata menzionata

la necessità di intervenire con una microfratturazione della cartilagine,

mentre era indicato il "debridement" della lesione, che è però qualcosa

d'altro. Ne discende che non v'è stata una presentazione cristallina dell'intervento

effettuato, dato che alcune informazioni essenziali non le sono state

comunicate.

Infine, la resistente ha osservato che il suo

rifiuto di assumersi i costi si è basato sul parere del suo medico di fiducia,

il quale si è a sua volta fondato semplicemente sul rapporto operatorio e sul

parere del medico curante e, vista la superficialità della lesione di grado I

alla faccetta mediale della rotula, ha concluso che in tali evenienze non v'era

un'indicazione per una terapia chirurgica. La microfratturazione, infatti,

sarebbe appropriata soltanto in caso di lesioni che arrivano fino all'osso, ciò

che non si era verificato nella fattispecie e quindi la tecnica di

microfratturazione impiegata dal chirurgo non era indicata, mentre un

intervento ambulatoriale era più appropriato ed economico.

1.7. Il 15

gennaio 2013 (doc. VII) il TCA ha interpellato il dr. med. __________, medico

curante dell'assicurata che l'ha operata il 13 gennaio 2011 al ginocchio

sinistro, il quale si è espresso al riguardo il 28 marzo seguente (doc. XI).

Trasmessi gli atti alle parti per osservazioni,

la ricorrente ha preso posizione il 16 aprile 2013 (doc. XIII), osservando di

non essere mai stata al corrente del rifiuto manifestato dalla Cassa malati

alla Clinica di coprire i costi dell'intervento, anche perché, telefonicamente,

le era invece stata garantita la copertura assicurativa. L'insorgente ha poi

rilevato come il chirurgo abbia confermato che l'operazione eseguita è stata

più invasiva e complessa di quanto ritenuto dalla sua Cassa malati.

Quest'ultima si è riconfermata nella risposta di

causa, ricordando che un intervento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente,

oltre che più economico, non trovando alcuna giustificazione medica la degenza

ospedaliera richiesta dall'assicurata (doc. XIV).

Le parti hanno avuto modo di esprimersi sulle

osservazioni della controparte (docc. XVIII e XIX).

1.8. Pendente

causa (doc. XV) il Tribunale ha acquisito la cartella medica dell'assicurata

(doc. XX), che è stata trasmessa alle parti per osservazioni (docc. XXI e

XXII).

La Cassa malati ha ribadito come l'intervento

eseguito non corrisponda allo standard medico per il trattamento della lesione

al ginocchio, tanto da avere rifiutato il trattamento stazionario - e quindi di

assumersi solo i costi di un intervento ambulatoriale - e di averlo

tempestivamente comunicato alla Clinica (doc. XXIII).

L'assicurata ha osservato come dalla cartella

medica non si evincano informazioni supplementari a quelle già presenti agli

atti (doc. XXIV).

Il TCA ha convocato le parti ad un'udienza (doc.

XXV) il 17 luglio 2013 (doc. XXIX) nel corso della quale è stato sentito il dr.

med. __________ quale teste (doc. XXVI).

Il 19 agosto 2013 (doc. XXX) la Cassa malati CO 1 ha formulato nuove osservazioni alla testimonianza del chirurgo e ha prodotto un parere del suo

medico fiduciario (doc. XXX/1), il quale non ha condiviso la deposizione del

medico curante.

La ricorrente ha infine contestato l'affermazione

del dr. med. __________, secondo cui il dr. med. __________ non avrebbe

effettivamente eseguito una microfratturazione, visto che nel rapporto

operatorio non si fa riferimento a tale intervento alla cartilagine del

ginocchio (doc. XXXII).

considerato in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se i costi della degenza stazionaria avvenuta

presso la Clinica __________ dal 13 al 14 gennaio 2011 (Fr. 1'121,50 + Fr.

3'437,25) debbano essere interamente assunti dalla Cassa malati CO 1 che,

invece, ha deciso di assumersi le spese dell'intervento chirurgico al ginocchio

sinistro della ricorrente come se fosse stato eseguito ambulatorialmente e

quindi secondo il TarMed.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia

qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al

lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite

dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.

A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso

articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie

ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale

dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni

previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a),

le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica,

eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale

secondo lo standard del reparto comune (lett. e).

Va ancora evidenziato che i presupposti

dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono

specificati all'art. 32 LAMal.

Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di

cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità

delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA

K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere

altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34

cpv. 1 LAMal).

Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la

remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale

(art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla

convenzione stabiliscono importi forfettari (in vigore dal 1° gennaio 2011). Tali

importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle

prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti

alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche

speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate

separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali

che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità

necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che in caso di

degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa

ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione

medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è

applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate

tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art.

49 cpv. 5 LAMal).

L'art. 50 LAMal, nella versione in vigore dal 1°

gennaio 2011, prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore

assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo

l'articolo 25a.

I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di

per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita

del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969

pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni

deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo

scopo della cura.

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere

presuppone dunque, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia

richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non

deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza

compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto

dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia

di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.3. L'obbligo,

per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di

trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata

soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto,

preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione

ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.

Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari

un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni

ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")

in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e

terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente

in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero

può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,

ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura

medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V

326 consid. 2b con riferimenti).

Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere

luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di

ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di

migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si

caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé

terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i

postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si

propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla

malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di

malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare

le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale,

in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata,

nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito

ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in

funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere

delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento

di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA

K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).

Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità

di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo

affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA

K 158/00 dell'11 giugno 2001).

Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,

non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo

della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).

Secondo la giurisprudenza resa vigente

LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata

STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé

l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a

prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o,

almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento

ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6;

RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154). La

necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in

base a criteri obbiettivi.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla

malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute

giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che

vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e

le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato

non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare

a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,

ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:

Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.

1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her

ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".

Nella

sentenza 9C_369/2009 il TF ha così

ribadito i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K

20/2006 del 20 ottobre 2006:

Der Krankheitszustand der versicherten Person

muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt,

wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände

nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K

53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer

nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender

Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in

einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …".

Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un

ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale

solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.

Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni)

ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI,

secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per

pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in

vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto

o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.

Il presupposto della necessità di

ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la

possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è

esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo

essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite

una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF

120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di

salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

2.4. Per costante

giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6

p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68

consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono

applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di

un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e

appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento

(RAMI 1998 K 988 pag. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo

importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico

di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione

contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare

prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.5. Il diritto a prestazioni per

un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e

serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di

provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:

(…)

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der

Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der

medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich

abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur

Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche

Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die

Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen

Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu

beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und

allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant,

teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer

spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine

Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen

Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der

Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu

beurteilen ist.

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die

Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht

(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt

auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,

und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.

Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung

unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung

besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat

der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie

bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die

Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf

die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger

Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.

Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere

Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,

die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten

(Eugster, a.a.O. Rz 144)."

2.6. Nel

caso di specie, il 29 dicembre 2010 (doc. 4) la Clinica __________ ha inviato

alla Cassa malati CO 1 una richiesta di garanzia per il ricovero di RI 1 previsto

per il 13 gennaio 2011 per "Lesione menisco ginocchio sin. - ca. 3 gg.".

L'indomani, il 30 dicembre 2011 (doc. 5), la Cassa malati ha

scritto alla Clinica quanto segue:

" Ablehnung

der stationären Behandlung

Kostengutsprache für ambulante Behandlung nach

Tarmed

Bemerkung:

Kogu nur gültig für Pflichtleistungen nach

KVG!

Sollte die Spitalbedürftigkeit gegeben sein,

benötigen wir einen Arztbericht z.Hd. von unserem Vertrauensarzt."

La Clinica in cui la ricorrente è stata degente ha sì inviato un

rapporto più dettagliato all'assicurazione - e meglio il rapporto operatorio

del 13 gennaio 2011 -, ma solo l'8 febbraio 2011 (doc. 6).

Il 15 febbraio 2011 (doc. 7) la Cassa malati, tramite il suo

medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato

alla Clinica __________ che confermava il rifiuto di assumersi i costi del

ricovero, siccome il rapporto inviato non forniva alcuna prova della necessità

di un ricovero stazionario.

Il rapporto operatorio del 13 gennaio 2011 (doc. A) allestito e

firmato dal dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica, indica che la

diagnosi era di lesione radiale corno posteriore menisco mediale ginocchio

sinistro e di lesione osteocondrale faccetta mediale della rotula sinistra.

L'intervento è consistito in un'artroscopia diagnostica, nella regolarizzazione

artroscopica selettiva della lesione meniscale mediale ed in un "debridement"

artroscopico; anestesia spinale e "esmarch".

Per quanto concerne il compartimento femoro rotuleo, il rapporto

rileva che la troclea era senza problemi. La rotula presentava una lesione

osteocondrale di grado I alla faccetta mediale che è stata debridata con anche

presenza di una plica medio patellare che è stata asportata.

Quanto al compartimento mediale, la cartilagine condilare e del

piatto tibiale era senza problemi. Il menisco mediale presentava una lesione

radiale a livello del corno posteriore che è stata regolarizzata con tecnica

classica.

Riguardo al compartimento centrale, l'incisura era nella norma, i

crociati anteriore e posteriore erano senza problemi.

Per il compartimento laterale, la cartilagine condilare era senza

problemi, così pure la cartilagine del piatto tibiale ed il menisco laterale. È

stato eseguito un abbondante risciacquo, posato un Redon intra-articolare e

chiusi i fori di entrata con punti semplici.

Il procedere prevedeva l'ablazione del Redon 24 ore dopo l'operazione,

l'ablazione dei punti il 12° giorno post-operatorio, il carico parziale per tre

settimane, sin da subito la fisioterapia riabilitativa secondo schema menisco

ed il trattamento con condroprotettori per tre mesi.

Nel successivo certificato del 24 maggio 2011 (doc. D), il medico

curante ha affermato di avere operato l'assicurata a causa di una lesione

meniscale mediale del ginocchio sinistro e per il trattamento di una lesione

osteocondrale a livello della rotula sinistra mediante nuova tecnica di

microfratturazione della cartilagine.

Lo specialista ha inoltre rilevato che la degenza di 24 ore è

stata dovuta da motivi strettamente medici, poiché non si è trattato di una semplice

artroscopia con riparazione di una lesione meniscale, ma si è instaurato anche

un trattamento per la lesione cartilaginea a livello della rotula, che ha

necessitato della posa di un drenaggio per 24 ore secondo il protocollo della

Società Internazionale della Chirurgia della cartilagine.

Il chirurgo ha osservato che la paziente è stata operata in tarda

mattinata, ragione per cui, per motivi strettamente medici, la degenza di una

notte era giustificata.

Da ultimo, l'ortopedico ha rilevato che delle vertenze simili sono

già state oggetto di discussione e di soluzione fra le parti.

Da parte sua, il medico fiduciario della Cassa malati, dr. med. __________,

il 23 giugno 2011 (doc. 11) ha direttamente scritto al collega, evidenziando

che sulla scorta di tutta la documentazione medica raccolta non v'era la

necessità medica di una terapia stazionaria. Inoltre, i motivi organizzativi

come l'orario in cui è avvenuta l'operazione non sono una valida ragione per

ammettere l'indicazione di una terapia stazionaria.

L'11 agosto 2011 (doc. 12) il dottor __________ ha scritto

all'assicurata, informandola che l'artroscopia è una tecnica operativa che

consiste sostanzialmente in un intervento mininvasivo, il cui vantaggio è dato

anche dal soggiorno ospedaliero più breve. Le artroscopie al ginocchio

rientrano oggi generalmente tra le prestazioni ambulatoriali. Delle eccezioni

sono riconosciute quando vi sono situazioni complesse, compresa l'età avanzata

dei pazienti con un numero superiore di malattie supplementari, ciò che non era

il caso concreto e quindi non erano dati i motivi per ammettere il

riconoscimento delle spese per una degenza stazionaria.

Neppure i motivi organizzativi interni della Clinica riguardo alla

pianificazione degli interventi, e le conseguenze che ne derivano, possono dare

luogo ad una presa a carico dei relativi costi.

Ai fini di chiarire la fattispecie, il 15 gennaio 2013 (doc. VII)

il giudice delegato ha interpellato il chirurgo che ha operato l'insorgente, il

quale il 28 marzo 2013 (doc. XI) ha così risposto:

" (…)

Sinceramente sono veramente stufo in qualità di presidente degli ortopedici __________

dell'arroganza della cassa malati CO 1, la quale è l'unica che non permette di

eseguire le artroscopie chirurgiche con degenza di 24 h, in regime di semi day-hospital.

Da come si legge nel rapporto operatorio la signora RI 1 ha subito in data 13.01.2011 una meniscectomia parziale mediale della rotula sinistra e l'asportazione

di una plica medio-patellare. Non si tratta quindi di una semplice artroscopia

diagnostica ma di una artroscopia operativa, ragione per la quale come avviene

in tutta la Svizzera tali interventi che non sono assolutamente diagnostici ma

operativi, e le rispondo anche in qualità di esperto chirurgo del ginocchio e

professore associato presso gli Istituti ortopedici __________, necessitano di

una posa di un drenaggio e di una degenza per 24/48h, cosa che è stata fatta. (…)

contesto formalmente le argomentazioni del medico fiduciario della Cassa malati

CO 1 che sicuramente non è uno specialista in chirurgia ortopedica e chirurgia

del ginocchio.".

Poiché il medico curante non ha compiutamente risposto alle

domande sottopostigli da questo Tribunale (doc. VII), il 17 luglio 2013 (doc. XXIX)

il dr. med. __________ è stato sentito come teste.

Durante la sua audizione, avvenuta alla presenza delle parti, è

emerso che lo specialista chirurgo effettua annualmente 250/300 artroscopie e

quindi il caso della ricorrente, che gli è stata inviata dal medico curante per

una patologia del ginocchio, costituiva una situazione ordinaria. Per

verificare il danno al ginocchio sinistro della paziente, egli ha eseguito nel

novembre 2010 una risonanza magnetica (docc. XXIX/2 e XXIX/3) che, a suo dire,

non sempre è conclusiva, anche se è pur sempre un buon supporto, ma spesso il

chirurgo ottiene migliori valutazioni con il suo esame clinico e dalla

valutazione artroscopia.

Nel mese di gennaio 2011 il teste ha operato la ricorrente. Il

tipo di intervento adottato ha comportato un ricovero in clinica per 24 ore di

sorveglianza post chirurgica, stante la posa di un drenaggio e la verifica

delle conseguenze dello stesso.

Questa soluzione è stata anche adottata dopo che la lunga esperienza

maturata gli ha insegnato che la dimissione dei pazienti in regime di day

hospital ha portato molto spesso gli stessi a ritornare in ospedale per delle

complicanze e per la presenza di forti dolori. Egli ha inoltre chiarito che se

l'intervento impone il drenaggio, la sorveglianza di 24 ore è giustificata.

In particolare, nel 99% dei casi egli pone un drenaggio e, nel caso

di specie, v'era un versamento interno che imponeva questa soluzione e la plica

era particolarmente ispessita. Non va infatti dimenticato che il lisciaggio,

ovvero la microfrattura della cartilagine, provoca un grosso sanguinamento,

visto che lo scopo è di indurre la crescita della cartilagine.

Al riguardo, lo specialista ha precisato che "Quanto

eseguito corrisponde alle regole dell'arte medica, vero è che la sig.ra RI 1

dopo 2 mesi dall'intervento poteva già frequentare la sua palestra."

(doc. XXIX pag. 4).

Come fatto notare dal TCA nel suo scritto del 15 gennaio 2013

(doc. VII) ed anche dalla Cassa malati resistente, che poggia il suo rifiuto

sostanzialmente su questa circostanza, il rapporto operatorio del dr. med. __________

non riferisce però alcunché della tecnica adottata della microfratturazione

della cartilagine. Al riguardo, il chirurgo ha precisato che il rapporto

operatorio "è sostanzialmente un rapporto standardizzato."

(doc. XXIX pag. 3).

Per quanto concerne l'orario in cui è avvenuta l'operazione, il

teste ha specificato che, in generale, gli interventi di artroscopia avvengono

in mattinata. Nel caso di specie non si ricordava più, però, quando la

ricorrente è stata operata. Dalla cartella clinica (doc. XX/4) risulta che

l'intervento è avvenuto nel primo pomeriggio (ore 14.04) e "Mi viene

chiesto se il fatto di operare alle 2 del pomeriggio o alle 6 del mattino cambi

qualcosa nella permanenza delle 24 ore. Io rispondo no." (doc. XXIX

pag. 4).

Infine, il chirurgo ha affermato sia di non essere stato al

corrente che la Clinica aveva chiesto la garanzia a copertura dei costi per tre

giorni di ricovero - che l'assicuratore ha rifiutato -, sia di non avere dato

indicazioni all'amministrazione del nosocomio circa una durata del possibile

ricovero superiore alla media, o meglio alle 24 ore rispettivamente al massimo

48 ore.

Il verbale di audizione del teste è stato sottoposto dalla Cassa

malati al suo medico fiduciario, dr. med. __________, che dopo essersi

pronunciato su alcune affermazioni rilasciate dal chirurgo durante la sua

audizione, si è così espresso sulla necessità, in concreto, di una

ospedalizzazione per la microfratturazione e della posa di un drenaggio,

facendo riferimento a pubblicazioni del Dr. Dubs:

" … In

base alla letteratura la necessità del drenaggio di Redon rivendicata dal dr. __________

non può essere dimostrata ossia non coincide con le conoscenze scientifiche."

salvo poi precisare che:

" Può essere considerata un'eccezione quando nell'articolazione del

ginocchio vengono operate strutture con tendenza a forti emorragie.

Rientrano tra queste l'apertura dell'osso ossia la rottura della superficie

dell'osso. Una tale tecnica sarebbe la cosiddetta microfratturazione (v. anche

il mio memorandum del 21.05.2012). Quindi la valutazione medico-assicurativa

qui si concentra sulla domanda se abbia avuto luogo una microfratturazione,

ossia soprattutto se questa fosse indicata."

collaboratore di ÖKK pone in dubbio il dire, reso sotto testimonianza, del

medico e specialista in materia Dr. Bianchi.

Il medico interno di ÖKK

disquisisce poi sul fatto che l'indicazione di microfratturazione sia avvenuta

tardivamente e non sia contenuta nel rapporto operatorio.

Nella sua presa di

posizione (meglio avrebbe fatto il collaboratore di ÖKK a presenziare

all'udienza come ha fatto il direttore dell'assicurazione) precisa poi che:

" … ho

già spiegato che una tecnica del genere è descritta nella letteratura come

possibilità terapeutica, tuttavia è inequivocabilmente indicata solo in caso di

usura della cartilagine nel senso di una condropatia di grado IV. L'impiego di

tali tecniche per una condropatia di grado I, cioè ammollimento della

cartilagine la quale può persino riprendersi, secondo la comprensione

ortopedica è da considerare controindicata e quindi persino un errore del

medico. Una tale tecnica dal punto di vista giuridico sarebbe eventualmente da

valutare come lesione personale. D'altra parte una microfratturazione

correttamente indicata sarebbe un motivo comprensibile dal punto di vista

medico per l'inserimento di un drenaggio."

e qui il collaboratore di

ÖKK si spinge sino a ritenere un errore medico dello specialista Dr. Bianchi,

rilevando poi:

" …

sono presenti 4 copie di immagini intra-articolari artroscopiche del ginocchio.

Una delle immagini è descritta con "patella". Vi sono visibili due

superfici cartilaginee riprodotte reciprocamente che presentano lievi irregolarità.

Non è visibile una usura fino al limite dell'osso. In questo caso

si può presupporre unicamente una condropatia di grado I ev. di grado II.

Queste immagini non sono probanti per l'asserzione del dr. __________, cioè per

l'indicazione di una microfratturazione, anzi si esprimono addirittura contro.

(…)

Quindi la necessità del drenaggio di Redon non può essere

dimostrata scientificamente e con ciò nemmeno la necessità di un monitoraggio

ospedaliero."

Il medico di ÖKK ribadisce

poi ulteriormente l'assenza di indicazioni precise nel rapporto operatorio con

la conseguenza che "quod non est in actis non est in mundo".

In uno con la sua valutazione il Dr. Kanabé ha

prodotto una valutazione peritale del 2008 del Dr. Dubs in altra fattispecie,

il cui rilievo appare minimo, in cui Dubs riporta la sua esperienza personale.

ÖKK non ha invece fatto allestire una valutazione

del caso da uno specialista in materia (magari lo stesso Dr. Dubs) e non gli ha

sottoposto la deposizione del Dr. Bianchi.

2.7. Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito

che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il Servizio di Accertamento

Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle

perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il

profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,

in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale

Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo

esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente

la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non

consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione

nella precedente fase non contenziosa.

Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28

giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione

sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio

delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI),

dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate

soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur.

Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.

L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che

l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso

perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità

svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé

conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).

D'altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività

dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi a livello amministrativo ed a livello

dell'autorità giudiziaria di prima istanza.

Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in

una decisione del 24 agosto 2006 concernente

un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,

sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR

non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione

l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

3.2 L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del

24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.8. Alla luce

dei rapporti medici esposti, delle opinioni espresse dal medico curante e dal medico

fiduciario della Cassa malati, il TCA ritiene che non si possa mettere in

dubbio che il dr. med. __________, quando il 13 gennaio 2011 ha operato la ricorrente al ginocchio sinistro, abbia eseguito una microfratturazione della

cartilagine.

Questa indicazione, è vero, non è presente nel

rapporto operatorio, dove figura soltanto che è stata eseguita una artroscopia

diagnostica, regolarizzazione artroscopica selettiva della lesione meniscale

mediale, debridement artroscopico.

Tuttavia, questa Corte non può ignorare le

affermazioni rilasciate dal chirurgo il 17 luglio 2013, quando è stato

ascoltato come teste. In quell'occasione l'ortopedico, invitato a rispondere

secondo verità ed ammonito delle conseguenze di una falsa testimonianza, sotto

giuramento ha precisato che il rapporto operatorio è sostanzialmente un

rapporto standardizzato (doc. XXIX pag. 3), sottintendendo, quindi, che non sempre

tutti i passi operatori vengono riferiti nei relativi rapporti.

Nel suo precedente scritto del 28 marzo 2013 (doc.

XI) egli ha inoltre chiarito di avere eseguito una meniscectomia parziale

artroscopica a livello del ginocchio sinistro, la cura di una lesione

osteocondrale della faccetta mediale della rotula sinistra e l'asportazione di

una plica medio-patellare. Pertanto, non si trattava (più) di una semplice

artroscopia diagnostica come inizialmente previsto, bensì di una artroscopia

operativa e quindi, come tale, essa necessitava della posa di un drenaggio e di

una conseguente degenza per 24h/48h.

Durante l'audizione testimoniale, è emerso che la

ricorrente non solo presentava una lesione meniscale, ma anche una lesione

della cartilagine e una plica particolarmente ispessita.

L'intervento chirurgico in esame ha dato luogo ad

un versamento interno, ciò che ha comportato, come nel 99% dei casi analoghi (250/300

all'anno) di cui il dottor __________ si è occupato nella sua carriera, la posa

di un drenaggio. In tal caso si è resa necessaria, e quindi era giustificata,

la sorveglianza della paziente per 24 ore, indipendentemente dall'ora in cui l'operazione

è stata effettuata (al mattino o al pomeriggio).

Al riguardo, il dr. med. __________ ha sollevato

diverse obiezioni, fra cui quella secondo cui dal referto RM dell'11 novembre

2010 (doc. XXIX/2), prodotto in sede di udienza, non risultava la necessità di

procedere con una microfratturazione della cartilagine, dato che all'esame radiologico

risultava soltanto un'iniziale usura della cartilagine in sede femoropatellare,

ma non pure un'esposizione cartilaginea nel senso di una condropatia di grado

IV che, come tale, avrebbe necessitato una microfratturazione. Secondo il

medico fiduciario della Cassa malati CO 1, dunque, l'esito della risonanza

magnetica darebbe torto al chirurgo ortopedico che ha proceduto con un intervento

di microfratturazione anche quando, invece, essa non era necessaria. A suo

dire, inoltre, anche dalle quattro immagini intra-articolari artroscopiche del

ginocchio consegnate agli atti dal medico curante (doc. XXIX/1) non sarebbe visibile

un'usura fino all'osso, tale da giustificare una condropatia di grado IV. Qui,

semmai, v'era (soltanto) una condropatia di grado II, ma comunque queste

fotografie non comprovano l'indicazione di procedere con una

microfratturazione.

Il TCA rileva che il teste, quando ha prodotto il

rapporto del radiologo concernente l'esame ambulatoriale, ha precisato che non

sempre una risonanza magnetica è conclusiva, visto che egli spesso ottiene

delle valutazioni migliori sia con l'esame clinico sia dalla valutazione

artroscopica.

Ecco dunque perché è solo durante l'intervento di

artroscopia al ginocchio sinistro che il chirurgo, nel caso concreto, dopo

avere preso atto della situazione interna della rotula e della plica, ha

ritenuto necessario eseguire un lisciaggio della cartilagine per indurne la

ricrescita. Da quel momento, l'intervento programmato di semplice artroscopia

diagnostica si è trasformato in una artroscopia operativa, che ha necessitato,

come riconosciuto dal medico fiduciario della Cassa malati (doc. XXX/1 pag. 2

par. 4: "D'altra parte una microfratturazione correttamente indicata

sarebbe un motivo comprensibile dal punto di vista medico per l'inserimento di

un drenaggio."), di un drenaggio di Redon e di una degenza stazionaria

per 24 ore.

Quanto al parere espresso per altra causa del dr.

med. __________, secondo cui nel caso di un intervento sul menisco in

artroscopia al ginocchio ed anche sulla plica non sarebbe dimostrata sia la

necessità di un drenaggio, va osservato come detto parere è riferito ad altro

assicurato, ad altra causa e non può dare concreta valutazione del caso

sottoposto a giudizio.

Non va poi dimenticato che il chirurgo ortopedico

che è intervenuto sul ginocchio della ricorrente da decenni opera sugli arti

inferiori e nella sua casistica ha sempre (nel 99% dei casi) adottato questo

sistema, ossia la posa di un drenaggio laddove fosse necessario nei casi come

quello in discussione.

Lo specialista ha al riguardo affermato di

essersi attenuto al protocollo della Società Internazione della Chirurgia della

Cartilagine (doc. D) e che "L'esperienza mi ha insegnato che la

dimissione dei pazienti in regime di day hospital ha portato molto spesso gli

stessi a rientrare per delle complicanze e per la presenza di forti dolori."

(doc. XXIX pag. 3), in caso di posa di drenaggio come in concreto.

Nella fattispecie, poi, la plica medio-patellare che

è stata asportata era particolarmente ispessita e "vi era un versamento

interno che imponeva questa apposizione." (doc. XXIX pag. 4).

2.9. Le

osservazioni del dr. med. __________ sono formulate da un medico non specialista

in materia e la sua critica si fonda su fotografie e sul rapporto di un terzo

medico reso in altra fattispecie. Deve essere qui ritenuto in primo luogo che

il 13 gennaio 2011 il dr. med. __________ ha effettivamente eseguito una microfratturazione

della cartilagine del ginocchio sinistro dell'insorgente.

In secondo luogo, va evidenziato che, secondo le

affermazioni del chirurgo, tale trattamento si è rivelato, in corso di intervento

necessario, tanto da dovere poi apporre un drenaggio di Redon visto il

versamento interno. Si imponeva, poi, di tenere quindi la ricorrente in

osservazione per 24 ore, ciò che ha comportato alla sua degenza stazionaria

fino all'indomani.

In concreto il Dr. Bianchi si è trovato

confrontato con una plica medio-patellare inspessita la cui asportazione ha

comportato versamenti. La microfratturazione necessaria è stata eseguita

certamente da un serio professionista che, sotto giuramento e senza concreto e

valido elemento di segno contrario, ha deposto in merito in Tribunale.

Stanti le considerazioni esposte, questo Tribunale conclude dunque

che la Cassa malati resistente è tenuta ad assumersi interamente i costi per le

cure mediche ed ospedaliere del 13 e del 14 gennaio 2011 di cui ha beneficiato

la ricorrente presso la Clinica __________.

Più specificatamente, le fatture del 4 febbraio 2011 (doc. B) di

Fr. 1'121,50 per prestazioni del dottor __________ e del 31 marzo 2011 (doc. C)

di Fr. 3'437,25 per trattamenti forniti dal citato nosocomio - quest'ultima fattura

comprendente la diaria di Fr. 1'400.- e la posa del drenaggio di Redon -, vanno

assunte dalla Cassa malati e quindi, in specie, rimborsate alla ricorrente che se

ne è fatta a suo tempo carico.

2.10. La ricorrente

ha dunque chiesto la condanna della Cassa malati CO 1 al pagamento

dell'ammontare di Fr. 4'558,75, oltre interessi di mora del 5% dal 1° maggio

2011.

Per l'art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che

l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione

sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita

del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.

L'obbligo di versare interessi di mora giusta

l'art. 26 cpv. 2 LPGA comincia per l'insieme delle prestazioni maturate fino a

quel momento 24 mesi dalla nascita del diritto in quanto tale, e non solo due

anni dopo la scadenza di ogni singola rendita mensile (DTF 137 V 273 consid.

Considerandi

2.

; DTF 133 V 9 consid.

3.6

pag. 13).

Con l'indicazione dei 24 mesi, l'art. 26 cpv. 2 LPGA ha fissato un

termine di scadenza (Kieser,

ATSG-Kommentar, 2a ed., 2009, N. 25 ad art. 26), ovvero gli interessi di mora

sono dovuti dopo che son decorsi 24 mesi dalla nascita del diritto alla

prestazione.

Il diritto agli interessi di mora concesso dall'art. 26 cpv. 2

LPGA decorre però soltanto se l'assicurato ha fatto valere il diritto alle

prestazioni. L'art. 29 LPGA regola il modo in cui deve avvenire la

rivendicazione di un diritto alle prestazioni. Tuttavia, nei casi in cui una

prestazione viene attribuita anche senza che essa sia fatta valere, la

condizione dell'esistenza del termine di 12 mesi decade. Pertanto, per

conoscere gli effetti dell'art. 26 cpv. 2 LPGA per ogni caso di specie occorre

riferirsi alle singole leggi (Kieser,

op. cit., N. 27 ad art. 26).

Per quanto concerne l'assicurazione malattia, l'art. 42 LAMal fissa

il principio che l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del

fornitore di prestazioni. In tal caso, se non è convenuto altrimenti tra gli

assicuratori e i fornitori, ossia che l'assicuratore è il debitore della

rimunerazione (sistema del terzo pagante, art. 42 cpv. 2 LAMal), l'assicurato

ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante,

art. 42 cpv. 1 LAMal).

Nella fattispecie, la ricorrente ha ricevuto direttamente dal

fornitore di prestazioni le fatture concernenti i costi delle cure mediche ottenute

il 13 ed il 14 gennaio 2011. La fatture del 4 febbraio 2011 (doc. B) del dr.

med. __________ è stata trasmessa, per la diretta evasione, alla Cassa malati

resistente, che però l'ha ritornata all'assicurata l'11 marzo 2011 (doc. 9),

non riconoscendo di dovere assumersi i costi della cura stazionaria, ma solo di

un trattamento ambulatoriale.

In seguito, anche la fattura del 31 marzo 2011 (doc. B) della

Clinica __________ non è stata assunta dalla Cassa malati (docc. 11 e 12).

Di conseguenza, va ritenuto che i 24 mesi di attesa prima di

potere accollare interessi di ritardo decorrono dalla scadenza del termine di

pagamento delle suddette fatture.

Per la prima fattura del 4 febbraio 2011 (Fr. 1'121,50) il termine

di attesa va dunque riportato al 1° marzo 2013 (art. 7 cpv. 2 OPGA: "Il

suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e

cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento."),

mentre per la seconda fattura del 31 marzo 2011 (Fr. 3'437,25) gli interessi di

mora del 5% all'anno (art. 7 cpv. 1 OPGA) sono esigibili dal 1° aprile 2013 (la

fattura del 31 marzo 2011 doveva essere saldata entro 30 giorni, ossia entro il

30.

aprile, perciò gli interessi decorrono dal 1° giorno del mese di aprile).

2.11

Infine, oltre all'audizione

del medico curante (docc. V, XIII, XVIII, XXIV), più volte la ricorrente ha

chiesto l'erezione di una perizia da parte di un chirurgo ortopedico (docc. V,

XIII, XXXII).

Questo Tribunale, in virtù del principio

dell'apprezzamento anticipato delle prove, prescinde dal dare seguito alla

richiesta della ricorrente ritenuto, come visto, che sulla base delle

risultanze documentali e della testimonianza data dal medico curante, sia stato possibile giudicare il caso in esame, essendo i

dati raccolti già sufficienti.

2.12

Il ricorso è

dunque accolto salvo per la data di decorrenza degli interessi come specificato

e la decisione su opposizione deve essere annullata.

Sostanzialmente vincente in causa, e patrocinata

da un legale la ricorrente ha diritto al riconoscimento di ripetibili congrue,

che considerino cioè – indipendentemente dal valore di causa – l'onere imposto

dalla procedura composta dagli allegati e dall'udienza svolta (art. 61 lett. g

LPGA). Si giustifica qui fissare le ripetibili di CHF 3'000.--.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto nel senso delle considerazioni espresse.

conseguenza:

1.1. La Cassa

malati CO 1 è condannata ad assumersi i costi dei trattamenti medici ed

ospedalieri derivanti dalla degenza della ricorrente dal 13 al 14 gennaio 2011

presso la Clinica __________ per l'intervento al ginocchio sinistro in favore

di Cinzia Campello.

1.2. La Cassa

malati CO 1 è condannata al pagamento delle fatture di Fr. 1'121,50 e di Fr.

3'437,25 e quindi al rimborso della somma di queste fatture alla ricorrente,

oltre interessi di mora del 5% su Fr. 1'121,50 dal 1° marzo 2013 e su Fr.

3'347,25 dal 1° aprile 2013.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati resistente verserà alla

ricorrente l'importo di Fr. 3'000.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster