36.2012.64

Sospensione del pagamento delle prestazioni LAMAl secondo le norme in vigore fino al 31 dicembre 2011 annullata dal Tribunale poiché l'assicuratore non ha applicato correttamente il vecchio art. 64a L

7 settembre 2012Italiano35 min

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Fatti

premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di

esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3, nel

tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato

diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di

esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa

(cpv. 4, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di

pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di

diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il

disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi

degli assicurati (cpv. 5, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,

quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,

della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di

esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e

gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative

spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6, nel tenore in vigore

fino al 31 luglio 2007).

l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7

capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al

nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,

quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore

precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.

Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati

nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente

saldati (cpv. 7, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Dal

1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 gli art. 105b-105d OAMal, che hanno

modificato l’art. 90 OAMal, abrogando i cpv. da 2 a 7, prevedevano quanto segue:

Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione

1 I premi e le

partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che

seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo

e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la

diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni

al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua

attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.

Considerandi

2.

Se l’assicurato non paga

entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva

relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri

eventuali pagamenti arretrati.

3.

Se l’assicurato cagiona

per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento

tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese

amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali

sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.

Art. 105c Sospensione della

presa a carico dei costi delle prestazioni

1.

Se ha depositato una

domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso

dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle

prestazioni (sistema del terzo pagante).

2.

La sospensione ha effetto

il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che

pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei

costi o della rimunerazione delle prestazioni.

3.

La sospensione termina non

appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della

richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese

d’esecuzione scaduti.

4.

L’assicuratore deve informare

il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di

assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.

Sono fatte salve le disposizioni

cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.

5.

Durante la sospensione

della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare

le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.

6.

Se garantisce la presa a

carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli

interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può

convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori

rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.

Art. 105d Cambiamento di

assicuratore in caso di mora

1.

L’assicurato è in mora ai

sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla

notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.

2.

Se l’assicurato in mora

disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la

disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli

interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza

del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento

non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.

3.

Se le somme in arretrato

conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la

scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che

egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare

assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi

1.

e 2 della legge.”

rilevare che le disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno

2007.

prevedono, al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica

ai premi scaduti prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle

prestazioni fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo

105c capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle

prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Infine, il cpv. 5 prevede che i premi

e le partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese

d’esecuzione non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un

cambiamento di assicuratore.

infine evidenziato che con il 1° gennaio 2012 è entrata in vigore una ulteriore

modifica (del 19 marzo 2010) dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti

OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523 e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a

LAMal, non applicabile al caso di specie, ha il seguente tenore:

1.

Se l’assicurato non paga premi o

partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno

un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di

30.

giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).

2.

Se, nonostante la diffida, l’assicurato non

paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il

termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può

esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome

dei debitori escussi.

3.

L’assicuratore comunica all’autorità

cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore,

l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi

di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è

stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente.

L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal Cantone di

confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la

conferma a quest’ultimo.

4.

Il Cantone assume l’85 per cento dei

crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.

5.

L’assicuratore conserva gli attestati di

carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti

in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito

verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento

dell’importo ricevuto dall’assicurato.

6.

In deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare

assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai

costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È

fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.

7.

Gli assicurati che nonostante l’esecuzione

non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco

accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone

interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione

dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi

d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione

delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei

crediti in arretrato da parte degli assicurati.

8.

Il Consiglio federale stabilisce i compiti

dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti

all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla

procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da

parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.

9.

Il Consiglio federale emana disposizioni

relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le

persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della Comunità

europea, in Islanda o in Norvegia.”

disposizioni transitorie, in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:

1.

L’assicuratore rimunera le

prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo

pagante) o al Cantone che assume:

a. i

premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata

in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato

di carenza di beni o un titolo equivalente; e

b. gli

interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al momento dell’entrata in

vigore della presente modifica.

2.

il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti

al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato

rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la sospensione

delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al diritto anteriore

è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore della presente

modifica non sono rimborsate.

Non appena l’assicurato ha pagato

integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli

interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite.”

Abbondanzialmente si rileva che il Consiglio di Stato nel Messaggio

6534.

del 28 settembre 2011 sulla modifica della “Legge di applicazione della

Legge federale sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997:

assicurati morosi, sospesi e insolventi”, ha affermato, a pag. 3-4, che:

" (…)

Al di là

dell’importante aumento dei costi determinato dalla nuova normativa federale –

motivo di preoccupazione da parte del Cantone – l’abolizione della

sospensione, tramite l’intervento statale, ha il pregio di permettere,

dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento” della situazione pregressa, attraverso

la riattivazione delle coperture assicurative di tutti gli assicurati sospesi

sino ad allora. La riammissione non cancellerà il debito precedentemente

maturato dall’assicurato, ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di

mettersi in regola nel futuro, senza essere condizionato dai debiti

accumulati nel passato.” (sottolineatura del redattore)

ancora rammentato che con sentenza 36.2009.177 del 28 aprile 2010,

confermata da una successiva sentenza 36.2010.65 del 31 maggio 2010, questo

TCA, nella composizione a Tribunale completo, ha stabilito che gli art. 64a

cpv. 1 LAMal e 105b OAMal non hanno introdotto una nuova forma di procedura

esecutiva in deroga alla LEF ma hanno regolato in maniera più precisa le

modalità della procedura da adottare in caso di premi e partecipazioni ai costi

in arretrato (DTF 131 V 147). In quell’occasione il TCA ha evidenziato che l’assicuratore,

prima di far spiccare il precetto esecutivo, oltre al richiamo, è tenuto a

diffidare l’assicurato assegnandogli un ultimo termine di 30 giorni che, pur

essendo un termine d’ordine, va rispettato laddove l’assicuratore intende anche

sospendere il pagamento delle prestazioni del proprio assicurato moroso sulla

base del debito escusso. Se il termine di 30 giorni non viene indicato nella

diffida, l’importo dovuto può comunque essere oggetto di esecuzione.

3.

Non va poi dimenticato che questo Tribunale ha già avuto

modo più volte di ribadire (cfr., fra le tante, le sentenza 36.2012.13 del 24

aprile 2012 e 36.2011.56 del 3 ottobre 2011) che la misura della sospensione

del pagamento delle prestazioni LAMal è una delle più gravi e più incisive

dell’intero sistema delle assicurazioni sociali giacché priva l’assicurato del

diritto alle cure. A questo proposito val qui la pena di

riprendere un passaggio dell’articolo del prof. Adriano

Previtali dell’Università di Friborgo: “De l’impraticabilité constitutionnelle

du “principe de la praticabilité”? L’exemple du droit

social”, in SZS 53/2009 pag. 200 e segg (213) ove si indica che:

" Les

effets de l’art. 64 a LAMal vont donc bien au-delà de l’objectif originaire

recherché par le législateur d’en finir avec les mauvais payeurs solvables qui

profitaient du mécanisme de solidarité institué par la loi. Force est donc de

constater que la mesure entraîne l’exclusion du droit aux soins d’un nombre

important de personnes dont la «seule» faute est de disposer d’un bas revenu.

Cette situation apparaît clairement anticonstitutionnelle. D’une part, l’art. 64 a LAMal crée une véritable discrimination dans l’accès aux soins qui repose uniquement sur un

critère censitaire, ce qui est contraire à l’art. 8 al. 2 Cst. D’autre part,

l’art. 64 a LAMal remet en question le principe de l’universalité des droits

humains et en particulier le principe du droit aux soins qui est protégé par la

liberté personnelle et par l’art. 8 CEDH.

Les effets pervers de

l’application de l’art. 64 a LAMal sont aussi dus à la volonté de trouver une

procédure d’application de la norme facilement praticable. …"

TCA ha pertanto sempre evidenziato che la procedura prevista dall’art. 64a

LAMal deve essere seguita correttamente ed ha stabilito, analogamente a quanto

vale per l’assicurazione malattia privata, che la diffida che non indica le

conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può

produrre gli effetti che non sono stati citati (cfr., fra le tante, sentenza

36.2012.13

del 24 aprile 2012; sentenza 36.2011.60 del 27 dicembre 2011 e

sentenza 36.2011.61+63 del 27 dicembre 2011).

Questo

Tribunale ha applicato analogeticamente la giurisprudenza emanata dal TF in

relazione con l’art. 20 LCA e pubblicata in DTF 128 III 186. In quell’occasione l’Alta Corte ha stabilito che la diffida prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA,

con cui l'assicuratore diffida il debitore a pagare entro quattordici giorni il

premio scaduto, deve indicare tutte le conseguenze della mora e cioè non solo

la sospensione della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del

termine di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di

recedere dal contratto rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo

l'art. 21 cpv. 1 LCA.

Al consid.

2e il TF ha rammentato:

« La

cour cantonale n'a ainsi pas tort lorsqu'elle affirme que, selon une

interprétation

téléologique aussi bien qu'historique, c'est avant tout dans le souci de

protéger l'assuré de la suspension de l'obligation de l'assureur, et non pas

tant de la résiliation de son contrat, que le législateur a prévu l'observation

de formes strictes pour la sommation. Il n'en demeure pas moins que l'exigence

d'une sommation écrite et rappelant les conséquences du retard a été introduite

dans un but de protection de l'assuré. Or si celui-ci est averti uniquement de

ce que, à défaut de paiement dans un délai de quatorze jours, l'obligation de l'assureur

est suspendue (pour ne reprendre effet qu'à partir du moment où la prime

arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais), il ne saurait

imaginer - l'avertissement incomplet étant au contraire de nature à l'induire

en erreur sur ce point - que dès l'expiration du délai, l'assureur est en droit

de se départir du contrat. Dès lors que la naissance de ce droit formateur de

l'assureur - dont la loi, dans un but de protection de l'assuré (cf. le Message

précité, p. 317), présume l'exercice à défaut de poursuite par l'assureur dans

les deux mois - présuppose la demeure du débiteur et constitue ainsi

indubitablement une conséquence de cette demeure, la sommation doit en informer

le débiteur en vertu de l'art. 20 al. 1, 2e phrase, LCA.

f) Il

résulte de ce qui précède que la défenderesse n'a pas pu valablement résilier

le contrat d'assurance ensuite d'une sommation qui n'informait pas la

demanderesse sur cette conséquence du retard. L'arrêt entrepris, qui viole le

droit fédéral, doit ainsi être réformé dans le sens sollicité par la

demanderesse. »

Analogamente,

nella diffida prevista dall’art. 64a LAMal e con la quale viene assegnato un

termine di 30 giorni per il pagamento del debito, vanno indicate, a protezione

dell’assicurato, tutte le conseguenze del mancato versamento dell’arretrato ed

in particolare il rischio di vedersi sospeso il pagamento delle prestazioni

derivanti dalla LAMal.

Ciò

vale a maggior ragione nell’ambito di un’assicurazione sociale obbligatoria

come quella in esame, la cui sospensione esclude, di principio, la persona,

toccata da una delle più gravi misure conosciute in ambito assicurativo,

dall’accesso alle cure.

4.

ancora evidenziato che nella sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio 2012 questo

Tribunale ha già rilevato che:

" In

concreto RI 1 ha lamentato la mancata intimazione di decisioni formali con la

conseguenza di essersi vista bloccare le prestazioni dell’assicurazione di base

da parte di CO 1. La ricorrente ha evidenziato, con sostanziale conferma da

parte del rappresentante della cassa, come le decisioni in discussione non

fossero comunque corrette siccome modificate come descritto nel verbale

d’udienza. Non solo, la cassa ha ribadito di essersi rivolta sempre al

“capofamiglia”, concetto questo che sfugge ad una definizione giuridica. In

merito al concetto di capofamiglia si veda la bozza di messaggio relativa alla

modifica dell’autorità parentale pubblicato in

dove il Consiglio federale ricorda come:

I genitori con autorità parentale congiunta costituiscono insieme il

«capofamiglia» e rispondono solidalmente per la condotta illecita dei figli

(art. 333 cpv. 1 CC). Terzi possono partire dal presupposto che i genitori con

autorità parentale congiunta agiscano di comune accordo (art. 304 cpv. 2 CC). “

I coniugi insieme sono

il capofamiglia a livello civile per quanto attiene la responsabilità verso

terzi per i figli. Non vi è più, e da tempo per fortuna, una subordinazione

della moglie al marito ed una piena ed esclusiva rappresentanza del marito per

l’intera famiglia. La rappresentanza dell’unione coniugale verso i terzi avviene

a cura di entrambe i coniugi per i bisogni correnti. Per gli altri bisogni la

rappresentanza deve essere autorizzata dall’altro coniuge o dal giudice come

ricorda l’art. 166 CCS. Ora di questi aspetti semmai CO 1 dovrà tenere conto

per l’emanazione della decisione formale che, con questo giudizio, le viene imposta.

La signora RI 1 non si

è vista recapitare una decisione formale che le sospendeva le prestazioni, se

una decisione riguardante tutta la famiglia ed emanata con i crismi della legge

è stata intimata al solo marito CO 1 potrà – con una decisione formale –

specificare la circostanza, giustificarla giuridicamente e rifiutare la

riammissione ex tunc alla copertura assicurativa della signora. Le domande di RI

1.

ad CO 1 appaiono molto chiare e l’assicuratore avrebbe dovuto, a fronte della

richiesta insistente e precisa, evaderle mediante una decisione formale. Quanto

agli atti, ossia le scarne e poco comprensibili decisioni prodotte, ambigue e

senza l’indicazione di importi, decisioni che non è dato a sapere a chi siano

state intimate e con quali modalità, non possono costituire validi

provvedimenti per sottrarsi all’obbligo di emanare una decisione sulla

sospensione. La ricorrente indica di non averle ricevute e che le stesse non

esplicano effetti. Tocca ad CO 1, con un provvedimento, determinarsi in merito.

In questo atto l’assicuratore è chiamato a decidere se o meno riammettere alla

copertura la signora RI 1, semmai da quando, se invece le decisioni che reputa

di avere notificato alla signora RI 1 sono state intimate regolarmente ed

efficacemente e quindi la sospensione possa essere confermata con indicazione

della relativa data. Si ribadisce che CO 1 non può sottrarsi all’emanazione di

un provvedimento sostenendo di avere già emanato precise decisioni sul tema,

semmai così fosse l’assicuratore potrà, come accennato, confermare il suo

pregresso provvedimento ed indicare che, le argomentazioni addotte dalla qui

ricorrente non sono tali da indurla a rivedere il suo blocco.”

ancora segnalato, come già rilevato nella sentenza 36.2011.96 del 30 marzo

2012, per quanto concerne il fatto che le comunicazioni relative alla

sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal sarebbero già state trasmesse

al marito, quale “capofamiglia”, che il TCA ha stabilito:

Una misura così incisiva e grave per la vita di una persona, necessita,

a non averne dubbio, una notifica personale. Certo, l’art. 166 cpv. 1 CC

prevede che durante la vita comune ciascun coniuge rappresenta l’unione

coniugale per i bisogni correnti della famiglia. Tuttavia nell’ambito

della notifica della decisione della sospensione delle prestazioni derivanti

dalla LAMal questo Tribunale ha già avuto modo di precisare che “ tutte le decisioni sono indirizzate solo ed unicamente al

marito, per cui mal si comprende come la sospensione dal pagamento delle

prestazioni LAMal, che comportano gravi conseguenze soprattutto per la moglie,

malata di cancro e che necessita di cure, possa toccare entrambi i coniugi”

(cfr. la già citata sentenza 36.2005.218 del 13

febbraio 2006, consid. 7).

Ciò vale a maggior ragione nel caso di

specie dove, come si vedrà meglio in seguito, nei richiami, nei solleciti,

nelle sollecitazioni, nelle minacce di sospensione, nelle decisioni formali

emesse prima del 20 maggio 2011 e nei precetti esecutivi il nome della moglie,

peraltro mai escussa personalmente (cfr. verbale di udienza, doc. VIII), non

figura neppure.

Per cui, eventuali scritti indirizzati

unicamente al marito, nell’ambito della sospensione delle prestazioni, non esplicano

alcun effetto nei confronti della ricorrente.”

5.

Nel caso di specie oggetto del contendere è la questione di sapere

se l’assicuratore ha seguito correttamente la procedura prevista dall’art. 64a

LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 e se la sospensione, in

vigore fino a tale data, va mantenuta.

L’insorgente,

oltre a lamentare la mancata notifica personale delle decisioni e l’assenza di

una quantificazione precisa degli importi dovuti, sostiene che l’assicuratore

non ha mai segnalato all’autorità cantonale la sua sospensione, violando in

questo modo crassamente l’art. 64a cpv. 2 LAMal.

parte sua l’assicuratore sostiene che l’interessata ha ricevuto gli invii,

perlomeno per il tramite del marito, chiamato impropriamente “capofamiglia”,

afferma che gli ammontari dovuti risultano dagli scritti allegati alla

decisione formale e sostiene di aver segnalato la sospensione dell’intera

famiglia all’allora UAM, rispettivamente alla Cassa cantonale di compensazione

6.

Circa

la notifica delle decisioni, l’assicuratore ha prodotto alcuni atti, ora al

vaglio del Ministero Pubblico ticinese (cfr. sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio

2012), su cui la ricorrente figura quale destinataria degli invii.

Ora,

a prescindere dall’aspetto penale della vicenda, che non ha alcun influsso

sull’esito del presente procedimento, rilevato che la ricorrente sostiene di

non aver mai ricevuto, nelle date ivi indicate (4 dicembre 2006 [doc. 2]; 14

maggio 2007 [doc. 4]; 4 giugno 2007 [doc. 6]; 26 ottobre 2010 [doc. 11]), i

predetti invii, spettava all’assicuratore comprovare l’avvenuta notifica.

Infatti,

per quel che concerne più precisamente la notifica di una

decisione o di una comunicazione dell'amministrazione, per giurisprudenza

l'onere della prova incombe di massima all'autorità che intende trarne una

conseguenza giuridica e la circostanza deve perlomeno essere stabilita con il

grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni

sociali (DTF 124 V 400 consid. 2b pag. 402; 121 V 5 consid. 3b pag. 6; cfr.

pure Donzallaz, op. cit., n. 1263 segg.). L'autorità sopporta pertanto le

conseguenze dell'assenza di prova nel senso che se la notifica o la sua data

sono contestate e se esistono effettivamente dubbi a tale proposito, ci si baserà

sulle dichiarazioni del destinatario dell'invio (DTF 129 I 8 consid. 2.2 pag.

10; 124 V 400 consid. 2a pag. 402 con riferimenti). La spedizione con la posta

normale non consente in genere di stabilire se la comunicazione sia pervenuta

al destinatario; la semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non

è sufficiente per dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente spedita

e ricevuta (DTF 101 Ia 7 consid. 1 pag. 8). Tuttavia, la prova della notifica

di un atto può risultare da altri indizi o dall'insieme delle circostanze,

quali la mancata protesta da parte di una persona che riceve dei richiami (cfr.

DTF 105 III 43 consid. 3 pag. 46).

Nel

caso di specie l’assicuratore non ha comprovato l’avvenuta notifica personale

alla ricorrente di decisioni di sospensione prima dell’avvio della procedura

nel corso del 2011. Ne segue che, in assenza di qualsiasi indizio, questo TCA

deve concludere che all’assicurata non è mai stato notificato alcunché (cfr.

doc. 16).

Circa

le decisioni trasmesse al marito (cfr. anche sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio

2012), va rammentato che questo Tribunale, da ultimo con sentenza 36.2011.96

del 30 marzo 2012, ha ribadito che una misura così incisiva e grave per

la vita di una persona quale la sospensione dal pagamento delle prestazioni

LAMal che priva, tranne in casi particolari, l’assicurato dell’accesso alla

cure, necessita, a non averne dubbio, una notifica personale. L’art. 166 cpv. 1

CC prevede infatti che durante la vita comune ciascun coniuge rappresenta

l’unione coniugale per i bisogni correnti della famiglia. Tuttavia

nell’ambito della notifica della decisione della sospensione delle

prestazioni derivanti dalla LAMal questo Tribunale ha già avuto modo di

precisare che “ tutte le decisioni sono indirizzate solo ed

unicamente al marito, per cui mal si comprende come la sospensione dal

pagamento delle prestazioni LAMal, che comportano gravi conseguenze soprattutto

per la moglie, malata di cancro e che necessita di cure, possa toccare entrambi

i coniugi” (cfr. la già citata sentenza 36.2005.218

del 13 febbraio 2006, consid. 7).

Ciò

vale a maggior ragione nel caso di specie dove negli atti indirizzati al marito

il nome della moglie non figura neppure.

Non

si può del resto ritenere che le decisioni formali, indirizzate esclusivamente

al marito (doc. 1, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13), si riferiscano anche ai debiti

della moglie. Da un’attenta lettura delle medesime emerge infatti che lo stesso

assicuratore ha indicato quale debitore il solo marito, inserendo la sua sola

data di nascita ed affermando testualmente che “in data odierna lei

non ha ancora pagato i premi arretrati a suo carico. Le autorità di

assistenza sociali sono state informate in merito a tali arretrati” (doc.

1, cfr. anche doc. 3 e 5, ecc.; sottolineature del redattore). L’assicuratore

si rivolge unicamente al marito ed indica solo i suoi debiti, peraltro senza

neppure quantificarli, affermando di aver segnalato la fattispecie all’autorità

cantonale. Ora, ritenuto che quest’ultima non ha ricevuto alcunché circa

un’eventuale sospensione dal pagamento delle prestazioni della ricorrente,

significa che solo i debiti del marito erano oggetto delle citate procedure

(cfr. del resto la lettera del 16 febbraio 2011 all’allora UAM [doc. 12], dove

figura il solo marito quale debitore, dove viene indicata la sua sola data di

nascita e dove l’assicuratore afferma che “come dalla vostra gentile

richiesta, allegati alla presente, vi inoltriamo i dettagli delle pratiche

scoperte a carico del signor (ndr: al singolare) __________ con

le relative polizze di versamento”; sottolineature del redattore).

Per

cui le decisioni notificate al marito, non hanno alcun effetto, in ambito di

sospensione, per la ricorrente.

vi è di più. Infatti nelle decisioni l’assicuratore non ha indicato gli importi

precisi alla base della sospensione e non ha segnalato la misura all’autorità

competente. Agli atti non sono inoltre nemmeno state prodotte le eventuali

diffide o gli eventuali richiami che devono essere notificati alla persona che

potrebbe essere toccata da una delle più gravi misure (se non la più grave)

conosciuta nell’ambito delle assicurazioni sociali, la quale deve essere resa

attenta delle conseguenze dei suoi atti. In particolare, circa gli importi che

l’assicuratore afferma essere contenuti negli scritti allegati alla decisione

formale, va evidenziato che essi sono incomprensibili giacché, ancora una

volta, fanno riferimento al solo marito (cfr. allegato al doc. D), non è chiaro

in che misura gli importi contengano anche eventuali debiti della ricorrente e

non le permettono di conseguenza di poter procedere con il pagamento degli

arretrati personali e di vedersi ripristinata la copertura assicurativa.

Infatti va rammentato che in DTF 129 V 455, applicando il vecchio

diritto, ma il cui principio è tuttora valido, l’Alta Corte ha affermato che la

sospensione termina con il pagamento di quei premi [incluse le spese

accessorie] che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza beni

all’origine dell’avvio della procedura [cfr. consid. 2.3: “Ein

Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der

zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,

welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde

so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind“]). Inoltre, anche per

l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato

non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione

dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi

delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in

arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati

integralmente. Infine, per l’art. 105c cpv. 3 OAMal la sospensione

termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi

oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di

mora e le spese d’esecuzione scaduti.

concreto, non conoscendo l’importo personale dell’arretrato, la ricorrente non

può procedere direttamente al pagamento dell’eventuale proprio debito personale,

subordinandola di fatto al marito. Ciò che, nel diritto svizzero, è

inammissibile.

L’assicuratore,

afferma inoltre che già solo a seguito del mancato pagamento del premio dovuto

l’assicurato, per legge, è “soggetto a sospensione”.

circostanza che se un assicurato non paga il premio, può essere sospeso, non

significa comunque che ciò avviene automaticamente. L’assicuratore, come già

spiegato in precedenza ed in numerose sentenze alla medesima Cassa, vista la

gravità della misura, la quale, del resto, è stata riconosciuta dal medesimo

legislatore che nel frattempo ha modificato le norme, deve infatti rispettare

pedissequamente tutta la procedura.

è infine un ulteriore motivo per annullare la sospensione, e meglio la mancata

comunicazione della sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal

all’autorità cantonale competente. Il 9 dicembre 2011 la Cassa cantonale di

compensazione ha affermato di non aver “mai ricevuto un avviso di

sospensione a nome dell’assicurata in oggetto” (doc. F), ossia la

ricorrente. Questa circostanza è stata confermata il 18 giugno 2012 (doc. F).

Circa

la mancata notifica della sospensione all’autorità cantonale competente, con

sentenza 36.2011.96 del 30 marzo 2012, cresciuta incontestata in giudicato, in

un caso analogo al presente, dove l’assicurata si lamentava del fatto di essere

stata sospesa malgrado non avesse ricevuto personalmente alcuna decisione di

sospensione, indirizzate tutte al marito, e sosteneva che l’assicuratore non

aveva comunque notificato la sua sospensione all’allora UAM, il TCA ha rilevato

che:

Ora, a prescindere dalla circostanza che anche l’unica decisione che è

effettivamente pervenuta alla ricorrente per il tramite del proprio curatore (e

che non è stata contestata nel termine di 30 giorni), come si vedrà meglio in

seguito, è stata adottata senza seguire pedissequamente il contenuto dell’art.

64a LAMal, va evidenziato che l’assicuratore ha completamente omesso di

notificare all’autorità cantonale competente (l’allora UAM), in applicazione

dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, la sospensione dal pagamento delle prestazioni

LAMal (doc. H).

Questa notifica è fondamentale in primo

luogo per permettere alla persona assicurata, malgrado la sospensione del

pagamento delle prestazioni, di poter comunque accedere alle cure mediche

(grazie all’intervento dell’autorità cantonale la quale poteva decidere se

pagare gli arretrati per permettere, ad esempio ai malati cronici, un accesso

alle cure senza restrizioni), se date le condizioni poste dalla legge (cure di

prima necessità conformemente all’art. 43 Reg. LCAMal in vigore dal 1° gennaio

2008). L’autorità cantonale poteva attivarsi segnalando il caso al Comune di

domicilio o promuovendo l’intervento di associazioni ed enti specifici (cfr.

l’art. 40 Reg. LCAMal in vigore dal 1° gennaio 2008), oppure favorire il

rientro delle persone sospese nella cerchia delle persone assicurate anche

pagando direttamente i crediti nei confronti degli assicuratori malattie (cfr.

art. 42 Reg. LCMal nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008).

A questo proposito, il

Consiglio federale, nel Messaggio del 26 maggio 2004 concernente la

revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie (Riduzione

dei premi) e il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione

malattie, pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e seguenti, circa

l’art. 64a cpv. 2 LAMal ha affermato che “il capoverso 2 secondo periodo

garantisce che le autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito

ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve

inoltre a proteggere la persona assicurata.” (sottolineatura del

redattore).

Nel caso di specie

tutto ciò non è avvenuto e l’autorità cantonale era all’oscuro della

sospensione dal pagamento della prestazione nei confronti dell’insorgente. La

segnalazione non è avvenuta né prima dell’entrata in vigore il 1° gennaio 2008

delle citate norme del Reg. LCAMal (ma la segnalazione era già obbligatoria in

virtù dell’art. 64a cpv. 2 LAMal), né successivamente (allorché l’assicuratore

rileva di aver emesso una decisione anche il 3 marzo 2008).

Per cui la sospensione

delle prestazioni LAMal non poteva avere effetto alcuno nei confronti di

una persona mai segnalata espressamente all’autorità competente.

Già solo per questo

motivo la sospensione dal pagamento delle prestazioni LAMal nei confronti della

ricorrente va annullata e il pagamento ripristinato con effetto retroattivo.”

Quanto

appena esposto vale, per i medesimi motivi, anche per la qui insorgente. Infatti,

la sospensione delle prestazioni LAMal non può avere effetto alcuno nei

confronti di un’assicurata i cui dati non sono mai stati trasmessi all’autorità

competente cantonale. Non avendola segnalata né all’allora UAM, né alla Cassa

cantonale di compensazione, la ricorrente non è stata messa nelle condizioni di

far capo alle procedure previste dal Cantone Ticino per permettere agli

assicurati morosi di rientrare nella cerchia degli assicurati o perlomeno di beneficiare,

in caso di bisogno effettivo, delle strutture previste a questo scopo. Ciò è

inammissibile.

7.

Alla

luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto, la decisione impugnata va

annullata e va ripristinata la copertura dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie con effetto retroattivo.

Alla

ricorrente, rappresentata da una persona cognita in materia, vanno assegnate le

ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

§ La decisione impugnata è

annullata ed è ripristinata la copertura dell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico sanitarie con effetto retroattivo di RI 1.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. CO 1 verserà alla ricorrente fr. 1'200.-- (IVA inclusa, se dovuta) a

titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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