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11 febbraio 2013Italiano67 min

Source ti.ch

Fatti

i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le

limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando

prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile

dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque

stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno

alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro

gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello

di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire

l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute

psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività

lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba

ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più

essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la

società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag.

324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate).".

Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro

per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische

Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi

(STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998,

consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

Nella sentenza del 4 luglio 2007 (I 384/06), il

Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla

salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista

in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza

del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.

4).”.

2.6. Nel caso in

esame, riguardo l'incapacità lavorativa della ricorrente, va osservato che il

suo medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, il 1° luglio

2011 (doc. 6) ha attestato un'abilità lavorativa del 50% a decorrere dal 4

luglio seguente, ribadita il 18 (doc. 6) ed il 29 luglio 2011 (doc. 6). Il 31

agosto 2011 (doc. 3) ella ha allestito un certificato medico di inabilità lavorativa

per malattia sempre del 50% dal 1° al 16 settembre 2011.

Il 2 settembre 2011 (doc. 4), a richiesta di CO 1,

la dottoressa ha compilato il 1° rapporto intermedio, rispondendo alle domande

preformulate. In particolare, essa ha posto la diagnosi di sindrome ansioso

depressiva con attacchi di panico presente dal luglio 2011 e l'anamnesi di

attacchi di panico, astenia, pianto ed insonnia, osservando che le condizioni

della paziente erano in lento miglioramento. L'assicurata, dal canto suo,

lamentava una continua faticabilità, stanchezza, labilità emotiva e disturbi

del sonno. La prognosi era comunque buona e la terapia adottata era di tipo

farmacologico (Cipralex e Temesta). Dal profilo lavorativo, la malattia le

creava delle difficoltà di concentrazione e di maggiore faticabilità, ma era

comunque in grado, parzialmente al 50%, di proseguire l'attività. L'incapacità

lavorativa medicalmente giustificata è iniziata il 1° luglio 2011 nella misura

del 50%.

Dal foglio per l'indennità giornaliera (doc. 6)

risulta inoltre che il medico curante ha attestato un'incapacità lavorativa del

25% dal 17 ottobre 2011 fino al 30 novembre 2011, ma con certificato dell'8

novembre 2011 (doc. 7) il grado d'inabilità lavorativa è diventato del 100% dal

7 novembre 2011 ed è perdurato dal 22 novembre al 12 dicembre 2011 (doc. 8) e

dal 13 dicembre al 23 dicembre 2011 (doc. 9).

Il 13 settembre 2011 (doc. 18) l'assicurata è

stata visitata dall'ispettrice sinistri per l'indennità giornaliera, la quale

le ha sottoposto una serie di domande contenute in un formulario. In particolare,

l'interessata ha affermato che il motivo della sua incapacità lavorativa era un

esaurimento psico-fisico dovuto al sovraccarico di lavoro accumulato negli

ultimi tre anni, oltre che per la morte della madre avvenuta nel 2008. L'assicurata ha rilevato come il tentativo di riprendere l'attività al 75% il 1° settembre 2011

non sia andato a buon fine, motivo per cui era ancora inabile al 50%: lavorava

bene alla mattina, ma verso il pomeriggio si doveva fermare, non riusciva più a

lavorare come prima, perché era troppo stanca non riuscendo a dormire bene di

notte e facendo fatica ad alzarsi la mattina. Le sue mansioni sono state

dimezzate e questo cambiamento poteva aiutarla, perciò non ha pensato di

cambiare lavoro. Trascorreva le giornate riposando e dormendo, ma l'intenzione

era quella di riprendere subito l'attività lavorativa, gradualmente, poi

avrebbe valutato se continuare.

Nel certificato del 19 novembre 2011 (doc. 5) la

dottoressa __________ di __________, medico chirurgo specialista in neurologia,

ha attestato un disturbo bipolare, ultimo episodio depressivo, a cui si

associavano crisi d'ansia che si strutturavano in attacco di panico con tratti

di somatizzazione, condizionata da eventi stressanti. L'assicurata era in

trattamento farmacologico.

Il 14 ottobre 2011 la Cassa malati ha dato

mandato al __________ di __________ di valutare lo stato di salute

dell'assicurata, la quale è stata quindi peritata il 21 novembre ed il 3

dicembre 2011.

Nel rapporto peritale del 15 dicembre 2011 (doc.

11), il __________ ha riassunto tutti gli atti medici messi a sua disposizione,

ha esposto l'anamnesi familiare, personale-sociale e professionale, l'anamnesi

patologica, le affezioni attuali, l'anamnesi sistemica, la descrizione della

giornata, l'anamnesi da terzi ed il parere della psichiatra che ha eseguito la

perizia specialistica il 3 dicembre.

Nell'anamnesi patologica, la dr.ssa __________ ha

rilevato che a causa della malattia oncologica della madre, l'assicurata ha rinunciato

ad avere una vita privata ed ha dedicato il suo tempo al lavoro ed alla

famiglia; il decesso della madre è avvenuto nel 2008. Dopodiché, nel 2009 l'interessata ha avuto un incidente automobilistico in autostrada e da allora non è più riuscita

a guidare, tanto che il medico curante, a cui si era rivolta per la stanchezza

e debolezza che lamentava, l'ha indirizzata presso una psicologa, ma la presa a

carico è stata poi interrotta per volere dell'assicurata medesima. Nell'aprile

2011 quest'ultima ha iniziato a soffrire di attacchi di panico ed ansia quando

si trovava tra la folla, con disagio, palpitazioni e stato confusionale. Nel

giugno 2011, sul posto di lavoro, ha sviluppato un altro attacco di panico, che

si è risolto in un'ora. La peritanda ha riferito che ora, quando ha un attacco

di panico, assume mezza pastiglia di Temesta. Dall'estate 2011 era seguita

dalla dr.ssa __________, un'amica di famiglia, che la vedeva ogni 2-3

settimane, dato che con la precedente psicologa non si trovava bene, mentre la

dr.ssa med. __________ la seguiva ogni 2-4 settimane. Dal 2008 ad oggi

l'assicurata ha accumulato uno stato di stanchezza cronica, di iperinvestimento

sia a livello lavorativo sia familiare. Trascorreva le giornate svegliandosi

alle 8.30, ma alzandosi alle 9.30-10, poi si recava da una famiglia che le era

molto vicina e che, con i suoi otto figli, l'aiutava molto, e ci stava fino a

metà pomeriggio.

Non riusciva più a pulire la casa, perciò

un'amica l'aiutava. A volte usciva a cena con gli amici e poi guardavano un

film insieme. Proprio il giorno prima della perizia ha capito che poteva di nuovo

stare con la gente. Quando era sfinita stava nel letto e verso le 22.30-23 si

coricava.

La dr.ssa med. __________, che ha visitato

l'assicurata il 21 novembre 2011, ha contattato telefonicamente sia la collega __________,

sia la collega __________, al fine di ottenere maggiori informazioni sulla terapia

in atto. Alla dr.ssa __________ ha fatto presente le sue perplessità sulla

diagnosi di disturbo bipolare, finché la neurologa ha ammesso che la diagnosi

avrebbe potuto essere di distimia.

La dr.ssa med. __________, specialista in

psichiatria, ha valutato l'assicurata il 3 dicembre 2011 e nel suo rapporto ha esposto

l'istoriato della paziente, l'anamnesi con i dati medici e sociali, lo status

psichico, rispondendo infine alle domande preformulate dalla Cassa malati. Come

la collega, anche la psichiatra ha interpellato i due medici curanti

dell'assicurata per confrontarsi con le loro diagnosi ed anch'essa è rimasta

perplessa sulla diagnosi di bipolarità, vista l'assenza di franchi episodi

maniacali, ma anche di fatto di franchi episodi di depressione maggiore visto

che ha visitato l'interessata a meno di un mese e non ha riscontrato né a quel

momento né nell'anamnesi alcun elemento compatibile con un franco episodio

depressivo. Inoltre, la terapia attuata non appariva in linea con i protocolli

previsti per la diagnosi di bipolarità. Dopo discussione fra colleghe, la

neurologa ha affermato di avere forse ecceduto nella diagnosi, trattandosi

piuttosto di distimia.

Quanto all'analisi dello status psichico, la

psichiatra ha rilevato che l'assicurata era curata nell'abbigliamento e nella

persona, era orientata nei tre domini, non v'era nessuna nota di tratto che potesse

essere messa in evidenza se non una certa rigidità strutturale in assenza di

note francamente anancastiche. Si è presentata al colloquio con disponibilità,

la mimica è apparsa mobile e lo stile interpersonale era adeguato, l'eloquio

era spontaneo, congruo e normoprodotto, il pensiero era adeguatamente

articolato, erano assenti dispercezioni. L'umore non mostrava particolare

coloritura, ha registrato contenuti di ansia libera che a tratti si organizzava

in ansia acuta (non franchi disturbi da attacchi di panico cui mancavano alcuni

elementi) ed agorafobia che attivava evitamenti e, impossibilitata ad evitare, lo

sviluppo di episodi di ansia acuta. L'interessata aveva il sonno difficile

poiché leggero e facile a ripetuti risvegli per nulla: questa allerta sarebbe insorta

quando accudiva la madre. Si è sovraffaticata e se da un lato non ha ricevuto

l'aiuto richiesto, d'altro lato per volontà personale non ha ritenuto di

lasciare nulla indietro, acuendo lo stress con temi di inadeguatezza a lei già

noti ed un ideale di Sé estremamente alto e rigido.

Al punto 5 del rapporto peritale, la dr.ssa med. __________,

basandosi sul parere della psichiatra del __________, non ha posto una diagnosi

con influenza sulla capacità lavorativa, mentre quale diagnosi senza

influenza sulla capacità lavorativa la perita ha indicato la sindrome d'ansia

generalizzata (ICD-10 F 41.1) e l'agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD-10 F 40.00).

Al punto successivo, sono state tratte le

conclusioni peritali, che si sono fondate su un'esauriente discussione tra

tutti i medici periti del __________ e sono state date le risposte alle domande

dell'assicuratore. La consulente in psichiatria ha affermato che c'era una

reazione psicologica in fase di miglioramento, ma che, a suo avviso, non

produceva nell'assicurata, competente e capace di una discreta resilienza,

nessun limite della capacità lavorativa, perciò è stata considerata abile al lavoro

al 100%, anche nella sua attività, dove poteva offrire il 100% della

performance produttiva prevista nella sua mansione. Queste stesse prestazioni

erano esigibili anche in un'attività adeguata alle sue condizioni di salute.

Quanto alle misure terapeutiche adottabili per migliorare la capacità

lavorativa, la psichiatra ha precisato che a quel momento l'assicurata non

necessitava di altro e nemmeno sembrava incline a volerlo, avendo già chiarito,

abbandonando la terapia con la psicologa, di non volere entrare troppo nel

merito del suo funzionamento psicologico. Ha infine rilevato che durante la visita

l'assicurata si è comportata in modo adeguato ed era disponibile.

Il 12 gennaio 2012 (doc. 12) il dr. med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, ha certificato che l'assicurata era inabile al

lavoro dal quel dì fino al 31 gennaio seguente e quello stesso giorno (doc. 13)

lo specialista ha prolungato l'inabilità lavorativa totale fino al 29 febbraio

2012 e così di mese in mese fino al 31 maggio 2012 (docc. 16 e 17).

Nel frattempo, a richiesta dell'assicurata stessa

(doc. 26), il 9 febbraio 2012 (doc. 14) lo psichiatra curante ha redatto un parere

di due pagine, esponendo l'anamnesi, la sintomatologia riferita, l'esame

psichiatrico, la diagnosi, la terapia, il grado d'inabilità lavorativa e la

prognosi.

Egli ha riferito che nel 2008, dopo la morte

della madre, la paziente sembra avere avuto un primo episodio depressivo. Nel 2009, a seguito di un incidente stradale, sembra essere esordita una sintomatologia da attacchi di

panico con tachicardia, sensazione di soffocamento, sensazione di svenimento,

tanto che da allora non riesce più a guidare in autostrada. All'inizio del 2011

si è poi manifestata in forma iniziale una sintomatologia ansiosa e depressiva

che si è progressivamente aggravata fino all'estate 2011. Nell'aprile 2011 si

era manifestato un attacco di panico con tachicardia, disorientamento,

derealizzazione, incapacità di stare con la gente e, nelle settimane

successive, si era presentata costantemente ansia, iperreattività,

disorientamento, insonnia. Le sue condizioni cliniche sono peggiorate fino

all'estate 2011, quando il medico di famiglia ha certificato un'inabilità

lavorativa del 50% dal 1° luglio e del 100% dal 7 novembre 2011.

A livello soggettivo, l'assicurata ha riferito

un'ansia costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso, astenia,

difficoltà nell'eseguire le comuni incombenze domestiche tanto da essere

aiutata da amici e grave labilità emotiva. Il momento peggiore era il mattino,

avendo gravi difficoltà ad alzarsi dal letto, mentre nel pomeriggio e verso

sera c'era un leggero miglioramento della sintomatologia depressiva (segni

biologici di depressione).

L'esame psichico ha rivelato che la mimica era

triste, poco mobile, l'umore appariva chiaramente depresso, l'affettività

coartata, il linguaggio era fluente, continuava a ripetere gli stessi concetti.

Non sono state rilevate indicazioni di disturbi della percezione. Il pensiero

era apparso rallentato, a volte bloccato, i contenuti erano prevalentemente di

tipo depressivo. La vigilanza e la coscienza non sono apparse integre, la

paziente mostrava elementi indicativi di fenomeni di derealizzazione e

depersonalizzazione. Di fronte ad una anche minima attivazione emotiva la

paziente si mostrava rapidamente confusa, lo sguardo si smarriva, la capacità

di comprensione si riduceva notevolmente. La memoria, la concentrazione e

l'attenzione sono apparse ridotte, così pure le capacità di pensiero astratto. Il

controllo degli impulsi appariva modesto e, in conclusione, la paziente è

sembrata attendibile.

Lo specialista curante ha posto la diagnosi di

episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD 10: F 32.2) e di

sindrome agorafobica con attacchi di panico (ICD 10: F 40.01).

La terapia seguita era da un lato una

psicoterapia cognitivo-comportamentale, d'altro lato una farmacoterapia

(Citalopram, Seroquel e Tranxilium).

Pertanto, l'inabilità lavorativa dell'assicurata

era del 100% e la prognosi era probabilmente favorevole. A quel momento, però,

il curante non era in grado di prevedere quando sarebbe stato possibile un

aumento della capacità lavorativa.

Alla luce di questo rapporto, il 16 febbraio 2012

(doc. 27) CO 1 ha ricontattato il __________ per chiarire se, dopo il 31

dicembre 2011, un'inabilità lavorativa totale dell'assicurata fosse

giustificata come sostenuto dallo psichiatra curante oppure, se non erano

subentrati nuovi elementi medici atti a modificare la precedente valutazione, se

l'assicurata fosse da ritenere abile al 100% dal 1° gennaio 2012.

La dr.ssa med. __________ si è quindi

ripronunciata sulla fattispecie il 27 marzo 2012, tenendo conto anche del più

recente rapporto medico dello psichiatra curante. Nel rapporto del 28 marzo

2012 (doc. 15) la dr.ssa med. __________ ha riportato integralmente il parere

della collega, allineandosi ad esso.

La stessa ha evidenziato quanto è emerso soltanto

nel mese di dicembre 2011, dopo un lungo colloquio avvenuto in rilassatezza,

senza elementi che potessero fare pensare anche lontanamente ad un quadro

depressivo neanche medio e/o a fenomeni di depersonalizzazione e/o

derealizzazione. Non v'era nessun cenno di alterazione del funzionamento

cognitivo, neanche sfumato. L'assicurata era apparsa lucida ed orientata nei

tre domini, era in grado, senza difficoltà, di dirigere la sua coscienza su

specifici contenuti e di discuterli con la perita (attenzione valida); nessuna

ipopressia (disattenzione) né tantomeno alcuna aprosessia (grave alterazione

dell'attenzione come negli stati confusionali e amenziali). La memoria di

fissazione e di rievocazione risultavano nella norma. La psichiatra non ha

evidenziato alcuna anomalia della forma e del contenuto del pensiero, che

appariva normoprodotto, per nulla rallentato né permetteva di mettere in luce

dei "blocchi" (barrage propri di quadri psichiatrici molto gravi).

Nessuna accelerazione ideica e della produzione verbale. Anche su temi

dolorosi, l'interessata, nel dicembre 2011, si muoveva con competenza e

capacità senza mai mostrarsi confusa in senso psicopatologico (stato

confusionale o amenza = alterazione onirica della coscienza dove la

disorganizzazione della coscienza produce un venir meno della sua capacità di

strutturazione). Nella paziente non è stato riscontrato uno stato confusionale

vero e proprio, che si caratterizza per la presenza di disorientamento rispetto

ai luoghi, alle persone, allo spazio, si associano disturbi delle percezioni e

della memoria come pure pensiero incoerente. La specialista ha spiegato i

quadri di depersonalizzazione e di derealizzazione, rilevando che, in concreto,

era presente una quota di ansia libera che a tratti si organizzava in ansia

acuta (non franchi disturbi da attacchi di panico cui mancavano alcuni elementi

per porre la diagnosi). L'interessata presentava agorafobia che attivava degli

evitamenti e, impossibilitata ad evitare, lo sviluppo di episodi di ansia acuta

che però, secondo la psichiatra, non assumevano le stigmate di veri attacchi di

panico.

Quest'ultima ha inoltre dato la definizione di

agorafobia e di episodio depressivo maggiore, quest'ultimo citato dallo

psichiatra curante.

Elencando le caratteristiche di un episodio

depressivo maggiore, la perita ha evidenziato quali elementi caratterizzanti

erano assenti nell'assicurata (praticamente tutti). Essa ha inoltre ricordato

cosa comprendono i sintomi biologici di depressione che il curante ha

riscontrato nell'interessata, evidenziando come essi fossero invece praticamente

tutti assenti quando l'ha visitata nel dicembre 2011, tranne l'elemento del

peggioramento al mattino, al risveglio.

In assenza di tutti gli elementi caratteristici

della depressione, il medico del __________ ha concluso che non è possibile a

rigore ed oggettivamente registrare un episodio depressivo neanche medio-lieve.

Pertanto, la sua diagnosi, senza ripercussione sulla capacità lavorativa, era

di sindrome da ansia generalizzata e di agorafobia con tendenza agli evitamenti.

La dr.ssa non condivideva la diagnosi umorale posta dal collega, mentre era

d'accordo con la diagnosi ICD 40, ma non con la presenza di franchi episodi di

tipo dappico. Secondo la precedente valutazione della psichiatra, non v'erano

limitazioni della capacità lavorativa, perciò appariva difficile immaginare che

la persona che ha valutato nel dicembre 2011 fosse la stessa descritta dal dr.

med. __________ nel febbraio 2012; essa non riteneva possibile un simile

peggioramento clinico in così breve tempo. Possono esserci differenze nel registrare

la qualità dei quadri ad esempio depressivi, ma la perita non ha ritenuto

plausibile che ci fosse tanta distanza con il collega rispetto ad aspetti

inerenti la coscienza, la memoria e l'attenzione.

Rispondendo alle domande della Cassa malati, la

dr.ssa med. __________ ha quindi ribadito l'abilità lavorativa del 100%

dell'assicurata dal punto di vista psichiatrico dal 31 dicembre 2011, rilevando

che già alla sua prima valutazione la prognosi non appariva compromessa. Il

parere del collega psichiatra non è stato ritenuto compatibile con quanto essa

ha registrato nel dicembre 2011, mentre riguardo allo stato dell'interessata in

quel momento l'esperta non ha potuto esprimersi, ma si è confermata nella diagnosi,

nei limiti della capacità lavorativa e nella prognosi.

Con certificato dell'8 gennaio 2013 (doc. C), il

dr. med. __________ ha posto la diagnosi di sindrome depressiva grave senza

sintomi psicotici (ICD 10: F 32.2) e di sindrome agorafobica con attacchi di

panico (ICD 10: F 40.01).

Lo specialista ha poi affermato che nel corso di

questo anno (ossia tra febbraio 2012 e gennaio 2013) ha assistito ad un miglioramento

solo lieve della sintomatologia ansiosa e depressiva dell'assicurata.

All'inizio della terapia essa presentava una sintomatologia costituita da ansia

costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso, astenia, difficoltà

nell'attendere alle comuni incombenze domestiche (veniva aiutata da amici),

grave labilità emotiva.

All'esame psichiatrico era evidente umore

depresso con una grave inibizione psicomotoria, il pensiero appariva

rallentato, erano presenti fenomeni dissociativi quali derealizzazione e depersonalizzazione.

Di fronte ad un'attivazione emotiva anche minima la paziente presentava

rapidamente alterazioni dello stato di coscienza con confusione e grave

riduzione delle capacità di attenzione e concentrazione.

Stante questo quadro, lo psichiatra ha rilevato

che la risposta alla terapia è stata parziale, seppure con qualche elemento di

miglioramento. Si è assistito alla riduzione della frequenza delle crisi di

ansia e di angoscia, che però non sono scomparse. I fenomeni dissociativi si

sono nettamente ridotti, anche se la paziente presenta ancora alterazioni della

coscienza e dell'attenzione nel caso di rilevanti attivazioni emotive, mentre

quelle lievi sono meglio tollerate. Il tono dell'umore ha mostrato solo lievi e

transitori miglioramenti permanendo gravemente depresso. La risposta alla

farmaco terapia è stata parziale e difficoltosa, tanto che è stato necessario

cambiare diversi farmaci antidepressivi, ansiolitici e antipsicotici per

mancata risposta o per l'insorgenza di effetti collaterali. I farmaci

prescritti sono Citalopram, Sequase, Nortrilene, Tranxilium, Remeron, Fluoxetina,

Risperidone, Temesta e Valdoxan, mentre ora l'interessata assume Fluoxetina

40mg/die, Valdoxan 20mg/die e Tranxilium 40mg/die.

L'assicurata ha un atteggiamento molto

collaborante verso la terapia e mostra una chiara determinazione verso la

guarigione e il recupero di una vita personale e sociale adeguata. Questo è un

elemento prognostico favorevole, mentre la lunga durata della malattia e

l'incompleta risposta alla terapia farmacologica rappresentano elementi

sfavorevoli, perciò l'evoluzione andrà quindi ancora seguita nel tempo.

Di conseguenza, l'inabilità lavorativa è tuttora

del 100%.

2.7. Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la

denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già

avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il Servizio di Accertamento

Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere

una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle

perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il

profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,

in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale

Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo

esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente

la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non

consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione

nella precedente fase non contenziosa.

Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno

2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione

sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio

delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72 bis cpv. 1 OAI),

dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate

soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur

Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.

L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che

l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso

perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità

svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé

conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).

D'altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività

dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

a livello amministrativo

- assegnazione

a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze

minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento

e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento

dei diritti di partecipazione:

-- in

caso di divergenze l'amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla

persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla

procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

a livello dell'autorità giudiziaria di prima

istanza

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell'assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale federale ha concluso che le

perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé

il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell'esame

del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle

critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui

mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme

al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio

2011).

Considerandi

Nella citata sentenza DTF 137 V 210 e segg.

(9C_243/2010 del 28 giugno 2011), il TF ha in particolare precisato quanto

segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:

2.2.2

Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese

Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen

Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach

handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur

Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange

kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem

Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach

den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat.

Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im

prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an

die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und

Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn

Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die

Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie

und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige)

medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers

(Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung

kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE

135.

V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der

Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die

Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird

Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der

Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess.

Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im

formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV).

Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur

Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in

ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der

Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung

von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich

nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im

(vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien

Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen

hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.

2.2.3

Die grundsätzliche Verfassungs- und

Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen

durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung

bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in

die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die

medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber

liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.

(…)

2.3

Im Hinblick auf die Ermittlung des

medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)

vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie

gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen

und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der

Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS

gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz

verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf

unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder

fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall

weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung

gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage

zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E.

3.1

Unter diesen Umständen kann das Gebot der

Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass

gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem

Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage

für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption,

wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise

abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt

grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im

europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über

streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens

abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,

wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal

verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (…)

Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in

una decisione del 24 agosto 2006 concernente

un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,

sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR

non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione

l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

3.2

L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation

médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et

l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF

123.

V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne

signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et

médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre

une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del

24.

ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

In quest'ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto

proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme

Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss),

in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo

una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di

un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto

di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi

sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della

persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su

diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli

osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane

sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le

informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto

che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).

2.8

concreto va esaminato se, a giusta ragione, la Cassa malati ha ritenuto la

ricorrente completamente abile al lavoro con effetto dal 1° gennaio 2012,

oppure se all'interessata devono essere erogate ulteriori prestazioni

assicurative dovute ad un'inabilità lavorativa.

Nel caso di specie, dai pareri medici esposti

discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di

salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.

Secondo la giurisprudenza, il giudice delle

assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di

prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione

a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della

lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è

consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza

indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un

altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo

sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto

delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI

1991.

U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.

1c).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore

probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale

rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352

consid. 3a e riferimenti).

Come visto, nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000

UV Nr. 10, pag. 33 e RAMI 1999 U 356, pag. 572), la

nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009,

pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei

medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

2.9

Agli atti

figurano da un canto, le certificazioni del medico curante dr. med. __________

che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in cura RI 1 e, d'altro canto,

le perizie e le osservazioni delle dr.sse __________ e __________ e la

valutazione dell'ispettrice dei sinistri interpellata dalla Cassa.

Di principio, questi referti possono essere presi

in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In

effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a

proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,

piuttosto che la sua provenienza.

Per questo stesso motivo, è totalmente

ininfluente che la perita del __________ non disponga di un titolo FMH in

psichiatria. Infatti, il Tribunale federale ha stabilito che non è necessario

che il medico incaricato disponga del titolo FMH, bensì di una specializzazione

nel settore interessato (STF 9C_916/2009 del 30 agosto 2010 consid. 6.2; STF

9C_218/2008 del 4 marzo 2009 consid. 4.2). Ne consegue che, da questo punto di

vista (formale), la perizia della dr.ssa __________ va considerata valida.

Il TCA rileva innanzitutto che sebbene il dottor __________ sia lo

psichiatra curante della ricorrente dal gennaio 2012 (doc. 12), durante un intero

anno (gennaio 2012-gennaio 2013) egli ha rilasciato soltanto due certificati

medici motivati (docc. A1 e C) e quattro certificati in cui indicava solo il periodo

ed il grado d'incapacità lavorativa dell'interessata (docc. 12, 13, 16 e 17).

Più precisamente, però, fino all'emanazione della decisione su

opposizione (conformemente alla consolidata giurisprudenza, il

giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni

impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione

litigiosa è stata presa, STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF

132.

V 215 consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel giugno 2012

(doc. A2), un solo certificato medico si è pronunciato in maniera un po' più dettagliata

sulle condizioni di salute dell'insorgente.

Tuttavia, questo rapporto, del 9 febbraio 2012

(doc. A1), non dà un quadro completo e particolareggiato sull'assicurata; esso

è infatti piuttosto stringato. Vero è che, a quel momento, l'interessata era

sua paziente solo da un mesetto, ma perfino la dr.ssa med. __________, che ha

visto l'assicurata solo una volta, ha saputo esprimersi più lungamente e più

compiutamente sul suo stato di salute. Pertanto, un'analisi più descrittiva

poteva certo essere pretesa dal dr. med. __________, visto che in questo breve

lasso di tempo lo psichiatra curante è ugualmente riuscito a porre la diagnosi ed

a valutare psichicamente l'interessata.

Egli ha infatti avuto il tempo di notare che

l'umore era chiaramente depresso, il pensiero era rallentato, i contenuti erano

prevalentemente di tipo depressivo, la vigilanza e la coscienza non apparivano integre,

v'erano elementi indicativi di fenomeni di derealizzazione e di

depersonalizzazione. Di fronte ad una minima attivazione emotiva, l'assicurata

andava subito in confusione, lo sguardo si smarriva e la capacità di

comprensione si riduceva notevolmente. Anche la memoria, la concentrazione e

l'attenzione apparivano ridotte, così pure le capacità di pensiero astratto.

Questo quadro clinico, come detto, differisce però

notevolmente dalla valutazione che, soltanto due mesi prima, la psichiatra del __________

ha effettuato per conto della Cassa malati resistente.

Infatti, la dottoressa __________, che ha redatto

un rapporto di due pagine fitte, oltre alla pagina di risposte ai quesiti posti

dall'assicuratore, ha esposto una più lunga anamnesi personale, sociale e

medica dell'assicurata. Nell'esplorazione dello status psichico, la psichiatra

ha annotato tutt'altri elementi rispetto a quelli, negativi, rilevati dal

collega. Per esempio, essa ha rilevato che la mimica dell'assicurata era mobile

e lo stile interpersonale era adeguato, l'eloquio era spontaneo, congruo e

normoprodotto, nulla a che vedere, quindi, con una mimica triste e poco mobile

e con un linguaggio in cui venivano ripetuti in continuazione gli stessi concetti.

Inoltre, se per il curante il pensiero era rallentato se non addirittura, a

volte, bloccato, per la specialista del __________ il pensiero era invece

adeguatamente articolato e non c'erano dispercezioni. I contenuti del pensiero

dell'interessata erano prevalentemente di tipo depressivo nel febbraio 2012,

mentre due mesi prima l'umore non ha mostrato particolare coloritura. V'erano

sì contenuti di ansia libera che a tratti si organizzava in ansia acuta, ma non

ancora franchi disturbi da attacchi di panico, che peraltro il medico curante

non ha rilevato come tali. Egli ha evidenziato soltanto che la paziente, di

fronte ad una anche minima attivazione emotiva, si mostrava rapidamente

confusa, lo sguardo si smarriva e la capacità di comprensione si riduceva

notevolmente. Senza invocare quindi sintomi particolari e specifici riscontrati

nell'esame psichiatrico, ma basandosi (verosimilmente) sulla sintomatologia

riferita dalla paziente, lo psichiatra curante ha concluso per la sindrome

agorafobica con attacchi di panico (ICD 10: Fr 40.01), mentre la perita psichiatra

ha individuato una agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD 10, F 40.00) e quando l'assicurata era impossibilitata ad evitare, sviluppava episodi di ansia acuta,

perciò le ha diagnosticato anche una sindrome da ansia generalizzata (ICD 10, F 41.1). Infine, la dottoressa non ha riscontrato delle dispercezioni, mentre il collega ha

evidenziato che la memoria, la concentrazione e l'attenzione apparivano ridotte,

così pure le capacità di pensiero astratto.

Ricevuta l'analisi psichiatra del dr. med. __________,

la Cassa malati resistente l'ha giustamente trasmessa alla perita del __________

che già aveva valutato l'assicurata, per una presa di posizione.

Nel suo secondo parere del 27 marzo 2012 (doc.

15), la specialista ha subito rilevato che quanto da lei riscontrato nel mese

di dicembre 2011, non presentava affatto elementi che potessero far pensare

anche lontanamente ad un quadro depressivo nemmeno medio né a fenomeni di

depersonalizzazione e/o derealizzazione, segnalati, invece, dal collega un mese

prima. Infatti, l'assicurata appariva lucida ed orientata, non ha mostrato momenti

di alterazione del funzionamento cognitivo, non aveva difficoltà a dirigere la

sua coscienza su specifici contenuti ed a discuterli con l'interlocutrice,

quindi ha mostrato un'attenzione valida e nessuna disattenzione né tanto meno

una grave alterazione dell'attenzione come negli stati confusionali e

amenziali. Non v'era nessuna anomalia del pensiero nella forma e nel contenuto,

non era rallentato e non ha rivelato dei blocchi.

Perfino su temi dolorosi l'interessata, nel primo

colloquio, si è mossa con competenza e capacità senza mai mostrarsi confusa in

senso psicopatologico, non era quindi in uno stato confusionale, dato che non

presentava disorientamento rispetto ai luoghi, alle persone, allo spazio, né disturbi

delle percezioni e della memoria e neppure pensiero incoerente.

In merito alla depersonalizzazione ed alla

derealizzazione che il collega che ha in cura l'assicurata ha evidenziato in

quest'ultima, la dr.ssa __________ ha spiegato che la depersonalizzazione è il

disturbo della coscienza dell'Io caratterizzato da una perdita del carattere di

meità, un vago vissuto di estraneità e di impersonalità, detto anche

depersonalizzazione auto psichica, mentre la derealizzazione, detta anche

depersonalizzazione allopsichica, si ha quando è l'ambiente che è vissuto come

estraneo, diverso, ambiguo. La psichiatra ha rilevato che entrambi questi

quadri possono essere presenti negli episodi di tipo acuto di ansia e che le

emozioni come quadri reattivi intensi possono indurre quadri simili con un

potere destrutturante temporaneo quando molto gravi. Nel caso concreto, nella

sua valutazione ha notato che era presente una quota di ansia libera che a

tratti si organizzava in ansia acuta (ma non franchi disturbi da attacchi di

panico cui mancano alcuni elementi per porre la diagnosi). L'assicurata

presentava agorafobia (attiene alla presenza di una paura per gli spazi aperti,

ma anche ad aspetti ad essi connessi come avere a che fare con la folla, la

difficoltà di trovare rapidamente rifugio, ecc.), che attivava evitamenti e,

impossibilitata ad evitare, lo sviluppo di episodi di ansia acuta, che però non

assumevano le caratteristiche di veri attacchi di panico.

In merito al riferimento del collega sui segni

biologici di depressione riscontrati nell'interessata stante la sua sofferenza

di alzarsi dal letto alla mattina, la psichiatra ha elencato le caratteristiche

di un episodio depressivo maggiore, indicando, per ogni elemento caratteristico,

se era presente o no nell'assicurata. In particolare, erano assenti: la

depressione del tono dell'umore, la perdita degli interessi e della capacità di

provare piacere (visto che l'interessata aveva una relazione affettiva di

recente nascita su cui investiva le sue emozioni e pensieri), la riduzione

dell'attenzione e della concentrazione, la riduzione dell'autostima e della

fiducia in sé, le idee di colpa e di rovina, la visione pessimistica sul futuro

(nell'attesa di un progetto da condividere con l'amico in America) e le idee o

atti auto aggressivi o di suicidio. La riduzione dell'energia e l'aumentata

faticabilità erano invece solo parzialmente presenti, i disturbi del sonno non

erano particolarmente denunciati e la diminuzione dell'appetito non era

rilevante.

La stessa analisi è stata effettuata riguardo ai

cosiddetti sintomi biologici, che comprendono la perdita di interesse e/o di

piacere, la mancata reattività emotiva nei confronti delle circostanze (ciò che

però contraddice la nota del collega sull'entrata in confusione

dell'assicurata, come ad indicare piuttosto una rilevante partecipazione

emotiva più propria di note personologiche e dei disturbi della sfera ansiosa),

il risveglio anticipato di due-tre ore al mattino (assente), il peggioramento

al risveglio al mattino (presente), l'evidenza di un chiaro rallentamento

psicomotorio (assente in assoluto), la marcata perdita dell'appetito (non

rilevabile), la perdita di peso rilevante (assente), la marcata diminuzione

della libido (non valutabile).

Visto che le caratteristiche elencate di un

episodio depressivo maggiore e dei sintomi biologici erano praticamente tutte

assenti, rivalutando l'intera questione l'esperta ha concluso che non era

possibile a rigore ed oggettivamente registrare un episodio depressivo neanche

medio-lieve, perciò ha ribadito la diagnosi di sindrome da ansia generalizzata

(ICD 10, F 41.1) e di agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD 10, F 40.00).

D'avviso della psichiatra del __________, la

diagnosi umorale posta dal collega non era condivisibile né la presenza di

franchi episodi di tipo dappico. Essa ha quindi ribadito che la capacità

lavorativa dell'assicurata era totale, motivo per cui ha osservato come fosse

difficilmente immaginabile che la persona valutata in dicembre fosse la stessa

di quella descritta dallo psichiatra curante. In particolare, essa ha rilevato

come una grande distanza di vedute con il collega sugli aspetti inerenti la

coscienza, la memoria e l'attenzione non fosse plausibile, dubitando dell'esistenza

di un simile peggioramento clinico in così poco tempo.

Il TCA osserva, quindi, che la perita

interpellata dalla Cassa malati ha preso posizione sul parere del medico

curante. Per contro, quest'ultimo, al di là del recente certificato dell'8

gennaio 2013, peraltro posteriore di sei mesi alla decisione impugnata, non ha

ribattuto alle contestazioni della collega, nemmeno dopo che il 4 aprile 2012

(doc. 29) la Cassa malati ha informato l'assicurata - e lo stesso dr. med. __________,

che ne ha ricevuto copia - che, dopo avere valutato la nuova documentazione -

intesa come il rapporto del 9 febbraio 2012 del precitato psichiatra -, non erano

subentrati nuovi elementi medici tali da modificare il contenuto dello scritto

del 22 dicembre 2011 che le negava ulteriori prestazioni dopo il 31 dicembre

2011.

Anche alla decisione formale del 24 maggio 2012

(doc. 30) non ha fatto seguito alcun certificato medico da parte della

ricorrente. Infatti, con l'opposizione dell'11 giugno 2012 (doc. 31) l'assicurata,

sebbene fosse sempre in cura dal suo psichiatra, si è limitata ad una mera

esposizione di disturbi soggettivi, ma non ha suffragato le sue richieste con certificati

medici ed elementi clinici oggettivabili.

Con il ricorso (doc. I), le osservazioni alla

risposta della Cassa malati (doc. III), lo scritto del 29 novembre 2012 (doc.

VIII) ed ancora di recente con l'invio dell'ultimo certificato dello psichiatra

curante (doc. XII), la ricorrente ha chiesto che il TCA ordini al più presto

una perizia giudiziaria che accerti il suo stato di salute e quindi la sua

(in)capacità lavorativa.

Ma questa richiesta, come tale, non

può condurre all'erezione di una perizia ordinata da questo Tribunale.

Questo Tribunale ribadisce, infatti, che il

medico curante non si è espresso, malgrado ne abbia avuto la possibilità, sulla

presa di posizione dell'esperta del __________. Pertanto, limitarsi a chiedere

semplicemente, con il ricorso, l'erezione di una nuova perizia medico giudiziaria, contraddice l'obbligo di collaborare delle parti che

affianca il principio inquisitorio a cui è sottoposto il TCA.

In virtù della regola secondo cui il principio

inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni

non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di

collaborare, quest'obbligo non può per l'appunto tradursi in una mera richiesta

della ricorrente di un nuovo accertamento medico. Non è dunque sufficiente

lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente all'amministrazione l'onere

di attuare un nuovo esame medico, quando alla base della richiesta di nuovi accertamenti - peraltro formulata

dall'assicurata stessa - vi sono (solo) affermazioni di

carattere soggettivo riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato

di salute (STCA 32.2008.206 del 15 giugno 2009; STCA 32.2008.178 del 10 giugno

2009).

Non va infatti dimenticato che questa richiesta

non è suffragata da sufficienti indizi medici oggettivi che suggeriscono di

indagare l'esistenza di

patologie psichiatriche che impediscano all'assicurata di svolgere delle attività lucrative.

Una semplice indicazione di procedere a degli

accertamenti medici non è dunque sufficiente per essere accolta, tenuto conto

che le dettagliate osservazioni della dr.ssa med. __________ al parere del

collega __________ non sono state messe in discussione da uno specialista.

Il recente certificato dell'8 gennaio 2013 (doc.

C), oltre a non replicare alle osservazioni della collega del 27 marzo 2012 e

quindi a non confrontarsi con esso, attesta addirittura che c'è stato un lieve miglioramento

della sintomatologia ansiosa e depressiva dell'assicurata rispetto al rapporto

del 9 febbraio 2012, visto che, allora, era presente una sintomatologia

costituita da ansia costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso con

grave inibizione psicomotoria, astenia, difficoltà nell'attendere alle comuni

incombenze domestiche, grave labilità emotiva, pensiero rallentato, fenomeni

dissociativi quali derealizzazione e depersonalizzazione, rapida alterazione

dello stato di coscienza con confusione di fronte ad un'attivazione emotiva e

grave riduzione della capacità di attenzione e concentrazione.

Lo psichiatra curante ha osservato che la terapia

instaurata ha dato finora una risposta parziale, seppur con qualche elemento di

miglioramento, dato che si è assistito alla riduzione della frequenza delle

crisi di ansia e di angoscia, senza però che siano scomparse. I fenomeni

dissociativi si sono nettamente ridotti, anche se vi sono ancora alterazioni

della coscienza e dell'attenzione nel caso di rilevanti attivazioni emotive,

mentre quelle lievi sono tollerate meglio. Il tono dell'umore ha invece

mostrato solo lievi e transitori miglioramenti, permanendo gravemente depresso.

La risposta alla farmaco terapia è stata parziale e difficoltosa ed ancora oggi

l'interessata assume tre farmaci ed è molto collaborante verso la terapia,

mostrando una chiara determinazione a voler guarire ed a recuperare una vita

personale e sociale adeguata. La prognosi è quindi favorevole, ma è ancora

inabile al lavoro al 100%.

A proposito dell'umore depresso e del pensiero con

contenuti di tipo depressivo evidenziato dal dr. med. __________ anche in questo

suo secondo rapporto medico, questo Tribunale rileva, però, che né la dr.ssa

med. __________ che ha visitato l'assicurata il 21 novembre 2011, né la dr.ssa

med. __________, che l'ha vista il 3 dicembre 2011 e nemmeno l'ispettrice dei

sinistri intervenuta il 13 settembre 2011 su mandato della Cassa malati, hanno

mai riscontrato segni depressivi nell'assicurata.

Anzi. Come già evidenziato, la specialista del __________,

nel suo complemento, ha addirittura esaminato nel dettaglio sia i tratti

caratteristici di un episodio depressivo maggiore, concludendo all'assenza di

praticamente tutti gli elementi tipici, sia i presunti sintomi biologici di depressione,

negandone l'esistenza in concreto.

Quanto ai pareri della dr. ssa med. __________,

FMH medicina interna, e della dottoressa __________, specialista in neurologia,

curanti dell'assicurata, gli stessi non sono determinanti per la soluzione

della presente controversia.

Le loro valutazioni, oltre ad essere state rese

da medici non specialisti per gli aspetti in discussione ed a non potere così

beneficiare di pieno valore probatorio (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre

2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i

riferimenti), sono comunque in contrasto con i successivi

rapporti psichiatrici della dottoressa __________ del dicembre 2011 e del

relativo complemento del marzo 2012.

Inoltre, l'affermazione ricorsuale secondo cui la

specialista interpellata da CO 1 si sarebbe lasciata influenzare dalle diagnosi

pessimistiche delle suindicate dottoresse nel rendere il proprio parere, non

merita di essere tutelata. Ciò, soprattutto se si tiene conto che la psichiatra

del __________, proprio per accertare compiutamente lo stato di salute

dell'interessata, ha addirittura contattato la dr.ssa __________, siccome il

quadro di disturbo bipolare certificato da quest'ultima risultava essere alquanto

fuori luogo, tanto che poi questa stessa dottoressa ha ammesso di avere emesso

una diagnosi sbagliata.

Non va infine dimenticato che il Tribunale

federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento

anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla

posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_965/2008 del 23

dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007

dell'11 aprile 2008, consid.

5.

, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05

del 5 gennaio 2007, consid. 2; STCA dell'11 luglio 2011, 36.2011.15; STCA del

25.

maggio 2011, 32.2010.313), poiché alla

luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante

attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del

23.

aprile 2008).

Ancora, il medico curante, che

vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia,

raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla

salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio

esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF

9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007,

consid. 2.2.1).

2.10

Richiamata la

suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(cfr. consid. 9), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di

condividere i risultati a cui è giunto il medico interpellato dall'assicuratore

malattia, specialista in psichiatria, che ha sia incontrato personalmente

l'assicurata sia preso visione di tutti gli atti dei medici interpellati dall'insorgente e dall'assicuratore, prendendo

compiutamente posizione su di essi (in particolare, il rapporto del 9 febbraio

2012.

dello psichiatra curante).

Le conclusioni di questa esperta possono quindi

essere definite chiare, complete, attendibili, convincenti, approfondite e prive

di contraddizioni.

Di conseguenza, vanno così pienamente condivise

le considerazioni della specialista nominata da CO 1, che nel dicembre 2011 e

nel marzo 2012 ha ben valutato lo stato di salute dell'assicurata e ha

stabilito che dal 1° gennaio 2012 essa non presentava (più) un'inabilità

lavorativa.

In conclusione, analizzati i pareri medici

suesposti, d'avviso di questo Tribunale, la ricorrente non ha saputo

sufficientemente giustificare, a mano di dettagliata documentazione medica e/o

descrizioni di esami clinici effettuati, che il suo stato di salute fosse

peggiore rispetto a quello individuato dai medici interpellati

dall'assicuratore malattia e che quindi ella sarebbe stata (totalmente) inabile

al lavoro tanto nella sua attività abituale di segretaria quanto anche in altre

attività fisiche adeguate alle sue condizioni di salute.

L'assicurata non ha

dunque comprovato, mediante specifica documentazione medica, che la soluzione a

cui è giunto il medico psichiatra interpellato dal suo assicuratore malattia

non sarebbe credibile, ma sarebbe errata.

I certificati medici versati agli atti dalla

ricorrente non mettono in discussione le valutazioni della perita. I pareri dei medici curanti sono infatti troppo concisi e scarni per

potergli dare il necessario valore probatorio e ribaltare il giudizio della dr.

med. __________.

Anche i due certificati del dottor __________,

seppure egli sia uno specialista FMH in materia, non possono certo definirsi

dettagliati, approfonditi e completi. Essi attestano semplicemente la patologia

in atto ed il tipo di intervento farmacologico attuato per curare l'assicurata,

ma non si confrontano con le puntuali osservazioni della psichiatra a cui si è

rivolta la Cassa malati.

2.

.11. Stanti così

le cose, è a giusta ragione che l'assicuratore malattia convenuto ha rifiutato

di riconoscere e versare alla ricorrente delle indennità giornaliere dopo il 31

dicembre 2011, essendo essa pienamente abile al lavoro dato che la specialista

appositamente scelta per valutare l'interessata ha fissato il suo grado

d'incapacità al lavoro nello 0%, mentre la premessa necessaria ai fini delle

prestazioni è un'incapacità lavorativa di almeno il 25% (art. 13.1 CGA).

In queste circostanze, le pretese dell'insorgente

di vedersi riconosciuta un'incapacità lavorativa del 100% dal 1° gennaio 2012, e

quindi anche delle corrispondenti indennità per perdita di guadagno, sono

errate e non possono dunque essere qui tutelate.

Il ricorso deve pertanto essere respinto e la

decisione impugnata va confermata.

2.12

Infine, come

evidenziato, l'assicurata ha

chiesto di effettuare una perizia medica che valuti il suo stato di salute,

vista la (presunta) discordanza fra i pareri dei diversi medici intervenuti.

Questo Tribunale, in virtù del principio

dell'apprezzamento anticipato delle prove, prescinde dal dare seguito alla

richiesta della ricorrente ritenuto, come visto, che sulla base della perizia

del dicembre 2011 e del marzo 2012 sia stato possibile stabilire chiaramente il

grado di capacità lavorativa dell'assicurata, conclusioni che i certificati dei

medici curanti non sono stati invece in grado di mettere in dubbio.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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