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24 aprile 2013Italiano83 min

Source ti.ch

Fatti

I ed L).

Per contro, la richiesta dell'assicurato di

beneficiare di indennità giornaliere anche per il mese di settembre 2011 e fino

a quando l'incapacità lavorativa fosse stata presente (docc. M, O e R) è stata

respinta dall'assicuratore malattia (docc. N, P, Q), siccome, dopo avere fatto

esperire una perizia presso il Centro peritale di __________, l'ha ritenuto pienamente

abile al lavoro dall'inizio di quello stesso mese e ha così chiuso il caso di infortunio

e non ha più versato indennità giornaliere (doc. T).

Il 16 novembre 2011 (doc. T) CV 1 ha però aperto

un nuovo caso, questa volta per malattia, ed il 22 dicembre 2011 ha risottoposto l'assicurato, che si riteneva sempre inabile al lavoro al 100%, ad una perizia

presso il Gutachterstelle di __________, perizia che ha necessitato di

complementi peritali giacché l'assicuratore per perdita di guadagno non l'ha

ritenuta sufficientemente chiara (docc. BB e DD).

1.3. Con

petizione del 31 luglio 2012 (doc. I) AT 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha

chiesto al Tribunale di condannare CV 1 a versargli le indennità giornaliere

dal 1° settembre 2011 fino al 31 luglio 2012, oltre agli interessi di mora del

5%, ritenuta un'indennità di Fr. 230,10 al giorno per un'inabilità lavorativa

del 100% fino al 31 marzo 2012, del 60% dal 1° aprile 2012 e del 50% dal 1°

maggio 2012, nei limiti della somma assicurata (Fr. 84'000.-). Conformemente alle

CGA (art. 15.6), dal 1° novembre 2011 e dal 1° febbraio 2012, malgrado il grado

di inabilità lavorativa fosse dell'80% rispettivamente del 70%, l'assicurato ha

chiesto indennità giornaliere piene.

A dire dell'attore, ritenuto che egli è stato inabile

al lavoro non solo fino al 31 agosto 2011, ma anche dal 1° settembre 2011,

ininterrottamente, è incomprensibile che parte convenuta abbia chiuso il caso

al 31 agosto 2011 per i postumi dell'infortunio del 27 ottobre 2010 basandosi

sul parere del suo medico aziendale (doc. T) - che però non è stato trasmesso

all'assicurato - e abbia aperto un altro caso, ma per malattia, dal 1°

settembre 2011. Peraltro, è in questa circostanza che l'assicuratore ha sì

effettuato una perizia sul suo stato di salute il 22 dicembre 2011, ma anche di

questa valutazione non v'è traccia, siccome il suo assicuratore malattia non l'ha

mai trasmessa malgrado le numerose richieste in tal senso (doc. FF).

1.4. A domanda

del giudice delegato (doc. VIII), il 30 agosto 2012 (doc. IX) l'assicuratore ha

prodotto sia la perizia del 31 gennaio 2012 (doc. IX/3) allestita dal Centro

peritale di __________ dopo la visita del 22 dicembre 2011, sia il complemento del

4 luglio 2012 (doc. IX/2), resosi necessario per incompletezza della perizia.

Stante l'inabilità lavorativa stabilita dallo

specialista del Gut__________ (Gutachterstelle __________) e le contraddizioni

emerse con le perizie, CV 1 ha ritenuto indispensabile effettuare ulteriori

verifiche mediche, dato che anche i pochi certificati agli atti dei medici

curanti non fornivano sufficienti informazioni tali da giustificare

un'inabilità lavorativa. Così, l'11 settembre 2012 (doc. XII), l'assicuratore malattia

ha rivolto alla dr.ssa med. __________, curante dell'attore, una serie di domande

sul suo stato di salute.

1.5. Ottenute due

proroghe nell'attesa di ricevere la documentazione medica chiesta (docc. X e

XIII), il 24 settembre 2012 (doc. XIV) CV 1 ha trasmesso al TCA la propria

risposta alla petizione dell'attore, chiedendone la reiezione.

Parte convenuta ha riassunto i fatti a partire

dall'incidente stradale - la cui esistenza l'assicuratore ha posto in dubbio in

assenza di elementi probanti - a seguito del quale l'assicurato ha lamentato

dolori al collo e tensioni alla muscolatura della schiena, come pure problemi

di concentrazione, che l'hanno reso inabile al lavoro. La perizia pluridisciplinare

del 31 agosto 2011, svolta il 30 giugno 2011, ha evidenziato sintomi di una leggera sindrome cervicale-lombovertebrale di tipo non specificabile,

perciò dal 1° settembre 2011 l'assicuratore ha ritenuto l'interessato abile al

100%. A seguito dell'emergere di problemi psichici, l'assicuratore malattia ha

sottoposto l'attore ad una perizia specialistica, eseguita il 22 dicembre 2011

e trascritta nel referto del 31 gennaio 2012 (doc. IX/3), che però, d'avviso di

CV 1, presentava diverse incongruenze. La richiesta di complemento che ha fatto

seguito il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) è stata evasa soltanto il 4 luglio 2012

(doc. IX/2), ma anche tale valutazione non fornisce per l'assicuratore spiegazioni

plausibili per il protrarsi dell'inabilità lavorativa dal 1° settembre 2011 in poi. Per tale motivo parte convenuta non ha più erogato prestazioni assicurative.

Pendente lite l'assicuratore ha predisposto delle

nuove verifiche presso il medico curante dell'attore (doc. XII/1), ma non ha

avuto il tempo per fare eseguire anche un accertamento specialistico.

A seguito del primo referto peritale del 31

agosto 2011, è emerso che la leggera sindrome cervicale e lombovertebrale non

impediva all'assicurato di svolgere attività lavorative, perciò l'assicuratore

malattia ha ritenuto il caso infortunistico terminato a fine agosto 2011 considerando

le prestazioni successive da ricondurre ad un nuovo caso con nuovo computo del

periodo d'attesa.

Secondo parte convenuta, i certificati dei medici

curanti a lei prodotti attestano semplicemente l'inabilità lavorativa, mentre è

soltanto il parere del 26 ottobre 2011 (doc. S) della dr.ssa med. __________ che

specifica la presenza di una sindrome da disadattamento, con una ripresa

lavorativa del 20% dal 1° novembre 2011. Nella sua risposta di causa CV 1 evidenzia

che l'inabilità è stata riferita all'attività di corriere (Kurierfahrer),

mentre l'attività assicurata contrattualmente dall'attore è quella di manager,

perciò l'assicuratore si è domandato se il medico curante abbia considerato la

corretta attività per la valutazione dell'abilità lavorativa. Come indicato l'assicuratore

ha chiesto quindi che l'assicurato si sottoponesse ad una nuova perizia presso

il Gut__________, svolta il 22 dicembre 2011 (referto del 31 gennaio 2012),

dalla quale non emergerebbe un quadro psicopatologico, né sintomi di

depressione. Il senso di sopraffazione non sarebbe dovuto all'incidente del

2010 ed il quadro clinico non chiaro, essendoci un disturbo d'ansia con

elementi legati alla situazione generale. Si tratterebbe piuttosto di una

sindrome da disadattamento ed il perito ha quindi posto la sua diagnosi,

concludendo per un'inabilità lavorativa, che l'assicuratore ha però contestato

siccome contraddittoria. CV 1 ha chiesto al perito un complemento, giunto il 4

luglio 2012, che non aggiunge nulla di nuovo. La diagnosi di sindrome da disadattamento

con sintomi dell'ansia indicata nel referto del 27 luglio 2012 della curante,

che ha previsto una capacità lavorativa del 70% da agosto 2012, a dire dell'assicuratore sarebbe però riferita all'attività di autista.

Il 21 settembre 2012 (doc. 62) il medico aziendale,

dr.ssa med. __________, ha valutato l'intera questione e ha ritenuto difficile

stabilire una diagnosi precisa dal 1° settembre 2011, dato che dalla

valutazione del perito, ed anche del medico curante, non risultava alcun

reperto psico-patologico, anzi, il quadro clinico era praticamente normale.

L'assicuratore malattia ha fatto propria questa valutazione e ha concluso per

la non affidabilità della perizia psichiatrica del prof. dr. med. __________

del 31 gennaio 2012. CV 1 ha considerato la valutazione illogica nelle sue

conclusioni e non giustificata dalle rilevanze compiute sul paziente. Lo stesso

vale per il complemento del 4 luglio 2012.

In conclusione, considerando carenti gli elementi

a supporto della lunga inabilità lavorativa dell'attore, le problematiche

segnalate (paura, insonnia, preoccupazioni) non sono state considerate tali da

far ritenere una malattia e da impedire per lungo tempo e in tali proporzioni

una inabilità lavorativa come manager, non essendovi riscontri oggettivi. CV 1

ha considerato l'esistenza semmai, di problemi psico-sociali e non di una

malattia giustificante l'erogazione di prestazioni assicurative. Pertanto, al

30 giugno 2011, momento determinante in seguito prorogato al 31 agosto 2011, CV

1 ha ritenuto giunte a conclusione le conseguenze infortunistiche. Dal 1°

settembre 2011, il perdurare dell'inabilità non sarebbe da ricondurre a una

malattia.

1.6. Il 4 ottobre

2012 (doc. XVI) l'attore ha fornito la documentazione inerente l'incidente

automobilistico del 27 ottobre 2010 (doc. UU) e ha criticato la validità del

rapporto della dr.ssa med. __________, essendo un medico generalista che non lo

ha mai visitato. Inoltre parte attrice ha criticato l'assicuratore, che non

solo non ritiene validi i rapporti dei medici curanti, ma neppure quelli dei periti

da esso stesso nominati. In merito all'attività svolta, l'assicurato ha rilevato

di avere informato il medico curante in cosa consisteva la sua attività (fra

cui anche il fatto di viaggiare molto in automobile) e la curante ha stilato le

sue valutazioni considerando l'attività di manager. Quanto alla critica che

egli non sarebbe stato collaborativo non recandosi alle visite peritali,

l'assicurato l'ha respinta, motivando la sua impossibilità a presenziare ai

colloqui perché malato e osservando che l'assicuratore non gli avrebbe chiesto

di giustificare le assenze.

L'8 novembre 2012 (doc. XXI) l'assicuratore

malattia ha preso posizione sul rapporto di polizia dell'incidente e ha

prodotto una nuova valutazione della dr.ssa __________ (doc. 64), la quale ha

confermato gli esiti peritali del 31 agosto 2011 e del 31 gennaio 2012, affermando

e spiegando che la diagnosi relativa alla sfera psichica non era in nesso

causale con l'incidente del 27 ottobre 2010 e che la diagnosi di sindrome da disadattamento

posta dal dr. __________ e dalla curante non era data in specie, non essendo

realizzati due elementi. Pertanto, il medico di fiducia non ha ritenuto

possibile che un incidente automobilistico, nel quale l'assicurato non ha

subìto ferite, abbia potuto avere conseguenze sull'autostima del giovane

attore, ritenuto che, prima di allora, egli vantava uno stato psichico normale.

I riscontri oggettivi del perito e del curante differivano infatti dalle

lamentele soggettive dell'interessato.

L'assicuratore convenuto ha quindi negato l'assistenza

di riscontri per una patologia indennizzabile.

Infine, parte convenuta ha contestato

l'affermazione secondo cui essa sarebbe rimasta silente sulle assenze

dell'attore alle visite mediche peritali.

1.7. L'attore ha

precisato alcune questioni e ha contestato il parere della dr.ssa med. __________,

non ritenendo che la stessa abbia le necessarie competenze. Secondo

l'assicurato, gli atti medici a disposizione sono sufficienti per determinare

una diagnosi precisa e per giustificare un'inabilità lavorativa anche dal 1°

settembre 2011. Egli ha poi prodotto dei nuovi referti allestiti dalle sue due dottoresse

curanti (doc. XXV).

Nelle proprie osservazioni del 17 dicembre 2012

(doc. XXVII) l'assicuratore convenuto ha analizzato l'ultimo parere dei medici

curanti (doc. AAA) fondandosi sull'opinione espressa dal medico aziendale il 10

dicembre 2012 (doc. XXVII/1), che ha ribadito l'inspiegabilità delle

conseguenze prodottesi all'autostima del giovane attore a seguito di un banale

incidente automobilistico, ritenuto il suo precedente normale stato psichico.

L'assicuratore ha negato l'esistenza di un nesso causale con l'infortunio oltre

il 31 agosto 2011.

1.8. Il 30

gennaio 2013 (doc. XXXI) l'attore ha ribadito le proprie tesi, contestando

essenzialmente i pareri della dr.ssa __________, che non l'ha mai visitato

personalmente e confermando la bontà delle prese di posizione della dr.ssa __________,

che l'ha visto 39 volte e dei pareri della Klinik __________ di __________. L'interessato

ha riassunto l'ultimo parere del 28 gennaio 2013 (doc. BBB) della dr.ssa __________

della Clinica __________ di __________, la quale ha confermato la propria

diagnosi ("Anpassungsstörung") e ha ribadito che la diagnosi

di disturbo della personalità ("Persönlichkeitsstörung") formulata

di recente è spesso un motivo di incapacità lavorativa e può essere perfino un

motivo per ottenere una rendita AI. Ne discende che anche dopo il 1° settembre 2011 l'attore era inabile al lavoro.

Secondo l'assicuratore, che si è espresso il 22

febbraio 2013 (doc. XXXV), il nuovo referto medico non avrebbe valore probatorio,

dato che le opinioni delle curanti sono influenzate da considerazioni

assicurative e tentano di ricostruire, a posteriori, una situazione che in

precedenza non è stata però documentata. Parte convenuta ha ribadito alcuni

punti contestando la presa di posizione dell'assicurato ed in particolare che,

soltanto al termine dell'incapacità lavorativa, la diagnosi sia di disturbo

della personalità (F61.0), mentre in precedenza la diagnosi posta dalle curanti

è sempre stata di stato dopo incidente automobilistico con sindrome cervicale e

sindrome da disadattamento con ansia e reazione depressiva mista

(ICD-10:F43.22). A suo dire, non si è dunque in presenza di una problematica

psichica di entità tale da insorgere a malattia e giustificare un'inabilità

lavorativa dal 1° settembre 2011.

L'attore ha infine confermato, nel suo scritto

del 4 marzo 2013 (doc. XXXVII), il contenuto delle sue precedenti osservazioni,

aggiungendo che nessuna diagnosi ad hoc è stata ricostruita a posteriori dai suoi

medici curanti e che non v'è stata nessuna contraddizione.

considerato in

diritto

in ordine

2.1. Va

innanzitutto esaminata la competenza ratione loci del TCA, posta in

dubbio, comunque senza sostrato probatorio, dall'assicuratore malattia.

Per CV 1 l'effettivo domicilio dell'attore non

sarebbe in Ticino e, quindi, la competenza per territorio del Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni non sarebbe data. Secondo parte convenuta (doc.

XIV), egli soggiornerebbe in un altro Cantone, unitamente alla moglie ed alla

figlia, dove avrebbe quindi costituito un nuovo domicilio.

D'avviso dell'attore, invece, l'eccezione

sollevata da controparte sarebbe infondata, siccome il certificato di domicilio

rilasciato il 14 giugno 2012 (doc. A) dal Comune di __________ toglierebbe ogni

dubbio (docc. I, XXV, XXIX), così pure il fatto che le CGA stesse prevedono

anche il foro del luogo di lavoro, che in concreto è sempre __________ (doc.

XVI).

In effetti, l'art. 23 delle Condizioni Generali

d'Assicurazione, edizione 05.2007, dell'assicurazione d'indennità giornaliera

in caso di malattia __________ prevede che in caso di controversia legale, il

contraente l'assicurazione o la persona assicurata possono promuovere un'azione

legale contro la CV 1 a __________, nel luogo di domicilio svizzero o nel luogo

di lavoro in Svizzera.

Dal certificato di domicilio del 14 giugno 2012

(doc. A) agli atti e dal registro del movimento della popolazione consultato

dal TCA, emerge che dal 1° giugno 2009 a tutt'oggi l'attore, proveniente da __________, è domiciliato ad __________ in __________, insieme alla mamma, al

papà ed alla sorella.

A quello stesso indirizzo, il 26 gennaio 2010 l'attore ha trasferito la sede della propria ditta individuale (doc. D).

In queste circostanze, anche qualora vi fossero

dei dubbi sul reale domicilio dell'attore, ritenuto che le visite mediche eseguite

a seguito dell'incidente della circolazione del 27 ottobre 2010 sono avvenute

tutte nei pressi del suo domicilio precedente e che a __________ abita la sua

famiglia, non va dimenticato che l'art. 23 CGA permette agli assicurati di

promuovere azione contro CV 1 anche nel luogo di lavoro della persona

assicurata; in concreto, __________.

Ne discende, dunque, che questo Tribunale è

competente per entrare nel merito delle richieste di AT 1.

nel merito

2.2. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se l'attore abbia diritto ad indennità

giornaliere successivamente al 31 agosto 2011.

2.3. Per

quanto concerne l'indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come

emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007), che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è

impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come

la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il

salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in

quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre

mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian von Kaenel, Verhältnis einer

Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeld-versicherung: Arbeits-

und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).

La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del

rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai

tribunali in questi casi, cfr. Adrian von

Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).

Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in

caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der

Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-

und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).

Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore,

gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo

svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).

L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime

di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto

collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore

(sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian

von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un

regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro

durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione

mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede

al versamento (Gabriel Aubert, in:

Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).

La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.

Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore,

esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad

esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata

delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso

accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità

giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di

finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni

generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del

lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).

2.4. Nella

fattispecie, come ha ben rilevato l'assicuratore convenuto, fanno stato le

Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione d'indennità

giornaliera in caso di malattia per __________, edizione 05.2007 (doc. B), come

previsto dalla polizza assicurativa stipulata dalla ditta __________ con CV 1.

La copertura dell'assicurazione d'indennità

giornaliera in caso di malattia di cui alla polizza n. __________, valida dal

1° gennaio 2010 al 31 dicembre 2011 (doc. 4), prevede una copertura per

malattia ed infortunio con una durata di prestazioni di 730 giorni ed un

periodo d'attesa computabile di 30 giorni per ogni caso, con prestazioni

assicurative del 100% per un salario annuo assicurato di Fr. 84'000.- (doc. E).

Giusta l'art. 2.5 di tali CGA, è considerata

malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al lavoro.

È considerato infortunio qualsiasi influsso

dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore

esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o

provochi la morte (art. 2.6 CGA).

Per l'art. 3.2 CGA, datori di lavoro, lavoratori

indipendenti e i loro familiari che cooperano nell'impresa assicurata non

sottoposta all'assicurazione infortuni obbligatoria ai sensi LAINF, vengono

assicurati, a condizione che siano elencati per nome nella polizza.

È dato un caso di intervento dell'assicuratore

quando siano adempiute le condizioni di un infortunio o di una malattia. Se

prima della conclusione di un caso si verifica una nuova malattia, ciò dà

inizio ad un nuovo caso, a meno che non abbia un nesso causale con il primo.

Una malattia che dal punto di vista medico è collegata ad una malattia

precedente (ricaduta) è da considerare nuovo caso, solo se la persona

assicurata, per 12 mesi dopo la conclusione del caso precedente, non è stata in

trattamento medico per questa malattia. Un nuovo caso di prestazioni genera un

nuovo periodo di attesa (art. 13.1 CGA).

L'art. 13.3 CGA definisce l'incapacità al lavoro

come qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

L'obbligo di CV 1 a versare prestazioni inizia

allo scadere del differimento (periodo d'attesa) concordato contrattualmente.

Il differimento (periodo d'attesa) vale per ogni caso di prestazioni e viene

computato alla durata dell'erogazione delle prestazioni. I giorni con

incapacità lavorativa parziale contano sia per il calcolo del periodo d'attesa

sia per la durata delle prestazioni come giorni interi (art. 14.1 CGA).

A norma dell'art. 15.1 CGA, la CV 1 garantisce

per la perdita di guadagno comprovata che si verifica a causa di un'incapacità

lavorativa assicurata. Variante assicurata, entità, durata e periodo di attesa

sono riportati in polizza.

Per i dipendenti, come base per il calcolo dei

premi e per l'erogazione delle prestazioni, vale il salario AVS ai sensi LAVS.

La CV 1 concede le prestazioni contrattuali al verificarsi dell'evento

assicurato e solo dietro dimostrazione del danno subito. L'entità precisa delle

prestazioni risulta dalla polizza e dalle CGA (art. 15.2 CGA).

L'art. 15.3 CGA regola invece le basi di calcolo

delle prestazioni derivanti dall'assicurazione per somme (somme salariali

fisse) e prevede che la CV 1 concede le prestazioni assicurate al momento del

verificarsi di un caso di prestazioni con obbligo d'indennizzo,

indipendentemente dal sussistere di un danno. L'entità delle prestazioni

risulta dalla polizza e dalle CGA. Le prestazioni assicurate contrattualmente

vengono concesse indipendentemente da prestazioni di terzi, tali prestazioni

infatti non sono computate. Vale la somma assicurativa fissata nella polizza.

Il salario annuo fisso concordato deve tuttavia corrispondere possibilmente al

probabile salario annuo AVS. L'assicuratore può verificare la somma salariale

ed eventualmente provvedere ad un futuro adeguamento della polizza.

Secondo l'art. 15.4 CGA, le prestazioni

d'indennità giornaliera in funzione del salario sono calcolate tenendo conto

che la base è costituita dall'ultimo salario con obbligo contributivo AVS

percepito prima dell'inizio della malattia, comprensivo di elementi salariali

non ancora pagati per i quali esiste tuttavia un obbligo legale e che sono

assicurati. Tale salario viene convertito per un anno intero e diviso per 365.

Se per una persona assicurata e menzionata per

nome nel contratto è concordato un salario annuo fisso, come guadagno

giornaliero è da considerare la 365esima parte del salario (assicurazione per

somma).

L'art. 15.6 CGA definisce l'entità della

prestazione, stabilendo che la premessa ai fini del versamento delle

prestazioni è un'incapacità lavorativa di almeno il 25% confermata da un

medico. L'assicuratore eroga l'indennità giornaliera assicurata, in proporzione

al grado di incapacità lavorativa. A partire dal 70% di incapacità lavorativa, CV

1 eroga l'indennità giornaliera intera.

Giusta l'art. 19.4 CGA, il contraente

l'assicurazione o la persona assicurata devono adottare tutte le misure da loro

esigibili per ridurre il danno.

L'assicuratore si riserva la possibilità di fare

visitare la persona assicurata anche da un medico da essa incaricato oppure di

inviare un assistente per i casi di malattia (art. 19.8 CGA).

2.5. Va ancora evidenziato che l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può

essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di un'assicurazione

contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).

L'assicurazione di somme garantisce una

prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e

non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non

appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26

settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di

somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di

malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,

pubblicata in DTF 133 III 527).

L'assicurazione contro i danni mira invece a

rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni

dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito

dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)

La questione di sapere se si è in presenza

dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante

l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali

d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali

dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due

modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).

Nel caso concreto, l'attore ritiene - e parte

convenuta non l'ha contestato - di avere concluso un'assicurazione di somma.

Gli elementi a disposizione confermano questa

tesi, dato che la copertura per l'indennità giornaliera, del 100%, va calcolata

sulla base del salario assicurato di Fr. 84'000.- (art. 15.4 CGA).

Inoltre, l'art. 15.3 CGA prevede che l'assicuratore

concede le prestazioni assicurate indipendentemente dal sussistere di un danno.

2.6. Nella fattispecie,

il TCA deve determinare se l'assicuratore malattia è tenuto a versare all'attore

delle indennità giornaliere per perdita di guadagno dal 1° settembre 2011 in poi conformemente ai gradi di inabilità lavorativa sorta a seguito dell'incidente

automobilistico del 27 ottobre 2010.

Parte attrice ritiene di potere rivendicare il

diritto alle indennità previste dal contratto assicurativo anche a decorrere

dal 1° settembre 2011 vista la malattia psichica che si è sviluppata a seguito

dell'evento del 27 ottobre 2010, la quale ha comportato un'inabilità lavorativa

(totale) certificata dai suoi medici curanti. Pertanto, la copertura

assicurativa di cui beneficia(va) deve continuare a riconoscere la sua

inabilità lavorativa almeno fino a quando egli si è ristabilito.

L'assicuratore malattia sostiene, invece, che

nessun disturbo psichico era ascrivibile all'attore, non v'erano infatti reperti

psico-patologici rilevabili, nemmeno il pensiero era disturbato e non v'erano

sintomi di depressione né di paura. Sentito il parere del medico aziendale che

si è pronunciato sulle perizie fatte esperire da CV 1, non erano quindi dati

sufficienti elementi per continuare ad ammettere un'inabilità lavorativa anche

dopo il 1° settembre 2011, nemmeno per motivi psichici.

2.7. L'annuncio

di infortunio del 9 novembre 2010 (doc. 7) riferisce che il 27 ottobre 2010,

alle ore 12.30, l'assicurato è stato vittima di un incidente della

circolazione, e meglio di un tamponamento a catena in galleria, che gli ha

causato un colpo di frusta ed una incapacità lavorativa del 100% dal giorno

seguente (doc. 8).

Sempre il 9 novembre 2010 (doc. 8), il dr. med. __________,

FMH in medicina generale, ha compilato la notifica d'infortunio indicando che

dal 27 ottobre 2010 l'inabilità lavorativa era totale.

Il 25 novembre seguente (doc. 9) il medico

curante ha attestato che tale inabilità proseguiva e che la durata era

imprevedibile; l'attore era in attesa di una valutazione neurologica.

Successivamente il curante ha certificato che

l'assicurato era inabile al lavoro al 100% a causa di infortunio (doc. 9), così

come ha fatto ad ogni inizio mese, ribadendo che il paziente sarebbe stato

inabile in misura totale per tutto quel mese.

Nel certificato del 16 agosto 2011 (doc. 9) il

dr. __________ ha specificato che dal 1° luglio al 31 agosto 2011 AT 1 era inabile

allo svolgimento di un'attività lucrativa a tempo pieno.

La radiografia del 1° novembre 2010 (doc. 11) eseguita

presso la __________ di __________ nell'ambito di una consultazione d'urgenza non

ha mostrato alcuna indicazione di frattura, lussazione o sublussazione della

colonna cervicale.

Nel rapporto del 2 novembre 2010 (doc. 12) i

medici del pronto soccorso della Clinica __________ di __________ hanno

riferito della consultazione avvenuta il giorno precedente al pronto soccorso per

persistenti problemi al collo e alla schiena a seguito del colpo di frusta

occorso una settimana prima. La diagnosi posta era di trauma da accelerazione

della colonna cervicale (colpo di frusta), che è stata curata con degli

analgesici. L'inabilità lavorativa è stata certificata per una settimana, poi

spettava al medico curante valutare il procedere.

Il 2 dicembre 2010 (doc. 13) il dottor __________

ha posto la diagnosi di "HWS-Distorsionstrauma bei Heckauffahrkollision"

e nell'anamnesi ha indicato che all'inizio il paziente aveva un po' male alla

nuca, ma nei giorni seguenti il dolore si è acuito, poi sono sopraggiunte le

vertigini, i problemi di concentrazione e una generale indisposizione.

Soggettivamente c'erano sensazioni di insicurezza, dolori alla nuca e lombari.

Anche nel successivo certificato del 14 gennaio

2011 (doc. 14) il medico curante ha attestato irrigidimento della muscolatura

della schiena, problemi di concentrazione e limitata capacità lavorativa, ansia

generale e nervosismo.

Il rapporto del 18 aprile 2011 (doc. 15) del

dottor __________ della __________ di __________ indica la diagnosi di sospetto

disturbo di disadattamento e che dal 1° aprile 2011 il paziente poteva

riprendere l'attività lavorativa al 50%, in futuro al 100%. Il medico ha

rilevato discrepanze fra gli elementi oggettivi evidenziati (entrata in scena

dinamica, andatura spontanea) e la valutazione soggettiva del paziente non solo

dal profilo fisico, ma anche psicologico (capacità di concentrarsi e

collaborare per un'ora). È così stato consigliato all'assicurato un trattamento

psichiatrico.

L'8 aprile 2011 (doc. 26) CV 1 ha sottoposto

l'attore ad una perizia multidisciplinare (neurologica, psichiatrica, chirurgica)

presso il Centro peritale di __________ (doc. 31), che l'ha convocato (doc. 32)

per il 30 giugno e per il 7 luglio 2011. Questa seconda data è stata posticipata,

causa bronchite (doc. 35), all'11 agosto 2011 (doc. 34) - visto che ancora al 19

luglio l'interessato era ammalato (doc. 36) -, ma anche questo incontro è stato

annullato il giorno prima causa malattia dell'assicurato. Il perito ha quindi

deciso di basarsi sui dati in suo possesso per rispondere ai quesiti

sottopostigli dall'assicuratore (doc. 36), mentre il 17 agosto 2011 (doc. 38)

l'assicurato ha chiesto di fissargli un nuovo appuntamento per essere peritato.

Il 31 agosto 2011 (doc. 40) il Gutachterstelle __________ (Gut__________)

ha reso la sua perizia, tuttavia non completa come richiesto dall'assicuratore,

siccome l'attore ha disdetto due appuntamenti per malattia.

Così, le visite neurologiche e neuropsichiatriche non hanno avuto

luogo e quindi il referto peritale si è basato sui pochi atti a disposizione,

la visita chirurgica del 30 giugno 2011, il colloquio telefonico che il

chirurgo dr. __________ ha avuto con il medico curante dr. __________ e la

discussione finale fra il gruppo di esperti in vista della valutazione

conclusiva e delle risposte da dare alle domande poste dall'assicuratore.

Nel referto peritale sono riassunti gli atti medici a

disposizione, è esposta l'anamnesi secondo i rilevamenti dei chirurghi e la

loro valutazione. La perizia chirurgica ha rilevato che l'attore, a quel tempo

35enne, era in ottime condizioni di salute, si muoveva in modo dinamico e

spontaneo, durante le due ore di visita non vi sono stati segni di stanchezza

né di disturbi della concentrazione e la mobilità della colonna cervicale era

nella norma. I riscontri oggettivi degli esami clinici e dei risultati delle

radiografie erano discordanti rispetto ai disturbi descritti dal paziente. Gli

specialisti incaricati hanno posto la diagnosi di stato dopo distorsione della

colonna cervicale di grado I, sintomi di una leggera sindrome cervicale e lombovertebrale,

aspecifica, diagnostica differenziale nel decondizionamento. I disturbi che

l'assicurato ha evidenziato soggettivamente nella forma di una sindrome

cervicale e lombovertebrale e le limitazioni neurofisiologiche delle funzioni

come pure i disturbi di concentrazione e la stanchezza mentale, non sono stati

più ritenuti come conseguenze dell'evento del 27 ottobre 2010, ma semmai sono

stati influenzati da altri fattori. L'assicurato è stato pertanto ritenuto

totalmente abile al lavoro in qualsiasi attività.

Malgrado questo parere, l'attore ha continuato ad indicare la sua

inabilità al lavoro al 100% anche dopo il 1° settembre 2011 (doc. 42), all'80%

dal 1° novembre 2011, al 70% dal 1° febbraio 2012, al 60% dal 1° aprile 2012 ed

al 50% dal 1° maggio 2012, così come attestato dalla dr.ssa med. __________

della Clinica __________ di __________, suo medico curante, almeno fino al 31

luglio 2012.

Ad inizio settembre 2011, visti i persistenti disturbi di profonda

insicurezza della stima di sé stesso, di sintomi ansiosi e disturbi del

comportamento sociale scaturiti dall'incidente, l'attore si è sottoposto a sedute

di psicoterapia presso la Klinik __________ con le dr.sse med. __________ e __________,

attive presso il reparto di psichiatria, psicoterapia e psicosomatica.

L'iniziale sospetto di sindrome da disadattamento si è sviluppato

in sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata (F43.21). Nel

loro scritto del 26 ottobre 2011 (doc. S), le curanti hanno affermato che la

psicoterapia adottata ha portato a dei miglioramenti, tanto che l'assicurato

era nella condizione di guidare l'automobile da solo per un'ora e poco a poco

si è auto-responsabilizzato con i suoi impegni. Anche i contatti sociali erano

migliorati e le condizioni per una ripresa lavorativa a fine ottobre erano

date, cosicché dal 1° novembre 2011, in accordo con l'interessato, era stato

pianificato un rientro al 20% come corriere ("Kurierfahrer").

L'assicuratore malattia ha quindi risottoposto l'assicurato ad una

perizia presso lo stesso Centro ____________________, visto che dal 1°

settembre 2011 è stato ancora qualificato come inabile al 100% (doc. 49).

A complemento della prima perizia, il Centro peritale di __________

ha visitato l'assicurato dal profilo psichiatrico, ritenuto che gli

appuntamenti a suo tempo pianificati in ambito neurologico e psichiatrico non

hanno potuto avere luogo causa malattia dell'attore. Il prof. dr. med. __________,

specialista FMH psichiatria e psicoterapia, psicosomatica SAPPM, ha avuto un

colloquio con l'attore il 22 dicembre 2011, ha sentito telefonicamente il 17 gennaio 2012 il medico curante, dr.ssa med. __________, si è basato sugli atti

medici (pochi) già a disposizione, sul parere del 26 ottobre 2011 delle citate

dottoresse e sulla documentazione richiamata dalla __________.

Nelle 24 pagine del rapporto peritale, l'anamnesi riporta i dati

emersi dopo l'incidente e lo sviluppo dei disturbi presenti allora ed al

momento della visita, l'anamnesi familiare e personale, somatica, psichiatrica,

sociale, ed il colloquio avuto con la dr.ssa __________.

Il paziente ha descritto l'infortunio ed i disturbi, sia fisici

sia psichici, che sono sopraggiunti dopo l'evento del 27 ottobre 2010 e che da

allora l'accompagnavano, in particolare la paura di guidare (al massimo riusciva

a guidare da solo per 30-45 minuti) ed i disturbi del sonno. Con la

psicoterapia (due volte alla settimana) il suo stato di salute si era

sviluppato positivamente e la sua volontà era di guarire prima possibile.

L'assicurato seguiva due sedute alla settimana di fisioterapia per i forti

dolori alla schiena e alla nuca, così pure l'agopuntura settimanalmente.

Secondo l'interessato, dopo l'incidente la paura costante e l'insicurezza erano

particolarmente pregiudizievoli. Prima dell'incidente era invece una persona

forte, lavorava notte e giorno, era molto comunicativo. Tutto ciò egli l'ha

completamente perso, soffriva per una qualità di vita fortemente limitata.

Anche la sua situazione professionale - ed economica - era mutata.

Oltre alla sua ditta (__________) in attività da 3 anni, l'assicurato

faceva anche servizio di corriere per altre ditte. Ma dopo l'incidente era

diventato molto più insicuro e le forze gli erano venute meno, anche la voglia

di fare, come se fosse bloccato ed anche l'ansia di fallire lo limitava

fortemente. Anche la paura - ma non sapeva di cosa - lo bloccava. L'assicurato

ha affermato che fintanto che il lavoro non era collegato a guidare un veicolo,

egli poteva fare tutto. A seguito di un incidente avuto nel 1996, è stato

operato alla spalla destra ed i lunghi tempi di ripresa e le 4 operazioni gli

hanno fatto perdere l'anno di scuola. Al termine dell'apprendistato di

idraulico (concluso senza un diploma vista la lunga assenza) è stato licenziato

e da allora è stato disoccupato per 4-5 anni, finché ha lavorato per un

servizio di corriere e nel 2005 ha aperto l'attività di corriere indipendente.

Fino a prima dell'incidente l'attore non ha mai avuto problemi psichici.

Dal colloquio telefonico avuto il 17 gennaio 2012 con la dr.ssa __________,

è emerso che l'interessato ha avuto 23 consultazioni, due volte alla settimana

e che presto la terapia sarebbe terminata. Secondo il medico curante, il nesso

causale tra i problemi psichici e l'incidente sarebbe certo, anche se dai

disturbi somatici ci si sarebbe difficilmente aspettati che il paziente avrebbe

reagito in questo modo. A suo dire, si trattava di attacchi di panico - che non

sono riconosciuti legalmente come malattia che può portare all'inabilità

lavorativa, tuttavia il paziente, a causa di questi disturbi, era ancora

inabile al lavoro - che si manifestavano con una forte insicurezza ed in

particolare con un'insicurezza nella guida, che lo pregiudicava in modo

assoluto nell'attività lavorativa, malgrado egli si desse molto da fare e

seguisse coscienziosamente la terapia.

L'esame clinico eseguito dal perito psichiatra non ha rilevato

particolari elementi psicopatologici, il paziente era sveglio, la

consapevolezza era intatta, egli era presente, comprendeva senza problemi e

subito, non mostrava limitazioni o parziale attenzione, perciò non c'erano

indicazioni di disturbi di flessioni dell'attenzione, l'interessato disponeva

di un'intelligenza media, anche il pensiero (formale e contenutistico) era

chiaro e ordinato, nella descrizione della paura a guidare l'assicurato non ha provato

reazioni affettive né sforzi fisici. Né anamnesticamente né dal colloquio sono

emersi dei disturbi di percezione su qualsiasi pensiero. Non v'erano disturbi

dell'io/personalità né del vissuto. Sintomi depressivi o d'ansia non sono stati

comprovati durante la visita peritale, l'iniziativa era un po' ridotta, la

psico-motricità non era compromessa, era piuttosto vivace, il comportamento

tenuto dall'assicurato durante il colloquio era adeguato ed amichevole.

L'attore è stato sottoposto ad una valutazione psicologica con

test ed il perito ha poi interpretato i risultati ottenuti.

Nella sua valutazione conclusiva, il dr. med. __________ ha rilevato

che il paziente non ha subìto una commozione cerebrale né il cervello ha subìto

un trauma nell'incidente del 2010, perciò i problemi di concentrazione

lamentati in seguito sono aspecifici e non vanno giudicati come derivanti da un

trauma craniale. Dalle informazioni raccolte conversando con il paziente, il

quale ha affermato di non riuscire a capire di cosa egli avesse paura, paura

che però lo bloccava internamente, secondo il perito esisteva un disturbo dell'affetto

che fondamentalmente doveva essere interpretato come un disturbo d'ansia,

attacchi di panico ("Angststörung"). Come questo disturbo

psichico si sia sviluppato, dagli atti non è possibile ricostruirlo. Dal

rapporto del 18 aprile 2011 della ____________________ di __________ non è

neppure menzionato questo problema, ciò che lascia supporre che dopo una fase

iniziale, successivamente ed in particolare durante la terapia presso

quest'ultima clinica i disturbi d'ansia non erano più presenti. L'attore

seguiva comunque un trattamento psicologico, perciò, secondo il perito, i sintomi

di attacchi di panico ancora presenti avrebbero dovuto essere documentati dallo

specialista. Secondo l'esperto, rilevante è che il sospetto che vi fosse una

sindrome da disadattamento era stato espresso nel rapporto di aprile 2011 della

____________________ e di conseguenza da allora non sussisteva un disturbo

psicopatologico rilevante. Altrimenti ci si sarebbe difficilmente limitati alla

sospettata diagnosi di "Anpassungsstörung". Poiché nel caso di

un incidente stradale, di regola, non si tratta di un evento che ha

ripercussioni sulla psiche, non ci si aspetta l'insorgenza di qualunque

disturbo specifico psichico dopo un tale incidente. Nel caso concreto,

professionalmente il paziente era chiamato a giornalmente percorrere chilometri

con l'automobile e quindi doveva essere giornalmente mentalmente occupato a

pensare che avrebbe potuto essere coinvolto in un incidente. Su questa base si

può presupporre una predisposizione mentale del paziente, tale che egli doveva

essere psichicamente pronto ad un incidente della circolazione e quindi che

l'avrebbe assimilato senza problemi. Di conseguenza e secondo gli eventi noti

relativi all'incidente occorsogli, che non era di una drammaticità particolare,

secondo il perito l'evento del 27 ottobre 2010 non poteva soggettivamente essere

classificato come eccezionale. Su ciò è basato il disturbo psichico del

paziente divenuto nel frattempo importante, eventualmente a prescindere dalla

reazione iniziale che si era sviluppata appena dopo l'incidente, ciò che si

allineava con quanto concluso dalla Clinica di __________. La constatazione

della psichiatra e della psicologa curante, secondo cui l'incidente ha

suscitato una profonda insicurezza della stima di sé, non è quindi stata

condivisa dal perito. A suo dire, altre potevano essere le cause per un tale

stato mentale, quale una mancata formazione professionale che gli ha dato meno

prospettive e quale il ruolo di capofamiglia che ha dovuto svolgere

nell'infanzia e che ha portato il paziente ad esigere troppo da sé stesso. Lo

psichiatra ha osservato che dalla perizia del momentaneo stato mentale

dell'assicurato era emerso per ora un quadro non chiaro. I dati anamnestici

lasciavano supporre in primo luogo dei disturbi di ansia; sintomi di una

depressione non erano stati rilevati. Dallo stato mentale non sono emersi

particolari vistosità, ciò che nei disturbi d'ansia e fobici non è raramente il

caso. Dalla valutazione basata sui test psicologici è risultata una salute

molto compromessa. Sulla base del rilevamento dei test eseguiti era difficile

partire dal presupposto di un punto centrale dei disturbi psichici. Era quindi

possibile che sussistesse per il paziente prima di tutto un disturbo affettivo.

Era altrettanto possibile che su queste basi gli altri disturbi siano insorti. Dall'esame

dei test è risultato che si trattava di una evoluzione sotto l'influsso di

diversi fattori. Dal colloquio avuto con la terapeuta del paziente è emerso che

si trattava di un disturbo di disadattamento. In particolare né l'evoluzione

che ha avuto luogo né gli attuali disturbi psichici dimostrabili sono

verosimilmente spiegabili con l'incidente patito il 27 ottobre 2010. Ciò non

muta il fatto che esisteva un disturbo psichico che limitava in maniera severa

ed a quel momento la capacità del paziente. Sebbene l'assicurato abbia

affermato che nel frattempo vi era stato un miglioramento, che anche la sua

terapeuta ha ammesso, si trattava di un disturbo psichico importante che come prima

necessitava di un trattamento.

Il perito ha quindi posto la diagnosi di sindrome

da disadattamento con prevalente disturbo di altri aspetti emozionali

(ICD-10:F43.23), diagnosi differenziale generalizzata di attacchi di panico

(ICD-10:F41.0); diagnosi differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva

(ICD-10:F41.2); stato dopo colpo di frusta di grado I con sintomi di una

leggera sindrome cervicale e lombovertebrale, aspecifica, diagnosi

differenziale nel decondizionamento ("Anpassungsstörung mit gemischter

Beeinträchtigung der Gefühle (ICD-10 F43.23); Differentialdiagnostisch

generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.0); Differentialdiagnostisch Angst- und

depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) (Anpassungsstörung tritt im Rahmen

der psychosozialen Belastungen auf (im Gutachten vom 31.08.2011 diagnostiziert).

Status nach HWS-Distorsion (gemäss verfügbarer

Informationen) Grad I gemäss Quebec Task Force mit: Symptomen eines leichtes

Zervikal- und Lumbovertebralsyndroms, unspezifisch, differentialdiagnostisch

bei Dekonditionierung").

Infine, l'esperto ha risposto ai quesiti sottoposti dall'assicuratore.

In merito all'inabilità lavorativa dell'attore come indipendente

nell'attività di manager, il perito ha rilevato che esisteva, a causa degli

importanti disturbi psichici presenti a quel momento, una considerevole

limitazione della capacità lavorativa in qualsiasi attività, stabilita al 100%.

Tuttavia, non si trattava di un'incapacità al lavoro riconducibile

all'incidente del 27 ottobre 2010. Egli ha confermato che al termine della

fisioterapia praticata alla __________ di __________, l'incapacità lavorativa dell'assicurato

dovuta all'incidente era del 50% e da fine aprile 2011 sarebbe stata nulla.

Diversi fattori estranei all'incidente formavano un importante fondamento dei

disturbi psichici presenti allora. Secondo il perito, lo stato di salute

dell'interessato doveva esser migliorato con provvedimenti terapeutici e visto

che a quel momento egli non assumeva farmaci per i suoi disturbi psichici, un

trattamento farmacologico era assolutamente necessario. Era però imprevedibile

sapere quando l'assicurato avrebbe raggiunto una maggiore capacità lavorativa.

Il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) CV 1 ha scritto al perito del Gut__________

formulando alcune domande, avendo rilevato delle discrepanze fra la prima

perizia del 31 agosto 2011 e la seconda del 31 gennaio 2012.

Il complemento peritale è stato allestito il 4 luglio 2012 (doc.

IX/2) dallo stesso dr. med. __________, il quale ha preso posizione sulle tre

riflessioni formulate dalla dr.ssa __________, FMH in medicina interna

interpellata dall'assicuratore malattia.

Le dr.sse __________ e __________, la prima medico e la seconda

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, si sono pronunciate il 27 luglio

2012 (doc. SS) su invito del patrocinatore dell'attore per completare il loro

precedente referto del 26 ottobre 2011 portante (solo) sulla sintomatologia ed

il decorso.

Nel secondo rapporto esse hanno posto la diagnosi di sindrome da disadattamento

con reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10: F43.22).

L'attore si è presentato loro il 7 settembre 2011 lamentando

sintomi di panico in particolare nel guidare. Egli aveva descritto sintomi di

sudorazione, palpitazioni, contrazioni in tutto il corpo, manco d'aria che

caratterizza l'iperventilazione. In qualità di autista attivo nel settore dei

trasporti l'assicurato era quindi inabile al lavoro al 100%, non essendo in

grado di guidare un veicolo.

Grazie alle 36 sedute di psicoterapia e con l'aiuto di programmi

di training, le terapeute sono riuscite a far vincere l'ansia. Così, le

connessioni tra l'infortunio, una profonda insicurezza della stima di sé e

della sintomatica ansiosa, hanno potuto essere elaborate e comprese nel

contesto del suo vissuto personale.

Le curanti hanno certificato un'inabilità lavorativa totale dal 1°

settembre al 31 ottobre 2011, dal 1° novembre 2011 l'attore è tornato a lavorare al 20%, dal 1° febbraio 2012 al 30%, dal 1° aprile 2012 al 40% e

dal 1° maggio al 31 luglio 2012 la capacità lavorativa era del 50%. Da aprile

2012 la sintomatologia ansiosa in relazione con il guidare è chiaramente

passata in secondo piano. A motivo della limitata attenzione e concentrazione

così come dell'agitazione interiore, c'era ancora una limitazione della

capacità di resistenza. Per di più è sopraggiunto un importante carico psichico

dovuto alle difficoltà economiche derivanti dalla incapacità lavorativa del

paziente e dal mancato pagamento delle indennità giornaliere. L'interessato ha

sviluppato disturbi nell'addormentarsi e nel dormire senza interruzioni, aveva

una resistenza minima e si stancava facilmente. La sintomatologia ansiosa si

era ora spostata su una paura di sovraffaticamento, paure di fallire e paure

sociofobiche. L'assicurato era tuttavia molto motivato a guarire e di riuscire

a rientrare nel mondo del lavoro. Con l'aiuto di un intenso programma

fisioterapico egli è riuscito a migliorare la condizione fisica ed a ridurre le

dolorose contrazioni muscolari. Da maggio 2012 è stata osservata una chiara

stabilizzazione fisica e psichica, visto che l'attore poteva sollevare 25 kg di peso e ha aumentato il tempo lavorativo nella sua attività. Secondo le curanti, da agosto

2012 egli poteva lavorare al 70%.

Pendente oramai la petizione, l'11 settembre 2012 (doc. 60)

l'assicuratore malattia convenuto ha interpellato la dr.ssa __________

rivolgendole una decina di quesiti ed evidenziando che la polizza assicurativa

stipulata dalla __________ copre le attività dell'attore in qualità di titolare

e gerente e non eventuali altre attività quali quella di corriere.

Il 19 settembre 2012 (doc. 61) la dr.ssa med. __________ e la

collega dr. med. __________ della Klinik __________ di __________ hanno preso

così posizione:

" 1.

Diagnose

St. n. Autounfall mit Heckauffahrkollision am

27.10.2010

mit zervikocephalen Syndrom

mit Anpassungsstörung mit Angst und depressive

Reaktion gemischt (ICD-10:F43.22)

Da zuvor eine psychologische Psychotherapie an

der __________ von der Krankenkasse abgelehnt worden, hat der Hausarzt, Herr

Dr. med. __________, Facharzt FMH Allg. Med., (…) Herrn AT 1 in unserer ambulante

Behandlung überwiesen.

Aufgrund der akuten Angst- und depressive

Symptomatik wurde eine psychotherapeutische Behandlung eingeleitet. Bei

Behandlungsbeginn war der Patient seit fast 1 Jahr zu 100% arbeitsunfähig,

deshalb bestand ein wichtiges Behandlungsziel in der Wiederherstellung der

Arbeitsfähigkeit.

Es ist nicht mit Sicherheit zu sagen, inwiefern

eine frühere Aufnahme der ambulanten psychiatrischen Behandlung zu einer

schnelleren Genesung geführt hätte.

Der Patient kam zu Beginn der Behandlung in

Begleitung seiner Ehefrau in die Praxis. Nach einigen Monaten kam er alleine

mit dem Auto, wobei der Fahrtweg ca. 15 dauert.

Die Anpassungsstörung des Patienten wurde lege

artis ausschliesslich psychotherapeutisch von uns behandelt. Die Diagnose einer

Anpassungsstörung erfordert nicht zwingend eine Psychopharmako-Therapie zumal

mit Hilfe der psychotherapeutischen Interventionen sehr gute Fortschritte

erzielt werden konnten.

Herr AT 1 war im September und Oktober 2011 zu

100% arbeitsunfähig. Bereits im November 2011 begann er wieder zu arbeiten,

zunächst mit einem Pensum von 20%. Herr AT 1 litt unter kognitive

Einschränkungen, d.h. insbesondere unter Aufmerksamkeits- Konzentrations- und

Merkfähigkeitsstörungen. Weiterhin bestanden Ängste mit einer ausgeprägten

psychovegetative Symptomatik (Palpitationen, Schwitzen, Hyperventilationen),

die insbesondere zu Einschränkungen der Exekutivfunktionen (Planen,

strukturiertes handeln) sowie Ängsten und Vermeidungsverhalten im Bereich

sozialer Interaktionen führte.

Eine zusätzliche detaillierte Symptombeschreibung

können Sie unserem Schreiben von 27.07.12 entnehmen. Im Zusammenhang mit der

finanziellen Belastungssituation traten ausserdem starke Zukunftsängste,

Schlafstörungen, Alpträume und Insuffizienzgefühle auf, wodurch sich die

Wiedereingliederung in dem Berufsalltag zusätzlich verzögerte.

Im September und Oktober 2011 war der Patient nicht arbeitsfähig. Seit November 2011 konnte Herr AT 1 sein Arbeitspensum langsam

steigern. Bis zum 31.07.12 konnte er bis auf 50% aufstocken. Im August 2012

bestand eine Arbeitsfähigkeit von 70% und seit September 2012 ist Herr AT 1

wieder zu 100% arbeitsfähig.

Herr AT 1 war in der Zeit seiner ambulant

psychiatrischen Behandlung in unserem Ambulatorium (September 2011-August 2012)

nicht bzw. nur teilweise arbeitsfähig. Die Arbeitsunfähigkeit wurde dem

Patienten in Bezug auf seine generelle Arbeitsfähigkeit attestiert, unabhängig

von der Art der Tätigkeit, die er zuvor ausgeübt hat. Durch die Erkrankung

erlitt auch die berufliche Karriere des Patienten einen erheblichen Einschnitt,

so dass der Wiedereinstieg schwierig war und sich zunächst auf den Bereich

Transportwesen konzentrierte.

Die aktuelle Arbeitsfähigkeit können wir anhand

unseres letzen Gesprächs mit dem Patienten von 13.08.12 beurteilen.

Dementsprechend ist Herr AT 1 seit September 2012 zu 100% arbeitsfähig.

10.

Wie bereits ausgeführt, haben finanzielle

Schwierigkeiten den Genesungsprozess des Patienten beeinträchtigt.

11.

Nicht beurteilbar.

12.

Die Prognose von Anpassungsstörungen ist generell günstig. Wie bereits beschrieben, besteht z. Zt. eine Arbeitsfähigkeit von

100%. Aus psychiatrischer Sicht besteht kein Grund für einen Wechsel der

beruflichen Tätigkeit.

(…)"

L'assicuratore convenuto ha interpellato il 21 settembre 2012

(doc. 62) il suo medico fiduciario, chiedendogli di prendere posizione sulle tre

perizie del Centro peritale e sui tre rapporti dei medici curanti, come pure di

rispondere ad una decina di quesiti.

La dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna, il 2

novembre 2012 (doc. 64) ha precisato di non potere porre una diagnosi esatta a

decorrere dal 1° settembre 2011, perché le diagnosi formulate nella

documentazione medica messa a sua disposizione dovevano essere considerate come

provvisorie. Le diagnosi F43.2 contengono un criterio temporale (da 6 fino a 24

mesi), cosicché l'imputazione diagnostica dei sintomi presentati

dall'assicurato tra il 1° settembre 2011 e quel momento poteva essere mutata

(risposta n. 1). Secondo la dottoressa, la perizia del dr. __________ del 31

gennaio 2012 non contiene dei reperti psicopatologici dai quali si possa fare

risalire un disturbo psichico avente valore di malattia. I risultati emersi dai

test psicologici sono valutabili diagnosticamente soltanto in connessione con

reperti clinici psicopatologici, ma nella citata perizia si è riferito di un

normale reperto clinico. Anche il referto del 26 ottobre 2011 della Clinica __________

non contiene rapporti di reperti psicopatologici. Per il medico

fiduciario, "stützen sich die aktenkundigen Diagnosen vorwiegend auf

anamnestische Angaben und theoretische Überlegungen. Zu bemerken ist, dass

Diagnose und Schweregrad einer psychischen Beeinträchtigung einander doch entsprechen

sollten. Das Argument, nicht die Diagnose, sondern die funktionell bedeutende

psychische Beeinträchtigung erkläre das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit, trifft

nur bedingt zu. Wenn schon, wäre dieses Argument eher im umgekehrten Sinn zu

verwenden: Nicht jede Diagnose bewirkt eine Beeinträchtigung von einer Dauer

und einem Schweregrad, welche in einer bestimmten Tätigkeit Arbeitsunfähigkeit

zur Folge hätten. Umso weniger verursacht eine im Konstrukt des ICD-10 F als wenig schwerwiegend zu begreifende Diagnose erhebliche psychische Beeinträchtigung."

(risposta n. 2 pag. 2).

Anche secondo il medico fiduciario i disturbi psichici riscontrati

dal perito non erano in connessione con l'incidente del 2010. La dr.ssa __________

ha analizzato la documentazione medica agli atti, rilevando che dopo

l'incidente l'assicurato ha beneficiato solo di fisioterapia ed è soltanto dopo

quasi un anno dall'evento, ossia posteriormente alla prima perizia medica, che

è stato rilevato un disturbo da disadattamento con sintomatologia ansiosa, ma

le stesse psichiatre curanti gli prescrivevano ancora misure di carattere

fisioterapico per rilassare la muscolatura. Tutto ciò è difficilmente in

accordo con delle importanti conseguenze fisiche e/o psichiche di un trauma.

D'avviso del medico interpellato dall'assicuratore malattia, la diagnosi F43.21

(reazione depressiva prolungata) presuppone l'adempimento di due condizioni

(un'individuale predisposizione e vulnerabilità e una persistente situazione di

carico), non qui adempiute come risulta dai colloqui avuti con il prof. __________

e visto il suo normale stato mentale antecedente l'incidente. Quindi, come

evidenziato nel rapporto dell'aprile 2011 della __________, c'era una

discrepanza tra i reperti oggettivi ed i disturbi lamentati dall'attore (risposta

n. 3).

Alla domanda se i gradi di inabilità lavorativa certificati dalle

dottoresse curanti erano giustificati nell'attività di imprenditore

indipendente e di titolare della __________, il medico di fiducia ha risposto

che non è possibile rispondere in maniera retrospettiva, in particolare dunque

no, perché le valutazioni nei referti esistenti riferiscono soltanto dati

anamnestici e soprattutto valutazioni soggettive dell'assicurato o riflessioni

teoriche, non sono fondati su reperti psicopatologici (risposta n. 5). Pertanto,

retrospettivamente medicalmente nemmeno è giustificata una così lunga inabilità

lavorativa, dato che non vi sono inequivocabili e specifici rilevamenti né

risultati documentati di una valutazione terapica. Le diagnosi e le

diagnostiche differenziali poste sia dal perito sia dalle dottoresse curanti

non giustificavano una lunga incapacità di lavoro (risposta n. 6). La prognosi

era favorevole visto che non c'erano disturbi psichici gravi e che l'assicurato

disponeva di sufficienti risorse psichiche, che gli permettevano di ritornare a

lavorare (risposta n. 9).

A loro volta, la dr.ssa med. __________ e la dr.ssa med. __________

hanno preso posizione su quest'ultimo parere il 27 novembre 2012 (doc. AAA). In

particolare, rifacendosi alla possibilità ventila dal medico interpellato

dall'assicuratore che la classificazione diagnostica dei sintomi avrebbe potuto

mutare, i medici curanti hanno corretto la precedente diagnosi di sindrome da disadattamento

in disturbi di personalità (F61.0), visto che c'erano soprattutto tratti di

personalità narcisistica, che si sono riflessi aggravando il decorso della

terapia. Le psichiatre hanno contestato che dal 1° settembre 2011 l'inabilità lavorativa non fosse più giustificata. Dalle 38 sedute avute tra settembre 2011 e

agosto 2012 le specialiste hanno potuto regolarmente verificare e documentare

che la (parziale) inabilità lavorativa derivava da reperti psicopatologici, che

si basavano soprattutto sulle dichiarazioni verbali ed emozionali del paziente

e sulla valutazione specialistica (cfr. i dati esposti nel referto del 27

luglio 2012). A loro dire, la forte menomazione psichica a seguito di un banale

incidente automobilistico senza o con minime conseguenze fisiche viene spiegata

sufficientemente con la diagnosi di un disturbo combinato della personalità.

Questa diagnosi è anche in relazione con le vicende personali e le precedenti

malattie del paziente. La diagnosi di un disturbo combinato della personalità

non è in connessione diretta con un incidente d'auto. Tuttavia, l'incidente ha

portato ad un'importante insicurezza della stima di sé ed all'avvio di una

forte ansia, che il paziente non aveva mai vissuto fino a quel momento.

La dr.ssa __________, collaboratrice dipendente di CV 1, si è

pronunciata sul referto delle due curanti il 10 dicembre 2012 (doc. XXVII),

osservando che le stesse non hanno fatto un distinguo tra le diagnosi di "Persönlichkeitsstörung"

(F6) e di "Persönlichkeitszüge" (Z73.1). Nel primo caso

(disturbi di personalità), si tratta di una patologia avente valore di

malattia, ma che in concreto non era data, visto che l'assicurato non ha mai

avuto problemi psichici né nell'infanzia né tanto meno nell'adolescenza. La

seconda diagnosi (accentuazione di tratti di personalità) può portare a delle

difficoltà nell'affrontare la vita e a ricorrere al sistema sanitario, ma non

va recepita come malattia o nocumento. La dr.ssa med. __________ ha osservato

che dalla diagnosi Z73.1 non è medicalmente fondata una lunga inabilità

lavorativa.

Infine, il 28 gennaio 2013 (doc. BBB) le curanti dell'attore hanno

formulato osservazioni sul parere della dr.ssa __________. Le psichiatre hanno evidenziato

che dal settembre 2011 fino a quel momento il risultato era di disturbo

combinato della personalità (ICD-10: F61.0) e questa valutazione si è basata

sulla competenza della Clinica __________ di __________ e sull'esame del

paziente e delle psicoterapia attuata dal settembre 2011. Le specialiste hanno

poi formulato delle considerazioni sul lavoro che gli psichiatri eseguono e come

lo eseguono, e meglio con colloqui con i pazienti e non sulla base dei soli

atti. In concreto vi sono state 39 sedute con l'attore, partendo dall'infanzia

fino ad arrivare a temi di discussione di un certo spessore, motivo per cui

sulla base dei fatti la loro prima diagnosi di sindrome da disadattamento è

stata rivista in disturbo di personalità. Infatti, "Es

ist ein gängiger und psychiatrisch schlüssiger Prozess und durchaus üblich,

wenn die Anfangsdiagnose einer Anpassungsstörung und gegebenenfalls im Raum

stehende akzentuierte Persönlichkeitszüge revidiert werden sobald ausreichend

Informationen vorliegen, die die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sowohl

erfordern als auch rechtfertigen, wie im Falle von Herrn AT 1. Aus

pathogenetischer Sicht handelt es sich um eine Chronifizierung und quantitative

sowie qualitative Ausprägung des Schweregrads der psychischen Störung.".

Le dottoresse curanti hanno esposto la nozione di "Persönlichkeitsstörung"

e di "Verhaltensstörung", evidenziando che "Im Falle

von Herrn AT 1 stellen wir fest, dass seine wichtigsten psychopathologischen

Symptome seit dem Unfall 2010 eine ausgeprägte Angstsymptomatik mit

Versagensängsten, Angst vor dem Auto fahren und sozialen Ängsten bis hin zum

sozialen Rückzug waren. Zudem bestand eine mittelschwere kognitive und

physische Leistungsminderung mit Beeinträchtigung von Stimmung, Antrieb und

Schlaf." (pag. 2). Sono state poi esposte le informazioni

rilevanti sulle quali si è fondata la diagnosi di disturbo combinato della

personalità.

Le specialiste hanno infine rilevato che la diagnosi di disturbo

della personalità è spesso un motivo di inabilità lavorativa e di ottenimento

della rendita di invalidità, mentre nel caso in esame la psicoterapia non ha

portato alla necessità di una tale rendita.

In conclusione, contrariamente a quanto ha affermato la dr.ssa __________,

i disturbi di personalità sono assolutamente curabili, con prognosi diversa anche

a seconda della subcategoria.

2.8. Per costante

giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare

in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure

nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori

siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza probante di un rapporto

medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di

uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già

avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il Servizio di Accertamento

Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle

perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il

profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,

in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale

Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo

esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente

la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non

consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione

nella precedente fase non contenziosa.

Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28

giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione

sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio

delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72 bis cpv. 1 OAI),

dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate

soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur.

Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.

L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che

l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso

perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità

svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé

conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).

D'altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto

che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie

procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività dei SAM nei confronti

dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica

(consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare

dei correttivi:

a livello amministrativo

- assegnazione

a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze

minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento

e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento

dei diritti di partecipazione:

-- in

caso di divergenze l'amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla

persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla

procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

a livello dell'autorità giudiziaria di prima

istanza

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell'assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale federale ha concluso che le

perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé

il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell'esame

del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle

critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui

mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme

al diritto federale (consid. 6; sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio

2011).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del

24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert. (…)"

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Tali criteri di valutazione devono guidare il Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni anche nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella qui in

discussione.

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

In quest'ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto

proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme

Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss),

in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo

una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di

un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto

di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi

sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della

persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su

diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli

osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane

sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le

informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto

che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, 32.1999.124).

2.9. In

concreto va esaminato se l'assicuratore malattia abbia correttamente ritenuto

l'attore completamente abile al lavoro con effetto dal 1° settembre 2011,

oppure se all'interessato debbano essere erogate ulteriori prestazioni

assicurative a dipendenza di una continuata incapacità lavorativa.

Nel caso di specie, dai pareri medici esposti

discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di

salute dell'assicurato e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.

Secondo la giurisprudenza, il giudice delle

assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di

prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione

a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della

lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è

consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare

le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF

125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, pag.

311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid. 1c).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore

probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale

rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352

consid. 3a e riferimenti).

2.10. Agli atti figurano, da un canto, le certificazioni dei medici

curanti dr. med. __________, __________ e __________, che hanno (avuto) in cura

AT 1 a seguito dell'incidente del 27 ottobre 2010 fino alla ripresa completa

dell'attività lucrativa (il dottor __________ è intervenuto subito, ma per

pochi mesi, poi sono subentrate le due specialiste in psichiatria il 1°

settembre 2011 per un anno).

D'altro canto, vi sono le perizie del prof. dr.

med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, docente

titolare all'Università di __________, e le valutazioni della dr. med. __________,

specialista FMH in medicina interna, medico collaboratore di CV 1.

Di principio, questi referti possono essere presi

in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In

effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a

proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,

piuttosto che la sua provenienza.

Prima che la dr.ssa __________ avesse in cura

psichiatrica l'attore, quest'ultimo è stato peritato dal Gutachterstelle __________

nel mese di giugno 2011 ed il 31 agosto 2011 questo Centro peritale ha reso il

suo referto. Tuttavia, esso si è pronunciato soltanto sulle constatazioni dei

chirurghi che l'hanno esaminato, mentre una valutazione psichica, a causa delle

numerose assenze da parte dell'assicurato stesso agli appuntamenti previsti per

essere esaminato anche in tale ambito, non ha potuto essere eseguita.

A seguito delle considerazioni ivi contenute,

l'assicuratore malattia ha interrotto il versamento delle indennità giornaliere

per infortunio, a motivo che non v'era più un nesso di causalità tra i disturbi

fisici riscontrati dall'interessato ed i reperti oggettivi raccolti per giustificare

un'inabilità lavorativa in qualsiasi attività.

Dagli atti è poi emerso che il 7 settembre 2011 l'assicurato si è rivolto a delle specialiste in psichiatria, poiché a seguito del colpo di

frusta apparso dopo l'incidente stradale del 27 ottobre 2010 si è sviluppata una

sindrome da disadattamento che ha dato luogo a 38 sedute di psicoterapia (da

settembre 2011 ad agosto 2012). Durante questo periodo, l'attore è stato

ritenuto dapprima totalmente ed in seguito (dal 1° novembre 2011) parzialmente

inabile al lavoro e queste conclusioni sono risultate dai reperti

psicopatologici verificati regolarmente dalle specialiste durante l'anno di

terapia (doc. AAA).

Per contro, il medico aziendale dell'assicuratore,

__________, è di tutt'altro avviso, affermando che i reperti psicopatologici

erano mancanti o non datati oppure c'era una delimitazione non chiara dei dati

anamnestici e dei reperti psicopatologici (doc. XXVII pag. 2). A suo dire, né

la perizia del 31 gennaio 2012 del prof. __________, né il referto del 26

ottobre 2011 della Klinik __________ di __________ conteneva infatti dei

reperti psicopatologici, dai quali si potevano fare risalire dei disturbi

psichici aventi valore di malattia (doc. 64).

Dai certificati medici esposti emerge

innanzitutto una differenza di opinioni in merito alle conseguenze che

l'incidente del 27 ottobre 2010 avrebbe causato sullo stato di salute

dell'attore.

I medici curanti, da una parte, hanno affermato

che gli importanti sintomi psicopatologici dell'assicurato (sintomatologia

ansiosa con paura di fallire, paura di guidare l'automobile e paure sociali)

che l'hanno portato a ritirarsi dalla vita sociale deriverebbero dall'incidente

(doc. BBB).

D'altra parte, sia il perito psichiatra sia il

medico internista che l'assicuratore malattia ha interpellato hanno chiaramente

escluso un nesso di causalità tra l'evento del 2010 ed i disturbi di

disadattamento manifestati dall'attore dal settembre 2011 in poi (docc. IX/3 e 64).

Il Tribunale osserva che la determinazione del

nesso di causalità tra queste due circostanze è fluente per la soluzione della

controversia in esame, l'assicuratore malattia convenuto è tenuto a rispondere,

a dipendenza della copertura assicurativa stipulata dall'attore, non solo ad

incapacità lavorative che fanno seguito ad infortuni, ma anche ad incapacità di

lavoro derivanti da una malattia. L'assenza di nesso comporta apertura di un

nuovo caso e nuovo termine d'attesa (cfr. sub. 2.12).

Ciò che è importante sottolineare è che a seguito

dell'incidente automobilistico avvenuto il 27 ottobre 2010, l'attore ha sviluppato dei disturbi dapprima di tipo fisici, che hanno necessitato di cure

fisioterapiche; sono poi emersi problemi di carattere psichico, che l'hanno

portato a sottoporsi ad una psicoterapia per un anno.

Già nell'aprile 2011 la __________ di __________

aveva rilevato dei sospetti di sindrome da disadattamento che necessitavano di

un maggiore approfondimento dal profilo psichiatrico (doc. 15).

Nel corso della prima perizia eseguita dal Centro

peritale di __________ è stato sondato soltanto l'ambito fisiologico. I previsti

appuntamenti con gli specialisti in neurologia ed in neuropsichiatria sono

caduti per malattia dell'assicurato. Ritenuta la discrepanza tra i sintomi

soggettivi ed i reperti oggettivi clinici, il perito non ha ritenuto che i

disturbi cervico e lombovertebrali nonché le limitazioni di carattere

neuropsicologico, come i disturbi della concentrazione e la stanchezza psichica

risentiti dall'attore, fossero conseguenti all'incidente del 27 ottobre 2010.

Soltanto la (seconda) perizia del 31 gennaio

2012, allestita a seguito della visita peritale in ambito psichiatrico del 22

dicembre 2011 del prof. dr. med. __________ ha rilevato come in quel momento

emergesse un quadro non chiaro dello stato di salute dell'assicurato. I dati

anamnestici hanno ammesso in primo luogo degli attacchi di panico, mentre i sintomi

di una depressione non erano dati.

Anche a seguito del colloquio telefonico avuto

con la dr.ssa med. __________, l'esperto in psichiatria è giunto alla

conclusione che si trattava di una sindrome da disadattamento con prevalente

disturbo di altri aspetti emozionali (ICD-10:F43.23), diagnosi differenziale

generalizzata di attacchi di panico (ICD-10:F41.0); diagnosi differenziale di sindrome

mista ansioso-depressiva (ICD-10:F41.2). Questi disturbi psichici non sono

stati ritenuti quale conseguenza dell'incidente occorso all'attore nel 2010. Il

perito, prof. dr. med. __________, ha comunque chiaramente affermato che questi

disturbi psichici presenti comportavano una importante limitazione della

capacità lavorativa dell'attore in tutte le attività lavorative.

A fronte delle perplessità del medico aziendale

in merito all'esito della perizia dell'esperto in psichiatria del Gut__________,

questi ha fornito ulteriori delucidazioni rispondendo puntualmente alle tre domande

complementari sottoposte, confermando che una forte limitazione psichica, come

quella che può assolutamente sopraggiungere nell'ambito di una sindrome da

disadattamento, può portare ad una limitazione della capacità lavorativa.

Il perito, prof. dr. med. __________, ha infatti

puntualizzato il 4 luglio 2012 (doc. IX/2)

alla risposta n. 2 che "Eine schwere psychische Beeinträchtigung, wie

diese durchaus im Rahmen einer Anpassungsstörung auftreten kann, kann zu einer

Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen. Ich weise mit Nachdruck

daraufhin, dass die primäre Diagnose im Gutachten vom 31.01.2012

Anpassungsstörung mit gemischter Beeinträchtigung der Gefühle (ICD-10 F23.23)

[recte: F43.23] und nicht eine F41-Diagnose ist. Es ist nicht die Diagnose

sondern die psychische Beeinträchtigung die das Ausmass der allenfalls

vorhandenen Arbeitsunfähigkeit erklärt. Das ist in diesem und auch in anderen

Fällen so und es wird auch anerkannt, dass Anpassungsstörungen (es handelt sich

um reaktive psychische Beeinträchtigungen) zu Arbeitsunfähigkeiten führen

können. Die gesetzliche Grundlage ist mir wohl bekannt und hier handelt es sich

um eine juristische Handhabung im Langzeitverlauf bei einer vorhandenen

Anpassungsstörung. Es wird keinesfalls ausgesagt, dass unmittelbar nach

Auftreten einer Anpassungsstörung und über eine bestimmte Zeit die der

Anpassungsstörung zugrunde liegende psychische Beeinträchtigung nicht eine

Arbeitsunfähigkeit nach sich ziehen kann. Was im Zusammenhang mit dem Gutachten

vom 31.01.2012 bzw. mit dem Unfallereignis vom 27.10.2010 von Bedeutung ist,

ist die Tatsache, dass die gestellte psychiatrische Diagnose nicht in einer

überwiegen wahrscheinlichen Kausalität mit dem erwähnten Ereignis steht.".

Questa opinione trova sostanziale conferma nel parere

delle dr.sse __________ e __________, curanti dell'assicurato, che sin

dall'inizio della presa a carico dell'attore hanno evidenziato la presenza di

disturbi psichici quali insicurezza, attacchi di panico e disturbi del

comportamento sociale (doc. S), motivi per cui è stata messa in atto una

terapia psicologica e psichiatrica durante le 39 sedute avute con il paziente

nell'arco di un anno.

Va rilevato, al riguardo, che già poco dopo l'inizio

del trattamento l'attore ha migliorato la sua capacità lavorativa, portandola

al 20% dal 1° novembre 2011 e poi via via aumentandola, fino ad arrivare, dopo

un anno di cure psicoterapiche, a riacquistarla completamente e quindi a

raggiungere lo scopo riabilitativo.

La dr.ssa __________, collaboratrice

dell'assicuratore, ha negato l'esistenza di un nesso di causalità tra i

disturbi lamentati e l'incidente del 2010, così come sostenuto dal perito.

Il medico fiduciario ha criticato l'esito a cui è

giunto il perito psichiatra prof. dr. med. __________, ritenendo l'assenza di

reperti psicopatologici per ritenere dei disturbi psichici aventi valore di

malattia.

A suo dire, anche il referto del 26 ottobre 2011

della Klinik __________ conteneva soltanto dati anamnestici e dunque nessun rapporto

di reperti psicopatologici.

Il medico dipendente di CV 1 ha analizzato

dettagliatamente i sintomi soggettivi dell'assicurato e le prescrizioni di

fisioterapia del 30 novembre e del 30 dicembre 2011 per mano della dr.ssa __________

che, però, nulla avevano a che fare con gli importanti esiti fisici e/o

psichici da trauma.

Anche il buono e normale stato fisico e psichico

dell'attore prima dell'incidente automobilistico contrasterebbe, secondo la

dr.ssa __________, con i disturbi psichici che egli ha affermato di avere

patito e di soffrire dopo l'evento del 2010 ed in particolare dal settembre

2011.

Neppure vi sarebbero, infine, dei disturbi di

personalità.

Va rilevato come, a seguito di specifiche

richieste, le dr.sse __________ e __________ hanno allestito alcuni certificati

medici, seppure non particolarmente dettagliati e completi. Questi referti sono

giunti all'inizio della psicoterapia (26 ottobre 2011), a metà della terapia (27

luglio 2012), alla fine del trattamento (19 settembre 2012) e quando l'attore

aveva ormai riacquistato la capacità lavorativa al 100% (27 novembre 2012 e 28

gennaio 2013).

Questo Tribunale deve qui evidenziare la

contraddittorietà dell'atteggiamento dell'assicuratore. CV 1 ha chiesto essa

stessa una valutazione psichiatrica, effettuata nel dicembre 2011 da un rinomato

docente universitario specialista della materia, indipendente e disinteressato

al caso. La valutazione, seguita ad una visita approfondita e riassunta in un

lungo referto, è stata fatta oggetto di una critica da parte del suo medico

aziendale, dr.ssa __________, non specialista in materia.

I primi rilievi della collaboratrice

dell'assicuratore, FMH in medicina interna generale, hanno fatto oggetto, nel

luglio 2012, di una specifica e dettagliata presa di posizione da parte del

prof. __________. Nonostante ciò, l'assicuratore non ha dato seguito a queste

valutazioni ponendole in discussione ma senza chiedere una nuova valutazione

psichiatrica specialistica.

Si osserva che la valutazione dello psichiatra,

che l'assicuratore malattia stesso ha nominato tramite il Gut__________, non è

stata smentita da certificazione specialistica di senso contrario, ma solo

contestata con allegazioni non specialistiche di una collaboratrice di CV 1.

Parte convenuta cerca così di fondare la sua tesi

sulla base di dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo della

disciplina medica in esame), che avrebbero dovuto imporre di chiedere

una ulteriore valutazione specialistica ad un altro esperto (STF 9C_18/2010 del

7 ottobre 2010, consid. 5.3.1), visto che l'assicuratore malattia stesso non

era d'accordo con le conclusioni del Centro peritale di __________.

Infatti, la dr.ssa med. __________, richiesta da CV

1 il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) di allestire e sottoporre al

prof. dr. med. __________ le domande di

delucidazione ed in seguito intervenuta esprimendosi sulle perizie e sui

referti delle dottoresse curanti il 2 novembre 2012 (doc. 64) ed il 10 dicembre

2012 (doc. XXVII), è specialista FMH per la medicina generale interna. Le sue

valutazioni di medico non specialista per gli aspetti in discussione non hanno

pieno valore probatorio (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid.

5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA

36.2011.48 del 18 maggio 2012). Dette valutazioni sono in

contrasto non solo con la perizia del 31 gennaio 2012 ed il complemento del

luglio 2012 del prof. dr. med. __________, ma anche con i pareri delle curanti

dell'attore, specialiste in psichiatria e psicoterapia.

L'assicuratore aveva osservato, nella propria

risposta di causa, che "Pendente lite CV 1 ha predisposto nuove

verifiche mediche, interpellando la curante e la propria medico aziendale.

Pendente lite non vi è stato il tempo necessario per predisporre un ulteriore

accertamento specialistico." (doc. XIV pag. 5), atti che potevano comunque

essere allestiti prima della procedura giudiziaria.

Se è vero che il 27 agosto 2012 (doc. VII)

l'assicuratore malattia ha chiesto al Tribunale una proroga per potere "procedere

ad accertamenti medici (e meglio al fine di poter interpellare la curante per

ulteriori informazioni circa l'incapacità lavorativa da lei attestata e poi

sottoporre il caso a nuova valutazione medica alla luce dei nuovi elementi

medici che risulteranno)" e quindi per presentare la risposta di

causa, va qui comunque rilevato che per potere contrastare, come sua

intenzione, la perizia del prof. dr. __________, ed il relativo complemento,

l'assicuratore convenuto avrebbe dovuto semplicemente sottoporre tutta la

documentazione medica ad un medico (possibilmente un qualificato docente

universitario) con specializzazione in psichiatria e non ad un suo

collaboratore interno del servizio medico, con il diploma di medico e la specializzazione

FMH in "Allgemeine Innere Medizin", ossia medicina

interna generale.

La giurisprudenza citata è infatti chiara al

riguardo.

Anche a prescindere dalle qualifiche mediche, l'opinione

espressa dalla dr.ssa __________ non è in grado di contrastare né i referti peritali

né tanto meno i pareri dei medici curanti che, essi pure, forniscono comunque

il quadro della situazione psichica dell'attore e, soprattutto, sono stati

allestiti da specialiste in materia. Questi pareri concludono tutti, come

quelli del perito, per una inabilità lavorativa completa. Il medico fiduciario

collaboratore dell'assicuratore, che non ha visto l'attore ma si è basata sui

soli atti medici, non condivide tale opinione, senza comunque fornire per le

sue conclusioni un valido sostrato se non considerazioni teoriche ed aleatorie.

Le psichiatre curanti hanno avuto in cura

regolarmente l'attore, ossia lo hanno visto, visitato e valutato con frequenza,

ciò nell'arco di un anno, tanto che hanno avuto 39 colloqui.

Infatti, l'assicurato ha seguito in modo regolare

e continuativo il trattamento psicoterapico messo in atto dalle curanti (doc.

AAA), terapia che ha apportato un netto miglioramento della sintomatologia, tanto

è vero che proprio dal 1° novembre 2011 l'attore è stato dichiarato abile al lavoro al 20%, dal 1° febbraio 2012 al 30%, dal 1° aprile 2012 al 40%, da

maggio al 50%, dal mese di agosto al 70% e dal 1° settembre 2012 al 100%.

Il Tribunale rileva una discrepanza tra

l'opinione del perito a proposito della necessità di un trattamento farmacologico

(doc. IX/3 pag. 23 risp. 4.2) e la presa di posizione delle dr.sse __________ e

__________, che l'hanno esclusa, ritenendo che non necessariamente una sindrome

da disadattamento necessiti della somministrazione di medicamenti soprattutto

quando vi è già un trattamento psicoterapico in atto che dà ottimi risultati (doc.

61).

Il TCA evidenzia che la questione, relativa ai

metodi di cura, non fa perdere alle valutazioni delle curanti la loro forza

probante.

2.11. Richiamata la

suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(cfr. consid. 2.8) ed attentamente esaminata la documentazione medica presente

all'inserto e sopra esposta, questo Tribunale non può confermare

l'operato dell'assicuratore malattia, in quanto l'attore ha presentato una

problematica psichica che è perdurata al di là del 31 agosto 2011 e che gli ha

continuato a cagionare un'inabilità lavorativa secondo i gradi attestati dai

suoi psichiatri curanti.

Il TCA non intravede infatti particolari ragioni

che impediscano di condividere i risultati a cui è giunto il perito prof. dr. __________

incaricato da CV 1 stessa tramite la perizia affidata al Gut__________, specialista

in psichiatria, che ha avuto modo di visitare l'assicurato a fine 2011, che ha preso

visione degli atti dei medici curanti intervenuti in precedenza, prendendo

compiutamente posizione su di essi ed in particolare confrontandosi mediante un

colloquio telefonico con la dr.ssa med. __________, che dal 7 settembre 2011

aveva in cura psichiatrica l'attore, unitamente alla collega __________.

Esaminati i pareri medici agli atti, questo

Tribunale ritiene di poter affermare che l'analisi del prof. dr. med. __________

secondo cui, stante la storia clinica dell'assicurato, i disturbi avuti da

quest'ultimo nel 2011 e protrattisi nel 2012 debbano essere diagnosticati come

una sindrome da disadattamento con limitazione mista di altri aspetti

emozionali riscontrati dopo l'incidente del 27 ottobre 2010, ma tale evento non

ne è però la causa visto che l'origine è stata situata nell'infanzia

dell'attore (assenza del padre in casa) e nella sua adolescenza (mancata

conclusione dell'apprendimento di una professione), appaia credibile, completo,

approfondito e vada pienamente condiviso.

Inoltre, dai certificati delle psichiatre curanti

è emerso che lo stato d'ansia e di paura, così pure la facile stanchezza, la

paura di guidare e le difficoltà ad addormentarsi ed a dormire, grazie alla

psicoterapia di cui ha beneficiato durante un anno, sono sempre più andati

scemando, finché l'attore è riuscito pian piano a recuperare le forze fisiche e

psichiche, e la sua inabilità lavorativa è passata in otto mesi dal 100% al 50%

ed è diventata nulla dopo ulteriori quattro mesi, ossia dal 1° settembre 2012 è

riuscito a riacquistare la sua piena capacità di lavoro.

Alla luce di ciò, non v'è perciò motivo di

scostarsi dall'esito di due analisi specialistiche esperite da due distinti

specialisti in materia che giungono a risultati analoghi, soprattutto per ciò

che concerne l'aspetto della capacità lavorativa dell'assicurato, tenuto conto

che l'esperto del Centro peritale ha vistato l'attore a pochi mesi dall'inizio

del trattamento psicoterapico, mentre le dr.sse __________ e __________ hanno

seguito l'assicurato durante un anno.

Stanti le considerazioni esposte, le conclusioni

del prof. dr. med. __________ possono dunque essere definite chiare, complete,

attendibili, convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.

Come indicato esse vanno pienamente condivise (sia

il rapporto del 31 gennaio 2012 che l'ulteriore presa di posizione del 4 luglio

2012) e va ritenuto che dal 1° settembre 2011 (doc. IX/2 pag. 2) l'attore presentava

un'inabilità lavorativa per motivi psichici, tuttavia non dovuti all'incidente

stradale.

In conclusione, analizzati i pareri medici

suesposti, d'avviso di questo Tribunale, anche posteriormente al 31 agosto 2011 l'attore presentava dei disturbi psichici tali da non potere riprendere l'attività lucrativa,

indipendentemente dal fatto che essa fosse quella di manager o di corriere.

2.12. Stanti così

le cose, è a torto che l'assicuratore malattia ha rifiutato di riconoscere

all'attore la continuazione del diritto alle indennità giornaliere, ma ha interrotto

il loro versamento dal 1° settembre 2011.

In queste circostanze, l'assicuratore convenuto

va condannato a corrispondere all'assicurato le indennità giornaliere di cui ha

contrattualmente diritto in base ai gradi di incapacità lavorativa stabiliti

dalla dr.ssa med. __________ e della somma di salario assicurata (art. 15.6

CGA).

Tale diritto decorre teoricamente dal 1°

settembre 2011, ma poiché, come ha rilevato il perito, l'assicurato era inabile

totalmente al lavoro a causa di disturbi psichici che non avevano nulla a che

vedere con l'incidente del 2010, non si può ritenere che si tratti del

proseguimento del precedente caso di infortunio e quindi del perdurare della

precedente inabilità lavorativa fondata sui medesimi motivi.

Si è quindi si è in presenza di un nuovo caso di

prestazioni, che genera un nuovo periodo di attesa (art. 13.1 CGA).

In conclusione, le pretese dell'attore di vedersi

riconosciute delle indennità giornaliere dal 1° settembre 2011 a dipendenza del suo grado di incapacità lavorativa vanno tutelate, tenendo però presente

l'applicazione del periodo d'attesa di 30 giorni.

2.13. Oltre alla

richiesta di condannare l'assicuratore al pagamento delle indennità

giornaliere, l'attore ha chiesto al TCA - per la prima volta con la petizione

del 31 luglio 2012 (doc. I) - il riconoscimento di interessi di mora del 5%,

indicando a partire da quando essi decorrono.

Per l'art. 102 cpv. 1 CO, se l'obbligazione è scaduta, il debitore è costituito in mora mediante

interpellazione del creditore.

A norma dell'art. 102 cpv. 2 CO, quando il giorno

dell'adempimento sia stato

stabilito o risulti determinato da una disdetta preventivamente convenuta e

debitamente fatta il debitore è costituito in mora pel solo decorso di detto

giorno.

L'art. 104 cpv. 1 CO prevede che il debitore in mora al pagamento di

una somma di danaro deve pagare gli interessi moratori del cinque per cento all'anno, quand'anche gli interessi convenzionali fossero pattuiti in misura minore.

Pertanto, gli interessi di ritardo del 5% sono

dovuti dal giorno dell'interpellazione

del creditore, che mette in mora il debitore.

Come osservato dal Tribunale federale

(4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 3.2), le summenzionate norme si

applicano anche al contratto d'assicurazione:

(…)

Considerandi

II Tribunale cantonale delle assicurazioni gli ha

accordato interessi di mora del 5 % sulla somma residua di fr. 68'420.10

(137'065 ./. 68'644.90) dall'8 febbraio 2008 al 29 febbraio 2008, cioè dal

giorno della prima interpellazione (art. 102 cpv. 1 CO) al giorno della ricezione

del pagamento. Il ricorrente obietta che gli interessi di mora andrebbero

riconosciuti dal 24 dicembre 2006, momento nel quale, a suo dire, la

prestazione assicurata avrebbe dovuto essergli versata. A torto. Gli interessi

di ritardo del 5 % (art. 104 cpv. 1 CO) sono dovuti dal giorno dell'interpellazione

del creditore, che mette in mora il debitore (art. 102 cpv. 1 CO). Queste norme

si applicano anche al contratto d'assicurazione (JÜRG NEF, in Basler Kommentar,

Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n. 20 art. 41 LCA). Dato che

il ricorrente non contesta la data della prima messa in mora considerata nel

giudizio impugnato, la Corte ticinese ha applicato correttamente il diritto

federale. La censura dell'attore, che parrebbe conferire rilevanza, sotto il

profilo degli interessi di mora, al momento in cui il credito dell'assicurato

diviene esigibile (cfr. art. 41 cpv. 1 LCA), è infondata."

In concreto, l'attore ha sempre semplicemente

chiesto all'assicuratore il

riconoscimento delle indennità giornaliere di sua spettanza, senza tuttavia mai

fissare all'assicuratore un

termine entro il quale dare seguito al pagamento della somma richiesta

(interpellazione del creditore). È solo con la petizione del 31 luglio 2012 che

per la prima volta parte attrice ha preteso degli interessi di mora del 5%

sulle somme dovute.

Ne discende, quindi, che interessi moratori sulla

cifra dovuta dall'assicuratore possono essere pretesi soltanto dalla data in

cui l'attore ne ha fatto richiesta al creditore per la prima volta, ovvero dal 31

luglio 2012 (STCA 36.2010.129 del 21 maggio 2012; STCA 36.2010.85 del 3 marzo

2011, consid. 2.11; STCA 36.2009.29 dell'8 settembre 2009, consid. 11).

2.14

L'attore ha

chiesto l'assunzione di numerose prove, quali l'edizione della cartella clinica

e di tutta la documentazione medica dell'assicurato (doc. I), l'audizione dei

testi dr.sse med. __________ e __________ (doc. XVI), di sua moglie __________

per testimoniare della sua impossibilità, per malattia, a recarsi alle visite

peritali dell'estate 2011 (doc. XVI) e del dr. med. __________ (doc. XXV).

Parte attrice ha inoltre postulato l'erezione di

una perizia medica giudiziaria circa il grado, la durata dell'inabilità

lavorativa e la causa della stessa (infortunio o malattia) (doc. XVI).

Il TCA rileva innanzitutto che l'audizione richiesta può essere rifiutata

senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv.

2.

Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizzare

un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU presuppone una

richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione

di prove, come ad esempio istanze di audizione personale - nella misura in cui

si traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di una assunzione di

prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista personale

sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente (STF

2C_100/2011 del 10 giugno 2011 consid. 2) - o di interrogatorio di parti o di

testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile

obbligo (STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013, consid. 6.3;

STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009; STF I 472/06

del 21 agosto 2007; nonché DTF 125 V 37 consid. 2; DTF 122 V 47 consid.

3a; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6).

In concreto, l'attore non ha presentato al

Tribunale una domanda chiara ed inequivocabile tendente all'organizzazione di

un'udienza pubblica (STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013, consid. 6.4), perciò

questo TCA rinuncia all'audizione dell'attore medesimo e di sua moglie, poiché

superflue ai fini dell'esito della vertenza (cfr. STF I 472/06 del 21 agosto

2007, consid. 2; STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009, dove la generica richiesta

di “vegliare alla parità delle armi […] e all'applicazione dell'art. 6 CEDU”

non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l'obbligo di organizzare un

dibattimento pubblico).

Visto l'esito della petizione, il TCA rinuncia a

sentire quali testi i medici che hanno avuto in cura l'attore come auspicato da

quest'ultimo ed all'assunzione di ulteriori prove quale l'edizione delle sue cartelle

mediche e di altra documentazione medica.

Conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l'istruttoria da

effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a

ed., pag. 274; cfr. anche STFA H 103/01 dell'11 gennaio 2002; DTF 122 II 469 consid.

4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto

di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (e in precedenza

dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V

344.

consid. 3c).

2.15

Stante quanto

precede, la petizione va accolta ai sensi delle considerazioni esposte e

l'assicuratore convenuto è pertanto condannato al pagamento delle indennità

giornaliere spettanti all'attore conformemente sia ai gradi di incapacità

lavorativa stabiliti dalle psichiatre curanti il 27 luglio 2012 ed il 19 settembre

2012.

validi fino al 31 agosto 2012, sia alla somma assicurata, oltre interessi

di mora al 5% dal 31 luglio 2012, decorso però il termine di attesa previsto

contrattualmente.

Vincente in causa, siccome patrocinato da un avvocato,

l'attore ha diritto al

riconoscimento di ripetibili.

2.16

Il valore di

causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attore di

ottenere il versamento di indennità giornaliere a dipendenza dei gradi di

(in)capacità lavorativa dal 1° settembre 2011 fino all'esaurimento del suo

diritto contrattuale ed in funzione della somma assicurata.

Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in

materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma anonimizzata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è parzialmente accolta ai sensi dei considerandi.

§ CV

1 è condannata al versamento di indennità giornaliere dal 1° settembre 2011

conformemente ai gradi di incapacità lavorativa stabiliti dalle dr.sse med. __________

e __________ fino al 31 agosto 2012 ed in funzione della somma assicurata,

oltre agli interessi di mora del 5% dal 31 luglio 2012, tenuto conto del

termine d'attesa di 30 giorni.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'assicuratore malattia verserà all'attore

l'importo di Fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in

materia civile al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,

e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà

essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha

ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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