36.2013.2

Mancato pagamento dei premi LCA. Sospensione del contratto,rescissione ed eccezionale riattivazione.Prescrizione delle pretese di rimborso dei premi.Modifica del premio non contestata per tempo.Mancat

20 gennaio 2014Italiano86 min

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Fatti

I solleciti in questione prevedono infatti dapprima

un termine di grazia di 14 giorni, nella misura in cui l'importo dovuto doveva

essere versato entro il 5 aprile 2010 (dal 21 marzo al 5 aprile 2010).

In caso contrario, l'assicuratore avrebbe adito le

vie legali.

Sulla seconda pagina, poi, è chiaramente indicato

che per l'assicurazione integrativa secondo la LCA, "Se non paga entro

i termini, viene meno qualsiasi diritto a prestazioni dall'assicurazione. Per

malattie, infortuni e le loro conseguenze che sorgono durante l'obbligo di

prestazioni, non è possibile fare valere il diritto a prestazioni neppure

pagando successivamente l'importo dovuto. L'assicuratore si riserva inoltre il

diritto di recedere dal contratto.".

Trascorsi infruttuosi altri 14 giorni, l'assicuratore

ha rescisso il contratto con effetto al 19 aprile 2010 e poi l'ha ripristinato al

31 agosto 2010, specificando, però, che l'assicurata avrebbe dovuto fare fronte

a tutti i premi della copertura __________ da gennaio a dicembre 2010, pari

a Fr 202,20 al mese.

In realtà, seppure il pagamento dei premi per i

mesi da gennaio ad agosto 2010 non sia mai intervenuto, mentre l'ultimo

quadrimestre del 2010 è stato saldato oltre un anno dopo l'invio delle relative

fatture, per venire incontro all'assicurata ed evitarle l'esame dello stato di

salute dovuto alla stipulazione di un nuovo contratto, CV 1 ha (eccezionalmente)

riattivato il contratto assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2010.

Qualora gli effetti del contratto siano sospesi

(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei

due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è la presunzione

irrefragabile - che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA

VIII n. 109, in: Carré, op. cit.,

pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che

rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: Carron, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto

comunque salvo quanto prescritto dall'art. 21 LCA capoverso 2.

Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,

si estingue dunque ex nunc e non ab initio. Anziché

attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di

rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che

vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia

trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà

immediatamente (Kuhn/Montavon, op.

cit., pag. 199).

Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto,

qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o

alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde

automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati ed a rivendicare le

prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da

parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 198 e

seg.; Hasenböhler, op. cit., nn.

4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).

Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere

dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi

obblighi.

Ciò significa che può esigere dall'assicurato

l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde

evitare che si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento

contrattuale (art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente

ufficio una procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il

creditore deve agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida

legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si

attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia a

recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: Carron, op. cit., n. 189 pag. 65).

Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di

grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio

- e quindi di non rinunciare al contratto - e

concede ancora del tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del

premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3

LCA (STF in RUA V n. 124, in: Carré,

op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).

Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva

abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il

pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art.

21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere

esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento

in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc).

Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi

dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: Carron, op. cit., n. 196 pag. 67).

Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque

soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del

premio scaduto (Kuhn/Montavon, op.

cit., pag. 202).

Come indicato in precedenza, se l'assicuratore

accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia

stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del

contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura

anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato

dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).

La sospensione della copertura assicurativa si

ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento

di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita

dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in: Carron, op. cit., n. 188 pag. 65; Vincent Brulhart, Droit des assurances

privées, Berna 2008, pag. 259 n. 569). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore

e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n.

25/109, in: Carré, op. cit., pag.

218 ad art. 21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti

rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti

accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).

2.8.4. Il contenuto

delle diffide (solleciti) del 21 marzo 2010 notificate all'attrice rispetta le esigenze formali

previste dalla legge e chiarite dalla giurisprudenza federale (DTF 128 III

186), per cui l'assicuratore poteva legittimamente sospendere il contratto.

Con sentenza del 25 aprile 2002, pubblicata in

DTF 128 III 186, il Tribunale federale ha infatti ritenuto che la diffida

prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a

pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare tutte

le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura

assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA,

ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente

la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA.

L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al

debitore quali siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio

scaduto nel termine di quattordici giorni è data principalmente per proteggere

l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il

premio scaduto non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi

dell'assicuratore verrebbero sospesi, l'interessato non potrebbe di certo

immaginare – visto che la diffida, incompleta, lo indurrebbe in errore su

questo punto – che dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia pure il

diritto di recedere dal contratto.

Solo una diffida effettuata correttamente, in

conformità all'art. 20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore

del premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non

deve comunque essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che

contiene ciò che prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un

invio raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere

provata. Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi propri

dell'assicuratore, l'onere della prova dell'invio spetta infatti a quest'ultimo

(TC SZ in RUA XIV n. 29, in: Carron,

La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 184 pag. 63).

Come indicato in precedenza, la messa in mora

dell'assicurato si concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica (Vincent Brulhart, op. cit., pag. 256 n.

563) - della diffida trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici

giorni ossia se, in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare

all'assicuratore il premio scaduto. La diffida è un atto che va comunque

notificato all'assicurato, il quale deve essere messo in condizione di sapere

quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per effettuare il

pagamento dei premi scaduti.

2.8.5. Nella

presente fattispecie il 21 marzo 2010 l'assicuratore ha notificato all'attrice due diffide - denominate sollecito

- sia per la fattura del 5 dicembre 2009 ancora non pagata relativa al premio di

gennaio 2010, sia per la fattura del 2 gennaio 2010 per il mese di febbraio 2010,

mettendola al corrente della data di scadenza (5 aprile 2010) entro cui il

pagamento degli importi dovuti (Fr. 320,40 + Fr. 270,90) doveva avvenire.

Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento

del convenuto non è censurabile, avendo esso diffidato per iscritto la

debitrice ad effettuare il versamento dei premi arretrati entro un termine che

rispettava il termine di grazia di quattordici giorni previsto dall'art. 20

cpv. 1 LCA.

Inoltre, le diffide del 21 marzo 2010 hanno avvertito

la stipulante della polizza assicurativa di tutte le conseguenze legali

derivanti dal mancato pagamento nel termine di grazia dei premi LCA ancora

scoperti (mora dello stipulante), così come previsto dalla LCA (DTF 128 III 190

consid. 2f).

D'un canto, infatti, essa ha invitato l'attrice ad effettuare il pagamento entro quattordici giorni,

avvertendola che in caso di inadempienza sarebbe venuto meno qualsiasi diritto

a prestazioni dall'assicurazione. Pertanto, per malattie, infortuni e le loro

conseguenze che fossero sorti durante l'obbligo di prestazioni, nemmeno pagando

successivamente l'importo dovuto l'assicurata avrebbe potuto fare valere il suo

diritto a prestazioni. In altre parole, gli obblighi dell'assicuratore sarebbero

stati sospesi sino al pagamento del debito.

D'altro canto, il convenuto ha avvisato la stipulante morosa che,

all'occorrenza, il contratto assicurativo avrebbe potuto essere rescisso.

Le diffide contemplano quindi entrambe le

conseguenze possibili della mora (art. 20 cpv. 1 LCA): la sospensione della copertura

assicurativa e quindi anche degli obblighi dell'assicuratore nei confronti

della parte contraente a partire dalla scadenza del termine di grazia (art. 20

cpv. 3 LCA) ed il diritto dello stesso assicuratore di recedere dal contratto

assicurativo in essere (Vincent Brulhart,

op. cit., pag. 255 n. 562).

Le diffide in esame vanno di conseguenza

considerate conformi ai dettami di legge (artt. 20 e 21 LCA) e quindi potevano regolarmente

produrre gli effetti giuridici previsti per ciò che concerne la copertura

assicurativa dell'attrice.

V'è stata dunque una valida messa in mora della

stipulante della polizza in esame per la copertura __________.

Per la copertura __________, va qui segnalato che

è vero che l'attrice ha fatto fronte al pagamento dei relativi premi per l'anno

2010 (cfr. consid. 2.9.3); tuttavia, già il premio del mese di gennaio 2010, versato

il 23 gennaio 2010 (doc. I), è stato corrisposto in ritardo, giacché il termine

di pagamento scadeva, come visto, il 9 gennaio 2010 (doc. 31).

È infatti solo nel termine di grazia di 14 giorni

fissato con il richiamo di pagamento del 17 gennaio 2010 (doc. 35), scadente il

1° febbraio 2010, che l'attrice ha versato all'assicuratore, su un conto

diverso da quello figurante sulle polizze di versamento inviatele, l'importo di

Fr. 44,50 (doc. I).

Ciò nonostante, pur essendo stata versata nei

termini di legge concessi dall'art. 20 cpv. 1 LCA, tale somma non corrisponde

al premio che l'attrice doveva erogare al suo assicuratore malattia, ossia

l'importo di Fr. 49,50 per la copertura __________.

Di conseguenza, è a giusta ragione che si può

ritenere che vi sia stato un ritardo nel pagamento del premio altresì per questa

assicurazione complementare e che, pertanto, anch'essa sia stata correttamente sospesa

dall'assicuratore malattia nel 2010.

In seguito, poiché entro i due mesi di tempo

dalla scadenza del termine fissato all'art. 20 LCA (art. 21 cpv. 1 LCA), e meglio entro il 5 giugno 2010, l'assicuratore non ha richiesto per via

esecutiva il pagamento dei premi arretrati dovuti, si è realizzata la

presunzione irrefragabile che il convenuto sia receduto dal contratto ed abbia

rinunciato al pagamento del premio.

2.8.6. Dalla

documentazione agli atti si evince che l'assicuratore malattia, dopo avere

inizialmente interrotto le coperture __________ e __________ a motivo del

mancato pagamento dei relativi premi, ha proceduto il 5 luglio 2010 (doc. J),

con conferma del 17 settembre 2010 (doc. 11), sentite le rimostranze

dell'Ombudsman dell'assicurazione malattie e dopo avere avuto un colloquio con l'attrice,

all'eccezionale riattivazione delle citate coperture, e ciò ex tunc.

Questa riattivazione, che ha comportato la

validità ininterrotta di detta assicurazione retroattivamente dal 1° gennaio 2010, ha fatto nascere la richiesta all'interessata della corresponsione dei relativi premi

assicurativi per tutto il 2010.

Va qui rilevato che, secondo giurisprudenza, entrambe

le citate coperture non avrebbero in realtà potuto essere riattivate in assenza

del pagamento del dovuto da parte della debitrice (per la copertura __________,

sebbene le altre mensilità di premio siano state saldate (in ritardo),

rimanevano sempre scoperti Fr. 5.- per il mese di gennaio 2010). L'assicuratore,

al fine di andare incontro all'assicurata e non sottoporla ad un nuovo esame

del rischio (del suo stato di salute come da prassi), ha fatto eccezionalmente riattivare

ex tunc le coperture. Da ciò è discesa la pretesa di pagamento dei premi

da gennaio sino a dicembre 2010 e non solo dal 1° settembre 2010.

L'agire dell'assicuratore malattia, che ha generato

non poca confusione agli occhi dell'assicurata sulla validità delle sue coperture

complementari (dapprima le ha annullate e poi le ha riattivate), ha però comportato

che dette assicurazioni sono rimaste sempre comunque in sostanza regolarmente

in essere.

Di conseguenza, per poterne beneficiare l'assicurata

era tenuta a saldare tutti i premi per il 2010.

Questo comportamento poco chiaro di CV 1 ha causato

non poche difficoltà all'assicurata (doc. IV punti 41 e 42).

L'attrice ha infatti dapprima sospeso il pagamento dei premi (seppure

per altri motivi, quali l'aumento dei premi (doc. IV punto 38)

di cui si dirà in seguito) e poi ha ritenuto - erroneamente - che il contratto

fosse stato riattivato (soltanto) da settembre 2010 (doc. 15), pretendendo quindi

di versare solo questi quattro mesi di premi visto che, a suo dire, per il

periodo da gennaio ad agosto 2010 il contratto era stato interrotto e quindi

non sarebbe stata più assicurata e nemmeno debitrice dei relativi premi.

Questa considerazione contrasta, però, con il

chiaro tenore dello scritto del 17 settembre 2010 dell'assicuratore, in cui ha

indicato chiaramente che la riattivazione delle coperture esistenti sarebbe

avvenuta dal 1° gennaio 2010.

Di conseguenza, la richiesta dell'attrice di

essere esonerata dal pagamento dei premi per l'assicurazione __________ per

l'anno 2010 (doc. IV punto 68) non può essere accolta, dato che questa

copertura - e così pure la __________ - è stata riattivata retroattivamente dal

1° gennaio 2010.

2.9. Resta ora da

determinare l'ammontare dei premi dovuti nel 2010, ma anche per gli anni

successivi, stante la pretesa dell'attrice di rimborsarle i premi pagati in

eccesso per il 2011 (Fr. 451,80) ed il 2012 (Fr. 445,20) (doc. XXIV).

2.9.1. Questa richiesta

si inserisce sulla problematica del cambiamento della fascia di età per gli

anni 2010, 2011, 2012 e 2013.

L'attrice, compiendo 76 anni nel corso del 2010,

dal 1° gennaio 2010 è stata spostata nella nuova fascia di età (76-80 anni)

introdotta il 1° gennaio 2008. Questo spostamento di categoria ha comportato un

aumento dei premi a cui l'assicurata si è opposta, sottoponendo il caso

all'autorità di garanzia. Nell'attesa di un chiarimento, essa non ha più

corrisposto i premi dovuti.

Ciò, come visto, ha portato l'assicuratore

malattia ad interrompere entrambe le coperture e quindi a stralciarle, per poi riattivarle

e quindi ad avere una regolare continuazione della validità, ininterrotta, del

contratto assicurativo.

Dopo l'intervento dell'Ombudsman e le proteste

dell'attrice, con lettera del 5 luglio 2010 (doc. J) CV 1 ha infatti retroattivamente

ripristinato le coperture __________ e __________ dal 1° gennaio 2010.

Poi, per venire incontro all'assicurata,

l'assicuratore ha calcolato il premio in funzione della fascia di età 71-75

anni, ossia la fascia che nello scritto del 9 novembre 2005 era stata

qualificata come "livello massimo". Il premio è stato fissato

in Fr. 202,20.

L'assicuratore malattia ha infine precisato che

dal 1° gennaio 2011 i premi sarebbero però stati regolarmente calcolati in virtù

della fascia di età 76-80 anni introdotta il 1° gennaio 2008.

L'attrice si è lamentata che nel 2010 e negli

anni successivi il premio assicurativo per la copertura __________ è aumentato,

seppure il 9 novembre 2005 (doc. D) l'assicuratore malattia le avesse garantito

che non avrebbe più subìto aumenti di premi, essendo già nella categoria

massima.

Il tenore di questa lettera è il seguente:

(…)

I premi delle coperture integrative secondo la

Legge sul Contratto d'Assicurazione (LCA) vengono adeguati, in linea di

principio, in base all'età effettiva delle persone assicurate. Inoltre, CV 1,

può ridefinire annualmente la tariffa dei premi in base all'evoluzione dei

costi.

Quanto afferma esserle stato comunicato in

passato, dalla nostra filiale di __________, è corretto per quanto concerne il

discorso relativo alla fascia d'età. In questo caso, infatti, le confermiamo

nuovamente che è già situata nel livello massimo e che non verranno dunque più

effettuati adeguamenti in questo senso.

Il premio 2006 del prodotto __________ però, per

tutti i nostri clienti, è aumentato del 2%. Per questo motivo, il suo premio

mensile che nel 2005 ammontava, per la sola categoria ospedaliera, a CHF 148.20

è, dal 1.1.2006, di CHF 151.20 (…)".

Sulla scorta di questo scritto, l'attrice si è

quindi sorpresa quando nel 2010, a sua insaputa, è stata spostata in una fascia

di età superiore introdotta posteriormente alla comunicazione del 2005.

L'assicurata si è subito attivata contattando

l'Ombudsman e, nel frattempo, ha sospeso il pagamento dei nuovi premi per la

copertura __________.

2.9.2. A dire

dell'attrice, questo scritto le permetterebbe di beneficiare di un premio

agevolato per la copertura ivi menzionata, e meglio il premio di Fr. 148,20

valido nel 2005 dovrebbe rimanere tale per sempre, avendo essa raggiunto la

categoria massima (doc. 10).

In seguito, dopo le trattative intervenute fra

l'Ombudsman ed il suo assicuratore malattia, è stato convenuto che il premio

valido nel 2009 (Fr. 202,20) sarebbe stato applicato anche nel 2010.

Il 5 luglio 2010 l'assicuratore convenuto ha infatti confermato l'eccezionalità di questa misura, precisando però

che per gli anni seguenti il premio sarebbe stato quello applicabile alla

fascia di età 76-80 e non più 71-75 anni.

Con la petizione, però, l'attrice ha preteso che

il premio relativo alla fascia 71-75 le sia conteggiato non soltanto per l'anno

2010, bensì anche per gli anni a venire (2011, 2012 e 2013).

Di conseguenza, essa ha chiesto la restituzione

degli importi dei premi che ha versato in eccesso negli anni 2011 e 2012.

La lettera del 9 novembre 2005, secondo questo

Tribunale, non può assumere valore di garanzia di immobilità del premio per la

copertura __________, poiché essa si limita solo a confermare che, a quel

momento, l'assicurata era situata nel livello massimo, visto che era appena

entrata nella fascia di età 71-75 anni (essendo nata nel 1934) e la nuova

categoria 76-80, a tutti gli effetti, non esisteva ancora. Quindi era vero che

l'attrice si trovava, allora, nella categoria massima e che pertanto non

vi sarebbe potuto più essere alcun adeguamento di categoria.

Il premio, invece, come tale poteva essere

soggetto ad aumenti, così come è stato spiegato per l'anno 2006.

A ben vedere, dunque, l'assicuratore malattia non

ha promesso all'interessata di lasciarla vita natural durante nella categoria

71-75 anni, ma ha soltanto specificato che aveva raggiunto la fascia di età

massima allora esistente, ciò che era corretto.

Questo scritto non può quindi essere interpretato

diversamente.

Ciò non significa però ancora che l'assicuratore

non fosse libero di modificare questo od altri elementi per calcolare il

premio.

In effetti, con il 1° gennaio 2008 CV 1 ha creato

una nuova fascia di età per gli assicurati aventi tra i 76 e gli 80 anni.

L'assicuratore malattia ha ricordato di aver informato debitamente l'attrice di

questa novità già a suo tempo, ovvero quando nell'autunno 2007 le ha inviato la

polizza per i nuovi premi per l'anno 2008, accompagnata sia dalle nuove

Condizioni Generali di Assicurazione (doc. C) sia dalle nuove Condizioni

Supplementari d'Assicurazione __________ (doc. H).

Ora, anche se l'assicurata nega di avere mai

ricevuto tale scritto, e dunque nega di essere stata al corrente di questa

importante modifica, ciò che conta è che il contratto assicurativo fra le parti

viene rinnovato ogni anno.

Pertanto, ogni anno è a sé stante e dunque

l'attrice ha (e aveva) la possibilità annualmente di recedere dal contratto

che la vincola(va) all'assicuratore malattia per la copertura __________.

Le stesse CGA, all'art. 10, prevedono

espressamente tale diritto, secondo cui la disdetta deve essere data per la

fine di un anno civile osservando un preavviso di tre mesi.

Questo termine di disdetta vale nei casi ordinari

di rescissione.

Per contro, laddove intervenga un cambiamento

della copertura assicurativa, fa stato un termine di disdetta diverso.

Infatti, l'art. 16 CGA dispone che l'assicuratore

può ridefinire annualmente la tariffa dei premi, la franchigia e l'aliquota

percentuale in base al passaggio a un'altra fascia d'età, allo sviluppo

dei costi, all'andamento dei sinistri e all'adeguamento dell'estensione della

copertura. L'assicuratore comunica tali adeguamenti per iscritto ai contraenti.

Se essi non sono d'accordo con la nuova normativa, possono disdire le relative

assicurazioni con effetto a partire dalla data della modifica. Se entro 30

giorni dalla ricezione della comunicazione di modifica l'assicuratore non

riceve alcuna disdetta, la modifica si considera accettata.

Di conseguenza, poiché giusta l'art. 12.1 CGA i

premi sono generalmente adeguati all'età delle persone assicurate e con il

compimento dei 76 anni l'assicurata è stata posta nella nuova fascia di età

(76-80 anni) con conseguente aumento dei premi, in caso di disaccordo - come in

effetti c'è stato da parte dell'attrice - l'interessata avrebbe potuto (e

dovuto) disdire la sua copertura assicurativa entro 30 giorni dalla

comunicazione dei nuovi premi.

In concreto, quindi, nel mese di novembre 2009

avrebbe potuto disdire la copertura __________, senza dunque rispettare il

termine ordinario di disdetta di tre mesi. Non facendolo, ma limitandosi a non

pagare i premi aumentati a causa del cambio della categoria di assicurati, la modifica

dei premi dal 1° gennaio è diventata contrattualmente vincolante anche per

l'attrice, così come emerge chiaramente dall'art. 16 CGA.

A nulla valgono pertanto le sue rimostranze

sull'ammontare del premio per l'anno 2010 e così pure per gli anni seguenti.

In tali circostanze, la pretesa dell'attrice di

farsi rimborsare la differenza di premio pagata negli anni 2011 e 2012 va

respinta.

A titolo transattivo, l'assicuratore malattia ha

proposto riattivare la copertura assicurativa (nel frattempo interrotta stante

il mancato pagamento dei premi per il 2010) e di applicare per l'anno 2010 i

premi validi nel 2009 (Fr. 202,20).

Tanto lo scritto del 5 luglio 2010 (doc. J)

quanto quello del 17 settembre 2010 (doc. 11) confermano questa disponibilità,

ma indicano che per gli anni successivi avrebbe fatto stato la nuova fascia

d'età.

2.9.3. Il 25

settembre 2010 (doc. K) CV 1 ha inviato all'assicurata una fattura per i premi LCA

da settembre a novembre 2010, pari a Fr. 861,60. Ciò significa che ogni mese è

stato fatturato Fr. 287,20, ossia Fr. 237,70 per la copertura __________ e Fr.

49,50 per la copertura __________.

La richiesta di questa somma non è corretta perché,

come visto, l'assicuratore malattia aveva ritenuto che anche per l'anno 2010 i

premi per la copertura __________ fossero pari a Fr. 202,20 come per il 2009

(doc. L).

Anche i successivi solleciti del 19 gennaio 2011

(doc. L), del 10 ottobre 2011 (doc. M) e del 7 novembre 2011 (doc. O) sono

errati, nella misura in cui pretendevano dall'attrice il pagamento di un premio

di Fr. 287,20 per i mesi di settembre, ottobre, novembre e dicembre 2010,

anziché dei previsti Fr. 202,20.

La richiesta di Fr. 282,55 per il mese di gennaio

2011 è invece corretta poiché, come detto, l'assicuratore malattia convenuto ha

accettato di praticare all'interessata un premio più basso soltanto per l'anno

2010, mentre per i successivi anni tornava applicabile il premio regolarmente

in uso per quella copertura a dipendenza della sua età e di altre condizioni

(art. 12.1 CGA).

Pertanto, qualora essa non avesse concordato con

il premio applicatole per l'anno seguente, in virtù dell'art. 16 CGA avrebbe

potuto recedere dal contratto entro 30 giorni dalla notifica della nuova

polizza assicurativa, ciò che l'assicurata non ha però fatto e, così, era

tenuta a corrispondere per intero i premi richiesti.

Quanto all'obiezione sollevata dall'attrice,

secondo cui i premi per l'assicurazione complementare __________ fossero già

stati pagati con bollettini di versamento separati, essa non può essere accolta

per il mese di settembre 2010, poiché agli atti manca proprio la prova

dell'avvenuto pagamento.

Al riguardo, l'assicurata medesima ha indicato di

non trovare più il cedolino di pagamento per settembre 2010 (doc. I) ed anche l'estratto

conto dell'8 febbraio 2012 (doc. S) non conferma che per il mese di settembre

sia intervenuto il pagamento di Fr. 49,50; anzi, dallo stesso risulta (addirittura)

che il 2 settembre 2010 l'assicuratore ha rimborsato all'interessata questa

somma.

L'estratto conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) precisa

invece che per settembre il premio è stato corrisposto il 23 agosto 2010 -

seppure con quel versamento la volontà dell'attrice fosse il pagamento del mese

di agosto 2010 - e che il 2 settembre 2010 l'importo di Fr. 49,50 è stato restituito all'assicurata.

Anche per il premio di gennaio 2010, come già

evidenziato (cfr. consid. 2.8.5), in realtà questa mensilità non è stata

interamente saldata, mancando infatti Fr. 5.- sul totale dovuto (doc. I).

Per tutti gli altri mesi, è comprovato che

l'attrice ha regolarmente corrisposto (seppure in ritardo, art. 13.1 CGA) i

premi per la copertura __________ e che i relativi importi sono stati

debitamente accreditati sul suo conto, tranne però il versamento del 16 luglio

2010 che, inspiegabilmente, non è mai stato registrato come tale.

Per contro, nel richiamo di pagamento del 15

agosto 2010 (doc. 12) l'assicuratore malattia ha preteso il pagamento di Fr.

196,30 per prestazioni LAMal conteggiate il 19 giugno 2010 e ha posto in

compensazione un' "Entrata manuale di pagamenti LAMal" del 20

luglio 2010 di Fr. 49,50 (conteggio n. __________), cosicché il saldo dovuto

ammontava a Fr. 146,80.

Tuttavia, l'attrice ha comprovato di avere già

pagato il 21 luglio 2010 l'importo di Fr. 196,30 e ha osservato che i Fr. 49,50

erano i premi di luglio 2010 della copertura __________.

Di conseguenza, il versamento di Fr. 49,50

effettuato il 16 luglio 2010 dall'assicurata con l'intenzione, ma tuttavia non anche

con l'espressa indicazione, di andare a coprire il premio di luglio della __________,

è verosimilmente stato posto in compensazione con debiti sulle prestazioni

derivanti dalla copertura LAMal, malgrado che l'interessata avesse regolarmente

saldato la fattura di Fr. 196,30, visto che tale importo non figura in nessuno

dei due estratti conti concernenti i pagamenti dei soli premi LAMal e LCA.

2.9.4. Seppure a

seguito del sollecito del 19 gennaio 2011 (doc. L) l'assicurata abbia a giusta

ragione espresso le sue rimostranze, ricordando che "la copertura __________,

da __________, è stata stabilita a fr. 202.20" (non è però corretto

affermare sia che tale importo sia stato fissato "Per gli ultimi mesi

del 2010", dato che l'assicuratore malattia ha riattivato -

giustamente - sin dal 1° gennaio 2010 la copertura __________, sia che a

questo premio si debba dedurre Fr. "6.80 tassa sull'ambiente",

dato che questo importo si riferisce esclusivamente alla LAMal (doc. P) e,

peraltro, nemmeno poteva né doveva essere restituito all'attrice, trattandosi

della differenza positiva risultante fra il premio LAMal dovuto nel 2010 e

l'ammontare della riduzione cantonale dei premi LAMal di cui beneficiava

l'interessata (doc. K)), CV 1 ha preteso ancora, il 10 ottobre 2011 (doc. M),

il pagamento delle mensilità da settembre a dicembre 2010 e di gennaio 2011, usando

però cifre più elevate.

Da un lato, infatti, il premio dovuto nel 2010

doveva ammontare a Fr. 202,20 più Fr. 49,50 e non a Fr. 237,70 più Fr. 49,50,

ossia a Fr. 287,20. Inoltre, poiché l'attrice aveva versato i premi per la

copertura __________ mensilmente già nel corso del 2010 (doc. I),

l'assicuratore malattia era malvenuto, un anno dopo, a richiedere ancora la

corresponsione di Fr. 49,50 per gli ultimi quattro mesi del 2010 (importo

inglobato nei Fr. 287,20).

Dall'altro lato, va pure ricordato che il premio

di gennaio 2011 di Fr. 282,55 era già stato pagato dall'assicurata - seppure in

ritardo - il 1° marzo 2011 (doc. M), quindi l'assicuratore non era legittimato a

pretendere nuovamente questo importo.

Va però osservato che sia nel sollecito del

gennaio 2011 sia nel seguente dell'ottobre 2011, il creditore ha dedotto dal

debito totale dei pagamenti intervenuti (Fr. 172,95 e Fr. 455,50), senza però

che si capisca a quali premi e/o altro essi si riferiscano.

Soltanto 10 giorni prima, il 29 settembre 2011

(doc. N), l'attrice aveva inviato all'assicuratore malattia una nota

riassuntiva dei premi dovuti e pagati, ricordando come la copertura __________

ammontasse, dopo intervenuto accordo fra le parti, a Fr. 202,20, e la copertura

__________ a Fr. 49,50. Ogni mese si doveva poi dedurre la tassa sull'ambiente

di Fr. 6,80, per un premio mensile ancora dovuto di Fr. 244,90 rispettivamente

di Fr. 979,60 per le mensilità da settembre a dicembre 2010.

Nel suo scritto, l'assicurata ha osservato che

malgrado abbia regolarmente corrisposto durante tutto l'anno 2010 il premio di

Fr. 49,50 per la copertura complementare __________, tuttavia il suo

assicuratore malattia ha affermato di non avere mai ricevuto alcunché, motivo

per cui non le ha riconosciuto il 90% delle medicine comprate, come invece

prevede questa copertura.

Di conseguenza, l'interessata ha chiesto che

"L'importo che ho versato e non utilizzato per le mie prestazioni mi

sono dovute." (doc. N). Pertanto, ha postulato il rimborso di Fr.

594.-, pari a 12 mesi del 2010 in cui ha pagato il premio di Fr. 49,50.

A questo importo ha dedotto il rimborso di Fr.

54,40 per le tasse sull'ambiente da gennaio ad agosto 2010 (Fr. 6,80 x 8).

In totale, l'assicurata ha calcolato che doveva

versare a favore dell'assicuratore la differenza di Fr. 331,20 (Fr. 979,60 -

Fr. 594.- - Fr. 54,40).

Il 30 ottobre 2011 (doc. N) l'attrice ha

effettuato un versamento di Fr. 297,65 al suo assicuratore, indicando, quale

motivo del versamento: "Saldo premi __________ e __________

settembre, ottobre novembre e dicembre 2010, ./. Fr. 33.55 Blocco vedi lettera

e Nota riassuntiva del 29 settembre 2011".

Questo importo è stato in realtà accreditato sui

"Premi settembre-novembre 2010" (doc. P).

Da quanto precede discende dunque che

l'assicurata, ritenendo (erroneamente) di dovere riavere i premi che ha, a suo

dire, inutilmente corrisposto per la copertura complementare __________, dato

che non ne ha potuto approfittare, li ha compensati con i quattro mesi del 2010

ancora dovuti per la copertura __________ e la __________.

È evidente che questo modo di agire non è

corretto e quindi che non poteva essere messo in atto da parte dell'assicurata.

I premi dell'assicurazione __________ non potevano più essere pretesi in

restituzione, tanto più che essi erano dovuti ed erano anche stati (seppure in

ritardo) corrisposti (cfr. consid. 2.9.3) - a differenza dei premi per la

copertura __________.

Peraltro, nella compensazione adottata dalla

debitrice, la stessa ha da una parte riconosciuto di dovere versare il premio

della copertura __________ per i mesi da settembre a dicembre 2010, mentre

d'altra parte ha preteso la restituzione delle 12 mensilità pagate per questa stessa

assicurazione. Così facendo, però, è come se l'assicurata avesse in sostanza pagato

soltanto 4 mesi di premi per l'assicurazione complementare __________ e quindi sarebbero

poi rimaste ancora dovute otto mensilità di premi.

In conclusione, la differenza di Fr. 297,65 che l'interessata

ha autonomamente calcolato e versato il 30 ottobre 2011, secondo l'estratto

conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) è stata accreditata il 7 novembre 2011

dall'assicuratore sui premi del periodo da settembre a novembre 2010, periodo

che era stato fatturato il 25 settembre 2010 in Fr. 861,60.

Questo importo costituisce però soltanto una

parte dei premi dovuti.

A completazione di questo debito, l'assicuratore

malattia ha poi computato l'ammontare di Fr. 846,60 versato l'11 novembre 2011

(doc. O), chiesto con il sollecito del 7 novembre 2011 (doc. O) per i (soliti)

quattro mesi del 2010 ed il mese di gennaio 2011.

Una gran parte, Fr. 507,65, è infatti stata

imputata anch'essa sui premi settembre-novembre 2010.

La parte restante, Fr. 181,40, è stata accreditata

sul premio di dicembre 2010 ed altri Fr. 40.- sono stati conteggiati sulle

spese amministrative avute per l'incasso del premio di gennaio 2011 (doc. P).

Non è invece data a sapere la destinazione della

differenza di Fr. 117,55.

Così, i conti tornano.

In effetti, con la fattura del 25 settembre 2010 l'assicuratore convenuto ha chiesto il pagamento di Fr. 861,60 per i mesi da settembre a

novembre 2010. Come visto, questo importo corrisponde al premio completo (e

aumentato) delle coperture __________ e __________ (Fr. 287,20 x 3).

L'assicuratore malattia ha utilizzato i versamenti

di Fr. 297,65 e di Fr. 846,60, ma quest'ultimo nella misura di Fr. 507,65, per

saldare i premi per settembre, ottobre e novembre 2010, a cui ha (erroneamente) aggiunto Fr. 6,80 (tuttavia attinente alla LAMal) e Fr. 49,50 (pagato

il 16 ottobre 2010 dall'attrice quale mensilità di ottobre per la copertura __________),

per ottenere appunto la somma richiesta di Fr. 861,60.

È quindi giusto affermare che con i due succitati

pagamenti (l'ammontare di Fr. 846,60 è stato corrisposto su consiglio

dell'Ombudsman dell'assicurazione malattie, anche se era accompagnato dalla dicitura

che esso non costituiva un riconoscimento di debito), l'assicurata ha saldato interamente

i premi di settembre, ottobre e novembre 2010, validi sia per la copertura __________

sia per la copertura __________, pagando in effetti un premio superiore a

quanto le era stato garantito.

Di conseguenza, per questi tre mesi l'attrice ha

diritto al rimborso della differenza di premio fra il premio effettivamente

corrisposto per l'assicurazione __________ (Fr. 237,70) e quanto avrebbe dovuto

in realtà versare (Fr. 202,20).

Lo stesso vale per il mese di dicembre 2010.

Infatti, anche questo mese è stato erroneamente reclamato

da CV 1 in Fr. 287,20 (Fr. 237,70 + Fr. 49,50), contro i Fr. 251,70 (Fr. 202,20

+ Fr. 49,50) decisi il 17 settembre 2010, e l'assicurata ha corrisposto la

somma di Fr. 287,20.

L'estratto conto del 20 dicembre 2011 (doc. P) indica

in effetti che dal pagamento di Fr. 846,60 l'assicuratore ha scorporato l'importo di Fr. 181,40 e l'ha accreditato sul premio di dicembre 2010.

Unitamente al versamento di Fr. 99.- che

l'interessata aveva già effettuato quale pagamento dei premi per

l'assicurazione __________ per i mesi di novembre e dicembre 2010, e

all'importo di Fr. 6,80 - seppure, come detto, relativo alla LAMal -,

l'assicuratore ha ritenuto che la mensilità di dicembre 2010 fosse stata

saldata.

Alla luce di quanto esposto, non si può certo

dire che l'attrice abbia pagato due volte i premi di settembre, ottobre,

novembre e dicembre 2010, sia per la copertura __________ sia per

l'assicurazione complementare __________.

Come visto, tanto il pagamento (spontaneo) di Fr.

297,65 che l'assicurata ha effettuato il 30 ottobre 2011, quanto quello di Fr.

846,60 sollecitato il 7 novembre 2011 e pagato l'11 seguente, sono andati a

colmare proprio le lacune per queste quattro mensilità.

Va infatti ribadito che con l'(errata)

compensazione effettuata dall'interessata il 29 settembre 2011, che ha dato

luogo al citato versamento di Fr. 297,65, l'attrice non ha già saldato i premi

da settembre a dicembre 2010, come più volte ha sostenuto, ma ha unicamente

fatto fronte al pagamento di poco più di un premio mensile completo di Fr.

287,20.

Se si seguisse il suo ragionamento, l'assicurata

sarebbe quindi debitrice di otto mensilità per l'assicurazione complementare __________,

visto che i premi che aveva già versati per l'anno 2010 li ha autonomamente

detratti e posti in compensazione con i premi da settembre a dicembre 2010

ancora dovuti.

Così facendo, però, senza avere pagato i relativi

premi, parte attrice non potrebbe pretendere il riconoscimento di prestazioni

derivanti dalla copertura __________ - che questo Tribunale non le ha comunque

concesso sia a causa dell'intervenuta prescrizione, sia perché il premio di

gennaio 2010 non è stato interamente pagato e ciò ha dato luogo alla relativa

sospensione contrattuale (cfr. consid. 2.5, 2.8.5 e 2.9.3).

Nel caso di specie, fondamentale è capire che

sono gli importi pagati, accreditati dall'assicuratore malattia sui premi

dovuti, che comprovano se la debitrice ha saldato o no determinati premi. Per

contro, l'attribuzione che essa stessa ha dato ai versamenti che ha fatto

rispettivamente che figurava sui diversi solleciti di pagamento (per esempio,

premi per settembre-dicembre 2010 e gennaio 2011), non è (più) determinante,

visto che le iniziali pretese di pagamento da parte dell'assicuratore sono

state superate dai successivi accrediti, che sono avvenuti, in assenza di

specifica indicazione della debitrice, sui premi più vecchi ancora dovuti (art.

87 CO).

L'estratto conto del 20 dicembre 2011 chiarisce

perfettamente questa situazione.

A questo proposito, va inoltre segnalato che il

pagamento del premio di gennaio 2011 è stato eseguito (soltanto) il 1° marzo

2011 (doc. R).

Poco importa, quindi, che nei tre noti solleciti

di pagamento ricevuti nel corso del 2011 si menzionasse, oltre agli ultimi

quattro mesi del 2010, anche il mese di gennaio 2011. Da qui nasce infatti

l'errata convinzione dell'attrice di avere pagato due, se non addirittura tre

volte, il premio di gennaio 2011, ossia tramite il pagamento di Fr. 846,60, ma

anche il 1° marzo 2011.

Questo assunto è sbagliato perché, come visto,

l'ammontare di Fr. 846,60, seppure fosse effettivamente contraddistinto come

importo necessario per saldare i premi da settembre 2010 a gennaio 2011, in realtà è servito unicamente per pagare l'ultimo quadrimestre del 2010 (doc.

P).

In esito a quanto esposto, va respinta la pretesa

di rimborso della somma di Fr. 1'143,65 (Fr. 846,60 + Fr. 297,65), oltre agli interessi

del 5% (doc. IV domanda n. 2 del petitum e punto 68).

Da un lato, infatti, il TCA ha acclarato che

l'attrice non ha manifestamente pagato due volte i premi di settembre, ottobre,

novembre e dicembre 2010 per le assicurazioni __________ e __________.

D'altro lato, tale importo non può nemmeno essere

restituito, perché la copertura __________, inizialmente oggetto di

rescissione, è stata riattivata (cfr. consid. 2.8), perciò il contratto

assicurativo ha continuato ad esistere e l'assicurata era dunque sempre tenuta

al versamento dei relativi premi.

AT 1 rimane debitrice dei premi da gennaio ad

agosto 2010 per la copertura __________ (doc. P), visto che la compensazione

operata a tale scopo non era lecita e quindi non è andata a buon fine, ma è

servita per saldare altre mensilità di premi ancora scoperti.

L'attrice ha invece diritto al rimborso della

differenza di premio fra i Fr. 202,20 dovuti ed i Fr. 237,70 effettivamente

versati per le predette quattro mensilità.

2.9.5. Per quanto

concerne la domanda di rimborso delle prestazioni maturate sotto la copertura __________

per gli anni 2011 e 2012 (doc. IV domanda n. 3 del petitum), che in un secondo

tempo l'attrice ha quantificato in Fr. 2'000.- (doc. XXIV domanda n. 3 del

petitum), dagli atti a disposizione risulta subito che l'attrice non ha

beneficiato di trattamenti e/o cure mediche che potessero rientrare sotto questa

assicurazione.

Le fatture agli atti concernono invece, per

stessa ammissione dell'assicurata, la copertura __________. Per esempio, v'è la

richiesta di pagamento di Fr. 225,05 del 29 ottobre 2011 (doc. T) per "prestazioni

non assicurate" o ancora il conteggio del 23 luglio 2011 (doc. T), con

cui l'assicuratore convenuto ha preteso il pagamento di Fr. 4,20 e di Fr. 15,10 a causa del blocco delle prestazioni, che è stato messo in atto dopo che la fattura del 19 gennaio

2011 di Fr. 16,75 (doc. 29) - scorporata in Fr. 1,65 quale 10% del medicamento

di Fr. 16,75 a carico dell'assicurata ed in Fr. 15,10 quale 90% non assunto per

l'intervenuta sospensione del contratto -, è stata più volte sollecitata (docc.

26 e T), ma è stata onorata soltanto il 13 dicembre 2011 (docc. T e 27).

A quest'ultimo proposito va osservato che dagli

atti (doc. 29) risulta che il 19 gennaio 2011 l'assicurata ha comprato delle medicine presso la Farmacia __________ per Fr. 61,40.

Il conteggio delle prestazioni n. __________ del

9 aprile 2011 (doc. 29) spiega chiaramente che una parte dei medicamenti è

stata ammessa secondo l'assicurazione malattia di base LAMal del 2011 (Fr.

44,65) ed il 10% (Fr. 4,45) è stato posto a carico dell'assicurata. L'altra

parte, non ammessa dalla LAMal, è stata riconosciuta dalla copertura

complementare __________, che si assume il 90% dei medicamenti non ammessi (Fr.

16,75).

Pertanto, il 10% di questo costo (Fr. 1,65) è

stato giustamente conteggiato all'assicurata, mentre il restante 90% (Fr.

15,10) doveva essere assunto dall'assicuratore malattia che, per contro, a

causa del blocco delle prestazioni, l'ha fatturato all'interessata.

Il mancato pagamento dell'importo di Fr. 16,76,

che è stato più volte sollecitato (docc. 26 e T), ha infine portato ad un

blocco delle prestazioni, che è durato dal 17 luglio al 15 dicembre 2011,

quando l'attrice ha effettuato il versamento di Fr. 26,85 (Fr. 16,75 [per prestazioni

LCA] + Fr. 10,10 [Fr. 4,45 + Fr. 5,65 {10% del costo del trattamento del 29

marzo 2011 di Fr. 56,50 per analisi di laboratorio} per prestazioni

riconosciute dalla LAMal]).

Ora, già il trattamento del 19 gennaio 2011 non è

stato assunto dalla copertura __________, motivo per cui il problema doveva

risiedere già a monte, ovvero nel mancato pagamento di partecipazioni ai costi e/o

premi fatturati nel 2010 (cfr. consid. 2.8).

Infatti, il 16 aprile 2013 (doc. XVI)

l'assicuratore convenuto ha spiegato che il blocco derivava da una

partecipazione ai costi di Fr. 32,30 che è stata fatturata il 30 ottobre 2010 (doc.

V2) ed il cui pagamento doveva essere eseguito entro il 29 novembre 2010.

Il 19 dicembre 2010 (doc. V5) è stato emesso un

richiamo di pagamento, con termine per farvi fronte entro il 3 gennaio 2011 (conteggio

n. __________).

Non ricevendo il relativo pagamento, il 16 gennaio

2011 (doc. 30) CV 1 ha sollecitato l'assicurata ad effettuare il pagamento del

credito di Fr. 32,30 e di Fr. 20.- di spese amministrative entro il 30 gennaio

2011, avvertendola delle conseguenze della mora. L'interessata ha contestato di

dovere tale somma (doc. V4), ma un altro sollecito è stato inviato anche il 9

novembre 2011 (doc. T), finché il 19 dicembre 2011 (docc. T e 28) l'importo dovuto,

ma senza spese amministrative, è stato accreditato sul conto dell'assicuratore

malattia.

Come per i Fr. 16,75, l'importo di Fr. 32,30

rappresenta la quota parte di medicamenti non ammessi dalla LAMal su una

fattura della Farmacia __________ di Fr. 120,60 dell'estate 2010.

Per trattamenti dal 3 luglio al 25 agosto 2010,

il costo totale di Fr. 120,60 è infatti stato suddiviso in Fr. 88,30 presi a

carico come medicamenti ammessi dalla LAMal nel 2010 e in Fr. 32,30 per

medicamenti non assunti al 90% nell'anno 2010, che la copertura __________ avrebbe

dovuto quindi riconoscere in ragione del 90%, ovvero nella misura di Fr. 29,05,

mentre i restanti Fr. 3,25, pari al 10%, rimanevano comunque a carico dell'assicurata.

Ciò nonostante, la quota parte di Fr. 29,05 non è

stata presa a carico dall'assicuratore malattia, giacché anche in tale

evenienza esisteva un blocco delle prestazioni.

Come già esposto (cfr. consid. 2.5 e 2.8.2), il

TCA ha concluso che il rifiuto da parte dell'assicurata di pagare i premi per i

mesi di gennaio 2010 e febbraio 2010 è stato sufficiente per portare

l'assicuratore ad interrompere il contratto assicurativo dal 19 aprile 2010,

dopo avere emesso un richiamo di pagamento ed un sollecito che l'avvertiva

delle conseguenze della mora.

In effetti, la fattura del 5 dicembre 2009 (doc.

31) relativa ai premi LAMal e LCA per il mese di gennaio 2010 doveva essere

saldata entro il 9 gennaio 2010 ed il 17 gennaio 2010 (doc. 35) ha fatto

seguito un richiamo di pagamento per l'importo di Fr. 280,40. Il 21 marzo 2010 (doc.

38) l'assicuratore malattia le ha inviato un sollecito di Fr. 280,40 + Fr.

40.-, da versare entro il 5 aprile 2010. Al mancato pagamento è seguita la

disdetta.

Anche la fattura (2 gennaio 2010) per i premi di

febbraio 2010 è stata dapprima richiamata il 21 febbraio 2010 e poi sollecitata

il 21 marzo 2010.

Come detto, poi, non ottenendo quanto di sua

spettanza, l'assicuratore malattia ha provveduto dapprima ad interrompere il

contratto con il conseguente blocco delle prestazioni attivato dal 19 aprile

2010 al 31 agosto 2010, poi a ripristinarlo stante l'intervenuto pagamento,

seppure, come visto, oltre un anno dopo, dei premi per l'ultimo quadrimestre

del 2010.

In concreto, infatti, l'assicurata è venuta meno

all'adempimento del suo contratto assicurativo secondo LCA che, per l'anno

2010, prevedeva il pagamento di un premio totale inizialmente pari a Fr. 287,20,

ma che poi, nel corso dell'anno, l'assicuratore malattia ha fissato in Fr.

251,70, avendo diminuito il premio della copertura __________, passato da Fr. 237,70 a Fr. 202,20.

In virtù di quanto precede, è quindi a buon

diritto che le medicine non ammesse dalla LAMal ottenute nel periodo dal 3

luglio al 25 agosto 2010, e dunque quando l'assicurazione complementare era

stata interrotta dal 19 aprile al 31 agosto 2010 a causa del mancato pagamento del premio di gennaio 2010 per la copertura __________ (cfr.

consid. 2.5 e 2.8.5), non siano state assunte in misura del 90%

dall'assicuratore convenuto (art. 13.3 CGA). Pertanto, è corretto che il costo

di Fr. 32,30 sia rimasto a carico dell'atrice in ragione del 100% e non soltanto

del 10%, pari a Fr. 3,25.

Come visto, il mancato pagamento della fattura

del 30 ottobre 2010 (doc. V2) ha portato al richiamo di pagamento del 19

dicembre 2010 (doc. V5) e infine al sollecito del 16 gennaio 2011 (doc. 30), il

cui termine di pagamento del 30 è rimasto inevaso.

Ciò ha comportato un secondo blocco delle

prestazioni fino al 15 novembre 2011, ovvero fino a quando l'ammontare di Fr. 846,60

è stato in parte accreditato sulle partecipazioni ai costi scoperte e sulle

spese amministrative (doc. P).

Tuttavia, un terzo blocco delle prestazioni è

sorto all'interno del secondo, ovvero quando l'importo di Fr. 16,75, che non è

stato riconosciuto dall'assicuratore a causa del predetto blocco delle

prestazioni attivato con il mancato pagamento di Fr. 32,30, non è stato versato

dall'assicurata.

L'intervenuto accredito di Fr. 16,75 del 13

dicembre 2011, pervenuto all'assicuratore il 15 seguente (doc. 27), ha

riattivato la copertura sospesa dal 17 luglio al 15 dicembre 2011 (docc. XII e 28)

sulla base del sollecito del 18 giugno 2011 (doc. 26).

Infine, è soltanto con il pagamento di Fr. 32,30

accreditato sul conto dell'assicuratore convenuto il 19 dicembre 2011 (doc. T)

che l'intero contratto è stato completamente riattivato (doc. XII).

In conclusione, da un lato il mancato (__________)

e d'altro lato il parziale (__________) pagamento dei premi di gennaio 2010 per

entrambe le coperture LCA, ha comportato in primis l'interruzione

di tutto il contratto assicurativo fino al 31 agosto 2010. Di

conseguenza, le prestazioni di cui l'assicurata avrebbe potuto beneficiare

durante il periodo di interruzione non sono quindi state assunte

dall'assicuratore (art. 13.3 CGA).

In seguito, la circostanza che l'attrice non ha a

sua volta pagato delle partecipazioni (Fr. 32,30) ha comportato un secondo

blocco delle prestazioni dell'assicurazione __________ fino al 15 novembre 2011

(annullato con l'avvenuto pagamento di Fr. 846,60) ed un terzo blocco, nato all'interno

del secondo a motivo che un'altra partecipazione (Fr. 16,75) non è stata versata

dall'attrice fino al 13 dicembre 2011, si è protratto fino al 19 dicembre 2011,

ossia finché anche l'ultima partecipazione (Fr. 32,30) è stata saldata.

La copertura __________ è anch'essa è stata

sospesa fino al 15 novembre 2011, ovvero fino a quando i premi del terzo

quadrimestre del 2010 più volte richiesti (da settembre a dicembre 2010) sono

stati (finalmente) corrisposti al creditore con il pagamento di Fr. 846,60 e di

Fr. 297,65 (docc. O e P).

Ad ogni buon conto, non risulta che l'interessata

abbia dovuto sopportare personalmente dei costi negli anni 2011 e 2012 per la

copertura __________.

Vero è che, come detto, l'attrice non ha potuto

beneficiare della copertura __________ per la camera semiprivata a __________. Cionondimeno,

questa situazione non può comunque comportare il riconoscimento di questa

prestazione, giacché, in realtà, l'assicurata è stata degente in camera comune

e non in reparto semiprivato (doc. U5). Pertanto, da questa mancata

ospedalizzazione in camera semiprivata l'interessata non ha effettivamente avuto

un maggior costo che ha dovuto sopportare personalmente e quindi non è

possibile fare luogo ad alcun riconoscimento di prestazioni di cui non ha

beneficiato.

In conclusione, la richiesta dell'attrice di un

versamento in via equitativa di Fr. 2'000.- (doc. XXIV n. 22) per le

prestazioni di cui non ha potuto usufruire durante gli anni 2011 (l'ospedalizzazione

in camera semiprivata a __________ quando l'assicurata si è sottoposta ad un

intervento agli occhi (docc. U3, U4 e U5)) e 2012 dalla copertura __________ è

respinta.

In merito alla richiesta di risarcimento danni

avanzata dall'attrice da questa situazione, la stessa non può essere accolta,

giacché l'interessata non ha comunque dimostrato l'entità del danno derivante

dalla mancata prestazione in reparto semiprivato, prova che le incombeva ed il

cui onere le pertoccava.

2.10. Quanto alle

spese amministrative accollatele dall'assicuratore malattia ad ogni sollecito e

che l'attrice ha ritenuto elevate e sproporzionate rispetto all'ammontare del

debito, e delle quali, nella sua folta corrispondenza, ne ha chiesto la

restituzione, le stesse non possono tuttavia esserle rese.

A prescindere dalla circostanza che, come tali,

esse non sono state chieste nel petitum né della petizione né delle conclusioni

che sono seguite, il TCA evidenzia che in virtù dell'art. 20 cpv. 1 LCA, a cui

rinvia l'art. 4 CGA __________ (doc. C), l'assicuratore malattia è autorizzato

a diffidare il debitore per iscritto a sue spese e sotto comminatoria

delle conseguenze della mora ad effettuare il pagamento entro 14 giorni

dall'invio della diffida.

In concreto, per esempio, l'attrice non ha pagato

alla scadenza i premi della copertura __________ per i mesi di settembre,

ottobre, novembre e dicembre 2010. Pertanto, essa è stata diffidata per mezzo

del richiamo di pagamento, il quale indicava espressamente che "Un

ulteriore termine di pagamento implicherebbe per lei delle spese amministrative

di CHF 40.00 secondo le condizioni generali d'assicurazione vigenti."

(doc. 35 quale esempio).

Ed in effetti, nel sollecito che è seguito, oltre

al premio dovuto sono stati aggiunti Fr. 40.- di spese amministrative (doc. 38

per esempio).

Ciò stante, ritenuto che ogni mensilità non

ancora corrisposta dall'assicurata è stata debitamente diffidata e sollecitata

dal suo creditore, questo Tribunale ritiene quindi giustificata la richiesta di

Fr. 100.- per spese amministrative pretesa con il sollecito del 19 gennaio 2011

(doc. L) - facente seguito al richiamo di pagamento ed al sollecito ordinario -

relativa ai premi LCA di settembre, ottobre, novembre e dicembre 2010.

Questo stesso importo è stato nuovamente chiesto

all'attrice con il sollecito del 10 ottobre 2011 (doc. M) e del 7 novembre 2011

(doc. O) ed è solo con il pagamento della somma di Fr. 846,60 da ultimo pretesa

dall'assicuratore malattia che la debitrice ha quindi versato anche le spese

amministrative di Fr. 100.-.

Quanto alla pretesa di rimborso di Fr. 80.-

sempre per spese amministrative che l'assicuratore convenuto le ha computato su

un importo dovuto di Fr. 10,10 (doc. XXXV), dagli atti non risulta che

l'attrice abbia pagato queste spese.

Anzi. La stessa assicurata ha comprovato di avere

scorporato dal totale dovuto di cui al sollecito del 9 novembre 2011 (doc. T)

proprio queste spese amministrative (e gli interessi passivi di 25 centesimi) e

di avere versato il 13 dicembre 2011 all'assicuratore soltanto il capitale di

Fr. 10,10.

L'attrice ha adottato lo stesso procedimento per

il pagamento di Fr. 16,75 sollecitato sempre il 9 novembre 2011 (doc. T), a cui

sono stati aggiunti 40 centesimi di interessi di mora e Fr. 60.- per spese

amministrative.

Il cedolino di pagamento allegato comprova che la

debitrice ha corrisposto soltanto il capitale di Fr. 26,85 (Fr. 10,10 + Fr. 16,75),

tralasciando le spese amministrative.

Non è dunque possibile rimborsarle un importo che

non è stato realmente sborsato.

2.11. In virtù

delle argomentazioni esposte, la petizione deve essere accolta limitatamente sia

al diritto al rimborso da parte dell'attrice della differenza di premio di Fr.

35,50 (Fr. 237,70 - Fr. 202,20) al mese per la copertura __________ pagati in

eccesso per i mesi da settembre a dicembre 2010, sia al diritto per la stessa

di ottenere il rimborso di prestazioni derivanti dalla copertura __________ per

l'anno 2012.

2.12. Parzialmente

vincente in causa l'assicurata, patrocinata da un avvocato assegnatole d'ufficio dal

Tribunale, ha diritto ad un'indennità

per ripetibili parziali. In tale misura, l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio, in virtù della costante

giurisprudenza dell'allora TFA, diventa priva d'oggetto

a seguito dell'assegnazione di ripetibili (DTF 124 V 301 consid. 6,

STF I 748/06 del 2 novembre 2007; STFA U 164/02 del 9

aprile 2003).

Questo Tribunale deve pertanto esaminare, nella

misura in cui non è divenuta priva di oggetto con il parziale accoglimento della

petizione, l'istanza di

gratuito patrocinio (doc. IV punto 101).

Di principio, anche se un assicurato è

soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria, sempre

che adempia alle relative condizioni DTF 124 V 301 consid. 6).

Il diritto all'assistenza giudiziaria deriva

direttamente dall'art. 29 cpv. 3 Cost. fed. e garantisce ad ogni cittadino,

senza riguardo ai suoi mezzi finanziari, le stesse possibilità di stare in

giudizio (DTF 125 V 36; DTF 124 I 304 consid. 2; DTF 115 Ia 193; Borghi/Corti,

Compendio di procedura amministrativa ticinese, Lugano 1997, ad art. 30 LPamm,

pag. 151; Cocchi/Trezzini, Codice

di procedura civile ticinese massimato e commentato, Lugano 2000, ad art. 155,

pag. 471, nota 552). Tale diritto è pure sancito espressamente dall'art. 6 cpv.

3 CEDU.

A livello cantonale, la Costituzione prevede all'art. 10 cpv. 3 che ognuno ha diritto all'assistenza giudiziaria,

gratuita per i meno abbienti.

Ai sensi dell'art. 61 lett. f LPGA, nella procedura giudiziaria cantonale deve

essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.

Tale disposto mantiene il principio che i

presupposti del diritto alla concessione dell'assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,

mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale

(DTF 110 V 362, consid. 1b; Kieser,

ATSG-Kommentar, 2009, n. 102 ad art. 61, pag. 788).

Per quanto concerne la procedura per le cause

davanti al TCA, l'art. 28 cpv.

2 LPTCA sancisce espressamente che la disciplina della difesa d'ufficio e del

gratuito patrocinio è retta dalla Legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e

sull'assistenza giudiziaria (ora Legge sull'assistenza giudiziaria e sul

patrocinio d'ufficio (LAG) del 15 marzo 2011, in vigore retroattivamente dal 1° gennaio 2011).

L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui

l'assistenza giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi

gli oneri della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i

suoi diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.

L'estensione di questo diritto è regolato

dall'art. 3 LAG, che prevede che:

1 L'assistenza giudiziaria si estende:

- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;

- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;

- all'ammissione al gratuito patrocinio.

Considerandi

2.

L'assistenza giudiziaria è concessa, su istanza, integralmente o in

parte; se ne sono dati i presupposti, l'autorità è tenuta ad accordarla in modo

parziale.

3.

Essa è esclusa se la procedura non presenta possibilità di esito favorevole

per l'istante."

Nella fattispecie, è indubbio che l'attrice, al

beneficio della sola rendita di vecchiaia, non sia in grado di fare fronte al

pagamento delle spese del patrocinatore che le è stato attribuito d'ufficio

(doc. VI) e che la causa in oggetto era senza dubbio complicata a tal punto da

necessitare l'aiuto di un legale.

Neppure la sua petizione sembrava priva di esito

favorevole, come dimostrano le argomentazioni esposte.

L'istanza di assistenza giudiziaria deve dunque essere

accolta.

2.13

Il valore di

causa è rappresentato dalla somma risultante dalle pretese dell'attrice esposte

con la petizione e le conclusioni.

Va qui rammentato che con sentenza 4A_83/2013 del

20.

giugno 2013 il TF ha affermato:

1.

Il ricorso è presentato dalla parte soccombente

nella sede cantonale (art. 76 cpv. 1 lett. a LTF), è tempestivo (art. 100 cpv.

1.

LTF) ed è volto contro una sentenza finale (art. 90 LTF) emanata

dall'autorità ticinese di ultima istanza (art. 75 cpv. 1 LTF) in una causa

civile (art. 72 cpv. 1 LTF). Esso è ammissibile a prescindere dal valore

litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la

ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori

concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione contro le malattie

sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica

istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese

di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799

consid. 1.1)" (…).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è parzialmente accolta nel senso delle considerazioni esposte e ricapitolate al punto

2.11., di conseguenza:

1.1. CV 1 è

condannata a versare all'attrice la somma di Fr. 142.- (Fr. 35,5 x 4), pari

alla differenza esistente fra il premio riconosciuto (Fr. 202,20) dall'assicuratore

malattia - a posteriori - per i mesi da settembre a dicembre 2010 per la

copertura __________ ed il premio effettivamente pagato dall'assicurata (Fr.

237,70) nel mese di novembre 2011.

2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria, in quanto non

divenuta priva di oggetto, è accolta.

3. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CV 1 verserà all'assicurata delle ripetibili ridotte

ammontanti a Fr. 500.- (IVA inclusa).

4. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in

materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,

e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è

ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in

materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri

casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o

se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2

LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117

LTF).

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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