36.2013.23
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
7 maggio 2014Italiano41 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
36.2013.23
TB
Lugano
7 maggio 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° maggio 2013 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 4 aprile 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1990, ha una malformazione congenita denominata labbiopalatoschisi ("labbro leporino"), che
ha comportato una quindicina di interventi chirurgici dalla nascita sino ai 20
anni, assunti dall'assicurazione invalidità (doc. A2). Un ulteriore intervento
di carattere funzionale e di miglioria al naso e al labbro superiore è stato
previsto dal dr. med. __________, il quale il 22 marzo 2012 ha inoltrato a CO 1, a cui l'assicurato è affiliato (doc. A3), una richiesta di garanzia ex art.
19a OPre per l'assunzione dei costi (doc. 5/3) dell'operazione stazionaria
presso la __________ di __________.
1.2. La Cassa malati ha subito sentito
il suo medico fiduciario (dr. __________) ed un esperto esterno in chirurgia
maxillo-facciale (dr. med. __________). Quest'ultimo era dell'avviso che il
labbro superiore presentasse ancora un'asimmetria che richiedeva un intervento
a carico della LAMal (art. 25 e non più art. 19a OPre), mentre il naso non
presentava una deformità marcata, per cui l'operazione prevista aveva piuttosto
una valenza estetica, che quindi non doveva essere riconosciuta dall'assicurazione
malattia di base. L'operazione del labbro superiore, sotto anestesia, doveva
però essere assunta come operazione ambulatoriale, ossia senza
ospedalizzazione, per essere conforme all'art. 32 LAMal.
Il 20 aprile 2012 (doc. A4) la Cassa malati ha scritto al dr. __________
informandolo dei pareri dei medici che ha consultato e quindi che avrebbe
rilasciato la garanzia di pagamento per la correzione ambulatoriale con
anestesia del labbro, mentre per la correzione nasale, non costituendo una
prestazione obbligatoria siccome estetica e quindi non avente valore
patologico, proponeva il pagamento di una fattura proforma come per l'anestesia
e l'onorario dell'operazione ambulatoriale per il labbro.
A seguito di questa comunicazione inviata in copia all'assicurato,
il dr. med. __________ ha scritto a quest'ultimo (doc. A5) contestando la presa
di posizione della Cassa malati ed evidenziando trattarsi invece di un
intervento necessario per l'interessato, che avrebbe quindi dovuto essere
integralmente assunto dalla Cassa malati.
La protesta del 9 luglio 2012 (doc. A6) del padre dell'assicurato,
che per la prima volta ha inviato alla Cassa malati il preventivo di Fr.
11'550.- (doc. 11) per l'operazione ed i giorni di ricovero, avvenuto un mese
prima - peraltro già saldato il 21 maggio 2012 insieme all'onorario del dr. med.
__________ di Fr. 7'200.- (doc. 13) -, ha dato luogo agli scritti del 2 (doc.
A7a) e del 9 agosto 2012 (doc. A7b), identici nel contenuto, con cui la Cassa
malati ha confermato la sua presa di posizione del 20 aprile 2012.
1.3. A richiesta dell'assicurato
(doc. A8), CO 1 ha emanato una decisione formale, con cui ha rilevato di avere rimborsato
la correzione del labbro superiore a condizioni ambulatoriali e sotto anestesia,
versando il 2 agosto 2012 al dr. med. __________ l'importo di Fr. 3'854,40, mentre
non ha riconosciuto di dovere alcunché per la correzione del naso, ritenendo di
non poterle attribuire valore di malattia, bensì di correzione indetta per
ragioni estetiche.
1.4. Il 4 aprile 2013 (doc. A11) CO
1 ha emesso una decisione su opposizione con cui ha respinto l'opposizione del
10 dicembre 2012 (doc. A10) e ha confermato di non assumersi ulteriori costi
derivanti dall'ospedalizzazione dell'assicurato di alcuni giorni nel giugno
2012 presso la clinica privata __________ di __________. Secondo la Cassa
malati, poiché detta clinica non figura sulla lista ospedaliera cantonale e non
v'è con essa un accordo tariffale sulla remunerazione dall'assicurazione di
base delle prestazioni ospedaliere fornite in qualità di ospedale non
repertoriato, questo nosocomio non è legittimato a fatturare a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria.
La Cassa ha inoltre osservato di non essere mai stata informata
sulla data dell'operazione pianificata e di non avere mai ricevuto una
richiesta di garanzia da parte della clinica privata. Nemmeno è stata messa al
corrente sulla durata esatta della degenza e ha ricevuto il preventivo di Fr.
11'550.- soltanto l'11 luglio 2012, quando però l'operazione era già stata
eseguita un mese prima.
La fattura del 10 luglio 2012 di Fr. 3'854,40 allestita secondo il
Tarmed per la correzione del labbro superiore effettuata il 13 giugno 2012 è
stata inviata dallo specialista direttamente alla Cassa malati, il quale l'ha
stesa secondo tariffa ambulatoriale e che quindi, come riconosciuto in
precedenza, l'assicuratore ha subito rimborsato all'interessato previa
deduzione della regolare partecipazione del 10%.
Oltre ai pagamenti della diaria già avvenuti, la Clinica ha
chiesto all'assicurato un saldo di Fr. 1'187,10 (doc. 17), per un costo totale
della operazione stazionaria al naso di Fr. 21'117,10.
Nel merito, la Cassa malati ha rilevato che la Klinik __________ è
un istituto privato che non ha un numero di concordato che ne certifichi
l'autorizzazione ad esercitare ai sensi dell'art. 39 LAMal, visto che non
figura sulla lista degli ospedali riconosciuti e che hanno ricevuto un mandato
di prestazioni da parte del Cantone di __________. Ciò preclude una qualsiasi presa
a carico delle ospedalizzazioni, tanto che la stessa Clinica non ha mai
inoltrato una richiesta di garanzia alla Cassa e nemmeno le ha inviato una
fattura relativa all'operazione del giugno 2012, poiché l'assicuratore non ne è
debitore. Solamente il dr. med. __________, che ha un suo numero di concordato,
ha fatturato l'operazione di correzione del labbro secondo il tariffario Tarmed
e l'ha inviata alla Cassa, che l'ha regolarmente riconosciuta e rimborsata.
L'assicuratore ha inoltre evidenziato che, con detta Clinica, non
esiste nemmeno una convenzione sulla remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione
malattia ex art. 49a cpv. a LAMal.
Pertanto, sia per l'assenza di motivi medici - ma estetici - sia
per motivi formali - infatti la Clinica non figura nella lista ospedaliera
cantonale -, la Cassa non si è assunta i costi relativi al naso.
1.5. Con ricorso del 1° maggio
2013 (doc. I) RI 1 ha chiesto che CO 1 riconosca integralmente l'ammontare dei
costi sostenuti (oltre Fr. 21'000.-) in occasione dell'intervento chirurgico del
mese di giugno 2012, compresa l'operazione al naso, visto che tale intervento di
correzione è stato necessario per ovviare alle due disfunzioni allora
esistenti, ossia il respiro ostruito e la voce nasale.
Il ricorrente ha dapprima puntualizzato diverse affermazioni della
Cassa malati e ha rilevato come nemmeno i due esperti da essa interpellati
fossero sicuri delle loro conclusioni e che certo sarebbe stato più opportuno
che egli fosse sottoposto ad una visita medica personale per potere verificare sia
le sue difficoltà respiratorie e sentire la sua voce nasale, decisamente
migliorati dopo l'operazione del giugno 2012, sia percepire il suo disagio
psicologico di allora. Secondo il ricorrente, se i medici della Cassa malati
fossero stati a conoscenza di queste circostanze, visitandolo personalmente anziché
basarsi soltanto su della documentazione cartacea e fotografica avrebbero dato
parere positivo all'assunzione dei costi dell'intervento completo (labbro e
naso).
L'insorgente ha inoltre evidenziato come il rifiuto da parte della
sua Cassa malati si scontri con il beneplacito dato anni addietro
dall'assicurazione invalidità in più occasioni, che ha riconosciuto e preso a
carico anche la malformazione al naso (doc. A2).
1.6. Il 31 maggio 2013 (doc. V) CO
1, chiesta (doc. III) ed ottenuta una proroga (doc. IV), con la risposta di
causa ha proposto di respingere il ricorso, poiché sia l'operazione di
correzione nasale del 13-15 giugno 2012 non era medicalmente giustificata,
facendo difetto il valore di malattia, sia la Clinica __________ di __________
non figurava sulla lista ospedaliera cantonale, non beneficiava di un mandato
di prestazioni conferito dal Cantone di __________ e non aveva concluso con
essa alcun accordo tariffale per la rimunerazione dall'assicurazione di base
delle prestazioni ospedaliere fornite in qualità di ospedale non repertoriato,
perciò non era legittimata a fatturare a carico della LAMal i costi derivanti
dall'ospedalizzazione litigiosa.
1.7. Il 1° luglio 2013 (doc. IX)
il ricorrente si è pronunciato sulla risposta della Cassa malati e ha prodotto
nuovi documenti.
Dal canto suo, la Cassa malati si è attivata presso il dottor __________
per ottenere specifica documentazione che comprovi l'invocato stato patologico
dell'operazione al naso (docc. XIII e XV, 36-38).
Le parti si sono ulteriormente espresse sulla controversia (docc. XVII,
XIX, XXI e XXIII) ed il TCA, a richiesta della Cassa malati (doc. XXIII), ha
chiesto al ricorrente di produrre tutti gli atti medici riguardanti i
trattamenti e le operazioni effettuati al naso dal 2007 al 2012, così da potere
avere un quadro chiaro della situazione (doc. XXIV).
La documentazione giunta, unitamente allo scritto dell'assicurato
(doc. XXV), è stata trasmessa alla Cassa malati per una presa di posizione la
quale, alla luce dei nuovi certificati medici ricevuti sia dalla __________ sia
dall'esperto chirurgo maxillo-facciale nuovamente interpellato (docc. 40-42), il
15 ottobre 2013 (doc. XXIX) ha modificato in parte i suoi precedenti pareri.
Infatti, secondo il dr. med. __________, la correzione del labbro superiore
era indicata medicalmente e come tale la Cassa malati l'aveva già riconosciuta quale
operazione ambulatoriale secondo il tariffario Tarmed. Anche la concotomia,
ovvero l'operazione che consiste nell'asportazione di una conca nasale, era indicata
dal profilo medico e poteva essere effettuata ambulatorialmente, sotto narcosi,
in contemporanea con l'operazione di correzione del labbro superiore e quindi
fatturata secondo tariffario Tarmed. Per contro, secondo l'esperto consultato,
l'intervento all'esterno del naso, in particolare la sua forma alla base
e la sua definizione, non era dettato da imperativi funzionali e non adempiva i
requisiti per essere posto in relazione con una patologia avente valore di
malattia. Pertanto, questa parte della operazione non poteva essere considerata
come medicalmente indicata e doveva essere ritenuta come un'operazione
estetica.
Tuttavia, per quanto concerne la concotomia, seppure
indicata medicalmente, essa è stata eseguita in regime stazionario in un
istituto che non figurava sulla lista cantonale degli ospedali riconosciuti da
parte del Canton __________, che non ha ricevuto un mandato di prestazioni da
parte dello stesso e che non può prevalersi di una convenzione con la Cassa
malati (art. 49a cpv. 4 LAMal). Non va poi dimenticato che l'assicurato non ha
mai ottenuto la garanzia di presa a carico dell'ospedalizzazione di 4 giorni,
perciò l'assicuratore non può assumersi i costi attinenti alla degenza ed all'operazione
avvenuti alla __________.
1.8. Il 5 dicembre 2013 (doc.
XXXVIII) le parti hanno avuto modo di esprimersi durante un'udienza indetta dal
giudice delegato.
In quell'occasione, CO 1 si è detta disposta a riconoscere
l'intervento di concotomia se veniva fatturato dal dr. med. __________ secondo
il tariffario Tarmed, visto che, come tale, la Clinica in questione non rientra
fra gli ospedali riconosciuti dal Cantone di __________. L'operazione al naso,
invece, non era presa a carico, così come il costo della degenza ospedaliera
(diaria) su più giorni, malgrado il ricorrente abbia ribadito la necessità di
un ricovero stazionario e non solo ambulatoriale.
1.9. La fattura di Fr. 2'946,60 allestita
il 10 dicembre 2013 (doc. F3) dal dr. med. __________ secondo il Tarmed è stata
trasmessa alla Cassa malati (doc. XXXIX), unitamente alle altre fatture datate
10 dicembre 2013 rilasciate dalla __________ e relative alla diaria ed al costo
della sala operatoria (Fr. 4'885.-) da una parte (doc. F1), al costo dei
medicamenti, del materiale ed all'onorario dell'anestesista (Fr. 9'032,10) dall'altro
(doc. F2).
Il 9 gennaio 2014 (doc. XLI) la Cassa malati ha osservato che la
fattura secondo il Tarmed concerne sia la concotomia bilaterale eseguita in
ambulatorio (Fr. 409,30), sia l'intervento all'esterno del naso (Fr. 2'537,30).
Al fine di addivenire ad una soluzione positiva della vertenza, l'assicuratore
malattia ha quindi deciso di riconoscere entrambi gli interventi, senza
condurre un'ulteriore perizia medica, come suggerito in udienza, sul contestato
aspetto dell'operazione al naso. Pertanto, la Cassa ha pagato l'importo di Fr.
2'946,60, che vanno ad aggiungersi ai già versati Fr. 3'854,40 per la
correzione del labbro superiore.
D'avviso del ricorrente, invece, i costi di Fr. 9'032,10 attinenti
all'operazione, quali l'uso delle strutture, i medicamenti ed i materiali,
dovrebbero essere almeno in parte riconosciuti, poiché intrinsecamente legati
all'operazione come tale, già accettata dall'assicuratore (Fr. 2'946,60). Quale
contropartita, egli si sarebbe invece assunto l'altra fattura di Fr. 4'885.- (doc.
XLIII).
La Cassa malati ha riassunto il 4 febbraio 2014 (doc. XLV) la sua
posizione, rilevando come tanto la correzione al labbro superiore quanto la
concotomia, entrambe effettuate in regime stazionario, siano state inizialmente
rifiutate e, solo in un secondo momento, ammesse come se fossero state eseguite
ambulatorialmente e fatturate secondo il tariffario Tarmed. Anche l'operazione
al naso è stata infine riconosciuta siccome fatturata secondo il Tarmed insieme
alla concotomia, per un totale versato di Fr. 6'801.-, senza che ve ne fosse un
obbligo legale a norma della LAMal e a prescindere da ogni considerazione
medica e amministrativa.
1.10. Vista l'osservazione finale della
Cassa malati secondo cui vi sarebbe il rischio che, a dipendenza dell'esito del
ricorso, essa potrebbe poi pretendere l'integrale rimborso di quanto sin qui
versato data l'incompatibilità con la LAMal dell'assunzione degli interventi
fuori Cantone in un ospedale non riconosciuto (doc. XLV), il 5 febbraio 2014
(doc. XLVI) il TCA ha scritto al ricorrente chiedendogli se, alla luce di ciò,
intendeva mantenere il ricorso oppure se, accettata la proposta di rimborso del
9 gennaio 2014, egli lo ritirava.
Non potendo accettare lo scritto dell'assicurato del 21 febbraio
2014 (doc. XLVII) redatto sotto forma condizionale, il giudice delegato gli ha
nuovamente chiesto il 12 marzo 2014 (doc. XLIX) di pronunciarsi al riguardo ed
il 23 marzo seguente (doc. L) il ricorrente ha confermato la volontà che il
Tribunale si pronunci sul merito del suo ricorso.
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la
questione a sapere se la Cassa malati debba rimborsare al ricorrente i costi derivanti
dalle operazioni di concotomia ed alle narici che hanno portato alla degenza
stazionaria dell'assicurato dal 12 al 15 giugno 2012 presso la __________ di __________.
Il costo dell'intervento di correzione al labbro superiore non è
(più) in discussione, essendo stato assunto da CO 1 già prima dell'inoltro del
presente ricorso come se fosse stato dispensato in regime ambulatoriale.
Allo stesso modo, ma pendente causa, la Cassa malati ha rivisto il
suo rifiuto all'assunzione dei costi dell'operazione al naso eseguita in ambito
stazionario e ha dapprima riconosciuto i costi della concotomia come se fosse
stata effettuata in ambulatoriale ed in seguito anche i costi del
rimodellamento della base esterna del naso, rimborsando la fattura secondo il
tariffario Tarmed.
Su un costo complessivo di oltre Fr. 21'000.-, la Cassa malati si
è dunque assunta Fr. 3'854,40 per il labbro superiore - punto non più contestato
dalle parti - e Fr. 2'946,60 per l'operazione di concotomia bilaterale (Fr.
409,30) e per l'intervento all'esterno del naso (Fr. 2'537,30), eseguiti tutti in
contemporanea.
Il ricorrente ha quindi chiesto che l'assicuratore malattia prenda
a carico anche le fatture di Fr. 4'885.- per la diaria della camera e la tassa
della sala operatoria e di Fr. 9'032,10 per l'onorario dell'anestesista, i
medicamenti ed il materiale.
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a); le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b) e la degenza in ospedale secondo lo standard
del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi
delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32
LAMal.
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33
(art. 34 cpv. 1 LAMal).
Per l'art. 56 LAMal, il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le
prestazioni eccedenti questo limite (cpv. 2). Secondo il cpv. 5, i fornitori
di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate
a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare
affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando
l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
2.3. Secondo l'art. 41 LAMal,
" 1 In
caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di
prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore
assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o
di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni.
1bis In
caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che
figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di
ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura
ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone
di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al
massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale
figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.
1ter Il
capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.
2 Se in
caso di cura ambulatoriale, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a
un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la
tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
3 Se in
caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai
servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore
e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a.
Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di
domicilio.
3bis
Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza
e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a.
nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi
dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b.
in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di
cura ospedaliera.
4 D'intesa
con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di
prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più
vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i
costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni;
il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per
legge sono comunque assicurate.".
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra
gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di entrare o di
rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per
trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato
convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più
economicamente.
La dottrina, in particolare Gebhard
Eugster, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing & Lichtenhahn, 2007, così si
è espressa in merito a questa norma nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2008, simile all'attuale (N. 942 segg., pag. 717 segg.):
" X. Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
1. Allgemeine Grundsätze
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungs-erbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind,
frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf
geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweck-mässigkeits- und
Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht
jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach
darzustellen sein wird. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in
den örtlichen Grenzen vom Art. 41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten
Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungs-pflicht
denjenigen mit den für den Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen.
Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich
territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder
teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht
Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b
KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG
oder staatsvertraglicher Ordnung möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers
beschränkt sich nicht auf solche, die mit den Krankenversicherern einen Tarifvertrag
eingegangen sind oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz. 708 und 848).
Auf den zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die Regeln über
den vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).
(…)
4. Stationäre und teilstationäre Behandlung
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre
Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3
KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung
ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von
innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal
wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und
teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der
Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des
Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1
lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich
nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie
Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der
erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17
Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall
möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den
Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und teilstationäre
Behandlung
Bei innerkantonaler stationärer und
teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif
übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz
3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife
gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen
Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren
(Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital
nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen
Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich
wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das
KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall
beanspruchen muss. (…)
b) Ausserkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz
ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden
Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den massgebenden
Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch zuständigen Spitals des
Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist ein wohnortsnahes zu
wählen. Die versicherte Person hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten
Kosten selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart
nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere kv-rechtliche Tarifregeln
gebunden (ausführlich dazu Rz. 874).
Auswärtige Behandlung aus medizinischen
Gründen: Beansprucht die versicherte Person aus
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres
Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für
diesen Leistungserbringer massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der
Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz
zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt
die Einzelheiten (Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von
Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf kantonaler
Ebene ist das kantonale Recht massgebend.
Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die
Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den
Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlich-keit
und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei
(Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone
können jedoch durch inter-kantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als
den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des
Wohnkantons der versicherten Person festlegen." (…)
2.4. Va ancora evidenziato che i
presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25
segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1
LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33
(art. 34 cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative
che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia
(in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità,
avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del
possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.
2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,
rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai
casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico
o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03
del 17 gennaio 2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista
nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico
ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile
da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di
domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr.
anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o
addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a Eugster, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una
clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza
citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
2.5. Come
visto, la legislazione federale prevede che in caso di cura ospedaliera
l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del
suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (art.
41 cpv. 1bis LAMal). Se in caso di cura ospedaliera, per motivi
d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura
nell'elenco del Cantone di domicilio, salvo nei casi d'urgenza, è necessaria
un'autorizzazione del Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 LAMal).
La legge (art. 41 cpv. 2 LAMal fino al 31 dicembre 2008, attuale art. 41 cpv. 3bis LAMal) prevede che v'è un motivo di ordine
medico innanzitutto in caso di un'urgenza, cioè quando le cure mediche devono
essere iniziate senza indugio e non è possibile né adeguato imporre
all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato
in Ospedale (RAMI 2002, pag. 475).
In secondo luogo, quando le prestazioni necessarie non possono
essere fornite nelle strutture presenti nel luogo di domicilio o di lavoro
dell'assicurato, se si tratta di cura ambulatoriale rispettivamente in un
ospedale che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio, se si
tratta di cura ospedaliera.
In DTF 125 V 448 la nostra Massima Istanza ha evidenziato che in
questo modo la LAMal, pur nel rispetto del diritto alla libera scelta del
fornitore di prestazioni, incita in modo indiretto gli assicurati a conformarsi
alla pianificazione ospedaliera cantonale imponendo loro la differenza dei
costi di cura di un'ospedalizzazione se si recano, per ragioni personali, in
uno stabilimento non presente sulla lista della pianificazione del Cantone di
domicilio.
In DTF 127 V 138 l'allora TFA ha affermato che per prestazioni
necessarie ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo LAMal nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2008, vanno intesi i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari e sufficienti al trattamento della malattia secondo
l'indicazione medica e per i quali sono adempiuti i requisiti per l'assunzione
dei costi nel quadro dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie; si tratta in particolare delle prestazioni che adempiono i
criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal. Al consid. 4a)c)aa) il TFA ha rammentato che
secondo il vecchio diritto “ein medizinischer Grund war gegeben, wenn es
keine Vertragsanstalt am Wohnort der versicherten Person oder in dessen
Umgebung gab, welche in der Lage war, die indizierte Behandlung vorzunehmen,
oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit sich als gefährlich erwies, den
Patienten in eine solche Anstalt zu transportieren.“.
Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l'Alta Corte ha stabilito che l'assenza presso il luogo di domicilio dell'assicurato di un istituto
che sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un
eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un
motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene
offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei
costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 LAMal valido fino al 31 dicembre
2008 (corrispondente agli attuali art. 41 cpv. 3 e 3bis LAMal), ciò può, a
determinate condizioni, rappresentare un motivo d'ordine medico atto a
giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. Secondo il
Tribunale federale il trattamento offerto al di fuori del Cantone deve
presentare un importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle
alternative offerte all'interno del Cantone. Vantaggi solo minimi,
difficilmente valutabili o persino contestati del trattamento praticato fuori
Cantone, non costituiscono un motivo d'ordine medico ai sensi del vecchio art.
41 cpv. 2 LAMal. Laddove entrano in considerazione più luoghi di trattamento
fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da parte dell'assicurazione
obbligatoria si limita, in virtù del principio di economicità (art. 32 cpv. 1
LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138 consid. 5).
In presenza di motivi di ordine medico ai sensi del vecchio art.
41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e 3 LAMal, attuale art. 41 cpv. 3 e 3bis
lett. b LAMal, qualora entrino in linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza,
più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello
figurante nell'elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona
assicurata (RAMI 2003 KV 254 pag. 234, consid. 5.1.1).
A proposito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal nel tenore
in vigore fino al 31 dicembre 2008, il Tribunale federale ha emesso il 26
gennaio 2012 la sentenza 9C_456/2011 relativa ad una degenza in una Clinica
privata non sovvenzionata. In quel caso uno specialista in neurochirurgia ha
chiesto al Canton Vaud la garanzia per il pagamento di un trattamento fuori
Cantone, ossia di assumersi la differenza fra i costi fatturati e la tariffa
che l'Ospedale applica ai residenti del Cantone per un'operazione di chirurgia
da parte del dr. Y, specialista in neurochirurgia alla Clinica A, visto che in
Svizzera non esistevano altri centri per procedere con un tale intervento. Il
Cantone ha rilasciato una garanzia di pagamento per l'ospedalizzazione alla
Clinica B, visto che la prestazione non era possibile nel Canton Vaud. La Cassa
malati dell'assicurata è intervenuta chiedendo di garantire l'operazione
eseguita dal dr. Y alla Clinica A, essendo l'unico specialista in Svizzera che
poteva eseguire questa operazione e che operava soltanto in quella Clinica. La
Cassa malati ha interposto ricorso all'Alta Corte contro la decisione
dell'autorità giudiziaria cantonale, secondo cui la Clinica B è un istituto
privato sovvenzionato dall'ente pubblico, mentre la Clinica A non è né un
ospedale pubblico né un istituto sussidiato dall'ente pubblico. Il Canton Vaud
non doveva assumersi la differenza dei costi, poiché l'assicurata aveva fatto
capo ad uno stabilimento privato (né pubblico, né sussidiato) situato fuori dal
Cantone di domicilio.
Il Tribunale federale ha respinto il ricorso della
Cassa malati, poiché l'art. 41 cpv. 3 LAMal (nel suo tenore fino al 31 dicembre
2008) prevedeva che l'obbligo del Cantone di domicilio di assumersi la
differenza dei costi esiste soltanto se l'assicurato ha subito un trattamento
in un ospedale pubblico o sussidiato, ciò che non è il caso in concreto, poiché
l'assicurata si è fatta curare in una clinica privata, non sussidiata.
Il TF ha inoltre rilevato che nel caso in cui gli
ospedali privati non applicano in generale delle tariffe differenziate per
determinare i costi delle prestazioni fornite nell'ambito dell'assicurazione
malattia obbligatoria a dipendenza che il paziente sia domiciliato nel Cantone
o risieda in un altro Cantone, la questione del pagamento della differenza dei
costi non si pone.
Infine, la Massima Istanza ha osservato di avere già
negato, in relazione con l'art. 49 cpv. 1 LAMal (nel suo tenore in vigore fino
al 31 dicembre 2008), l'obbligo del Cantone di contribuire alle spese del
trattamento ospedaliero quando l'assicurato, che abita in questo Cantone, è
ospedalizzato nel reparto comune di una clinica privata del Cantone, non
sovvenzionata dall'ente pubblico (DTF 130 V 479).
Dal momento che il Cantone di domicilio non
partecipa alle spese di un tale trattamento quando l'assicurato ricorre ai
servizi di una clinica privata nel Cantone, non gli si può nemmeno imporre un
obbligo di partecipazione ai costi quando l'assicurato è ospedalizzato in una
clinica privata di un altro Cantone.
2.6. In
applicazione dell'art. 39 LAMal il Cantone Ticino ha emanato il Decreto
legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2) concernente l'elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie, in essere dal 2 ottobre 2007.
Per ottenere l'autorizzazione a fornire prestazioni a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'ospedale o un suo reparto deve
figurare nell'elenco cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di
principio quale ospedale di destinazione per i suoi pazienti il nosocomio
inserito nel proprio elenco ospedaliero e rilascia una garanzia finanziaria dei
costi di degenza a carico del Cantone.
L'art. 1.1 del citato Decreto elenca gli istituti situati nel
Cantone Ticino, mentre l'art. 1.2 concerne gli istituti situati fuori Cantone.
Quest'ultima norma prevede che in caso d'ospedalizzazione fuori
Cantone, la protezione tariffale integrale (secondo gli artt. 41 e 44 LAMal
nel tenore in essere fino al 31 dicembre 2008) è data solo se la degenza
avviene in un reparto dei 27 istituti elencati (lista chiusa) con relativo
mandato di prestazione e se sussiste almeno uno dei seguenti requisiti: il
trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino oppure in caso
d'urgenza o in caso di tempi d'attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone.
In concreto, il TCA rileva che nella pianificazione ospedaliera
attuale del Cantone Ticino il nosocomio scelto dal ricorrente, la __________ di
__________, non figura nella lista degli istituti situati fuori
Cantone.
Questo istituto non figura neppure nella lista degli ospedali
acuti (doc. 3) approntata dal Consiglio di Stato del Canton __________ con
decisione del 21 settembre 2011 e valida per l'anno 2012 (__________)
Di conseguenza l'assicurato, che ha la libera scelta tra gli
ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del
Cantone di ubicazione dell'ospedale (art. 41 cpv. 1bis LAMal), si è sottoposto
all'intervento di concotomia e di correzione del naso in un istituto che non
figura nell'elenco del Cantone di domicilio. Occorre perciò verificare se
esista un motivo di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 3bis LAMal,
affinché l'assicuratore malattia - ed il Cantone, ciò che non è però qui in
discussione - si assumano la loro quota parte.
2.7. L'art. 41 cpv. 3bis LAMal,
come visto, stabilisce che sono considerati motivi d'ordine medico i casi
d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere
dispensate in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio allestito
giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal.
Nel caso di specie, dalla documentazione agli atti emerge innanzitutto
che il ricovero presso la Clinica __________ non è da ascrivere ad uno
stato di urgenza.
Come visto, c'è urgenza quando l'assicurato che soggiorna temporaneamente
in un altro Cantone ha bisogno di un trattamento medico immediato e non è
possibile o non è adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone
di domicilio per essere ricoverato in ospedale (cfr. consid. 2.5). Non c'è
invece urgenza quando l'assicurato si reca volontariamente in un ospedale di un
altro Cantone allo scopo di effettuare un determinato trattamento. Determinante
è che la persona interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera
imprevista di una cura in un altro Cantone (STF 9C_11/2007 del 4 marzo 2008,
consid. 3.2, cfr. anche RAMI 2002 pag. 475).
A comprova dell'assenza di urgenza vi è la circostanza che il 6
marzo 2012 l'assicurato ha preventivamente avuto un consulto specialistico con
il chirurgo che l'ha operato il 12 giugno 2012 (doc. 5), il quale il 22 marzo
seguente (doc. 5/3) gli ha inviato un preventivo dei costi delle sue
prestazioni (Fr. 7'200.-).
Inoltre, il 10 maggio 2012 (doc. 11) la predetta Clinica ha
inviato all'interessato un'offerta per due giorni di degenza contestuali
all'intervento previsto della durata di 3 ore, comunicando che il costo sarebbe
ammontato a Fr. 11'550.-. Il 21 maggio 2012 (doc. 11) l'assicurato ha effettuato
il versamento di questa somma e dell'onorario del chirurgo (doc. 13).
Pertanto, il suo ricovero fuori Cantone non era certamente dovuto
ad un motivo d'urgenza né tanto meno il ricorrente sostiene questa tesi. Si è
solo trattato di una scelta volontaria del paziente di volersi recare in un
ospedale fuori dal Cantone di domicilio appositamente per potere beneficiare di
determinate cure prestate dal dr. med. __________.
Infine, va evidenziato che inizialmente l'interessato è stato
ammesso nel nosocomio __________ a beneficio della garanzia di copertura della
Cassa malati soltanto in regime ambulatoriale e solo per la correzione del
labbro superiore (doc. A4), mentre la degenza stazionaria e l'intervento al
naso - quest'ultimo è stato poi anch'esso riconosciuto, ma ambulatorialmente (docc.
XXIX e XLV) - sono stati rifiutati siccome considerati non necessari
rispettivamente estetici, perci¿il ricorrente si è di fatto assunto personalmente
l'onere finanziario dell'operazione, un mese prima che avesse luogo
l'intervento programmato (doc. 11).
La prassi medico-amministrativa prevede che sia il medico curante
che organizza tali ricoveri fuori Cantone per motivi medici ad informare il
paziente dell'esito (negativo o positivo) della richiesta, il quale potrà così
decidere se farsi ricoverare fuori Cantone, tenendo conto della (non)
partecipazione finanziaria del suo assicuratore malattia.
Dal profilo procedurale, può restare aperta la questione a sapere
se il ricorso, non avendo l'assicurato preventivamente ottenuto l'autorizzazione
dalla sua Cassa malati di potersi sottoporre ad un intervento fuori Cantone in
regime stazionario, andrebbe già respinto, essendo comunque da respingere nel
merito.
2.8. Va ora esaminato se c'era un motivo
di ordine medico in senso stretto che possa avere giustificato la necessità
di beneficiare delle prestazioni di un nosocomio che non figurava nell'elenco del
Cantone di domicilio dell'assicurato. Utilizzando i termini previsti dall'art.
41 cpv. 3bis LAMal, occorre verificare se il trattamento necessario a cui l'assicurato
si è sottoposto alla Clinica __________ non era dispensato da uno dei 27
ospedali riconosciuti dal Cantone Ticino, condizione che quindi giustificherebbe
il diritto di recarsi in un nosocomio fuori lista.
Nella fattispecie, il ricovero dell'assicurato nel giugno 2012
presso la __________ di __________ è avvenuto allo scopo di sottoporsi ad un
intervento al labbro superiore ed al naso, resi necessari dalla malformazione
congenita denominata labbiopalatoschisi di cui è affetto il ricorrente e che
l'ha portato, sin dalla nascita, ad affrontare fino ad allora una quindicina di
interventi chirurgici.
L'operazione in discussione, però, è la prima che l'insorgente ha
subìto presso questa struttura.
Ora, fra le parti non è contestato che un intervento simile
avrebbe potuto di principio essere realizzato almeno in un altro dei 27
ospedali fuori Cantone ammessi nella lista ticinese.
Non vi erano, in altre parole, motivi di ordine medico per
ritenere che il trattamento offerto dal dr. med. __________ avrebbe presentato
un importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto a quanto offerto
dagli altri ospedali, nel senso che altri chirurghi sarebbero stati in grado di
praticare la correzione del labbro superiore e del naso, comprensiva sia di una
concotomia bilaterale sia della correzione delle narici, senza mettere con ciò
in dubbio le capacità professionali del dr. med. __________ che ha operato
l'assicurato.
È pacifico che un trattamento responsabile ed
esigibile da un punto di vista medico era possibile senza che ciò comportasse
rischi importanti e considerevolmente più elevati (DTF 131 V 271 consid. 3.2
pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231 consid. 2) e, pertanto, tenuto conto
del risultato che si intendeva raggiungere attraverso la cura, un trattamento
responsabile ed esigibile dal punto di vista medico poteva essere concretamente
garantito anche negli altri ospedali.
Fatti
I nosocomi figuranti nella lista del DE del 25
novembre 2005 dovevano di conseguenza avere la priorità rispetto alla __________
di __________, giacché laddove l'intervento non poteva essere effettuato in
Ticino, doveva per principio essere scelto l'ospedale figurante nell'elenco
degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 2003 KV
254, p. 234 consid. 5.1.1; STCA 36.2011.65 del 20 marzo 2012).
D'avviso del TCA, non v'era dunque alcun motivo medico per
ammettere la possibilità per il ricorrente di essere operato in una clinica non
riconosciuta dal Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 LAMal).
Di conseguenza, visto che la LAMal assume i
costi solo se non era possibile il trattamento in un ospedale inserito nella
lista del Cantone di domicilio e se non era a disposizione un'ospedalizzazione
più conveniente (SVR 2011 KV Nr. 6), ciò che in specie non si è realizzato, la
Cassa malati non è tenuta ad assumersi i costi derivanti dai quattro giorni di
degenza stazionaria alla __________ di __________.
Poiché la cura è avvenuta in un ospedale fuori Cantone che non
figura nella lista degli ospedali del Cantone di domicilio, la Cassa malati non
è tenuta ad assumersi i costi (SVR 2012 KV Nr. 13).
Come visto, però, dopo avere accertato presso uno
specialista indipendente che non solo l'operazione al labbro superiore, ma
anche quella al naso (sia la concotomia sia alle narici esterne) era necessaria
per motivi medici e non (più) estetici - circostanza che non occorre qui
indagare oltre (per un esempio di cura avente carattere estetico e non medico eseguita
fuori Cantone di domicilio non assunta dalla Cassa malati, cfr. STCA
36.2009.165 del 13 aprile 2010) -, come inizialmente sostenuto, per benevolenza
verso l'assicurato, la Cassa malati gli ha comunque riconosciuto e rimborsato tali
interventi, malgrado siano stati realizzati in regime stazionario presso un
fornitore di prestazioni non riconosciuto dal Cantone di domicilio.
Infatti, sulla base del tariffario Tarmed, CO 1 ha eccezionalmente
ammesso il rimborso della concotomia e dell'operazione alla parte esterna delle
narici come se fossero state effettuate in regime ambulatoriale in un ospedale
figurante nella lista ticinese degli ospedali ammessi. Pertanto, così come già
riconosciuto per la correzione del labbro superiore, per la quale la Cassa
malati aveva rilasciato il 20 aprile 2012 una garanzia di assunzione dei costi
limitatamente al regime ambulatoriale con anestesia, così pure per queste due
altre componenti del medesimo intervento chirurgico l'assicuratore malattia ha
volutamente tralasciato le considerazioni di ordine formale (medico ed
amministrativo) concernenti lo statuto della clinica in questione e ha rimborsato
all'insorgente il costo dell'operazione come se fosse stata effettuata in
regime ambulatoriale presso lo studio del dr. med. __________ e fatturata
secondo il tariffario Tarmed (doc. XLV).
Per gli stessi motivi suindicati - degenza avvenuta non
per un motivo medico ex art. 41 cpv. 3 e 3bis LAMal in un istituto non
riconosciuto -, non è possibile riconoscere la pretesa del ricorrente, il quale
Considerandi
ha chiesto l'assunzione dell'intero costo della degenza dal 12 al 15 giugno
2012.
presso la nota Clinica. Pertanto, la Cassa malati non deve assumersi le
fatture di Fr. 4'885.- e di Fr. 9'032,10 del 10 dicembre 2013 per la diaria, il
costo della sala operatoria, del materiale e dei medicamenti utilizzati e per
l'onorario dell'anestesista. Peraltro, queste due fatture non sono state neppure
allestite secondo il tariffario SwissDRG, proprio a comprova del fatto che tale
nosocomio, di carattere privato, non può esercitare a carico della LAMal non
essendo riconosciuto né dal Cantone Ticino né dal Cantone __________.
2.9
Infine, nemmeno
l'art. 49a cpv. 4 LAMal soccorre il ricorrente nella sua richiesta di
rimborso. Questa norma prevede che con gli ospedali che non
figurano nell'elenco ospedaliero secondo l'art. 39, ma che adempiono le
condizioni di cui agli art. 38 e 39 cpv. 1 lett. a-c, gli assicuratori possono
concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
CO 1 ha più volte affermato nei suoi scritti che non
esiste una convenzione con la __________ sulla remunerazione delle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure (docc. A11, V, XXIX e XLI). Tale
convenzione concernerebbe invece l'ambito delle coperture complementari, rette
dalla Legge sul contratto assicurativo e non dalla LAMal.
In un'e-mail del 12 aprile 2013 (doc. XXXVIII/1)
inviata dal dr. med. __________ della predetta Clinica al papà del ricorrente,
egli ha affermato che "contrariamente a quanto detto
dall'assicurazione, la clinica __________ dispone di un numero di concordato e
anche di contratti in vigore stipulati con la CO 1 che permettono il
trattamento e la presa a carico di pazienti che dispongono di un'assicurazione
di base e allo stesso tempo complementare presso la CO 1 anche non figurando
sulla lista del cantone di __________.".
Pendente causa questo Tribunale ha ottenuto dalla
Cassa malati la Convenzione tariffaria in oggetto (doc. LI/1), dalla quale risulta
all'art. 2 che le parti al contratto sono la __________ e la __________ e
quindi non la CO 1, ossia la Cassa malati resistente che si fa carico delle
prestazioni esclusivamente offerte e riconosciute dall'assicurazione malattia
obbligatoria LAMal. Questa Convenzione è infatti stata stipulata con un assicuratore
malattia che fornisce (solo) delle coperture complementari all'assicurazione
malattia obbligatoria rette dalla LCA. A tale riguardo,
l'art. 3 recita espressamente che "Dieser Vertrag regelt im Rahmen der
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (Art. 12 Abs. 2 des
Bundes-gesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die
Abgeltung der vom Spital erbrachten Leistungen.". Inoltre, questa
norma precisa che "Er gilt für versicherte Personen, die über eine
Spitalzusatzversicherung, für die Privat- oder Halbprivatabteilung verfügen und
sich in einer dieser Abteilungen behandeln lassen. Dieser Vertrag hat keine
Geltung im Bezug auf Behandlungen, die in der Allgemeinabteilung durchgeführt
werden.".
A non averne dubbio, pertanto, nessuna prestazione coperta
da questa Convenzione tariffaria sottoscritta dalle parti nel 2006 è invece
garantita da CO 1, che esercita in ambito di assicurazione malattia
obbligatoria di base. Di conseguenza, detta Convenzione non può essere qui
invocata a norma dell'art. 49a cpv. 4 LAMal per giustificare la presa a carico dei
costi della degenza del ricorrente in una struttura che non figura nell'elenco
ospedaliero del proprio Cantone di domicilio.
2.10
Stanti le argomentazioni
esposte, il ricorso deve dunque essere respinto.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti