Ricorso di un membro di una CE. La Cassa non ha verificato la composizione della CE, non ha acquisito il certificato ereditario e procure. Quid della competenza del TCA? Decisione annullata e atti rin

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2013.29

Data decisione, Autorità:

03.09.2013, TCA

Titolo:

Ricorso di un membro di una CE. La Cassa non ha verificato la composizione della CE, non ha acquisito il certificato ereditario e procure. Quid della competenza del TCA? Decisione annullata e atti rinviati alla Cassa

COMUNIONE EREDITARIA

DECISIONE SU OPPOSIZIONE

RICORSO

RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI

art. 89 LAMAL

art. 49 LPGA

art. 59 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.29

IR/sc

Lugano

3 settembre

2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso dell'11 febbraio 2013

formulato da

RI 1

per conto della

Comunione ereditaria fu ___________ già in ____________

contro

la decisione su opposizione dell'8

febbraio 2013 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

considerato in fatto

ed in diritto

· che il

Tribunale cantonale delle Assicurazioni si è recentemente occupato di un ricorso

formulato, per denegata e ritardata giustizia, da RA 1 a fronte dell’inazione

dell’assicuratore malattie CO 1 che assicurava la moglie del ricorrente signora

__________;

· che la

procedura, divenuta priva d’oggetto e stralciata dal Tribunale cantonale delle

Assicurazioni come vedremo più avanti per l’emanazione della decisione di

merito da parte dell’assicuratore, è stata inoltrata dal signor RA 1 dinanzi al

Tribunale cantonale delle Assicurazioni del Cantone di ___________ (__________);

· che, più

dettagliatamente, occorre qui riprendere le motivazioni del decreto di stralcio

di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni del 27 marzo scorso per meglio

illustrare la situazione sia fattuale che giuridica che si presenta nel caso in

esame. Nel decreto formante l’incarto 36.2013.15 questo giudice aveva in particolare

evidenziato:

" a. i fatti posti alla base della vertenza sono

descritti in maniera

compiuta nelle decisioni 27 febbraio /

21 marzo 2013 e 18 gennaio / 6 febbraio 2013 del Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni di __________ (TCA __________ qui di seguito) rispettivamente emergono

dagli allegati processuali prodotti da quella autorità giudiziaria e possono,

conseguentemente, essere ripresi qui di seguito:

"

(…)

1.1 Frau __________

(sei.) war bis zu ihrem Tod (__________) bei der CO 1

Krankenversicherung AG (nachfolgend CO 1) im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung

(KVG) versichert.

1.2 Die Versicherte

war in den Jahren 2005 bis 2008 zu ambulanten Behandlungen und Untersuchun­gen

im Universitätsspital __________. Das Universitätsspital stellte der CO 1 dafür

die nach dem KVG versicherten Kosten nach Vertrag und Tarif in Rechnung, welche

die CO 1 in der Folge aus der obli­gatorischen Krankenpflegeversicherung übernahm.

1.3 In mehreren

Schreiben an die CO 1 bat der Ehemann der Verstorbenen um Prüfung, ob sich wäh­rend

diesen Behandlungen im UniversitJsspital __________ eine Sorgfaltspflichtverletzung

ereignet hat­te. Das Vorliegen einer solchen konnte nach mehrfacher Prüfung der

medizinischen Akten indes verneint werden und wurde Herrn RI 1 entsprechend

mitgeteilt.

1.4 Mit Schreiben

vom 05.04.2012 verlangte Herr RI 1 von der CO 1, die geleisteten Kosten

sämtlicher Blutentnahmen aus den Jahren 2005 bis 2008 beim Universitätsspital __________

zurückzu­fordern. Bei ablehnender Haltung werde eine einsprachefähige Verfügung

verlangt.

1.5 Am 20.04.2012

erliess die CO 1 bezüglich Rückforderung geleisteter Kosten sämtlicher Blutent­nahmen

eine ablehnende Verfügung. Sämtliche Kosten, welche die CO 1 dem Universitätsspital

__________ far die Behandlungen in den Jahren 2005 bis 2008 bezahlt habe, seien

far wirksame, zweck­mässige und wirtschaftliche Leistungen erfolgt. Auch habe

das Universitätsspital __________ die Rech­nungen nach den geltenden Tarifen

gestellt. Sodann seien sämtliche Behandlungen sowohl sorgfal­tig als auch nach

dem aktuellen medizinischen Wissensstand durchgeführt worden.

1.6 Dagegen erhob

Herr RI 1 am 06.06.2012 im Wesentlichen mit den folgenden sinnge­mässen

Einwänden Einsprache. (…)"

(Doc. VI/1, pag. 2)

Il signor RI 1 si è quindi rivolto al TCA __________

lamentando una ritardata

e denegata giustizia e ciò con ricorso 5 dicembre 2012 e meglio come descritto

nella decisione 18 gennaio / 6 febbraio 2013 del TCA __________:

"

(…)

1. Mit Eingabe vom 5.

Dezember 2012 (Urk. 1) erhob RI 1 beim Verwaltungsgericht des Kantons __________

Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die CO 1 Kranken-Versicherung AG. Am 6. Dezember

2012 (Urk. 3) über­wies das Verwaltungsgericht des Kantons __________ die

Beschwerde mangels sach­licher Zuständigkeit dem hiesigen Gericht.

Mit Verfügung vom 11.

Dezember 2012 (Urk. 6) wurde dem Beschwerdeführer Frist angesetzt, um zur Frage

der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts Stellung zu nehmen.

Mit Eingabe vom 27.

Dezember 2012 (Urk. 8) legte der Beschwerdeführer dar, weshalb er das hiesige

Gericht zur Behandlung der Rechtsverweigerungsbeschwerde als örtlich zuständig

erachtet.

(…)

3.1 Der Beschwerdeführer

gab als seine Wohnadresse __________ im Kanton Tessin an (Urk. 1 S. 2 unten).

Gemäss telefonischer Auskunft des Ufficio controllo abitanti, __________, vom

10. Dezember 2012 (Urk. 5) ist er seit 2010 in __________ gemeldet.

3.2 Für die Beurteilung

der Wohnsitzfrage ist die Anmeldung allein zwar nicht ent­scheidend, jedoch ist

sie ein Indiz (BGE 108 la 255 E. 5a, Urteil des Bundesgerichts K 38/01 vom 24.

Dezember 2002 E. 6, je mit Hinweisen).

In seiner Stellungnahme

vom 27. Dezember 2012 (Urk. 8) bestritt der Beschwer­deführer nicht, Wohnsitz

im Kanton Tessin zu haben und machte insbesondere auch keinen anderen Wohnsitz

geltend. Er führte vielmehr aus, dass er nach dem Versterben seiner Ehefrau -

welche offenbar im Jahr 2008 gestorben ist (vgl. Urk. 2/5 oben) - Abstand zum

Tatort habe schaffen müssen und deshalb (vorerst einmal) nach __________

gezogen sei. Dies sowie der Umstand, dass der Beschwerdeführer in __________

über eine Postadresse sowie über einen Telefon­anschluss verfügt (vgl. Eintrag

im TwixTel), sprechen für eine Verlegung des Lebensmittelpunkts nach __________.

Der Beschwerdeführer hält sich auch in __________ auf, worauf nicht zuletzt die

Tatsache schliessen lässt, dass sowohl seine an das Verwaltungsgericht

gerichtete Beschwerde vom 5. Dezember 2012 (Urk. 1), welche dem hiesigen Gericht

zur Behandlung überwiesen wurde, als auch seine Stellungnahme vom 27. Dezember

2012 (Urk. 8) in __________ zur Post gebracht wurden (vgl. Poststempel auf den

Briefcouverts).

Die erkennbaren Umstände

lassen sodann objektiv auf die Absicht dauernden Verbleibens schliessen, ist

der Beschwerdeführer doch bereits seit mehr als zwei Jahren in __________

gemeldet. Dass er es offenbar nicht ausschliesst, eines Tages wieder von __________

wegzuziehen, schliesst eine Wohnsitzbegründung nicht aus (vgl. BGE 127 V 237 E.

2c). Für die Bejahung der Absicht des dauernden Ver­bleibens genügt der Wille,

"an dem Orte zu bleiben, bis durch jetzt nicht mit Bestimmtheit vorauszusehende

Umstände eine Änderung des Aufenthalts ver­anlasst werden kann" (Eugen

Bucher, Berner Kommentar, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Band I/2,

Art. 11-26 ZGB, Bern 1976, N 22 zu Art. 223 mit Hinweis), wovon vor dem

Hintergrund der Schilderungen des Beschwerdeführers vorliegend auszugehen ist.

3.3 Nach dem Gesagten

ergibt sich, dass sich der Wohnsitz des Beschwerdeführers in __________ im

Kanton Tessin befindet, weshalb das angerufene Sozialversiche­rungsgericht des

Kantons Zürich zur Behandlung seiner Rechtsverweigerungs­beschwerde örtlich

nicht zuständig ist.

(…)

3.5 Demnach ist auf die

Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit des angerufe­nen Gerichts nicht

einzutreten. Die Sache ist zur Weiterbehandlung dem Ver­waltungsgericht des

Kantons Tessin zu überweisen (vgl. Art. 58 Abs. 3 ATSG). (…)" (Doc. II, pag. 3-4)

Gli atti sono quindi stati trasmessi

(giungendo il 21 marzo 2013) al Tribunale cantonale delle Assicurazioni del

Cantone Ticino e registrati con il numero d’incarto 36.2012.15. Il TCA ha

notificato al signor RI 1 la circostanza imponendo, come necessario a livello

procedurale, la traduzione del ricorso in lingua italiana. Nonostante ciò, alla

luce della natura particolare della procedura, il giudice delegato ha trasmesso

subito all’assicuratore copia di quanto pervenuto affinché provvedesse, se del

caso, ad emanare in tempi ristretti la sua decisione su opposizione (decreto 22

marzo 2013 doc. IV).

b. Con telefonata del 26 marzo 2013 la

giurista di lingua italiana dell’assicuratore CO 1 ha informato il TCA che la

procedura in discussione, trasmessa con ritardo da parte delle autorità del Cantone

__________ al Ticino, era da tempo divenuta priva d’oggetto

siccome CO 1 ha emanato in data 8 febbraio 2013 una decisione su opposizione

come richiesto dal ricorrente signor RI 1.

c. CO 1 ha confermato il contenuto

della telefonata del 27 marzo 2013 mediante scritto di pari data pervenuto a

questo TCA il giorno seguente a cui l’avvocatessa di CO 1 ha allegato copia della

decisione resa su opposizione e del decreto 27 febbraio / 21 marzo 2013 reso

dal TCA __________ concernente l’impugnativa del signor RI 1 contro

la stessa decisione su opposizione ed avente il seguente tenore:

"

(…)

3.1 Der

Beschwerdeführer war bereits am 2. Mai 2012 an das hiesige Gericht gelangt und

hatte Beschwerde gegen eine Verfügung der CO 1 vom 20. April 2012 erhoben.

Mangels Vorliegen eines

gerichtlich anfechtbaren Einspracheentscheids trat das Gericht mit Beschluss

vom 8. Mai 2012 im unter der Prozessnummer KV.2012.00027 angelegten Verfahren

auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Sache nach Eintritt der

Rechtskraft an die CO 1, damit sie das Begehren des Beschwerdeführers als

Einsprache prüfe und darüber entscheide. Zu Handen des Beschwerdeführers,

welcher als seine Wohnadresse __________ im Kanton Tessin angegeben hatte,

bemerkte das Gericht, dass für das gerichtliche Verfah­ren nach Art. 58 Abs. 1

ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zu­ständig ist, in dem die

versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung

Wohnsitz hat.

3.2 Am 5. Dezember

2012 erhob der Beschwerdeführer beim Verwaltungsgericht des Kantons Zürich

Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die CO 1, welches diese am 6. Dezember 2012

mangels sachlicher Zuständigkeit dem hiesigen Gericht überwies. Mit

Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2012 wurde dem Beschwer­deführer Frist

angesetzt, um zur Frage der örtlichen Zuständigkeit Stellung zu nehmen. Mit

Beschluss vom 18. Januar 2013 im unter der Prozessnummer KV.2012.00089 angelegten

Verfahren trat das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich auf die

Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit nicht ein. Dieser Beschluss wurde

dem Beschwerdeführer gemäss dem im Verfahren KV.2012.00089 aktenkundigen

Empfangsschein am 1. Februar 2012 zugestellt.

3.3 In seinem

Beschluss vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 erwog das hiesige

Gericht, der Beschwerdeführer habe als seine Wohnadresse __________ im Kanton

Tessin angegeben. Gemäss telefonischer Auskunft des Ufficio controllo abitanti,

__________, vom 10. Dezember 2012 sei er seit 2010 in __________ gemeldet. In seiner Stellungnahme vom 27. Dezember 2012 habe der Beschwer­deführer

nicht bestritten, Wohnsitz im Kanton Tessin zu haben und habe insbe­sondere

auch keinen anderen Wohnsitz geltend gemacht. Er habe vielmehr aus­geführt,

dass er nach dem Versterben seiner Ehefrau - welche offenbar im Jahr 2008 gestorben

sei - Abstand zum Tatort habe schaffen müssen und deshalb (vorerst einmal) nach

__________ gezogen sei. Dies sowie der Umstand, dass der Beschwerdeführer in __________

über eine Postadresse sowie über einen Telefon­anschluss verfüge (vgl. Eintrag

im TwixTel), sprächen far eine Verlegung des Lebensmittelpunkts nach __________.

Der Beschwerdeführer halte sich auch in __________ auf, worauf nicht zuletzt

die Tatsache schliessen lasse, dass sowohl seine an das Verwaltungsgericht

gerichtete Beschwerde vom 5. Dezember 2012, wel­che dem hiesigen Gericht zur

Behandlung überwiesen worden sei, als auch seine Stellungnahme vom 27. Dezember

2012 in __________ zur Post gebracht worden seien.

Die

erkennbaren Umstände liessen sodann objektiv auf die Absicht dauernden

Verbleibens schliessen, sei der Beschwerdeführer doch bereits seit mehr als

zwei Jahren in __________ gemeldet. Dass er es offenbar nicht ausschliesse,

eines Tages wieder von __________ wegzuziehen, schliesse eine Wohnsitzbegründung

nicht aus (vgl. BGE 127 V 237 E. 2c). Für die Bejahung der Absicht des

dauernden Ver­bleibens genüge der Wille, "an dem Orte zu bleiben, bis

durch jetzt nicht mit Bestimmtheit vorauszusehende Umstände eine Änderung des

Aufenthalts veran­lasst werden kann" (Eugen Bucher, Berner Kommentar,

Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Band 1/2, Art. 11-26 ZGB, Bern 1976,

N 22 zu Art. 223 mit Hinweis), wovon vor dem Hintergrund der Schilderungen des

Beschwerdeführers vorliegend auszugehen sei.

Nach dem

Gesagten ergebe sich, dass sich der Wohnsitz des Beschwerdeführers in __________

im Kanton Tessin befinde, weshalb das angerufene Sozialversicherungs­gericht

des Kantons Zürich zur Behandlung seiner Rechtsverweigerungsbeschwer­de örtlich

nicht zuständig sei (E. 3.1-3).

4.

4.1 Gemäss

Briefkopf der Beschwerdeschrift vom 11. Februar 2013 (Urk. 1) wohnt der Beschwerdeführer

nach wie vor in __________. Die Beschwerde wurde auch in __________ zur Post

gebracht (vgl. Poststempel auf dem Briefcouvert). Es bestehen keine

Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer seit Ergehen des Beschlus­ses

vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 seinen Wohnsitz verlegt hätte,

weshalb nach wie vor davon auszugehen ist, dass sich sein Wohnsitz in __________

im Kanton Tessin befindet.

Somit ist das

angerufene Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behandlung der

Beschwerde vom 11. Februar 2013 örtlich nicht zuständig.

4.2 In seinem

Beschluss vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 erwog das hiesige

Gericht, dass die Zuständigkeit gemäss Art. 35 Abs. 1 ATSG von Am­tes wegen zu

prüfen sei, weshalb der Umstand, dass das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich

ihm die Beschwerde zur Behandlung überweisen habe, entgegen der Auffassung des

Beschwerdeführers keine Zuständigkeit begründe (E. 3.4).

Soweit der

Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 11. Februar 2013 auf­grund der Beschwerdeüberweisung

durch das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich erneut die Zuständigkeit des

hiesigen Gerichts geltend machte (Urk. 1 Ziff. 2), kann daher ohne Weiteres auf

das in E. 3.4 des Beschlusses vom 18. Januar 2013 Gesagte verwiesen werden.

4.3 Demnach ist auf

die Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit des angerufenen Gerichts nicht

einzutreten. Die Sache ist zur Weiterbehandlung dem Verwaltungsgericht des

Kantons Tessin zu überweisen (vgl. Art. 58 Abs. 3 ATSG). (…)" (Doc. VI/2, pag. 3-5)

· che il TCA,

dopo avere evocato le norme di legge applicabili al caso ed averne illustrato

l’interpretazione data da giurisprudenza e dottrina, ha concluso che:

"g. Nel

caso in discussione, senza che sia necessario attendere la traduzione dell’atto

di ricorso e senza che sia necessario formalmente interpellare l’assicuratore,

appare evidente dagli atti trasmessi e dalla lettera di CO 1 26/27 marzo 2013

che la decisione su opposizione reclamata dal ricorrente è stata emanata nelle

more della procedura ancora pendente davanti al TCA __________,

non solo. Tale provvedimento, per quanto rilevabile, è stato impugnato davanti

alla medesima incompetente Corte che ha previsto la trasmissione degli atti al

Cantone Ticino come riportato in esteso nei passaggi che precedono.

h. Da

ciò che precede il ricorso per ritardata e denegata giustizia diviene quindi

privo di oggetto e può essere stralciato dai ruoli senza carico di tassa di

giustizia e spese e senza riconoscimento di ripetibili."

· che il signor

RA 1 ha comunque trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni il suo

ricorso tradotto in lingua italiana accompagnato da una lettera del 3 aprile

2013 ed ha pure formulato delle domande, sempre con scritto del 3 aprile 2013

per cui gli era incomprensibile una sorta di doppia competenza in merito al

caso, chiedendo una decisione di merito e indicando la sua volontà di andare “subito

a Strasburgo”, intendendo con ciò la sua volontà di invocare una violazione

della Convenzione europea dei diritti dell’Uomo;

· che il

giudice delegato ha riepilogato i fatti in uno scritto del 4 aprile successivo

all’attenzione del signor RA 1 (doc. IX inc. 36.2013.15);

· che con

sconcertante ed ingiustificato ritardo, senza contatto personale con il Tribunale

cantonale delle Assicurazioni, il TCA di __________ ha fatto pervenire il 23

maggio 2013 (doc. II) una copia dello scritto in lingua tedesca datato 11

febbraio 2013 costituente apparentemente atto di ricorso sottoscritto dal

signor RA 1 in nome e per conto della comunione ereditaria RI 1 rappresentata

dal vedovo RA 1 e con recapito presso la signora __________ a __________ (doc.

I);

· che, in uno

con detto atto, il TCA di __________ ha pure trasmesso una copia della

“Einspracheentscheid” (doc. A) di CO 1 relativa alla decisione 24 aprile 2012,

datata 8 febbraio 2013 ed intimata al signor RA 1 ma destinata alla parte

richiedente ossia la comunione ereditaria fu RI 1 (“__________(sel)”);

· che il TCA di

__________ non ha fatto pervenire al TCA nessun altro documento;

· che il

giudice delegato, ricevuti gli atti, osservato come la decisione resa su opposizione

da parte dell’assicuratore indicasse la competenza del Tribunale cantonale

delle Assicurazioni in caso di impugnativa, riservandosi una verifica della

competenza in materia, ha ordinato al signor RA 1 la traduzione del gravame

(doc. III del 27 maggio 2013);

· che, in pari

data, ossia sempre il 27 maggio 2013, il giudice delegato ha scritto al signor RA

1 ed a CO 1 una lettera che, per ragioni di opportunità, occorre qui riprendere

nel suo testo integrale (doc. IV):

" Con atto separato, come impone la procedura, chiedo

al sig. ing. RA 1 di volere procedere alla traduzione del ricorso che annetto

alla presente ed a volerlo precisare quo alle conclusioni.

Potrà certamente fare capo alla traduzione del ricorso 5 febbraio 2012

già speditami il 3/4 aprile 2013 completandola laddove necessario.

Trasmetto, parallelamente, lo scritto formante il documento I, ossia

il ricorso, all'assicuratore CO 1 (Servizio giuridico) affinché ne prenda

conoscenza e verifichi lo stesso sin da subito. In particolare il tema oggetto

della decisione su opposizione contestata è quello a sapere se i trattamenti

medici posti in atto per curare la signora __________ tra il 2005 e la sua

morte avvenuta l'8 maggio 2008 presso l'__________ "eine

Sorgfaltspflichtverletzung ereignet hatte".

In particolare gli Eredi della signora __________, nello scritto 5

aprile 2012 (come riporta la decisione su opposizione; l'atto non è stato

prodotto con il misero incarto del TCA __________) hanno chiesto a CO 1 "… die

geleisteten Kosten sämtlicher Blutentnahmen aus den Jahren 2005 bis 2008 beim

Universitätsspital zurückzufordern".

Se è vero che la Cassa ha analizzato la richiesta degli eredi fu __________

nell'ottica dell'efficacia ed economicità ("… wirksame, zweckmässige und

wirtschaftliche Leistungen") ha pure controllato l'aspetto tariffario

("… Rechnungen noch den geltenden Tarifen …").

Come rammenta la decisione su opposizione contro la decisione formale

il 6 giugno 2012 gli eredi fu __________ hanno inoltrato una opposizione con

cui hanno evidenziato (come riportato nella decisione su opposizione) quanto

segue:

" Es Könne nicht sein, dass die Betroffene u.a. ihr

eigene, belegtermassen auf humanbiologischem Weg ausgeführte Entsorgung auch

noch mitfinanziere. Der Entscheid der CO 1 vom 20.04.2012 sei daher aufzuheben.

Ebenfalls sei die korrigierte Rechnung des __________ auf zwei Tagespauschalen

(zurück) zu korrigieren sowie die genannten "TP (CHF *2'133.-)" wie

auch sämtliche der beglichenen, fallgemässen Rechnungsbeträge des __________ ab

April 2005 bis Mai 2008 zurückzufordern. Das Verhalten der CO 1 in diesem Fall

sei offensichtlich Teil der menschenverachtenden "Grossen Vertuschung der

BestrahlungsSchäden von 1960+/-10: Betatron" zu Lasten einer Ihrer

Zeitlebens treuen Versicherten."

Ora alla luce di questi aspetti invito a CO 1 a valutare il tema della

contestazione (che nella decisione su opposizione è stato così descritto:

" Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob

die CO 1 die streitigen Leistungsabrechnungen des Universitätsspitals __________

im Zeitraum 2005 bis 2008 diesem zu Recht vergütet resp. Deren Rückforderung

berechtigterweise abgelehnt hat."

anche nell'ottica dell'art. 89 LAMal.

In effetti, come rilevato da questo Tribunale cantonale delle assicurazioni

nella STCA 36.2010.44 del 2 febbraio 2011 (emanata dal TCA nella sua

composizione plenaria) le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono

decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il

tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del

Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente

(art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se

l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42

cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89

cpv. 3 LAMal).

Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale

dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia

deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di

prestazione nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli

onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti,

citata nella recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

In una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le

seguenti considerazioni:

" 5.

5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers

garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren

Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern

die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer

nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant

direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer

einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine

Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der

Fatti

W. ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden

Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer

handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen

Schiedsgerichts begründet.

5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer

Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der

Begründung, die W. sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der

Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen

gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt

das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des

Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH

X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen

und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der

Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu

hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch

zu, wobei die W. sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim

zu vertreten habe.

Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob

unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und

Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch

um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine

solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht

gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der

versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG

gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung

schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den

Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet

werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die W. Im

vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen

durch das APH X.________ streitig, welche dieses nach Auffassung der

Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung

gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und

Leistungserbringer gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________

entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt

hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich

festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz

keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies

wiederum betrifft die W. als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die

Vergütung geschuldet hat.

5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen

Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die W. im

Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt

sind.”

(sottolineatura del redattore)

In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale

federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha

stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale

arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso

dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni del Canton __________, il quale, entrando nel merito

dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le

posizioni figuranti nella nota d’onorario.

Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso

uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel

dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso

dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85.

La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il

tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista

circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo

essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi

abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione

formale.

L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano

essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente

accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton __________ il

quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr.

266.50.

Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e

la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata

innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

Chiedo pertanto a CO 1 di verificare puntualmente il tema di una eventuale

competenza del Tribunale arbitrale in materia ed eventualmente di agire di

conseguenza (ritenuto in questo caso il foro di __________).

Ancora a CO 1 chiedo di indicarmi le esatte ragioni per le quali è stata

indicata nella decisione 8 febbraio 2013 la competenza del TCA ticinese

ritenuto che ricorrente è la RI 1.

CO 1 vorrà specificare dove era domiciliata la signora __________ alla

sua morte e, se noto alla stessa, chi sono gli eredi della signora.

Parallelamente chiedo al rappresentante della RI 1 di trasmettermi

l'eventuale certificato ereditario se rilasciato dalla competente autorità."

· che, sempre

il medesimo 27 maggio 2013, il giudice delegato ha scritto al TCA di __________

una lettera che, ancora una volta per ragioni di completezza ed opportunità, è

significativo riprendere qui integralmente (doc. V):

" ricevo il vostro incarto ricordato in entrata.

Nell’elenco atti non è contemplato il vostro decreto 27.02.2013, intimato il

21.03.2013, di cui una copia orientativa mi era stata fatta pervenire nel marzo

scorso. Mi chiedo se si tratta di una svista o meno.

Presumo, ma non ho certezza alcuna in merito siccome difetta ogni

informazione nel vostro incarto, che il vostro decreto 27.02/21.03.2013 non sia

stato impugnato. Vi sarei comunque grato per una formale attestazione in questo

senso. In altri termini mi occorre un vostro accertamento che il vostro

“Beschluss” è cresciuto in giudicato.

Vi sarei anche grato per una precisazione. Mi sembra di comprendere

che la decisione su opposizione (doc. 2) da voi trasmessa è stata intimata da CO

1 alla RI 1 (ossia alla Comunione ereditaria). La signora ____________________r

è morta l’8 maggio 2008 infatti. Presumo che la signora __________ fosse

domiciliata a __________ alla sua morte e che nel vostro Cantone sia stata aperta

la successione. Vi chiedo se tale circostanza è stata da voi accertata.

La RI 1, come tale, ha impugnato (l’11.02.2013) la decisione di cui si

tratta (doc. 1).

Vorrei conoscere le ragioni per le quali il vostro incarto

KV.2013.00017 è stato registrato a nome del signor RA 1 con solo marginale

riferimento a "__________.".

Vi chiedo cortesemente di indicarmi se il vostro Tribunale ha accertato

la composizione della RI 1 e se avete accertato dove sono domiciliati gli

altri membri (eventuali) RI 1 rispettivamente dove si è aperta la successione

prima di declinare la vostra competenza.

Questi aspetti, che potevano avere un certo rilievo in tema di competenza,

avrebbero dovuto indurvi ad agire come consiglia Kieser, ATSG Kommentar ad art.

58 n° 25 in medio, con uno scambio di vedute in merito con il TCA Ti.

Ciò anche alla luce del fatto che, come appare dalla copia del mio odierno

scritto alle parti, non sembra escluso a priori che il tema rientri nell'ambito

delle competenze del Tribunale arbitrale e che, in questo caso, il foro

competente è ben definito dalla legge.

Sia come sia vi chiedo perlomeno di inserire copia del decreto

27.02.2013 tra gli atti formanti l’inc. KV.2013.00017 e attestarmi che lo

stesso è cresciuto in giudicato.

Vi ritorno quindi (trattenendone comunque fotocopia) il vostro dossier

completo, così come da me ricevuto."

· che il signor

RA 1 ha fatto pervenire al Tribunale cantonale delle Assicurazioni una

traduzione del suo esposto il 3 giugno 2013 (doc. VI) trasmesso

all’assicuratore malattia CO 1 il giorno successivo (doc. VII) per la

presentazione della risposta di causa;

· che il 21

giugno 2013 l’assicuratore ha chiesto proroga del termine per la presentazione

della risposta di causa (doc. VIII), concessa dal giudice delegato (sino al 12

luglio 2013, doc. IX);

· che il signor

RA 1 ha chiesto che all’assicuratore venisse trasmesso pure copia del ricorso 5

dicembre 2012 per denegata giustizia, di cui CO 1 aveva già comunque copia

(doc. X fax del 29 giugno 2013) e la sua richiesta è stata soddisfatta con scritto

del 1 luglio 2013 del TCA (doc. XI);

· che in data 8

luglio 2013, vista la completa assenza di risposta da parte del TCA di __________

il giudice delegato é ulteriormente intervenuto presso il Presidente della

Corte e la giudice che aveva redatto il decreto di stralcio e trasmissione al

Ticino della procedura relativa alla denegata giustizia sia il decreto di

trasmissione della procedura incoata nel merito segnalando nuovamente le

esigenze di chiarimento nei seguenti termini (doc. XII):

" la mia del 27 maggio 2013 – che annetto per

completezza – non ha avuto il beneficio di una risposta.

Ne posso comprendere le ragioni.

Mi permetto non di meno richiedervi:

a) Visto il ricorso formulato

evidentemente in favore della RI 1.

a1. Il vostro Tribunale ha

accertato chi sono i membri della Comunione ereditaria __________?

a2. È stato acquisito agli atti un certificato ereditario?

a3. Dove si è aperta la successione?

a4. Dove era domiciliata la

signora __________ al momento della sua morte?

b) Mi potete mandare una copia della

vostra decisione/decreto con l'attestazione di crescita in giudicato

(KV.2013.00017).

Attendo un vostro cortese cenno e, possibilmente, le risposte complete

alle mie domande contenute nello scritto 27 maggio 2013."

· che soltanto

il 12 luglio 2013 il TCA di __________, a firma del vice Presidente Dott. __________

ha fatto avere al TCA attestazione di crescita in giudicato del decreto di

stralcio per incompetenza ed una risposta alle precedenti richieste, che

(sempre per completezza) viene ripresa qui di seguito nella sua quasi integralità

(doc. XIII):

" Sie nehmen Bezug auf Ihr Schreiben vom 27. Mai 2013

an die II. Kammer des hiesigen Gerichts und äussern

zunächst Ihr Unverständnis darüber, darauf keine Antwort erhalten zu haben.

Tatsächlich ist Ihr Schreiben zufolge eines

Kanzleiversehens mitsamt den Beilagen (Schreiben an die Erben der __________,

c/o ing. RA 1, Schreiben an die CO 1 Krankenversicherung AG, Ihrem Versicherungsgericht überwiesene Akten) dem bereits archivierten Dossier

KV.2013.00017 hinzugefügt worden, ohne dass ein Richter oder eine Richterin davon Kenntnis erlangt hat. Dieses

Versehen ist der Grund dafür, weshalb

Ihr Schreiben vom 27. Mai 2013 bis heute unbeantwortet geblieben ist, wofür ich Sie höflichst um Entschuldigung bitte.

Materiell kann ich lhre Fragen wie folgt beantworten:

Wir haben keine Abklärungen betreffend die Mitglieder der Erbengemeinschaft

von __________ getätigt und keine Erbenbescheinigung

eingeholt, ebenso ist uns nicht bekannt, wo der Erbgang eröffnet wurde und wo __________ zum Zeitpunkt Ihres Todes Wohnsitz hatte. Da wir unsere örtliche Zuständigkeit verneint haben (Beschluss vom 27. Februar 2013), sahen und

sehen keine Veranlassung unsererseits zu

solchen Abklärungen."

(doc.

XIII)

· che lo

scritto del TCA di __________ è stato trasmesso alle parti per conoscenza il 12

luglio medesimo (doc. XIV) mentre il successivo 15 luglio 2013 (doc. XV) è giunta

la risposta di causa dell’assicuratore dove CO 1 rileva in particolare:

" (…)

RA 1 quale vedovo dell'assicurata presenta ricorso avverso la decisione

su opposizione di CO 1 del 08.02.2013. Egli non ha presentato il certificato

ereditario e non ha informato circa la composizione della comunità ereditaria

fu __________ deceduta il 08.05.2008. Nello scritto del 03.06.2013, in risposta

alla richiesta del giudice delegato del 27.05.2013, il ricorrente indica

"non ho alcuna "Vollmacht della SH - però abbiamo iniziato la ricerca

su questa "Entsorgung" insieme: vedi all. B.2".

(…)

In risposta alla richiesta del TCA del 27.05.2013 (pag. 4) CO 1 osserva

che:

- al momento del rilascio della

decisione formale del 20.04.2012 CO 1 non ha accertato ulteriormente la

composizione della comunione ereditaria della defunta assicurata ed è partita

dal presupposto che il vedovo, quale erede, fosse un legittimo rappresentante

della comunione ereditaria;

- a seguito del decreto del 18.12.2012

del TCA di __________, che ha accertato il domicilio di RA 1 in Ticino e

ha declinato la propria competenza,CO 1 indicava nella decisione su opposizione

del 08.02.2013 essere il TCA il tribunale di competenza per un eventuale

ricorso;

- la defunta assicurata era domiciliata

sino alla morte a __________o, __________. ACO 1 non è noto chi sono gli ulteriori

eventuali eredi dell'assicurata.

CO 1 chiede che il TCA abbia a chiarire d'ufficio la composizione della

CE e la sua rappresentanza, e quindi stabilisca la capacità di esser parte al

Considerandi

procedimento della RI 1.

(…)

CO 1, su segnalazione del signor RA 1 del 15.07.2010, rilevava nella

fattura dell'__________ del 10.06.2008 esserci stato un errore (fatturazione

erronea di 2 diarie, anziché, correttamente, di una in quanto la paziente

decedeva in data 08.05.2008) e__________ riconosceva in data 16.08.2010

l'errore, che provvedeva correttamente a rettificare. Le relative modifiche

venivano di seguito anche liquidate tra le parti, rispettivamente venivano

considerate nella fatturazione delle prestazioni a favore dell'assicurata da

parte di CO 1.

La questione veniva quindi definitivamente risolta tra assicuratore e

fornitore di prestazioni ed è chiusa tra di loro, senza coinvolgimento

dell'assicurata, rispettivamente del suo/i rappresente/i, che aveva postulato

un intervento di CO 1 in tal senso.

(…)

Negli anni del periodo 2005-2008 l'assicurata si sottoponeva a cure ambulatoriali e ad accertamenti presso I'__________. L__________ fatturava a CO

1.

i relativi costi, assicurati in ambito LAMal, secondo il contratto e la

tariffa prevista, che CO 1 di seguito saldava nell'ambito dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

(…)

A partire dall'anno 2010, il marito della defunta assicurata chiedeva

a CO 1 di voler esaminare, se nell'ambito delle cure avvenute presso l' era

avvenuta una violazione degli obblighi di diligenza. Dopo vari riesami degli

atti mediciCO 1 poteva accertare che tale sospetto era ingiustificato e

informava in merito il signor RA 1.

(…)

Con scritto del 05.04.2012 il signor RA 1 postulava a __________ di

voler richiedere all'ospedale universitario di __________ i costi di tutti i

prelievi di sangue degli anni del periodo 2005-2008. Il richiedente chiedeva a

il rilascio di una decisione formale in caso di rifiuto.

(…)

Con decisione formale del 20.04.2012 CO 1 negava le premesse per

chiedere la restituzione dei prelievi di sangue nei confronti del fornitore di

prestazioni. Tutti i costi pagati da CO 1 all'__________ nel periodo 2005-2008

avvenivano per prestazioni efficaci, appropriate e economiche. Inoltre, tutte

le cure venivano effettuate con diligenza e secondo l'attuale scienza medica.

(…)

Avverso tale decisione il signor RA 1 presentava opposizione in data

06.06

, adducendo in sostanza le seguenti obiezioni. È inammissibile che "die Betroffene

u.a. ihr eigene,

belegtermassen auf humanbiologischem Weg ausgeführte Entsorgung auch

noch mitfinanziere. …"

La decisione della CO 1 del 20.04.2012 andava a suo dire pertanto

annullata. Egli chiedeva pure che la fattura corretta dell'__________ vada

ricorretta a due importi forfettari diari, come pure gli indicati "TP (CHF

2`133.00)" (TP=Tagespauschale) e che tutti gli importi pagati, fatturati

dall'__________ dall'aprile 2005 al maggio 2008, vadano chiesti in restituzione

all'__________. A suo dire il comportamento di CO 1 nel presente caso è da

ritenersi "Teil der menschenverachtenden "Grossen Vertuschung der

Bestrahlungsschäden von 1960+/-10 : Betatron" a scapito dei propri assicurati

fedeli a vita.

Con complemento del 25.06.2012 RA 1 precisava una delle sue richieste

nel senso che egli richiedeva da CO 1 il rilascio di una dichiarazione scritta

secondo cui la modifica per motivi contabili della fattura dell'__________ del

10.06.2008

(dopo due anni) da parte di CO 1 non era in alcun modo indicativa

circa le prestazioni effettivamente fatte e fatturate dall'__________. La

citata modifica della fattura __________ da parte della CO 1 sarebbe una delle

principali motivazione della ,unsägliche" sentenza del tribunale amministrativo

del Canton __________ del 08.12.2011. II tribunale avrebbe "in einer aussagelogisch

völlig unverständlichen Auslegung die genannte buchhalterische Änderungen für

den Beleg dafür gehalten, dass am __________ überhaupt keine mit der 2. TP

verrechnete Arbeiten ausgeführt worden seien. Basierend auf den erst 2011 offengelegten

__________ Befunden, wonach die Versicherte 1999 an einer zunehmenden

Lungendysfunktion fibrotischer Natur und der Erklärung der CO 1 werde er sofort

einen Antrag auf Revision des "obgenannten, die Verstorbene auch noch

juristisch "entsorgenden" VGZ-Urteils stellen".

CO 1 ha confermato la decisione contestata, respingendo la richiesta

dell'insorgente.

Secondo CO 1, in breve, gli accertamenti predisposti non permettevano

di concludere che vi erano le condizioni per ritenere le prestazioni effettuate

a favore della defunta __________ presso I'__________ nel periodo 2005-2008 non

ossequiose dell'art. 56 LAMal e che i curanti abbiano violato il proprio

obbligo di diligenza. Degli ulteriori motivi si dirà ancora di seguito.

L'opposizione veniva pertanto respinta.

(…)

In conclusione, tutti i costi indennizzati da CO 1S all'__________ per

le cure degli anni 2005-2008 erano per prestazioni efficaci, appropriate e

economiche. Le cure avvenivano tutte con diligenza e cura e secondo l'attuale

scienza medica; la fatturazione avveniva secondo le tariffe in vigore.

Pertanto, correttamente CO 1 nella decisione del 20.04.2012 e in quella su

opposizione del 08.02.2013 rilasciava una decisione negativa circa la

restituzione di tutti i costi di prelievi di sangue. Non ci sono indizi che

lasciano dedurre, che i costi che CO 1 ha indennizzato all'__________ per le

cure degli anni 2005­2008 non siano avvenute per prestazioni efficaci,

appropriate e economiche. Va inoltre rilevato, come ricordato anche dal giudice

(che ricordava della via secondo l'art. 89 LAMal) che le fatture contestate

venivano presentate a CO 1 per il pagamento nell'ambito del sistema del terzo pagante

(pagamento diretto) e l'insorgente non ha pertanto un interesse degno di

protezione in merito alla correzione desiderata."

(doc. XV)

· che la

risposta di causa è stata trasmessa il medesimo giorno al ricorrente per la

richiesta di nuove prove rispettivamente per potersi esprimere in merito (doc.

XVI);

· che per penna

di RA 1 è giunta al TCA una lettera relativa al merito della controversia con

un annesso (doc. XVII) atto trasmesso a CO 1 per eventuali osservazioni (doc.

XVIII del 23 luglio 2013).

Il

giudice delegato ha informato in merito il signor RA 1. Non sono state

acquisite ulteriori prove;

· che la

presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria

(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);

· che il

ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa

su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei fatti,

una motivazione adeguata e conclusioni precise;

· che in

concreto si pone un problema di legittimazione al ricorso. RA 1 ha agito nei

confronti della Cassa annunciandosi quale vedovo della signora __________. Egli

ha ricevuto una decisione formale (doc. 21) ed una decisione resa su opposizione

(doc. 3) da CO 1 che indica lo stesso signor RA 1 quale destinatario della

decisione che si riferirebbe a non meglio precisati ed identificati eredi della

defunta __________. CO 1 non ha accertato la composizione della RI 1 e non ha

chiesto al signor RA 1 di produrre atti tali da poterlo ritenere erede ed

abilitato a rappresentare la CE;

· che un tale

accertamento sarebbe oggi una assurdità. Imporre al signor RA 1 di dovere

dimostrare in questa sede di avere legittimazione e rappresentanza per impugnare

la decisione 8 febbraio 2013, imporgli di specificare la composizione della CE

e produrre una procura, senza che una verifica in questo senso sia stata eseguita

da chi doveva provvedervi ossia CO 1 comporterebbe il rischio di dovere dichiarare

irricevibile il gravame per ragioni puramente formali permettendo alla

decisione su opposizione di diventare definitiva. In questa sede comunque, come

si vedrà più avanti, al signor RA 1 va riconosciuta, siccome destinatario del

provvedimento, legittimazione all'impugnativa;

· che con il

suo gravame il ricorrente chiede di ottenere dall’assicuratore la retrocessione

di importi pagati per prestazioni sanitarie eseguite presso l’__________ su __________

per una serie di interventi dei sanitari che egli ritiene ingiustificati;

· che, a

prescindere dalla natura delle richieste del signor RA 1r, va subito rilevato

come sin dall’inizio __________ si è confrontata con richieste relative ad una

assicurata nel frattempo scomparsa. Questo aspetto avrebbe dovuto indurre l’assicurato-re

(ed invero anche il TCA di __________) ad accertare i componenti della

comunione ereditaria fu RI 1 verificando con il signor RA 1 il tema della

legittimazione, chiedendogli di produrre un certificato ereditario ed una

adeguata procura degli altri eredi, questo accertamento avrebbe pure permesso

di accertare in maniera compiuta la competenza del Tribunale. Infatti se il

signor RA 1 è domiciliato a __________ non è detto che per la RI 1, morta a e

colà domiciliata alla morte, valga il foro ticinese;

· che, in

effetti nella sua risposta di causa CO 1 evidenzia che la signora __________ è

stata, sino alla sua morte avvenuta a ____________ l’8 maggio 2008, domiciliata

in quel cantone;

· che in

discussione sono poste, nella fattispecie in esame, pretese della RI 1, da fare

valere, per il tramite dell’assicuratore malattie __________, nei confronti

dell’__________ dove la signora __________ è stata curata e sottoposta ad esami

e cure la cui fatturazione è contestata (apparentemente) dagli eredi;

· che

l’assicuratore ha ammesso di non avere accertato la composizione della RI 1, di

non avere richiesto la produzione di un certificato ereditario, di non essersi

preoccupata della competenza del Tribunale cantonale delle Assicurazioni non

apparendo scontato che competente sia il TCA del cantone in cui uno degli

eredi, il vedovo, ha spostato il domicilio successivamente alla morte

dell’assicurata;

· che questi

accertamenti dovevano essere svolti dall’assicuratore stesso e ciò per non

privare la CE fu RI 1 della possibilità di avere un doppio grado di giudizio in

caso di controversia;

· che non

possono poi essere demandati al Tribunale cantonale delle Assicurazioni

accertamenti come quelli in discussione siccome la morte dell’assicurata non è

avvenuta nelle more di una procedura di ricorso ma prima ancora delle richieste

formulate dal signor RA 1, vedovo dell’assicurata;

· che compito

dell’assicuratore era, ed è in situazioni quali quella in discussione, verificare

la legittimazione di colui che pretende una prestazione. Verificare quindi quando

dove e come si è aperta la successione, acquisire il certificato ereditario e

provvedere ad emanare una decisione accertando preliminarmente non solo la legittimazione

degli eredi ma anche gli eventuali diritti di rappresentanza e la competenza

del Tribunale sono circostanze di tutto rilievo, così come verificare la natura

della procedura;

· che già per

questo fatto la decisione dell’assicuratore deve essere annullata e gli atti

rinviati all’amministrazione affinché svolga gli accertamenti che, da tempo, i

suoi servizi amministrativi, dovevano porre in atto e poi valuti i

provvedimenti da adottare;

· che

l’assicuratore deve, sempre, verificare puntualmente la competenza materiale

dell’autorità giudiziaria che potrebbe essere chiamata a chinarsi sulla

contestazione, oltre alla competenza territoriale. Per quanto attiene la

competenza per materia occorre ribadire, come sarà precisato ancora in corso di

motivazione, che i litigi che oppongono il fornitore di prestazioni

all’assicurato (rappresentato dall’assicuratore) debbono essere portati dinanzi

al Tribunale arbitrale, se invece la controversia oppone assicuratore ad

assicurato ed ha attinenza a pretese di questi nei confronti della Cassa è

competente il Tribunale cantonale delle Assicurazioni. Si ribadisce comunque

che, in una situazione come quella in discussione, competente non è necessariamente

il Tribunale (arbitrale o TCA) del domicilio costituito da uno degli eredi

successivamente alla morte dell’assicurata;

· che, nel caso

concreto, l’amministrazione interessata non ha operato la verifica che le

incombeva limitandosi a dare per scontata una competenza del TCA del cantone

Ticino, ciò sulla scorta di una semplicistica e non approfondita valutazione eseguita

dal TCA del Cantone di __________;

· che le

decisioni del TCA di __________ ritengono la controversia fondata sul rapporto

assicurato / assicuratore, e non una controversia tra assicurato e fornitore di

prestazioni, e che danno per scontata – senza argomentazione giuridica e senza

motivazione se non quella di un acquisito domicilio – la competenza del Tribunale

cantonale delle Assicurazioni del Ticino, non appaiono convincenti e vanno comunque

verificate a fondo da parte dell'assicuratore;

· che le decisioni

con cui le procedure pendenti dinanzi al TCA di __________ sono state chiuse e

trasmesse al Ticino per competenza non sono state attaccate dinanzi al TF da

parte degli aventi diritto e purtroppo la giudice incaricata del dossier presso

il TCA di __________ ha omesso di seguire le indicazioni della dottrina (Ueli Kieser, ATSG Kommentar, II

edizione, ad art. 58 no. 25 in medio) ossia di contattare il tribunale che una

corte ritiene competente per uno scambio di vedute prima di adottare un provvedimento;

· che, per quel

che concerne gli aspetti più sostanziali della fattispecie, senza entrare nello

specifico, l’oggetto della contestazione della __________ è sostanzialmente

l’eccesso di prove del sangue eseguite sulla paziente, o – per dirla con CO 1

(doc. XV pag. 4) – gli eredi di __________ hanno chiesto “a CO 1 di voler

richiedere all’ospedale universitario di __________o i costi di tutti i

prelievi del sangue degli anni del periodo 2005-2008”;

· che su questi

aspetti il giudice delegato aveva chiesto all’assicuratore, nello scritto 27

maggio 2013 riportato in esteso in precedenza, di prestare attenzione

nell’ottica dell’applicabilità dell’art. 89 LAMal;

· che, come

noto alle parti, le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono

decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il

tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del

Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente

(art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se

l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42

cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89

cpv. 3 LAMal);

· che la

competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate

dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione

particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della

LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF

131.

V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza

9C_687/2010 del 30 dicembre 2010);

· che si

ribadisce qui che il contenuto delle DTF 132 V 352 (353) e 131 V 191 (193)

dovrà essere analizzato molto più attentamente da parte di CO 1 cui gli atti

vengono rinviati in accoglimento del gravame;

· che

l’assicuratore dovrà quindi non solo verificare gli aspetti formali indicati in

precedenza ma anche analizzare compiutamente se la questione che sta alla base

della contestazione degli eredi dell’assicurata debba essere sottoposto al

Tribunale cantonale delle Assicurazioni, ed eventualmente quello di quale

cantone, o se si tratti invece di una vertenza da sottoporre al Tribunale arbitrale.

Su questo aspetto non tocca a questo TCA esprimersi in questa sede;

· che alla luce

di quanto precede il ricorso è accolto, la decisione impugnata annullata e gli

atti rinviati all’assicuratore affinché proceda come descritto, completando gli

accertamenti indispensabili per adottare poi i provvedimenti idonei;

· che nonostante

la superficialità dell'agire dell'assicurazione si prescinde eccezionalmente dal

carico delle tasse e delle spese all’assicuratore. Non si attribuiscono ripetibili

ma la leggerezza con cui i servizi amministrativi della Cassa hanno agito, impone

di condannare CO 1 a rimborsare al signor RA 1 le spese sopportate che si

possono cifrare in CHF 100.--;

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 11 febbraio 2013 è accolto.

Di

conseguenza la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati

all’assicuratore per gli accertamenti necessari e l'emanazione dei

provvedimenti necessari come esplicitato nelle considerazioni che precedono.

2. Non

si percepiscono tasse e spese e non si allocano ripetibili. CO 1 verserà a RA 1

l'importo di CHF 100.-- quale rimborso omnicomprensivo delle spese procedurali

da questi sopportate.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster