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28 ottobre 2013Italiano41 min

Source ti.ch

Fatti

i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del

regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato,

i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del

periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di

lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo

indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto

può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto

a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti

dottrinali).

4. Nella

fattispecie, il contratto assicurativo è retto dalla LCA e dalle Condizioni generali

d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________

secondo la LCA, edizione 2006 (doc. 3), che prevedono all'art. 2 che le basi

del contratto sono la polizza, le dichiarazioni riportate sulla proposta d'assicurazione,

le CGA, la LCA e gli accordi e le convenzioni speciali.

La copertura dell'assicurazione

collettiva d'indennità giornaliera per malattia di cui alla polizza n. __________

(docc. 1 e 2), in essere dal 1° gennaio 2007, prevede in caso di malattia una durata

di prestazioni di 730 giorni per caso, fatto salvo un periodo d'attesa di 14

giorni per caso.

Per l'art. 3.1 CGA, è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

A norma dell'art. 3.4

CGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o

parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di

compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività

abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

È considerata

incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno

sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto

l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili

(art. 3.5 CGA).

Sono assicurate le

persone o i gruppi di persone riportati nel contratto (art. 5.1 CGA).

Secondo l'art. 5.3

CGA, i lavoratori autonomi, i titolari di aziende e i loro familiari, purché

non figurino nella contabilità salariale, sono assicurati soltanto se sono indicati

nominativamente nella polizza.

Giusta l'art. 6.2 CGA,

per i lavoratori autonomi, i titolari di aziende e i loro familiari, purché

questi ultimi non figurino nella contabilità salariale, è assicurato al massimo

il reddito da lavoro indicato nella polizza.

Quanto all'inizio dell'assicurazione,

l'art. 8.3 CGA prevede per i lavoratori autonomi, i titolari di aziende e i

loro familiari, purché non figurino nella contabilità salariale, che l'ammissione

nell'assicurazione deve essere richiesta individualmente.

Le persone che escono

dalla cerchia delle persone assicurate hanno il diritto di passare entro tre

mesi all'assicurazione individuale d'indennità giornaliera secondo la LCA dell'assicuratore,

senza nuovo esame dello stato di salute (art. 11.1 CGA).

Per i lavoratori

autonomi, i titolari di aziende e i loro familiari, purché questi ultimi non

figurino nella contabilità salariale, è determinante un'incapacità lavorativa

di almeno il 50% (art. 12.2 CGA).

In virtù dell'art.

13.2 CGA, la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non

può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste un diritto a prestazioni.

Per l'art. 13.3 CGA,

le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la

guarigione ed evitare tutto ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi

alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.

A norma dell'art. 13.5

CGA, la persona assicurata che nella sua professione abituale resta

completamente o parzialmente inabile al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo,

è tenuta ad impiegare la sua eventuale capacità di guadagno residua anche se

ciò esige un cambio della professione. L'assicuratore esorta la persona assicurata

al cambio di professione e la rende attenta sulle sanzioni previste dal

paragrafo 14.

Secondo l'art. 15.1

CGA, l'obbligo di prestazione inizia dopo la decorrenza del periodo di attesa

convenuto nella polizza. Il periodo d'attesa inizia a decorrere dal primo

giorno dell'incapacità al lavoro confermata dal medico, al più presto comunque

tre giorni prima dell'inizio del trattamento.

Infine, l'indennità

giornaliera si calcola convertendo il salario assicurato in un anno intero e

dividendo la somma annua assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili

(art. 21 CGA).

5. Va

ancora evidenziato che l'assicurazione d'indennità giornaliere

in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di

somme o di un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26

settembre 2007, consid. 4.4.2).

L'assicurazione di

somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della

conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio

economico: essa è dovuta non appena l'evento assicurato si sia verificato

(sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla

nozione di assicurazione di somme in relazione a un'assicurazione d'indennità

giornaliere in caso di malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007,

consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).

L'assicurazione contro

i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la

misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico

effettivamente patito dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre

2007, consid. 4.4.2)

La questione di sapere

se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa

mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni

generali d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali

dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due

modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).

Nel caso concreto, è

stata conclusa un'assicurazione contro i danni, perché la persona assicurata

deve dimostrare la perdita di guadagno (art. 13.2 CGA) e l'indennità giornaliera

va calcolata sulla base del salario annuo assicurato (art. 21 CGA).

6. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA, nell'ambito della sua giurisprudenza

relativa alle assicurazioni sociali, ha stabilito che il danno alla salute

psichica deve essere di gravità tale da non potere esigere dall'assicurato

di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia

persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC

1977 pag. 169; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

Nella STFA del 29 settembre 1998 (I

148/98), consid. 3b, l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le

limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando

prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere

apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in

quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute

mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,

tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere

quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza

di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è

quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate).".

Secondo la giurisprudenza del TFA

siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello

sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;

STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a

con riferimenti).

Nella DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha specificato i criteri per i quali un disturbo da dolore somatoforme provoca un'incapacità

al guadagno duratura (giurisprudenza poi ripresa nelle sentenze I 404/03 del 23

aprile 2004; I 702/03 del 28 maggio 2004; I 770/03 del 16 dicembre 2004; I

873/05 del 19 maggio 2006;9C_35/2007 del 4 aprile 2008).

Da notare come, con un

giudizio relativo ad un caso di invalidità (e quindi emesso nell'ambito delle

assicurazioni sociali) il TF (sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007) ha stabilito

che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare

la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri

posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130

V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I

621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).”.

7. Il

Tribunale deve dunque determinare se, a decorrere dal 3 settembre 2013 e fino

al termine dell'inabilità lavorativa, AT 1 abbia (ancora) diritto al versamento

di indennità giornaliere per perdita di guadagno a dipendenza dell'inabilità

lavorativa sorta il 12 giugno 2012.

Nel caso di specie l'assicurata,

attiva professionalmente come tassista indipendente ed assicurata per la perdita

di guadagno tramite contratto collettivo d'indennità giornaliera presso CV 1, il

27 giugno 2012 (doc. 4) si è annunciata come inabile al lavoro al 100% per

malattia dal 12 giugno 2012 e, secondo i referti dei suoi medici curanti

rilasciati nei mesi di giugno (doc. B) e di luglio 2013 (doc. C1), lo sarebbe

tuttora.

Per questo motivo,

parte attrice ritiene di potere rivendicare il diritto alle indennità

giornaliere previste dal contratto assicurativo anche dal 3 settembre 2013, ossia

al termine dei 4 mesi concessi dall'assicuratore convenuto per cambiare

attività lavorativa, visto che la sua malattia (fisica e psichica) perdura e

quindi così pure l'inabilità lavorativa che ne deriva.

L'assicuratore

malattia sostiene invece di nulla dovere corrispondere alla persona assicurata

per la sua incapacità lavorativa del 100% per il periodo in esame, ritenuto che

il calcolo del paragone dei redditi dà luogo ad una perdita di guadagno non indennizzabile

secondo le condizioni contrattuali.

8. Il

3 dicembre 2012 (doc. 11) l'attrice è stata visitata dal medico fiduciario dell'assicuratore

malattie, dr. med. __________, malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione

FMH, medicina manuale, il quale, nel suo referto del 4 dicembre 2012 (doc. 12),

dopo avere descritto l'anamnesi familiare, personale remota, sociale, attuale,

lo stato reumatologico e lo stato neurologico periferico, ha posto la diagnosi

di sindrome toracolombovertebrale cronica in/con turbe statiche modiche del

rachide (scoliosi ad arco grande, destroconvessa in zona toracolombare),

alterazioni degenerative plurisegmentali (condrosi/osteocondrosi tra T11 e L5),

insufficienza del portamento con disequilibrio muscolare nel cinto pelvico;

tendenza alla fibromialgia generalizzata.

Nella sua valutazione,

lo specialista ha indicato che l'incapacità lavorativa dell'assicurata quale

tassista indipendente in essere dal 12 giugno 2012 era dovuta ad una

sintomatologia dolorosa in zona toracolombare, presente da alcuni anni ma, secondo

la paziente, peggiorata nel corso del 2012. A ciò si sono aggiunti dolori inguinali a destra assieme ad una dolenzia più diffusa delle parti molli, in

particolare degli arti inferiori, ma coinvolgendo anche le braccia. La

sintomatologia vertebrale impediva all'interessata di assumere posizioni

corporee statiche con difficoltà a restare seduta, specialmente in automobile,

ma con dolori anche nella messa in moto e durante il riposo notturno. Tutto ciò

le avrebbe creato un continuo cambio della posizione ed i dolori inguinali a

destra si sarebbero accentuati nel camminare. Era quindi impossibilitata a

proseguire il suo lavoro.

Gli accertamenti

radiologici hanno mostrato modiche turbe statiche ed alterazioni degenerative

plurisegmentali coinvolgendo sia il passaggio toracolombare che i segmenti

medio lombari nell'ambito di discopatie senza compressione di strutture

nervali. La radiografia delle anche non ha mostrato alterazioni strutturali coxo-femorali.

La fisioterapia non ha risolto integralmente questi problemi, mentre il dr.

med. __________, reumatologo consultato dall'assicurata, ha considerato questo

quadro come compatibile con una sindrome fibromialgica (in associazione a delle

lombalgie croniche e dolori inguinali di natura spondilogena).

L'esame clinico

effettuato dall'esperto interpellato dall'assicuratore malattia ha rilevato

turbe statiche lievi e limitazioni funzionali contenute al rachide, evidenti al

livello lombare. V'era una notevole irritabilità sia interspinale sia nella muscolatura

nella regione gluteale con inoltre una dolenzia palpatoria delle parti molli anche

periarticolari, più alle gambe che alle braccia. Come evidenziato anche dal

referto RM, lo stato neurologico periferico osservato dallo specialista non

deponeva per complicanze neuro compressive. Alla patologia prettamente funzionale

e strutturale dell'apparato locomotorio si aggiungeva un sovrappeso in particolare

addominale, che contribuiva ad un sovraccarico della muscolatura del

portamento, clinicamente insufficiente.

Secondo l'esperto, la

sintomatologia era di natura mista.

Da una parte in

relazione alle patologie strutturali e funzionali del rachide, d'altra parte

con una componente puramente irritativa delle parti molli nell'ambito di una tendenza

fibromialgica.

La patologia del

rachide determinava una caricabilità fisica ridotta della paziente, con

limitazioni della sua capacità funzionale: capacità normale nel sollevamento e

trasporto di carichi fino a 5 kg, ridotta fino a 10 kg, ma lievemente ridotta se carichi di 5 kg sopra le spalle; capacità normale nel manipolare

oggetti leggeri, esigua se attrezzi pesanti; capacità normale se la posizione

di lavoro era con ginocchia in flessione, lievemente ridotta se a braccia

elevate, seduta e piegata in avanti o inginocchiata, ridotta se la posizione

comportava una rotazione del tronco, o era eretta e piegata in avanti; oltre

mezz'ora l'assicurata non riusciva a mantenere la posizione seduta né quella

eretta; essa poteva camminare normalmente fino a 50 m, mentre oltre la sua capacità era lievemente ridotta, così come su terreno accidentato e nel

salire/scendere le scale, ridotta per lunghi tragitti; infine, l'impiego delle

mani all'altezza di un tavolo era possibile in forma normale e non v'era alcuna

difficoltà nel mantenere l'equilibrio.

Stante l'attività di

tassista che richiede prevalentemente la posizione sedentaria, ciò che

risultava incompatibile con il suo stato di salute, che alla luce del decorso

fino al momento della valutazione era da ritenere stabile senza la prospettiva

di un miglioramento della sofferenza a corto-medio termine, il reumatologo ha

giudicato l'incapacità lavorativa per la sua attività del 70% (riduzione della

presenza con ripetute interruzioni dell'attività sull'arco della giornata),

specificando che si trattava di una valutazione teorica siccome difficilmente

realizzabile a queste condizioni.

In un'attività

lucrativa conforme alle sue risorse sopra descritte l'interessata sarebbe

risultata, dal profilo medico-teorico, abile al lavoro in forma normale ed a

partire da subito (rendimento e presenza).

Infine, il medico ha

riferito che l'assicurata ha negato problematiche di ordine psichico che avrebbero

potuto influenzare le sue condizioni fisiche ed anch'egli ha avuto tale

impressione.

Il certificato del 12

giugno 2013 (doc. B) del dr. med. __________, medicina generale FMH, medico

curante dell'attrice, indica che quest'ultima era in cura medica per sindrome

toraco-lombovertebrale cronica, discopatia lombari, meniscopatia ginocchio

destro, sinusite cronica con labirintite, sindrome fibromialgica, cure

dentistiche d'impianto e sindrome depressiva.

Di conseguenza, era

giustificata un'inabilità lavorativa del 100%.

Pendente causa l'attrice

ha prodotto due nuovi certificati medici.

Il primo, del 20

giugno 2013 (doc. C2), è stato redatto dal dr. med. __________, FMH

reumatologia e medicina interna, che ha diagnosticato una sindrome fibromialgica,

la carenza di vitamina D in via di sostituzione, una discopatia L2/L3, L3/L4 e

L4/L5 nonché una piccola lesione posteriore al menisco mediale del ginocchio destro.

Lo specialista ha

affermato che il quadro clinico era quello di una sindrome polialgica

funzionale con tender points per la fibromialgia tutti positivi (18:18 secondo

criteri ACR) con una chiara allodinia agli arti superiori e inferiori. La

sintomatologia non è stata modificata dalla compensazione della vitamina D. Al

momento della visita, avvenuta il 18 giugno 2013, lo stato osteoarticolare

periferico era oggettivamente normale, la mobilità lombare conservata in tutte

le direzioni e non v'erano segni radicolari irritativi o deficitari. La

paziente era trattata con vitamina D e una fisioterapia combinata per i dolori

lombari. Il reumatologo ha concluso affermando che una definizione precisa

della capacità lavorativa residua per attività leggere e variate era da

prevedere a causa delle alterazioni discali degenerative presenti a livello

lombare e che non ha riscontrato altre patologie di valenza invalidante.

Nel secondo referto, il

dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, il 4 luglio 2013 (doc.

C1) ha indicato di seguire l'attrice dal 15 maggio 2013 a causa di una sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso depressiva insorta negli ultimi

mesi sullo sfondo di importanti problemi ortopedici ed odontoiatrici. La

sintomatologia presentata era composta di umore deflesso, ansia, insonnia, nervosismo,

attacchi di panico con tremori sudorazione ed evitamento. La paziente presentava

pure ritiro sociale, negativismo e preoccupazione per il futuro.

Nell'anamnesi remota,

lo specialista ha segnalato un precedente episodio depressivo concomitante a

difficoltà relazionali nel 1996.

Lo psichiatra ha

evidenziato che l'interessata era seguita con colloqui di sostegno associati ad

Considerandi

una terapia farmacologica antidepressiva ed ansiolitica con Zoloft 50 mg due

volte al giorno e Xanax 0,25 mg due volte al giorno.

Stante questo stato di

malattia, l'assicurata era inabile al lavoro per motivi psichici al 100% dal 15

maggio 2013 e fino a data da stabilire.

9.

Per costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31

marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità,

all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di

documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri

specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo

stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato

è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio

per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato

(DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici

specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni

logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,

fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329

e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, p. 332).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto

di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta

Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora

nella recente STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…)

ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,

il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle

expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit

bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la

jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I

170.

consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références

[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise

ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles

investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une

opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants

font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre

de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les

conclusions de l'expert." (…).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito

psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali, in: RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. Cattaneo, Le perizie nelle assicurazioni

sociali, in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (249-254)).

Per quanto attiene al

disturbo somatoforme la dottrina (Cattaneo, La promozione dell'autonomia del

disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali, loc. cit.) e la

giurisprudenza (DTF 127 V 294) richiamano le considerazioni di Mosimann (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.). In

sostanza, in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi

secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività

lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi

criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto

psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita

deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i

dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori

la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti

divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,

il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,

come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente

psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).

Tali criteri di valutazione debbono

guidare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni anche nelle fattispecie

rette dalla LCA, come quella in discussione.

10.

Alla

luce delle tavole processuali e della documentazione medica prodotta dalle parti,

questo Tribunale, per i seguenti motivi, non ha alcuna ragione per distanziarsi

dalle conclusioni cui è giunto il dr. med. __________, medico fiduciario dell'assicuratore

malattia, il quale ha stabilito nel dicembre 2012 che l'attrice, dal profilo

reumatologico, era completamente abile al lavoro in attività adeguate e

confacenti al suo stato di salute, con le limitazioni ivi descritte.

Questa valutazione è

da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri

giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.

Il dr. med. __________,

specialista FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, si è

espresso su tutte le patologie lamentate dall'assicurata, ha esaminato

accuratamente tutta la documentazione messa a sua disposizione ed ha valutato

la capacità lavorativa dell'attrice sulla base delle indicazioni risultanti

dalla visita effettuata.

Il più recente certificato del dr. med.

__________ non è invece di alcun aiuto all'interessata, giacché il reumatologo

che essa ha consultato nel giugno 2013 non si è pronunciato né sulla sua capacità

lavorativa nell'attività di tassista né, soprattutto, sulla sua capacità

lavorativa residua in attività leggere, a causa delle alterazioni discali

degenerative presenti a livello lombare. Egli si è limitato ad esporre la

diagnosi ed il quadro clinico.

Il medico curante, dr. med. __________,

il 12 giugno 2013 ha invece brevemente evidenziato le patologie esistenti, fra

cui quelle attinenti all'ambito reumatologico e psichiatrico, e ha genericamente

giustificato un'incapacità al lavoro del 100%.

In sostanza, però, nessuno dei medici

consultati dall'attrice ha preso posizione sulla perizia del 4 dicembre 2012

del medico a cui si è affidato l'assicuratore malattia per valutare il suo

stato di salute.

Vero è che l'attrice stessa ha espresso le sue lamentele

in proposito nella sua petizione, censure che, occorre però evidenziare, sono

piuttosto di carattere fattuale e forse anche soggettivo, mentre nessuna dettagliata e completa opinione medica,

ossia né da parte di uno specialista del ramo né da parte del suo medico

curante, è stata formulata in merito al summenzionato referto peritale.

Si può dunque

affermare che il parere del perito interpellato dall'assicuratore convenuto,

peraltro esperto in materia, è rimasto incontestato dal profilo specialistico.

E questa circostanza è di fondamentale

importanza.

Di conseguenza, al referto

del medico interpellato dall'assicuratore malattia va dunque attribuita piena

forza probante.

Indubbiamente, però, ciò

vale soltanto per l'ambito reumatologico e non anche per l'aspetto psichiatrico

evidenziato dall'attrice, non essendo egli specialista in questo campo.

Inoltre, il dr. med. __________

si è riferito comunque al momento in cui egli ha peritato l'assicurata e quindi

alla fine dell'anno 2012, mentre i disturbi psichici dell'interessata sarebbero

insorti nel 2013 e sono stati fatti valere con la petizione del maggio 2013.

Pertanto, la sua valutazione,

oltre ad essere stata resa da un medico non specialista per gli aspetti psichici

ed a non potere così beneficiare di pieno valore probatorio (STF

9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio

2009, consid. 4.2 e i riferimenti), è comunque in contrasto

con il successivo rapporto psichiatrico del dottor __________ del 4 luglio

2013.

In merito a questo

referto, il TCA osserva che l'esperto

ha posto la diagnosi di sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso

depressiva, evidenziando che era sorta negli ultimi mesi a seguito di

importanti problemi ortopedici ed odontoiatrici.

Questa patologia

presentava una sintomatologia composta di umore deflesso, ansia, insonnia,

nervosismo, attacchi di panico con tremori, sudorazione ed evitamento. Tutto

ciò le causava pure ritiro sociale, negativismo e preoccupazione per il futuro.

Lo specialista è quindi

intervenuto con colloqui di sostegno e con una terapia farmacologica antidepressiva

ed ansiolitica per curare l'assicurata.

Occorre qui rilevare

che l'assicuratore malattia, preso atto di questo certificato medico, si è

limitato ad affermare che l'inabilità dell'interessata attestata dal suo psichiatra

curante dal 15 maggio 2013 fosse posteriore all'emanazione del provvedimento del

2.

maggio 2013 impugnato dall'attrice (doc. IX). A prescindere dalla valenza di

tale obiezione in realtà il dottor __________ afferma chiaramente che la sua

presa a carico dell'assicurata è iniziata il 15 maggio 2013, ma che la sindrome

da disadattamento con reazione mista ansioso depressiva di cui l'interessata

era affetta era insorta già da alcuni mesi.

L'attrice ha confermato

questa circostanza, affermando: "Infatti anche per la sindrome

depressiva sono stata seguita dal Dott. __________ e solo in seguito dallo

specialista Dott. __________." (doc. XI).

Inoltre, questo

Tribunale evidenzia che l'assicuratore convenuto non ha contrapposto al referto

in questione un'altra opinione di un medico specialista, e meglio non ha ritenuto

la necessità di dovere sottoporre l'assicurata ad una visita medica specialistica

alla stessa stregua che per il problema reumatologico.

In queste circostanze, non essendo

stato messo validamente in dubbio dalla controparte, il certificato dello

psichiatra curante acquisisce piena forza probatoria.

In conclusione,

analizzati i pareri medici suesposti, d'avviso di questo Tribunale, l'attrice deve

essere ritenuta inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività lucrativa per

motivi psichici.

11.

quanto precede discende dunque che l'attrice, sulla scorta di questi disturbi

psichici, ha diritto di continuare a percepire indennità giornaliere per

malattia anche dopo il 2 settembre 2013, ossia dopo il termine di quattro mesi

che l'assicuratore malattia le ha concesso per potere cambiare attività

lucrativa stanti i suoi problemi reumatologici che le impedivano di riprendere

l'attività di tassista indipendente.

Infatti, anche nell'ambito

dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla LCA, in applicazione

del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile

per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve

sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella

esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute. In caso d'incapacità

lavorativa durevole nell'ambito dell'attività abituale, come nel caso di

specie, in ossequio all'obbligo di ridurre il danno, l'assicurato è tenuto a

cambiare professione (DTF 114 V 283).

Per quanto concerne la

determinazione del termine che può essere assegnato all'assicurato per

procedere al cambiamento di professione, accertata la piena capacità lavorativa

in attività confacenti al suo stato di salute, nell'ambito delle assicurazioni

sociali l'allora Tribunale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale

federale) ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai

5.

mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego (sentenza

K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b; DTF 111 V

239.

consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 pag. 123 consid. 3a; RAMI 1987 pag.

108; RAMI 1994 pag. 113 segg.).

Il periodo di adattamento nel singolo

caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998, K

126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag.

430, nel cui ambito l'Alta Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza

che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento),

essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete, quali la difficile

collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue

in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440

consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7 agosto 1998, consid. 2c). Ai

fini di tale esame non è per contro determinante la durata della precedente

incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a). Né, per

quanto è dato di vedere, il Tribunale federale delle assicurazioni ha mai fatto

dipendere l'assegnazione di un simile periodo di transizione dall'esistenza, al

momento dell'intimazione da parte dell'assicuratore malattia, di un rapporto di

lavoro (cfr. ad es. i fatti posti a fondamento delle sentenze pubblicate in

RAMI 1989 no. K 812 pag. 255 e in SJ 2000 II pag. 440).

In questo contesto, è

opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività,

non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione,

viene giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare

con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non è scusabile

se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a;

101.

V 145; RAMI 1987 pag. 106 consid. 2).

Va qui ricordato che

nella sentenza pubblicata in RAMI

2000.

KV 112, pag. 122 seg., l'allora TFA ha stabilito l'applicabilità in ambito

LAMal della giurisprudenza elaborata allorquando ancora era in vigore la LAMI.

La giurisprudenza è stata confermata con sentenza K 64/05 del 29 giugno 2006.

Il Tribunale federale ha applicato la

medesima giurisprudenza alle assicurazioni complementari contro le malattie

rette dal diritto privato (sentenza 5C.74/2002 del 7 maggio 2002). In quel caso,

l'Alta Corte ha ad esempio ritenuto ammissibile assegnare un termine di 3-5

mesi per il riadattamento professionale.

In concreto l'assicuratore, con scritto

del 2 maggio 2013, ha assegnato all'attrice un termine scadente il 2 settembre

2013.

per trovare un'occupazione confacente al suo stato di salute a causa dei

suoi problemi reumatologici.

Stanti però i succitati disturbi

psichici che impediscono all'attrice di svolgere qualsiasi attività lucrativa,

dal 3 settembre 2013 il suo diritto di percepire indennità giornaliere permane

in essere purché la patologia psichica inabilitante comprovata. L'attrice

invierà dunque all'assicuratore malattia dei certificati medici che attestino

il suo stato di salute psichica al mese di settembre 2013 e per il tempo in cui

sarà inabile.

Non va infatti dimenticato che l'ultimo

certificato a disposizione risale ad inizio luglio 2013, ossia nel periodo

durante il quale l'assicuratore continuava sì a versarle dette indennità, ma in

virtù dei quattro mesi di tempo che le sono stati correttamente concessi per

cambiare attività a causa dei disturbi reumatologici.

A quel momento, infatti, i problemi

psichici non erano ancora stati attestati da certificati medici e quindi l'assicuratore

malattia non ne era a conoscenza, perciò non sono stati considerati nella sua

decisione di cambiamento di professione e di obbligo di ridurre lo scapito

economico derivante dal danno alla salute (art. 61 LCA), secondo cui

l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile e quindi sfruttare la sua

residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento

del verificarsi del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009).

12.

L'attrice

ha chiesto al Tribunale di accertare il suo stato di salute qualora non sia ritenuta

la sua inabilità lavorativa in attività leggere (doc. XI).

Questo Tribunale, in

virtù del principio dell'apprezzamento anticipato delle prove, prescinde dal

dare seguito alla richiesta di parte attrice ritenuto, come visto, che la sua (in)capacità

lavorativa dal profilo reumatologico è stata stabilita sulla base della perizia

che l'assicuratore malattia ha richiesto al suo medico fiduciario e che i medici

curanti dell'assicurata non hanno messo validamente in discussione.

Inoltre, secondo la giurisprudenza

federale, l'obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell'art.

6.

n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici

domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale

o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo,

non bastano per creare un simile obbligo (cfr. sentenza del 21

agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo principio, nonché

DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF

prima citata).

Quanto all'inabilità lavorativa dovuta

a problemi psichici apparsa nel 2013, spetterà all'attrice dimostrare che, al 3

settembre 2013 ed in seguito, detta problematica sia tuttora presente rispettivamente

all'assicuratore comprovare, in caso di contestazione, che non l'interessata

non sia inabile al lavoro per motivi psichici.

13.

valore di causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attrice

di ottenere il versamento di indennità giornaliere dal 3 settembre 2013 fino

all'esaurimento del suo diritto contrattuale.

Va qui rammentato che

con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 il TF ha affermato:

" (…)

1.

ricorso è presentato dalla parte soccombente nella sede cantonale (art. 76 cpv.

1.

lett. a LTF), è tempestivo (art. 100 cpv. 1 LTF) ed è volto contro una

sentenza finale (art. 90 LTF) emanata dall'autorità ticinese di ultima istanza

(art. 75 cpv. 1 LTF) in una causa civile (art. 72 cpv. 1 LTF). Esso è ammissibile

a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma

correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati

e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione

contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle

assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;

art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)" (…).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità

di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni

del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è accolta.

§ Il

diritto di AT 1 al riconoscimento di indennità giornaliere per malattia

successivamente al 3 settembre 2013 è riconosciuto nella misura in cui essa

comprovi il sussistere di una inabilità al lavoro per problemi psichici.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella

impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o

del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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