36.2013.36

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24 ottobre 2013Italiano14 min

Fatti

36.2013.36

Data decisione, Autorità:

24.10.2013, TCA

Titolo:

Contestazione di un fornitore di prestazioni per il rifiuto di un ass. di versare. Non vi è decisione resa su opposizione impugnabile. Non si tratta di denegata giustizia. Verosimile competenza del Tribunale arbitrale. Questione che non va risolta

DENEGATA GIUSTIZIA

IRRICEVIBILITÀ

art. 89I LAMAL

art. 89II LAMAL

art. 49 LPGA

art. 52 LPGA

art. 56 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.36

IR/sc

Lugano

24 ottobre 2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 29 maggio 2013/3

giugno 2013 formulato da

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro le

malattie

Considerato:

· che con atto

del 29 maggio / 3 giugno 2013 RI 1, con il patrocinio dell’avv. RA 1, si è

aggravata al Tribunale cantonale delle Assicurazioni contro una semplice “comunicazione”

datata 29 aprile 2013 dell’assicuratore malattie CO 1;

· che il

gravame riferisce del mancato pagamento di fatture di RI 1 per cura e assistenza

a domicilio per prestazioni eseguite in favore di pazienti assicurati presso CO

1 per i quali l’assicuratore è terzo pagante. In particolare la contestazione è

riferita a 9 fatturazioni per le quali è dato di conoscere il solo numero del

beneficiario delle prestazioni e l’importo;

· che l’atto di

cui in entrata, alla luce delle carenze riscontrate, in particolare in assenza

di una decisione resa su opposizione per ognuno degli assicurati in causa, solo

provvedimento impugnabile dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni,

in assenza di una indicazione dei nomi degli assicurati (se non nei classificatore

prodotti dall’assicuratore), di una procura degli stessi in favore di RI 1, in

assenza di una contestazione formalmente formulabile dinanzi al Tribunale

cantonale delle Assicurazioni, è stato registrato quale ricorso per ritardata e

denegata giustizia inoltrato contro l’assicuratore;

· che sin dalla

presentazione del ricorso lo stesso appariva di dubbia ricevibilità non solo

per le citate carenze formali ma risultava necessario verificare la competenza del

Tribunale cantonale delle Assicurazioni, nella misura in cui il caso appariva

riferibile all’applicazione di tariffe e comunque il litigio in essere tra assicuratore

e fornitore di prestazioni, quindi di competenza del Tribunale arbitrale;

· che il

giudice delegato (con ordinanza 3 giugno 2013, doc. II) ha trasmesso

all’assicuratore il “ricorso” in questione, al fine di permettergli di

esprimersi in merito non mancando di osservare che:

… come noto alle parti le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni

sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il

tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone

in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89

cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è

debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in

tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal);

… la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono

toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione

particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della

LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF

131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza

9C_687/2010 del 30 dicembre 2010);

· che con

risposta di causa CO 1 per il tramite del patrocinatore, ha – dopo concessione

di una proroga del termine per esprimersi (doc. III, IV e V) – evidenziato a

sua volta l'assenza di competenza per un giudizio di merito da parte del

Tribunale cantonale delle Assicurazioni (con competenza semmai da riconoscere

al Tribunale arbitrale), ha negato la legittimazione dell’associazione RI 1, ha

escluso il sussistere di un’ipotesi di denegata giustizia ed ha indicato come

inammissibile la contestazione;

· che ad RI 1,

tramite il patrocinatore, è stato concesso, l’11 luglio 2013, il termine di

legge per ulteriormente esprimersi e per far valere nuove prove (doc. VII) e,

con lettera di pari data (doc. VIII) il giudice delegato ha richiamato all’attenzione

della parte ricorrente l’ “ordinanza di intimazione 3 giugno 2013 ed i

richiami di giurisprudenza in essa contenuti … invito …, nel termine delle

nuove prove, ad indicarmi se mantiene il ricorso e in tal caso specificando

dettagliatamente, sulla scorta di dottrina e giurisprudenza, i motivi per i

quali ritiene data una competenza del Tribunale cantonale delle Assicurazioni

in materia rispettivamente i motivi per i quali ritiene lo scritto 29 aprile

2013 di CO 1 quale formale decisione …”;

· che RI 1,

tramite il patrocinatore, ha postulato proroga del termine per esprimersi in

merito (doc. IX; XI, e XIII) cui il giudice delegato ha dato seguito

sospendendo la procedura formalmente sino al 21 ottobre 2013 (doc XIV) al fine

di permettere alle parti di trovare una soluzione concordata;

· che il 22

ottobre 2013 il patrocinatore di RI 1 ha comunicato che una soluzione concordata

con l’assicuratore non ha potuto essere trovata, ha indicato che una competenza

del Tribunale cantonale delle Assicurazioni sarebbe data per i seguenti motivi:

" … la competenza di codesto lodevole Tribunale … in

base ai combinati disposti 1 e segg. LPTCA e 57 e segg. LPGA, ma mi rimetto

comunque al suo prudente giudizio, qualora volesse trasmettere per competenza

gli atti al Tribunale arbitrale.

Indipendentemente dalle eccezioni sollevate da parte avversa, infatti,

per RI 1 è prioritario addivenire ad una decisione, ciò che dovrebbe anche

permettere una maggior chiarezza per il futuro, in caso di ulteriori – e a

questo punto sicure – parziali contestazioni circa le prestazioni erogate e

coperte dalle assicurazioni Casse malati. Circa il carattere di decisione

formale riferito alla presa di posizione di CO 1 del 29 aprile 2013, mi sento di giustificare la posizione della ricorrente con il fatto che a detta comunicazione

hanno fatto seguito conseguenze concrete, per il che ho motivo di ritenere che

la stessa debba essere considerata quale decisione formale, sebbene non munita

dei termine di ricorso. (…)" (Doc. XV)

· che non sono

state acquisite ulteriori prove;

· che la presente

procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

Considerandi

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria

(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);

· che in

concreto, circostanza che appariva palesemente sin dall’inizio di questa anomala

procedura, l’assicuratore non ha emanato alcuna decisione formale. Questa

avrebbe potuto semmai essere esatta unicamente dall’assicurato e dallo stesso poteva

essere semmai contestata e successivamente impugnata. Non solo in concreto

mancano decisioni formali che abbiano tali caratteristiche, ciò che palesemente

non può essere riconosciuto nello scritto generico del29 aprile 2013, ma RI 1

non risulta potere validamente rappresentare gli assicurati (che non vengono

indicati nominativamente nel gravame) che hanno beneficiato delle prestazioni

che l’assicuratore ricusa di onorare;

· che, di

riflesso, il ricorso 29 maggio/3 giugno 2013 contro la comunicazione 29 aprile

2013, non avente palesemente il contenuto di una decisione formale (resa su opposizione),

il ricorso formulato dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni è manifestamente

e palesemente irricevibile per le carenze formali evidenziate;

· che neppure

una denegata giustizia potrebbe essere in concreto ritenuta alla luce del fatto

che CO 1 ha sempre e comunque dato seguito alle richieste di informazioni ed

alle richieste interlocutorie da parte dell’associazione ricorrente. Non

risulta in concreto, viste le risposte interlocutorie fornite

dall’assicuratore, un ingiustificato ritardo nel decidere rispettivamente un

rifiuto di procedere in questo senso. Lo scritto 12 aprile 2013 della

ricorrente è stato esaminato ed evaso con lettera 29 aprile 2013 con cui CO 1

non ha rifiutato di emanare una decisione ma ha segnalato carenze nella

documentazione trasmessa. Eventuali ritardi ingiustificati potrebbero poi, se

ne ricorressero gli estremi, essere invocati dagli assicurati stessi e non da RI

1.

che non li rappresenta;

· che il

giudice delegato ha, sin dall’inizio con la sua ordinanza 3 giugno 2013 (doc.

III), segnalato la possibilità in concreto di una competenza del Tribunale

arbitrale avendo il litigio per oggetto carenze formali nella presentazione

della documentazione a sostegno della fatturazione (doc. E scritto 29 aprile

20113.

di CO 1 ad RI 1: “… ci mancano ancora, purtroppo, la documentazione

giustificativa delle prestazioni effettivamente fornite ai pazienti ai sensi

dell’art. 18 della Convenzione amministrativa tra l’Associazione svizzera dei

servizi di assistenza e cure a domicilio unitamente all’Association Spitex

Privée Suisse … e santésuisse”) ed alla luce della indicazione di CO 1 ad RI

1.

di, semmai, “rivolgerci (recte: rivolgersi) alla commissione paritetica di

fiducia”. L’ordinanza del 3 giugno 2013 (doc. III) indicava quindi la

possibilità di una assenza di competenza nel merito del Tribunale cantonale

delle Assicurazioni, aspetto sul quale non sono pervenute osservazioni motivate

e sostanziate in diritto da parte della ricorrente come richiesto;

· che in questa

sede va rammentato come, così come anticipato nell’ordinanza di intimazione del

gravame (doc. III) con cui si invitava la parte ricorrente a giustificare (in

virtù del diritto sancito dall’art. 29 cpv. 2 Cost. Fed,) i motivi per i quali

riteneva data una competenza del TCA, l’oggetto del giudizio sembrava riferirsi

all’applicazione della convenzione amministrativa vigente tra le parti ed a

temi d’ordine tariffale, in specie per le modalità di giustificazione delle

fatture del fornitore di prestazioni;

· che in merito

a questo specifico tema il giudice delegato ha posto in evidenza la possibile

competenza del Tribunale arbitrale richiamando recente giurisprudenza federale

in materia (ancorché ciò non fosse necessario alla luce del patrocinio di un

legale in favore della parte ricorrente);

· che in

particolare va qui rammentato come le liti tra assicuratori e fornitori di

prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’

competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa

oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo

permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se

l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42

cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89

cpv. 3 LAMal).

Per

costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali

parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la

posizione particolare dell’assi-curatore o del fornitore di prestazione

nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le

tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente

sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010). Con sentenza K 124/02 del 30 aprile

2004.

pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)

ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può

intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di

quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di

un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere

se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia

di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo

le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.

una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti considerazioni:

" 5.

5.1

Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs.

1.

und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1

KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung

schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass

der Versicherer diese im System des Tiers payant direkt schuldet. Die

Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf

Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine Voraussetzung für den

Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit

erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit

um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach

Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.

5.2

Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen

Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die

Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der

Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen

gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt

das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des

Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH

X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen

und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der

Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu

hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch

zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das

Heim zu vertreten habe.

Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten

Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer

gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch um einen

(streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche

Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei

welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person

durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst

die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1

hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann

nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe

keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine

Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________

streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung

der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit

stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich

doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin

den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die

vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und

für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen

dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als Tiers

garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.

5.3

Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen

für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor

dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.”

In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il

Tribunale federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del

TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il

Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni. In quel caso l’Alta

Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che

contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton

Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la

Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota

d’onorario di un medico.

· che in

concreto non occorre approfondire ulteriormente la questione a sapere se sia

data una competenza del Tribunale arbitrale o meno. In questa sede occorre unicamente

accertare che il gravame è irricevibile in difetto di emanazione di un provvedimento

impugnabile dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni. Gli atti, a crescita

in giudicato della presente, verranno retrocessi alla parte ricorrente

(rispettivamente quelli prodotti dall’assicuratore vengono resi ad CO 1 tramite

il patrocinatore), affinché alla procedura sia dato l’eventuale doveroso seguito;

· che non si

percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 29 maggio 2013 è irricevibile.

2. Non

si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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