36.2013.38

Complementare LCA. Diminuzione delle prestazioni riconosciute dall'assicuratore. Verifica medica di segno contrario. Petizione accolta

3 settembre 2013Italiano11 min

Source ti.ch

Fatti

massaggi (già posti in atto dal 14.9.2010, vedi doc. 13) sono stati eseguiti

dal fornitore di prestazioni signor __________.

3. Con

scritto 7 maggio 2013 CV 1, nell'ottica di un riesame dell'assunzione delle prestazioni,

si è rivolta al signor AT 1 segnalando dubbi sull'efficacia e meglio sulla necessità

dei trattamenti e sulla loro economicità.

__________

ha trasmesso quindi una serie di domande da sottoporre al curante dott. __________

(doc. 8).

__________,

dott. med. specialista FMH in medicina interna, ha risposto alle richieste

dell'assicuratore il 17 maggio 2013 segnalando come il suo paziente soffra di

una Sindrome cervico vertebrale su turbe statiche, descrivendo il lento

miglioramento della malattia grazie ai trattamenti prescritti e posti in atto ("Il

paziente sta migliorando grazie ai massaggi a cui si sottopone"). Il

professionista __________ ha ulteriormente precisato che sono ancora presenti

dei disturbi e come la fine del trattamento non sia prevedibile ed ha

rammentato la terapia medicamentosa cui il signor AT 1 si sottopone escludendo

che possa essere indicata "un'attività di rinforzo muscolare … MTT,

corsi per la schiena, acquafit, ecc…" (doc.B).

4. Il

27 maggio 2013 (doc. 25) CV 1 ha comunicato all'assicurato, alla luce delle

certificazioni del curante dott. __________, come:

" (…)

Le rammentiamo che il massaggio medico può senz'altro determinare una

certa distensione muscolare e un attenuamento del dolore. A lungo andare non si

consigliano, nella maggior parte dei casi, regolari terapie di massaggio. Dal

profilo medico sono opportune piuttosto misure mirate quali terapie

d'allenamento, ginnastica per la schiena, misure ergonomiche, ecc. Esse

garantiscono più facilmente una scomparsa dei dolori duratura.

Il dott. __________ ci ha riferito che il massaggio continua ad essere

indicato dal profilo medico. Lei è in cura presso il signor __________ già da

molto tempo. L'economicità e l'appropriatezza di tale terapia è pertanto

dubbia.

Parteciperemo agli ulteriori costi di trattamento in misura del 75%

dall'assicurazione integrativa _________. Questa garanzia di assunzione dei

costi vale per 3 sedute di 60 minuti. Se la durata delle sedute è

superiore a quella garantita, il numero delle stesse si riduce proporzionalmente.

Attenzione: questa garanzia di assunzione dei costi è valida a partire della

data della lettera e fintanto che il/la terapista e il metodo sono da noi riconosciuti

e che lei dispone dell'assicurazione integrativa di cura medica _________ presso

di noi.

Le rammentiamo che sosteniamo determinate misure di prevenzione e di

promozione della salute partecipando ai costi. Troverà le nostre prestazioni

dettagliate nelle liste "Prevenzione e promozione della salute". Il

massaggio non rientra nei provvedimenti da noi riconosciuti in ambito della

promozione della salute. Per i motivi summenzionati, rifiutiamo un'ulteriore

assunzione dei costi per tale terapia." (doc. 25)

Ciò

senza spiegare all'assicurato se l'assicuratore abbia o meno interpellato un medico

fiduciario, se abbia chiesto una visita allo stesso ed i motivi per cui, a

fronte delle chiare indicazioni del curante, pervenga alla sua conclusione. CV

1 non apporta motivazione altra se non la frequenza (e la spesa) dei massaggi

ritenuta eccessiva.

1 non precisa come sia stata determinata l'efficacia e appropriatezza di soli 3

massaggi in luogo di quelli prescritti più numerose, di cui l'assicurato ha beneficiato

in precedenza.

5. AT

1 si è rivolto al Tribunale cantonale delle assicurazioni con petizione 5

giugno 2013 (doc. I) in cui ricorda che il rimborso dei massaggi debba avvenire

in caso di necessità medica nella misura del 75%, ciò che continua ad essere il

caso.

Dal

canto suo CV 1, cui la petizione è stata intimata il 6 giugno 2013 (doc. II),

ha presentato il suo allegato di risposta il 27 giugno 2013 (doc. V) postulando

il respingimento delle pretese. Al signor AT 1 è stata concessa la possibilità

di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di nuove prove (doc. VI

e VII).

6. La

presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio

2003);

7. AT

1 ha sottoscritto, a norma della LCA, una copertura complementare denominata __________

secondo cui "l'assicuratore corrisponde, in caso di necessità medica,

prestazioni per trattamenti ambulatoriali … e stazionari della medicina complementare,

Considerandi

per le misure preventive e per la promozione della salute".

copertura prevede ulteriori prestazioni per la prevenzione di malattie, la

medicina complementare (anche in questo caso secondo necessità medica con

copertura del 75%), per la promozione della salute oltre ad altre prestazioni.

Per

le CGA non vengono assunti i costi di "trattamenti non efficaci, non

appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti

terapeutici che non si limitano alla misura necessaria nell'interesse della

persona assicurata e dello scopo del trattamento. L'efficacia deve essere

dimostrata secondo metodi scientifici".

8.

concreto la prestazione ordinata ripetutamente dal medico curante (massaggio

classico) a fronte della patologia sofferta dal signor AT 1 (sindrome cervico

vertebrale su turbe statiche) è stata eseguita da un fornitore di prestazioni

chiaramente riconosciuto dall'assicuratore.

1.

ha pagato una lunga serie di prestazioni secondo contratto (doc. 13 – 22) senza

nulla obiettare per anni. Come indicato il 7 maggio 2013 l'assicuratore ha voluto verificare l'efficacia e l'economicità delle cure.

Interpellato

il curante ne ha avuto piena, completa ed assoluta conferma. Le cure sono

efficaci poiché conducono ad un "lento miglioramento", alte terapie

non sono indicate (domanda 6 e relativa risposta, doc. B), sono ancora presenti

disturbi e non è prevedibile la fine del trattamento (domanda 4 e relativa risposta).

fronte di questo accertamento, senza alcuna verifica puntuale, senza

ulteriormente interpellare il dott. __________, senza verificare la correttezza

del suo dire mediante un parere medico specialistico di un consulente, senza

chiedere una visita dell'assicurato, senza verificare con il massaggiatore le

circostanze concrete, CV 1 ha ridotto il numero dei massaggi (doc. 25) senza

precisare, e neppure indicare, in cosa soli 3 massaggi abbiano una migliore

efficacia. Ammettendo la necessità di massaggi classici CV 1 non spiega perchè

un numero inferiore di trattamenti rispetto a quelli prescritti dal curante sarebbe

maggiormente efficace, se non per i suoi interessi economici.

Questo

modo di procedere dell'assicuratore (che ingiustificatamente, tra l'altro, produce

una fattura del curante Dr. __________, doc. 23) lascia perplessi.

CV 1 si fosse appoggiata, per una tale unilaterale ed assolutamente ingiustificata

riduzione delle prestazioni, su un'attestazione (valutazione) medico

specialistica il provvedimento poteva avere un certo sostrato.

Analogamente

se il dott. __________ avesse espresso egli stesso riserve, dubbi

sull'efficacia, o perplessità.

solo sentimento, per un collaboratore di CV 1 che i massaggi siano molti non è

ancora, per fortuna, sufficiente a limitare unilateralmente e senza fondamento

le prestazioni.

9.

Dagli

atti emerge che un serissimo medico quale il dott. __________, specialista FMH

in medicina interna, e con lui altro serissimo professionista quale il dott. __________,

pure specialista FMH, entrambi con notevole esperienza professionale, hanno

prescritto – a fronte di una diagnosi che CV 1 non ha minimamente posto in

dubbio – una precisa serie di massaggi. Questo è elemento qualificante ed è rimasto

inconfutato.

dubbi dell'assicuratore (nati unicamente a fronte del numero di massaggi

fatturati, con il rilievo che il 25% dei costi permane comunque a carico del

signor AT 1) non hanno trovato sostrato alcuno per giustificare una riduzione

delle prestazioni. Anzi. Il dott. __________ ha bene motivato la certo

particolare ed inusuale frequenza dei trattamenti e la loro efficacia.

Ciò

costituisce, in assenza di una qualsivoglia valutazione scientifica di segno contrario,

una sufficiente motivazione medica tale da giustificare la continuazione delle

prestazioni come in precedenza siccome adempiute tutte le condizioni

contrattuali.

petizione va pienamente accolta e la limitazione posta in atto

dall'assicuratore non viene ritenuta. AT 1 continuerà, come in precedenza, a

beneficiare dei trattamenti necessari prescritti dal suo curante e nella misura

stabilita dallo stesso.

10.

Con

la sua petizione AT 1 postula il rimborso delle spese e l'attribuzione di

ripetibili. L'atteggiamento dell'assicuratore è stato superficiale e

negligente, senza verifiche, senza accertamenti, privo del benché minimo

sostrato.

Questo

atteggiamento va concretamente preso in conto qui ed impone la fissazione di

adeguata tassa di giustizia (cifrata in CHF 500.--) siccome le spese di questa

lite – evitabilissima ponendo in essere quei doveri minimi che toccano ad un

assicuratore – non debbono ricadere sulle spalle dei contribuenti ticinesi. In

favore di AT 1 debbono perlomeno essere riconosciute le spese sopportate per

gli invii, le copie ecc. Il tutto a carico di CV 1.

11.

Secondo

l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone

perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in

forma elettronica e senza il nominativo dell'attrice.

12.

Nelle

cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta

a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione

ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per

valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una

questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive

un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il

ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario

in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione 5 giugno 2013 formulata da AT 1, è integralmente accolta.

conseguenza:

1.1. La limitazione delle

prestazioni comunicate il 27 maggio 2013 da CV 1 è priva di valore.

1.2. AT 1 ha il diritto di vedersi rimborsare da CV 1 le spese per massaggi tradizionali eseguite, nella

misura ordinata dai suoi medici curanti e ciò sino a mutazione della sua patologia.

2. La

tassa di giustizia cifrata in CHF 500.-- e le spese del Tribunale determinate

in CHF 100.-- sono poste a carico dell'assicuratore CV 1.

3. CV

1 verserà, a rifusione delle spese ingiustificatamente causate dall'attore,

l'importo omnicomprensivo di CHF 100.--.

4. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella

impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o

del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di

locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

5. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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