Richiesta di assunzione dei costi in ambito LAMal di un intervento (cross linking corneale) espressamente escluso dal catalogo delle operazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria. In concreto non vi sono motivi per derogare a quanto previsto dall'Opre

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Numero d'incarto:

36.2013.39

Data decisione, Autorità:

28.11.2013, TCA

Titolo:

Richiesta di assunzione dei costi in ambito LAMal di un intervento (cross linking corneale) espressamente escluso dal catalogo delle operazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria. In concreto non vi sono motivi per derogare a quanto previsto dall'Opre

ESTENSIONE DELLE COPERTURE

INFERMITÀ CONGENITE

PRESTAZIONE APPROPRIATA

PRESTAZIONE EFFICACE

art. 24 LAMAL

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 33 LAMAL

art. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.39

cs

Lugano

28 novembre

2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 6 giugno 2013 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 7 maggio 2013

emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nato

il __________ 2001, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione delle cure

medico-sanitarie.

1.2. Il 23 luglio

2012 RI 1, affetto da una malattia congenita, consistente nella degenerazione

della cornea (cheratocono), ha subito un intervento di “corneal cross

linking” all’occhio sinistro, ad opera del dr. med. __________ (doc. 2).

L’assicuratore

si è rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, di fr. 2'000, poiché

l’Opre esclude espressamente questo tipo di trattamento dal catalogo delle

operazioni a carico della LAMal.

1.3. Dopo un

intenso scambio di corrispondenza, con decisione formale del 12 marzo 2013

(doc. 5), confermata dalla decisione su opposizione del 7 maggio 2013 (doc. 8),

l’assicuratore ha ribadito il rifiuto di assunzione dei costi.

CO 1,

dopo aver rammentato che l’Opre, dal 1° agosto 2008 esclude espressamente la

presa a carico del crosslinking in caso di cheratocono, ha evidenziato che non

vi è spazio per un’interpretazione diversa delle norme.

1.4. RI 1,

rappresentato dai genitori RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione

su opposizione (doc. I).

Dopo aver

rammentato di aver contestato anche la decisione presa dall’UAI, tramite la

quale anche l’assicurazione federale per l’invalidità nega la presa a carico

del trattamento del cheratocono tramite cross linking ed aver fatto parte del suo

smarrimento per il fatto che le assicurazioni sociali non si assumono il costo

di un intervento così importante, il ricorrente sostiene di essere privato di

un diritto fondamentale nella tutela della sua salute e di trovarsi confrontato

ad un vuoto legislativo inspiegabile, di cui ne fa le spese un bambino di 12

anni.

L’assicurato

evidenzia che all’inizio del 2012 gli è stata diagnosticata una degenerazione

della cornea con conseguente deterioramento della vista. L’insorgenza della

patologia a soli 11 anni è alquanto rara, poiché, di norma, si presenta solo

verso i 18-20 anni. Ciò comporta un deterioramento veloce della vista durante

l’età adolescenziale. Se la malattia insorge dopo i 18-20 anni, il suo decorso

è molto più lento.

Attualmente,

con l’ausilio degli occhiali, l’interessato ha una vista del 100% sia per

l’occhio destro che per quello sinistro. Senza occhiali, la vista a destra è

pari all’80%, a sinistra al 30%. Questa situazione è destinata a peggiorare

velocemente.

Fatti

I

genitori hanno allora deciso di sottoporlo al cross linking corneale, che consiste

nell’indurimento del tessuto della cornea tramite l’applicazione di una

sostanza (riboflavina) e conseguente irradiazione con luce ultravioletta. La

cura è stata eseguita sull’occhio sinistro e prossimamente sarà effettuata

anche sull’occhio destro. L’insorgente, citando il proprio curante, sottolinea

che l’assenza di un intervento avrebbe compromesso la sua situazione visiva e

lo avrebbe condotto al trapianto della cornea in età più avanzata.

L’interessato fa riferimento anche ad un parere del dr. __________ il quale ha

confermato che l’unico rimedio per arrestare la patologia è di sottoporre l’occhio

affetto da cheratocono al cross linking corneale.

Nel

merito l’insorgente sostiene che una decisione dipartimentale non può prevalere

su un diritto fondamentale alla cura di un bambino, quando il bisogno è confermato

e la cura è riconosciuta dal mondo scientifico e dagli esperti del settore,

tanto più che nel frattempo sono passati 5 anni dall’inserimento nell’Opre

della non assunzione dei costi. Al riguardo il ricorrente chiede che il diritto

alla protezione dei fanciulli e degli adolescenti sancito all’art. 11 della

Costituzione federale e la garanzia degli obiettivi sociali definiti all’art.

41 Cost. fed. siano garantiti.

1.5. Con risposta

del 28 giugno 2013 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. V).

1.6. Il 29 agosto

2013 il ricorrente ha prodotto ulteriori prove (doc. VIII), mentre il 30 agosto

2013 il TCA ha interpellato l’UFSP (doc. IX).

1.7. La risposta

del 2 ottobre 2013 dell’UFSP (doc. XI), debitamente anonimizzata, è stata

trasmessa alle parti, senza gli allegati sottoposti a segreto, per una presa di

posizione (doc. XII). CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso

(doc. XIII), mentre l’assicurato è rimasto silente.

in

diritto

2.1. Per l’art. 3

cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Per

l’art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le

condizioni di cui agli articoli 32-34.

A norma dell’art. 25 cpv.

1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi

postumi.

Per il cpv. 2

queste prestazioni comprendono:

a. gli esami e le terapie

ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale

dispensate:

1. dal medico,

Considerandi

2.

dal chiropratico,

3.

da persone che

effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un

chiropratico;

b. le analisi, i

medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal

medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;

c. un contributo alle

spese di cure balneari prescritte dal medico;

d. i provvedimenti di

riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e. la degenza in ospedale

secondo lo standard del reparto comune;

f. …

fbis. la

degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

g. un contributo alle

spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

h. la prestazione

effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal

medico secondo la lettera b.

L’art. 32

cpv. 1 LAMal prevede che le prestazioni di cui agli articoli 25-31

devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere

comprovata secondo metodi scientifici. A norma del cpv. 2 l’efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Secondo l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che

lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia,

in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi

dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza

della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).

Dal profilo sanitario, una misura è appropriata

se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono

connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza

avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come

pure in base alla frequenza di complicazioni.

Se i metodi alternativi di trattamento entranti

in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di

rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e

psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) -

sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988

pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento

a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno

1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve

limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo

della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia

di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127.

V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29

giugno 2004, consid. 3).

2.2

A norma

dell’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le

prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni.

Per l’art. 33 cpv. 2 LAMal

l’Esecutivo federale definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso

2.

non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli

articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1. Secondo l’art. 33

cpv. 3 LAMal il Consiglio federale determina in quale misura l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione,

nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in

fase di valutazione. L’art. 33 cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale nomina

commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede

al coordinamento dei lavori di queste commissioni. Infine, per l’art. 33 cpv. 5

LAMal l’Esecutivo federale può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale

le competenze di cui ai capoversi 1-3.

A questo proposito l’art.

33.

lett. a OAMal prevede che, sentita la commissione competente, il

dipartimento designa le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i

cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni.

L’art. 33

LAMal si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino

trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.

E'

pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di

prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo

parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).

Le citate

competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,

in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle

prestazioni, OPre).

Dunque,

la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici

soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano

il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF

129.

V 173).

Per una

questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di

trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di

allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti

di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).

2.3

L’art.

1.

OPre prevede che l’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33

lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle

prestazioni e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett.

a), assume i costi a determinate condizioni (let. b), non assume i costi (let.

c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).

Nella

premessa all'allegato 1 è indicato che esso “si basa sull'articolo 1

dell'ordinanza sulle prestazioni. Non contiene quindi un'enumerazione esaustiva

delle prestazioni mediche a carico o no dell'assicurazione. Nello stesso sono

registrate:

prestazioni la cui

efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla

Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui costi sono

rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati;

prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di

valutazione, ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una

determinata misura; prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte

dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate

da fornitori di prestazioni qualificati.”

Circa il crosslinking,

l’Opre prevede quanto segue:

" Cross

linking della

cornea in caso di

cheratocono No

1.8.2008”

2.4

In

concreto, il 2 febbraio 2013 il dr. med. __________, FMH oftalmologia e

oftalmochirurgia ha risposto ad alcune domande poste dai genitori del

ricorrente.

Lo specialista ha

affermato:

" (…)

1.

con

l’ausilio degli occhiali il grado di vista registrato in occasione dell’ultima

visita del 18 gennaio 2013 è del 100% sia per l’occhio destro che per il

sinistro. Senza occhiali a destra è pari a 80% a sinistra circa 30%. Si tratta

dunque di uno stato oftalmologico ancora buono potendo correggere con occhiali

entrambi gli occhi al 100%.

2.

La

malattia è congenita (ossia presente dalla nascita). L’Assicurazione invalidità

pone un limite nella capacità visiva con occhiali al di sopra del quale la

malattia non viene riconosciuta. I limiti sono: vista inferiore al 20% (con

occhiale) su un occhio (l’altro normale) oppure inferiore al 40% sui due occhi.

Nel caso di RI 1 la vista è al di sopra di questi limiti e dunque non vi è

presupposto per un riconoscimento da parte della AI.

3.

la

cura chiamata Cross Linking Corneale consiste nell’indurimento del tessuto

della cornea tramite l’applicazione di una sostanza (Riboflavina) e conseguente

irradiazione con luce ultravioletta.

4.

Quale

risultato della cura il tessuto corneale si indurisce rallentando o arrestando

la sua deformazione ossia la progressione del cheratocono.

5.

La

cura per l’occhio sinistro è terminata. E’ ora prevista la stessa cura per

l’occhio destro. Solo nel corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo

raggiunto l’effetto desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta.

6.

In

Svizzera la terapia di Cross-Linking viene praticata dal 2007. Il primo

trattamento a livello mondiale per il cheratocono è stato effettuato a Dresda

nel 1998. A livello di comunità scientifica il trattamento è ora riconosciuto e

praticato in tutti i continenti.

7.

Se

non viene eseguito nessun trattamento il cheratocono progredisce, la

deformazione della cornea aumenta e di conseguenza la capacità visiva

diminuisce. Questo avviene tanto più rapidamente quanto più giovane è il

paziente.

8.

Il trattamento

di Cross Linking è l’unica cura conservativa attualmente esistente per il

cheratocono.

9.

allo

stato attuale per RI 1 la capacità visiva con occhiali o con lenti a contatto è

praticamente uguale. Se la malattia progredisce la lente a contatto può dare

una vista migliore rispetto all’occhiale. Il trattamento di Cross-Linking può

migliorare la tolleranza alle lenti a contatto.

10.

Il trapianto di cornea è la

soluzione ultima adottata quando la malattia progredisce al punto da rendere

impossibile la correzione con occhiali o con lenti a contatto. Con il

trattamento di Cross-Linking si spera di poter evitare alla maggior parte dei

pazienti di dover affrontare un trapianto di cornea.

Come detto condivido le vostre apprensioni e anche il vostro

sentimento di ingiustizia verso gli enti assicurativi che non si prendono a

carico una terapia convalidata atta alla cura di una malattia.

Il grosso ostacolo è che si tratta di una lacuna (una delle

tante!!) del sistema federale TarMed che stabilisce quali siano le prestazioni

a carico delle assicurazioni malattia e quali no. Cercare di cambiare qualcosa

in questo complicatissimo sistema è una lotta titanica (…)” (doc. 4)

Agli atti è stato prodotto

anche un e-mail del PD dr. med. Dr. phil. __________ “Chefarzt Augenklinik”

presso l’Ospedale cantonale di __________, il quale ha affermato che “die

Behandlung mit Crosslinking ist sehr effektiv. Die Zahl

der Transplantationen bei Keratoconuspatienten ist bereits deutlich

zurückgegangen. Wenn Ihr Sohn bereits mit 11 Jahren einen Keratoconus hat, dann

würde er ohne Crosslinking mit fast 100% Sicherheit in den nächsten Jahren ein

Transplantat benötigen. Wichtig ist es, dass er auch nach dem Crosslinking ein

Leben lang nicht im Auge reibt, da dies dem Keratoconus beschleunigt. Das

Crosslinking ist in der Schweiz aus politischen, nicht aus medizinischen

Gründen von der Krankenkasse nicht bezahlt“ (doc.

B1).

Da

parte sua il dr. med. __________, “Leitender Arzt Augenklinik” presso

l’Ospedale cantonale di __________, il 29 luglio 2013, dopo aver evidenziato

che il ricorrente verosimilmente non adempie i requisiti per poter beneficiare

di un intervento dell’AI, ha ribadito che il crosslinking è indicato per il

caso di specie e che l’insorgenza del cheratocono in soggetti giovani comporta

effetti diversi rispetto a quanto si verifica in pazienti oltre i 20 anni. Inoltre lo specialista ha affermato che “Der Beginn des

Keratokonus wird meist mit Beginn der Pubertät diagnostiziert. Typischerweise

kommt es zu einer Progression während 10 bis 20 Jahren, bis die Progression

schliesslich schrittweise stoppt. Die Rate der Progression ist variabel. Das

Resultat am Ende der Progression ist ebenfalls sehr variabel und reicht von

mildem irregulärem Astigmatismus bis zu ausgeprägter Verdünnung und Vernarbung,

welche eine Hornhauttransplantation erfordert. Die Feststellung, dass die

Progression des Keratokonus oft spontan zum Stillstand kommt, ist daher

korrekt. Allerdings ist es sehr wohl möglich, dass beim Erreichen des

Stillstandes ein fortgeschrittenes Stadium erreicht worden ist, das eine

Transplantation vonnöten macht“. Il dr. med. __________ ha poi affermato

che „sämtliche verfügbaren Daten belegen die Wirksamkeit der crosslinking

Behandlung. Selbstredend sind die Langzeiterfahrungen begrenzt auf ca. 6 bis 7

Jahre, aber nach heutigem Wissenstand scheint das crosslinking zumindest bei

Erwachsenen nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen stellen Schwangere

und Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern dies auf Kinder

zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage kleiner ist.

Wie

Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits erläutert hat, besteht

momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte Methode des transepithelialen

crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen Resultate mit sich bringt wie die

Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag des Epithels. Um die Perspektive

umzudrehen: Es gibt genügend Literatur, um die Wirksamkeit auch bei Kindern zu

zeigen. Meines Wissens gibt es hingegen keine Daten, welche ein Versagen des

crosslinkings bei Kinder belegen“. Il medico ha

aggiunto che „es gibt Schätzungen, wonach 20% aller Patienten mit

Keratokonus im Laufe ihres Lebens eine Hornhauttransplantation erhalten. Da die

Progression umso schneller ist, je jünger der Patient ist, liegt im

vorliegenden Fall sicherlich keine „entfernte Möglichkeit“, sondern ein hohes

Risiko vor“.

Circa

l’esclusione prevista dall’Opre, lo specialista afferma che „dieser

Entscheid des Bundesamtes für Gesundheit datiert vom August 2008. Zu diesem

Zeitpunkt war die Datenlage noch ungenügend. Aktuell liegen hingegen genügend

Daten vor, welche die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des

crosslinkings belegen. Anders ausgedrückt: es dürfte nach den Prinzipien der

evidence based medicine schwierig sein zu belegen, dass crosslinking nicht

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei“ ed ha concluso affermando che

„Die Tatsache, dass eine Therapiemodalität in den Vereinigten Staaten nicht

zugelassen ist, lässt keine Rückschlüsse auf deren Wirksamkeit und

Zweckmässigkeit zu. Es gibt in der Augenheilkunde genügend Beispiele für in der

Schweiz und Europa langjährig etablierte Therapiemodalitäten, um welche uns

unsere US-Kollegen beneiden (zB Zovirax-Augensalbe für herpetische Hornhautentzzündungen,

irisgestützte Aphakielinsen oder torische intraokuläre Collarmerlinsen)“

(doc. B2).

Pendente causa il TCA ha

interpellato l’UFSP, chiedendo quando è stata presa la

decisione di escludere dall’assunzione dei costi a carico della LAMal il

trattamento di cross linking della cornea, per quale motivo questo tipo di

trattamento è stato escluso dall’assunzione dei costi della LAMal (in

particolare sulla base di quali studi scientifici), se è stata presa in

considerazione o rilevata una differenza nell’evoluzione della malattia

(degenerazione della cornea) tra i bambini e gli adulti, e se, visto il tempo

trascorso dal 1° agosto 2008, è attualmente prevista o è in corso, una nuova

valutazione circa l’assunzione dei costi del trattamento di cross linking della

cornea (in caso di risposta positiva, a che punto sono le valutazioni). Il

Tribunale ha inoltre domandato di trasmettere i protocolli della Commissione

delle prestazioni inerenti la decisione di escludere il trattamento di cross

linking dall’assunzione dei costi della LAMal e di autorizzare il TCA a

sottoporli alle parti in causa, per garantire loro il diritto di essere sentiti

(doc. IX).

Con risposta del 2

ottobre 2013 l’UFSP ha affermato che:

" (…)

1.

Les études prises en considération, soit Wollensak et al. Am J

Ophtalmol 2003, Hafezi et al, J Cataract Refract Surg 2007, Kymionis et al, J

Cataract Refract Surg 2007 (annexe 1-3) ont mis en avant le fait que le

traitement de la cornée par UV crosslinking était une prestation novatrice, non

encore établie du point de vue ophtalmologique et entraînant des complications.

Dans la mesure où cette prestation ne remplissait pas les critères

d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal, le DFI a décidé

en date du 1er août 2008, sur conseil de la Commission fédérale des

prestations générales et des principes (Commission), d’exclure la prise en

charge par l’AOS de cette prestation. Une différenciation entre le traitement

des enfants et celui des adultes ne semble pas avoir été prise en compte.

2.

Aucune nouvelle demande n’a été déposée auprès de notre Office en vue

de l’inscription dans l’OPAS du traitement de la cornée par UV crosslinking en

cas de kératocône.

3.

La décision de la Commission a été prise par voie de courriel sans

avoir fait l’objet d’un protocole (…Omissis…). » (doc. XI)

2.5

Il TF si è già espresso in diverse occasioni circa

l’esclusione dalla lista pubblicata nell’allegato 1 Opre di determinate

prestazioni.

Ad

esempio, circa la fecondazione in vitro e trasferimento di embrione (Fivete),

in DTF 125 V 21 l’Alta Corte ha rammentato che di principio il TF esamina

liberamente la legalità dei disposti d’applicazione adottati dal Consiglio

federale, tra cui anche quelli in discussione. In tal caso l’Alta Corte deve

tuttavia limitarsi ad esaminare se le disposizioni litigiose non rispettano la

delega di competenza data dal legislatore all’esecutivo o se, per altri motivi,

sono contrarie alla legge o alla Costituzione. Nell’esame che incombe al

Tribunale, il giudice non deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a

quello dell’autorità che ha emesso la regolamentazione in discussione (“Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe

librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil

fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent

pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur

constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral

fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département

fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des

assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent

manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur

à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la

loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit

toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont

émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a)”).

Nell’ambito

di questo controllo il TF, di principio, può esaminare il contenuto di una

lista di prestazioni, ma deve mantenere un grande riserbo. In effetti l’ordinanza,

oggetto di numerose revisioni, può essere modificata in tempi brevi dal

dipartimento competente. D’altra parte, nel sistema della lista, il Tribunale

non può estenderne il contenuto tramite un ragionamento analogico. Un complemento è tuttavia possibile se l’enumerazione della lista non è

esaustiva (“Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances

est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à

prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande

retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être

corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans

ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu

par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER,

op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque

l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive“).

In

queste condizioni, la sicurezza del diritto e l’uguaglianza di trattamento

postulano che l’allegato 1 OPre vale come lista completa delle prestazioni non

coperte, fino a prova contraria di una lacuna. Per alcune prestazioni il

riferimento ad una valutazione in corso ha lo scopo di evitare l’insicurezza

quando si tratta di misure nuove o controverse La lista necessita inoltre del

concorso della commissione consultiva degli esperti (“Dans ces conditions,

la sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que

l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du

moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER;

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwal-tungsrecht (SBVR), ch.

197). Pour certaines prestations, la référence à une

évaluation en cours a également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit

d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal.

L'établissement de cette liste requiert le concours de commissions

consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de

l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales; art. 37a

OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal)“).

Il

Tribunale federale, da parte sua, non dispone delle conoscenze necessarie per

avere un’opinione sulla questione senza far capo all’avviso degli esperti. Dal

punto di vista medico, l’avviso della Commissione ha lo scopo di assicurare

alla lista una certa omogeneità che non sarebbe garantita in caso di

completamento della lista da parte dei giudici. Occorre dedurre che, di

principio, non c’è la possibilità di eseguire un esame parallelo, tramite la

via giudiziaria, laddove si tratta di ammettere prestazioni in ambiti medici

complessi (“Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas

des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans

recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les

avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la

liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de

complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour

un examen mené en parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question

des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op.

cit., ch. 197) “).

Nel caso

giudicato dal TF, l’Alta Corte ha evidenziato che, indipendentemente dalle

ragioni che hanno indotto gli autori dell’ordinanza a non includere la Fivete

fra i trattamenti a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, non vi sono motivi per ritenere che questa soluzione

oltrepassa la delega legislativa o che sia contraria alla Costituzione (“En

l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de

l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à

charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution

sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4

Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un

domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait

d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le

couvert d'un contrôle de la légalité. L'argumentation des recourants repose sur

une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1

LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu

cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du

juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de

listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or,

le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que

leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre

appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant,

sur l'avis de spécialistes").

Con sentenze K 117/02 del 4 luglio 2003 e K 107/03 del 2 marzo 2005,

l’allora TFA ha confermato la sua giurisprudenza relativa alla FIVETE. L’Alta

Corte ha in particolare evidenziato che avendo quale scopo di fissare

precisamente il catalogo legale delle prestazioni, il principio della lista

sgorga da un sistema voluto dal legislatore con l’art. 34 LAMal, sistema

completo e vincolante trattandosi di un’assicurazione obbligatoria finanziata,

di principio, tramite il prelievo di premi uguali. Al di

fuori della lista, di norma, non vi è un obbligo di assunzione dei costi a

carico della LAMal (“La liste «négative» des prestations, soit celles qui ne

sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS

(art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise sans

modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On

peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1 LAMal

et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des

prestations prises en charge. La réglementation nouvelle de la LAMal repose

ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le

catalogue légal des prestations, le principe de la liste découle d'un système

voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant

dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des

primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation

de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal

des listes ATF 129 V 167 “).

Il TF ha

inoltre affermato che non esiste una garanzia costituzionale esplicita di un

diritto alle cure; l’art. 41 cpv. 1 lett. a Cost. fed. lo cita solo sotto forma

di uno scopo sociale, ossia in una disposizione di carattere programmatico (“En

effet, il n'existe pas, sous le régime de la nouvelle Constitution, de garantie

constitutionnelle explicite d'un droit aux soins; à son art. 41 al. 1 let. a,

la Constitution fédérale ne l'évoque que sous la forme d'un but social,

c'est-à-dire dans une disposition à caractère programmatique (Gabrielle

Steffen, Droit aux soins et rationnement, thèse, Berne 2002, p. 84 sv.)“).

Questa

giurisprudenza è nuovamente stata ribadita con sentenza 9C_835/2011 del 1° ottobre 2012.

In un caso particolare

(sentenza 8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1998, pag. 498), l’allora TFA, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della

costituzionalità e della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che

comportava talune restrizioni in caso di RMI, non ha applicato quella norma evidenziando

in sostanza che già al momento della sua introduzione essa era superata poiché

dal punto di vista scientifico la giustificazione della limitazione era in

pratica inesistente. In quella fattispecie, tuttavia,

l’Opre, su questo punto, era stata nel frattempo modificata (“b) Il est

établi, notamment par les réponses du service médical de l’OFAS aux questions

du juge délégué, que dans le cas particulier, la prestation fournie à l’assurée

par le CHUV à la demande du médecin traitant était efficace, appropriée et

économique, comme l’exige l’art. 32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire

des divers avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du

médecin-conseil de la caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur le

plan scientifique, la justification de la limitation en cause n’existait pas

déjà plus lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire

avant cette date, compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation

de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est

intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à

la lenteur du processus de décision en la matière, en partie liée au rodage de

la nouvelle loi. Par conséquent, en prévoyant que la résonance

magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par

l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres

(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,

la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction

que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire

au principe de l’égalité de traitement“).

In

una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, l’allora TFA, a

proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“lasertherapie

von Aknenarben”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni

da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di

fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il

trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata

e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, ha confermato il

rifiuto di assunzione dei costi, essendo stata esclusa, in un secondo tempo,

dalla lista dell’OPre, con l’indicazione “in valutazione” (“Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende

Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und

daher nicht als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im

Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und

weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der

Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1.

Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der

Vorinstanz im Ergebnis zu schützen”).

Cfr. anche sentenza del 25 settembre 2000, pubblicata in RAMI 2000

pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.) e sentenza 13 settembre 2004 (inc.

K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha ribadito i medesimi concetti.

Con

sentenza pubblicata in DTF 131 V 338 il TF ha stabilito che l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie, deve assumere i costi di un trapianto

del fegato da donatore vivo.

Anche in quel caso

tuttavia, come in quello dell’IRM, vi era una nuova valutazione in corso e il

Dipartimento competente non si era opposto ad una futura presa a carico

dell’intervento a condizione che fosse designato un solo centro in Svizzera per

effettuare l’operazione. In conclusione l’Alta Corte ha

affermato:

« Il

apparaît ainsi que l'on ne peut opposer des motifs médicaux ou éthiques ou

encore des raisons pertinentes de planification hospitalière à la prise en

charge par l'assurance-maladie d'une transplantation hépatique à partir d'un

donneur vivant. Par ailleurs, il est incontestable que cette opération

constitue une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32

al. 1 LAMal (cf. consid. 5.1). Aussi, malgré la grande retenue qui s'impose au

Tribunal fédéral des assurances dans le contrôle de la légalité et de la

constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI (ATF 129 V 173 consid.

3.4

in fine, ATF 124 V 195 consid. 6), convient-il, dans le cas particulier,

de s'écarter de l'appréciation du DFI consignée au chiffre 1.2 (dans sa version

valable jusqu'au 30 juin 2005) de l'annexe 1 à l'OPAS et d'admettre la prise en

charge, par l'assurance obligatoire des soins, d'une transplantation hépatique

- et de ses suites - à partir d'un donneur vivant.

Le recours de droit

administratif se révèle ainsi bien fondé. Il appartiendra à la caisse de fixer

le montant des prestations auxquelles a droit la recourante.»

2.6

In

concreto, alla luce della giurisprudenza federale e delle risposte dell’UFSP,

questo TCA deve concludere che la decisione dell’assicuratore di non rimborsare

l’importo di fr. 2'000 per l’intervento di crosslinking all’occhio sinistro

effettuato il 23 luglio 2012 sia corretta.

Infatti, ritenuto che l’assunzione dei costi a carico della LAMal del cross

linking della cornea in caso di cheratocono è espressamente

esclusa dall’OPre dal 1° agosto 2008, in assenza di una valida motivazione scientifica non vi è ragione per distanziarsi dalla decisione presa dalla

Commissione federale delle prestazioni.

Come

visto in precedenza l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha rifiutato

di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi di determinati

interventi (intervento al laser per i cheloidi, Fivete, ecc.) poiché figuravano

nella lista negativa dell’OPre (cfr. DTF 129 V

167).

A differenza per esempio

di quanto stabilito dall’allora TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, nel caso di specie l’esclusione della presa a carico dei costi del cross

linking della cornea in caso di cheratocono è giustificato dalla circostanza

che il trattamento è stato valutato dalla Commissione preposta, la quale è

giunta alla conclusione che non si tratta di una prestazione che può, al

momento attuale, essere messa a carico della LAMal. Rispetto alla RMI per

la quale l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico della LAMal era

piuttosto dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa del rodaggio

della nuova legge (poiché il trattamento era già scientificamente riconosciuto

a livello mondiale) per quanto concerne il cross linking della cornea in caso

di cheratocono la decisione è valida dal 1.8.2008. Questo Tribunale non può pertanto

scostarsi da quanto deciso dalla Commissione d’esperti e sostituire il suo

apprezzamento a quello degli specialisti che hanno accuratamente valutato

questo tipo di trattamento.

Essi si

sono infatti fondati su specifici studi, i quali evidenziavano come questo tipo

di intervento è nuovo, non ancora sufficientemente studiato e può comportare

delle complicazioni.

La

circostanza che non si conoscono ancora tutti gli effetti del trattamento e che

mancano studi a lungo termine è, perlomeno implicitamente, confermato anche dai

medici che hanno preso posizione sulla fattispecie su richiesta del ricorrente.

Il dr.

med. __________, con scritto del 2 febbraio 2013, afferma che “solo nel

corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo raggiunto l’effetto

desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta” (doc. 4), mentre il

dr. med. __________ evidenzia che „Selbstredend sind die

Langzeiterfahrungen begrenzt auf ca. 6 bis 7 Jahre, aber nach heutigem

Wissenstand scheint das crosslinking zumindest bei Erwachsenen

nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen stellen Schwangere und

Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern dies auf Kinder

zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage kleiner

ist“ e „Wie Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits

erläutert hat, besteht momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte

Methode des transepithelialen crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen

Resultate mit sich bringt wie die Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag

des Epithels“ (sottolineature del redattore).

Anche

dall’ulteriore documentazione prodotta dall’insorgente emerge che il

trattamento cui è stato sottoposto l’interessato è un intervento innovativo per

il quale non vi sono tuttavia ancora studi a lungo termine, in particolare per

quanto concerne i bambini (doc. B3: “sono già stati trattati 108 casi di

pazienti pediatrici con il cross-linking corneale, con risultati incoraggianti.

Alcuni casi sono stati seguiti per 5 anni e, in tutti i casi, il

cheratocono è risultato stabile” [sottolineature del redattore]; doc. B4: “Les complications retrouvées chez l’enfant sont, à ce jour

essentiellement des abcès de cornée. […] Toutefois, ces techniques sont

encore en cours d’évaluation“ [sottolineatura del redattore] ;

cfr. anche doc. B5, dove l’Ospedale universitario di Ginevra chiede ai

propri pazienti il deposito di un anticipo poiché il trattamento non è

riconosciuto dalla LAMal).

Il TCA, nella misura in

cui l’Opre esclude espressamente il rimborso di questo tipo di intervento dopo

un esame approfondito ad opera della Commissione delle prestazioni e ritenuto

che anche dalla documentazione prodotta dall’insorgente emerge che il

trattamento, pur dando buoni risultati, non dispone ancora di studi scientifici

sul lungo periodo, in particolare per quanto concerne i bambini, non può

sostituire il proprio apprezzamento a quello della Commissione preposta

all’aggiornamento dell’Opre. Tanto più che quando l’insorgente è stato

sottoposto all’operazione nel luglio 2012 erano passati solo 4 anni

dall’esclusione esplicita del cross linking dal rimborso a carico della LAMal.

Un lasso di tempo che, pur tenendo conto della velocità dei progressi

scientifici, non può neppure essere considerato così breve da ritenere la

decisione della Commissione ormai datata.

Ancora

recentemente, con sentenza 36.2009.198 del 27 agosto 2010 e con riferimento

alla DTF 129 V 167, il TCA ha negato, per il motivo che l’OPre lo escludeva espressamente,

il rimborso del trattamento laser in caso di cheloidi. A differenza per

esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione della presa a carico dei costi della terapia al laser in caso

di cheloide è stato giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato

valutato dalla Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non

si tratta di una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico

della LAMal.

Il caso in esame diverge inoltre

da due altre fattispecie giudicate dal TCA, dove questo Tribunale aveva

condannato l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le

ricorrenti erano entrambe affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era

stata esaminata dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della

patologia. Nella sentenza dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64

si trattava di un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di

ipertricosi lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in

pochissime persone al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4

anni, mentre nella sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha giudicato

il caso di un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di

Rubinstein-Taybi.

In questo secondo caso il TCA ha stabilito che:

"

Alla luce della giurisprudenza sopra riportata, l’assenza

del trattamento al laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco

figurante nell’OPre non significa ancora che i costi di tale intervento non

siano a carico degli assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella

causa C., inc. 36.2004.173). E’ irrilevante la circostanza che

la Commissione di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante

sarebbe stato unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione

che escludeva espressamente l'intervento.

In assenza di indicazioni nell’OPre occorre

infatti esaminare se un trattamento è economico, efficace e idoneo nel caso di

specie.”

Per cui, quando l’OPre è

silente in merito ad una determinata cura, il Giudice esamina se vi sono le

condizioni per una presa a carico della LAMal, mentre se la medesima ordinanza

esclude l’assunzione dei costi di un trattamento, di principio non vi è spazio

per procedere con il rimborso della cura. Tanto più nel caso di specie dove al

momento attuale non è in atto alcuna nuova valutazione e dove anche i medici

che si sono espressi in merito hanno evidenziato, implicitamente, la presenza

di alcuni dubbi ancora esistenti circa il metodo adottato.

Questa fattispecie è invece

analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla presa a carico dei

costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc. 36.2004.173), che al

momento della decisione era espressamente esclusa dall’OPre e, a differenza del

caso di specie, era comunque ancora in valutazione e successivamente è stata

inserita nei trattamenti a carico dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio

il TCA aveva respinto il ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza

del Tribunale federale che stabilisce che, di regola, se una prestazione è

espressamente esclusa, non può essere assunta dall’assicurazione obbligatoria

di base (cfr. anche DTF 129 V 167: “Nachdem nun aber die Lasertherapie durch

entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli

2002.

als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als

Pflichtlesitung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a

fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt

ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil

keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen

Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd

oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr “).

Come

ha rilevato l’allora TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno

spinto la Commissione a escludere la terapia litigiosa dagli

interventi a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in

un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice

non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le

conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.

Ciò vale

in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo

da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta

effettuando delle valutazioni.

L’esame

del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al

controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il

Dipartimento hanno fatto un uso regolare della competenza loro conferita dalla

legge così che non vi è spazio per sostituire un altro apprezzamento a quello

dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di specialisti.

In queste

condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico

dell’assicurazione malattie al momento della cura la decisione

dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è corretta e

merita tutela.

Infatti,

l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri

costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito

dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle

cure che non sono a carico della LAMal.

Infine, per quanto

concerne le garanzie costituzionali invocate dal ricorrente ed ancorate negli

art. 11 (protezione dei fanciulli e degli adolescenti, il cui cpv. 1 prevede

che i fanciulli e gli adolescenti hanno diritto a particolare

protezione della loro incolumità e del loro sviluppo) e 41 (obiettivi sociali)

Cost. fed., il TF ha già avuto modo di rilevare nella sentenza K 197/03 del 2

marzo 2005 che non esiste una garanzia costituzionale esplicita di un

diritto alle cure e che l’art. 41 cpv. 1 lett. a Cost. fed. lo cita solo sotto forma

di uno scopo sociale, ossia in una disposizione di carattere programmatico.

In queste condizioni la

decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

Questo TCA evidenzia qui

come, alla luce dello scritto 2 ottobre 2013 dell'UFSP (risposta 2) sarà semmai

possibile agli specialisti in oftalmologia postulare una nuova volta

l'iscrizione del trattamento della cornea tramite UV crosslinking in caso di

cheratocono.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si percepisce

tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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