36.2013.46

Ricovero d'urgenza all'estero in un Paese extra UE. Nel preciso caso di specie sono dati i presupposti per l'assunzione dei costi dell'intervento a carico dell'assicuratore. Non era possibile un rient

26 settembre 2013Italiano65 min

Source ti.ch

Fatti

presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25

e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo

disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche”.

L’art. 41

cpv. 1 LAMal dispone che in caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha

la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura

della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa

applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei

relativi dintorni.

Per

l’art. 41 cpv. 1bis in

caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che

figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di

ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura

ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone

di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a al massimo secondo la

tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco

del Cantone di domicilio.

A norma dell’art. 41 cpv. 1ter il capoverso 1bis si applica per analogia alle

case per partorienti.

Per l’art. 41 cpv. 2 LAMal

se in caso di cura ambulatoriale, per motivi d’ordine medico, l’assicurato

ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata

secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.

in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre

ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio,

l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta

l’articolo 49a.

Salvo nei casi d’urgenza,

è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 LAMal).

Per l’art. 41 cpv. 3bis LAMal sono considerati motivi di

ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le

prestazioni necessarie non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio

o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura

ambulatoriale;

b. in un ospedale che

figura nell’elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.

L’art. 41 cpv. 4 LAMal

prevede che d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la

propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo

criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore

deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da

questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le

prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

2.2. A norma

dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle

prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di

ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi

del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare

l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art. 34

cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal

Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che

abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN

1993, pag. 1847).

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in

caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina

l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Secondo

il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente

commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della

legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

L’allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che

sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non

possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271

segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo

che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto

irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico

dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere

in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha

pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8

ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua,

effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù

del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso

dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34

cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero

(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la

volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista

dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il

compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite

in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi

(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).

L’allora

TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non

può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento

all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in

Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto

dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a

determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale

sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando

comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi

dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità,

non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti

di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la

Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di

dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la

disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V

81).

Il fatto

che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a

carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non

praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da

parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).

2.3. Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

L’Alta

Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se

per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea

e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non

potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle

prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a

quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per

necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio

(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,

mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare

l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:

all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un

valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen

oder therapeutischen Mehrwert").

conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36

cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in

Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto

per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato

in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi

importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del

risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile

in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito

(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico

dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il

fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel

settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.

1.3).

2.4. Va qui

rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)

si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso

delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad

interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.

Ciò, sia

nell’ambito delle cure d’urgenza, sia nell’ambito delle cure che non possono

essere effettuate in Svizzera.

Nell’ambito

delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata

che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di

lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del biglietto di

fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è proporzionato

rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del 31 agosto

2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha

affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che

soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi

curare:

4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass

sich ein Versicherter beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor

Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments

wendet. Allein hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum

Kuraufenthalt in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.

Vorliegend verhält es sich indes anders. Die

erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage erst

einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.

Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med. D.________

vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________ folgende

medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs;

Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines

oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT

ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie

auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der

Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem

somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und

effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden

am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu

verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der

Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.

Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin

beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich

nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils

einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das

Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen

diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in

den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem,

dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die

Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise

in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M. vom

31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen

Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht

ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren

selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner

Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen

der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er seine Reise

aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen

müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und

kostenmässig zumutbar gewesen.

Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im

Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV nicht bestand und

die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig

ist.

Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il

ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza

in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria

famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che

escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata

effettuata due giorni dopo la visita medica:

2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil

fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des

soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies

à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison

médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels

il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V

77 consid. 1b).

2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la

délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal),

l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements

effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même

disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a

besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié;

il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de

suivre ce traitement. Ce qui est donc déterminant c'est

que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à

l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du

traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,

Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR],

Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).

En l'espèce, on doit constater avec les premiers

juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence.

L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime

d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de

la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier

2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital

X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les

documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie

ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un

service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi

que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie.

Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par

ses propres moyens, pendant ce laps de temps.

Il faut observer enfin que, dans le questionnaire

qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a

indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il

s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si

l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui

demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger,

elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette

dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer

que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément

prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On

retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit

d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente

ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.”

Con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:

" 4.3

Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero

in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera

risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo

scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato

necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero

(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K

65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi

giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in

esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato

pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente

è peggiorato nel corso del 2003.”

Con

sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha affermato:

Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der

Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab.

Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die Schweiz "nicht

angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der

Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles

(Urteil K 7/02 vom 23. August 2002 E. 4). Dazu

gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise

im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die

Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine

Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des

Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005

E. 2).

(…)

Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich

nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien

(E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.

5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise

im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären

unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde

selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und

habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.

5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr

in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer

gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8.

April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der

Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz

von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser

Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein

Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________

vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor,

der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines

gesundheitlichen Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz,

jeder andere Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche

Wartezeit zu erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken,

dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen

übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu

führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als

sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch

abstrakt der Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem

Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut

nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in

X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb

nicht ausschlaggebend sein.

Con sentenza 9C_1009/2010

del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in

Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è avvenuto 1 mese dopo il

ricovero:

3.1 Dabei ist unbestritten,

dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein medizinischer Notfall vorlag. Die

Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung verweigert, der Versicherte sei

im fraglichen Zeitraum reisefähig und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei

den festgestellten Metastasen habe es sich nicht um eine lebensbedrohliche

Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst

einen Monat nach Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie

begonnen hätten, zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in

der Zwischenzeit in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu

unterziehen. Die Vorinstanz hat mit Recht festgestellt, dass der Versicherte

mangels einer Notfallsituation und aufgrund des Territorialitätsprinzips

verpflichtet gewesen wäre, sich in der Schweiz behandeln zu lassen, da eine

Rückreise möglich und angemessen gewesen wäre, wenn er Leistungen der

Krankenversicherung beanspruchen wollte.

2.5. In

concreto dagli atti emerge che l’11 ottobre 2011 il ricorrente si è presentato

al pronto soccorso dell’ospedale americano di Istanbul, lamentando nausea e

vomito che perduravano dal giorno precedente. La gastroscopia ha rilevato la

presenza di una lesione ulcero-vegetativa nell’antro e nel corpo gastrico verso

la piccola curvatura. Il sanguinamento è stato controllato con un’iniezione

emostatica. La biopsia eseguita il 12 ottobre 2011 ha rilevato la presenza di un carcinoma gastrico. Il giorno del ricovero l’emoglobina era di

11,9 gr/dl e l’ematocrito 35,4%, mentre il 12 ottobre 2011 l’emoglobina era di

9 gr/dl e l’ematocrito di 27,1%.

Il 12 ottobre 2011 il dr.

med. __________ capo gastroenterologia, dell’Ospedale __________ di __________,

ha affermato che il ricorrente al momento del ricovero presentava un vomito

sanguinolento (ematemesi) con un ematocrito del 27% ed è stato ammesso in cure

intense (“ICU”: Intensive Care Unit):

Mr RI 1 came to emergency department of this

hospital with the complaint of large volume hemathemesis. His hemotocrit

was down to 27% and patient admitted to ICU. An urgent

endoscopic evaluation performed revealing a bleeding ulcerovegetan mass in te

corpus of the stomach. The base of the lesion was injected with adrenalin and

sclerosant to control the bleeding. The biopsies obtained showed an

adenocarcinoma. CT scan of the chest and abdomen did not reveal any metastatic

lesion. Surgical consultation requested and total

gastrectomy is planned for tomorrow.“ (doc. 5)

L’11 novembre 2011 il dr. med. __________, circa la degenza

dall’11 ottobre 2011 al 31 ottobre 2011, ha affermato:

" CHIEF

COMPLAINT: Hematemesis

HISTORY OF PRESENT ILLNESS: Patient presented with complaints of

nausea and vomiting, which started the previous day. He was admitted by

Gastroenterology for gastroscopy. Gastroscopy revealed ulcero-vegetative

lesion, hyperemic and nodular in antrum and hemorrhagic in corpus small

curvature. The lesion root was injected for hemostasis. Biopsy samples were

obtained; cytological examination revealed adenocarcinoma and General Surgery

consultation was ordered.

PAST MEDICAL HISTORY: S/P Cholecytectomy; cirrosis

(…)

PHYSICAL EXAMINATION FINDINGS : Right

pararectal incision scar. Abdomen was supple, bowel

were hyperactive.

LABORATORY FINDINGS: Gastroscopy Report (October

11, 2011): „Ulcerovegetative lesion, hyperemic and nodular in antrum and

hemorrhagic in corpus small curvature.“ Pathology Report (October 11, 2011):

„Gastroscopic biopsy; well-differentiated adenocarcinoma, no signet ring cell. Carcinoma

is present in all tissues with diffuse ulceration. There is intestinal

metaplasia in a small area of normal gastric mucosa.“ Thorax and

Abdominopelvic CT (October 12, 2011): “A 13x27mm polypoid vegetative lesion in

gastric corpus; histopathological evaluation warranted. Cirrhotic morphological

changes liver, collateral venous structures in mesenteric region of right lower

quadrant related with mesenteric wein (portal systemic shunt), a 7 mm hypodense lesion (cyst ?) at segment 8 ; sonographic control warranted. A 4cm diverticulum

in second segment of duodenum.

DIAGNOSIS : Gastric Ca.

PROCEDURE/TITLE OF OPERATION : Radical totale

gastrectomy, Roux-en-Y esophagogastrojejunostomy (October 13, 2011).

Consigned/Surgical Material : GIA 60, CEA 25, TA 30.

CLINICAL COURSE/MEDICATIONS: Patient was consulted

with General Surgery on October 13, 2011 and total gastrectomy was

planned ; he underwent total gastrectomy and Rous en-Y esophagojejunostomy

on October 13, 2011. Patient’s general condition was stable on the 1st

post-operative day and was extubated. Two units of RBC suspension and 3 units

of TDP were administered in the General Intensive Care Unit. Patient

was transferred to regular floor on the second post-operative day (October 15,

2011). Body temperature was max. 36.5° C; total intake was 4625ml; there was

298 ml and 478 ml discharge from the left and richt catheters, respectively.

There was 25ml discharge from sub-cutaneous catheter. He did not pass gas or

move his bowels. Abdomen was supple. Bowel sound were normo-active. Clear

liquide foods were started. Alprazolam 0.5 mg tb., q.d. was started by

Psychiatry. He tollerated oral fluids on the 3rd post-operative day on October

16, 2011. Albuminium level was 2.3 and albumin support was started (…)

CONDITION AT DISCHARGE: Stable”(doc. 3)

Per

quanto concerne il ricovero dal 2 al 3 novembre 2011, il dr. med. __________ ha

rilevato:

CHIEF COMPLAINT – HISTORY OF PRESENT ILLNESS: Patient

presented to Emergency Room with pain in right upper abdominal quadrant ongoing

since afternoon, and was admitted for further evaluation and treatment.

(…)

PHYSICAL EXAMINATION FINDINGS: Head-neck examination was normal.

Bilateral lung sounds were normal to auscultation. There were fresh wound

traces and scar in midline secondary to surgery.

DIAGNOSES: Chronic liver disease, S/P Total gastric

resection.

CLINICAL COURSE/MEDICATIONS : There was sensitivity in right

upper abdominal quadrant, which decreased after presentation. Possible liver of

biliary disease were considered ; blood tests and CT were planned. Intravenous

fluid and anti-biotherapy were started. CT revelaed a 5cm cyst in pancreas.

Bile ducts were free of any lesion. There were hepatic changes secondary to

chronic liver disease; intra-abdominal varices of atriovenous shunts were

present. Patient was re-evaluated with USG and blood tests on

the next day. There was no significant change in enzyme levels. Liver

enzyme and GGT were midly elevated. Patient’s pain totally stopped on the 2nd

day and he was discharged to be followed in the out-patient clinic. Patient was

consulted with General Surgery (Prof. Dursun Bugra, M.D.). There was no acute

problem and dressing were changed.” (doc. 4).

Il 15 dicembre 2011 il dr.

med. __________ ha affermato:

Mr RI 1 is a 74 year old gentleman presented to

this hospital’s emergency room on October 11, 2011 with complaits of profuse

ehmatochesia, low blood pressure, tachicardia. His hct

was down to 27%, and vomiting blood in large quantities.

Urgent endoscopy performed revealing a suspicious

looking ulcer with active bleeding, resembling a malignancy which is confirmed

with pathology later on. Endoscopic treatment given to patient to to

control hemoinamics temporariliy. Patient kept on ICU with erythoryte

transfusions and supportive treatment and IV PPI, and prepared or surgerical

intervention.

Total gastrectomy performed revealing an

adenocarcinoma of stomach and negative lymph nodes for metastasis. Patient is

doing well since and followed with regular interval controls for blood countand

iron supplementation.

Knowing the status that he presented that day, I

do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to another

facility, not to mention another country.“ (doc. 9a)

22 dicembre 2011, il medico curante, dr. med. __________, specialista FMH

medicina interna, ha affermato:

" (…)

Egli mi ha messo a disposizione alcuni atti dell’Ospedale, da cui

risulta che egli è stato ricoverato per una ematemesi massiccia, dovuta a un

tumore sanguinante nello stomaco. Il sanguinamento acuto è stato controllato

con iniezione di Adrenalina e sostanze sclerosanti; il 13 ottobre è stato

operato (gastrectomia totale).

Personalmente non vedo con quale buona coscienza si poteva

richiedere al Signor RI 1 di far ritorno in Europa (con un tumore che poteva

ri-sanguinare massicciamente ad ogni istante) prima di farsi ri-operare.” (doc.

9b)

Il 30 dicembre 2011 il

medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________ ha proposto all’assicuratore

di mantenere il rifiuto di assumersi qualsiasi prestazione evidenziando una

grande differenza tra i certificati del dr. med. __________ e sostenendo che

l’interessato sarebbe stato trasportabile tramite aereo in Svizzera poiché non

sanguinava più. Per contro è stato rilevato che il trattamento per l’emostasi

era urgente (doc. 10 e 11).

Con scritto del 26

gennaio 2012 il dr. med. __________ ha affermato:

Mr RI 1 is a 74 year old gentleman presented to

this hospital’s emergency room on October 11, 2011 with complaits of profuse

hematochesia, low blood pressure, tachicardia. His hct

was down to 27% and vomiting blood in large quantities.

Urgent endoscopy performed revealing a suspicious

looking ulcer with active bleeding, resembling a malignancy which was confirmed

with pathology later on. Endoscopic treatment was given to patient to to

control hemodinamics temporariliy. Due to impending risk of rebleeding from a

malignant lesion, patients age and overall poor medical condition, patient kept

on ICU with erythrocyte transfusions and supportive treatment and IN PPI.

An urgent surgical intervention planned and caried

out. Total gastrectomy was performed revealing a large ulcearting

adenocarcinoma of stomach. Several lymph nodes were

removed and found to be negative for metastasis.

Patient is doing well since and been suggested to

have interval controls for blood count and iron supplemetation. No chemo or

radiation treatment was offered him by our oncology board, but they too

suggested him to be followed by an oncologist whereever he resides.

As I know Mr RI 1’s presentation to ER that day, I

do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to another

facility, neither for endoscopies nor for surgery. I believe to transfer a 74

year old gentleman to another city or country, who recently bled and can

re-bleed at any-moment without much warning, would be a malpractice in my

part. » (doc. 12a)

Il 9

febbraio 2012 il medico fiduciario ha confermato il suo rifiuto (doc. 13),

evidenziando la possibilità per il ricorrente di tornare in Svizzera e

sottolineando che l’affermazione secondo la quale l’intervento era necessario

poiché un eventuale trasporto avrebbe potuto provocare un’ulteriore emorragia

non è corretta (doc. 14). La situazione postoperatoria stabile (dopo

l’intervento per sanguinamento gastrico) non è da considerarsi un caso di

emergenza. L’intervento per carcinoma gastrico, come seconda diagnosi, poteva

essere effettuato in Svizzera.

Il 30 agosto 2012 il dr.

med. __________, specialista FMH chirurgia e traumatologia e chirurgia

toracica, dopo aver esaminato l’incarto su richiesta dell’insorgente, ha preso

posizione come segue:

" 1.-

Il paziente secondo il certificato del dr. __________ del 12 ottobre 2011,

ossia 1 giorno dopo l’ammissione, fa stato di “large volume hemathemisis”:

Considerandi

2.

- Il Dr. __________ certifica anche che l’ematocrito era al 27%

e che il paziente fu messo in cure intense. Scrive anche che si scoprì una

massa vegetante sanguinante, per cui fu costretto ad eseguire un’emostasi in

urgenza.

3.

- Nella lettera del 26 gennaio 2012 lo stesso Dr. __________

certifica che il paziente aveva una bassa pressione sanguigna e una

tachicardia, nonché una perdita profusa di sangue nelle feci.

Riconferma l’ematocrito al 27% e il vomito in grande quantità di

sangue.

Valutazione:

Questi elementi sono per me sufficienti per affermare che sarebbe

stato altamente imprudente e pericoloso per la salute del paziente organizzare

un trasferimento in patria, trattandosi di una situazione instabile che avrebbe

potuto portare ad uno shock emorragico durante il trasporto o durante la

preparazione dello stesso.

Ricordo che un ematocrito 27% sta a significare che il paziente ha

perso nei giorni precedenti più di 1/3 del suo pool di globuli rossi.

Ogni gastroenterologo può confermare che l’emostasi eseguita con

un’iniezione di Adrenalina sotto una massa tumorale ulcerante può avere un

successo immediato ma può riprendere minuti dopo a sanguinare abbondantemente.

Penso che sia più che corretto di chiedere alla cassa malati

Concordia la rifusione completa delle spese di cura all’__________ di __________”

(doc. 16b)

Con riferimento alla

sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2010 l’assicuratore ha confermato la

reiezione della richiesta sulla base di una ulteriore presa di posizione del

medico di fiducia che ha ribadito la possibilità di trasportare l’interessato,

tramite l’aereo, in Svizzera (doc. 17 e 18). Il dr. med __________ ha

affermato:

" (…)

Ich halte noch einmal fest, dass hier zwei

Diagnosen durcheinander gebracht werden, die der Magenblutung und die des

Magenkrebses. Ich bin sehr erstaunt, dass man ausgerechnet in einem

amerikanischen Militärspital die 2 verschiedenen Dinge nicht unterscheiden

kann.

Ausgerechnet die Militär-Aerzte sollten wisse,

was man alles noch transportieren kann (…) und im übrigen hat auch niemand von uns

behauptet, dass der Vers. mit „laufender“ Magenblutung hätte transportiert

sollen.

Man (…) jetzt im übertriebener Art und Weise die

Magenblutung in den Vorderformel, um davon abzulehnen, dass eine regelrechte

Magen-Ca-Operation statt fand resp. dieselbige auch noch in den Status eines

Notfallgeschehens gehaben wurde. Unklar ist, warum bei offensichtlich schon in

der Schweiz vorhandenen Symptomatik des Magensca’s, man keine Untersuchungen

entspr. Art durchgeführt hatte. Entweder man hat die Symptome falsch gemerkt

oder der Vers. ging mit wissen um Diagnose (bekannt) in seine Heimat.“ (doc.

17)

Con

e-mail del 23 ottobre 2011 il dr. med. __________ ha affermato:

" (…),

nella mia presa di posizione del 30.8.2012 ho fatto riferimento a dati

oggettivi inequivocabili e non discutibili soggettivamente. Si trattava di un

carcinoma sanguinante non curabile conservativamente con il paziente in schock

e mi domando chi è stato il medico consulente della CO 1 che ha osato

controbatter questa presa di posizione mia. Potrebbe essere accusato di

“malpractice” professionale o al limite di razzismo non ritenendo fededegno la

cartella medica __________ (uno Stato che del resto ha standards di medicina

occidentali).” (doc. 19a)

Dopo che il medico

fiduciario ha ribadito il suo diniego (doc. 20), l’assicuratore, ribadito che

occorre distinguere due diagnosi, quali l’emorragia intestinale e il carcinoma

all’intestino, ha affermato che:

" L’emorragia

intestinale poteva essere immediatamente fermata l’11.10.2011 tramite una gastroscopia

con relativa iniezione. Ci viene comunicato che l’ematocrito era sotto il 27%,

tuttavia non ci è stato allegato alcun rapporto di laboratorio che

testimoniasse ciò, oltretutto non è stata indicata alcuna somministrazione di

eritrociti. Anche la registrazione della gastroscopia non ci è mai stata

trasmessa. In base alla contemporanea biopsia veniva diagnosticata un

adenocarcinoma all’intestino. Sia il rapporto istopatologico sia le relative

immagini della TAC addominale dell’12.20.2011 non ci sono pervenute.

Da ciò presumiamo che il 12.10.2011 le condizioni dell’assicurato

erano buone, tanto che c’era tempo per eseguite una TAC all’addome per

determinare così la dimensione del carcinoma, e inoltre operare il nostro

assicurato solo il 13.10.2011. Quindi nella fattispecie non vi era più una

situazione di emergenza ai sensi della legge.

Si è potuto aspettare 2 giorni interi prima dell’operazione

effettuata. In questo periodo poteva qualsiasi servizio REGA trasportare il

nostro assicurato in Svizzera senza pregiudicare la vita dello stesso.

Quindi non siamo solo in presenza di 2 diverse diagnosi, ma anche

di mancanze di rapporti medici che giustificassero il procedimento effettuato.

Si evoca un pericolo che si rileva in pieno contrasto con il comportamento e

con i provvedimenti presi dai medici curanti.

Se si poteva aspettare 2 giorni per l’operazione, visto l’urgenza

dell’intervento, perché non si è preso contatto con l’assicuratore svizzero per

determinare i costi oppure richiedere garanzia? (doc. 21)

In risposta, l’insorgente

ha prodotto tutta l’ulteriore documentazione richiesta e meglio i rapporti

dell’operazione chirurgica e dell’endoscopia, nonché i dati medici, in turco ed

in inglese (plico doc. 22a), della degenza fino al 31 ottobre 2011, meravigliandosi

del fatto che fino ad allora la medesima documentazione non era stata giudicata

necessaria per statuire nel merito. Con e-mail del 27 novembre 2012 la figlia

del ricorrente ha inoltre rammentato che l’assicuratore era stato contattato telefonicamente

l’11 ottobre 2011, che l’emergenza è stata registrata con il numero 164396-2011

e che era stata richiesta solo una presa di posizione del medico turco,

trasmessa via fax il 12 ottobre 2011 (doc. 22:”If RA 1 listens to the

telephone conversation on the 11.10.2011, they will find out that I was told

that immediate action must be taken and they would only need a letter from a

doctor, which was written and faxed to them on October 12, 2011”). La figlia del ricorrente evidenzia che

l’insorgente “has spent the first night, 11.10.2011, in the ICU with

erythrocyte transfusions and supportive treatment and IV PPI and on 12.10.2011

he was prepared on surgerical interventions.”

Il 4 dicembre 2012

il dr. med. __________ ha affermato:

" (…)

mi sono rivisto gli atti messi a disposizione del paziente

suemarginato in occasione della sua degenza all’ospedale __________ di __________

dall’11.10.2011 al 31.10.2011.

E’ ben chiaro e fissato nella storia di malattia che il paziente è

entrato con un vomito sanguinolento.

Fu eseguita allora in maniera urgente una gastroscopia che mostrò

una lesione ulcero-vegetativa nell’antro e nel corpo gastrico verso la piccola

curvatura.

Se l’emoglobina (Hb) all’entrata in clinica era probabilmente di

11.9

gr/dl con un ematocrito di 35.4% il giorno seguente l’emoglobina era 9 gr

e l’ematocrito 27.1% per stabilizzarsi poi il giorno dopo l’operazione a l’Hb

10.1

gr e l’ematocrito a 29.6%.

Dalle immagini del preparato di resezione gastrica inviato si può

vedere come vi sia stato un grosso carcinoma con formazione a stella delle

pieghe gastriche ulcerato nel centro e proprio nella zona dove dietro corre

un’importante arcata arteriosa cha va dall’arteria gastrica sinistra

all’arteria gastro-epiploica sinistra.

Valutazione: si tratta dunque di elementi chiaramente minacciosi

per una ripresa del sanguinamento. L’ematemesi, ossia il vomito sanguineo, al

contrario dello stillicidio cronico di sangue, è sempre un segno che un’arteria

nello stomaco si è messa a sanguinare intensamente e potrebbe riprendere nel

corso di minuti e di ore, mettendo in grave pericolo la vita del paziente.

Il tonfo dell’Hb, passato da un Hb presumibilmente normale a un’Hb

di 8 gr/dl il giorno dopo l’entrata in ospedale (1 giorno prima

dell’operazione), mostra chiaramente che il paziente perse nel corso del

sanguinamento dell’ulcera, quasi la metà del suo volume sanguigno.

A conferma di ciò l’Hb misurata 1 giorno dopo l’operazione, il

14.10

, che, dopo 3 conserve di sangue raggiungeva appena 11 gr/dl, ossia i

2/3 del volume sanguigno normale.

Ritengo pertanto che sarebbe stato contro ogni regola medica e

contro la sicurezza del paziente procedere ad un trasporto in Svizzera, una

procedura che dalla partenza dall’ospedale, all’arrivo nell’ospedale svizzero,

avrebbe richiesto per esperienza dalle 6 alle 12 ore, tempo nel quale il

paziente non avrebbe potuto sottoporsi a interventi di emergenza. E’ pertanto

da rifiutare completamente l’assunzione dell’ente assicurativo che il paziente

sarebbe stato trasportabile.” (doc. 23a)

Il 10 gennaio 2013 il dr.

med. __________ ha ribadito il diniego di assunzione dei costi, affermando:

" (…)

Austrittbericht vom ? besagt klar, dass man eine

Hämostase machte (dies offensichtlich auch mit positivem Erfolg), aber man

machte auch sofort eine Biopsie.

Für die eigentl. Notfalls-Behandlung war die

Hämostase ausreichend. Die Biopsie und die Magenoperation hätte der Vers.

Problemlos in die CH zurück kehren können.

Der Magenkrebs ist quo ad vitam sicherlich eine

schlechte Diagnose (und sicherlich auch zu behandeln), aber sicherlich kein

Notfall – Diagnose und somit Anlass zu einer Notfall – Behandlung.

(Ubrigens in 3 ½ ist von __________ mit dem

Flugzeug im Zürich, was bei gutes Unterspritzung des Ulkus völlig problemlos

ist, zumal man ja den Vers. auch nicht am gleichen Tag, sondern 2 Tage später

es operierte, also genügend Zeit um im Spital zu verbluten, wenn man der

Argumentation gewisser Aerzte folgt).

Noch einmal: Magenkrebs ist eine schwere

Erkrankung und muss sicherlich behandelt werden. Er ist aber kein Notfall im

eigentlichen Sinne.“ (doc. 24)

25.

febbraio 2013 il dr. med. __________ ha affermato:

" Il

Medico di Fiducia della CO 1 ha palesemente ignorato che non si tratta di un

carcinoma intestinale (“il carcinoma all’intestino è sicuramente una patologia

molto grave…) ma si tratta invece di un carcinoma gastrico localizzato in una

posizione dove i sanguinamenti importanti recidivi improvvisi e potenzialmente

mortali possono verificarsi nell’arco di minuti, poiché il carcinoma è

localizzato sulla piccola curvatura in presenza di un’arcata arteriosa che, se

coperta solo da un tenue coagulo temporaneo, può manifestarsi rapidamente con

un importante stato di shock.

Se questo fosse avvenuto nell’aereo il paziente avrebbe rischiato

la vita.

Ricordo ancora gli elementi che mi fanno reputare un trasporto

assolutamente non indicato. Dapprima il medico curante fa stato di una “large

volume haematemesi” ossia di un vomito profuso sanguinoso che di per sé non si

verifica nei sanguinamenti dei tumori intestinali ma soltanto in presenza di

grosse ulcere gastriche o duodenali di natura peptica o tumorale. Il fatto che

si trattasse di una massiccia ematemesi è certificato dal vomito ematico.

Infatti i sanguinamenti a stillicidio dello stomaco rendono al massimo

le feci nere ma non sono mai così violenti da provocare la distensione gastrica

fino al vomito.

Che il sanguinamento fosse massiccio è certificato dalla presenza

di un ematocrito al 27%, il che significa in un maschio adulto una perdita di

sangue di circa 1/3 del volume circolante. Si parla inoltre nel rapporto

dell’endoscopia di una “massa vegetante sanguinante” non dunque la banale

ulcerazione di un tumore anche superficiale.

Ricordo inoltre che lo stato del paziente all’entrata era uno

stato di schock e non uno stato di anemia, come si verifica nei tumori

intestinali, bensì soltanto in tumori localizzati vicino a sorgenti

potenzialmente pericolose e addirittura mortali per il sanguinamento.

La prego pertanto di rifiutare la superficiale decisione formale

di un medico che non conosce probabilmente le situazioni chirurgiche e non sa

distinguere tra un tumore intestinale e un tumore gastrico che ha sanguinato

causando uno stato di shock.

Confermo pertanto la mia opinione che un trasporto del signor RI 1

in Svizzera in questa situazione avrebbe messo il paziente di fronte a un

potenziale rischio di morte. Si può affermare questo malgrado il fatto che

l’intervento fosse eseguito il giorno dopo. Il paziente si trovava infatti in

clinica, in cure intense, e se il sanguinamento si fosse ripetuto nelle ore

seguenti, il chirurgo sarebbe stato in grado di eseguire in maniera urgente

l’emostasi e la resezione.” (doc. 28a)

Il 24 maggio 2013

il dr. med. __________, ha affermato:

" (…)

1.

Der Versicherte war laut “Discharge Summary” und “Endoscopy Report”

vom 11.10.2011 nicht schockiert und war offensichtlich in der Lage alle Fragen

korrekt zu verstehen und zu beantworten.

2.

Der Hämatokrit am 11.10.2011 mit 35.4% und das Hämoglobin mit

11,9g/dl waren soweit gut und somit wäre einem Transport in die Schweiz nichts

im Wege gestanden, insbesondere nicht ein Flug von 3 Stunden (__________-Zürich).

3.

Ich hatte dieses Fall auch noch mit unserem Chirurgen vom VAD

besprochen, welcher klar aussagte, dass die Aussagen von Prof. __________ so

nicht zutreffend sind und sicher ein Rückflug möglich gewesen wäre,

insbesondere wenn entsprechende Massnahmen getroffen worden wären. Der Flug

selbst hätte sicher das Risiko eines Blutungsrezidives nicht erhöht.

4.

Anzumerken ist auch noch, dass der Hämatokritwert allein noch keine

Aussage über einen allfälligen Schockzustand macht. Dazu kommt, dass ein

anderer Wert, nämlich der Hämoglobinwert, derjenige ist, der etwas aussagt über

die vorhandene Sauerstofftransportkapazität und somit eigentlich der wichtigere

Wert ist.

5.

Sowohl der Hämatokrit- wie der Hämoglobinwert sind alleine für sich

genommen mit Vorsicht zu geniessen, weil es letztlich immer auf den klinischen

Gesamtkontext ankommt und nie auf einzelne Werte. Jedes biologische System ist

mehr als die Summe einzelner Laborwerte, wäre dem nicht so bräuchte es ja auch

keine Aerzte.

6.

Nicht uninteressant ist die Tatsache, wie im Nachhinein in dieser

Causa eine Dramatisierung des Falles einsetzte. Zuerst hiess es, dass der

Versicherte eine Uebelkeit hatte mit anschliessendem Erbrechen, dann wurde aus

dem Erbrochenene eine Hämatemesis, also ein Bluterbrechen (ohne Angabe der

Menge) und schliesslich eine Hämatochezie, also der Abgang roten (!!) Blutes ab

ano in grossen Mengen, dies alles in Aussagen vom gleichen Arzt, nämlich von

Dr. __________.

Ich halte fest, dass es nicht darum ging oder

geht, dass die Aerzte in __________ etwas grundsätzlich Falsches gemacht

hätten.

Es geht einfach darum, ob nach der erfolgreichen

Behandlung der Magenblutung ein Rücktransport in die Schweiz durchführbar war

oder nicht. Die Antwort ist klar: Ja.

Dass es mit dem behaupteten absoluten Notfall

nicht ganz soweit her gewesen sein kann, zeigt sich ja auch an der Tatsache,

dass der Hämatokritwert von 27% erst nach der Endoskopie vom 11.10.2011

festgestellt wurde und dennoch wurde der Versicherte erst am 13.10.2011

operiert. Dies zeigt ja sehr gut, dass solche Werte nicht absolut zu nehmen

sind.

Interessanterweise findet man in den vorliegenden

Unterlagen keinen Hinweis auf die Blutdruckwerte und den Puls, womit wichtige

Angaben zur Schockdiagnose fehlen.

Dazu kommt auch noch, dass der Versicherte erst

am 13.10.2011 operiert wurde und dies trotz der sich verschlechternden

Laborwerte. Wenn man der vorgebrachten argumentativen Logik der Klagenden

folgen würde, dann hätte eigentlich die Operation unverzüglich und spätestens

am 12.10.2011 erfolgen müssen.

Wohlgemerkt, hätte….

Dann wäre auch verständlich gewesen, dass dieses

Privatspital mit der Krankenkasse in der Schweiz nicht noch lange wegen eines

Kostengesuches hin und her kommunizierte.“ (doc. 31)

Il 9 luglio 2013 il

dr. med. __________ ha affermato:

" Ecco

le correzioni: si tratta di una cirrosi epatica certificata dall’insufficiente

valore dei parametri della coagulazione (tempo di protrombina, piastrine). Con

la cirrosi la solidità del coagulo (ossia della temporanea “pezza” sul punto

dell’emorragia è già scarsa e ciò può ancora aumentare il rischio di un

improvviso e massiccio sanguinamento.” (doc. 33a)

Il 19 luglio 2013 il dr.

med. __________ ha preso atto che il 22 agosto 2012 l’interessato ha subito

un’embolizzazione presso l’__________ ed ha affermato:

" (…)

1.

Es trifft zu, dass der Versicherte eine Leberzirrhose hat bzw. schon

eine solche zum Zeitpunkt der Operation am 13.10.2011 hatte.

2.

Offensichtlich hatte der Versicherte keine Oesophagusvarizen, was

bedeutet, dass die Leberzirrhose noch nicht ein Ausmass erreicht hatte, dass

der Blutduchfluss durch die Leber nicht mehr möglich war und deshalb ein

Umgehungskreislauf „nötig“ war.

3.

Die Operateure in der __________ wussten von dieser Leberzirrhose

und haben dennoch operiert, d.h. der mittels der Lebererkrankung behauptete

katastrophale Gerinnungszustand des Blutes und die damit verbundene Behauptung

der Transportunfähigkeit kann so nicht objektiv vorhanden gewesen sein und die

Berichte aus der __________ belegen auch keine diesbezügliche Schwierigkeit.

4.

Auf Grund der am 21.08.2012(!) durchgeführten Embolisation in der

Privatklinik __________ wissen wir, dass dort „nur“ 3 Herde im rechten

Leberlappen embolisiert wurden, d.h. der Zirrhosenbefund nun auch nicht so

gross sein kann, wie insinuiert wird und dass die Gerinnungssituation auch

nicht so schlimm sein kann, weil man ja sonst auch diese Embolisation, die

immerhin die Punktion eines sehr grossen Gefässes benötigt, nicht gemacht

hätte. Es soll auch danach nicht zu Nachblutungen resp. behandlungsbedürfigen

Hämatomen an der entsprechenden Einsichtstelle gekommen sein.“ (doc. 35)

2.6

Alla

luce della documentazione medica prodotta dalle parti, per i seguenti motivi, questo

Tribunale non può condividere la conclusione dell’assicuratore secondo cui, nel

preciso caso di specie, le condizioni dell’urgenza non sono adempiute poiché

l’interessato sarebbe stato trasportabile in Svizzera senza alcun pericolo

particolare.

Questo TCA rileva in primo

luogo che le parti sono concordi nel ritenere da una parte che il medesimo

intervento effettuato in __________ avrebbe potuto essere eseguito anche in

Svizzera e dall’altra che l’insorgente ha dovuto essere ricoverato d’urgenza

l’11 ottobre 2011 presso l’Ospedale __________ di __________ a causa di

un’emorragia che doveva assolutamente essere curata tramite una gastroscopia (cfr.

scritto dell’11 gennaio 2012 di CO 1 all’assicurato; doc. 11, nonché presa di

posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, del 30 dicembre 2011,

doc. 10; cfr. anche doc. 21).

La Cassa ha del resto

rimborsato i costi dell’intervento, e meglio dell’emostasi, per complessivi fr.

2'302, dedotta la partecipazione ai costi (doc. 11).

Questa circostanza esclude

già di primo acchito l’applicazione delle sentenze federali sopra citate del 31 agosto 2001, K 83/01 e del 23 agosto 2002 K 7/02, poiché in

quei casi si trattava di effettuare esami o interventi su persone che in realtà

non erano affette da patologie gravi, come quella del ricorrente (nel primo

caso di trattava di effettuare esami di routine, mentre nel secondo occorreva

intervenire a causa di dolori al ginocchio). A differenza della fattispecie

trattata nella sentenza K 65/03 (pag. 10) in concreto vi è stato un

sanguinamento.

secondo luogo va evidenziato che dagli atti non emerge che l’intervento fosse

pianificato e che l’assicuratore non contesta la presa di posizione della

figlia dell’insorgente secondo cui l’11 ottobre 2011 vi è stato un contatto

telefonico tra le parti circa l’urgenza della situazione in essere e al termine

del quale la Cassa avrebbe richiesto l’invio di una conferma scritta da parte

del medico __________ (doc. 22). In effetti il 12 ottobre 2011 il dr. med. __________

oltre a descrivere la situazione di urgenza del giorno prima ha affermato che

in seguito ad una consultazione era stato pianificato un intervento per il

giorno seguente (“surgical consultation requested and total gastrectomy is

planned for tomorrow”, doc. 5).

Ciò, tra l’altro, esclude

qualsiasi analogia anche con la sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011, invocata

dalla Cassa, ritenuto che in quel caso l’intervento aveva avuto luogo un mese

dopo il ricovero (“(…)Bei den festgestellten Metastasen habe es sich nicht

um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die

Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach

Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten,

zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit

in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen“, sottolineatura del redattore).

Il medico fiduciario, e

con lui l’assicuratore, insistono sulla circostanza che la situazione del

ricorrente non era così drammatica, come invece viene descritta, prova ne sarebbe

che l’intervento è stato effettuato solo 2 giorni dopo il ricovero e che con

misure appropriate, in poco tempo, l’insorgente sarebbe giunto a Zurigo dove

avrebbe potuto essere curato senza alcuna difficoltà. Il dr. med. __________

rileva in particolare che un ospedale militare dovrebbe essere in grado di

preparare un paziente per un trasporto e l’assicuratore sostiene che i

certificati medici avrebbero presentato una situazione peggiore man mano che

venivano trasmessi.

A questo proposito va

tuttavia evidenziato che i referti medici, essendo stati allestiti in tempi

diversi e per motivi diversi (quello del 12 ottobre 2011 [doc. 5] per segnalare

la situazione d’urgenza, quello dell’11 novembre 2011 [doc. 3] per descrivere

quanto accaduto nel corso dell’intera degenza e quelli successivi del 15

dicembre 2011 [doc. 9a] e del 26 gennaio 2012 [doc. 12a] a complemento di

quanto già attestato), contengono informazioni inizialmente più sintetiche ed

in seguito maggiormente complete.

In ogni caso, sin da

subito, e già nel referto del 12 ottobre 2011, il dr. med. __________ aveva

segnalato l’arrivo del ricorrente presso il pronto soccorso dell’Ospedale a

causa di un’ematemesi (“large volume hemathemesis”), dovuta ad un tumore

sanguinante allo stomaco, con la necessità di un ricovero presso il reparto di

cure intense. Il sanguinamento acuto è poi stato controllato tramite

un’iniezione di adrenalina e sostanze sclerosanti, mentre il 13 ottobre 2011 l’insorgente

è stato operato di gastrectomia totale (doc. 5 e 9b).

L’11 novembre 2011, ossia

antecedentemente alla prima presa di posizione dell’assicuratore del 28

novembre 2011 (doc. 6), lo stesso dr. med. __________, ha descritto il ricovero

dell’interessato, precisando che l’11 ottobre 2011 l’insorgente si è presentato

al pronto soccorso con nausea e vomito, iniziati il giorno prima ed aveva già

indicato quale “chief complaint” l’“hematemesis”.

Il dizionario Treccani

(cfr. treccani.it) alla voce ematemesi indica: “nel

linguaggio medico, vomito di sangue proveniente dall’apparato digerente: si

verifica nelle emorragie esofagee, gastriche, duodenali; è per lo più sintomo

di ulcera gastrica o di cirrosi epatica. La cura richiede digiuno, immobilità,

emostatici per uso orale e parenterale e particolari accorgimenti chirurgici”.

Il dizionario della salute

(www.corriere.it/dizionario/salute),

alla voce ematemesi prevede: “Emissione, con il vomito, di

sangue fresco di color rosso, o di sangue che ha subito l’azione digestiva dei

succhi gastrici, diventando di colore nerastro. Le cause più comuni di e. sono

l’ulcera gastrica o duodenale e la cirrosi epatica. Nel primo caso l’emorragia è

dovuta alla erosione di rami vasali di un certo calibro da parte del processo ulcerativo

nel secondo alla rottura di varici dell’esofago e dello stomaco che si formano

in conseguenza dell’aumento della pressione sanguigna nel circolo portale.

Altre cause possono essere il cancro dello stomaco, gastriti acute e gravi, l’infarto

intestinale ecc. L’e. è un sintomo grave, che richiede una terapia di urgenza

(riposo, borsa di ghiaccio sull’addome, iniezioni di farmaci emostatici, evitare

ogni introduzione di cibo e, nei casi più gravi, trasfusioni di sangue o intervento

chirurgico). Le emorragie dovute a rottura di varici esofagee possono venire

arrestate mediante l’introduzione di una particolare sonda (sonda di Blackmore)

munita di due palloncini uno dei quali viene gonfiato nello stomaco e l’altro

nell’esofago.”

Nell’originale in lingua __________

del 19 ottobre 2011 (plico doc. 22a) veniva già indicato quale disturbo il “__________”

che significa “vomito sanguinante” (cfr. www. webtran.it/__________) e,

mentre nella versione inglese si fa riferimento solo a “nausea and vomiting”,

nella versione __________ si parlava già di “bulanti __________” , ossia

“nausea e vomito insieme con il sangue” (www. webtran.it/__________).

Per cui la versione __________,

antecedente e più precisa della traduzione inglese, dimostra che sin da subito

era stata diagnosticata la presenza di vomito sanguinolento.

Con il successivo

certificato del 15 dicembre 2011 (doc. 9a) lo specialista ha ribadito che

l’insorgente vomitava sangue e che trasportare l’assicurato in un altro Paese

non sarebbe stata una decisione giusta (“I do not believe it would be a

right decision to transfer Mr RI 1 to another facility, not to mention to

another country”). Certo, il 26 gennaio 2012 (doc. 12a) il dr. med. __________

oltre ad affermare che l’insorgente aveva un ematocrito inferiore al 27% e che

stava vomitando grandi quantità di sangue ha aggiunto che aveva pure problemi

di ematochesia (ossia emissione di feci di colore anomalo), bassa pressione e

tachicardia. Ciò tuttavia non può far dubitare circa la presenza del vomito

sanguinolento, accertato sin da subito.

Sin dall’inizio lo

specialista ha pertanto descritto una situazione difficile e di urgenza, con la

presenza di ematemesi e nel corso del tempo ha precisato quanto accaduto,

evidenziando di non ritenere corretto trasportare l’insorgente in un altro

Paese (cfr. anche doc. 12a: “I believe to transfer a 74 year old gentleman

to another city or country, who recently bled and can re-bleed at any-moment

without much warning, would be a malpractice in my part”).

Il TCA, alla luce della

descrizione dello stato di salute dell’insorgente non può seguire l’opinione

del medico fiduciario della Cassa secondo il quale, dopo aver stoppato

l’emorragia, un trasporto in Svizzera sarebbe stato possibile ed ha fatto

l’esempio dei soldati americani che, in situazioni ben peggiori, sono stati

trasferiti da Bagdad a Wiesbaden, in Germania, durante la guerra del Golfo

(doc. 13: “Wenn die Magenblutung sachgerecht behandelt worden ist, was wir

annehmen, dann ist ein Transport möglich gewesen. Bedenkt

man, dass die Amerikaner verwundete Soldaten in teilweise sehr schlechtem

Zustand im Non-Stop-Flug von Bagdad nach Wiesbaden (BRD) geflogen haben, dann

ist eine gut besorgte Magenblutung von Istanbul nach Zürich sicher kein Problem“).

Nel

caso di specie non si tratta di sminuire lo stato di salute del ricorrente e di

stabilire se un marines americano allenato ed abituato a vivere situazioni

estreme può essere trasportato in Svizzera, bensì se un cittadino di 74 anni,

colpito da una grave emorragia e che si è presentato al pronto soccorso di un

ospedale estero dove è stato immediatamente trattato e successivamente

ricoverato in un’unità di cure intense poteva tornare in Svizzera per

effettuare il secondo intervento.

Si tratta in altre parole

di stabilire se quanto avvenuto l’11 ottobre 2011 poteva pregiudicare il

ritorno in Svizzera.

Ciò è quanto ritiene anche

il dr. med. __________, specialista FMH chirurgia, traumatologia e chirurgia

toracica, il quale evidenzia che sarebbe stato “altamente imprudente e

pericoloso per la salute del paziente organizzare un trasferimento in patria,

trattandosi di una situazione instabile che avrebbe potuto portare ad uno shock

emorragico durante il trasporto o durante la preparazione dello stesso” e

questo perché “un ematocrito 27% sta a significare che il paziente ha perso

nei giorni precedenti più di 1/3 del suo pool di globuli rossi” ed ha

sottolineato come “ogni gastroenterologo può confermare che l’emostasi

eseguita con un’iniezione di Adrenalina sotto una massa tumorale ulcerante può

avere un successo immediato ma può riprendere minuti dopo a sanguinare

abbondantemente” (doc. 16b).

Nel preciso caso di

specie, determinante è proprio la circostanza che l’insorgente, ormai 74enne,

avrebbe potuto ricominciare a sanguinare in ogni momento e che pertanto un suo

trasporto, tramite un volo fino a Zurigo, tenuto oltretutto conto di tutti gli

atti preparatori necessari, non sarebbe stato un atto medico conforme alle regole

dell’arte medica.

Nella presa di posizione

del 4 dicembre 2012 il dr. med. __________, ha rilevato che i dati figuranti

nella documentazione medica richiamata dall’Ospedale __________ di __________

confermano la presenza di elementi minacciosi per una ripresa del

sanguinamento. Infatti “l’ematemesi, ossia il vomito sanguineo, al contrario

dello stillicidio cronico di sangue, è sempre un segno che un’arteria dello

stomaco si è messa a sanguinare intensamente e potrebbe riprendere nel corso di

minuti e di ore, mettendo in grave pericolo la vita del paziente” (doc.

23a). Lo specialista evidenzia che “il tonfo dell’Hb, passato da un Hb presumibilmente

normale ad un’Hb di 8 gr/dl il giorno dopo l’entrata in ospedale (1 giorno

prima dell’operazione), mostra chiaramente che il paziente perse nel corso del

sanguinamento dell’ulcera, quasi la metà del suo volume sanguigno” (doc.

23a). Il dr. med. __________ aggiunge: “a conferma di ciò l’Hb misurata 1

giorno dopo l’operazione, il 14.10.2011, che, dopo 3 conserve di sangue

raggiungeva appena 11 gr/dl, ossia 2/3 del volume sanguigno normale” ed ha

ritenuto contrario ad ogni regola medica e contro la sicurezza del paziente

procedere con il trasporto in Svizzera.

Certo, il dr. med. __________,

nella sua presa di posizione del 10 gennaio 2013 (doc. 24), continua ad

affermare che la diagnosi di carcinoma allo stomaco non necessita un intervento

immediato e che l’emostasi effettuata era sufficiente per tamponare l’emorragia

del sangue e per preparare il paziente per il ritorno in Svizzera, dato che

l’operazione è stata effettuata solo 2 giorni dopo e non immediatamente.

Tuttavia il dr. med. __________, il 25 febbraio 2013, ha ribadito la sua posizione (doc. 28a), ed ha evidenziato che il ricorrente non era affetto da

un carcinoma intestinale, bensì da un carcinoma gastrico localizzato in una

posizione dove i sanguinamenti importanti recidivi improvvisi e potenzialmente

mortali possono verificarsi “nell’arco di minuti, poiché il carcinoma è

localizzato sulla piccola curvatura in presenza di un’arcata arteriosa che, se

coperta solo da un tenue coagulo, può manifestarsi rapidamente con un

importante stato di shock” (doc. 28a).

Il dr. med. __________ ha

poi ricordato gli elementi che fanno reputare il trasporto assolutamente non indicato:

“dapprima il medico curante fa stato di una “large volume haematemesis”

ossia di un vomito profuso sanguinoso che di per sé non si verifica nei

sanguinamenti dei tumori intestinali ma soltanto in presenza di grosse ulcere

gastriche o duodenali di natura peptica o tumorale. Il fatto che si trattasse

di una massiccia ematemesi è certificato dal vomito ematico. Infatti i

sanguinamenti a stillicidio dello stomaco rendono al massimo le feci nere ma

non sono mai così violenti da provocare la distensione gastrica fino al vomito.

Che il sanguinamento

fosse massiccio è certificato dalla presenza di un ematocrito al 27%, il che

significa in un maschio adulto una perdita di sangue di circa 1/3 del volume

circolante. Si parla inoltre nel rapporto dell’endoscopia di una “massa

vegetante sanguinante” non dunque la banale ulcerazione di un tumore anche

superficiale. Ricordo inoltre che lo stato del paziente all’entrata era uno

stato di schock e non uno stato di anemia, come si verifica nei tumori

intestinali, bensì soltanto in tumori localizzati vicino a sorgenti

potenzialmente pericolose e addirittura mortali per il sanguinamento”.

Ora, se si può essere

concordi con la circostanza, evidenziata il 24 maggio 2013 dal dr. med. __________,

che dagli atti dell’ospedale americano non risulta che l’interessato al momento

del ricovero si trovasse in stato di schock e che poteva rispondere alle

domande (doc. 3), d’altra parte va evidenziato come il medico fiduciario sostiene

che il trasporto sarebbe stato possibile con l’applicazione di misure adatte

(“doc. 31: “[…] und sicher ein Rückflug möglich gewesen wäre, insbesondere

wenn entsprechende Massnahmen getroffen worden wären”), che solo con la risposta

di causa sono state portate a conoscenza del ricorrente, ossia tramite il controllo

del sanguinamento da un’ulcera con una sufficiente iniezione di sostanze

coagulanti. Se per il rientro il ricorrente necessitava l’applicazione di

particolari misure, quale l’iniezione di sostanze coagulanti, significa che il

volo di ritorno non sarebbe stato privo di rischi e che l’interessato avrebbe

dovuto essere sorvegliato.

Inoltre, il medico

fiduciario conferma, implicitamente, che un nuovo sanguinamento non poteva

essere escluso a priori (“Der Flug selbst hätte sicher das Risiko eines Blutungsrezidives

nicht erhöht”; sottolineatura del redattore). Ora,

decisiva non è la circostanza di sapere se il volo avrebbe aumentato il rischio

di un nuovo sanguinamento, ma se un nuovo sanguinamento sarebbe stato

possibile, con tutte le (tragiche) conseguenze del caso. Ciò è stato più volte

confermato dal dr. med. __________.

Ora, in un aereo il

ricorrente, ormai 74enne e ricoverato nel reparto di cure intense dell’ospedale

__________, non avrebbe avuto a disposizione tutte le strutture necessarie per

far fronte ad una nuova emergenza e avrebbe potuto rischiare di morire (cfr.

prese di posizione del dr. med. __________). Del resto il dr. med. __________

ha evidenziato che con la cirrosi epatica di cui era affetto il ricorrente, la

solidità del coagulo è scarsa e ciò può aumentare ancora di più il rischio di

un improvviso e massiccio sanguinamento (doc. 33a).

Ne segue che i rischi per

la vita del ricorrente erano troppo importanti per potergli imporre un ritorno

in Svizzera.

Si tratta infatti di

decidere circa la possibilità per un 74enne, affetto da cirrosi epatica e

ricoverato d’urgenza a causa di un’emorragia, di tornare in Svizzera per

sottoporsi ad un’operazione per il carcinoma gastrico, malgrado i rischi

oggettivi nei quali sarebbe potuto incorrere nel corso del viaggio di ritorno.

Ora, non vi è chi non veda come non si può imporre ad un assicurato in tali

condizioni un viaggio di ritorno con il rischio di perdere la vita.

Questa opinione trova

conforto, oltre che nelle parole del medico che ha trattato la fattispecie sul

posto e che dunque meglio conosce, direttamente, la situazione, ossia il dr.

med. __________ (cfr. doc. 9a: “Knowing the status that he presented that

day, I do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to

another facility, not to mention to another country”: cfr. anche doc. 12a),

anche nel certificato del medico curante, dr. med. __________ (doc.9b) e nelle

prese di posizione del dr. med. __________, conosciuto e stimato in tutto il

Canton Ticino per la sua professionalità, che si è espresso sulla base dei dati

oggettivi evinti dalla documentazione medica dell’ospedale americano.

Il TCA evidenzia inoltre abbondanzialmente

che, mentre le specializzazioni dei medici che sono intervenuti a sostegno

della tesi del ricorrente sono note e non necessitano di ricerche particolari poiché

figurano nelle loro prese di posizione (il dr. med. __________ è

gastroenterologo [doc. 3], il dr. med. __________ è un medico FMH in medicina

interna [doc. 9b] ed il dr. med. __________ è specialista FMH chirurgia e

traumatologia e chirurgia toracica [doc.16b]), non è data a sapere la

specializzazione del medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________. Ora,

in ambito di assicurazione invalidità il TF ha già avuto modo di rilevare che

l’assicurato ha diritto di conoscere la specializzazione del medico SMR (cfr. cfr. SVR 2008 IV Nr. 13). Sarebbe auspicabile che in futuro anche

l’assicuratore malattie fornisse questa indicazione spontaneamente.

Per contro, ritenuto che

l’insorgente ha lasciato l’ospedale americano il 31 ottobre 2011 e che di

conseguenza sarebbe potuto tornare in Svizzera, non vi sono motivi per

riconoscere i costi della degenza avvenuta dal 2 al 3 novembre 2011 e da cui

non si evince alcuna urgenza (cfr. doc. 4: “Head-neck examination was

normal. Bilateral lung sounds were normal to

auscultation. There were fresh wound traces and scar in midline secondary to

surgery”).

2.7

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto, l’assicuratore è tenuto a rimborsare la

degenza del ricorrente presso l’Ospedale __________ di __________ dall’11

ottobre 2011 al 31 ottobre 2011.

L’insorgente chiede che la

convenuta sia condannata a pagare l’importo complessivo di fr. 41'203.50, oltre

interessi al 5% dal 1° novembre 2011.

Come rileva l’assicuratore

in sede di risposta, per l’art. 36 cpv. 4 OAMal i costi di degenza all’estero

in caso di urgenza, fatte salve le disposizioni sull’assistenza reciproca

internazionale in materia di prestazioni, di norma sono assunti al massimo fino

a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.

L’art. 1 cpv. 1 lett. B

della Convenzione di sicurezza sociale fra la Svizzera e la Repubblica di __________

del 1° maggio 1969 (__________), prevede che la

convenzione si applica in Svizzera alla legislazione federale

sull’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti (lett. a), alla legislazione

federale sull’assicurazione invalidità (lett. b), alla legislazione federale

sull’assicurazione contro gli infortuni professionali e non professionali e

contro le malattie professionali (lett. c) e alla legislazione federale sugli

assegni familiari ai lavoratori agricoli e ai piccoli contadini (lett. d).

Ne segue

che al caso di specie va applicato l’art. 36 cpv. 4 OAMal.

Con la risposta

l’assicuratore, in riferimento alla Convenzione tra la Clinica Luganese SA e

Santésuisse valida per il 2011, sostiene che la tariffa forfettaria giornaliera

ammonta a fr. 596 al giorno dal 1° al 20° giorno e a fr. 447 dal 21° giorno. In

concreto sarebbe rimborsabile, al massimo, l’ammontare di fr. 24’734.

Questo Tribunale evidenzia

che la questione dell’ammontare del rimborso non è mai stato esaminato nel

dettaglio dall’assicuratore nella decisione impugnata, essendosi rifiutato di

assumersi i costi delle degenza in __________, fatto salvo per l’importo

relativo all’emostasi.

D’altra parte solo con la

risposta di causa l’amministrazione ha preso specifica posizione in merito,

facendo tra l’altro riferimento al tariffario di una Clinica privata.

Ne segue che, per

garantire alle parti il loro più ampio diritto di essere sentite (cfr. anche

sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010), accertato l’obbligo per l’assicuratore

di rimborsare la degenza presso l’ospedale americano di Istanbul dall’11

ottobre 2011 al 31 ottobre 2011, l’incarto va rinviato all’amministrazione

affinché stabilisca la misura esatta del rimborso tenuto conto dell’art. 36

cpv. 4 OAMal.

La Cassa

deciderà pure sul diritto al riconoscimento di eventuali interessi, rammentato

che per l’art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente

attenuto all’obbligo di collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di

mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più

presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.

2.8

Infine

l’insorgente chiede l’assunzione di ulteriori prove (doc. VI: audizione

testimoniale del dr. med. __________ e della figlia del ricorrente; richiamo

dell’incarto dall’assicuratore, perizia giudiziaria).

Alla luce dell’esito del

ricorso e ritenuto che la documentazione agli atti è sufficiente per decidere

nel merito della vertenza, questo TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori

prove.

Va qui

rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora

l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;

Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.9

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto il ricorso va accolto nel senso che l’assicuratore è tenuto a

rimborsare la degenza presso l’ospedale __________ di __________ dall’11

ottobre 2011 al 31 ottobre 2011. L’incarto va rinviato all’amministrazione

affinché stabilisca l’ammontare esatto del rimborso.

All’insorgente,

rappresentato da un legale, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art. 61 LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è

modificata nel senso che l’assicuratore è condannato a rimborsare i costi della

degenza di RI 1 presso l’ospedale __________ di __________ dall’11 ottobre 2011

al 31 ottobre 2011 conformemente all’art. 36 cpv. 4 OAMal. L’incarto è rinviato

all’assicuratore affinché determini l’importo esatto del rimborso.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’assicuratore verserà al ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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