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Numero d'incarto:

36.2013.52

Data decisione, Autorità:

18.12.2013, TCA

Titolo:

Indennità perdita di guadagno. TCA si è basato sulla perizia del medico fiduciario della Cassa malati anche se egli ha fatto (solo) una proiezione dell'abilità lavorativa postoperatoria.Obbligo di collaborare:non si può lasciare al TCA di ordinare una perizia senza riscontri oggettivi peggioramento

INDENNITÀ GIORNALIERA

OBBLIGO DI COLLABORARE

VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE

art. 67 LAMAL

art. 72 LAMAL

art. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.52

TB

Lugano

18 dicembre

2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 6 agosto 2013 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13 giugno

2013 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel 1958, fino al 30 novembre 2011 (doc. 26) è stata alle dipendenze dell'Hotel

__________ di __________ in qualità di cameriera ai piani e, tramite il suo datore

di lavoro, era assicurata collettivamente per la perdita di guadagno in caso di

malattia presso CO 1.

Al termine del contratto di lavoro, l'assicurata

ha fatto valere il suo diritto al libero passaggio e così si è assicurata

individualmente presso la stessa Cassa malati (docc. 27 e 28) dal 1° dicembre

2011 (doc. F).

1.2. Il 16 agosto

2011 (doc. 1) l'assicurata ha subìto durante l'orario di lavoro, un infortunio

al ginocchio sinistro, assunto dall'assicuratore infortuni fino al 19 novembre

2011.

Con decisione del 13 gennaio 2012 (doc. D)

l'assicuratore infortuni ha infatti considerato che da quel momento in poi

l'incapacità lavorativa era dovuta a malattia e, quale assicuratore contro la

perdita di guadagno in caso di malattia, ha assunto le prestazioni fino al 31

agosto 2012 (doc. H), quando ha comunicato all'assicurata che, a seguito delle

perizie esperite dal dr. med. __________ il 23 marzo 2012 (doc. 37) e dalla

dr.ssa __________ il 26 febbraio 2012 (doc. 38), è emerso che dal 1° settembre 2012 l'interessata poteva riprendere al 100% un'attività lavorativa.

Con scritto del 31 ottobre 2012 (doc. I) la Cassa

malati ha confermato questa sua posizione.

1.3. A seguito

del certificato del 21 gennaio 2013 (doc. 46) del dr. med. __________, medico

curante, CO 1 ha nuovamente interpellato il dr. med. __________ (doc. 31) e,

sulla scorta del suo parere dell'11 febbraio 2013 (doc. 40), il 6 marzo 2013

(doc. L) ha reso una decisione con cui ha confermato che la ripresa del lavoro

era esigibile dal 1° settembre 2012, dato che l'inabilità nell'ultima attività svolta

sarebbe durata 6 mesi dopo l'intervento del 22 febbraio 2012, quindi fino al 22

agosto 2012.

1.4. L'opposizione

dell'11 aprile 2013 (doc. 33) e del 7 maggio 2013 (doc. M) è stata respinta con

decisione su opposizione del 13 giugno 2013 (doc. N), con cui la Cassa malati

ha confermato la sua precedente decisione. Basandosi sui referti peritali

raccolti, l'assicuratore ha concluso che dal profilo psichico non è stata

accertata un'inabilità lavorativa. Il reumatologo ha invece concluso per delle

limitazioni fisiche all'esigibilità di esercitare un'attività lucrativa, giungendo

a valutare un'abilità al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di

8-9 ore con un rendimento massimo del 100% entro 3 mesi dall'intervento

neurochirurgico subìto al rachide lombare il 22 febbraio 2012 in un'attività adatta al suo stato di salute. Nella sua ultima attività quale cameriera ai

piani, operaia di lavanderia e tuttofare, l'assicurata era invece inabile al

lavoro per 6 mesi dopo l'intervento, quindi fino al 22 agosto 2012. Nemmeno i

più recenti certificati medici hanno portato lo specialista a modificare la

propria valutazione, perciò la Cassa malati ha confermato la sua decisione

formale.

1.5. Con ricorso

del 6 agosto 2013 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata da RA 1, ha chiesto che la

decisione su opposizione sia annullata, che sia fatto ordine alla Cassa malati

di versarle le indennità giornaliere dal 1° settembre 2012 e per tutto il

periodo della sua incapacità lavorativa e che gli atti siano rinviati alla

Cassa malati stessa per procedere ad ulteriori accertamenti medici.

Secondo la ricorrente, la fattispecie deve essere

interamente rivalutata per sapere se è inabile al lavoro, da quando ed in quale

percentuale. Il dr. med. __________ ha infatti certificato il 31 ottobre 2012

(doc. O) che è inabile al lavoro all'80% quale cameriera ai piani, mentre in

un'attività adeguata e leggera l'assicurata era idonea ad un tentativo di

reinserimento professionale al 50%.

Anche la sua età avanzata va considerata, alla

luce dell'eventualità di un cambio di lavoro (s)oggettivamente molto difficile.

1.6. Nella

risposta del 27 agosto 2013 (doc. III) CO 1, per il tramite dell'avv. RA 2, ha

chiesto di respingere il ricorso, giacché i due periti interpellati hanno attestato

la presenza di una capacità lavorativa totale della ricorrente in un'attività

adeguata dopo tre mesi dall'intervento al rachide lombare del 22 febbraio 2012

rispettivamente dopo 6 mesi dall'operazione nell'ultima professione esercitata.

L'insorgente non ha prodotto ulteriori mezzi di

prova (doc. V).

considerato in

diritto

2.1 Oggetto del

contendere è la questione a sapere se l'insorgente ha diritto ad indennità

giornaliere a causa di malattia successivamente al 31 agosto 2012.

2.2. Per l'art. 3

cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o

parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di

compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività

abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo

d'attività (art. 6 LPGA).

Per l'art. 7 LPGA, è considerata incapacità al guadagno la perdita,

totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro

equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle

cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa

di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:

" 1

Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e

aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione

d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.

2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da

quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere

stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive

possono essere stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;

b. associazioni

di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i

dipendenti dei loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".

Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori

stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato

sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti

il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante

corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto

un termine d'attesa, durante il

quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può

essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante

almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di incapacità lavorativa parziale è

pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al

capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa

residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo

giusta l'articolo 78 della LAMal

e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa

ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla

concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

2.3. Secondo la

giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza

applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato

incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di

svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure,

ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le

condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111

V 239 consid. 1b; Maurer,

Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato

che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA

(sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se esista un'incapacità

lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va

valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è,

comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne

scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la

sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)

-, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal

danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene

valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di

adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione

normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa

considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,

utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro

equilibrato.

L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo,

come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata

nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini,

Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.

228).

In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità

lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige

il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali -

secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze

economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale

del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione

malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse

(DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b;

DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239

consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità

va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato

ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il

più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione

economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella

professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di

utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,

ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere ricordato che il principio

dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.

Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un

determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der

Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).

Infine, il fatto di essere assicurato per

un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi

premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in

caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000

no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster,

Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de

travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna

1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che

l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il

pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c,

1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid.

3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo,

le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78

cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.

2.4. Nel caso in

esame, riguardo all'incapacità lavorativa della ricorrente va osservato che il

suo medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale, più o meno ogni

mese, a decorrere dal novembre 2011 ha attestato un'inabilità lavorativa del 100%,

dapprima per infortunio (docc. 4 e 5), poi per malattia (docc. 7 e 10).

Il 14 maggio 2012 (doc. 10) il curante ha

certificato che tale incapacità totale si sarebbe protratta fino al 10 giugno,

poi dall'11 giugno 2012 sarebbe stata del 50% (doc. 11) fino al 30 novembre

2012 (docc. 12, 13, 15, 17, 18) e dal 1° dicembre 2012 (docc. 19 e 20) al 17

gennaio 2013 (doc. 22) sarebbe stata dell'80%, quando l'interessata è

nuovamente ritornata ad essere inabile al 100% fino al 31 maggio 2013 (docc.

23, 24 e 25).

Il 1° febbraio 2012 la Cassa malati ha affidato

al dr. med. __________, FMH reumatologia, l'incarico di valutare lo stato di

salute dell'assicurata visitata personalmente dallo specialista il 23 marzo

seguente.

Il referto peritale, allestito quello stesso

giorno (doc. 37), si è basato anche sugli atti medici e sui dati anamnestici

richiesti.

La diagnosi posta era di dolori lombosciatalgici

residui a destra in esiti da intervento neurochirurgico al rachide lombare non

meglio specificato del 22 febbraio 2012, note alterazioni degenerative

plurisegmentali (protrusione discale L3/L4, ernia discale L4/L5 mediolaterale a

destra con contatto/compressione pluriradicolare L3-L5 alla risonanza magnetica

del 24 settembre 2011), disturbi statici del rachide (appiattimento della

dorsale, scoliosi sinistroconvessa dorsale), decondizionamento e sbilancio

muscolare; sindrome fibromialgica generalizzata; poliatrosi delle dita.

L'esperto ha riassunto gli atti medici messi a

sua disposizione, ha esposto l'anamnesi personale, soggettiva, sistematica e sociale,

ha riepilogato l'esame neurologico eseguito durante la visita peritale (colonna

vertebrale, articolazioni periferiche, esame neurologico cursorio) rilevando la

presenza di 12 su 18 punti fibriomialgici.

Nella sua valutazione, il reumatologo ha

osservato come sarebbe auspicabile per l'assicurata ridurre di 25 kg il peso in eccesso e di introdurre un trattamento algomodulatore centrale rivolto ad innalzare

la soglia del dolore rispettivamente indirizzando l'interessata verso un

trattamento cognitivo del dolore presso uno specialista FMH in psichiatria per

far fronte alla sindrome fibromialgica generalizzata diagnosticata. Infatti,

egli ha precisato che spesso una sindrome fibromialgica generalizzata è associata

ad una malattia psichiatrica, eventualmente implicante un'inabilità lavorativa

ben maggiore a quella che ha riconosciuto per motivi strettamente somatici. Pertanto,

la ripresa del lavoro in misura totale nella precedente attività non sarebbe

dipesa esclusivamente dalle affezioni somatiche. La presenza di una sindrome

fibromialgica generalizzata rappresenta spesso un fattore prognostico negativo,

poiché l'assicurato soggettivamente si sente spesso completamente inabile per

qualsiasi attività fisica. Pertanto, anche per definire l'esigibilità, in una

paziente che potrebbe presentare qualche problema nel reinserimento nel mondo

del lavoro, lo specialista ha proposto di sottoporla anche ad una perizia

psichiatrica.

Dal profilo somatico, l'esperto ha concluso che

dopo tre mesi dall'intervento neurochirurgico al rachide lombare l'assicurata avrebbe

potuto riprendere un'attività lavorativa normale di 8-9 ore al giorno con

rendimento al 100% in un lavoro adatto al suo stato di salute. A tal riguardo,

egli ha stabilito la capacità funzionale e di carico residua dell'interessata

descrivendola minuziosamente ed indicando il limite di carico per ogni

movimento degli arti.

Nella sua attività principale di cameriera ai

piani, operaia di lavanderia e tuttofare, è stata giudicata inabile al lavoro

durante 6 mesi dopo l'intervento, quindi dal 22 febbraio al 22 agosto 2012;

dopodiché, durante le prime 4 settimane lavorative era abile al lavoro

sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, ma con una diminuzione

del rendimento del 40% visti i limiti funzionali elencati. Successivamente, a

dipendenza degli esiti riabilitativi, l'assicurata poteva riprendere la sua

attività originaria senza limitazione del rendimento sull'arco di una giornata

lavorativa normale.

Infine, il perito ha risposto alle domande della

Cassa malati.

Il 22 febbraio 2012 CO 1 ha affidato alla dr.

med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il compito di peritare

l'assicurata. A tal riguardo, quest'ultima ha avuto un colloquio personale di

75 minuti con l'interessata il 26 marzo 2012, mentre il giorno seguente l'ha

avuto con il medico curante dr. med. __________. Il referto del 6 agosto 2012

(doc. 38) riassume gli atti messi a sua disposizione, espone l'anamnesi

familiare, personale, sociale, lavorativa e medica, l'affezione attuale, i

disturbi soggettivi, la terapia attuale e le constatazioni oggettive.

Nella sua valutazione, tenuto conto sia dei disturbi

psichici riferiti in modo credibile dall'assicurata (umore altalenante, crisi

di pianto, nervosismo, disturbi del sonno), sia della sintomatologia osservata,

come pure dell'identificazione di una chiara causa del disturbo, la psichiatra

ha posto la diagnosi di una reazione depressiva in sindrome da disadattamento

(ICD-10 F:43.21) di entità lieve. Si tratta di un malessere psichico che

insorge nel periodo di adattamento ad un evento stressante. La sintomatologia

può includere sintomi depressivi, ansiosi o disturbi della condotta, ma la loro

gravità non è tale da giustificare una diagnosi specifica.

In concreto, la sintomatologia non era di entità

tale da comprometterne la capacità lavorativa.

Rispondendo alle domande formulate dalla Cassa

malati, la specialista ha osservato che l'interessata era regolarmente seguita

dal suo medico di famiglia per le patologie fisiche e che non era in cura

psichiatrica. Visto il suo stato psichico di quel momento, una tale cura non

era strettamente necessaria. Una terapia farmacologica con un antidepressivo,

che alza la soglia del dolore, avrebbe potuto attenuare la sintomatologia

dolorosa ed un sostegno psicoterapico avrebbe potuto aiutarla a gestire meglio

Fatti

i dolori e le limitazioni funzionali causate dalle patologie somatiche.

Da un punto di vista psichico non sussisteva

un'incapacità lavorativa in nessuna professione, quindi era abile al 100%.

Il 17 aprile 2012 (doc. 48) la dr.ssa med. __________

del Servizio di neurochirurgia dell'Ospedale __________ di __________ ha visto

l'assicurata il giorno precedente, ricordando come nel mese di febbraio

quest'ultima fosse stata degente per sequestrectomia di un lussato erniario

L4/L5 destro. La Capoclinica ha affermato come al controllo ambulatoriale

l'interessata godesse di buona salute, visto che v'era stata una netta

regressione della lombosciatalgia destra, con buona ripresa alla marcia e agli

spostamenti, seppure persistesse, su un contesto degenerativo artrosico, una sfumata

sindrome lombare. La paziente si sottoponeva a cicli di fisioterapia con

benefici, perciò il decorso era favorevole.

Infine, la dottoressa ha certificato un'inabilità

lavorativa del 100% fino al 16 maggio 2012.

Nell'ambito della domanda di prestazioni

dall'assicurazione invalidità inoltrata dall'assicurata, a fine 2012 il medico

curante è stato chiamato dall'Ufficio AI a compilare un questionario (doc. 49),

nel quale ha osservato che la prognosi era sfavorevole, ma che un tentativo di

reinserimento professionale nella misura del 50% avrebbe potuto essere proposto.

Le risposte date rinviavano al referto del dr.

med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, che ha visitato l'assicurata

su invito del curante del 13 settembre 2012 (doc. 52).

Nel rapporto medico per l'Ufficio AI del 26

novembre 2012 (doc. 50), identico al referto del 31 ottobre 2012 (doc. O) steso

per il dottor __________, il reumatologo ha posto la diagnosi con ripercussioni

sulla capacità lavorativa di sindrome da dolore cronico: sindrome

lombospondilogena algica, ev. paretica destra residua in stato dopo

sequestrectomia L4/L5 destra, shrinking epidurale e neurolisi di L5 destra il

22 febbraio 2012; sindrome L3/L4 e L4/L5, spondilartrosi; turbe statiche

assiali; decondizionamento fisico e rigidità algica globale e crampi;

fibromialgia. Artrosi delle dita. Neuropatia ulnare gomito sinistro. Stato dopo

caduta del 16 agosto 2011 con contusione della spalla destra e ginocchio sinistro.

Lo specialista ha esposto l'anamnesi e la

diagnosi oggettiva, concludendo per 18 punti su 18 di fibromialgia. Inoltre, ha

ritenuto importante che la paziente mantenesse una buona mobilizzazione, effettuasse

esercizi di ginnastica di stabilizzazione e riducesse il proprio peso. A suo

dire, un sostegno minipsicoterapeutico anche non specialistico da parte del

medico curante poteva essere utile, benché le possibilità di modifica della

situazione erano prognosticamente scarse.

Il reumatologo ha specificato quali erano gli

impedimenti che hanno portato l'assicurata ad essere incapace al lavoro, quali

una limitazione funzionale algica della colonna lombare con difficoltà a

sollevare pesi, marce prolungate, posizioni inergonomiche, mantenimento di una

posizione invariata per un tempo prolungato. Sofferenza psicologica. Problemi

legati all'artrosi delle dita e alla neuropatia ulnare rendevano difficoltosa

la presa con le mani e il lavoro fine. Pertanto, l'esperto non ha ritenuto possibile

una ripresa dell'attività precedentemente esercitata e ha valutato che la

capacità lavorativa era ridotta dell'80%.

Quanto alla capacità residua, egli ha affermato

che in teoria, per una attività completamente adeguata e leggera senza dover portare

pesi ripetutamente superiori ai 5 kg (occasionalmente fino a 10 kg), senza marce prolungate e senza particolari movimenti rotatori del tronco o attività frequenti

sopra l'orizzontale o posizioni inginocchiate, la paziente era idonea ad un

tentativo di reinserimento professionale nella misura del 50%.

Il 21 dicembre 2012 (doc. 51) il dottor __________

ha certificato che l'assicurata era inabile al lavoro all'80%, presentando

limitazioni funzionali algiche della colonna lombare con difficoltà a sollevare

pesi, marcia prolungata, posizioni inergonomiche, mantenimento di posizione

invariata per tempo prolungato, oltre ad una componente di sofferenza psichica.

Importanti limiti alla deambulazione dovuti ad una tendinite dei flessori

dorsali del piede destro.

A seguito dell'invio del 21 gennaio 2013 (doc.

46) di queste attestazioni di incapacità lavorativa, in cui il curante ha

confermato un'inabilità lavorativa del 50% dall'11 giugno 2012 e dell'80% dal

1° dicembre 2012 (docc. 44, 49, 50, 51, 52, O), il 30 gennaio 2013 la Cassa

malati ha contattato il dr. med. __________ chiedendogli se, alla luce di

questa nuova documentazione, si giustificasse un prolungamento dell'incapacità

lavorativa dell'assicurata o se fosse opportuna una visita per un complemento peritale.

Con rapporto dell'11 febbraio 2013 (doc. 40) il

reumatologo di fiducia della Cassa malati ha elencato gli atti medici ricevuti

fra i quali la perizia psichiatrica, li ha letti attentamente, in particolare i

pareri del collega reumatologo, e li ha confrontati con la sua precedente

perizia del 23 marzo 2012. Il dottor __________ ha concluso che per quanto

riguarda le patologie di stretta competenza reumatologica, non sono state

oggettivate ulteriori patologie non già note al momento della sua visita

peritale. Pertanto, egli ha affermato che i nuovi documenti non portavano ad un

cambiamento della valutazione della capacità funzionale e di carico residua e

quindi della capacità lavorativa in attività adatta allo stato di salute

dell'assicurata rispettivamente nell'ultima professione esercitata. Il medico

di fiducia si è dunque riconfermato nel suo precedente referto.

2.5. Per costante

giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare

in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure

nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori

siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza probante di un rapporto

medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di

uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che

consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato

in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto

medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non

è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale

perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito

che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, p. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano

indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.

109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.

3a)cc); Pratique VSI 2001

pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del

24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait

qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en

va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6. Dagli atti medici messi a disposizione dalle parti emerge quindi che dal 16

agosto 2011 rispettivamente dal 20 novembre 2011 la ricorrente era inabile al

lavoro in misura totale dapprima per infortunio (doc. D), poi per malattia

(doc. E). Entrambe le parti concordano su questo stato di fatto, visto che

anche i medici fiduciari interpellati dall'assicuratore malattia hanno

confermato tale incapacità lavorativa nel marzo 2012.

In discussione, però, rimane la continuazione di questo stato di

impedimento a riprendere l'attività lavorativa dal 1° settembre 2012. Secondo

la Cassa malati, infatti, non vi sarebbe più una malattia invalidante, perché i

medici fiduciari che ha consultato hanno ritenuto l'assicurata abile al 100% in

attività adeguate già dal 22 maggio 2012, mentre nella sua professione dal 22

agosto 2012. D'avviso della ricorrente, invece, i suoi medici curanti hanno

attestato che l'inabilità lavorativa, in misura di almeno l'80%, è persistita

anche dopo il 31 agosto 2012.

Nel caso di specie, dai pareri medici esposti

discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di

salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.

Secondo la giurisprudenza, il giudice delle

assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di

prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione

a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della

lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è

consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza

indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un

altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo

sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto

delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI

1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.

1c).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore

probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale

rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352

consid. 3a e riferimenti).

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009,

pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei

medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

2.7. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di salute

della ricorrente sia stato accuratamente vagliato dalla Cassa malati prima

dell'emissione della decisione impugnata, questo Tribunale non ha motivo per

mettere in dubbio le conclusioni cui è giunto l'assicuratore sulla base della

documentazione medica acquisita, in particolare la perizia reumatologica del 23

marzo 2012 ed il suo complemento dell'11 febbraio 2013.

Il medico fiduciario della Cassa malati, sulla base della visita

Considerandi

personale della ricorrente e dell'analisi dei certificati allestiti da altri

medici specialisti, è giunto alla convincente conclusione che l'insorgente era

abile al lavoro al 100% nella sua precedente attività dal 22 agosto 2012,

mentre lo era già dal 22 maggio 2012 in altre attività adeguate e leggere che

tenessero conto delle limitazioni descritte nel suo referto reumatologico.

Occorre infatti osservare come la valutazione del

2012.

del dr. med. __________ sia da considerare dettagliata, approfondita e

quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando

che precede, sebbene essa costituisca (solo) una proiezione dello stato di

salute della ricorrente dopo l'operazione del 22 febbraio 2012. In altre parole, il medico fiduciario specialista che la Cassa malati ha contattato non si è (effettivamente)

chinato a verificare se la sua ipotesi di sei mesi di inabilità lavorativa post

operatoria abbia poi veramente dato luogo ad una capacità lavorativa totale.

Lo stesso reumatologo interpellato

dall'assicuratore aveva invero previsto, nel marzo 2012, che dopo i sei mesi di

inabilità lavorativa totale post operatoria, quindi dopo il 22 agosto 2012,

"durante le prime 4 settimane lavorative" l'assicurata sarebbe

stata "abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di

8-9 ore, ma con una diminuzione del rendimento del 40%, a seguito dei limiti

funzionali e di carico menzionati" (doc. 37 pag. 10).

In teoria, quindi, l'assicurata avrebbe diritto

ancora al versamento di indennità giornaliere per malattia al 60% per quattro

settimane dopo il 22 agosto 2012. Tuttavia, l'art. 18 cpv. 3 del Regolamento

dell'assicurazione indennità giornaliera in caso di malattia, edizione 01.2010

(doc. G), prevede che l'incapacità lavorativa debba essere almeno del 50% per

potere ottenere delle indennità giornaliere proporzionalmente ridotte.

Pertanto, sulla base di questa perizia non si può

fare luogo al versamento alla ricorrente di ulteriori indennità, nemmeno proporzionalmente

ridotte, a decorrere dal 22 agosto 2012 e per quattro settimane.

Inoltre, lo specialista di fiducia della Cassa

malati resistente ha precisato che "successivamente, a dipendenza degli

esiti riabilitativi, l'assicurata potrà riprendere la sua attività originaria

senza limitazioni del rendimento, sull'arco di una giornata lavorativa normale."

(doc. 37 pag. 10 seg.).

Come detto, il medico di fiducia della Cassa

malati non ha più visitato personalmente l'assicurata trascorsi sei mesi dall'operazione,

ma ha potuto valutare il suo stato di salute sulla scorta della documentazione

medica allestita in seguito dai medici curanti e che l'assicuratore malattia ha

trasmesso il 30 gennaio 2013 per una presa di posizione.

Infatti, il dr. med. __________, anch'egli specialista

in reumatologia, ha visitato l'interessata il 22 ed il 30 ottobre 2012 e ha posto

essenzialmente la diagnosi di sindrome da dolore cronico su sindrome

lombospondilogena algica destra residua, stato dopo sequestrectomia L4/L5

destra, shrinking epidurale e neurolisi di L5 destra; discopatia L3/L4 e L4/L5,

spondilartrosi; turbe statiche assiali; decondizionamento fisico e rigidità

algica globale e crampi. Fibromialgia. Egli ha interpretato i disturbi della

paziente prevalentemente nell'ambito di una sindrome algica cronica di tipo

fibromialgico con corollario somatoforme associato. La sintomatologia algica

predominava nella regione dei siti operati con dolori che hanno assunto anche

caratteristiche brucianti. Persisteva la limitazione della mobilità lombare in

esiti postoperatori assiali, esiti sensibili dis/parestetici specialmente nel

dermatoma di L5 a destra, disturbi della forza mal sistematizzabili (riduzione

della forza bilateralmente per flessione/estensione dei piedi/alluci in parte

antalgica, in parte con movimenti a scatto bilateralmente) e dolori da

neuropatia ulnare al gomito sinistro nonché esiti di escissione di un ganglio

ulnare al polso sinistro anni fa. Il quadro reumatologico era combinato con una

compromissione biopsicosociale importante. A dire del dottor __________, era

molto importante una buona mobilizzazione, così pure gli esercizi di ginnastica

di stabilizzazione. Stante la persistenza dei dolori dopo i diversi interventi

chirurgici, lo specialista ha ritenuto giustificata un'inabilità lavorativa

dell'80% nella precedente attività di cameriera ai piani, mentre in un'attività

completamente adeguata e leggera l'assicurata era idonea ad un tentativo di

reinserimento professionale in misura del 50%.

In sostanza, quindi, le diagnosi poste dai due

reumatologi si equivalgono. Ciò che differisce sono le diverse valutazioni mediche

sulla capacità lavorativa dell'assicurata stanti le medesime patologie

riscontrate.

Non va al riguardo dimenticato che il Tribunale

federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.

), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001

pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer, Budesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art.

28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, consid. 3.4 e rinvii

giurisprudenziali menzionati).

Ancora, il medico curante, che

vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia,

raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla

salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio

esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF

9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007,

consid. 2.2.1).

In merito alla lamentela circa i dolori, il

reumatologo curante ha evidenziato la presenza della fibromialgia, essendo positivi

18.

punti su 18, tanto che ha diagnosticato una sindrome algica cronica di tipo

fibromialgico con corollario somatoforme associato.

Anche il reumatologo di fiducia della Cassa

malati aveva riscontrato una sindrome fibromialgica generalizzata ma con 12 su

18.

punti fibromialgici positivi documentati, ripartiti simmetricamente alla

parte superiore ed inferiore del corpo.

Ciò nonostante, la perizia psichiatrica affidata dalla

Cassa malati alla dr. ssa med. __________ non ha corroborato questa diagnosi,

giacché dal profilo psichico non è stata rilevata alcuna malattia implicante

un'inabilità lavorativa, ma solo una reazione depressiva in sindrome da

disadattamento (doc. 38).

Secondo la giurisprudenza federale, la fibromialgia, in analogia a

quanto stabilito riguardo al disturbo somatoforme da dolore persistente (cfr.

DTF 132 V 72), non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una

limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale

disturbo può causare un'incapacità lavorativa e spetta comunque allo

specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi

sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull'esigibilità della ripresa

lavorativa da parte dell'assicurato. Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004,

pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nelle STF 9C_830/2007

del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009,9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l'Alta

Corte ha precisato che un'inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza

manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata

oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1)

l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un

decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione

duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,

(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano

terapeutico, indicante simultaneamente l'insuccesso e la liberazione dal

processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla

malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso

di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché

di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona

assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3).

Nel caso concreto, la fibromialgia diagnosticata dal dottor __________

e dal dottor __________ non ha avuto alcuna influenza sulla capacità lavorativa

della ricorrente visto che la dr.ssa med. __________ non ha rilevato alcuna

patologia psichica e gli altri criteri giurisprudenziali non sono adempiuti. Pertanto, è da ritenere che la diagnosi di fibromialgia non produce

effetti invalidanti sulla capacità di lavoro dell'assicurata.

Di conseguenza, nell'evenienza concreta,

richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di

rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di

far proprie le conclusioni a cui è giunto il dr. med. __________ che, fondandosi

sulla perizia reumatologica eseguita il 23 marzo 2012 e sul suo complemento dell'11

febbraio 2013, nonché sul rapporto della visita psichiatrica del 26 marzo 2012 della

dr.ssa med. __________ (doc. 38: in particolare, laddove la psichiatra risponde

alla domanda n. 6 e conclude che "Dal punto di vista psichico non sussiste

incapacità lavorativa nella professione abituale né in un'altra"), ha

compiutamente valutato tutta la documentazione medica agli atti, compresi i più

recenti pareri dei medici curanti, giungendo ad una conclusione logica e priva

di contraddizioni.

La valutazione del dr. __________ non è stata del

resto validamente smentita da altri certificati da parte di medici specialisti

attestanti nuove patologie. Infatti, il dottor __________, anch'egli

reumatologo, ha diagnosticato le medesime patologie che il medico fiduciario,

ma ha dato (soltanto) una diversa valutazione medica delle conseguenze sulla

capacità lavorativa dell'assicurata.

In particolare, quanto al rapporto del 31 ottobre

2012.

del reumatologo che ha visitato la ricorrente per conto del medico

curante, lo stesso è stato sottoposto allo specialista interpellato dalla Cassa

malati che, con complemento peritale dell'11 febbraio 2013, ha osservato che "(…) non sono state oggettivate dopo la mia valutazione peritale del

23.3

, ulteriori patologie non già note il giorno della perizia del 23.3.2012;

di conseguenza gli atti prodotti non portano ad un cambiamento della

valutazione della capacità funzionale e di carico residua e quindi della

capacità lavorativa in attività adatta allo stato di salute dell'assicurata

rispettivamente nell'ultima professione espletata; riconfermo dunque quanto

scritto il 23.3.2012." (doc. 40 pag. 2).

A questo complemento non ha fatto però seguito

alcun rapporto medico dettagliato da parte dell'assicurata, ma soltanto dei semplici

certificati medici standardizzati in cui il dottor __________ ha attestato

un'inabilità lavorativa dapprima del 100% fino all'11 settembre 2012, del 50%

fino al 30 novembre 2012 (doc. 15, 17, 18), poi dell'80% fino al 17 gennaio

2013.

(docc. 19 e 20) ed in seguito del 100% fino al 31 maggio 2013 (docc. 22-25).

Questo Tribunale, ribadito che tanto la perizia

reumatologica del 23 marzo 2012 con complemento dell'11 febbraio 2013 del dr.

med. __________, quanto il rapporto della visita psichiatrica del 26 marzo 2012

della dr.ssa med. __________ non sono stati quindi validamente contestati e che

agli stessi va riconosciuta piena forza probatoria, non ha alcun motivo per scostarsi

dalle conclusioni a cui è giunto il reumatologo fiduciario della Cassa malati

resistente.

Va ancora rilevato che, affinché un esame medico

in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse

condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi

secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività

lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi

criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un

rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali

le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal

paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto

dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi

handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre

2001, inc. 32.1999.124).

Rispecchiando le suddette perizie tutti i criteri

di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza, questo Tribunale

non può quindi che confermare le conclusioni dello specialista consultato dalla

Cassa malati.

Il TCA rileva innanzitutto che sebbene il dottor __________ sia il

medico curante della ricorrente, durante un anno e mezzo (dall'agosto 2011 al

maggio 2013) egli ha rilasciato soltanto un certificato medico motivato (peraltro

a favore dell'assicurazione invalidità, doc. 41) e numerosi certificati in cui

indicava solo il periodo ed il grado d'incapacità lavorativa dell'interessata.

Più precisamente, fino all'emanazione della decisione su opposizione

(conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice

delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in

base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è

stata presa, STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215

consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel giugno 2013, due soli

certificati medici si sono pronunciati in maniera un po' più dettagliata sulle

condizioni di salute dell'insorgente - tenendo però presente che il referto del

dr. med. __________ riprendeva semplicemente il certificato del 31 ottobre 2012

del reumatologo dr. med. __________.

In questo senso, la domanda di rinvio degli atti

ad CO 1 affinché proceda ad una nuova valutazione medica e del persistere dell'incapacità

lavorativa va respinta.

In effetti, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si

veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344

consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di

essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7

ottobre 2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V

344.

consid. 3c con riferimenti).

Va inoltre ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio

inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere

accertati d'ufficio dal giudice, dall'altra parte si rileva che questo

principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere

delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid.

1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione

comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse

ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura

della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover

sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con

riferimenti).

Non è dunque sufficiente lasciare all'autorità

giudiziaria rispettivamente all'amministrazione l'onere di attuare un nuovo

esame medico, quando alla base della richiesta di nuovi

accertamenti - peraltro formulata dall'assicurata stessa -

vi sono (solo) affermazioni di carattere soggettivo

o poco oggettivate riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato

di salute (STCA 32.2008.206 del 15 giugno 2009; STCA 32.2008.178 del 10 giugno

2009).

Questo Tribunale ribadisce, infatti, che il

medico curante non si è più espresso, malgrado ne abbia avuto la possibilità,

sulla presa di posizione dell'esperto scelto dalla Cassa malati, e meglio sul

suo complemento. Pertanto, limitarsi a chiedere semplicemente, con il ricorso,

il rinvio degli atti alla Cassa malati resistente per esperire ulteriori

accertamenti medici contraddice l'obbligo di collaborare delle parti che affianca il principio

inquisitorio a cui è sottoposto il TCA.

In concreto la ricorrente non ha inoltre prodotto

alcuna documentazione medica che non sia già stata vagliata dallo specialista a

cui ha fatto capo la Cassa malati e, in particolare, invitata espressamente a

prendere posizione in merito alle più recenti risultanze dei certificati dei

medici curanti, ha affermato non essere tali da modificare il suo precedente

parere.

In conclusione, analizzati i pareri medici

suesposti, d'avviso di questo Tribunale, la ricorrente non ha saputo

sufficientemente giustificare, a mano di dettagliata documentazione medica e/o

descrizioni di esami clinici effettuati, che il suo stato di salute fosse

peggiore rispetto a quello individuato dai medici interpellati

dall'assicuratore malattia e che quindi ella sarebbe stata (totalmente) inabile

al lavoro tanto nella sua attività abituale di cameriera ai piani quanto anche

in altre attività fisiche adeguate alle sue condizioni di salute.

L'assicurata non ha

dunque comprovato, mediante specifica documentazione medica, che la soluzione a

cui è giunto il medico reumatologo interpellato dal suo assicuratore malattia

non sarebbe credibile, ma sarebbe errata.

I certificati medici versati agli atti dalla

ricorrente non mettono dunque in discussione le valutazioni del perito.

2.8

Stanti così

le cose, ritenuto che sulla base

dell'annotazione dell'11 febbraio 2013 del dr. __________ l'insorgente è stata

ritenuta abile al lavoro nella sua professione dal 22 agosto 2012 al 100% e

abile totalmente in un'attività adeguata dal 22 maggio 2012, è a giusta

ragione che la Cassa malati resistente ha rifiutato di riconoscere e versare

alla ricorrente delle indennità giornaliere dopo il 31 agosto 2012, essendo

essa pienamente abile al lavoro nella sua attività di cameriera ai piani. Lo

specialista appositamente scelto per valutare l'interessata ha infatti fissato

il suo grado d'incapacità al lavoro nello 0% dal 22 agosto 2012, mentre la

premessa necessaria ai fini delle prestazioni è un'incapacità lavorativa di

almeno il 50% (art. 18 cpv. 3 del Regolamento).

In queste circostanze, la pretesa dell'insorgente

di vedersi riconosciuta un'incapacità lavorativa del 100% dal 1° settembre

2012, e quindi anche delle corrispondenti indennità per perdita di guadagno,

non può essere qui tutelata.

Il ricorso deve pertanto essere respinto e la

decisione impugnata va confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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