Franchigia e partecipazioni sono dovute all'assicuratore anche se responsabile dell'infortunio è un automobilista la cui RC assume il caso. La stessa RC prende a carico le partecipazioni

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Numero d'incarto:

36.2013.55

Data decisione, Autorità:

09.10.2013, TCA

Titolo:

Franchigia e partecipazioni sono dovute all'assicuratore anche se responsabile dell'infortunio è un automobilista la cui RC assume il caso. La stessa RC prende a carico le partecipazioni

PARTECIPAZIONE AI COSTI O ALLA FRANCHIGIA

RESPONSABILITÀ

art. 64 LAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.55

IR/sc

Lugano

9 ottobre 2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 21 agosto 2013 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 23 luglio

2013 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

considerato in fatto

ed in diritto

· che RI 1 è

assicurata presso CO 1 di __________ per le coperture obbligatorie contro le

malattie e per il rischio infortunio con una franchigia di CHF 300.00 ed un

premio mensile di CHF 312.50 per l’anno 2012 (doc. 1);

· che l’11

febbraio 2012 la signora RI 1 è stata urtata da una vettura alla cui guida era __________

di __________, beneficiaria di un’assicurazione RC auto presso __________

agenzia di __________ (doc. 4);

· che a seguito

dell’urto la signora RI 1 è stata curata presso l’__________ ed ha beneficiato

di prestazioni complessive riassunte nel doc. 6;

· che, come

appare dal doc. 9, le cure sono (sin qui) state fatturate complessivamente in

CHF 424.85 di cui CHF 165.75 posti a carico dell’assicurata per franchigie e partecipazione

ai costi;

· che queste ultime

non sono state solute dalla signora RI 1, convinta che questo onere spettasse

all’assicuratore RC auto dell’investitrice (__________);

· che CO 1 ha

sollecitato il pagamento del proprio avere, in se non contestato dall’assicurata,

ed ha precettato la signora RI 1 (PE __________ dell’UE di __________ del __________);

· che

l’assicurata si è opposta all’atto esecutivo. Con decisione prima, quindi con decisione

su opposizione del 17 aprile la prima e del 23 luglio 2013 la seconda, CO 1 ha

confermato la bontà del proprio credito;

· che con

ricorso 21 agosto 2013 (doc. I) RI 1 postula l’annullamento della decisione

impugnata asserendo di non doversi fare carico della spesa in questione siccome

a carico, in ultima analisi, dell’assicuratore RC auto dell’investitrice, essa

lamenta il fatto che a seguito dell’incidente debba avere a proprio carico

spese che altrimenti non avrebbe avuto;

· che con

risposta di causa l’assicuratore, con argomentazioni che laddove necessario

verranno riprese in corso di argomentazione, ha chiesto la reiezione del

ricorso (doc. III);

· che

all’assicurata è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e le

parti sono state convocate per un’udienza di discussione il 9 ottobre 2013

(doc. V);

· che in sede

d’udienza è stato verbalizzato quanto segue:

" Il Giudice spiega che di principio le franchigie e

le partecipazioni permangono a carico dell'assicurato anche nell'ipotesi in cui

sussiste un infortunio coperto tramite LAMal ed intervenga un assicuratore RC

della persona che ha cagionato il danno.

In altri termini la Cassa malati paga le sue prestazioni secondo legge

contando franchigia e partecipazione che l'assicurato danneggiato dovrà poi

chiedere direttamente all'assicuratore RC dell'autore del danno.

Nel caso concreto in conseguenza all'infortunio l'assicuratore CO 1 ha

onorato fatture ospedaliere, farmaceutiche e del medico curante per complessivi

fr. 424.85.

Di questi in totale fr. 165.75 sono stati posti a carico

dell'assicurata sig.ra RI 1 poiché dipendenti ancora da franchigia (fr.

137.--), e partecipazioni fr. 22,85 complessivamente.

Questo importo è stato anche comunicato alla __________ da parte di CO

1 con uno scritto del 27 giugno 2012 con cui CO 1 ha segnalato a __________

l'importo complessivo da essa pretesa e l'importo invece da versare

direttamente all'assicurata sig.ra RI 1 sulla sua relazione bancaria.

Il sig. RI 1 indica che __________ non ha pagato questi soldi, che

interpellata in merito ha riferito che avrebbe liquidato tutto con il CO 1 per

cui egli era convinto che anche questi importi che poi la Cassa ha chiesto di

versare fossero pagati direttamente dall'assicuratore RC alla Cassa senza un

suo intervento.

Il sig. RI 1, che qui rappresenta validamente la moglie, viene quindi

invitato a volersi rivolgere all'assicuratore __________ per poter ottenere

l'incasso della somma di fr. 165.75 come alla richiesta già anticipata per il

tramite della Cassa malati e che appare da doc. 9 così come al conteggio doc.

6.

A questo verbale vengono specificatamente annessi i doc. 6 e 9 e il

sig. RA 1 tramite questi documenti e questo verbale chiederà alla __________ il

pagamento delle prestazioni dovute.

Alla luce della natura della situazione l'assicuratore, ritenuto il

qui pro quo instauratosi, rinuncia alle spese amministrative di complessivi fr.

90.-- non potendo però rinunciare alle spese effettive del precetto esecutivo a

suo tempo intimato all'assicurata. (…)" (doc. VI)

· che non sono

state acquisite ulteriori prove;

· che la

presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria

(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);

· che il

ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa

su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei fatti,

una motivazione adeguata e conclusioni precise a seguito del decreto di

completazione citato. Il gravame è quindi ricevibile in questa sede;

· che per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e

Fatti

il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv.

2). Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale stabilisce la

franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale. In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai

costi, l’assicuratore invia la diffida al più tardi

entro tre mesi dall’esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da

eventuali altri pagamenti in arretrato;

· che in

concreto RI 1 era assicurata nel 2012 con una franchigia di CHF 300.00. Al

momento dei fatti permaneva una franchigia residua di CHF 137.00. È pure indiscusso

tra le parti che la signora, a seguito dell’investimento di cui è cenno in precedenza,

ha subìto cure che hanno comportato spese di franchigia e partecipazione per

complessivi CHF 165.75;

· che questo

importo è stato posto a carico dell’assicurata da parte dell’assicuratore. L'assicurata

deve chiederne il pagamento direttamente all’assicuratore __________ che si è

assunto la responsabilità in conseguenza all'investimento;

Considerandi

· che, in altri

termini, verso l’assicuratore malattia la signora RI 1 è responsabile per le

franchigie e partecipazioni che poi potrà vedersi rimborsare dall’assicuratore

RC auto dell’investitrice;

· che il doc. 9

di CO 1 indica specificatamente che a __________ era richiesto il versamento

“direttamente alla nostra assicurata” degli importi di franchigia e partecipazione.

__________ non ha dato seguito al pagamento;

· che da quanto

precede discende, come emerso in corso d’udienza, che RI 1 deve versare a CO 1

quanto dovuto per partecipazione e franchigie (ridotto a CHF 163.85 per una

piccolo pagamento intervenuto) che potrà ottenere da __________;

· che vanno

poste a carico dell’assicurata le spese esecutive che la signora ha dichiarato

di volere rimborsare mentre l’assicuratore malattie, alla luce delle argomentazioni

della ricorrente, ha rinunciato a percepire le spese amministrative inizialmente

computate in complessivi CHF 90.00;

· che ne deriva

un obbligo di pagamento per la ricorrente di CHF 163.85 oltre alle spese

esecutive che seguono la procedura d’incasso.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è parzialmente accolto. Di conseguenza:

1.1. RI

1 è condannata a versare all’assicuratore malattie CO 1 l’importo di CHF 163.85

oltre alle sole spese esecutive che seguono la procedura di incasso

(determinate in CHF 38.00).

2. Non

si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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