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Numero d'incarto:

36.2013.72

Data decisione, Autorità:

07.04.2014, TCA

Titolo:

Trasferimento in elicottero da un ospedale all'altro. Le CGA prevedono solo il trasporto all'ospedale più vicino, ciò che qui non è manifestamente dato, visto che l'attrice si è fatta trasferire all'Ospedale ubicato vicino al suo domicilio, in un altro Cantone

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

art. 18 CO

Raccomandata

Incarto n.

36.2013.72

TB

Lugano

7 aprile 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 31 ottobre

2013 di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

A. RI

1, nata nel 1921, nel 2013 disponeva di diverse coperture complementari presso il

suo assicuratore malattia CV 1, fra le quali l'assicurazione delle cure __________

e l'assicurazione delle spese __________ (doc. 1).

B. L'11

agosto 2013 l'interessata è stata ricoverata all'Ospedale di __________ a seguito

di un blocco intestinale. Per necessità medica, questo nosocomio ha subito

disposto il trasferimento della paziente in ambulanza presso l'__________ di __________,

ossia la struttura ospedaliera idonea più vicina.

Per volontà della

paziente e dei suoi familiari, l'assicurata è invece stata trasferita in

elicottero all'Ospedale __________ di __________ (doc. A9). L'Ospedale __________

ha fatto però firmare al marito dell'assicurata un formulario con cui riconosceva

che desiderava essere trasferita in elicottero o in ambulanza e che quindi si sarebbe

assunta tutte le relative spese (doc. A3).

C. Al

fine di ottenere il rimborso della metà delle spese che sono state poste a suo carico

(Fr. 4'078,35), l'assicurata ha trasmesso a CV 1 la fattura del 20 agosto 2013

(doc. A4) di Fr. 8'156,70 emessa dalla __________.

D. Il

19 settembre 2013 (doc. A5) l'assicuratore malattia, rispondendo alle

perplessità dell'interessata, le ha comunicato che sul documento di

trasferimento, che suo marito ha sottoscritto, è indicato chiaramente che lei

stessa ha richiesto l'intervento dell'elicottero e che quindi si sarebbe

assunta i relativi costi. Pertanto, essa non aveva diritto al rimborso dei costi

fatturati dalla __________.

E. Il

3 ottobre 2013 (doc. A10) RI 1 ha scritto al suo assicuratore esponendo le

proprie ragioni, affinché esso si assuma il costo dell'elitrasporto e ha concluso

che "Dal documento medico ufficiale dell'ospedale risulta altrettanto

chiaro che la decisione e l'ordine sono stati rispettivamente presa e dato dai

sanitari.".

F. L'assicuratore

malattia ha risposto il 23 ottobre 2013 (doc. A11) affermando che trattandosi

di un trasporto di trasferimento da un ospedale all'altro durante la degenza

ospedaliera, in base alle regole SwissDRG i costi per il trasferimento sono a carico

dell'Ospedale di partenza. Tuttavia, dagli atti medici è risultato che l'Ospedale

di __________ aveva previsto il trasporto, necessario dal profilo medico,

all'Ospedale più vicino (__________ di __________), ma che la paziente aveva

chiesto di essere elitrasportata all'Ospedale __________ di __________

sottoscrivendo un riconoscimento dell'assunzione dei relativi costi di trasferimento.

Pertanto, l'assicuratore non si assumeva questi costi.

G. Con

petizione del 31 ottobre 2013 (doc. I) indirizzata al "Tribunale

civile" di __________, e da questo trasmesso al TCA per competenza

giurisdizionale (doc. II), AT 1, rappresentata dal figlio RA 1, ha esposto gli

eventi occorsi l'11 agosto 2013 che hanno portato al suo ricovero all'Ospedale __________

e ha chiesto di condannare il suo assicuratore malattia al rimborso dei costi

dell'elitrasporto da lei assunti.

L'attrice ha in

particolare evidenziato che come risulta chiaramente dal certificato medico

rilasciato dall'Ospedale __________, vista la gravità del suo stato di salute e

lo stato fisico e psicologico del marito, ipovedente, che l'accompagnava, i

medici stessi hanno ordinato il trasporto della paziente all'Ospedale di __________.

Quanto alla firma

apposta dal coniuge sulla richiesta di trasferimento, essa è da contestualizzare

e quindi va considerato che egli, sotto choc ed in perfetta buona fede perché __________,

così pure in difficoltà nel leggere il formulario siccome cieco e con la moglie

in pericolo di vita, ha in modo del tutto naturale apposto la sua firma su tale

documento.

H. Il

19 novembre 2013 (doc. VI) CV 1 ha preso posizione sulla petizione chiedendo di

respingerla non essendo dati i presupposti, previsti dalle CGA delle coperture

complementari concluse dall'attrice, per farsi carico dell'importo di Fr.

4'078,35 quale costo del trasferimento ospedaliero in elicottero.

Fatti

I. Con

atto del 13 dicembre 2013 (doc. X) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha

sospeso la procedura sino a fine gennaio 2014 nell'attesa di un eventuale proseguimento

della vertenza parallela in ambito di assicurazione sociale, nell'ambito della

quale il ricorso dell'assicurata formulato il 16 dicembre 2013 (36.2013.84) è

sfociato in una sentenza odierna.

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010

dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del

7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).

nel merito

Considerandi

2.

Oggetto

del contendere è sapere se ed in quale misura la Cassa malati resistente sia tenuta a prendere a carico le spese di trasferimento

dell'assicurata con l'elicottero avvenuto l'11 agosto 2013 dall'Ospedale

di __________ all'Ospedale __________ di __________.

3.

Per

l'assicurazione delle cure __________ di cui beneficia l'attrice, le Condizioni

speciali __________ nell'edizione 01.2011 (doc. 3) prevedono all'art. 3 che per

i costi di trasporto ed i costi di salvataggio sono riconosciuti Fr. 2'000.-

per anno civile per trasporti d'emergenza necessari per ragioni mediche fino al

prossimo medico o al più vicino ospedale.

Nel caso concreto,

l'attrice è dapprima stata ricoverata all'Ospedale di __________ e poi

trasferita all'Ospedale di __________. Il rimborso dei costi in oggetto concerne

però non un eventuale ricovero d'urgenza presso il primo Ospedale, bensì il trasferimento

all'Ospedale __________.

Va da sé, quindi, che

in specie non si tratta di un trasporto d'emergenza dal luogo in cui è interviene

la necessità medica fino al più vicino ospedale, ma di un trasferimento

dell'interessata da un ospedale all'altro durante una degenza.

Questa copertura

assicurativa non è dunque d'aiuto all'attrice.

È pertanto a giusta

ragione che CV 1 non è tenuto ad intervenire e quindi ad assumersi i costi del

trasferimento in elicottero dal Canton __________ al Canton __________.

4.

Quanto

all'assicurazione delle spese __________, le Condizioni speciali __________,

nella versione 01.2007 (doc. 2), regolano la presa a carico da parte dell'assicuratore

dei costi di trasporti d'urgenza, di salvataggio e di recupero (art. 9).

Il capoverso 1 di questa

norma prevede che sono assunti illimitatamente (art. 11) dall'assicuratore

malattia solo i costi dei trasporti d'urgenza in Svizzera necessari dal profilo

medico fino al più vicino e adatto ospedale per il trattamento stazionario.

In altre parole, come

l'altra copertura assicurativa, anche questa dispone che l'assunzione dei costi

di trasporto è data unicamente per il tragitto dal luogo in cui sorge l'evento che

richiede un intervento medico urgente fino al più vicino ed adatto ospedale. Un

trasferimento da un ospedale ad un altro non è invece contemplato, sia esso

dovuto per un'urgenza medica sia per altri motivi.

In concreto, sia non

ci si trova di fronte ad un primo trasporto d'urgenza - quello, semmai, va

identificato nel tragitto dal luogo di villeggiatura dell'attrice all'Ospedale

di __________ -, sia l'Ospedale __________ di __________ non può certo essere

definito l'ospedale più vicino al luogo in cui essa si è sentita male.

Nessun contributo alle

spese di trasferimento può dunque essere preteso dall'attrice nei confronti di CV

1.

5.

In

conclusione, le coperture complementari di cui beneficia l'attrice non

permettono di imputare al suo assicuratore il costo dell'elitrasporto addebitato

all'interessata dalla __________ a dipendenza del trasferimento dell'11 agosto

2013.

La petizione del 31 ottobre 2013 va dunque

respinta.

6.

Il

valore di causa è rappresentato dall'importo di Fr. 4'078,35 preteso in

restituzione dall'attrice dall'assicuratore malattia.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è respinta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella

impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o

del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a

Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed

a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori

il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza

cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in

materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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