36.2014.101

Rottura di un dente mangiando. Verifica del D al rimborso della fattura tramite le coperture complementari. D solo al 50% del costo della cura. Nozione di infortunio ai denti. Manca l'elemento esterno

28 maggio 2015Italiano41 min

Source ti.ch

Fatti

Il 4 dicembre 2013 (doc. A6) l'assicuratore malattia complementare

l'ha informato che dall'esame della documentazione trasmessa dall'assicurazione

malattia obbligatoria __________, che ha rifiutato il riconoscimento

dell'infortunio - e contro la quale l'assicurato ha formulato un ricorso

oggetto di una vertenza parallela (36.2014.100) evasa in data odierna -, l'evento

del 10 maggio 2013 non adempiva ai requisiti dell'infortunio ex art. 4 LPGA non

essendoci un fattore esterno straordinario. Pertanto, in qualità di

assicuratore malattia complementare gli avrebbe rimborsato i costi del

trattamento dentario secondo le coperture LCA di cui disponeva, così come

comunicatogli con scritto del 14 novembre 2013.

Infatti, sempre il 4 dicembre 2013 (doc. A5) è stato allestito il

conteggio delle prestazioni all'estero dal 7 al 28 giugno 2013 e su un importo

totale della fattura di Fr. 1'164,35, l'assicuratore malattia si è assunto - e

quindi ha rimborsato all'assicurato - l'ammontare di Fr. 582,20 sulla base

dell'assicurazione complementare __________, mentre la parte non assicurata di

Fr. 582,15 è stata posta a carico dell'interessato.

1.4. L'8 gennaio 2014 (doc. A18)

l'assicurato, per il tramite dell'allora suo patrocinatore avv. __________, ha

contestato il tenore dei precedenti scritti dell'assicuratore malattia,

rilevando l'esistenza di un fattore esterno straordinario alla base della

frattura del dente 15, alla stessa stregua del caso deciso dal Tribunale

federale con la sentenza 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013. Infatti, ritenuto che

da anni l'interessato fa colazione con i cereali senza avere mai trovato pezzi

di noccioli o altri corpi estranei nei cereali, non poteva certo aspettarsi di

trovarvi un corpo estraneo che gli avrebbe provocato la rottura del dente.

Configurandosi dunque un infortunio, l'assicuratore malattia è tenuto a

rimborsargli i costi della cura del dente fratturato da questo evento.

1.5. Con scritto del 12 marzo 2014

(doc. A7) CV 1 ha innanzitutto rilevato una discrepanza fra la data dell'evento

e la data della notifica di infortunio. Poi ha esposto i disposti legali alla

base della configurazione di un infortunio e ha fatto propria la decisione

dell'assicurazione malattia di base che ha negato la presenza di un fattore

esterno straordinario, ritenuto che l'assicurato non ha visto l'elemento

estraneo alla base della frattura del suo dente e non sapeva con certezza di

che elemento si trattasse (nocciolo o sassolino). L'assicuratore malattia si è

quindi allineato alla giurisprudenza federale in materia sulla certezza del

corpo estraneo - il semplice sospetto non essendo sufficiente - per ammettere

la configurazione di un infortunio e non ha ritenuto di giungere ad un

risultato diverso nemmeno fondandosi sulla sentenza federale del 2013 citata

dall'assicurato.

1.6. Il 17 novembre 2014 (doc. I),

completata il 28 novembre 2014 (doc. III) su invito del giudice delegato (doc.

II), RI 1 ha formulato una petizione al Tribunale cantonale delle assicurazioni

chiedendo in sostanza la condanna del suo assicuratore malattia complementare ad

assumersi il costo (€ 1'054.-) del trattamento dentario eseguito a __________ a

seguito dell'infortunio dentario del 10 maggio 2013, sorto mentre stava facendo

colazione con cereali e fave di cacao.

Dopo avere riassunto nel dettaglio e cronologicamente la fattispecie,

l'attore ha contestato punto per punto la decisione su opposizione del 22

ottobre 2014 di __________ e la gestione del suo caso.

In seguito l'interessato ha esposto i motivi per cui, indubbiamente,

la rottura del dente 15 sarebbe dovuta ad un infortunio, essendo dato anche

l'elemento del fattore esterno straordinario, seppure nel formulario di

annuncio non si ponga l'accento sull'identificazione del fattore esterno come

elemento probatorio e quindi esso sarebbe lacunoso e trarrebbe in inganno gli

assicurati.

L'interessato ha inoltre osservato che, nell'attesa di una

risposta da parte di __________, il trattamento dentario è iniziato soltanto in

giugno e che lo studio dentistico dista solo 40 km da casa sua. D'altronde, egli sin da subito ha fatto presente la mancanza sul territorio

ticinese di uno studio medico dentistico associato a chiropratico per la cura

di un paziente con particolare attenzione ai disturbi cranio sacrali e alla

postura, perciò si è rivolto ad un professionista non distante da casa sua,

seppure all'estero, che praticasse un'analisi chiropratica.

1.7. Nella risposta del 17

dicembre 2014 (doc. V) CV 1 ha proposto di respingere la petizione, a motivo

che dagli atti, le cui date sono confuse, non è apparso verosimile in modo preponderante

che il 10 maggio 2013 l'attore abbia subìto un infortunio ai sensi dell'art. 4

LPGA e quindi non può essere riconosciuto un diritto a prestazioni assicurative

LAINF.

L'assicuratore malattia convenuto ha ripercorso gli avvenimenti

dal 10 maggio 2013 in poi e ha ricordato di avere riconosciuto l'assunzione dei

costi dei trattamenti dentari all'estero in virtù delle coperture complementari

__________ e __________ e di averla invece rifiutata sulla base della copertura

per infortunio dentario all'estero, non essendoci un fattore esterno

straordinario ex art. 4 LPGA per dovere versare prestazioni assicurative. L'attore

non ha infatti indicato con la necessaria precisione quale fosse l'elemento

estraneo al cibo che stava mangiando che avrebbe causato la rottura del dente

15. Le successive versioni dei fatti non lo soccorrono nella sua tesi, siccome

anch'esse imprecise, e dovendo fare capo alla dichiarazione della prima ora si

giunge a concludere di non qualificare come infortunio l'evento del 10 maggio

2013 alla luce della folta giurisprudenza federale in materia di rottura di

denti.

1.8. Il 21 gennaio 2015 (doc. VII)

l'attore ha prodotto ulteriore documentazione a sostegno delle sue tesi e in

primo luogo ha rilevato come la sua pretesa dovrebbe essergli riconosciuta già

solo perché nel formulario assicurativo compilato dal suo dentista v'è

l'indicazione che "Il preventivo è da ritenersi approvato dopo 10

giorni" e quindi i ritardi accumulati dalla Cassa malati nell'evasione

della pratica devono portare il Tribunale ad accogliere la sua richiesta.

Inoltre, a proposito delle date delle visite mediche, l'interessato

ha precisato che per il giorno del sinistro egli aveva già previsto, nel

pomeriggio, un controllo periodico. Inoltre, l'attore ha ribadito come il

formulario di annuncio di infortunio sia ingannevole, dato che non prevede l'indicazione

di allegare l'elemento estraneo né di conservarlo (egli l'ha conservato per un

determinato periodo, ma visto che nessuno gli ha comunicato come gestire la

faccenda se ne è liberato).

1.9. L'assicuratore convenuto non

ha formulato ulteriori osservazioni (doc. X), mentre l'attore ha preso

nuovamente posizione il 18 febbraio 2015 (doc. XI) contestando però, anche in

tale evenienza, le affermazioni esposte da __________ anziché quelle di CV 1.

1.10. Il 24 febbraio 2015 (doc.

XIII) l'assicuratore malattia ha ribadito da un lato che la prova

dell'esistenza di un fattore esterno incombeva all'assicurato; d'altro lato che

aveva elargito l'importo di Fr. 582,20 sulla base del contratto assicurativo

stipulato dall'attore in ambito di assicurazione complementare, mentre __________

è intervenuto come assicuratore malattia obbligatorio per le cure di base.

1.11. L'attore ha formulato il 5

marzo 2015 (doc. XV) dapprima una serie di considerazioni di carattere generale

riferite all'assicuratore malattia presso cui era affiliato per la copertura di

base.

Poi ha ricordato di avere chiesto a CV 1 la presa a carico totale

del caso di infortunio dentario con cure all'estero basandosi sul contratto

complementare allora in essere facendo valere sia la copertura __________ (art.

5 CC) sia l'assicurazione __________ (artt. 7 e 13 CC), mentre questa ultima

copertura è stata negletta dall'assicuratore, ritenuto che nello scritto del 14

novembre 2013 l'importo di Fr. 582,20 è stato concesso sulla base delle

coperture complementari __________ e __________.

Infine, l'attore ha osservato come le considerazioni espresse (anche)

dall'assicuratore malattia convenuto in merito all'esistenza di un infortunio

ai sensi dell'art. 4 LPGA siano invece del tutto ininfluenti.

L'assicuratore malattia non ha formulato ulteriori osservazioni

(doc. XVII).

considerato in diritto

2.1. La polizza d'assicurazione

2013 (doc. A3) stipulata dall'attore per quell'anno tramite contratto

collettivo n. __________ prevedeva, come visto, alcune coperture complementari,

le quali erano regolate dalle Condizioni Generali d'Assicurazione, edizione

2009, che il TCA ha richiamato elettronicamente dall'assicuratore malattia non

essendo agli atti, ma che, per ciò che concerne la fattispecie in esame, sono

identiche a quelle consultabili (nell'edizione 2013) sul sito dell'assicuratore

e di cui, peraltro, l'attore stesso ha allegato alcuni estratti (doc. XV).

L'art. 5 CGA prevede che tutte le disposizioni di

queste CGA sono valide per le assicurazioni complementari, se non espressamente

definito in altro modo. Tutte le definizioni stabilite nella LAMal sono

vincolanti anche per le assicurazioni complementari nel senso del presente

contratto, se non espressamente regolamentato in altro modo.

CV 1 assume i costi dei trattamenti di cura o dei

provvedimenti preventivi, a condizione che essi siano efficaci, appropriati ed

economici. Ulteriori disposizioni sono definite nelle Condizioni Complementari

delle assicurazioni complementari stipulate (art. 6 CGA).

2.2. Copertura complementare __________

Secondo la polizza assicurativa in esame, la partecipazione ai

costi ammonta al 10% e per gli adulti a Fr. 600.-. Il rischio di infortunio non

è assicurato.

Per l'art. 1 delle Condizioni Complementari dell'assicurazione

complementare __________, CV 1 accorda delle prestazioni

supplementari sui costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionari, a

complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal).

L'assicuratore assume i costi dei trattamenti

terapeutici e delle misure preventive, a condizione che essi siano efficaci,

appropriati ed economici (art. 3 cpv. 1 CC), mentre non sono assicurate le

franchigie imposte da altre assicurazioni (art. 3 cpv. 4 CC).

Giusta l'art. 13 CC, CV 1 assume il 50% dei costi,

per un massimo di Fr. 100.- in un anno civile, delle spese per cure dentarie

che non risultino prestazioni obbligatorie per legge.

Per quanto concerne le prestazioni all'estero,

l'art. 17 cpv. 1 CC dispone che l'assicuratore accorda una garanzia e assume i

costi causati da trattamenti medici che si rendono necessari durante un

soggiorno temporaneo all'estero di una persona con domicilio in Svizzera, e che

non sono coperti da un'altra assicurazione. Sono riconosciuti tutti i

trattamenti che sono coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie in Svizzera.

Per l'art. 17 cpv. 2 CC, se un assicurato si reca

all'estero per farsi curare senza il consenso di CV 1, i relativi costi non

vengono rimborsati.

Infine, per principio, l'erogazione delle

prestazioni in conformità all'art. 17 (fatta eccezione per l'assunzione dei

costi relativi ai trattamenti ambulatoriali) e all'art. 18 presuppone il

coinvolgimento della centrale di soccorso CV 1. Le prestazioni non vengono

erogate se non sono state autorizzate e organizzate dalla centrale di soccorso CV

1 (art. 19 cpv. 1 CC).

Stante il tenore delle summenzionate Condizioni

complementari, l'attore non può pretendere alcunché dal suo assicuratore per le

cure dentarie ricevute all'estero.

In primo luogo, l'art. 17 cpv. 2 CC esclude

espressamente il rimborso delle prestazioni allorquando l'assicurato si reca

espressamente all'estero per farsi curare senza preventivamente chiedere il

consenso all'assicuratore. Nel caso concreto è indubbio che, a seguito della

frattura dell'elemento dentario 15, l'attore si sia recato appositamente a __________

dal dottor __________, già suo medico dentista curante, senza prima avvisare il

suo assicuratore.

Inoltre, egli nemmeno si trovava all'estero per un

soggiorno temporaneo e, pertanto, anche in virtù dell'art. 17 cpv. 1 CC

l'attore non può ottenere il rimborso dei costi dentari fatturati all'estero.

Oltre a ciò, il rimborso della fattura del 28 giugno

2013 dello studio odontoiatrico __________ è escluso perché sono riconosciuti

soltanto i trattamenti che sono coperti dall'assicurazione obbligatoria LAMal,

mentre il problema ai denti occorso all'assicurato il 10 maggio 2013 non ha manifestamente

nulla a che vedere con le gravi malattie sistemiche previste dall'art. 31 cpv.

1 LAMal, che a sua volta rinvia agli artt. 17-19a OAMal per l'elenco esaustivo

di dette malattie.

2.3. Copertura complementare __________

La variante 2 scelta dall'attore prevede l'assunzione

del 50% dei costi fino a un massimo di Fr. 1'000.- per anno civile e il rischio

di infortunio non è assicurato (art. 3 CC).

Dall'assicurazione cure dentarie __________ si

assumono i costi dei trattamenti dentari, della sostituzione di denti e della

profilassi dentaria (art. 1 CC).

In base alla variante d'assicurazione scelta, l'assicuratore

si assume i costi dei trattamenti dentari effettuati da un medico dentista

diplomato (art. 4 cpv. 1 CC) e paga i trattamenti dentari effettuati in base a

criteri di economicità (art. 5 CC).

Giusta l'art. 7 CC, le prestazioni stabilite nelle

presenti condizioni vengono accordate a complemento delle prestazioni dell'assicurazione

delle cure medico sanitarie e, se del caso, di altre assicurazioni

complementari stipulate presso CV 1. Se l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie è stata stipulata presso un'altra compagnia, dalla __________

non vengono versate prestazioni per i costi che verrebbero rimborsati dalla

stessa o dalla __________, qualora queste assicurazioni fossero state stipulate

presso CV 1.

Dal conteggio del 4 dicembre 2013 risulta che l'assicuratore

complementare ha rimborsato all'interessato la fattura del 28 giugno di € 947.-

(esclusi € 2.- di bollo) sulla base dell'assicurazione complementare __________,

riconoscendo il 50% del costo totale della stessa (Fr. 1'164,35 al cambio €/Fr.

di 1,2295).

Il rimborso accordato è corretto, giacché l'attore ha scelto la variante

Considerandi

2.

quale estensione della copertura e, pertanto, egli può pretendere (soltanto)

il 50% dell'onorario del dentista, ma al massimo Fr. 1'000.- in un anno civile.

Un rimborso totale della fattura del 28 giugno 2013 è dunque escluso

e, pertanto, la messa a carico dell'attore della metà del costo della fattura non

va criticata, neppure in applicazione dell'art. 5 CC (doc. XV), che prevede

soltanto che l'assicuratore si assume i costi di trattamenti dentari effettuati

in base a criteri di economicità. Ciò non significa ancora, però, che il

rimborso debba essere integrale solo perché l'assicuratore si

assume i costi dei trattamenti dentari effettuati da un medico dentista

diplomato (art. 4 cpv. 1 CC). Peraltro, nessuna delle 4 varianti assicurative possibili

prevede il rimborso del 100% dei costi.

2.4

Copertura complementare __________

Il campo di applicazione di questa assicurazione,

intitolata nella polizza come "Assicurazione quale paziente privato in

tutto il mondo in caso di infortunio", è regolato dall'art. 1 CC, che dispone

che le Condizioni Complementari disciplinano l'assicurazione individuale contro

gli infortuni a complemento dell'assicurazione malattia (LAMal), dell'assicurazione

contro gli infortuni (LAINF), dell'assicurazione militare (LAM), dell'assicurazione

per l'invalidità (LAI). Le CGA valgono quale parte integrante, a condizione che

esse non contraddicano queste Condizioni Complementari.

Fra le tre varianti di assicurazione possibili (art.

2.

CC: prestazioni in capitale in caso di decesso per infortunio e

prestazioni in capitale in caso d’invalidità per infortunio), l'attore ha scelto la variante dell'assicurazione spese di cura a complemento

dell'assicurazione malattia (LAMal), dell'assicurazione contro gli infortuni

(LAINF), dell'assicurazione militare (LAM), dell'assicurazione per l'invalidità

(LAI), visto che nella polizza è indicato "Assicurazione infortuni per una

protezione assicurativa quale paziente privato in tutto il mondo a complemento

dell'assicurazione malattia obbligatoria o dell'assicurazione infortuni. Libera

scelta del medico e dell'ospedale, camera privata e prestazioni complementari

di prima classe in caso d'infortunio.".

Quanto alle spese di guarigione, l'art. 7 CC prevede

che l'assicurazione copre le prestazioni per le spese di guarigione non assicurate

dall'assicurazione malattia (LAMal), dall'assicurazione contro gli infortuni

(LAINF), dall'assicurazione militare (LAM) o dall'assicurazione per l'invalidità

(LAI), e cioè, in particolare:

a) i provvedimenti medici eseguiti o prescritti da

un medico, da un medico dentista o da un chiropratico, titolari di un diploma federale

o di un diploma estero equipollente;

g) i trattamenti medico-terapeutici all'estero.

Giusta l'art. 9 CC, le aliquote percentuali, le

franchigie e le tasse riscosse dall'assicurazione malattia o dall'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni non sono co-assicurate.

L'art. 10 CC definisce gli infortuni assicurati.

Secondo l'art. 10 cpv. 1 CC, l'assicurazione copre

tutti gli infortuni professionali e non professionali che si verificano nel

corso della durata contrattuale.

Per l'art. 10 cpv. 2 CC è considerato infortunio l'azione

repentina, involontaria e lesiva, dovuta a fattore esterno straordinario, che

colpisce il corpo umano e che ha come conseguenza un pregiudizio per la salute

fisica o psichica oppure che causa la morte.

L'assicurazione è valida in tutto il mondo (art. 13

CC).

La condizione fondamentale affinché l'assicuratore

malattia sia chiamato a rispondere dei costi di trattamenti medici ricevuti ovunque

nel mondo dall'assicurato è che l'evento all'origine delle cure sia un

infortunio, professionale o non professionale.

La definizione di infortunio espressamente contemplata dalle

Condizioni Complementari (art. 10 cpv. 2) ricalca quella prevista dall'art. 4 LPGA (È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte.), da cui

risulta che cinque sono dunque gli elementi costitutivi dell'infortunio:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

In concreto occorre pertanto verificare se il danno al dente 15

dell'attore occorso il 10 maggio 2013 sia riconducibile a un infortunio.

2.5

Per quanto attiene ai danni

ai denti Ueli Kieser, in ATSG Kommentar, 2a ed., Schulthess 2009, N. 34, pag. 79,

così si esprime a proposito del tema dell'"Ungewöhnlichkeit" dell'infortunio:

" Zahnschäden: Von Belang ist, ob der Zahn

mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an

einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend

Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl. Baer,

321.

ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der

Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti

(vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001

KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen

wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein

Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".

Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere

straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il

fattore esterno in quanto tale. Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore

esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.

Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede,

nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si

possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26

settembre 2001; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1;

DTF 121 V 38 consid. 1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid.

2a).

2.6

L'allora TFA ha avuto modo di

definire le condizioni alla cui realizzazione è condizionata l'ammissione del

carattere straordinario in caso di affezione dentaria.

Nella sentenza DTF 112 V 201, l'Alta Corte ha ritenuto come la rottura di un dente mangiando una torta di ciliege di

propria confezione con frutta non snocciolata non è qualificabile quale infortunio,

il danno al dente non essendo stato determinato da un fattore esterno di natura

straordinaria.

In DTF 114 V 169 il Tribunale federale delle assicurazioni ha

considerato l'adeguatezza del rapporto di causalità tra la masticazione di un

pane alle noci contenente il resto di un guscio e la rottura di un dente,

ammettendo la straordinarietà del fattore esterno. Per la nostra Massima

istanza il rapporto di causalità non può essere negato che quando si debba

ammettere che il dente in questione non avrebbe sopportato una normale

sollecitazione.

Sono stati considerati come fattori esterni straordinari in particolare

una scaglia di osso in una salsiccia (RAMI 1992 U 144 pag. 83 consid. 2b), un frammento di

guscio di noce in un pane alle noci (DTF 114 V 169) o in una torta alle noci

oppure ancora il sassolino in un

preparato a base di riso (RAMI 1999 U 349 pag. 477) (DTF

112.

V 205 consid. 3b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).

Per contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari

un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), un

nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate (DTF

112.

V 205 consid. 3c), un osso nel pollo o nella cotoletta, un residuo di

guscio di cozza su una pizza ai frutti di mare (SVR 1999 UV Nr. 8), una perla

decorativa su una torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), un'oliva non

snocciolata su una piccola pizza acquistata al supermercato contenente più

olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006) oppure una scaglia di cartilagine in

una salsiccia (RAMI 1992 U 144 pag. 84 consid. 2a e consid. 2c) (RAMI 1993 K

921.

pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 K 787 pag. 420 consid. 2b).

Nel caso esaminato da questo TCA con sentenza del 21 settembre

1995.

(36.1995.114) relativo alla rottura di un dente mangiando del pane al

sesamo da parte dell'assicurato, è stata confermata la decisione dell'assicuratore

di rifiutare le prestazioni.

Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto

in un salamino, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (STCA del 13 gennaio

1999, 35.1998.111, consid. 2.4) ha rammentato che:

" … non sono

stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato

nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non

snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p.

420.

consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83

consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).",

ed ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni.

In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il TCA ha ritenuto

come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle

labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò nemmeno se il

gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).

Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo

ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un

evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come

infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica

quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere

definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).

Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato

aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "müesli"

ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento

(cfr. consid. 2.2.).

Colui che acquista una confezione di olive snocciolate e utilizza

queste ultime per cuocere un pane alle olive, in occasione della consumazione

del pane non deve contare sul fatto che esso contenga un'oliva con il nocciolo.

Nel caso in cui l'assicurato morda il nocciolo di un'oliva durante la consumazione

del pane e riporti in tal modo una lesione dentaria, è realizzata la nozione di

infortunio, segnalatamente la straordinarietà del fattore esterno (STF

9C_985/2010 del 24 aprile 2011 = SVR 2011 KV Nr. 16).

Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso concreto in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta

in casa, se si trova un nocciolo che rompe un dente si deve parlare di un

evento straordinario e quindi si configura la nozione di infortunio, perché in

precedenza la torta casalinga fatta dallo stesso familiare non aveva mai presentato

tali residui.

Nella recente STF 8C_893/2014 del 27 gennaio 2015, la circostanza

che un'oliva con nocciolo fosse presente in un'insalata non è stata considerata

come un fattore esterno straordinario e dunque non si era in presenza di un infortunio.

2.7

Va ancora rammentato come,

secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti

della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi

d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un

fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivil-prozessrechts,

IV ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundes-verwaltungsrechtspflege, II. ed., pag. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 in re

M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua

decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo

essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè

su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è,

quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi

possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere

soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel

diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale

l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore

dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.

2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid.

3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992

in re M.).

È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere

d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:

non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto

che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46

consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).

In una sentenza non pubblicata il TFA, in un caso in cui un'assicurata

aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane in cui c'era un

corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo sputato il tutto

nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno nonostante una perizia

giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.).

Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure

affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del

pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha

escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita

21.11.1990

in re T.).

Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata

nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un

danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “un morceau de

consistance dure” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di

fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr.

consid. A):

" (…) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté

sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps

dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé. Le pain

avait été acheté à M. (…)".

L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta

Corte federale ha confermato la posizione dell'assicuratore, così esprimendosi

al considerando 3:

" b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,

dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf

dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de

manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire

qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas

qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi

tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas

échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208

consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le

principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent

être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves

sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108

al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en

particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela

peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature

du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir

supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2;

VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art.

274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de

l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas

d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en

supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité

de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid.

3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en

droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le

juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349,

p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284)." (…)

Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in

altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente

masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto

causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere

stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA

30.4.1991

in re R.; 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA 27.8.1992 in

re M.).

In una sentenza del 3 ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta

Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata

non era stato vittima di un infortunio.

Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato subito via l'oggetto duro che

avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha dimostrato con il grado della

verosimiglianza preponderante che l'oggetto

morso era un corpo estraneo all'alimento.

Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale

ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di

pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato

e devitalizzato ed il Tribunale non ha ritenuto l'evento infortunistico,

considerando in particolare (pag. 14 in fine e pag. 15):

" (…) Non

solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e

devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è

stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da

parte del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione

dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata

eseguita dal medico curante.

Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire

se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente

il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla

salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si

sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e

prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (…)".

La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22

giugno 2005 (U 243/04), ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria

valutazione e determinare se l'oggetto all'origine di una lesione

dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre

anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.

Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito LAInf)

la persona assicurata aveva, "masticando un boccone di riso", sentito

un forte e fastidioso rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente.

L'assicurato aveva precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto

tuttavia non conservato.

Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento straordinario,

il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.

A questo proposito Aldo Borella ha ritenuto (op.

cit., pag. 21/22):

" Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede

determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi

costitutivi di infortunio. Basta che anche un solo

criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.

La persona interessata deve segnatamente fornire una versione plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò

non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o

contraddittorie, se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza

di un infortunio non verrà considerata verosimile. Occorre

pertanto che il richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e

veritiere sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente

venga posto in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e

possa procedere a un accertamento in modo oggettivo.

L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una

lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una

salsiccia, si limita ad indicare di avere masticato qualcosa di duro.

(…)

L'applicazione del principio inquisitorio esclude

per definizione un onere della prova nel senso di un onere della

deduzione delle prove (Beweisführungslast).

Si giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in

cui, in loro mancanza (Beweislosigkeit), la decisione risulterà sfavorevole a

quella parte che intendeva durre un suo diritto da una circostanza di fatto che

è rimasta non provata.".

Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza

sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente

un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il

dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio

nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha

accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a

farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente,

peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento

duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.

Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale

federale l'ha accolto, negando l'esistenza di un fattore straordinario.

L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:

" 4.3 Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations

de l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident

sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications

incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas

vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre

en charge le cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de

bris d'une dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la

simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu

sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur

extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U

64/02). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare

avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de

dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque

les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière

précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative

(ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un

jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le

caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du

24.

mai 2006, consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore

que dans le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA,

il était proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour

les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir

les abus. Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du

Conseil fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer

par un examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008

V 4891).

4.4

Il y a lieu de donner raison à la recourante. En

effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a

indiqué clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le

risotto. Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a

rien noté de "visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le

questionnaire reçu de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de

visible". Elle n'a jamais été en mesure de fournir des explications

concernant la nature de l'objet en question, ni d'en faire une description.

4.5

Les indications de l'assurée ne permettaient

ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus

delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter

un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît

pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un petit

caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif

du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué). On

ajoutera que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la lésion serait

d'origine traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En effet, ils ne

permettent de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence d'un

corps exogène sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas comparables

RAMA 1993 n° K 921 p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts U 67/05 du

24.

mai 2006 consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En conclusion, il

est certes possible, mais nullement établi au degré de vraisemblance requis que

la lésion dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du

terme. (…)" (sottolineature della redattrice)

Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella

STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente

ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica. Questo TCA

(36.201097) ha confermato l'operato dell'assicuratore, che ha rifiutato di

prendere a carico il trattamento previsto per la lesione dentaria ribadendo che

- in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato l'infortunio - non era

possibile stabilire la presenza e la natura di un fattore esterno straordinario.

Il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza di un fattore esterno

straordinario in caso di lesione di un dente non basta la semplice presunzione

che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato un corpo estraneo

duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2). Questa conclusione

vale sia se la persona interessata dichiara di avere masticato un corpo estraneo

o qualcosa di duro, sia se crede di avere identificato l'oggetto. Il Tribunale

federale (delle assicurazioni) ha infatti a più riprese affermato che se le

indicazioni della persona assicurata non consentono di descrivere in maniera precisa

e dettagliata il "corpus delicti", l'autorità amministrativa (o il

giudice in caso di controversia giudiziaria) non è in grado di emettere un

giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa, e ancor meno sul carattere

straordinario dello stesso.

L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti

istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo

riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si

trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime

dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il

TF, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede amministrativa) delle

spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale, misterioso oggetto, né tanto

meno di farne una descrizione. Né indicazioni più precise sono emerse

dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste che ha unicamente

potuto direttamente accertare che durante la cena l'amico "si è lamentato

di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato in bagno e quando è

tornato mi ha mostrato il dente che mancava".

Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere

in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di

indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che

niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro

precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto

di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U

67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).

Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era necessariamente

(secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al più

possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.

2.8

questione contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno

straordinario nel cibo ingerito dall'assicurato.

Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio ai sensi dell'art.

10.

cpv. 2 CC __________ - e dell'art. 4 LPGA - sono infatti manifestamente

realizzati.

Il 25 maggio 2013 (erroneamente il formulario riporta il mese di

aprile) l'attore ha notificato alla Cassa malati che "Durante la colazione

mangiando cereali ho sentito un dolore al dente 15.". Egli ha poi

descritto il tipo di cereali e di cioccolato come pure ha fornito il luogo di

acquisto dei prodotti e il nome del produttore.

Nel questionario compilato il 24 maggio seguente dal dott. __________

dello studio dentistico __________ di __________, la dinamica dell'infortunio è

descritta come "Masticando cereali a colazione rottura dente 15".

In un secondo momento, con un'e-mail del 25 agosto 2013 (doc. 8)

l'interessato ha informato l'assicurazione malattia di base che "La

rottura dell'intarsio del dente è dovuta ad un elemento estraneo non previsto

nelle derrate alimentari: nel mio caso poteva essere un sassolino o nocciolo.".

Infine, con l'opposizione alla decisione formale della Cassa malati

l'assicurato ha dapprima evidenziato che "ormai da anni fa colazione

con i cereali senza avere mai trovato pezzi di noccioli o altri corpi estranei

nei cereali" (doc. A17 punto 3 pag. 4) e poi che "ha sempre

custodito il corpo estraneo, che ha poi però gettato in quanto fino al momento

della decisione del 22 ottobre 2013 nessuno (né __________ né __________) gli

aveva mai detto che avrebbe dovuto conservarlo." (doc. A17 punto 4

pag. 5).

2.9

Già si è detto che tocca all'assicurato

rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in

concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio. Inoltre, e

soprattutto, egli deve descrivere in maniera precisa e dettagliata il

"corpus delicti".

Nel caso concreto l'attore non ha comprovato, per quanto

attiene all'evento in discussione del 10 maggio 2013, e per quanto ci si

potesse attendere da lui, la straordinarietà dell'evento.

Egli non è infatti stato in grado di indicare la causa esatta

della rottura del dente 15.

Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo

estraneo mentre stava facendo colazione non appaiono, come visto, indicazioni

sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di

quanto avvenuto.

Vero è che in un secondo momento l'interessato ha affermato che il

corpo estraneo poteva essere un sassolino o un nocciolo, che può avere dato

all'assicurato la sensazione di un corpo estraneo in bocca.

Queste, ed altre ipotesi, costituiscono però delle incertezze che,

in virtù dei principi giurisprudenziali evocati in precedenza, non possono

tuttavia ricadere sulle spalle dell'assicuratore malattia convenuto.

Va infatti ricordato che nella già citata sentenza 8C_1034/2009

(cfr. consid. 2.7), il TF ha stabilito che il semplice fatto di presumere che

la lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo duro" o

"qualcosa di simile", non appartenente all'alimento ingerito, non è

sufficiente per provare l'esistenza del fattore straordinario. Spetta

all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi

dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata e precisa il

"corpus delicti".

La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa,

perciò la circostanza che l'assicurato credeva di avere identificato l'oggetto

indicando potesse trattarsi di un sassolino oppure di un nocciolo non può

venire in aiuto all'attore ritenuto che, a dipendenza dell'alimento ingerito e

delle circostanze del caso, l'elemento esterno riscontrato può fare scaturire

la realizzazione del presupposto della straordinarietà dell'evento e quindi

della configurazione di un infortunio nel senso giuridico del termine.

Pertanto, soltanto l'individuazione corretta e precisa del corpo estraneo è

determinante per sapere se la lesione dentaria sia stata causata, secondo il

grado di verosimiglianza preponderante, da un infortunio ai sensi degli artt. 10

cpv. 2 CC e 4 LPGA.

Nella fattispecie, però, ciò non è avvenuto.

Nemmeno viene in aiuto all'attore la circostanza che egli avrebbe

sempre custodito il corpo estraneo fino all'emanazione della decisione formale

emessa dalla sua Cassa malati, dato che nemmeno egli precisa la natura di questo

corpo esogeno contro il quale si sarebbe rotto il dente. In effetti, l'affermazione

secondo cui da anni l'assicurato fa colazione con i cereali e mai vi ha trovato

pezzi di noccioli o altri corpi estranei, non consente ancora di trarre una

conclusione certa e decisiva sull'esistenza e sulla natura di un eventuale

corpo esterno, considerato che il "corpus delicti" non viene descritto

in maniera precisa e dettagliata (STF 9C_995/2010). In queste circostanze, non

è possibile emettere un giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa

e ancora meno sul carattere straordinario dello stesso.

Stante quanto precede, tutti gli elementi costitutivi

dell'infortunio ex art. 10 cpv. 2 CC - e art. 4 LPGA - non sono realizzati e,

pertanto, in virtù dell'assicurazione complementare __________ l'assicuratore malattia

convenuto non può essere condannato ad assumersi i costi del trattamento

dentario di cui ha beneficiato l'assicurato nell'estate 2013.

2.10

Da quanto precede discende che

sulla base delle varie coperture complementari di cui dispone, l'attore ha

diritto al rimborso del 50% del costo del trattamento dentario che ha ricevuto

all'estero nel mese di giugno 2013 e ciò in funzione dell'assicurazione

complementare __________.

L'interessato non può invece nulla pretendere dal suo assicuratore

a dipendenza della copertura __________, non trattandosi in specie di un

infortunio non professionale nel senso giuridico del termine stabilito

dall'art. 10 cpv. 2 delle Condizioni Complementari di questa copertura. In

effetti, stanti le argomentazioni esposte il TCA ha concluso che il 10 maggio

2013.

è venuto a mancare l'elemento esterno straordinario quale fattore costitutivo

della nozione giuridica di infortunio.

In queste circostanze, avendo già rimborsato all'attore l'importo

di Fr. 582,20 su una fattura totale di € 947 (al cambio di 1,2295),

l'assicuratore convenuto non è tenuto a rimborsare ulteriormente all'attore il

costo del trattamento al dente 15 ricevuto nell'estate 2013 presso lo studio

odontoiatrico __________ a __________.

La fattura di € 105.- (€ 103.- + € 2.- di bollo) del

17.

dicembre 2013 (doc. A22) esula dalla presente fattispecie, non essendo

attinente alla frattura dell'elemento dentario 15 del maggio 2013.

La petizione deve pertanto essere respinta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è respinta.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione alle parti ed

alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).

Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art.

74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30

giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è

chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il vicepresidente Il

segretario

giudice Raffaele Guffi Gianluca

Menghetti