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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

8 settembre 2014Italiano87 min

Source ti.ch

Fatti

i. per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;

j. per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;

k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;

l. per bisogni di cure superiori a 220 minuti:

108.00 franchi.

4Nel caso delle

strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2ter, l'assicurazione

versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."

Secondo l’art. 7b OPre:

" Il Cantone

di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure

acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di

domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio

dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte

cantonale ammonta almeno al 55 per cento.

2Il Cantone di

domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le

modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di

domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il

Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi

entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il

fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42 LAMal."

Per l’art. 8 OPre:

" La

prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle

organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla

valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.

2La valutazione dei

bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in

cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.

3La valutazione dei

bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un

formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le

parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.

3bisLa valutazione

dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I

risultati sono registrati in un formulario uniforme.

4La valutazione dei

bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv.

2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un

mandato medico.

5L'assicuratore può

esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni

concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.

6La durata della prescrizione

o del mandato medico non può superare:

a. tre mesi, per pazienti affetti da una malattia

acuta;

b. sei mesi, per pazienti lungodegenti;

c. due

settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.

6bisPer le persone

che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e

superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a

causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la

prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni

attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore

l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una

siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.

7Le prescrizioni e i

mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.”

Secondo l’art. 8 OPre:

" I

fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli

assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in

caso di cura ambulatoriale.

2In assenza di

convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,

stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.

3La procedura serve

alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e

dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici possono

essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal2) se prevedono oltre 60 ore di

cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate

sistematiche verifiche a saggio.”

2.4. Oggetto del contendere è

l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 1° settembre 2012 al 31

dicembre 2013 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del

20 giugno 2013).

2.5. Nel caso di specie l’assicurato

è affetto da demenza di grado lieve a moderato con importanti tratti frontali

su base vascolare su stato dopo esteso ictus ischemico frontale verosimilmente

cardioembolico su flutter atriale e disturbi comportamentali e disesecutivi

moderati, grave anemia ferripriva recidivante su stillicidio gastro-intestinale

(necessità di ripetute trasfusioni e di sostituzione parziale e.v. per

intolleranza a sostituzione perorale, verosimilmente nell’ambito di

angiodisplasie recidivanti, stato dopo ripetuto trattamento con Argon-plasma,

stato dopo resezione di plurimi adenomi del colon), disturbi della marcia di

origine prevalentemente cerebrovascolare con discreta atassia emicorpo

sinistra, possibile componente su declino cognitivo, iniziale polineuropatia

diabetica, balanite recidivante con tendenza a cronicizzazione su lichen

sclerotico con intercorrenti infetti urinari e incontinenza urinaria, fimosi

serrata con stato dopo operazione di circoncisione 8.2013, cardiopatia

valvolare ipertensiva con stenoinsufficienza aortica moderata, flutter

intermittente, non anticoagulato per emorragie gastrointestinali recidivanti,

diabete mellito tipo II non-insulino-dipendente su sindrome metabolica

(pregresso sovrappeso, poi importante calo ponderale di origine farmacologica,

ipercolesterolemia trattata), ipertensione arteriosa, stato da resezione del retto

per adenocarcinoma (1997, esiti di chemioterapia; doc. D).

2.6. In concreto il ricorrente

chiede l’assunzione delle seguenti prestazioni eseguite da __________:

- dal

1° settembre al 30 settembre 2012: 37.60 ore al mese (doc. 38: 0.40 ore di

consigli e istruzione, 2.90 ore di esami e cure, 34.30 ore di cure di base);

- dal

1° ottobre al 31 dicembre 2012: 112.80 ore al trimestre (doc. 37: 1.20 ore di

consigli e istruzione, 8.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

- dal

1° gennaio al 31 marzo 2013: 112.80 ore al trimestre (doc. 29: 1.20 ore di

consigli e istruzione, 8.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

- dal

1° aprile al 30 giugno 2013: 121.80 ore al trimestre (doc. 24: 1.20 ore di

consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base);

- dal

1° luglio al 30 settembre 2013: 121.80 ore al trimestre (doc. 14: 1.20 ore di

consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 di cure di base);

- dal

1° ottobre al 31 dicembre 2013: 122.40 ore al trimestre (doc. 10: 1.80 ore di

consigli e istruzione, 17.70 ore di esami e cure, 102.90 ore di cure di base).

L’assicuratore, con la

decisione impugnata, riconosce 1 ora al semestre per consigli e istruzione

(ossia 10 minuti ogni mese), 5 ore e ¼ al mese per esami e cure e 22 ore e

mezzo al mese per le cure di base (doc. B).

2.7. Rientra nel potere di

apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato

l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di tempo, di

forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4,

sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei

bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico delle prestazioni

da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata unicamente alla luce

dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).

Nella valutazione del

bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo

margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il

prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel

dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,

sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione

secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1

LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident Assessment

Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch

o www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012

consid. 3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il

Giudice, può comunque essere preso in considerazione se permette

un’interpretazione adatta delle norme legislative applicabili al singolo caso

di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza

9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3).

Il catalogo

RAI-HC aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a

valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le

informazioni raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo

mirato. L’uso di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un

miglioramento sistematico della promozione della qualità (doc. XXI/2). Il MDS-HC

è lo strumento standardizzato per la valutazione dei bisogni delle persone che

necessitano di assistenza e cure a domicilio. Con il suo utilizzo si possono

rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali limiti si

presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni della

gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle prestazioni

permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni previste.

Esse permettono di allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un

ulteriore obiettivo è di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno

individuale (doc. XXI/2).

Nell’estratto

del manuale RAI-HC e definizione dei codici non fatturabili utilizzati presso

ABAD figura inoltre che “i tempi standard per ogni prestazione sono indicati

in minuti. Si tratta di valori indicativi, il cui obiettivo è quello di

consentire alla persona che valuta i bisogni di poter determinare in anticipo

il tempo necessario per la prestazione da fornire. Se secondo la collaboratrice

__________ i valori temporali indicativi non corrispondono al tempo atteso, si

dovrà procedere a una riconsiderazione (…) L’adeguamento dei valori indicativi

alla situazione reale è quindi consentito; deve però essere motivato” (doc.

XXI/2).

A proposito

dell’applicazione del catalogo RAI-HC, con sentenza 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il TF ha rilevato che:

" 5.2.1. Das Bundesgericht hat in zwei

das Krankenversicherungsrecht betreffenden Urteilen entschieden, beim

Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC (Resident Assessment

Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch) handle es

sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen

normativen Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es könne sie

jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem

Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren

gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (136 V 172 E. 4.3.3 S. 178; 124 V 351 E. 2e

S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3).

(…)

5.2.3. Soweit die

Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen

der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies

nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht

sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht

ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine

normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November

2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet,

unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder

lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht."

Nella citata sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre 2012 al consid. 5.6,

il TF ha affermato:

" 5.6 Als genereller Grundsatz gilt im ganzen Bereich der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit

der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG). Es ist einzuräumen,

dass die vom Regierungsrat offenbar befolgte Methode, die tiefsten Minutenwerte

einfach an die höchsten anzugleichen, methodisch fragwürdig ist. Umgekehrt

legen aber auch die Beschwerdeführer nicht hinreichend substantiiert dar,

inwiefern das Wirtschaftlichkeitsprinzip verletzt sein soll. Insbesondere

überzeugt ihre Kritik nicht, die Methode RAI/RUG basiere auf Normzeiten und

nicht auf effektiv erbrachten Leistungen; denn indem das Gesetz den

ausgewiesenen Bedarf als massgebend erklärt (Art. 25a Abs. 1 KVG), bezieht es

sich gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips nicht ohne weiteres auf

das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative

Bewertung dieses Ausmasses."

Va infine nuovamente segnalata (cfr. consid. 2.2) la sentenza

9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 relativa alla contestazione, da parte

dell’assicuratore CO 1, del pagamento di prestazioni Spitex nel Canton __________:

" (…)

Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für

Massnahmen der Grundpflege sei von einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen

und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den medizinischen Diagnosen

resultierenden Beeinträchtigungen und Behinderungen detailliert abgeklärt

worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand sei - mit Ausnahme der unbestritten

falschen Doppelberücksichtigung von täglicher Teil- und wöchentlicher

Ganzkörperwäsche - schlüssig und nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein

Anlass bestehe, in das Ermessen der Leistungserbringerin einzugreifen. Die

generellen und offensichtlich ohne hinreichende Kenntnis der konkreten

Pflegesituation abgegebenen Einwände des vertrauensärztlichen Dienstes der

Krankenversicherung vermöchten daran nichts zu ändern. Was den für die

Medikamentenverabreichung benötigten Zeitaufwand betreffe, erklärten die

Gedächtnisprobleme der Versicherten sowie die notwendige

"Überzeugungsarbeit" den veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten

täglich (für das orale Verabreichen) sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das

Richten der Medikamente) ohne Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai

2011 sei somit ein Zeitaufwand von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal

ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen der Abklärung und Beratung; 30 Stunden

für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der

Grundpflege). Für den Zeitraum 1. Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf

den durch die Pflegefachperson ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand

(insgesamt 96,13 Stunden pro Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar

einen höheren Aufwand geltend, indes fehle eine entsprechende Begründung und es

fände sich auch in den Akten nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.

3.2 Die Beschwerde führende Versicherung rügt

zunächst, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt,

sowohl was die Grundpflege betreffe als auch bezüglich der Untersuchungs- und

Behandlungsmassnahmen. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung stelle auf das

Ermessen der Leistungserbringerin ab und setze deren Rolle gleich mit den

Abklärungen der - rechtsstaatlichen Grundsätzen und gesetzlichen Vorgaben

verpflichteten - Fachpersonen der Invalidenversicherung. Eine Gleichstellung

verbiete sich aber, weil die Spitex als Leistungserbringerin ein

wirtschaftliches Interesse habe, möglichst viele Leistungen zulasten der

Sozialversicherung zu erbringen. Der angefochtene Entscheid verstosse gegen

Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a Abs. 3 KLV und Art. 57 KVG), da die Prüfung

durch den Vertrauensarzt ausser Acht gelassen bzw. dessen Rolle verkannt und

das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werde. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung

habe ergeben, dass unter dem Titel der Grundpflege 17 ½ Stunden angebracht

seien (gegenüber 24,52 Stunden, welche die Vorinstanz zugesprochen habe).

4.1 Der Ansicht der Beschwerdeführerin, die

Leistungserbringerin hätte ein eigenes Interesse, (zu) viele Leistungen zu

erbringen, kann grundsätzlich nicht gefolgt werden. Welche Massnahmen in

zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind,

steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für

die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni

2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die

Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die

abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der

Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser

Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist,

wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten

Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist

(Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001

E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete

Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174). Demgegenüber sieht Art. 8a

Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens

der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder

Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro

Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann daraus nicht abgeleitet

werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu kommt. Die

vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung

des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten

(Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche

Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K

161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies auf die vom Vertrauensarzt der

Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH) geprüften

Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar sowie vom 21. und

22. Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit Ausnahme des

offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von wöchentlicher

Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar begründeten und

auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich bestätigten

Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den

Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,

ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).

4.2 Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung der

Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch hinsichtlich

der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10 Minuten

täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des offenen

Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden pro

Quartal) Bundesrecht nicht. Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das

Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer

Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu

kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann

daraus nichts abgeleitet werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der

Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) nach Darstellung der

Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten

veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen

errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche

Empfehlung ohne normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung

berücksichtigt werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht

werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (Urteil

9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen auf BGE 136 V 172 E.

4.3.3 S. 177 und 124 V 351 E. 2e S. 354). So verhält es sich hier aber nicht,

zumal in der hausärztlich bestätigten Bedarfsabklärung der Spitex

nachvollziehbar begründet wird, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten

benötigt werden. (…)"

2.8. Nel caso di

specie l’assicuratore sostiene in primo luogo che la documentazione relativa

alle cure rese necessarie dallo stato di salute del ricorrente non sarebbe

stata tenuta “in modo professionale” e che __________ non avrebbe

fornito quanto richiesto.

affermazioni della Cassa non trovano conforto negli atti prodotti innanzi al

TCA.

Oltre alle

richieste di garanzia intitolate “valutazione dei bisogni e mandato medico

per prestazioni di cure a domicilio” (cfr. ad esempio doc. G), dove,

trimestralmente, __________ ed il medico curante (dapprima la dr.ssa med. __________,

poi il dr. med. __________ ed infine il dr. med. __________) hanno indicato, in

generale, il preventivato fabbisogno di cure ai sensi dell’art 7 OPre, già nel

corso del mese di novembre 2012 è stato allestito un piano d’intervento

dettagliato con l’elenco delle prestazioni (cfr. allegato al doc. 33), sia

quelle già effettuate, sia quelle da effettuare (cfr. allegato al doc. 33). Il

1° febbraio 2013 è poi stato inoltrato un ulteriore elenco delle prestazioni

eseguite, nonché un rapporto infermieristico redatto da un’allieva infermiera

ed approvato da un’infermiera specialista in geriatria e dall’allora direttore

sanitario e capo équipe (doc. 27).

Nella

documentazione trasmessa il 13 novembre 2012 all’assicuratore (cfr. allegati

doc. 33) figurano le misure elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre (valutazioni,

consigli e coordinamento, esami e cure e cure di base) e viene indicato con

precisione quando vengono fornite. E’ stato pure presentato un dettagliato

piano d’intervento, motivato ed approfondito, in cui sono descritte le

patologie di cui è affetto l’assicurato, l’obiettivo da raggiungere, le

prestazioni da effettuare e la valutazione (doc. 33).

Nel caso dell’insorgente

sono stati descritti 6 tipi di problemi.

Per quanto

concerne, ad esempio, la patologia principale, ossia lo stato cognitivo e l’inefficace

autogestione della salute correlata a deficit cognitivi secondari ad inizio di

demenza senile manifestata con la richiesta di aiuto da parte dei famigliari,

l’obiettivo consiste nel mantenimento del medesimo stato a lungo termine,

mentre le prestazioni per raggiungere l’obbiettivo si fondano su una prima

valutazione, su una nuova valutazione, su una pianificazione delle cure, sulla

determinazione del bisogno di cure e sul consulto medico/SACD.

Circa il secondo

problema, ossia l’incontinenza orinaria, l’incapacità di prendersi cura della

propria igiene personale correlata a deficit cognitivi secondari a patologia

senile, correlata a mancanza di motivazione e manifestata con necessità di

aiuto per tutte le attività di igiene sia parziale che completa, l’obiettivo consiste

nel mantenimento a lungo termine del medesimo stato di salute tramite le seguenti

azioni: sostenere l’utente durante la doccia, mantenere le risorse residue

dell’utente rendendolo partecipe durante le attività di igiene. Quali

prestazioni sono state previste: l’igiene completa in bagno o doccia, l’igiene

parziale al lavandino, l’igiene intima, la rasatura, il taglio unghie della

mano, il taglio unghie del piede, la cura dei denti o della protesi e l’aiuto

nel vestirsi e svestirsi.

Nella

documentazione sono descritti, con le medesime modalità, gli ulteriori problemi

che toccano l’assicurato e le misure da intraprendere.

__________

ha inoltre trasmesso l’elenco preciso delle prestazioni effettuate nel mese di

settembre 2012 (doc. 33/4) e, il 1° febbraio 2013, oltre al dettaglio di quanto

eseguito nei mesi da settembre a ottobre 2012, con l’elenco delle misure

adottate e delle persone che sono intervenute e l’indicazione del tempo di

lavoro, ha prodotto una relazione infermieristica particolareggiata relativa al

ricorrente (doc. 27).

In sede di

udienza __________, direttrice sanitaria di __________, ha prodotto ulteriore documentazione,

e meglio la MDS-HC dove figurano valutazioni ancora più dettagliate inerenti

l’insorgente, con i relativi piani d’intervento, per il periodo dal 13 maggio

2012 (doc. XXI/5) e le nuove valutazioni intervenute il 9 settembre 2012 (doc.

XXI/4), il 27 febbraio 2013 (doc. XXI/6), il 17 settembre 2013 (doc. XXI/7) ed

il 30 dicembre 2013 (doc. XXI/8).

La teste ha

inoltre affermato:

" Preciso

che la nostra attività nell'ambito delle cure a domicilio parte dalla esigenza

manifestata o dall'ospedale o dal medico curante, risp. dai famigliari, ed

inizia con un contatto diretto e valutazione personale svolta da un'infermiera

diplomata.

(…)

In queste valutazioni noi siamo estremamente specifici e

dettagliati come appare dalla documentazione che produco ed analizziamo sia i

motivi che ci spingono alla valutazione, verifichiamo lo stato cognitivo, la

capacità di comunicazione ossia la sfera uditiva, la vista, l'esame comprende

poi umore e comportamento ed il benessere psico-sociale. Verifichiamo poi il

sostegno informale. Analizziamo quindi le capacità funzionali e procediamo

quindi ad una vera e propria "fotografia" dello stato bio

psicosociale dell'utente.

Agli atti produco 5 documenti di questa natura riferiti a RI 1 si

tratta di documenti allestiti su moduli ufficiali interrai della Spitex Verband

Svizzera.

A seguito di questo documento viene allestito un piano

d'intervento in cui vengono individuati i problemi, gli obiettivi, le

prestazioni e le valutazioni, viene quindi allestito il piano di cura che si

traduce poi nella quantificazione di prestazioni come alla tabella relativa al

paziente che produco agli atti.

Più specificatamente il piano d'intervento comprendente l'elenco

delle prestazioni e viene allestito in una forma pro-definitiva al momento

della luce del caso (il medico ci dice ad esempio quali sono le esigenze e noi

le concretizziamo) quindi vi è il contatto diretto con l'utente, l'allestimento

del modulo di valutazione e successivamente l'eventuale correzione del piano

d'intervento laddove è necessario. Molto spesso ciò non si rivela neppure

necessario perchè il contatto con l'utente ci conferma le esigenze

annunciateci.

Il modulo di valutazione viene ripetuto nel tempo con cadenza

periodica di 6 mesi a meno che vi sia un cambiamento significativo delle

condizioni di salute ciò che noi riteniamo quando le ore necessarie aumentino o

diminuiscano di 4 mensili o del 25%.

Nel caso del sig. RI 1, come sempre avviene, la pianificazione

viene trasmessa all'ufficio del medico cantonale. Per meglio dire il medico

cantonale ha accesso diretto ai nostri dati e può verificarli in tutta

autonomia formulando il suo preavviso che non è obbligatorio ma viene da noi

ritenuto vincolante. Va detto che in ultimo la responsabilità è del medico

curante.

Il medico cantonale opera queste sue verifiche quando le ore

previste siano più di 20 al mese.

Preciso meglio che con l'inizio di quest'anno la situazione è

stata modificata e non vengono controllate solo le situazioni che implicano più

di 20 ore mensili, ma vengono verificate a campionario le prestazioni

richieste.

Preciso che non ho mai avuto da quando sono capo del servizio

sanitario di __________ nessuna presenza di infermieri inviati delle Casse

malati per la verifica del nostro operare.”

Va ancora

evidenziato che agli atti sono state prodotte anche le prese di posizione della

dr.ssa med. __________, medico caposervizio Vigilanza e qualità dell’Ufficio

del medico cantonale, che ha esaminato la documentazione relativa al ricorrente

ed ha confermato la previsione di __________ circa il fabbisogno di cura

dell’interessato, per un monte ore superiore a quello poi sottoposto

all’assicuratore (cfr. doc. U, V, Z).

Va segnalato

che nel corso del mese di marzo 2010 un altro assicuratore malattie, __________,

ha effettuato una valutazione dell’attività svolta da __________, giungendo

alla conclusione che la documentazione è completa e tenuta correttamente (cfr.

allegato 8 al doc. AD).

Infine,

vanno riportate le parole di __________, direttore responsabile della __________,

che in sede di udienza ha, tra l’altro, affermato:

" (…)

__________ lavora con tutti gli assicuratori o meglio presta i

suoi servizi a persone assicurate presso tutti gli assicuratori LAMal

riconosciuti e problemi non ve ne sono mai stati.

È capitato in alcune circostanze che dovessero essere chiarite con

l'assicuratore l'entità delle prestazioni fornite o la loro natura, ma le cose

si sono sempre risolte senza seguito particolare.

Addirittura al mio livello di direzione praticamente non sono mai

arrivati temi di questa natura. Contestazioni sostanziali non ve ne sono mai

state, vi sono state piuttosto delle richieste di spiegazioni.

Preciso subito invece che a partire dal 2012 sono iniziate una

serie di difficoltà unicamente con l'assicuratore CO 1.

Ho verificato e prelevato i dati statistici e ho evidenziato che

addirittura il 40% dei casi per i quali l'assicuratore è CO 1 hanno dato spunto

a contestazioni.

Sui 52 assicurati CO 1 che beneficiano prestazioni __________, dal

2012 ad oggi, 20 sono stati contestati.

Come ho detto non vi sono invece contestazioni con altri

assicuratori, aggiungo addirittura che in 3 casi di persone che beneficiano di

nostre cure sono passati da CO 1 ad altri assicuratori e, mentre con CO 1 vi

erano contestazioni in essere, gli altri assicuratori hanno invece sempre

considerato corretto il nostro intervento e lo hanno onorato.

Mi è noto che CO 1 imputa questa differenza ad un loro miglior

lavoro ed una maggiore attenzione ma così non è.

Per questa contestazione generale con l'assicuratore abbiamo avuto

l'occasione di incontrarci con i resp. di CO 1 alla presenza dell'avv. RA 2 a __________

presente la sig.ra __________ e sig.ra __________.

La sig.ra __________ è la responsabile che approva sostanzialmente

le prestazioni eseguite ed abbiamo potuto rilevare come la sig.ra abbia una

comprensione della lingua italiana insufficiente a sostenere un colloquio.

Non comprendeva la portata adeguatamente dei documenti, riteneva

che quanto noi abbiamo prodotto in occasione a quel nostro incontro fossero

proiezioni di spese ma si trattavano in realtà di prestazioni già poste in

atto.

So perché ho contatto con i colleghi degli altri SACD che CO 1 ha

assunto un atteggiamento analogo anche con la struttura attiva nelle Tre Valli,

quella del __________, un po' meno invece con riferimento al __________ e con

lo __________ Mi è noto che questo avviene ossia questo ostracismo non solo a

livello ticinese ma anche al di fuori di confini cantonali e pure in altri

settori non solo in quello riferito alle cure a domicilio.

Voglio precisare che il piano di cure in uno con le certificazioni

mediche sono accessibile a livello informatico all'ufficio del medico cantonale

dove la dr.ssa __________, rispettivamente il medico cantonale e l'infermiere

cantonale verificano la documentazione di cura (il piano delle cure, MDS,

catalogo delle prestazioni) la sua conformità alle nostre indicazioni e

formulano un parere all'indirizzo del medico che non è in sé vincolante ma è

recepito come tale. Noi giriamo sostanzialmente la valutazione del medico cantonale

al curante.

Da parte nostra spessissimo ci adeguiamo a questa valutazione del

medico cantonale e sottoponiamo la nostra valutazione e quella del MC al

curante per la conferma.

Vi sono stati pochi casi in cui vi è stato uno scollamento tra una

valutazione MC e la nostra valutazione del fabbisogno di cure e il medico

curante in quei casi, visto che ha la responsabilità delle cure del paziente,

deve dare la sua definitiva decisione.

Nel caso concreto (…) non vi è mai stato scollamento tra la

valutazione del medico cantonale,nostra e del medico curante.

(…)

CO 1 ha lamentato la trasmissione, da parte di __________, di

documentazione insufficiente, non comprensibile e financo di carenza di

professionalità da parte nostra.

Debbo dire che abbiamo sempre operato con tutti gli assicuratori

nel medesimo modo, trasmettendo loro la documentazione uguale naturalmente

riferita ai singoli pazienti e nessun assicuratore ha mai considerato

insufficiente questa documentazione.

Ho prodotto la documentazione relativa ad un rapporto di __________

che è l'unica che ha inviato da noi una collaboratrice per la verifica puntuale

dei casi e che ha redatto un rapporto favorevole arrivando addirittura a

chiederci di trasmettere la documentazione semestralmente e non

trimestralmente.

Aggiungo poi che a fronte delle critiche mosse da CO 1 abbiamo

voluto produrre documentazione ulteriore quindi abbiamo allestito rapporti

infermieristici specifici e dettagliati che però sono stati ritenuti ancora

insufficienti da questo assicuratore.

In alcuni scritti agli atti CO 1I ha indicato il ricevimento della

documentazione ringraziando __________ e dando implicitamente per scontata la

sufficienza ed adeguatezza della documentazione.

Ho potuto constatare alcune lacune da parte dei funzionari CO 1 preposti,

in particolare nella comprensione adeguata dei codici RAI. Si tratta di

codificazione di prestazioni infermieristiche riconosciuta a livello

internazione e che dovrebbe essere nota ai funzionari sempre diversi purtroppo

di CO 1.

In occasione del nostro incontro con __________ il 23.9.2013 per

riuscire a uscire da questa situazione di impasse con l'assicuratore abbiamo

proposto loro una convenzione risp. un protocollo di trasmissione di tutta la

documentazione possibile accertante le cure infermieristiche comprese le

documentazioni scaturenti dal sistema RAI e sembrava essere stata trovata

un'intesa su questo tipo di trasmissione d'informazione e di collaborazione.

Purtroppo qualche tempo dopo a firma dell'avv. RA 2 questa

modalità che tendeva da parte nostra alla massima trasparenza possibile, oltre

quanto necessario, è stata assolutamente respinta con una proposta di

liquidazione transattiva da parte di CO 1 di natura economica riferita al 70%

degli importi scoperti. Come se si fosse al mercato.

Evidentemente noi non possiamo accettare questo tipo di proposte

transattive perché l'assicurato è il beneficiario delle prestazioni che noi

fatturiamo all'assicuratore.

Tendo a completare la mia esposizione precisando come abbiamo

dovuto sollecitare CO 1 anche per il versamento delle parti delle nostre

fatturazioni che non erano contestate.

In occasione dell'incontro a __________ con loro abbiamo

dimostrato la massima disponibilità che non ha però avuto alcun esito.

(… )

Voglio precisare che in virtù della Convenzione l'assicuratore ha

certamente la facoltà di domandare non solo documentazione specifica ma può

anche inviare un suo collaboratore presso la struttura SACD per le verifiche

necessarie e può naturalmente far seguire un nostro operatore nel suo contatto

con il paziente per la verifica puntuale della situazione.

In tutti i casi contestati da CO 1 mai un loro funzionario è

venuto da noi e mai un infermiere o uno specialista del settore ha seguito i

nostri collaboratori durante il loro intervento sui pazienti." (doc. XXI)

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto la tesi dell’assicuratore circa una lacuna nella

documentazione fornita o nel lavoro svolto, in quanto manifestamente infondata,

va respinta. Dagli atti e dagli accertamenti effettuati nelle more processuali

emerge un’attività svolta seriamente, controllata dagli enti cantonali competenti

e supportata dai medici curanti. La disponibilità di __________ a trovare

un’intesa circa un protocollo di trasmissione dei dati ribadita in occasione di

una riunione tenutasi a __________ nel settembre 2013 con alcuni funzionari di CO

1 e con il loro rappresentante o a far seguire il proprio personale da

specialisti del settore incaricati dalla convenuta, non ha, al contrario, avuto

alcun esito.

Posto che la

documentazione prodotta è completa e motivata, va ora esaminato, nel dettaglio,

se le prestazioni di cui viene chiesto il rimborso vanno riconosciute.

2.9.1. In primo luogo

occorre stabilire il tempo necessario per la valutazione, i consigli e il

coordinamento (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), e meglio la valutazione dei bisogni

del paziente e dell’ambiente in cui vive e il piano dei provvedimenti

necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente (lett. a), i

consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari con professionisti per

l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi

della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi

medici come pure i controlli necessari (lett. b) e il coordinamento dei

provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di

complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili (lett. c).

__________

ha chiesto il riconoscimento di 0.40 ore al mese (ossia 24 minuti), poi

aumentate a 0.60 ore (ossia 36 minuti) per l’ultimo trimestre 2013. L’assicuratore,

con la decisione su opposizione del 21 marzo 2014, riconosce 1 ora a semestre,

ossia 10 minuti al mese.

Questo TCA

evidenzia innanzitutto che negli scritti del 4 dicembre 2012 (“garanzia di

pagamento per prestazioni Spitex valida dal 8 settembre 2012”; doc. 30), del 28

gennaio 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal 1

gennaio 2013”, doc. 28), del 21

marzo 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal 1

aprile 2013”, doc. 23), del 21 agosto 2013 (“garanzia di pagamento per

prestazioni Spitex valida dal 1 luglio 2013”, doc. 13) e

del 21 ottobre 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex

valida dal 1 ottobre 2013”, doc. 9), ossia in ben 5 occasioni, la convenuta ha

riconosciuto 40 minuti al mese per consigli e istruzioni, ossia un tempo

superiore a quello domandato da __________ (0.40 ore = 24 minuti, 0.60 ore = 36

minuti).

Ci si potrebbe di

conseguenza chiedere se per quanto concerne le prestazioni dell’art. 7 cpv. 2

lett. a OPre possa trovare applicazione il principio della buona fede.

A questo proposito il TCA

rileva che con sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1°

gennaio 2007: TF), ha affermato:

" 3.1 Il principio

della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima fiducia

dell'amministrato nei confronti dell'autorità ammini-strativa e gli permette in

particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse fatte e che

eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una decisione erronea possono

obbligare l'ammini-strazione a concedere a un amministrato un vantaggio

contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono riunite:

1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei

confronti di determinate persone;

Considerandi

2.

l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o

comunque è supposta avere agito entro tali limiti;

3.

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente

dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

4.

facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso

delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;

5.

da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una

modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a;

RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la

cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e

sentenze ivi citate).

3.2

La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza

di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della

buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza,

semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione

suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111

Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale

evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC,

prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano,

non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97

pag. 525 consid. 4b).

(…)

3.4.1

Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per

sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e per un certo periodo (tre

mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526

consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico)

senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno

ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può

interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato,

che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul

comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza

pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV

97.

pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve

essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per

adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una

modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex

nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una

cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad

ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno

dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione

del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una

prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla

tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con

riferimenti).

3.4.2

Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente)

rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel

corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia

del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente

interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia

prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno

potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché

alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non

potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di

interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15

settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa

al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,

conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di

rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato

solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che

sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15

settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli

insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto

retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in

precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non

poteva infatti negare il rimborso."

Il concetto è stato

ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.

Analogamente, in concreto,

avendo l’assicuratore fornito per 5 volte la garanzia per l’assunzione delle

spese inerenti consigli ed istruzioni per 40 minuti al mese, ossia un lasso di

tempo maggiore rispetto a quello chiesto, non può ora a titolo retroattivo, e

solo con la decisione del 21 febbraio 2014, stabilire che per il periodo dal 1°

settembre 2012 al 31 dicembre 2013 sarebbero stati sufficienti 10 minuti al mese

(1 ora a semestre).

Avendo ormai ottenuto le

prestazioni garantite dall’assicuratore, l’insorgente, se non si vedesse

rimborsata tale posta, subirebbe un pregiudizio irreparabile, giacché dovrebbe

pagare le prestazioni di tasca propria, malgrado le garanzie dell’assicuratore.

Già solo per questo motivo

i 24, rispettivamente 36 minuti per la consulenza, andrebbero riconosciuti e

rimborsati.

La soluzione non è diversa

neppure prescindendo dall’applicazione del principio della buona fede.

La convenuta giustifica la

riduzione a 10 minuti al mese per le prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett.

a OPre con il fatto che le ore richieste non sarebbero comprovate, che non

risulterebbe una misura di consulenza e che non sarebbero stati programmati e

documentati colloqui di consulenza e istruzione con i familiari (doc. B, pag.

6).

Per quanto concerne le

misure di consulenza, i colloqui di consulenza e d’istruzione con i familiari,

il ricorrente, con l’ausilio di __________ (doc. AD), fa rettamente valere che,

essendo il figlio del ricorrente un medico, il servizio Spitex ha rinunciato a

questa misura e non l’ha ritenuta né fatturata. Ciò proprio allo scopo di

fornire all’interessato unicamente le prestazioni indispensabili per una

corretta presa a carico del paziente e per contenere i costi.

Per contro, nell’ambito

del citato disposto, e meglio dell’art. 7 cpv. 2 lett. a cifra 1 OPre sono

state inserite le prestazioni relative alle valutazioni periodiche secondo quanto

previsto dal manuale RAI-HC e come chiesto dall’UMC che nel Canton Ticino

verifica i preventivi di cura stabiliti dagli Spitex (cfr. doc U, V, Z).

Nel caso di

specie, già nella documentazione trasmessa il 13 novembre 2012 all’assicuratore

(cfr. allegati doc. 33), di cui si è detto in precedenza, viene indicato nel

dettaglio quando le citate prestazioni sono (state) effettuate.

Per quanto

concerne i consigli e le istruzioni, nel mese di settembre 2012, la prestazione

è stata eseguita il 12, nella misura di 51 minuti (cfr. doc. 33, elenco

prestazioni effettuate, codice 1001: “CONSIGLI/ISTRUZIONI: durata: 0.85 ore).

Ciò corrisponde alla data della compilazione del MDS-HC, dopo 3 giorni di

osservazione del paziente (cfr. doc. 27, elenco prestazioni effettuate, pag. 1

e doc. XXI/4, pag. 1 e 6) e rientra nelle misure previste dall’art. 7 cpv. 1

lett. a cifra 1 OPre, ossia la valutazione dei bisogni del paziente e

dell’ambiente in cui vive e il piano dei provvedimenti necessari, redatto in

collaborazione con il medico e il paziente. La motivazione della cassa

convenuta secondo cui questa posta non sarebbe comprovata e motivata è

manifestamente priva di fondamento. Riconoscere 24 minuti al mese, poi

aumentati a 36 a partire dal mese di ottobre 2014, nell’ambito delle

prestazioni previste nell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre è conforme alla legge e

deve di conseguenza essere riconosciuto. Del resto, malgrado un impiego di

tempo di 51 minuti, __________ ha chiesto all’assicuratore, per il mese di

settembre 2012, unicamente il rimborso di 24 minuti al mese (doc. 38: 0.40

ore), ossia meno della metà di quanto realmente eseguito. Anche nel mese di

ottobre 2012, e meglio il 4, è stata effettuata una prestazione analoga per la

durata di 0.68 ore, ossia di 41 minuti, superiore a quella di 24 minuti al mese

chiesta con la garanzia (cfr. doc. 27).

Alla luce

delle spiegazioni fornite, e meglio della circostanza che i consigli e le

istruzioni consistono nelle valutazioni periodiche del paziente secondo quanto

previsto dal manuale RAI-HC, nel fatto che quanto affermato trova conforto

nella documentazione agli atti e nelle parole dei testi sentiti il 18 giugno

2014.

e di cui non vi è motivo di dubitare (del resto l’assicuratore non ne ha

contestato la fedefacenza), che la convenuta ha ridotto da 24, rispettivamente

36.

minuti, a 10 minuti il tempo concesso per questo tipo di attività

limitandosi a sostenere che non sarebbe stata comprovata (dopo aver fornito 5

garanzie in senso contrario), questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi

dalla richiesta di __________, supportata oltre che dai medici curanti che si

sono succeduti, anche dall’UMC.

2.9.2

In secondo

luogo, circa gli esami e le cure, preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. b OPre, l’assicuratore per tutto il periodo litigioso (1° settembre

2012-31 dicembre 2013) ammette la necessità di un onere orario mensile di 5 ore

¼, ossia, complessivamente 84 ore (16 mesi x 5 ore ¼). L’assicurato chiede il

rimborso di complessive 73 ore e 24 minuti ([2.90 X 7] + [5.90 X 9]). L’aumento

di tre ore al mese è dovuto alla somministrazione dei farmaci a partire da

aprile 2013.

Ne segue

che, riconoscendo l’assicuratore, nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,

complessivamente, un maggior numero di ore rispetto a quelle richieste

dall’insorgente per il periodo litigioso, non occorre esaminare oltre la

questione.

Inconferenti,

anche perché l’assicuratore ha riconosciuto un onere orario complessivo

maggiore rispetto a quanto chiesto da __________, sono le lagnanze

dell’assicuratore secondo cui quest’ultima avrebbe calcolato a torto 5 minuti

per la misurazione della respirazione, 5 minuti per la misurazione del peso, 5

minuti per la misurazione del polso e 5 minuti per la misurazione della

pressione allorché “ogni assistente sa che la misurazione del polso dura 15

secondi, al massimo un minuto se la persona che presta le cure si prende tempo

per scovare eventuali aritmie. Anche per il controllo della respirazione i

professionisti delle cure necessitano al massimo di 15 secondi. Rivendicare

20.

minuti ripetutamente per prestazioni che nella pratica richiedono mento di 5

minuti” non sarebbe corretto.

Da quanto

affermato, l’assicuratore non contesta che queste prestazioni sono necessarie

nel caso di specie, ma sostiene che andrebbero effettuato in un tempo

inferiore. Sennonché, da una parte l’assicuratore che ha comunque riconosciuto

un onere superiore, non ha mai esaminato sul posto il paziente, fa

completamente astrazione dello stato di salute dell’interessato e non tiene in

minima considerazione le difficoltà intrinseche che possono avere gli

infermieri nell’intervenire su un paziente polimorbido. D’altra parte, __________

non ha fatto nient’altro che applicare quanto previsto dal catalogo RAI-HC, di

cui anche la convenuta è parte. Ora, come stabilito dal TF, pur se non

vincolante, lo strumento RAI-HC può comunque fungere da base per calcolare il

tempo impiegato dal personale medico e paramedico. Inoltre anche se

determinante per stabilire l’onere orario è l’effettivo impiego temporale del

caso concreto, non va dimenticato che esso viene allestito proprio tenendo

conto di questo aspetto e della circostanza che alcuni professionisti lavorano

più rapidamente ed altri più lentamente (cfr. sentenza 8C_1037/2012, consid. 5.2: “Soweit die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC

basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell

zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene

Pflegebedarf massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des

Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne Weiteres auf das Mass der

effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung dieses

Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6). Denn eine

Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese

Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende

Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht”).

Del resto, secondo l’art. 7a cpv. 2 OPre, come emerge anche dallo

scritto dell’associazione svizzera dei servizi di aiuto a domicilio, con

riferimento al commentario relativo alla modifica dell’OPre in vigore dal 1°

gennaio 2011, il rimborso delle prestazioni avviene per unità di 5 minuti e per

ogni intervento il rimborso minimo è di 10 minuti (cfr. anche doc. XXIX/2).

2.9.3

Resta da stabilire

l’onere orario mensile delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre).

L’assicuratore sostiene che 22 ore e mezza siano sufficienti, l’interessato

chiede il rimborso di 34.30 ore (34 ore e 18 minuti).

__________

ha calcolato le prestazioni nel modo seguente:

igiene completa in bagno o doccia oppure al

lavandino, 3 volta la settimana;

igiene parziale al lavandino (incl. igiene intima),

4.

volte a settimana;

igiene intima (serale), giornalmente

rasatura (in combinazione con igiene completa o

igiene parziale), giornalmente

taglio unghie della mano, 2 volte al mese

taglio unghie del piede, 1 volta al mese

cura dei denti o della protesi dentaria,

giornalmente

aiuto nel vestirsi e svestirsi, giornalmente

Secondo

l’assicuratore il fabbisogno corretto è il seguente:

- cura del corpo e aiuto per vestirsi al mattino: 30 minuti per

intervento, ossia 15 ore al mese

igiene intima e aiuto nello svestirsi la sera: 15

minuti per intervento, ossia 7 ore e mezzo al mese

Nel rapporto

dell’8 febbraio 2014 redatto da __________ (infermiera in salute pubblica

diplomata, case manager FH, infermiera diplomata, del servizio del medico di

fiducia) e letto ed approvato, ma solo nella versione tradotta in italiano, dal

dr. med. __________, medico di fiducia della convenuta, figura che “la

questione dei costi dovrebbe essere chiarita subito e in modo professionale

all’inizio del mandato da parte dei fornitori di prestazione. Purtroppo in

questo caso non è successo (…)”.

Il TCA evidenzia

che se ciò non è avvenuto, non può essere imputato né al ricorrente, né ad __________,

i quali, sin dal mese di settembre 2012 hanno trasmesso la documentazione

richiesta, in maniera puntuale. Semmai va evidenziato che tra l’invio della

prima richiesta (settembre/ottobre 2012, doc. 38) e l’allestimento del rapporto

in esame, è passato un anno e mezzo e che anche dall’opposizione alla decisione

formale emanata il 7 maggio 2013, alla redazione del referto dell’infermiera di

fiducia sono passati numerosi mesi.

Spettava

semmai all’assicuratore agire più velocemente.

Per quanto

concerne più precisamente le cure di base, l’infermiera di fiducia

dell’assicuratore afferma che le prestazioni sono fornite il mattino e la sera

e che esse devono seguire il seguente schema (doc. 2, pag. 9):

- “tre giorni la settimana” il ricorrente “riceve un lavaggio

completo del corpo/doccia, quattro giorni la settimana un lavaggio parziale al

lavandino. In quest’occasione si effettuano anche la rasatura e l’igiene della

bocca. Non è chiaro se si tratti di cura dei denti o della protesi, poiché sul

foglio delle prestazioni e sulla pianificazione delle cure è scritto

<<cura dei denti o della protesi>>. Il ricorrente “viene

anche aiutato a vestirsi. Per questo calcolo ogni mattina 30 minuti,

indipendentemente dalla doccia o dal lavaggio parziale: 15h al mese”

“La sera” l’insorgente “che è descritto

incontinente solo dall’agosto 2013, riceve anche una toilette intima e la

persona che presta le cure lo aiuta a svestirsi: 15 minuti o 7h ½ al mese.”

L’infermiera ha calcolato un tempo complessivo di 22 ore e

mezza, rilevando che “tuttavia è a disposizione ulteriore tempo per la

consegna dei medicamenti. Per il finanziamento della visita mattutina, quindi,

è a disposizione più che mezz’ora di tempo” (doc. 2).

Nella

decisione su opposizione l’assicuratore sostiene che il ”servizio del medico

di fiducia ha calcolato e motivato il fabbisogno di tempo per le prestazioni

sottoposte all’obbligo di assunzione da parte della cassa malati in modo

comprensibile secondo i valori basati sull’esperienza pratica e adattata alla

situazione complessiva dell’assicurato. Inoltre il fabbisogno di tempo

richiesto per alcune singole prestazioni era troppo elevato” (doc. B).

Da parte sua

il ricorrente ha prodotto una presa di posizione dettagliata e motivata del dr.

med. __________, Capo Servizio geriatria presso l’Ospedale Regionale di __________

(doc. D), il quale conosce l’insorgente dal 2008 per averlo visitato più volte

in regime ambulatoriale e durante alcune degenze presso il citato nosocomio.

Dopo aver posto la (nota, cfr. consid. 1.1) diagnosi, lo specialista ha

spiegato nei minimi particolari per quale motivo la valutazione espressa nei

formulari “valutazione dei bisogni e mandato medico per prestazioni e cure a

domicilio” è corretta e va confermata.

Il dr. med. __________

ha affermato che “la combinazione delle multiple patologie di cui soffre il

paziente determina dei bisogni di cure molto articolati: in primo luogo tali

bisogni sono diretta conseguenza dei disturbi disesecutivi nell’ambito di una

problematica dementigena di tipo frontale a causa del pregresso esteso ictus

frontale (diagnosticato già nel 2009), per cui il ricorrente “incontra

importanti difficoltà nella gestione di atti della vita quotidiana anche

semplici, pur mostrando solo lievi disturbi della memoria e moderati disturbi

dell’orientamento spazio-temporale; inoltre, da un lato quale sintomo specifico

di una sindrome frontale, dall’altro quale conseguenza della percezione

soggettiva delle difficoltà che incontra nella gestione del quotidiano, egli

mostrava già da alcuni anni un’accresciuta irritabilità che esprimeva nei

confronti dei famigliari ed in particolare della moglie, che si era ammalata

gravemente a fine estate 2012 e che era poi deceduta nei primi mesi del 2013;

quest’ultimo elemento ha senz’altro avuto un importante impatto psicologico

negativo sul paziente.

necessità di controlli stretti e regolari è data pure dalle problematiche

cardiovascolari (episodi presincopali recidivanti nell’ambito della stenosi

aortica e dell’ipertensione arteriosa con necessità di frequenti riadattamenti

della terapia antiipertensiva e dei disturbi del ritmo con flutter atriale

intermittente) e dal diabete mellito che può essere ben compensato solo grazie

a regolari controlli e a misure dietetiche; in presenza di una sindrome

metabolica è ovviamente particolarmente importante il mantenimento di una buona

correzione dei fattori di rischio vascolare e dei potenziali danni d’organo (piede

diabetico, protezione della unzione renale). Inoltre negli ultimi due anni si è

assistito a frequenti recidive di grave anemia, che determinavano fasi di grave

astenia ad insorgenza subacuta e necessitanti ripetute trasfusioni di

concentrati eritrocitari e di sostituzione marziale, sulla base di uno

stillicidio nell’ambito di angiodisplasie recidivanti del tratto

gastrointestinale. Quale ulteriore problematica vi sono infine da citare i

disturbi inerenti un’incontinenza urinaria cronica di origine verosimilmente

mista con balanite recidivante su lichen sclerosus che aveva portato ad una

fimosi serrata; l’incontinenza urinaria è già nota da anni, ed ha subito

diverse esacerbazioni nell’ambito degli intercorrenti infetti urinari; la

problematica è solo parzialmente migliorata dopo l’intervento di circoncisione

come descritto in diagnosi”.

Il dr. med. __________

ha confermato che “le cure domiciliari prescritte sono adeguate sia in

termini quantitativi che nel dettaglio come risulta dalla precisa e dettagliata

documentazione riassunta nei certificati medici (Formulari “Valutazione dei

bisogni e mandato medico per prestazioni e cure a domicilio”), ottemperando

appieno ai criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità nel caso

specifico.”

Lo specialista

ha poi preso posizione sulle affermazioni di __________, infermiera del

servizio medico di fiducia dell’assicuratore, criticandone la superficialità.

Il dr. med. __________ ha evidenziato come l’infermiera asserisce erroneamente

che l’assicurato soffre d’incontinenza urinaria dal mese di agosto 2013, “quando

è chiaramente eruibile dal documento “Piano d’intervento” del 9.2012 che si

tratta di un problema già noto almeno dal 2011 e di importanza tanto rilevante

sul piano delle diagnosi infermieristiche da essere citato quale “Problema No. 2” in quel documento”. Lo specialista rileva che l’infermiera si riferisce probabilmente a quanto

figura nel “rapporto infermieristico supplementare” del 1° febbraio 2013 dove

al capitolo “eliminazione” figura: “non vi sono problemi”, ma che “in realtà

in quello specifico ambito per “non ci sono problemi” si intende che di per sé

la funzione dell’eliminazione nel senso di sufficiente diuresi è garantita, pur

con incontinenza urinaria di grado importante visto che ha già portato a

plurime conseguenze cliniche (infetti urinari, balanite e conseguente fimosi su

lichen)”.

Il Dr. med. __________

sottolinea inoltre che l’infermiera del servizio fiduciario dell’assicuratore “nonostante

a più riprese nella documentazione si faccia riferimento alla sindrome

frontale, confonde il quadro di una demenza su sindrome frontale con quello di

una demenza (immagino di tipo alzheimeriano o vascolare) e ritiene quindi a

torto di aver capito senza aver visto il paziente quali siano i suoi deficit e

quindi i suoi bisogni di cura”.

Nello

specifico lo specialista rileva che __________ ritiene di “poter erogare

un’igiene mattutina, sia essa come igiene parziale al lavandino o come doccia,

la rasatura, l’aiuto per l’atto del vestirsi, la cura dei denti con un paziente

che presenta dei disturbi della marcia, un rallentamento psicomotorio, delle

difficoltà esecutive e dei tratti comportamentali oppositivi con irascibilità

in 30 minuti invece dei 50 minuti richiesti da __________: chiunque nella pratica

giornaliera abbia conoscenze di cure geriatriche sa benissimo che è impossibile

effettuare questi atti in questa specifica situazione nei tempi indicati”

dall’infermiera e che “lo stesso discorso vale per l’igiene serale in un

paziente incontinente e che deve essere aiutato nello svestirsi: prevedere soli

15.

minuti invece dei 25 richiesti in una situazione di questo tipo è

semplicemente irrispettoso nei confronti dei bisogni del paziente” (doc.

D).

Inoltre, a

questo proposito, __________, infermiera diplomata e direttrice sanitaria di __________,

sentita quale teste, ha affermato:

" (…)

Credo che non si debba assolutamente dimenticare che ci si

confronta con persone non semplici da gestire con le quali va instaurato un

contatto e l'approccio dev'essere garbato e cortese e questo avviene nel corso

dell'atto terapeutico.

Nei tempi previsti dal tariffario si riesce in genere a compiere

gli atti richiesti senza debordare. Vi sono casi eccezionali in cui i tempi

sono superiori ed il RAI ne permette, previa giustificazione, la retribuzione

se la motivazione è valida.

In generale non si fa nel nostro lavoro dell'assistenza sociale o

del sostegno ma mentre svolgiamo il nostro lavoro parliamo con le persone, lo

facciamo muovendo le mani e usando la testa per il nostro lavoro.

A domanda del sig. RA 1 preciso, dopo avere letto la pag. 9 del

doc. 2 della sig.ra __________, che verosimilmente la sig.ra non considera in

questa ipotesi l'applicazione del tariffario. Il tariffario fissa dei tempi di

esecuzione di atti che comprendono il contatto, l'approccio, l'atto come tale e

gli aspetti amministrativi che ne seguono, ossia la redazione del documento

amministrativo che attesta l'atto ed il suo risultato.

Questa tariffazione è stata voluta dagli assicuratori e da loro

accettata.

La teste fa osservare che è sulla scorta e sulla base del piano

d'intervento per le prestazione che viene poi di riflesso elaborato il piano di

lavoro di ogni infermiere al quale vengono indicati i nominativi dei pazienti e

gli interventi da svolgere senza, di conseguenza perdere inutile tempo o

disperdere l'energia.

Il lavoro è fatturato a prestazione tramite il sistema

informatico. Io non posso fatturare prestazioni che non ho svolto e tempi

diversi da quelli del tariffario.

La teste ha mostrato ora la modalità con cui opera, inserendo

addirittura nel suo telefono portatile, ove è stata applicata un'applicazione

specifica, le cure prestate mediante indicazione del codice e ciò viene

trasmesso direttamente ad un terminale dove i dati vengono scaricati e

fatturati immediatamente.

È il datore di lavoro ossia __________ che ci fornisce questo

telefonico ossia il programma ed io posso quindi sapere i tempi effettivi di

presenza presso il paziente, le prestazioni effettive svolte che successivamente

vengono fatturate mediante applicazione del tariffario.

Questo sistema permette anche il controllo del personale, la

verifica delle ore svolte per eventuali indennizzi e per le spese.” (doc. XXI)

Circa le

divergenze tra i medici curanti, dr.ssa med. __________ e dr. med. __________,

nonché infermieri e collaboratori di __________ da una parte e l’infermiera in

salute pubblica dipl. Case Manager FH, infermiera dipl. __________ (ed il

medico fiduciario) d’altra parte, questo TCA rileva che nella sentenza 9C_365/2012

del 31 ottobre 2012, relativa ad un caso __________, e che ha coinvolto anche CO

1, l’Alta Corte ha ribadito, nell’ambito delle cure spitex, che dall’art 8a

OPre non può essere dedotto che le valutazioni del medico di fiducia, di

principio, siano prioritarie rispetto a quelle del medico curante. Le

conclusioni del fiduciario non sono di norma atte a mettere in dubbio quanto

stabilito dal medico curante, che meglio conosce la situazione personale del

proprio paziente, se il medico della Cassa si limita a valutare il fabbisogno

sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato

personalmente lo stato di salute della persona interessata (sentenza 9C_365/2012

del 31 ottobre 2012 consid. 4.1 [“Demgegenüber sieht

Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und

Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die

ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich

mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann

daraus nicht abgeleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes

generell Vorrang zu kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der

Regel nicht geeignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen

der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie

ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf

Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies

auf die vom Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere

Medizin FMH) geprüften Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar

sowie vom 21. und 22. Juni 2011 zutrifft”] e sentenza K 161/00 del 25

maggio 2001, consid. 4b).

Ciò vale anche

nel caso di specie, ritenuto che, come afferma lo stesso assicuratore, il ”servizio

del medico di fiducia ha calcolato e motivato il fabbisogno di tempo per le

prestazioni sottoposte all’obbligo di assunzione da parte della cassa malati in

modo comprensibile secondo i valori basati sull’esperienza pratica e

adattata alla situazione complessiva dell’assicurato” (doc. B,

sottolineatura del redattore), ossia teoricamente ed astrattamente, mentre le

valutazioni dei collaboratori di __________ e dei medici curanti si basano

sulla situazione concreta del paziente, che meglio conoscono avendolo visitato

personalmente ed avendo avuto un’esperienza diretta.

In concreto

inoltre non solo l’assicuratore e i suoi servizi medici non si sono recati sul

posto per accertare la situazione valetudinaria del ricorrente, ma neppure

hanno dato seguito alla disponibilità di __________ di far seguire il proprio

personale sanitario da specialisti della convenuta.

Del resto in

concreto, a fronte di certificati motivati e dettagliati e di documentazione

copiosa e precisa, l’assicuratore ha prodotto unicamente una scarna presa di

posizione di un’infermiera la quale, per il preciso caso di specie, si è

limitata a redigere due pagine, neppure molto fitte, relative alla problematica

in esame (8 e 9) sulle 10 di cui è composto il referto (doc. 2). Il Capitolo

circa il ruolo, la competenza e la capacità dell’autrice del rapporto, a pag. 5,

copre quasi lo stesso spazio. Il referto è poi stato unicamente letto, nella

sola versione italiana, dal medico fiduciario, di cui peraltro non si conosce

neppure la specializzazione a differenza del dr. med. __________, specialista

proprio nella materia che qui interessa (cfr. , in ambito di assicurazione

invalidità la sentenza pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 13 dove il TF ha già avuto

modo di rilevare che l’assicurato ha diritto di conoscere la specializzazione

del medico SMR).

Non va poi

dimenticato che in sede di udienza, il teste __________, direttore

responsabile di __________, ha rilevato che il piano di cure e le certificazioni

mediche sono accessibili a livello informatico all’UMC dove viene verificata la

documentazione di cura (il piano delle cure, MDS, catalogo delle prestazioni) e

la sua conformità alle indicazioni fornite da __________. L’UMC rilascia un

parere all’indirizzo del medico curante che in sé non è vincolante ma è

recepito come tale.

Il teste ha precisato che

la valutazione dell’UMC è di rilievo “poiché lo Stato, e meglio il Cantone

per una quota del 20% ed i Comuni per il restante 80% debbono coprire le spese

residue “Restfinanzierung” che corrispondono ad importi piuttosto significativi

che dipendono dalla natura delle prestazioni” Il teste ha rilevato che “per

una cura infermieristica che può costare sino a fr. 137.-- per ora erogata,

l’Ente Pubblico corrisponde grosso modo la metà” (doc. XXI).

L’UMC ha un

onere di verifica non vincolante, ma che ha ripercussioni economiche non

indifferenti sui bilanci comunali e cantonali (doc. XXI). Per cui non ha alcun

interesse a riconoscere prestazioni non dovute.

Ne segue che

a fronte di prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si

riferiscono al preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e

da collaboratori sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta,

valutando direttamente sul posto lo stato di salute del ricorrente e le sue

capacità, l’assicuratore si è limitato a contestare sistematicamente ogni

richiesta senza alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non

tener conto della reale situazione valetudinaria del ricorrente, neppure sono

fondate su visite o controlli diretti, ma unicamente su un’esperienza generale

che, seppur importante, non può sostituire la verifica diretta. Inoltre, la non

perfetta padronanza della lingua italiana da parte dei funzionari della cassa

che si sono occupati della fattispecie e l’assenza di volontà di recarsi in

Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta, hanno reso ancor più

astratta la valutazione dell’assicuratore. Del resto, ritenuto che quest’ultimo

continua a sostenere che la documentazione prodotta sarebbe lacunosa, non

avrebbe potuto giudicare solo sulla base della medesima.

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto l’onere orario mensile delle cure di base (art. 7

cpv. 2 lett. c OPre) di 34.40 ore al mese va confermato.

2.10

Dagli atti

prodotti emerge che __________ non ha fatturato sistematicamente tutto il tempo

preventivato, ma solo quello effettivamente impiegato. Per cui il

riconoscimento del tempo preventivato ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a e c

OPre (consid. 2.9.1 e 2.9.3) e di un tempo complessivamente superiore per le

prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (consid. 2.9.2), non porta ad

un rimborso maggiore rispetto a quanto richiesto in sede ricorsuale.

Infatti, le

prestazioni effettivamente erogate, complessivamente, sono state ben inferiori

(cfr. doc. AA e AB) rispetto a quelle inizialmente preventivate nella “valutazione

dei bisogni e mandato medico per prestazioni e cure a domicilio” del 4

dicembre 2012 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal 8

settembre 2012”; doc. 30), del 28 gennaio 2013 (“garanzia di pagamento per

prestazioni Spitex valida dal 1 gennaio 2013”, doc. 28),

del 21 marzo 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex valida dal

1.

aprile 2013”, doc. 23), del 21 agosto 2013 (“garanzia di pagamento per

prestazioni Spitex valida dal 1 luglio 2013”, doc. 13) e

del 21 ottobre 2013 (“garanzia di pagamento per prestazioni Spitex

valida dal 1 ottobre 2013”, doc. 9).

A fronte di un

preventivo di fr. 35'323.40 ([414.96 + 143.64] per l’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre

+ fr. 4'800.36 [1'327.62 + 3'472.74] per l’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre + fr. 29'964.48

per l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre; cfr. anche doc. AA e AB: “totale fatture

da certificate”: 26'496 + 8'377.40 [2’094.35 X 4]), sono state emesse

fatture per fr. 28'768.95 (cfr. doc. AA e AB, “totale fatture da erogate”

: 1'485.10 + 1’893.80+ 1’855.90+ 1'769.55 + 21'764.60), già solute perlomeno

nella misura di fr. 15'889.75 (cfr. doc. AA e AB: 11'684.70 + 1'024.40 +

1'024.80 + 1'077.60 + 1'078.25).

Ne segue che

l’assicuratore è tenuto a rimborsare all’insorgente gli importi non ancora versati

e rimasti scoperti relativi alle fatture emesse da __________ per il periodo

dal 1° settembre 2012 al 31 dicembre 2013.

2.11

Visto l’esito

del ricorso, l’assunzione delle ulteriori prove chieste dal ricorrente si

rilevano superflue. In particolare non è necessario, in questa sede, accertare

l’eventuale rapporto di dipendenza/collaborazione tra il dr. med. __________,

l’infermiera __________ e l’assicuratore convenuto.

Va qui rammentato che

conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare

d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.12

All’insorgente,

rappresentato da una persona cognita in materia, vanno assegnate le ripetibili

(art. 61 LPGA), che tengono conto delle udienze svolte innanzi al TCA. Alla

luce dell'atteggiamento dell'assicuratore (descritto in particolare nei consid.

2.9

e 2.10), cognito del contenuto della sentenza del TF 9C_365/2012 del 31

ottobre 2012 e consapevole della necessità di un accertamento diretto (e non

teorico) delle condizioni del paziente, e visto l'atteggiamento processuale,

con il rifiuto a presenziare ad entrambe le udienze indette ed l'audizione dei

testi, va ritenuto il carico di congrua tassa di giustizia.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é accolto

ai sensi dei considerandi.

§ CO

1 è condannata a versare al ricorrente gli importi scoperti per il periodo dal

1° settembre 2012 al 31 dicembre 2013 conformemente al consid. 2.10.

2. La tassa di giustizia cifra

in fr. 1'000.-- e le spese giudiziarie, determinate in fr. 200.-- sono poste a

carico dell'assicuratore che rifonderà al ricorrente fr. 4'000.-- (IVA inclusa,

se dovuta) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti