36.2014.36
Richiesta di rimborso di una cura effettuata all'estero (in un Paese dell'UE). Nel preciso caso di specie non sono date le condizioni per un'assunzione dei costi. Negate sia l'urgenza che l'impossibil
27 maggio 2014Italiano32 min
Source ti.ch
AIUTO
RICERCA
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Numero d'incarto:
36.2014.36
Data decisione, Autorità:
27.05.2014, TCA
Titolo:
Richiesta di rimborso di una cura effettuata all'estero (in un Paese dell'UE). Nel preciso caso di specie non sono date le condizioni per un'assunzione dei costi. Negate sia l'urgenza che l'impossibilità di effettuare il medesimo trattamento in Svizzera
COSTI DI DEGENZA
CURE ALL'ESTERO
art. 22 CEE1408/71
art. 25 LAMAL
art. 34 LAMAL
art. 3 LPGA
art. 36 OAMAL
Raccomandata
Incarto n.
36.2014.36
cs
Lugano
27 maggio
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 aprile 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo
2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
A. RI
1, nato nel 1958, è affiliato dal 1° aprile 2008 presso CO 1 (di seguito: __________),
con una franchigia di fr. 1'500 e senza rischio infortunio, per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso __________
dove ha sottoscritto alcune assicurazioni complementari (complementa ____________________,
__________ __________ e __________).
B. Con
e-mail del 19 settembre 2012 RI 1 ha informato l’assicuratore di essere stato
ricoverato a __________ (__________), presso la __________, dal 17 al 19
settembre 2012, a causa di una microdiscectomia cervicale. Il trattamento è
costato complessivamente Euro 27'711.04 (allegato 1/a).
C. CO
1 ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, rilevando che non si è
trattato di un’urgenza, bensì di un’operazione pianificata. Con decisione
formale del 14 ottobre 2013, sostanzialmente confermata dalla decisione su
opposizione del 10 marzo 2014 (doc. B), l’assicuratore ha ribadito di non
intendere assumere le spese dell’operazione effettuata in Italia. Nella
decisione su opposizione, dopo aver rammentato che “in una sentenza del 15
giugno 2010 nella causa C-211/08, la Corte di giustizia dell’Unione europea ha
precisato che la situazione delle cure impreviste di cui all’art. 22 n. 1 lett.
a) del regolamento 1408/71 (ormai art. 19 cpv. 1 R 883/2004) comprende, in
particolare, un numero indefinito di casi nei quali lo stato di salute
dell’affiliato durante un soggiorno temporaneo di quest’ultimo in un altro
Stato membro necessita di cure ospedaliere legate a delle circostanze speciali,
come l’urgenza della situazione, la gravità dell’affezione o dell’incidente o,
ancora, l’impossibilità sotto il profilo medico di un rimpatrio nello Stato
membro di affiliazione che, obiettivamente, non lasciano alternativa se non la
fornitura di un trattamento ospedaliero all’interessato in una struttura
situata nello Stato membro di soggiorno”, ha ribadito che nel caso di
specie “l’intervento effettuato in __________ poteva essere realizzato in
Svizzera e che non esisteva urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal e
dell’art. 19 cpv. 1 R 883/2004”.
D. RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
su opposizione (doc. I, 36.2014.36), ed ha presentato contestualmente anche una
petizione, oggetto di procedura separata (doc. I, inc. 36.2014.37).
L’insorgente
afferma che l’11 settembre 2012, mentre si trovava all’estero, ha accusato
dolori cervicali insopportabili e si è recato presso lo studio del Dott. __________,
specialista e primario in neurochirurgia presso l’istituto Clinico Casa di cura
__________, che ha riscontrato un grave problema cervicale. Lo specialista ha
deciso di prescriverne il ricovero per intervento di microdiscectomia cervicale
urgente. Sei giorni dopo il ricorrente è stato ospedalizzato e sottoposto a
tutti i necessari controlli preoperatori ed il 18 settembre 2012 ha subito un intervento delicato di artrodesi cervicale che ha richiesto la collaborazione di
cinque medici specialisti.
L’assicurato
contesta di essersi recato all’estero per effettuare il citato intervento e
rileva che a causa dei dolori lancinanti che lo affliggevano e che lo
assalivano ad ogni tentativo di movimento, era praticamente paralizzato. Lo
specialista aveva consigliato al paziente di limitare al massimo qualsivoglia
movimento e/o spostamento sino al giorno dell’operazione, per evitare un
aggravamento delle condizioni di salute.
Egli
afferma di essersi “visto costretto a prolungare il proprio soggiorno
all’estero a causa dell’impossibilità ad affrontare gli spostamenti” ed evidenzia
che, vista la delicatezza dell’intervento al quale doveva sottoporsi, forse non
sarebbe neppure stato possibile subire l’operazione in Ticino, ma avrebbe
dovuto recarsi oltralpe, peggiorando la sua situazione che gli impediva ogni
movimento.
L’interessato
contesta che il lasso di tempo di 6 giorni possa essere un criterio per
stabilire l’urgenza o meno dell’intervento, essendo semmai determinante
l’impossibilità di ritornare in Svizzera. Inoltre, 6 giorni d’attesa non sono
tanti, rilevato che i pazienti che devono sottoporsi ad interventi chirurgici
sono confrontati a liste d’attesa più o meno lunghe e che nel caso di specie è
stato necessario l’intervento di 5 specialisti. L’insorgente evidenzia poi di
non aver potuto organizzare un viaggio di rientro in Svizzera proprio a causa
della sua precaria situazione di salute e della necessità di rimanere a letto
senza effettuare alcuno spostamento fino al giorno dell’intervento.
E. Con
risposta del 30 aprile 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
F. Con
scritto del 14 maggio 2014 l’insorgente ha informato il TCA di non avere “altra
documentazione e/o mezzi di prova da produrre” (doc. V).
in
diritto
in
ordine
1. La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2. Oggetto
della presente procedura è unicamente il ricorso inoltrato contro la decisione
su opposizione del 10 marzo 2014 in ambito LAMal. Il ricorso/petizione
presentato il medesimo giorno, tramite il quale l’interessato fa valere anche
prestazioni derivanti dalle assicurazioni complementari, e meglio dall’assicurazione
Mondia, verrà esaminata nell’ambito dell’inc. 36.2014.37.
nel
merito
3. Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità
al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv.
1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo quanto
stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra
l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c),
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico
(lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
4. Con
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che
la LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art.
34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine
medico (prima frase).
Sulla
base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36
OAMal, intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo
capoverso di questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso
2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in
Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr.
DTF 131 V 271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo
capoverso, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza
se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2
sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va
ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482). Si tratta, di
norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di
trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di
questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha
diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V
330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente
valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo
per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V
330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una
clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico
(DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
5. In
concreto, non è contestato che trattandosi di una fattispecie che presenta
elementi di carattere transfrontaliero, il caso deve essere deciso non solo
sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì anche
alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione
delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea
ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui
rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, destinata a
pubblicazione).
A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, destinata a pubblicazione). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti
applicheranno tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, destinata a pubblicazione). Il regolamento (CE)
n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per
il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid.
4.1.3).
In
concreto la degenza all’estero è avvenuta nel corso del mese di settembre 2012.
Al caso di specie, al ricorrente cittadino svizzero (cfr. allegato 2/c)
domiciliato in Svizzera e ricoverato in Italia, si applica di conseguenza il
regolamento (CE) n. 883/2004.
Per l’art. 19 del regolamento (CE) n. 883/2004:
"
1. Fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la
persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso
dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto
della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali
prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione
del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa
applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale
legislazione.
2. La commissione
amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere
corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per
motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona interessata e
l'istituzione che presta le cure.”
Il
regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe all’art. 22.
A
questo proposito il TF, nella sentenza 9C_562/2010 del 29
aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del
regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le
condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto
alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni
e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura
erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di
dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa
applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione
delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente
(sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit
aux soins en cas de séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier
Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins,
Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im
Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen
Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der
Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die
Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian Schürer [a cura
di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil
Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).
Nella
più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,
il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui
non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.
5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488
pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene
nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In
caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione
costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere
il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente
al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria
(Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Le prestazioni in natura sono infatti
erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le
tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione
competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di
dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire
le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il
fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure
per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare
le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più
spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.
1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che
significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia
svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal
(Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
6. Circa
i ricoveri d’urgenza all’estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1°
gennaio 2007: TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel
riconoscere il rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro
Paese per sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Con
sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di
un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera
e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia,
dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano
l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due
giorni dopo la visita medica in Italia e che non vi fossero, agli atti,
documenti medici che avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera
non sarebbe stato possibile:
«3.
En l'espèce, on doit
constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la
condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle
aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le
médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan
pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à
la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30
juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la
recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.
admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par
ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la
consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente
n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de
temps.
Il faut observer enfin
que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14
février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert
d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en
réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou
d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement
avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et
spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des
circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un
spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence
un traitement à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade
de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser
que l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût
médicalement inapproprié.»
Con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con
sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un
viaggio di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che
l’appropriatezza si esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto
(esigibilità medica del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno,
possibilità di effettuare la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in
caso di ritorno in Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di
salute):
" Unbestritten
ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck
der Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die
Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die
Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des
einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August
2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die
Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die
Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die
Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005
E. 2).
Con
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un
intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché effettuato 1
mese dopo il ricovero:
" 3.1
Dabei ist unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein
medizinischer Notfall vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung
verweigert, der Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig und der
Heimflug nicht riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe es sich
nicht um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die
behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des erhöhten
PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem
Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz
zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat
mit Recht festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und
aufgrund des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der
Schweiz behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen
wäre, wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.
7. In concreto l’insorgente afferma che l’11 settembre 2012, mentre si
trovava all’estero, ha accusato dolori cervicali insopportabili e si è recato
presso lo studio del Dott. __________, specialista e primario in neurochirurgia
presso l’istituto Clinico __________ (__________), che ha riscontrato un grave
problema cervicale. Lo specialista ha deciso di prescriverne il ricovero per
intervento di microdiscectomia cervicale urgente. Sei giorni dopo è stato
ospedalizzato e sottoposto a tutti i necessari controlli preoperatori ed il 18
settembre 2012 ha subito un intervento di artrodesi cervicale che ha richiesto la
collaborazione di cinque medici specialisti.
L’assicurato
contesta di essersi recato all’estero per effettuare il citato intervento e
rileva che a causa dei dolori lancinanti che lo affliggevano e che lo
assalivano ad ogni tentativo di movimento, era praticamente paralizzato. Lo
specialista gli aveva consigliato di limitare al massimo qualsivoglia movimento
e/o spostamento sino al giorno dell’operazione, per evitare un aggravamento
delle condizioni di salute.
L’insorgente
evidenzia poi di non aver potuto organizzare un viaggio di rientro in Svizzera
proprio a causa delle sua precaria situazione di salute e della necessità di
rimanere a letto senza effettuare alcuno spostamento fino al giorno
dell’intervento.
In
primo luogo il TCA evidenzia che l’interessato, in assenza del peggioramento
dello stato di salute attestato l’11 settembre 2012 dal dott. __________, sarebbe
ritornato in Svizzera. In sede ricorsuale afferma infatti di essersi “visto
costretto a prolungare il proprio soggiorno all’estero a causa
dell’impossibilità ad affrontare gli spostamenti” (doc. I, sottolineatura
del redattore; cfr., a proposito della nozione di intervento necessario dal
punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero, la già
citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3).
Nel
caso di specie, ritenuto che l’insorgente, in assenza del peggioramento dello
stato di salute sarebbe tornato nel nostro Paese, non occorre pertanto
stabilire se l’intervento era necessario per continuare la permanenza
all’estero (cfr. anche sentenza 36.2012.84 del 1° marzo 2013), ma va esaminato
se l’intervento era urgente, nel senso che doveva essere effettuato
immediatamente a causa dello stato di salute dell’interessato.
In
secondo luogo questo tribunale evidenzia che dagli atti emerge uno svolgimento
della fattispecie diverso da quello descritto in sede di ricorso.
Innanzitutto,
se è vero che l’interessato ha prodotto un certificato medico del Dott. __________,
specialista in neurochirurgia, primario della divisione neurochirurgica
dell’Istituto clinico __________, datato 11 settembre 2012 tramite il quale “si
richiede ricovero per intervento di microdiscectomia cervicale urgente” per
“ernia discale cervicale” (doc. A), d’altra parte dalla documentazione
medica della Casa di Cura la __________ e dal tempo trascorso tra la visita
presso il dott. __________ ri e l’intervento presso il nosocomio __________ (6
giorni), non vi sono elementi per ritenere una situazione d’urgenza (cfr. a
questo proposito la citata sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003).
L’insorgente,
che afferma di non avere altra documentazione o mezzi di prova da produrre
(doc. V), non comprova, secondo l’abituale principio della verosimiglianza
preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali, di essere stato
impossibilitato a ritornare in Svizzera tra l’11 settembre 2012 ed il 17/18
settembre 2012 e di avere avuto difficoltà a muoversi.
Ora,
la procedura dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali è retta dal principio
inquisitorio. Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione
Fatti
delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le
apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi
probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi
probatori che le parti hanno notificato. Alla fattispecie in discussione è
applicabile la Lptca, che prevede la massima dell'ufficialità, il principio
inquisitorio e quello dell'applicazione d'ufficio del diritto (in questo senso:
Marco Borghi e Guido Corti,
Compendio di procedura amministrativa ticinese, edito dalla CFPG, Lugano, ad
art. 18 pag. 89 e segg.; cfr. inoltre STFA U 94/01 del 5
settembre 2001; STFA I 83/01 del 31 maggio 2001; STFA U 429/00 del 13 marzo
2001; Untersuchungsgrundsatz, SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; AHI
Praxis 1994 pag. 212; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). È dunque
compito del giudice chiarire d'ufficio
in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è
tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (DTF
125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212;
DLA 1992 pag. 113; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira,
Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale, in:
Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, Verwaltungs-verfahren und
Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz, in: Luzerner Rechtsseminar 1986,
Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pagg. 5 segg.). Questo obbligo comprende
in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e
quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto
da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in
difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza
di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159
consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: Relazioni tra diritto civile e
assicurazioni sociali, Lugano 1993, pag. 1 seg).
Su questi aspetti, si
veda in particolare: Duc, Les
assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo
rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der
Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt
werden kann”.
L'obbligo di accertamento d'ufficio dei
fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, non rende comunque
privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova incombe
alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in
caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la
legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
In
concreto l’interessato sostiene che a causa dei dolori lancinanti che lo
affliggevano e che lo assalivano ad ogni tentativo di movimento, era
praticamente paralizzato e che il dott. Fornari gli aveva consigliato di
limitare al massimo qualsivoglia movimento e/o spostamento sino al giorno
dell’operazione, per evitare un aggravamento delle condizioni di salute. A
prescindere dall’assenza assoluta di qualsiasi prova in tal senso, va evidenziato
che dalla documentazione medica prodotta emerge una situazione sostanzialmente
differente. Il fatto che l’operazione abbia avuto luogo una settimana dopo la
prima visita, che l’interessato non abbia dovuto rimanere in Ospedale in attesa
dell’intervento, ma che sia stato ricoverato solo il giorno prima
dell’operazione e, soprattutto, che dagli atti medici risultano parametri nella
norma (cfr. in particolare allegato 2, doc. P, dove nella valutazione
infermieristica, circa il “movimento”, la crocetta è stata apposta a “autonomo”
e dove figura inoltre che non vi sono state alterazioni del sonno) e che il
dolore concerneva la spalla ed il braccio sinistro (allegato 2, doc. P) comprovano
semmai una situazione valetudinaria stabile che avrebbe inoltre permesso all’interessato
di tornare in Svizzera senza particolari difficoltà. Ciò vale a maggior ragione
nel caso di specie, ritenuto che l’assicurato si trovava a __________, ossia a
pochi chilometri dal Canton Ticino, raggiungibile sia in automobile che in treno
in poco più di un’ora ed a prezzi abbordabili (cfr. www.ffs.ch; cfr. anche la
già citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3, dove il TF
accenna alla vicinanza tra il luogo di domicilio e il luogo del ricovero).
L’assenza
di qualsiasi urgenza è del resto suffragata dal contenuto della documentazione
della Casa di __________. Nel rapporto d’uscita del 19 settembre 2012 il medico
responsabile, circa il “tipo di ricovero”, ha apposto la crocetta ad “ordinario”,
e non “d’urgenza” (allegato 2, doc. C), così come nella cartella
anestesiologica è stato indicato che si trattava di un intervento elettivo
(cfr. allegato 2, doc. I: crocetta apposta ad “elezione” e non ad “urgenza”)
e nella cartella infermieristica circa il tipo di ricovero è stato indicato “ordinario”
e non “urgente” (Allegato 2, doc. P).
Inoltre,
anche il medico fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici
fiduciari l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal), ha potuto rilevare l’assenza di
qualsiasi urgenza o necessità di intervenire immediatamente (allegato 2, doc.
O).
L’assicurato
Considerandi
non si è trovato in una situazione tale da impedirgli il rientro in Svizzera,
soprattutto alla luce del fatto che da quando è stato visitato dal proprio
medico l’11 settembre 2012 a quando ha subito l’operazione (18 settembre 2012),
non è stato degente presso alcuna struttura sanitaria e avrebbe potuto tornare
nel nostro Paese per sottoporsi all’operazione consigliatagli dal proprio
medico.
Alla luce della chiara ed univoca (tranne per quanto concerne il
certificato del medico curante, dott. __________ dell’11 settembre 2012) documentazione
agli atti non vi è pertanto dubbio alcuno che il trattamento effettuato presso
La Casa di __________ non era un ricovero urgente e che di conseguenza i suoi
costi non possono essere messo a carico della LAMal.
8.
Non può
neppure trovare accoglimento la censura del ricorrente secondo cui il medesimo
trattamento non avrebbe potuto essere effettuato in Svizzera ed in particolare
in Ticino.
Dall’attestato
del 19 settembre 2012 del Dott. __________, specialista in neurochirurgia,
primario neurochirurgia, emerge quanto segue:
" (…)
Il paziente ha
presentato di recente comparsa di impaccio motorio e parestesie urenti arti
superiori ed in particolare dolorio e parestesie in territorio C7 a sin Gli
accertamenti hanno escluso altre patologie neurologiche Una NMR dimostrava una
sofferenza radicolomidollare ediscartrosi cervicale C5 C6 e C6 C7 prevalente a
sin
Nonostante una terapia
conservativa sia il quadro clinico che il quadro NMR dimostravano un
peggioramento fino a marcata ipostenia del tricipite dx cosi che in data 18 9
2012.
si è proceduto ad intervento di asportazione di ernia discale cervicale e
osteofiti in C5 C6 e C7 e successiva artrodesi cervicale per via anterolaterale
dx (PCB Alphatec e idrosilapatite) in C6 C7 e C5 C6."
(allegato 2, doc. O)
Dalla
descrizione dell’intervento non emergono elementi per far ritenere che questo
tipo di operazione o un’operazione con risultati analoghi non sarebbe fruibile
in Svizzera e che nel nostro Paese vi sia una grave lacuna nell’offerta delle
cure nell’ambito del trattamento di patologie quali quelle descritte dal dott.
Fornari, tali da permettere di distanziarsi dal principio della territorialità,
ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di
trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di
questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o
terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
L’insorgente
non ha neppure comprovato che nel nostro Paese non avrebbe potuto
ottenere le medesime cure in un lasso di tempo ragionevole.
Ora,
rilevato che un intervento di asportazione di ernia discale cervicale e
ostefiti è notoriamente effettuata in Svizzera nella maggior parte dei nosocomi
pubblici, va evidenziato che l’artrodesi cervicale per via anterolaterale è anch’essa
prevista nella lista degli interventi chirurgici effettuati nel nostro Paese,
in particolare nel DRG, con il codice 81.2, e non vi è dunque alcun motivo per
distanziarsi, in questo ambito, dal principio della territorialità (cfr. apps.swissdrg.org/manual30/tables/533446cee
4b09d0773a71ddd?locale=it&page=63; cfr. anche medcode.ch/ code/ch/it/chop/2013/81.02).
Abbondanzialmente
va evidenziato che essa è esplicitamente pubblicizzata anche in Ticino (cfr. www.__________.__________
/ docs/Schiena.pdf: “In determinati pazienti, il dolore cervicale o
lombare (comunemente chiamati «mal di collo» e «mal di schiena») è causato da
lesioni più evolute dei dischi, che – invecchiati prematuramente – perdono la
loro capacità di fungere da ammortizzatori e dissipatori dello sforzo meccanico
tra le vertebre. In alcuni di questi casi, interventi di artrodesi o
stabilizzazione vertebrale consentono di tenere sotto controllo il dolore e di
migliorare così la qualità della vita. Attualmente l’80% di questi interventi
sono eseguiti con tecniche chirurgiche mini-invasive, capaci di garantire
risultati equivalenti (o superiori), con minori rischi: ferite più piccole e
cosmetiche, probabilità d’infezione ridotta di circa 3 volte, meno dolore
postoperatorio e un recupero più veloce)” (sottolineatura del redattore).
Nulla avrebbe di conseguenza impedito al ricorrente di effettuare il
medesimo intervento nel nostro Cantone, dove è domiciliato.
Va
a questo proposito rammentato che in DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato
come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2
LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag.
262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a
una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal).
Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di
farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento
altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le
migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori
specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare
significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e,
di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente
connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento
di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità
pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni
espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle
Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera
prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van
Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits
e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde
questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi
medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che
sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi
casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della
prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
9.
Alla
luce di tutto quanto esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di
assumersi i costi del trattamento all’estero dal 17 al 19 settembre 2012. In queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione impugnata va confermata.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è respinto.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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