36.2014.42

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

16 febbraio 2015Italiano59 min

Source ti.ch

Fatti

i costi della nuova protesi inferiore.

1.4. Con decisione su opposizione

del 25 marzo 2014 (doc. A7) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di qualsiasi

intervento concernente la mascella inferiore, giacché i cinque denti rimanenti

erano già di per sé in uno stato pessimo dal punto di vista parodontale e

quindi non potevano sopportare neanche il minimo sollecito.

1.5. Il 23 aprile 2014 (doc. I) RI

1 si è rivolta al Tribunale chiedendo il riconoscimento anche del danno al

mascellare inferiore, visto che già dal mese di luglio 2012 ha curato e trattato con successo quei denti e quindi non è vero che i suoi denti non erano in

buono stato. La ricorrente ha dunque chiesto di condannare la sua Cassa malati

a rimborsarle l'importo di Fr. 2'952,45 (doc. A11) fatturato dal dr. med. dent.

__________ per la nuova protesi inferiore.

1.6. Con risposta del 10 giugno

2014 (doc. V), che riprende sostanzialmente il contenuto della decisione

impugnata, la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso.

1.7. Il 10 settembre 2014 (doc.

VIII) il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________ sottoponendogli dei

quesiti, ai quali l'interessato ha risposto il 7 ottobre seguente (doc. IX).

Sentito il suo dentista di fiducia (doc. 20), la Cassa malati ha

preso posizione sul parere dell'odontoiatra curante con scritto del 29 ottobre

2014 (doc. XI), riconfermandosi nella sua risposta.

Dal canto suo, la ricorrente ha concluso che prima dell'infortunio

aveva una masticazione ottimale, perciò senza la caduta non avrebbe necessitato

di una nuova protesi (doc. XIII).

Il Tribunale ha richiamato il 26 novembre 2014 (doc. XVI) la

cartella clinica della ricorrente e ha formulato dei nuovi quesiti al medico

dentista curante, il quale si è espresso l'8 dicembre 2014 (doc. XVII).

Domande e risposte sono state trasmesse alla Cassa malati che,

sentito il dr. med. dent. __________, il 20 gennaio 2015 (doc. XXI) ha reso le

proprie osservazioni, riconfermandosi nella sua risposta.

Infine, il 29 gennaio 2015 (doc. XXIII) la ricorrente ha preso

posizione sugli ultimi accertamenti effettuati, concludendo per la condanna

dell'assicuratore a rimborsarle i costi postulati.

considerato in diritto

2.1. Secondo quanto disposto dall'art.

1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera

facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia

(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3

LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato

con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento

non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o

privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta

rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando

ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua

funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle

spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni

(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 23 agosto 2013,

su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal

dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore

infortuni (doc. 2).

2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31

cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio

causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è

sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)

nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente

modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et

involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V

232,

" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur

l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la

première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.

Considerandi

2.

de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,

avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la

suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,

portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la

santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée

du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé

physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel

commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn.

8, 9 e 10, pag. 73):

" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes

auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die

Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende

Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV

definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine

gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im

Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche

Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung

wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.

1.

UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des

Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt

das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen

Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi,

Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen

Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie

altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".

Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi

precedentemente all'entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida

della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576). Cinque

sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio

e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza

del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio",

Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito

da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg.

44-51.

In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente

accertato nell'agosto/settembre 2013 sia riconducibile all'incidente del 23

agosto 2013 avvenuto in vacanza all'estero.

2.3

Il 28 agosto 2013 (doc. 2) la

ricorrente ha notificato alla Cassa malati che il 23 agosto precedente, alle

ore 9.45, è inciampata in un gradino a __________ ed è caduta, battendo la

faccia sul pavimento. La caduta le ha provocato la "Rottura ponte

superiore denti. Rottura denti inferiori; contusioni alla testa, naso, braccio

destro e sinistro e gamba destra e sinistra.". Il dr. med. __________,

sostituto del medico dentista curante, le ha prestato i primi soccorsi il 26

agosto 2013, mentre il dr. med. dent. __________ l'ha visitata il 2 settembre

seguente.

Il 12 settembre 2013 (doc. 3) quest'ultimo, suo dentista curante, ha

compilato l'apposito formulario per le lesioni dentarie, indicando che l'assicurata

era caduta dalle scale e che la prima consultazione dal dentista era avvenuta

il 26 agosto 2013 presso il suo sostituto, dottor __________, mentre egli l'ha

visitata il 2 settembre 2013.

La misura immediata adottata dal collega è stata l'arrotondamento

dei bordi delle linee di frattura del metallo e la revisione della base in

resina in attesa di pianificare un nuovo intervento dopo la fase di urgenza

(doc. 5). Quale misura terapeutica il dottor __________ ha previsto l'estrazione

dei denti 31, 32 e 41 e la riparazione del ponte esistente e di tre denti. Il

trattamento definitivo programmato consisteva nel rifare la protesi parziale

superiore e inferiore. Il costo preventivato per questo trattamento ammontava a

Fr. 5'695,75 (doc. 4).

Prima di pronunciarsi sull'assunzione di queste spese, la Cassa

malati ha trasmesso questa documentazione all'odontoiatra di fiducia, il quale

ha concluso che il rimborso era dato soltanto per la protesi superiore, mentre

il rifacimento della protesi inferiore andava rifiutato, visto che l'assicurata

nemmeno l'aveva prima dell'incidente. Inoltre, la mobilità degli incisivi

inferiori non era dovuta all'infortunio, dato il preesistente problema di

parodontosi.

La Cassa malati si è quindi rifiutata di assumere

questo caso come prestazione obbligatoria, poiché riteneva che la

lesione dentaria della mascella inferiore non fosse da

considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando

il necessario nesso di causalità tra l'evento del 23 agosto 2013 ed il danno

alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato e che intendeva curare

con la confezione di una (nuova) protesi inferiore. La parodontosi esistente

lasciava intendere che i denti 31, 32 e 41 erano oramai compromessi e quindi non

erano più funzionali e tanto meno erano in grado di sopportare una normale sollecitazione.

2.4

La questione contestata va limitata

alla verifica dell'esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è

realizzato il 23 agosto 2013 ed il danno alla salute occorso ai denti del

mascellare inferiore della ricorrente.

Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art.

4.

LPGA sono infatti manifestamente realizzati e sono incontestati.

Inoltre, non è in discussione la presa a carico del rifacimento

del manufatto superiore, ammessa dalla Cassa malati.

A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità

naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla

salute dell'assicurata sorto nel 2013.

Poiché, come visto, con l'entrata in vigore della LPGA la

giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1

OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso

dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche della

definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di

questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono

essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione

contro le malattie.

2.5

Il diritto a prestazioni a

dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso

di causalità naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito

ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si

sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è

prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e

danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura

medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di

causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere

reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid.

4.

; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335

consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

2.6

Inoltre, secondo la costante

giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid.

4.

), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in

seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di

corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa

naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto

ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in

particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente

prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello

stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto

anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U

180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]). L'estinzione

del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la

semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova

non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46

consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n.

U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che deve provare che le cause

riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza

di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U

180/93]).

2.7

Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.

7.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua

realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V

177.

consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e

sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione

della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde

anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza

medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi

essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste

un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V

367.

consid. 6a).

2.8

Per quanto

riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,

la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo

contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico, secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177

consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a

prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni

dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a

quella naturale (cfr. consid. 2.3) - potrebbe venir negata soltanto se si

potesse ammettere che il dente indebolito dallo stato morboso preesistente, approssimativamente allo stesso momento, non avrebbe resistito a

una normale sollecitazione (DTF 114 V 169 consid. 3b).

2.9

A dimostrazione dell'esistenza

di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato,

l'assicurata sostiene (implicitamente) che prima dell'incidente non accusava

alcun disturbo ai denti lesi del mascellare inferiore, visto che un anno prima

aveva iniziato una cura del parodonto che aveva dato ottimi risultati finali,

così come attestato dal medico dentista curante (doc. A2).

La ricorrente ha inoltre prodotto alcune dichiarazioni che

testimoniano che poco prima della caduta dalle scale era in grado di mangiare

senza problemi masticatori (docc. A8-A10).

La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente

contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med. dent.

__________, suo dentista di fiducia. Come detto, la caduta e l'impatto del viso

dell'assicurata sul pavimento non sarebbero stati la causa scatenante il danno

ai denti 31, 32 e 41, giacché questi incisivi, ormai oscillanti visti i

problemi di parodontosi, si sarebbero comunque danneggiati in qualsiasi

momento. Infatti, già prima dell'evento la dentatura dell'interessata era

colpita, perciò non avrebbe resistito ad un normale agente esterno.

2.10

Per potersi determinare sull'esistenza

e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve

ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario

specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).

Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente,

comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 12 settembre 2013 (doc. 3),

quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________ ha segnalato unicamente

la lussazione dei denti 31, 32 e 41. Lo stato dentale dell'assicurata indica

che v'erano numerosi denti mancanti, dato che nell'arcata superiore erano

presenti soltanto i denti 13, 14 e 15 rispettivamente 23, 24 e 25, mentre nell'arcata

inferiore rimanevano i denti 31, 32 e 33 rispettivamente 41 e 43. Il curante ha

segnalato che nell'arcata superiore v'era una protesi e che i tre incisivi

inferiori (31, 32 e 33) erano splintati. L'estrazione dei denti 31, 32 e 41 e

la riparazione della protesi sono state le misure terapeutiche immediate

adottate dal dentista curante dopo la caduta.

La proposta per il trattamento definitivo prevedeva invece di rifare

le protesi parziali superiore e inferiore.

Dal canto suo, il dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati,

dr. med. dent. __________, dopo avere preso visione del preventivo di cure (Fr.

5'695,75) del 12 settembre 2013 (doc. 4) e della distinta dell'11 settembre 2013

(doc. 4) concernente il lavoro effettuato dal laboratorio odontotecnico (Fr.

377,75), il 25 ottobre 2013 (doc. 7) ha valutato anche le radiografie ricevute,

concludendo che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento

previsto sui denti 31, 32 e 41 andava respinta.

A suo dire, soltanto i costi per il rifacimento della protesi

superiore potevano essere assunti dalla Cassa malati. La confezione della

protesi inferiore non poteva invece essere presa a carico, giacché l'assicurata

nemmeno l'aveva prima dell'incidente. Inoltre, la mobilità degli incisivi

inferiori era dovuta ai preesistenti problemi parodontali e non era spiegabile

con la caduta dell'assicurata ed il relativo urto a terra del viso.

Nello scritto del 4 novembre 2013 (doc. 9) il dentista curante ha precisato

che, in effetti, prima dell'infortunio la paziente non aveva una protesi

parziale inferiore e che gli incisivi inferiori erano stati trattati con un

intervento parodontale a lembo e relativo splintaggio sin dal mese di luglio

2012.

La mobilità era di grado 1 (grazie allo splintaggio) e la prognosi nel

tempo positiva vista l'ottima compliance dell'assicurata con un impegno

quotidiano più che buono e con il regolare supporto di sedute di profilassi semestrali

dall'igienista dentale. Secondo il curante, dunque, la durata nel tempo degli

incisivi inferiori, senza eventi traumatici, sarebbe stata ancora lunga.

Il medico dentista fiduciario, interpellato su quest'ultimo

referto, il 12 novembre 2013 (doc. 10) ha mantenuto il rifiuto del rimborso del

costo della cura dentaria prevista, poiché "(…) les problèmes paro et

endo préexistant ne sont pas dûs à l'accident et ces dents étaient perdues.".

Alla conferma di pari data della Cassa malati di non assumersi i

costi della protesi parziale inferiore in quanto le lesioni constatate non erano

dovute all'infortunio e gli incisivi inferiori erano già compromessi visti i

problemi parodontali (doc. 11), ha fatto seguito uno scritto dell'assicurata,

la quale ha affermato che prima dell'infortunio i problemi parodontali sono

stati completamente risolti grazie ad una serie di interventi eseguiti dal suo medico

dentista. Di conseguenza, tutta la parte inferiore era in ottimo stato prima

dell'infortunio, senza il quale sia il mascellare superiore sia quello

inferiore sarebbero oggi perfettamente funzionanti (doc. 12).

Per potere rendere la decisione formale del 10 febbraio 2014 (doc.

A5), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al suo esperto, il quale

il 29 gennaio 2014 (doc. 13) si è così espresso:

" (…)

Pièces à disposition:

1.

Formulaire de lésions du 12.09.2013 du Dr __________

2.

Estimation d'honoraires du Dr __________

3.

Lettre de prise en charge partielle du traitement

du Dr __________ du

25.10.2013

4.

Lettre d'opposition du Dr __________ du 4.11.2013

5.

Lettre de confirmation de prise en charge

partielle du traitement du

Dr __________ du 12.11.2013

6.

Lettre de contestation de Mme RI 1 du 26.11.2013

7.

Radiographies

Diagnostic du Dr __________

1.

Fracture du châssis supérieur

2.

Augmentation de la mobilité des dents inférieures

Traitement proposé par le Dr __________

Confection d'un nouveau châssis supérieur

Extraction des dents 41 31 32 et confection d'un

châssis inférieur

Constatations / remarques particulières:

Nous acceptons la confection d'une nouvelle

prothèse supérieure qui a été cassée et déformée lors de l'accident

Nous refusons tout traitement concernant les dents

inférieures. En effet, nous constatons sur les radiographies à disposition, une

perte d'attache terminale sur les dents 41 31 et 32 puisqu'il reste entre 1 et 2 mm d'os sur ces racines. La dent 33 souffre d'un foyer périapical et d'une perte d'attache de plus

de 70%. Et finalement sur la dent 43, on remarque une perte d'attache de 60%.

Il est à noter que toutes les autres dents de la mandibule sont absentes et n'ont

pas été remplacées. Les problèmes parodontaux et le problème périapical n'ont

rien à voir avec l'accident. Les dents qui étaient solidarisées ne pouvaient

plus être fonctionnelles et supporter le moindre choc.

Conclusions:

Nous prenons en charge la confection du châssis

supérieur. Pour la mâchoire inférieure, il est hors de question d'accepter le

moindre traitement. En effet, les cinq dents restantes étaient dans un état

catastrophique du point de vue parodontal et endodontique. Ces dents ne

pouvaient supporter la moindre contrainte. De plus, le patient n'avait pas pris

soin de remplacer les 11 dents manquantes.".

Nel suo successivo preavviso dell'11 marzo 2014

(doc. 17), il dentista di fiducia ha concluso che l'opposizione dell'assicurata

non apportava nuovi elementi, perciò ha confermato la sua precedente posizione,

che è stata seguita dalla Cassa malati con l'emanazione della decisione su

opposizione.

Con il ricorso, l'assicurata non ha prodotto nuovi

pareri né elementi tecnici a sostegno della richiesta di assunzione dei costi

preventivati per il trattamento dentario proposto dal curante.

Pertanto, al fine di meglio comprendere le

circostanze fattuali, ed in particolare per determinare l'esistenza di un nesso

causale tra l'evento occorso nell'estate 2013 ed il danno riportato dai denti 41,

31.

e 32, il 10 settembre 2014 (doc. VIII) il Tribunale ha sottoposto dei

quesiti al medico dentista curante della ricorrente:

" (…)

1.

Voglia indicare

cortesemente da quando RI 1 è sua paziente.

2.

Ci comunichi le

date delle visite effettuate sulla paziente durante gli anni 2012 e 2013.

3.

Informi il TCA

su quali tipi di interventi ha effettuato tra il 2012 ed il 2013 sua sulla

paziente (ev. produca la cartella clinica).

4.

Ha eseguito lei lo

splintaggio dei denti 31-32-33? Se sì, quando l'ha effettuato?

5.

Quando RI 1 si è

presentata da lei nell'estate 2013, era la prima volta che la visitava dopo la

caduta del 23 agosto 2013?

6.

A quel momento,

in che stato si trovavano i denti 33, 32, 31 e 41? Ed il dente 43?

7.

Voglia per

cortesia produrre le più recenti radiografie e/o ortopantomografie eseguite sulla

sua paziente prima del 23 agosto 2013. Sono le stesse che ha prodotto

alla Cassa malati?

8.

In un suo

scritto del 4 novembre 2013 indirizzato a CO 1, lei indica che dal luglio 2012 gli

incisivi inferiori sono stati trattati con un intervento parodontale a lembo e

relativo splintaggio. La mobilità era di grado 1 e la prognosi nel tempo

positiva, visto l'ottima compliance della paziente con un impegno

quotidiano più che buono e con il regolare supporto di sedute di profilassi

semestrali dall'igienista dentale. Dal canto suo, il medico dentista fiduciario

della Cassa malati ha affermato che dalle radiografie risultava una perdita di

stabilità terminale sui denti 41, 31 e 32 poiché restavano tra 1 e 2 mm di osso su queste radici. Inoltre, il dente 33 soffriva di una ciste periapicale e di una

perdita di stabilità di oltre il 70%, mentre sul dente 43 la perdita di

struttura parodontale era del 60%. A suo dire, i problemi parodontale e periapicale

non avevano nulla a che vedere con la caduta. Peraltro, i denti splintati non

potevano più essere funzionali né sopportare il minimo colpo.

Qual è la sua opinione in merito alla succitata analisi del dr.

med. dent. __________?

Cosa significa che il grado di mobilità degli incisivi era 1? Che

avevano comunque una minima mobilità?

9.

Al di là di una

protesi parziale, quale altro trattamento sarebbe (stato) possibile praticare sugli

incisivi inferiori dell'assicurata per ripristinare la situazione precedente

alla caduta, tenuto conto del principio dell'art. 32 LAMal, secondo cui le

prestazioni devono essere efficaci, appropriate e (soprattutto) economiche?".

Il dentista che ha curato l'insorgente ha così risposto il 7

ottobre 2014 (doc. IX) alle domande poste dal Tribunale:

" (…)

1.

La signora RI 1 è mia paziente dal 18 luglio 2003.

2.

25.5.12/26.7.12/3.8.12/7.8.12/30.11.12/4.1.13/14.1.13/25.5.13/18.7.13/26.7.13/2.9.13/6.9.13/10.9.13/11.9.13/12.9.13/20.9.13/21.10.13/13.11.13/20.11.13/27.11.13/2.12.13/3.12.13/9.12.13/19.12.13.

3.

Fotocopia cartella clinica allegata.

4.

Lo splintaggio dei denti 41/31/32/33 è stato da me eseguito in data

7.8.2012

5.

Ho visto la signora RI 1 in data 2.9.2013 e 6.9.2013 per constatare i

danni subiti nell'infortunio del 23.8.2013.

6.

I denti 41/31/32 erano molto mobili e la loro estrazione ormai

inevitabili, i denti 33 e 43 erano ancora utilizzabili protesicamente.

7.

In allegato la stampa di tutte le radiografie da me eseguita dal

18.7.2003

8.

Concordo con le valutazioni oggettive delle radiografie fatte dal

perito della assicurazioni. Da parte mia, oltre alla valutazione delle

radiografie, ho la valutazione clinica e la conoscenza della paziente che, come

da me asserito, mi permettevano di avere una certa tranquillità sulla prognosi

a medio termine di detti denti.

"diagnosi" di ciste (data dal perito per il dente 33) è fattibile

solo istologicamente, al massimo si può parlare di una radiotrasparenza

periapicale; vista l'assenza di sintomi ho ritenuto che fosse ragionevole -

considerato la prognosi in ogni caso non favorevolissima a lungo termine -

esentare la paziente da terapie specifiche. La mobilità si misura con valori da

0.

a 4; 1 significa una mobilità fisiologica (=normale), in questo caso

raggiunta grazie allo splintaggio, altrimenti avremmo avuto almeno un grado 3.

È evidente che la perdita di attacco osseo NON ha nulla a che vedere con l'incidente

in se; ritengo però che in assenza di eventi traumatici esterni la durata nel

tempo degli incisivi inferiori sarebbe stata ancora abbastanza lunga (anni più

che mesi!) e quindi non concordo sull'affermazione del perito assicurativo,

soggettiva e basata solo sulla mera visione delle radiografie, che "i

denti splintati non potevano più essere funzionali ne sopportare il minimo

colpo".

9.

La protesi parziale è, in questa situazione, la soluzione più semplice

ed adeguata.".

Il dr. med. dent. __________, medico e medico

dentista di fiducia della Cassa malati, il 29 ottobre 2014 (doc. 20) ha preso

posizione sulle risposte fornite dal medico dentista interpellato dal

Tribunale, esprimendosi così come segue:

" (…)

Pièces à disposition:

- Lettre du Dr. __________ (Médecin-dentiste) du

07.10.2014

- Lettre du Dr. __________ (Médecin-dentiste) du

04.11.2013

- Avis à l'Assureur du Dr. __________ (Médecin-dentiste)

du 29.01.2014

- Formulaire de lésions dentaires selon la LAMal du

12.09.2013

- Estimation d'honoraires de 5695.75 CHF du

Dr. __________ (Médecin-dentiste) du 12.09.2013

- Bilan radiographique

Diagnostic:

Dentaire:

- Fracture de la prothèse partielle supérieure

- Luxation des 31, 32, 41

Traitements proposés par le médecin-dentiste

traitant:

- Extraction des 32, 31, 41 et réparation de la

prothèse partielle inférieure

- Confection de deux nouvelles prothèses partielles

supérieure et inférieure

Constatations / remarques particulières:

Apparemment, selon la lettre du Dr. __________ du

04.11

, la patiente était munie d'une prothèse partielle inférieure, avant

l'accident. Ceci est en contradiction avec l'avis du Dr. __________ du

22.10.2013

Par rapport au pronostic du bloc incisivo-canin

inférieur, l'évaluation radiologique (sans évaluation clinique) est suffisante

pour affirmer que ces dents sont compromises, même sans accident. Dire que, sur

la base d'un examen clinique, les incisives et les canines inférieures étaient

dans un bon état avant l'accident n'est pas crédible. La confrontation de l'analyse

des radiographies et de l'examen clinique ne permet pas soutenir ce propos.

Il faut souligner également que l'état

bucco-dentaire général de la patiente (66 ans) qui a perdu toutes ses dents

postérieures au maxillaire et à la mandibule avant l'accident n'est pas

optimale… L'atteinte des dents restantes à la mandibule est telle qu'il vaut

sans doute mieux envisager de les extraire pour éviter des lésions parodontales

supplémentaires.

Vouloir utiliser les dents 33 et 43 comme dents

"piliers" pour supporter une prothèse partielle inférieure est trop

risqué, compte tenu de leurs atteintes endodontiques et parodontales.

La perte de ces dents n'est pas à mettre en relation

avec le traumatisme, mais bien avec une infection antérieure à l'accident qui a

endommagé le parodonte sur toutes les dents et le bloc-incisivo-inférieur en

particulier.

Prétendre le contraire est injustifié. Vouloir

obtenir le remboursement d'une nouvelle prothèse partielle inférieure par l'assurance

en prétendant que le traumatisme est responsable de la perte des dents antéro-inférieures

n'est pas correct.

Proposer de faire une nouvelle prothèse inférieure n'est

pas justifié. L'Assureur est tenu de restituer l'état antérieur à l'accident,

pas à l'améliorer. Refaire une nouvelle prothèse partielle inférieure améliore

la situation bucco-dentaire de la patiente, car cette nouvelle prothèse

remplace l'ancienne qui n'a pas été abimée durant l'accident. Seule une modification

/ réparation de la prothèse partielle inférieure existante est discutable. Cette

réparation a d'ailleurs été devisée dans l'estimation d'honoraires du

12.09.2013

Conclusion:

En conclusion, je suis d'accord avec l'avis du Dr. __________

qui estime qu'il n'y a pas de lien entre la perte des 31, 32, 41 et l'accident.

La confection d'une nouvelle prothèse partielle inférieure pour remplacer les

incisives inférieures n'est donc pas justifiée.

Néanmoins, la confection de la prothèse partielle

supérieure et éventuellement les extractions des 32, 31, 41 ainsi que la

réparation de la prothèse partielle inférieure sont justifiées. Ce fait, l'Assureur

reconnaît le traumatisme sur un terrain bucco-dentaire compromis.".

Avendo riscontrato la presenza di elementi discordanti,

il 26 novembre 2014 (doc. XVI) il TCA ha nuovamente interpellato il dr. med.

dent. __________, chiedendo di voler precisare alcuni punti:

" (…)

1.

La signora RI 1

aveva una protesi parziale inferiore prima dell'infortunio?

Se sì:

1) Quando è stata realizzata?

2) Su quali denti appoggiava?

3) Di quanti e quali elementi era

composta?

2.

Dopo

l'infortunio:

a) Ha provveduto in via provvisoria ad

adattare una eventuale protesi provvisoria inferiore esistente?

Se sì:

1) Quali interventi ha realizzato sul

manufatto protesico per adattarlo?

b) Ha confezionato una nuova protesi

definitiva inferiore?

Se sì:

1) Su quali denti appoggia?

2) Di quanti e quali elementi è

composta la protesi definitiva?

3) Per quale motivo la protesi

inferiore esistente non poteva essere utilizzata come protesi definitiva (aggiunta

dei 3 elementi estratti ed eventuali altre riparazioni), dopo le modifiche

apportate in via provvisoria?

3.

Come accennato

al telefono, le ho fatto presente che nel suo scritto del 4 novembre 2013 alla

Cassa malati CO 1 ha chiaramente affermato che "È corretta la vostra

affermazione che, prima dell'infortunio, la signora RI 1 non aveva una protesi

parziale inferiore.". Poiché questa affermazione stride con quanto

dichiarato nel Questionario sulle lesioni dentarie da lei compilato il 12

settembre 2013 in cui indica la presenza sia di una protesi superiore sia di

una inferiore e lei stesso mi ha verbalmente confermato di non essere stato

preciso rilasciando questa affermazione, la invito cortesemente a meglio

specificare la stessa. Inoltre, rilevo che l'assicurata medesima, nella

dichiarazione d'infortunio, ha indicato a proposito delle lesioni subìte con

l'infortunio: "Rottura ponte superiore denti. Rottura denti inferiori

(…)", e quindi non si riferisce ad una protesi (anche) inferiore.

4.

È giusto

affermare che a seguito dell'infortunio del 23 agosto 2013 la protesi inferiore

della sua paziente si è lesa? Cosa le è capitato?

5.

Nel Questionario

sulle lesioni dentarie da lei compilato il 12 settembre 2013 è indicato che i

denti 32, 31 e 41 si sono lussati e, alla specifica domanda (4.3) se vi sono

state "lesioni a protesi o a denti artificiali/lesioni ad apparecchi

ortopedici del mascellare", lei ha indicato (unicamente) la "Frattura

della protesi parziale superiore". Come mai?

6.

Eventuali sue

osservazioni.".

L'8 dicembre 2014 (doc. XVII) l'odontoiatra curante

ha prodotto la cartella clinica dell'assicurata relativa al periodo dal 2003 al

2013.

e ha così risposto alle domande del TCA:

" (…)

1.

La signora RI 1 è mia paziente dal 18 luglio 2003 e sin da allora aveva

una protesi scheletrata parziale inferiore. Questa protesi sostituiva i denti

34/35/36/42/44/45/46/47 e poggiava con due ganci su 33 e 43.

2.

A) In data 6.9.2013 ho constatato che i danni subiti nell'infortunio

del 23.8.2013 erano elevati e avevano compromesso i denti 31/32/41 in modo

grave rendendo necessaria la loro estrazione. Questi denti sono stati estratti

il 10.9.2013 e fatti aggiungere dal laboratorio alla protesi esistente che ho

riconsegnato l'11.9.2013.

B) ho provveduto a

preparare gli appoggi, impronta di precisione e alle procedure di registrazione

per l'esecuzione di una nuova protesi inferiore nel periodo

21.10

-27.11.2013 per poi consegnare una nuova protesi parziale scheletrata

in data 2.12.2013. Questo manufatto poggia sui denti 33 e 43 e sostituisce i

denti 37/36/35/34/32/31/41/42/44/ 45/46/47. Il vecchio manufatto e in special

modo la forma dell'armatura e degli appoggi sui denti residui non potevano più

garantire una funzionalità corretta.

3.

La mia frase era evidentemente riferita ai denti incisivi inferiori che

erano oggetto della contestazione, nell'infortunio la protesi parziale

inferiore (correttamente citata nel formulario compilato) non era stata

danneggiata quindi non era oggetto di discussione.

Va da se che l'assicurata

non è persona competente in ambito odontoiatrico e pertanto le affermazioni

vanno contestualizzate elle sue conoscenze, se un paziente chiama "ponte

superiore" una protesi parziale sta a chi ha competenze capire cosa

significa, per quanto riguarda i denti inferiori per l'assicurata si tratta

effettivamente di una "rottura denti inferiori" anche se di fatto il

danno è stato al parodonto (struttura che tiene il dente in situ) e non al

dente in quanto tale.

4.

Come già asserito la protesi inferiore esistente non si è lesa ma non

era più utilizzabile a lungo termine per sostituire anche i denti che si è

dovuto estrarre a causa dell'infortunio.

5.

Cfr. 3/4".

Trasmesse alla Cassa malati sia le domande sia le

risposte sopra riportate (doc. XVIII), il dr. med. dent. __________ ha dato il

7.

gennaio 2015 (doc. 21) il suo parere al riguardo:

" (…)

Les réponses données par le Dr __________ au

Tribunal Cantonal des assurances n'apportent aucuns éléments nouveaux.

Dès lors, je maintiens ma position prise en janvier

2014, à savoir:

Vu l'état parodontal préexistant, la mobilité des

incisives inférieures n'a rien à voir avec l'accident.

Cette mobilité était assurément présente avant

l'accident puisqu'il ne reste que quelques millimètres de tissu de soutien sur

ces dents

Le pronostic de ces dents était très mauvais et

elles auraient dû être extraites

L'assureur n'est pas tenu de prendre en charges les

traitements pour la mandibule puisqu'il n'y a pas de relation de cause à effet

entre l'accident et les dégâts constatés.".

2.11

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto

sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra

loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle

prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto

che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che

i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,

che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del

25.

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991

pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986.

pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito

che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli

esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le

loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice

deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente

con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del

suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

" On ajoutera

qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est

pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle

expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit

bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence

entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4

p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I

514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée

par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du

seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.

Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.12

Secondo

la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della

probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi

costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono

considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua

esistenza (Kummer,

Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto

1992.

nella causa M.).

Come visto, l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita

con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di

assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non

esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato,

bensì all'assicuratore, che deve provare che le cause

riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza

di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).

Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la

sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non

potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più

verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza

preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato

quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il

giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili (STFA

del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e

Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K

202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V

47.

consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio

inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere

constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza

essere legato da regole formali.

Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato

nell'obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre

2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195

consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992

pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.

12; Spira, “Le contentieux des assurances

sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence

Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann,

“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:

Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5

segg.).

Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le

pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui

può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della

vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover

sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR

1995.

AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI

1993.

pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF

115.

V 113; Beati in:

"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,

pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo

di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza

di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le

conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un

fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre

2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375

consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).

Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse,

Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva

che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt

ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden

kann”.

Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali,

il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero

statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre

2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001; DTF 115

V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478,

consid. 2b).

È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha

carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore

esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto

che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990

pag. 46 segg. consid. 2).

2.13

Valutato attentamente l'insieme

della documentazione presente agli atti, questo Tribunale constata che fra le

parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un nesso di causalità

naturale tra la caduta del 23 agosto 2013 ed il danno agli incisivi inferiori

della ricorrente.

Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto fra i pareri del

medico dentista fiduciario della Cassa malati del 25 ottobre 2013 (doc. 7), del

12.

novembre 2013 (doc. 10), del 29 gennaio 2014 (doc. 13) e dell'11 marzo 2014

(doc. 17) con le osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo

medico dentista curante il 4 novembre 2013 (doc. A2), mentre personalmente il 26

novembre 2013 (doc. A4) ed il 1° marzo 2014 (doc. A6).

A ciò si sono aggiunte le risposte date dal dr. med. dent. __________

in data 7 ottobre 2014 (doc. IX) e 8 dicembre 2014 (doc. XVII) ai quesiti del

Tribunale (docc. VIII e XVI) e le relative prese di posizione finali del 29

ottobre 2014 (doc. 20) del dr. med. dent. __________ e del 7 gennaio 2015 (doc.

21) del dr. med. dent. __________.

Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza

di un nesso di causalità naturale fra il danno riportato ai denti e l'evento

dell'estate 2013, la ricorrente ed il suo medico dentista sostengono che lo

stato dei denti contusi nell'incidente e del parodonto fosse tale che solo un

urto violento – come appunto lo sbattere del viso contro il pavimento a seguito

di una caduta – avrebbe potuto causare la lussazione dei tre incisivi inferiori

e quindi metterne a rischio l'instabilità stessa, con conseguente confezionamento

di una protesi inferiore in sostituzione dei denti vacillanti, visto che essi affermano

che in assenza di eventi traumatici i denti inferiori sarebbero durati ancora a

lungo. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del

danno alla salute, che si è manifestato, ha precisato il curante, sul parodonto

e non sui denti in quanto tali (doc. XVII risposta n. 3) e nemmeno sulla

protesi inferiore (doc. XVII risposta n. 4)

Se il medico dentista curante attribuisce la confezione di una

nuova protesi inferiore alla lussazione dei denti 32, 31 e 41 avvenuta al

momento dell'incidente, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di

causalità con la caduta, affermando che le condizioni di (in)stabilità di questi

incisivi erano già piuttosto precarie a causa delle importanti lesioni parodontali

e del problema periapicale. Pertanto, anche senza l'evento traumatico in

discussione si sarebbe arrivati a dovere sostituire questi denti, peraltro già

splintati e non più funzionali.

Il TCA constata quindi che c'è un'evidente divergenza d'opinione

fra le parti in causa.

Il medico dentista curante ha affermato che senza eventi esterni traumatici

la durata nel tempo degli incisivi inferiori sarebbe stata ancora abbastanza

lunga - addirittura per anni - e quindi non è d'accordo con l'opinione del

collega, secondo cui i denti splintati, a causa del pessimo stato del

parodonto, non potevano più essere funzionali e nemmeno sopportare il minimo

colpo.

La Cassa malati sostiene infatti che i denti erano compromessi,

anche senza l'incidente, perciò non è possibile affermare che gli incisivi e i

canini inferiori (31, 32 e 41) erano in buono stato prima dell'evento

traumatico.

2.14

Ora, come indicato nelle

considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione

malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità

naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale

(DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il conseguente danno alla salute.

Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla

salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne

costituisca, in questo senso, una semplice concausa (DTF 117 V 376

consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 136/99

del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b).

La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico

preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo

dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento

non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo

è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA

U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b).

Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute

esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il

raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria,

sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione

del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la

semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è

sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).

D'avviso del Tribunale, occorre partire dall'esame dei fatti, dai

quali emerge chiaramente che la notifica di infortunio del 28 agosto 2013 (doc.

2) riporta che l'inciampo contro un gradino ha comportato che l'assicurata è

caduta malamente, battendo per terra il viso, e ciò ha provocato - per quanto

concerne il ricorso in oggetto - la lussazione dei denti inferiori (32, 31 e

41), contusioni alla testa, al naso e ad entrambe le braccia e le gambe.

A causa dell'impatto subìto dalla ricorrente, la cui bocca ha quindi

battuto per terra il 23 agosto 2013, il medico dentista curante ha in seguito

(12 settembre 2013) rilevato una lussazione dei denti 32, 31 e 41, splintati un

anno prima insieme al dente 33 (doc. IX risposta n. 4) e che prima

dell'intervento avevano acquistato, grazie a questo intervento, un grado di

mobilità 1, altrimenti vi sarebbe stato addirittura almeno un grado 3 (doc. IX

risposta n. 8). Questo manufatto, o protesi, è stato funzionale fino al momento

della caduta, ossia ha resistito fino a quando un impatto di un'intensità al di

sopra del normale, come può essere quello, per una persona anziana, di cadere

inavvertitamente sulle scale senza avere la necessaria prontezza di ripararsi

il viso, ha sprigionato una forza trasversale tale da lussare i tre incisivi

inferiori splintati fra di loro.

Vista la dinamica dei fatti, l'età della ricorrente ed i danni da

quest'ultima riportati (si ricorda che anche la protesi superiore si è

fratturata), questo Tribunale ritiene, con la necessaria verosimiglianza

preponderante che, fra i danni subiti dall'assicurata con la caduta, vi sia

anche il danno alla dentatura e meglio agli incisivi inferiori.

Il TCA evidenzia che nulla, dalla documentazione raccolta,

permette di ritenere, con la necessaria verosimiglianza preponderante, che il

danno si sarebbe avverato comunque anche in assenza dell'evento del 23 agosto

2013.

In effetti anche ammettendo, come sostenuto dalla Cassa malati, la

preesistenza di uno stato mandibolare compromesso da una importante parodontite

- il suo medico dentista di fiducia (doc. 13) ha individuato una perdita di

struttura parodontale terminale sui denti 41, 31 e 32, poiché restavano solo

tra 1 e 2 mm di osso sulle radici, l'elemento 33 soffriva di una cisti

periapicale e di una perdita di struttura parodontale di oltre il 70%, mentre

sul dente 43 questa perdita era del 60% -, ciò che interromperebbe, a suo dire,

il nesso di causalità con l'incidente, il TCA è dell'avviso che l'evento del 23

agosto 2013 debba essere almeno considerato come una concausa del danno

ai denti e quindi della lussazione degli elementi 32, 31 e 41, come il medico

dentista curante ha riscontrato successivamente all'incidente, con necessità di

rifare la protesi parziale già presente poggiante sui pilastri 33 e 43.

In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale

fattore perlomeno concausale per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato

ai denti dell'insorgente.

La situazione preesistente (parodonto compromesso) ha infatti contribuito

all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è

manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente,

all'incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).

Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato,

perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice

possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso alla ricorrente il 23

agosto 2013 ed il danno riscontrato ai suoi denti, in particolare agli

elementi dentari 32, 31 e 41, esiste una relazione di causalità naturale perlomeno

parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione

dei denti interessati, stante la presenza di un parodonto non in buono stato

(STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2012.5 del 20 marzo

2013; STCA 36.2011.3 del 23 maggio 2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009;

STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).

La Cassa malati deve dunque assumersi il caso d'infortunio.

2.15

Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni

definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli

32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste

prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in

ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal

medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a); le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico (lett. b) e la degenza in ospedale secondo lo standard

del reparto comune (lett. e).

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi

delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32

LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31

LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve

essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite

da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1

LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre

2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono

assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33

(art. 34 cpv. 1 LAMal).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che

lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia

(in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1

LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria

l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di

trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo

medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità,

avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del

possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.

2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988

pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,

rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica

- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più

cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai

casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico

o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen

diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03

del 17 gennaio 2005).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista

nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico

ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto

del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile

da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di

domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr.

anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o

addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con

riferimento a Eugster, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una

clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza

citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Per l'art. 56 LAMal, il fornitore di prestazioni

deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo

scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni

eccedenti questo limite (cpv. 2). Secondo il cpv. 5, i fornitori di

prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate

a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare

affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato

consulta più fornitori di prestazioni.

Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa

nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr.

RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure

mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che

vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali

circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di

misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire

adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V

72.

consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere

a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid.

3b e c).

In tale ambito la LAMal (art. 57) attribuisce un ruolo importante

al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, il quale è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.

Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la

presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa

protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di

versare prestazioni (DTF 127 V 48 consid. 2d e dottrina citata).

2.16

Nell'evenienza

concreta, il TCA ritiene che la terapia proposta ed eseguita dal dottor __________,

pur essendo adeguata ed efficace, non è però economica. Infatti, l'assicurata avrebbe

potuto (ri)ottenere una funzione masticatoria - ed estetica - sufficiente senza

necessità di sostituire la sua protesi parziale inferiore, ma semplicemente adattando

la protesi provvisoria inferiore già esistente. Prova ne è che, espressamente

interpellato al riguardo da questo Tribunale, il medico dentista curante ha

affermato di avere agito proprio in tal senso, ovvero estraendo gli incisivi

splintati 32, 31 e 41 che erano stati compromessi dalla caduta e facendoli poi aggiungere

dall'odontotecnico allo scheletrato già esistente, cosicché già il giorno

seguente l'assicurata poteva disporre nuovamente della sua protesi inferiore,

adattata.

Va qui inoltre osservato che nell'attesa della confezione della

nuova protesi parziale inferiore, che ha richiesto la preparazione degli

appoggi, la presa dell'impronta di precisione e le procedure di registrazione, preparativi

che sono durati un mese (dal 21 ottobre al 27 novembre 2013), la ricorrente ha comunque

portato senza problemi per quasi tre mesi la protesi esistente (dall'11

settembre al 2 dicembre 2013), adattata con dei nuovi incisivi in sostituzione

di quelli estratti.

Ritenuto poi che, per ammissione dello stesso dr. med. dent. __________,

la nuova protesi inferiore poggiava, come la precedente, sui pilastri 33 e 43 e

che, sempre come il manufatto esistente, essa sostituiva i denti

37/36/35/34/42/44/45/46/47 ed in seguito anche i citati elementi dentari 32, 31

e 41 appositamente aggiunti, in sé, quindi, tanto la protesi vecchia tanto

quella nuova vanno ritenute identiche (anche) dal profilo funzionale.

Pertanto, in virtù del principio dell'economicità delle cure, non

v'era quindi alcun motivo per riconfezionare un manufatto uguale al precedente,

peraltro già adattato alla bocca dell'assicurata e perfettamente funzionale.

Non va infatti dimenticato che il dottor __________ ha precisato

che la protesi inferiore esistente non è stata lesa dalla caduta, ma solo che

la stessa non era più utilizzabile a lungo termine per sostituire anche i denti

estratti (doc. XVII risposta n. 4). Neppure gli elementi dentari 33 e 43 su cui

appoggiava la protesi sono stati lesionati con l'incidente.

Di conseguenza, l'affermazione del medico dentista curante secondo

cui "Il vecchio manufatto e in special modo la forma dell'armatura e

degli appoggi sui denti residui non potevano più garantire una funzionalità

corretta." (doc. XVII risposta n. 2) non è condivisibile e non va perciò

tutelata, non essendo delle conseguenze da porre in relazione con la caduta.

Tutto ben considerato, quindi, il TCA conclude che la soluzione

adottata non si rivela economica e pertanto che, come hanno affermato gli

esperti interpellati dalla Cassa malati (doc. 21), debbano essere riconosciuti

soltanto i costi dell'estrazione degli elementi dentari 32, 31 e 41, così pure

la riparazione della protesi parziale inferiore, essendo questo intervento adeguato,

efficace ed economico per il ripristino della dentatura della ricorrente e dunque

della sua funzionalità.

Non va infatti dimenticato che, per giurisprudenza

costante (STFA P 22/02 del 5 agosto 2002; DTF 124 V 200 consid. 3 e

riferimenti), se più trattamenti entrano in considerazione, nell'ambito delle prestazioni complementari, come per

l'assicurazione malattie, occorre

comparare i costi ed i benefici di ogni singolo trattamento considerato. Se uno

di essi permette di raggiungere lo scopo cercato – il ripristino della funzione

masticatoria – ed è sensibilmente meno caro di altri, l'assicurato non ha quindi diritto al rimborso delle spese del trattamento

più caro.

In virtù di queste considerazioni, la decisione su opposizione

deve di conseguenza essere annullata e gli atti rinviati alla Cassa malati,

affinché si pronunci sul rimborso del costo del trattamento

dentario eseguito nel quarto trimestre del 2013 dal dr. med. dent. __________ a

seguito dell'infortunio del 23 agosto 2013, ma limitatamente all'operazione di

adattamento della protesi parziale inferiore preesistente (estrazione dei tre

incisivi e inserimento di nuovi incisivi sulla protesi esistente).

La confezione di una nuova protesi parziale

inferiore non deve invece essere riconosciuta ai sensi della LAMal.

Parzialmente vincente in causa e patrocinata da un

legale, alla ricorrente vanno attribuite delle indennità per ripetibili ridotte

(art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente accolto.

§ La decisione impugnata è

annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati affinché calcoli il

diritto al rimborso delle prestazioni della ricorrente considerando il costo

dell'estrazione degli elementi dentari 32, 31 e 41 e della riparazione della

protesi parziale inferiore esistente con l'aggiunta di tre nuovi incisivi.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 1'200.- a

titolo di ripetibili parziali (IVA inclusa).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti