36.2014.44

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

22 ottobre 2014Italiano78 min

Source ti.ch

Fatti

i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso

configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni

ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale,

dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag.

415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure

quello litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più

rapporti giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione).

Se pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici

disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto

impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431

consid. 3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid.

1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM

1989 pag. 25). L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce

delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 482), le quali vengono considerate

validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo

risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985, in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).

Spetta al giudice

stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le

condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione,

rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V

416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).

A questo proposito in DTF

122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha

rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto

impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto

con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione

si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid. 2a: “Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann

das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine

ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung

bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden,

wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass

von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die

Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung

geäussert hat“).

In concreto con il ricorso l’insorgente chiede di esaminare anche il

periodo dal 1° luglio 2012 al 30 settembre 2012. Dagli emerge che

l’assicuratore si è già espresso in passato su questo periodo (cfr. allegati al

doc. X). Inoltre la relativa documentazione, prodotta dal ricorrente con lo

scritto del 28 giugno 2014 (doc. X), è stata trasmessa all’assicuratore che ha

potuto determinarsi in merito (doc. XI e XII).

Ritenuto che

la fattispecie e le problematiche sollevate sono le medesime oggetto della

decisione impugnata, che la procedura si trascina ormai da molto tempo e che

l’amministrazione ha potuto esprimersi in merito, questo Tribunale, come è sua

facoltà (cfr. DTF 125 V 413), per economia procedurale esaminerà anche il

periodo dal 1° luglio 2012 al 30 settembre 2012.

Nel merito

2.5. Ai sensi dell’art. 24 LAMal l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni

definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli

32-34.

Le prestazioni comprendono

tra l’altro gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di

cura, nonché le cure in ospedale dispensate da persone che effettuano

prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico

(art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3).

Per l’art. 25a cpv. 1

LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un

contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione

medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con

strutture diurne o notturne o in una casa di cura.

Ai sensi dell’art. 25a

cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie

in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una

prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane

al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a

Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di

prestazioni convengono importi forfettari.

Secondo l’art. 25a cpv. 3

LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di

accertamento del bisogno.

Giusta l’art. 25a cpv. 4

LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a

seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il

bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed

economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio

federale determina le modalità.

A norma dell’art. 25a cpv.

5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono

essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al

20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I

Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.

Ai sensi dell’art. 33

lett. b OAMal sentita la commissione competente il dipartimento designa le

prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate

dai medici o dai chiropratici.

Per l’art. 51 OAMal le

organizzazioni che dispensano cure e aiuto a domicilio sono autorizzate se sono

riconosciute giusta la legislazione del Cantone in cui esercitano (lett. a),

hanno definito il loro campo d’attività quanto al territorio, all’orario, al

tipo di cure e di pazienti (lett. b), dispongono del personale specializzato

necessario, con formazione corrispondente al loro campo d’attività (lett. c),

dispongono delle attrezzature corrispondenti al loro campo d’attività (lett.

d), partecipano alle misure di controllo di qualità di cui all’articolo 77,

intese a garantire nell’ambito del loro campo d’attività l’effettuazione di

cure di buona qualità e adeguate (lett. e).

Le prestazioni vengono

descritte negli art. 7 e seguenti dell’OPre.

Dal 1° gennaio 1998 non

esiste più alcun limite temporale per le prestazioni di cura; le tariffe

vengono stabilite in funzione delle modalità delle cure e delle sue difficoltà

(cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre dal 1°

gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è stata inserita una norma relativa alla

procedura di controllo e di conciliazione nell’ambito delle cure a domicilio

(cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2).

Per

l’art. 7 OPre:

" 1Sono considerate prestazioni ai sensi

dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati

secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e

all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:

a. da infermieri (art. 49 OAMal);

b. da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio

(art. 51 OAMal);

c. in

case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 sull'assicurazione

malattie; LAMal).

2Sono prestazioni ai

sensi del capoverso 1:

a. valutazione, consigli e coordinamento:

1. valutazione

dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti

necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,

Considerandi

2.

consigli

al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per

l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi

della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi

medici come pure i controlli necessari,

3.

coordinamento

dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di

complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;

b. esami e cure:

1.

controllo

dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),

2.

test semplice dello zucchero nel sangue e

nell'urina,

3.

prelievo di materiale per esame di laboratorio,

4.

provvedimenti

inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno,

inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),

5.

posa di sonde e di cateteri come pure le cure

corrispettive,

6.

cure in caso di emodialisi o di dialisi

peritoneale,

7.

preparazione

e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività

associate,

8.

somministrazione enterale e parenterale di

soluzioni nutritive,

9.

sorveglianza

delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al

controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,

10.

lavaggio,

pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità

del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la

pedicure per diabetici,

11.

cure

in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la

ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,

12.

assistenza

per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e

fango,

13.

assistenza

per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali

l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i

casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,

14.

sostegno

alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a

impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;

c. cure di base:

1.

cure

di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le

calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi

di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni

cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della

bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,

2.

provvedimenti

volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle

attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un

ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e

all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto

all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.

2bis Devono essere

soddisfatte le seguenti condizioni:

a. le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere

fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività

pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei

pazienti;

b. la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2

lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere

(art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel

ramo della psichiatria.

2terLe prestazioni

possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono

altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.

3Sono considerate

prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a

capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone

e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni

di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero

e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.”

sensi dell’art. 7a OPre:

" Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1

lettere a e b, l'assicurazione versa, per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi seguenti:

a. per

le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi

all'ora;

b. per

le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi

all'ora;

c. per

le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi

all'ora.

2Il rimborso dei

contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di

5.

minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.

3Nel caso dei

fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c,

l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi seguenti:

a. per bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00

franchi;

b. per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;

c. per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;

d. per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;

e. per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;

f. per bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;

g. per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;

h. per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;

i. per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;

j. per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;

k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;

l. per bisogni di cure superiori a 220 minuti:

108.00

franchi.

4Nel caso delle

strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2ter, l'assicurazione

versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."

Secondo l’art. 7b OPre:

" Il Cantone

di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure

acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di

domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio

dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La

quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.

2Il Cantone di

domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le

modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di

domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il

Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi

entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La

fatturazione tra il fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata

dall'articolo 42 LAMal."

Per l’art. 8 OPre:

" La

prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle

organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla

valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.

2La valutazione dei

bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in

cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.

3La valutazione dei

bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un

formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le

parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.

3bisLa valutazione

dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I

risultati sono registrati in un formulario uniforme.

4La valutazione dei

bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv.

2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione

o a un mandato medico.

5L'assicuratore può

esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni

concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.

6La durata della

prescrizione o del mandato medico non può superare:

a. tre mesi, per pazienti affetti da una malattia

acuta;

b. sei mesi, per pazienti lungodegenti;

c. due

settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.

6bisPer le persone

che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e

superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a

causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la

prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni

attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare

all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al

termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica

vanno rinnovati.

7Le prescrizioni e i

mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.”

Secondo l’art. 8a OPre:

" I

fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli

assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in

caso di cura ambulatoriale.

2In assenza di

convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,

stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.

3La procedura serve

alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e

dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici

possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal2) se prevedono oltre 60 ore di cure per

trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate

sistematiche verifiche a saggio.”

2.6

Oggetto del contendere è

l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 1° luglio 2012 (cfr.

ricorso, doc. I) al 31 dicembre 2013, ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza

9C_528/2012 del 20 giugno 2013).

2.7

Nel caso di specie

l’assicurato è affetto da dispnea in paziente con aumento ponderale di 5-6 kg in due settimane, cardiopatia ischemica con angina pectoris da sforzo CCS II-III, iperlipidemia,

lieve BPCO su pregresso tabagismo, insufficienza venosa cronica con edemi in

particolare alla caviglia destra (D-Dimeri: 0.3 mg/l il 27.11.2012), duplex

venoso del 14 dicembre 2012 (assenza di TVP), trombosi venosa profonda fibulare

e vene solee distali a sinistra (18.03.2011), stato dopo varico-tromboflebite

sottogenicolare segmentale di una collaterale della grande safena (16.01.07),

stato dopo tromboflebite grande safena magna destra (21.05.08), vertigini

recidivanti di non chiara origine, prostata ostruttiva, vescica trasecolata,

sindrome cervico-vertebrale cronica in paziente con disartrosi e artrosi C4-C5

C5-C6 e C6-C7, marcata artrosi atlanto-dentale, lieve restringimento del canale

vertebrale osseo a livello di C4-C5 e di C5-C6, dolori recidivanti agli arti inferiori

in paziente con ernia discale L5-S1, depressione della limitante superiore di

L4, coxartrosi e gonartrosi bilaterale, stato dopo operazione per cataratta e

glaucoma occhio sinistro 2005, obesità (allegato doc. 31).

2.8

In concreto il ricorrente chiede

l’assunzione delle seguenti prestazioni eseguite da __________ (doc. I, pag. 5):

- dal

1.7.2012

al 30.9.2012: 92.40 ore al mese [recte: al trimestre] (2.40 ore di

consigli e istruzione, 26.70 ore di esami e cure, 63.30 di cure di base);

- dal

1.10.2012

al 31.12.2012: 92.40 ore al mese [recte: al trimestre] (2.40 di

consigli e istruzione, 26.70 ore di esami e cure, 63.30 ore di cure di base);

- dal

1.1

al 31.3.2013: 81.90 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e istruzione,

23.70

ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);

- dal

1.4.2013

al 30.6.2013: 78.90 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e

istruzione, 20.70 ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);

- dal

1.7

al 30.9.2013: 103.50 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e istruzione,

45.30

ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);

- dal

1.10

al 31.12.2013: 81.60 ore al trimestre (1.80 ore di consigli e istruzione,

22.80

ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base).

L’assicuratore, con la

decisione impugnata, riconosce per il periodo dal 1° ottobre 2012 al 31

dicembre 2013, un fabbisogno di 15 ore e mezzo (30 minuti di consigli e

istruzione, 4 ore e mezza di esami e cure, 10 ore e mezza di cure di base).

Inoltre, dal 1° luglio 2013 al 31 dicembre 2013 ha riconosciuto i costi per la misurazione della glicemia per un totale di 3 ore (doc. 5).

2.9

Rientra nel potere di

apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato

l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di tempo, di

forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4,

sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei

bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico delle prestazioni

da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata unicamente alla luce

dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).

Nella valutazione del

bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo

margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il

prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel

dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,

sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione

secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1

LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident

Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch o

www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]), che non ha un carattere

normativo e non è vincolante per il Giudice, può comunque essere preso in

considerazione se permette un’interpretazione adatta delle norme legislative

applicabili al singolo caso di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013,

consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3).

Il catalogo

RAI-HC aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a

valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le

informazioni raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo

mirato. L’uso di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un

miglioramento sistematico della promozione della qualità (cfr. sentenza

36.2014.26

dell’8 settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per

la valutazione dei bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a

domicilio. Con il suo utilizzo si possono rilevare le risorse di cui l’utente

dispone al momento e quali limiti si presentano nel campo della salute, delle

attività, nelle funzioni della gestione della vita quotidiana e nella rete

sociale. L’elenco delle prestazioni permette di documentare e quantificare il

volume delle prestazioni previste. Esse permettono di allestire un piano di

cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è di poter descrivere in

modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. sentenza 36.2014.26 dell’8

settembre 2014).

A proposito

dell’applicazione del catalogo RAI-HC, con sentenza 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il TF ha rilevato che:

" 5.2.1. Das Bundesgericht hat in zwei

das Krankenversicherungsrecht betreffenden Urteilen entschieden, beim

Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC (Resident Assessment

Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch) handle es

sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne

jeglichen normativen Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es

könne sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine

dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren

gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (136 V 172 E. 4.3.3 S. 178; 124 V 351 E. 2e

S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3).

(…)

5.2.3

Soweit die

Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen

der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies

nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht

sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht

ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine

normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November

2012.

E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet,

unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder

lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht."

Nella citata sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre 2012 al consid. 5.6,

il TF ha affermato:

" 5.6 Als genereller Grundsatz gilt im ganzen Bereich der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit

der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG). Es ist einzuräumen,

dass die vom Regierungsrat offenbar befolgte Methode, die tiefsten Minutenwerte

einfach an die höchsten anzugleichen, methodisch fragwürdig ist. Umgekehrt

legen aber auch die Beschwerdeführer nicht hinreichend substantiiert dar,

inwiefern das Wirtschaftlichkeitsprinzip verletzt sein soll. Insbesondere

überzeugt ihre Kritik nicht, die Methode RAI/RUG basiere auf Normzeiten und

nicht auf effektiv erbrachten Leistungen; denn indem das Gesetz den

ausgewiesenen Bedarf als massgebend erklärt (Art. 25a Abs. 1 KVG), bezieht es

sich gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips nicht ohne weiteres auf

das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative

Bewertung dieses Ausmasses."

Va infine nuovamente segnalata (cfr. consid. 2.2) la sentenza

9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 relativa alla contestazione, da parte

dell’assicuratore CO 1, del pagamento di prestazioni Spitex nel Canton __________:

" (…)

Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für

Massnahmen der Grundpflege sei von einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen

und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den medizinischen Diagnosen

resultierenden Beeinträchtigungen und Behinderungen detailliert abgeklärt

worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand sei - mit Ausnahme der unbestritten

falschen Doppelberücksichtigung von täglicher Teil- und wöchentlicher

Ganzkörperwäsche - schlüssig und nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein

Anlass bestehe, in das Ermessen der Leistungserbringerin einzugreifen. Die

generellen und offensichtlich ohne hinreichende Kenntnis der konkreten Pflegesituation

abgegebenen Einwände des vertrauensärztlichen Dienstes der Krankenversicherung

vermöchten daran nichts zu ändern. Was den für die Medikamentenverabreichung

benötigten Zeitaufwand betreffe, erklärten die Gedächtnisprobleme der

Versicherten sowie die notwendige "Überzeugungsarbeit" den

veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten täglich (für das orale Verabreichen)

sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das Richten der Medikamente) ohne

Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai 2011 sei somit ein Zeitaufwand

von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen

der Abklärung und Beratung; 30 Stunden für Massnahmen der Untersuchung und

Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der Grundpflege). Für den Zeitraum 1.

Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf den durch die Pflegefachperson

ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand (insgesamt 96,13 Stunden pro

Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar einen höheren Aufwand geltend,

indes fehle eine entsprechende Begründung und es fände sich auch in den Akten

nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.

3.2

Die Beschwerde führende Versicherung rügt

zunächst, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt,

sowohl was die Grundpflege betreffe als auch bezüglich der Untersuchungs- und

Behandlungsmassnahmen. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung stelle auf das

Ermessen der Leistungserbringerin ab und setze deren Rolle gleich mit den

Abklärungen der - rechtsstaatlichen Grundsätzen und gesetzlichen Vorgaben

verpflichteten - Fachpersonen der Invalidenversicherung. Eine Gleichstellung

verbiete sich aber, weil die Spitex als Leistungserbringerin ein

wirtschaftliches Interesse habe, möglichst viele Leistungen zulasten der

Sozialversicherung zu erbringen. Der angefochtene Entscheid verstosse gegen

Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a Abs. 3 KLV und Art. 57 KVG), da die

Prüfung durch den Vertrauensarzt ausser Acht gelassen bzw. dessen Rolle

verkannt und das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werde. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung

habe ergeben, dass unter dem Titel der Grundpflege 17 ½ Stunden angebracht

seien (gegenüber 24,52 Stunden, welche die Vorinstanz zugesprochen habe).

4.

4.1

Der Ansicht der Beschwerdeführerin, die

Leistungserbringerin hätte ein eigenes Interesse, (zu) viele Leistungen zu

erbringen, kann grundsätzlich nicht gefolgt werden. Welche Massnahmen in

zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind,

steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für

die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni

2006.

E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die

Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die

abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der

Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser

Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist,

wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten

Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist

(Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001

E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete

Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174). Demgegenüber sieht Art. 8a

Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens

der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder

Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro

Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann daraus nicht abgeleitet

werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu kommt. Die

vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung

des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten

(Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche

Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K

161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies auf die vom Vertrauensarzt der

Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH) geprüften

Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar sowie vom 21. und

22.

Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit Ausnahme des

offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von wöchentlicher

Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar begründeten und

auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich bestätigten

Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den

Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,

ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).

4.2

Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung der

Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch

hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10

Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des

offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden

pro Quartal) Bundesrecht nicht. Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach

das Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer

Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu

kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann

daraus nichts abgeleitet werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der

Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) nach Darstellung der

Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten

veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen

errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche Empfehlung

ohne normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung berücksichtigt

werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende

Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (Urteil 9C_702/2010

vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen auf BGE 136 V 172 E. 4.3.3 S. 177

und 124 V 351 E. 2e S. 354). So verhält es sich hier aber nicht, zumal in der

hausärztlich bestätigten Bedarfsabklärung der Spitex nachvollziehbar begründet

wird, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten benötigt werden. (…)"

2.10

Come già

evidenziato nella sentenza 36.2014.26 dell’8 settembre 2014, questo TCA rileva

che __________ ed il ricorrente hanno prodotto una documentazione completa e

motivata.

Oltre alle

richieste di garanzia intitolate “valutazione dei bisogni e mandato medico

per prestazioni di cure a domicilio” (cfr. ad esempio doc. 34), dove,

trimestralmente, __________ ed il medico curante (dr. med. __________) hanno

indicato, in generale, il preventivato fabbisogno di cure ai sensi dell’art 7

OPre, il medico curante ed __________ hanno fornito sia dei referti medici

relativi allo stato di salute del paziente (cfr. doc. 35, 31, 15, D, E), sia

dei piani di intervento dettagliati nel corso del mese di luglio 2012 e 2013 (doc.

37.

e allegati al doc. 11, cfr. anche doc. P, Q, R ed S).

Nella

documentazione trasmessa, già il 6 settembre 2012, all’assicuratore, figurano

le misure elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre (valutazioni, consigli e

coordinamento, esami e cure e cure di base) e viene indicato con precisione

quando vengono fornite. E’ stato pure presentato un dettagliato piano

d’intervento, del 2 luglio 2012 motivato ed approfondito, in cui sono descritte

le patologie di cui è affetto l’assicurato, l’obiettivo da raggiungere, le

prestazioni da effettuare e la valutazione (doc. P).

Nel caso

dell’insorgente sono stati descritti 8 tipi di problemi.

Per quanto

concerne, ad esempio, la patologia principale, ossia l’inefficace autogestione

della salute correlato a pluripatologie manifestato con richiesta di aiuto da

parte del medico curante, l’obiettivo consiste nel mantenimento del medesimo

stato a lungo termine, mentre le prestazioni per raggiungere l’obbiettivo si

fondano su una prima valutazione, su una nuova valutazione, su una

pianificazione delle cure per la prima volta nel quadro delle valutazioni e dei

bisogni e nella determinazione del bisogno di cure nel quadro della valutazione

dei bisogni.

Circa il

secondo problema, ossia il rischio di alterazione dei parametri vitali e valori

glicemici correlato a problemi cardio-circolatori che si manifesta con edemi

agli arti inferiori, capogiri, l’obiettivo consiste nel mantenimento a lungo

termine del medesimo stato di salute tramite la misurazione della pressione

arteriosa, il controllo del polso e del peso.

Nella

documentazione sono descritti, con le medesime modalità, gli ulteriori problemi

che toccano l’assicurato e le misure da intraprendere.

Il 28

ottobre 2013 __________ ha poi presentato un piano d’intervento aggiornato al

20.

settembre 2013, oltre al formulario RAI-HC Svizzera con valutazione del 12

luglio 2013 (cfr. allegati al doc. 11).

In sede di

udienza, il 18 giugno 2014, nell’ambito del parallelo incarto 36.2014.26, è stato

affermato:

" Preciso

che la nostra attività nell'ambito delle cure a domicilio parte dalla esigenza

manifestata o dall'ospedale o dal medico curante, risp. dai famigliari, ed

inizia con un contatto diretto e valutazione personale svolta da un'infermiera

diplomata.

(…)

In queste valutazioni noi siamo estremamente specifici e

dettagliati come appare dalla documentazione che produco ed analizziamo sia i

motivi che ci spingono alla valutazione, verifichiamo lo stato cognitivo, la

capacità di comunicazione ossia la sfera uditiva, la vista, l'esame comprende

poi umore e comportamento ed il benessere psico-sociale. Verifichiamo poi il

sostegno informale. Analizziamo quindi le capacità funzionali e procediamo

quindi ad una vera e propria "fotografia" dello stato bio

psicosociale dell'utente.

(…)

A seguito di questo documento viene allestito un piano

d'intervento in cui vengono individuati i problemi, gli obiettivi, le

prestazioni e le valutazioni, viene quindi allestito il piano di cura che si

traduce poi nella quantificazione di prestazioni come alla tabella relativa al

paziente che produco agli atti.

Più specificatamente il piano d'intervento comprendente l'elenco

delle prestazioni e viene allestito in una forma pro-definitiva al momento

della luce del caso (il medico ci dice ad esempio quali sono le esigenze e noi

le concretizziamo) quindi vi è il contatto diretto con l'utente, l'allestimento

del modulo di valutazione e successivamente l'eventuale correzione del piano

d'intervento laddove è necessario. Molto spesso ciò non si rivela neppure

necessario perchè il contatto con l'utente ci conferma le esigenze

annunciateci.

Il modulo di valutazione viene ripetuto nel tempo con cadenza

periodica di 6 mesi a meno che vi sia un cambiamento significativo delle

condizioni di salute ciò che noi riteniamo quando le ore necessarie aumentino o

diminuiscano di 4 mensili o del 25%.

(…) Per meglio dire il medico cantonale ha accesso diretto ai

nostri dati e può verificarli in tutta autonomia formulando il suo preavviso

che non è obbligatorio ma viene da noi ritenuto vincolante. Va detto che in

ultimo la responsabilità è del medico curante.

Il medico cantonale opera queste sue verifiche quando le ore

previste siano più di 20 al mese.

Preciso meglio che con l'inizio di quest'anno la situazione è

stata modificata e non vengono controllate solo le situazioni che implicano più

di 20 ore mensili, ma vengono verificate a campionario le prestazioni

richieste.”

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto emerge un’attività svolta seriamente, controllata

dagli enti cantonali competenti e supportata dai medici curanti.

Posto che la

documentazione prodotta è completa e motivata, va ora esaminato, nel dettaglio,

se le prestazioni di cui viene chiesto il rimborso vanno riconosciute.

2.11

In primo luogo va

evidenziato che le ore riconosciute in sede di decisione impugnata sono in

parte inferiori rispetto a quelle garantite dallo stesso assicuratore nei mesi

precedenti.

Ad esempio, nell’ambito

dei consigli e delle istruzioni fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a

OPre, l’assicuratore dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ammette la

necessità di 30 minuti al mese, allorché aveva garantito un’ora al mese fino al

31.

dicembre 2012 (cfr. doc. 36), mentre nell’ambito degli esami e delle cure,

preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,

l’assicuratore per il periodo dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ammette

la necessità di un onere orario mensile di 4 ore ¼, oltre ad una tantum di 3

ore per la misurazione della glicemia dal 1° luglio 2013 al 31 luglio 2013,

mentre aveva garantito 4 ore e 50 minuti fino al 30 giugno 2013 (doc. 36, doc.

33, 17), 14 ore al mese da luglio a settembre 2013 e 6 ore al mese da ottobre

2013.

(doc. 12 e 6). Infine per le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett.

c OPre la cassa ha sempre garantito almeno 12 ore e 30 minuti (cfr. doc. 36, 33

17; 18 ore dal 1° ottobre 2013), mentre con la decisione impugnata a ridotto le

ore riconosciute a 10 e mezza.

In altre

parole l’assicuratore ha in parte modificato le sue precedenti prese di

posizione a sfavore dell’assicurato, con effetto retroattivo.

ricorrente denuncia una “reformatio in peius” (cfr. doc. X).

Il TCA rileva che con

sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF),

ha affermato:

" 3.1 Il

principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima

fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità ammini-strativa e gli

permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse

fatte e che eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una decisione

erronea possono obbligare l'ammini-strazione a concedere a un amministrato un

vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono

riunite:

1.

l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei

confronti di determinate persone;

2.

l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o

comunque è supposta avere agito entro tali limiti;

3.

l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente

dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;

4.

facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso

delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;

5.

da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una

modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a;

RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la

cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e

sentenze ivi citate).

3.2

La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre

l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla

tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in

presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento

dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate

aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525

consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente

all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i

dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle

circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

(…)

3.4.1

Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per

sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e per un certo periodo (tre

mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526

consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico)

senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste

continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa

non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se

l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,

fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non

reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e

5.2

, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la

sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta

evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso

deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie

disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati

può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM

1980.

no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una

cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad

ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno

dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione

del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una

prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla

tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con

riferimenti).

3.4.2

Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente)

rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel

corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia

del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di

interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15

settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa

al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,

conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di

rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato

solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che

sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15

settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli

insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto

retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in

precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva

infatti negare il rimborso."

Il concetto è stato

ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.

In concreto, nella misura

in cui l’assicuratore, prima dell’emissione della decisione impugnata, ha

garantito un importo superiore rispetto a quello riconosciuto con la decisione

su opposizione, ha violato il principio della buona fede.

Infatti, avendo ormai

beneficiato delle prestazioni a suo tempo garantite dalla cassa malati l’insorgente,

se non ottenesse il rimborso, subirebbe un pregiudizio irreparabile, giacché

dovrebbe pagare personalmente le prestazioni ricevute in funzione delle garanzie

fornite dall’assicuratore (cfr. anche sentenza 36.2014.26 dell’8 settembre

2014).

2.12

Nel dettaglio, per quanto

concerne l’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre, e meglio la valutazione

dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e il piano dei

provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente

(lett. a), i consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari con professionisti

per l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi

della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi

medici come pure i controlli necessari (lett. b) e il coordinamento dei

provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di

complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili (lett. c), va

rilevato quanto segue.

L’assicurato

ha chiesto il rimborso di 0,80 ore al mese da luglio a dicembre 2012 (ossia 48

minuti), poi ridotte a 0.40 ore al mese da gennaio a settembre 2013 (ossia 24

minuti) ed infine aumentate a 0.60 ore al mese (ossia 36 minuti) per l’ultimo

trimestre 2013 (cfr. allegato doc. M).

L’assicuratore

riconosce, dal 1° ottobre 2012, 30 minuti al mese (doc. A).

Questo TCA

evidenzia innanzitutto che il 12 dicembre 2012 (“garanzia di pagamento per

prestazioni Spitex valida dal 1 luglio 2012”, doc. U),

rispettivamente il 19 dicembre 2012 (“garanzia di pagamento per

prestazioni Spitex valida dal 1 ottobre 2012”; doc. 36) la

convenuta aveva riconosciuto, fino al 31 dicembre 2012, 1 ora al mese, ossia

più di quanto chiesto dal medesimo ricorrente.

Anche per il

periodo dal 1° gennaio 2013 al 30 settembre 2013, la Cassa ha riconosciuto 30

minuti, a fronte dei 24 minuti chiesti dall’interessato.

Solo per

l’ultimo trimestre 2013 l’amministrazione ha riconosciuto un importo inferiore,

ossia 30 minuti in luogo dei 36 minuti richiesti.

Ritenuto che

complessivamente l’assicuratore dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ha riconosciuto un monte ore superiore a quello chiesto dal medesimo ricorrente (1 ora per il

secondo semestre 2012 in luogo di 48 minuti, 30 minuti da gennaio a settembre 2013 in luogo di 24 minuti), il fatto che per l’ultimo trimestre 2013 sono stati riconosciuti 6

minuti in meno non è di nocumento al ricorrente.

Del resto all’interessato

sono comunque state complessivamente erogate solo 5.75 ore (5 ore e 45 minuti)

di consigli ed istruzioni dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013 (doc. N), a

fronte di una garanzia, per l’intero periodo, di 12 ore.

Ne segue che le

prestazioni fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre devono essere

rimborsate integralmente.

2.13

In secondo

luogo, circa gli esami e le cure, preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. b OPre, l’assicuratore per il periodo dal 1° settembre 2012 al 31

dicembre 2013 ammette la necessità di un onere orario mensile di 4 ore ¼, oltre

ad una tantum di 3 ore per la misurazione della glicemia dal 1° luglio 2013 al

31.

dicembre 2013.

L’assicuratore

ha tuttavia garantito, nel corso dei mesi, prestazioni superiori rispetto a

quanto poi riconosciuto in sede di decisione impugnata, e meglio 4 ore e 50

minuti fino al 30 giugno 2013 (doc. U, 36, doc. 33, 17), 14 ore al mese da

luglio a settembre 2013 e 6 ore al mese da ottobre 2013 (doc. 12 e 6), per

complessive 118 ore.

Occorre

pertanto partire da quest’ultimo dato, maggiormente favorevole per il

ricorrente (cfr. consid. 2.11).

Il medico

curante ed __________ avevano richiesto 8.90 ore (8 ore e

54.

minuti) per il periodo da luglio a dicembre 2012, 7.90 ore (7 ore e 54

minuti) da gennaio a marzo 2013, 6.90 ore (6 ore e 54 minuti) da aprile a

giugno 2013, 15.10 ore (15 ore e 6 minuti) dal luglio a settembre 2013 e 7.60 ore

(7 ore e 36 minuti) da ottobre a dicembre 2013, per complessive 139 ore e 12

minuti, ossia una differenza di 21 ore e 12 minuti in 18 mesi, e meglio circa 1

ora al mese.

Dalla

tabella riassuntiva di __________ (doc. N), risulta che l’aiuto concreto

prestato al ricorrente da luglio 2012 a dicembre 2013 è stato in realtà leggermente

superiore a quello figurante nei formulari “valutazione dei bisogni e

mandato medico per prestazioni di cure a domicilio”, ossia 155 ore e 50

minuti.

Ritenuto che

l’interessato con il ricorso domanda il rimborso degli importi chiesti in

garanzia trimestralmente, la questione non è di rilievo.

Secondo

l’elenco del piano d’intervento la cura comprende:

preparazione dei medicamenti, 1 volta alla

settimana

somministrazione di medicamenti, 2 volte al giorno

misurazione della pressione, 1 volta la settimana

controllo del peso, 1 volta la settimana

controllo del polso, 1 volta la settimana

osservazione e controllo della respirazione, 1

volta la settimana

L’assicuratore

nel riconoscere 4 ore e mezza ha affermato che il fabbisogno di tempo è

calcolato come segue:

- preparazione dei medicamenti e controllo dei segni vitali: 1 ora e

mezzo al mese;

somministrazione dei medicamenti: 2 ore e mezza al

mese

pedicure mensile: ½ ora al mese purché sia eseguita

da un’infermiera diplomata

Da luglio a

dicembre 2013 viene inoltre misurata la glicemia, che viene di solito

effettuata assieme al controllo dei segni vitali. Per questa prestazione è

stato riconosciuto un rimborso di 3 ore per tutto il periodo.

Circa

l’onere orario mensile delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre),

l’assicuratore riconosce 10 ore e mezza.

precedenza aveva tuttavia garantito 12 ore e mezza al mese fino al 30 settembre

2013.

e 18 ore al mese dal 1° ottobre 2013 per tutto il periodo litigioso (doc. U,

AA, 36, 33, 17,12), ossia complessivamente 241 ore e 30 minuti. Occorre

pertanto partire da quest’ultimo dato, maggiormente favorevole per il

ricorrente (cfr. consid. 2.11).

Il medico

curante ed __________ avevano richiesto 21.10 ore (21 ore

e 6 minuti) per il periodo da luglio a dicembre 2012 ed in seguito 19 ore da

gennaio a dicembre 2013 per complessive 354 ore e 36 minuti.

Dalla

tabella riassuntiva di __________ (doc. N), risulta che l’aiuto concreto

prestato al ricorrente è stato in realtà complessivamente inferiore a quello

figurante nei formulari “valutazione dei bisogni e mandato medico per

prestazioni di cure a domicilio”, e meglio poco più di 299 ore, per una

differenza di 58 ore circa su 18 mesi rispetto a quanto garantito dalla

convenuta (ossia poco più di 2 ore al mese).

__________,

secondo il piano d’intervento, aveva previsto le seguenti prestazioni:

igiene completa in bagno o doccia oppure al

lavandino, 1 volta la settimana

taglio unghie della mano, 2 volte al mese

taglio unghie del piede, 1 volta al mese

calze compressive/bendaggio, 2 volte al giorno

frizioni, giornalmente

Da parte sua

la convenuta riconosce 10 ore e mezza, come segue:

aiuto per la cura del corpo: 3 ore al mese

indossare e togliere le calze compressive e

applicare l’unguento Hemeran sulle gambe: 7 ore e mezzo al mese

L’assicuratore

ha inoltre evidenziato che:

“__________fornisce prestazioni di assistenza utili

durante l’esecuzione delle cure. Concretamente: si tratta di attenzioni umane

nei confronti di persone socialmente isolate, anziane e che vivono da sole. Per

quanto riguarda questa fattispecie, rimandiamo al problema numero 8 nella

pianificazione delle cure del 20.09.2013: ascolto attivo, dare sostegno

psicologico, rassicurare il paziente.

Tuttavia non si tratta di prestazioni soggette

all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati secondo l’art. 7 cpv. 1

lett. a-c OPre, dunque questi costi non devono essere rimborsati dall’AOMS.”

Il 22 settembre

2014.

il TCA ha interpellato il medico curante, dr. med. __________, specialista

FMH in medicina generale, al quale è stata sottoposta la presa di posizione

dell’assicuratore, sottoscritta da __________, infermiera in salute pubblica

diplomata Case manager FH, infermiera diplomata e dal dr. med. __________, “Leitender

Vertrauensarzt SGV”, e al quale è stato chiesto di presentare osservazioni

in merito alla riduzione delle ore da parte dell’assicuratore, dettagliando e

motivando per quali ragioni con __________ è stato preventivato un fabbisogno

maggiore (doc. XIV).

Il curante,

dopo aver descritto la diagnosi, ha affermato:

“Si tratta di un paziente 90enne che seguo come

medico curante dal 04.02.2005. Il paziente è noto per una grave insufficienza

venosa cronica con pregresse varico tromboflebiti e trombose venose profonde.

Per questo motivo necessita di un aiuto parte del personale __________ per

mettere le calze elastiche al mattino dopo aver applicate le creme necessarie

agli arti inferiori come pure per togliere le stesse calze elastiche alla sera.

Il paziente, che vive solo non è in grado di compiere tale gesto. Il personale

dell’__________ effettua inoltre un regolare controllo salute con presa dei

parametri di polso e pressione nonché del peso.

Il signor RI 1i presenta inoltre un’evidente

difficoltà a svolgere autonomamente la doccia, in parte su una diminuita forza

fisica, in parte su una sindrome vertiginosa cronica. Deve quindi essere

assistito per l’igiene personale.

Dal 22.7.2014 al 12.08.2014 il paziente è stato

ricoverato presso il reparto di Medicina dell’Ospedale Distrettale di __________

in quanto recentemente aveva presentato un netto peggioramento concernente la

deambulazione, trascorrendo la maggior parte della giornata sdraiato o seduto.

Nella lettera di dimissione i colleghi dell’Ospedale di __________ ritengono

che il paziente necessiti di aiuti a domicilio per una gestione corretta ed in

sicurezza della vita quotidiana, persistendo un non trascurabile rischio di

caduta. Il testi di Shellong effettuato durante la degenza è risultato

patologico. L’ipotensione ortostatica, l’ipovisus e la nota cervicalgia cronica

contribuiscono nel provocare una instabilità nella marcia.

Il personale dell’__________ prepara inoltre la

scatola settimanale dei farmaci in quanto la terapia farmacologica è abbastanza

complessa e il paziente non sarebbe in grado di seguirla correttamente.

L’assistenza da parte del personale dell’__________

è molto importante per evitare a breve termine un ricovero in casa per anziani.

Un paziente polimorbido, a rischio di caduta e quindi di eventuali fratture

necessita di almeno 30 ore di prestazioni mensili da parte del personale dell’__________.

L’attuale cassa malati del paziente non ha infatti

contestato il fabbisogno di cura preventivato dall’__________.” (doc. XV)

Il 7

febbraio 2013 il dr. med. __________ aveva inoltre affermato che:

“(…)

Recentemente il paziente ha presentato un aumento

ponderale di 5-6 kg in due settimane (…) associato ad una dispnea aumentata.

Per questo motivo è stato ricoverato il 05.02.2013 nel reparto di Medicina

Interna dell’__________ per accertamenti.

I colleghi della Medicina interna mi hanno

comunicato che intendono escludere un’embolia polmonare.

Il paziente a mio avviso deve poter beneficiare di

un assistenza di almeno 31 ore mensili da parte del personale __________.”

(doc. 31)

Il 17

settembre 2013 il dr. med. __________ ha aggiunto:

“(…)

Il paziente presenta inoltre una sindrome

ansioso-depressiva e in questo senso il personale dell’__________ effettua un

sostegno psicologico nel rassicurarlo.

L’assistenza da parte del personale di A__________ è

molto importante per evitare a breve termine un ricovero in Casa Anziani.

Vi chiedo quindi di accordare 30 ore di prestazioni

mensili da parte del personale dell’__________ per questo paziente

polimorbido.” (doc. 15)

Va ancora

evidenziato che il 18 dicembre 2012 l’infermiera __________, di __________,

aveva redatto un rapporto circa le condizioni di salute del ricorrente,

affermando:

“Anamnesi famigliare

L’utente vive solo, la moglie è in casa per anziani

da 5 anni a causa di una malattia degenerativa.

Ha 3 figli che abitano nelle vicinanze (…)

Igiene e tegumenti

Riceve aiuto per una doccia settimanale da parte del

personale di __________. Gli altri giorni fa da solo ma fatica a soddisfare in

modo adeguato questo bisogno. Vi sarebbero la necessità e i presupposti per

aumentare gli aiuti legati all’igiene. Presenta la cute molto secca, fragile

con tendenza ad arrossamenti a livello inguinale e nelle pieghe addominali a

causa della sua obesità.

A livello degli arti inferiori presenta edemi

importanti legati ad un’insufficienza venosa cronica. La cute a livello pre

tibiale tende ad arrossarsi, al bisogno viene applicata crema dermatologica. __________ si occupa di mettere e togliere le calze elastiche tutti i giorni in

quanto l’utente non è in grado di farlo autonomamente a causa della difficoltà

motoria

Alimentazione/idratazione

Paziente ricevi i pasti a domicilio, a colazione

beve caffè-latte e fette biscottate. A cena spesso riscalda i pasti già pronti

che porta la nuora o la figlia. Ha un appetito discreto. Soffre di obesità

nonostante abbia un’alimentazione nella norma. Pesa 100 kg.

Idratazione: beve circa 1 litro al dì, necessita di essere stimolato a bere.

Eliminazione

Diuresi: incontinente, ha avuto disturbi alla

minzione in precedenza ma ora è ben gestito con la terapia medicamentosa (per

problemi prostatici)

Alvo: continente, tende ad essere stitico, al

bisogno assume lassativi

Attività e riposo

Soffre di vertigini e si presenta con un equilibrio

instabile, si mobilizza con l’aiuto di un bastone. Esce di casa solo se

accompagnato, riesce a ritirare da solo la posta e fa qualche passo nel

piazzale dove abita. Di notte dorme bene, nel pomeriggio fa un riposino.” (doc.

35)

__________,

infermiera di salute pubblica, intervenuta per esaminare la fattispecie su

richiesta dell’assicuratore, ha inoltre affermato:

“(…)

Il bisogno di cure del signor RI 1 confronta i suoi

famigliari e la Spitex __________ con la cura in età avanzata tipica nel lavoro

quotidiano della Spitex, quindi automaticamente con numerose attività utili che

tuttavia non rappresentano prestazioni obbligatorie secondo la LAMal. Si tratta

delle seguenti prestazioni:

le attenzioni umane quotidiane, citato dalla

pianificazione della cura <<ascoltare pazientemente, richiedere

l’intervento dei famigliari, calmare>>, per una persona socialmente

isolata, anziana e che vive da sola

assistenza

Si tratta di prestazioni umane assolutamente utili,

senza le quali la cura sarebbe un atto prettamente tecnico e tuttavia, si

tratta contemporaneamente di prestazioni che il signor RI 1 dovrebbe finanziare

da sé se si trovasse in un qualsiasi istituto di cura.

Un altro problema è la discrepanza tra

pianificazione e realizzazione. Per i tempi calcolati, la Spitex impiega lo

strumento di valutazione RAI-HC, creato appositamente per la cura negli

istituti di cura. I tempi standard definiti sono stati calcolati di proposito

con margini molto larghi, poiché le tariffe negli istituti di cura sono

praticamente la metà di quelle della Spitex.

La Spitex __________ prende questi tempi standard

così come sono e calcola le prestazioni secondo queste cifre teoriche. La

LAMal, tuttavia, prevede che la Spitex debba fatturare i tempi di cura

effettivamente prestati, secondo la sua tariffa più elevata, e non secondo i

tempi pianificati o secondo i tempi standard di un catalogo che per di più è

pensato per un altro tipo di istituzione, dove le persone hanno bisogno, tra

l’altro, di più cure rispetto ai pazienti della Spitex.

Raccomandazione

L’espresso desiderio del signor RI 1 di rimanere a

casa il più a lungo possibile (diritto di autodeterminazione) non dovrebbe

dipendere dal finanziamento.

Consiglio ai famigliari e al medico di famiglia che

provvede alle prescrizioni di inoltrare la richiesta per un assegno per grandi

invalidi al municipio o alla Pro Senectute, attraverso l’assistenza sociale,

che può essere effettuata anche retroattivamente fino a un anno.

Obiettivo: finanziamento dei costi per le

prestazioni, sì utili, ma non coperte, attorno a quello che concerne la

realizzazione delle cure, ad esempio l’assistenza. Se il signor RI 1 adempie i

criteri per un assegno grandi invalidi, allora ne avrebbe diritto anche in un

istituto di cura.

Secondo le possibilità, e per sollevare la Spitex e

i famigliari, consiglio al personale di cura di cercare un servizio di

visita/sostegno con il signor RI 1 che sia adatto ai suoi bisogni individuali:

la maggior parte dei comuni dispone di un centro sociale che possa dare

informazioni riguardo alle risorse locali.

Inoltre consiglio a Spitex __________ di tematizzare

le prestazioni di cura utili, ma non coperte, subito, non appena viene assunta

la cura di un paziente. La trasparenza può aiutare a strutturare la cura

individuale delle persone come il signor RI 1 in modo professionale, tenendo

conto dei loro desideri personali, come quello di restare a casa. In questo

modo la vita quotidiana dei pazienti e dei loro famigliari non è sottoposta

allo stress dovuto a questioni di finanziamento non chiarite in precedenza e

non risolte” (doc. 3)

Per quanto

concerne la critica all’applicazione del RAI-HC, di cui anche la convenuta è

parte, va rammentato, come stabilito dal TF, che, pur se non vincolante, questo

strumento può comunque fungere da base per calcolare il tempo impiegato dal

personale medico e paramedico. Inoltre anche se determinante per stabilire l’onere

orario è l’effettivo impiego temporale del caso concreto, non va dimenticato

che esso viene allestito proprio tenendo conto di questo aspetto e della

circostanza che alcuni professionisti lavorano più rapidamente ed altri più

lentamente (cfr. sentenza 8C_1037/2012, consid. 5.2: “Soweit

die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten,

wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt

dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist,

bezieht sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG)

nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern

auf eine normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5.

November 2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert

arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer

arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger

braucht”).

Circa le divergenze tra il medico curante, dr. med. __________ nonché gli

infermieri e i collaboratori di __________ da una parte e l’infermiera in

salute pubblica dipl. Case Manager FH, infermiera dipl. __________ (ed il

medico fiduciario) d’altra parte, questo TCA rileva che nella sentenza

9C_365/2012 del 31 ottobre 2012, relativa ad un caso __________, e che ha

coinvolto anche CO 1, l’Alta Corte ha ribadito, nell’ambito delle cure spitex,

che dall’art 8a OPre non può essere dedotto che le valutazioni del medico di

fiducia, di principio, siano prioritarie rispetto a quelle del medico curante.

Le conclusioni del fiduciario non sono di norma atte a mettere in dubbio quanto

stabilito dal medico curante, che meglio conosce la situazione personale del

proprio paziente, se il medico della Cassa si limita a valutare il fabbisogno

sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato

personalmente lo stato di salute della persona interessata (sentenza

9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 consid. 4.1 [“Demgegenüber

sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und

Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die

ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich

mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann

daraus nicht abgeleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes

generell Vorrang zu kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der

Regel nicht geeignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen

der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie

ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf

Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies

auf die vom Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere

Medizin FMH) geprüften Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar

sowie vom 21. und 22. Juni 2011 zutrifft”] e sentenza K 161/00 del 25

maggio 2001, consid. 4b).

Ciò vale

anche nel caso di specie, ritenuto che, come afferma lo stesso assicuratore, il

”servizio del medico di fiducia ha calcolato e motivato il fabbisogno di

tempo per le prestazioni sottoposte all’obbligo di assunzione da parte della

cassa malati in modo comprensibile secondo i valori basati sull’esperienza

pratica e adattata alla situazione complessiva dell’assicurato” (doc. A,

sottolineatura del redattore), ossia teoricamente ed astrattamente, mentre le

valutazioni dei collaboratori di __________ e del medico curante si basano

sulla situazione concreta del paziente, che meglio conoscono avendolo visitato

personalmente ed avendo avuto un’esperienza diretta.

In concreto

inoltre non solo l’assicuratore e i suoi servizi medici non si sono recati sul

posto per accertare la situazione valetudinaria del ricorrente, ma neppure

hanno dato seguito alla disponibilità di __________ di far seguire il proprio

personale sanitario da specialisti della convenuta.

Del resto in

concreto, a fronte di certificati motivati e dettagliati e di documentazione

copiosa e precisa, l’assicuratore ha prodotto unicamente una scarna presa di

posizione di un’infermiera la quale, per il preciso caso di specie, si è

limitata a redigere due pagine, neppure molto fitte, relative alla problematica

in esame (6 e 7) sulle 8 di cui è composto il referto (doc. 2). Il Capitolo

circa il ruolo, la competenza e la capacità dell’autrice del rapporto, a pag.

5, copre quasi lo stesso spazio. Il referto è poi stato letto dal medico

fiduciario (che si è detto d’accorso) e di cui peraltro non si conosce neppure

la specializzazione (cfr. , in ambito di assicurazione invalidità la sentenza

pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 13 dove il TF ha già avuto modo di rilevare che

l’assicurato ha diritto di conoscere la specializzazione del medico SMR).

Non va poi dimenticato che

l’infermiera __________ ha esaminato solo il periodo successivo al 1° ottobre

2012.

(cfr. doc. 3, in particolare pag. 6), e alla medesima apparentemente non

sono neppure stati messi a disposizione i documenti, dettagliati, prodotti in

precedenza da __________, ad esempio l’elenco particolareggiato delle

prestazioni effettuate nel mese di agosto 2012 (allegato al doc. R), dove

vengono precisate nei minimi particolari le misure adottate, né il piano

d’intervento del 2 luglio 2012 (allegato al doc. P).

La Cassa malati del resto, tranne per quanto si dirà

in seguito, di per sé non contesta che queste prestazioni siano necessarie nel

caso di specie, ma sostiene che andrebbero effettuate in un tempo inferiore.

Sennonché, l'assicuratore non ha mai esaminato sul

posto il paziente, fa completamente astrazione dello stato di salute

dell'interessato e non tiene in sufficiente considerazione le difficoltà

intrinseche che possono avere gli infermieri nell'intervenire su un paziente polimorbido.

In effetti, le argomentazioni dell'infermiera di fiducia della Cassa malati,

che pretende di conoscere il reale stato di salute del ricorrente senza averlo

però visitato personalmente, sono superficiali, poco professionali e non

possono essere minimamente ritenute per giustificare la riduzione delle ore

necessarie e quindi contestare l'effettivo impiego del tempo avvenuto ad opera

dei fornitori intervenuti.

Neppure la

circostanza che il medico curante in una circostanza, e meglio il 17 settembre 2013, ha accennato al fatto che a causa della sindrome ansioso-depressiva di cui è affetto

l’insorgente (peraltro indicata solo dal mese di settembre 2013, cfr. allegato

al doc. 31 e doc. 15; cfr. anche doc. M, valutazione dei bisogni dal 1° luglio

2013, ma datata 10 ottobre 2013) “il personale dell’__________ effettua un

sostegno psicologico per rassicurarlo”, può essere un motivo per ridurre il

numero delle ore di cui è stata chiesta la garanzia. Come rileva il ricorrente

e come emerge anche dalle affermazioni della direttrice sanitaria di __________, __________, sentita da questo Tribunale il 18 giugno 2014 nell’ambito

della causa 36.2014.26, il sostegno psicologico non è una prestazione a sé

stante effettuata dal personale curante, ma è una componente intrinseca della

prestazione già normalmente eseguita (udienza del 18 giugno 2014: “Preciso

che in ogni caso sulla valutazione dei tempi per i vari atti di cura gli stessi

sono tariffati ossia sono previsti dei tempi da un tariffario per il prelievo,

una pressione, una somministrazione di medicamenti e così via. Credo che non si

debba assolutamente dimenticare che ci si confronta con persone non semplici da

gestire con le quali va instaurato un contatto e l'approccio dev'essere garbato

e cortese e questo avviene nel corso dell'atto terapeutico” e “In generale non si fa nel nostro lavoro dell'assistenza

sociale o del sostegno ma mentre svolgiamo il nostro lavoro parliamo con le

persone, lo facciamo muovendo le mani e usando la testa per il nostro lavoro”,

sottolineatura del redattore).

Come ha osservato l'Alta Corte nella citata sentenza

9C_365/2012 del 31 ottobre 2012, tenuto conto che spetta al giudizio del

responsabile dell'associazione Spitex e del medico competente stabilire quali

provvedimenti sia opportuno adottare sia dal profilo del tempo sia per quanto

concerne il contenuto e la forma, occorre che l'assicuratore accerti

concretamente e non solo teoricamente le condizioni di salute dell'assicurato,

non essendo sufficiente fondarsi su semplici valori empirici che potrebbe

esprimere il medico fiduciario nella sua valutazione (cfr. consid. 4.1: "Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in

Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen

der Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen

zuständigen Arztes. (…) Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt

den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann

nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden

Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren

Gesundheitszustand im Bilde ist (…). Darüber hinaus gilt die gesetzliche

Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (…) indes kann daraus nicht ab-

geleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu

kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet,

die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten

Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige

persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (…)").

Il Tribunale federale (citata STF 9C_365/2012) ha

quindi concluso che fondarsi sulle valutazioni dei bisogni di Spitex e sulle prescrizioni

del medico curante in particolare, per quel caso in merito all'assunzione dei

medicamenti e alla cura delle ferite, non viola il diritto federale (cfr.

consid. 4.2: "Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung

der Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch

hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10

Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des

offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden

pro Quartal) Bundesrecht nicht."). Per questo

motivo, l'Alta Corte ha affermato che le valutazioni del medico fiduciario

sulla ridotta tempistica che determinate operazioni di cura richiederebbero in

realtà, non portano ad un risultato diverso (cfr. consid. 4.2: "Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das

Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer

Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu

kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen.").

Non va poi dimenticato che nell’udienza del 18 giugno 2014

nell’ambito dell’incarto 36.2014.26, qui richiamata, il teste __________,

direttore responsabile di __________, ha rilevato che il piano di cure e le

certificazioni mediche sono accessibili a livello informatico all’UMC dove

viene verificata la documentazione di cura (il piano delle cure, MDS, catalogo

delle prestazioni) e la sua conformità alle indicazioni fornite da __________.

L’UMC rilascia un parere all’indirizzo del medico curante che in sé non è

vincolante ma è recepito come tale.

Il teste ha precisato che

la valutazione dell’UMC è di rilievo “poiché lo Stato, e meglio il Cantone

per una quota del 20% ed i Comuni per il restante 80% debbono coprire le spese

residue “Restfinanzierung” che corrispondono ad importi piuttosto significativi

che dipendono dalla natura delle prestazioni” Il teste ha rilevato che “per

una cura infermieristica che può costare sino a fr. 137.-- per ora erogata,

l’Ente Pubblico corrisponde grosso modo la metà” (doc. XXI).

L’UMC ha un

onere di verifica non vincolante, ma che ha ripercussioni economiche non

indifferenti sui bilanci comunali e cantonali. Per cui non ha alcun interesse a

riconoscere prestazioni non dovute.

Ne segue che

a fronte di prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si

riferiscono al preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e

da collaboratori sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta,

valutando direttamente sul posto lo stato di salute del ricorrente e le sue

capacità, l’assicuratore si è limitato a contestare sistematicamente ogni

richiesta senza alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non

tener conto della reale situazione valetudinaria del ricorrente, neppure sono

fondate su visite o controlli diretti, ma unicamente su un’esperienza generale

che, seppur importante, non può sostituire la verifica diretta. Inoltre, la non

perfetta padronanza della lingua italiana da parte dei funzionari della cassa

che si sono occupati della fattispecie e l’assenza di volontà di recarsi in

Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta, hanno reso ancor più

astratta la valutazione dell’assicuratore. Del resto, ritenuto che quest’ultimo

continua a sostenere che la documentazione prodotta sarebbe lacunosa, non

avrebbe potuto giudicare solo sulla base della medesima.

Tutto ben considerato, ne segue che a fronte di

prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si riferiscono al

preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e da collaboratori

sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta, valutando

direttamente sul posto lo stato di salute del ricorrente e le sue capacità, la

Cassa malati si è limitata a contestare sistematicamente ogni richiesta senza

alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non tener conto della

reale situazione valetudinaria dell'assicurato, neppure sono fondate su visite

o controlli diretti, ma unicamente su un'esperienza generale che, seppur importante,

non può sostituire la verifica diretta. L'assenza di volontà di recarsi in

Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta ha infatti reso ancor più

astratta la valutazione dell'assicuratore.

Del resto, nella misura in cui quest'ultimo sostiene

che la documentazione prodotta dai fornitori di prestazioni sarebbe lacunosa e

non comprovante, il suo giudizio sul monte ore di cure necessario

all'assicurato formulato sulla sola base di questi atti (presunti) incompleti

non poteva dunque essere sufficiente.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il numero

di ore degli esami e cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e delle cure di base

(art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) contenute nelle valutazioni “dei bisogni e

mandato di cura medico per prestazioni di cure a domicilio” per il periodo dal

1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013, vanno confermate.

2.14

Alla luce di

quanto sopra esposto, l’assicuratore è tenuto a riconoscere al ricorrente tutte

le ore fatturate dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013 da __________ nella

misura in cui non superano quelle contenute nelle valutazioni “dei bisogni e

mandato di cura medico per prestazioni di cure a domicilio” (cfr. quanto

chiesto con il ricorso, doc I, pag. 5).

2.15

Visto l’esito dell’impugnativa,

l’assunzione delle ulteriori prove chieste dal ricorrente medesimo si rilevano

superflue. In particolare non è necessario, in questa sede, alla luce del

richiamo dei verbali del 5 giugno 2014 e del 18 giugno 2014 dell’incarto

36.2014.26

sentire quali testi __________, direttore di __________, __________,

direttrice sanitaria di __________ ed il medico cantonale. Risulta pure

superfluo sentire il medico curante, essendo stato interpellato per iscritto

dal TCA.

Va qui rammentato che

conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare

d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c e riferimenti).

2.16

All’insorgente,

rappresentato da una persona cognita in materia a partire dal 16 giugno 2014, vanno

assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é accolto ai

sensi dei considerandi.

§ CO 1 è condannata a

versare al ricorrente gli importi scoperti per il periodo dal 1° luglio 2012 al

31 dicembre 2013 conformemente al consid. 2.14.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al ricorrente

fr. 3'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa, se dovuta).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti