Intervento di by-pass gastrico comporta aumento della carie nei denti? Opre 17-19a non prevedono tale ipotesi,quindi costi del dentista non vanno assunti dalla Cassa malati. Inoltre,in concreto tale s

Raccomandata

Incarto

n.

Fatti

36.2014.47

TB

Lugano

24 settembre 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 20 maggio 2014 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 24 aprile 2014 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1958, il 28 luglio 2011 ha subìto un intervento di by-pass gastrico prossimale e colecistectomia a causa dell'obesità di

grado II (doc. A3).

1.2. Con scritto dell'8 gennaio

2013 (doc. 14) l'assicurato, tramite il suo medico dentista, ha chiesto a CO 1

il rimborso della fattura di Fr. 3'241,05 relativa ai costi degli interventi

odontoiatrici a cui si è sottoposto tra il mese di giugno ed il mese di

dicembre 2012, adottati soprattutto a causa della nuova carie e della carie

secondaria che si era formata su alcuni denti.

1.3. Con decisione del 22 maggio

2013 (doc. 6) la Cassa malati, dopo avere interpellato il suo medico dentista

di fiducia (doc. 2), ha ribadito il rifiuto di assumersi questi costi, visto

che già prima dell'intervento chirurgico si sviluppavano continuamente delle

carie.

1.4. La decisione su opposizione

del 24 aprile 2014 (doc. A1) emessa dalla Cassa malati conferma il rifiuto di riconoscere

le spese odontoiatriche fatturate dal dr. med. dent. __________ per prestazioni

sull'assicurato da giugno a dicembre 2012.

CO 1 ha osservato che nessuna delle norme specifiche in ambito di

cure dentarie (artt. 17-19a OPre) può essere di aiuto all'interessato,

trattandosi di problemi dentari sopraggiunti dopo un intervento bariatrico, che

non è elencato nemmeno nella lista esaustiva dell'art. 18 OPre.

Inoltre, la Cassa malati ha rilevato che la LAMal rimborsa i costi

relativi a danni dell'apparato masticatorio solo se la malattia era inevitabile.

Pertanto, se con una buona igiene orale e dentaria era possibile evitare l'insorgere

di malattie all'apparato masticatorio (quali carie e parodontosi), l'assicurazione

malattia di base non si deve assumere i costi del trattamento dentario eseguito.

1.5. Nel suo ricorso del 20 maggio

2014 (doc. I) RI 1 ha spiegato che nel 2011 si è sottoposto ad un intervento

chirurgico allo stomaco e alla cistifellea e da allora ha dovuto cambiare il

suo modo di alimentarsi, che ora comprende il 90% di frutta. Ciò comporta delle

carie continue anche se mantiene una corretta igiene orale e si reca

regolarmente dal dentista, il quale ha notato un aumento delle carie dopo l'operazione.

Il ricorrente ha quindi chiesto che la Cassa malati riconosca le fatture emesse

e future.

1.6. Il 10 giugno 2014 (doc. III)

la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso argomentando che, d'avviso

del suo medico dentista fiduciario, già prima dell'intervento del 2011 si

sviluppavano in continuazione nuove carie e carie secondarie. Inoltre, dall'analisi

degli artt. 17-19a OPre non è possibile rimborsare i costi dei trattamenti

dentari chiesti dal ricorrente, giacché il suo caso non rientra in nessuna

delle citate norme legali. Non esiste infatti una malattia dell'apparato

masticatorio (art. 17 OPre) né una delle malattie gravi sistemiche o dei loro

postumi elencate all'art. 18 OPre, visto che le malattie sopraggiunte in

seguito ad interventi bariatrici non sono contemplate. Ad ogni modo, solo in

caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio sarebbe dato un

intervento della Cassa malati, che però qui non si realizza, facendo peraltro difetto

una buona igiene orale.

Il ricorrente non ha formulato nuove osservazioni (doc. IV).

considerato in diritto

2.1. L'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a

carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure

relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una

malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai

suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1

lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia

grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno

(DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1

LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e

19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di

occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni

dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.

19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede

che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per

conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre

disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità

congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,

124 V 347 consid. 2).

L'art. 18 OPre si applica quindi quando le affezioni dentarie sono

causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l'art. 19

OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di

una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si

limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della

malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)

nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una

delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid.

2d).

L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche

il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art.

18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi

giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),

purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472;

DTF 128 V 59).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 130 V 464 consid. 2.3; DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e

343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014

consid. 3).

Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento

medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di

un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.

1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

2.2. L'insorgente fa

valere che i trattamenti dentari eseguiti erano necessari e sono avvenuti su

indicazione medica, visto l'avvenuto by-bass gastrico che ha comportato un

cambiamento importante dell'aspetto nutrizionale (doc. A3). Pertanto, questi

interventi non hanno nessuna relazione con un trattamento di cure dentarie e devono

quindi essere considerati secondo i principi della LAMal.

Con DTF 128 V 143 l'Alta Corte ha stabilito che i criteri in primo

luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione

e lo scopo terapeutico della medesima (cfr. anche STFA K 6/05 del 27 settembre

2005, consid. 2.4). Per quel che attiene la sede d'applicazione, configurano

cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato

masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio quest'ultimo decisivo, va

determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che

direttamente deve essere curata o ripristinata. L'applicazione di una ferula

avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella

nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento

medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura

un trattamento dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro

funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti.

Se nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una

cura dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni

per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal, in relazione

con gli art. 17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid. 9 e STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.5):

" Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur

die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit

in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der

Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes

Urteil M. vom 28. März 2002, K 84/00).

Eine ärztliche Behandlung des Kausystems ausserhalb der

Zähne und des Parodonts zieht demzufolge bei gegebenem Krankheitswert die

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25

KVG nach sich, wohingegen eine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und Parodont

eine Leistungspflicht nur zu begründen vermag, wenn sie durch eine in den Art.

17 - 19 KLV aufgeführte schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig ist.".

Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di

un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto ad una cura dentaria

(ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella

misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato masticatorio

(STFA K 134/02 del 26 agosto 2003; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid.

Considerandi

2.

).

In concreto, dagli atti emerge che le otturazioni,

le estrazioni, l'estirpazione della polpa pluriradicolare, la ricostruzione con

materiale plastico, ecc. sono di natura dentaria e non medica.

La richiesta di rimborso delle spese d'intervento

deve essere pertanto valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti

dentari, e più precisamente delle condizioni poste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal e

dagli art. 17 e seguenti OPre.

2.3

L'art. 17 OPre (malattie

dell'apparato masticatorio) prevede che l'assicurazione assume i costi delle

cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato

masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie

gravi e non evitabili sono le seguenti:

" a. malattie dentarie:

1.

granuloma dentario interno idiopatico,

2.

dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite prepuberale,

2.

parodontite giovanile progressiva,

3.

effetti secondari irreversibili dovuti a

medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori maligni del viso, dei mascellari e

del collo,

3.

osteopatie dei mascellari,

4.

cisti (senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.

artrosi dell'articolazione

temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione del condilo e del disco

articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1.

rimozione di denti o frammenti dentali dal

seno mascellare,

2.

fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1.

sindrome dell'apnea del sonno,

2.

turbe gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie cranio-facciali gravi."

2.4

L'art. 18 OPre (malattie

sistemiche) da parte sua dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure

dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema sanguigno:

1.

neutropenia,

agranulocitosi,

2.

anemia aplastica

grave,

3.

leucemie,

4.

sindromi

mielodisplastiche (SMD),

5.

diatesi

emorragiche.

6.

sindrome

pre-leucemica,

7.

granulocitopenia

cronica,

8.

sindrome del

«lazy-leucocyte»,

9.

diatesi

emorragiche;

b. malattie del

metabolismo:

1.

acromegalia,

2.

iperparatiroidismo,

3.

ipoparatiroidismo

idiopatico,

4.

ipofosfatasi

(rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1.

poliartrite cronica

con lesione ai mascellari,

2.

morbo di Bechterew

con lesione ai mascellari,

3.

artrite psoriatica

con lesione ai mascellari,

4.

sindrome di

Papillon-Lefèvre,

5.

sclerodermia,

6.

AIDS,

7.

psicopatie gravi

con lesione consecutiva grave della funzione

masticatoria;

d. malattie delle

ghiandole salivari.".

Il capoverso 2 precisa

che le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto

previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del

medico di fiducia.

L'elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad

assumersi i costi di un trattamento ai denti unicamente se l'assicurato soffre

di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF

129.

V 83 consid. 1.3).

2.5

Secondo l'art. 19 OPre nel

tenore in vigore fino al 31 giugno 2014 (malattie sistemiche; cura dentaria di

focolai), l'assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie

per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto

di protesi vascolari o

di shunt del

cranio;

b. interventi che

necessitano di un trattamento immunosoppressore a

vita;

c. radioterapia o

chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite."

Dal 1° luglio 2014 è

stata aggiunta la sindrome dell'apnea da sonno (lett. e) e modificato il titolo

dell'articolo, ora riferito solo alle cure dentarie.

Questa norma non si limita a regolamentare

solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un'assistenza

completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era

necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche

contemplate dalla norma (STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid.

4.2

non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der

zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de

travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna

1997, pag. 243).

2.6

Per quanto

concerne il caso di specie, l'insorgente ha chiesto alla Cassa malati l'assunzione

di Fr. 3'241,05 per i costi fatturati l'8 gennaio 2013 dal

dr. med. dent. __________ per una serie di interventi su 13 denti, in particolare

per otturazioni.

L'assicuratore si è rifiutato di assumere i costi dei trattamenti

effettuati, poiché dall'esame delle radiografie prodotte questo tipo di danno

ai denti si era realizzato già prima dell'intervento di by-pass gastrico

eseguito nel 2011. Inoltre, l'operazione subìta non è contemplata né dall'elenco

esaustivo delle malattie né da quello delle conseguenze di una malattia previsti

dagli artt. 17-19a OPre. Per di più, se vi fosse stata una buona igiene orale e

dentale, i danni tipici dell'apparato masticatorio, ossia la carie e la

parodontite, avrebbero potuto essere evitati.

2.7

Il 10 luglio

2012.

(doc. A3) il dr. med. __________, FMH chirurgia generale e viscerale, ha

certificato che il ricorrente ha subìto un intervento di by-pass gastrico

prossimale e colecistectomia il 28 luglio 2011 a causa di un'obesità di grado II, ciò che ha provocato un cambiamento importante dell'aspetto

nutrizionale.

Unitamente alla fattura per le sue prestazioni, l'8

gennaio 2013 (doc. 14) il dr. med. dent. __________ ha trasmesso alla Cassa

malati del paziente uno scritto con cui l'ha informata dell'avvenuto intervento

di by-pass gastrico e di averlo visitato il 28 giugno 2012. In quell'occasione, l'assicurato l'ha reso attento che sia nei mesi seguenti l'intervento

vomitava fino a 10 volte al giorno, circostanza che ha comportato delle

erosioni che hanno intaccato i denti, sia che egli ha cambiato radicalmente il

suo modo di alimentarsi: piccole porzioni, 80% frutta, a distanza di un'ora per

tutto l'arco della giornata. Tutto ciò ha causato delle nuove carie molto aggressive

su parecchi denti.

Il dentista curante ha affermato di avere in cura il

paziente da molti anni e che la sua incidenza alle carie prima dell'operazione

era molto più bassa. Pertanto, a suo dire, le carie sono una conseguenza

diretta dell'intervento chirurgico e quindi le cure prestate devono essere

assunte dalla Cassa malati. Peraltro, l'assicurato non sarebbe stato informato

in ospedale delle misure di profilassi da intensificare.

In un successivo scritto, tuttavia non datato ma

pervenuto alla Cassa malati il 14 febbraio 2013 (doc. A2), il dr. med. dent. __________

ha precisato di avere in cura RI 1 dal 1998 e che, da allora, sebbene non sia

stato un paziente regolare, ha effettuato soltanto alcune cure conservative,

per lo più riferite ad otturazioni difettose, già presenti in precedenza. Fino

al 2010 lo specialista ha notato una bassa predisposizione alla carie, quadro

che è invece cambiato radicalmente alla visita del 28 giugno 2012, durante la

quale ha rilevato la presenza di moltissime carie, anche in zone atipiche come

sulla punta delle cuspidi dei canini e dei premolari. Il medico dentista è

convinto che tutto ciò sia dovuto all'intervento di by-pass gastrico ed al

conseguente cambio forzato di regime alimentare. A suo dire, quindi, i costi

per questi trattamenti devono essere presi a carico dall'assicurazione malattia

di base.

Nel suo parere del 21 febbraio 2013 (doc. 2) il dr.

med. dent. __________, medico dentista di fiducia della Cassa malati, ha confermato

il rifiuto di assumere i costi dei trattamenti dentari a cui si è sottoposto

l'assicurato, dato che la documentazione radiologica attesta che dal 1998 in poi si sono sviluppate in continuazione nuove carie e carie secondarie: carie distale sul

dente 37 ed occlusale sul 38 nel 1998, carie secondarie sul pilastro del ponte

27.

nel 2001, nuova carie e carie secondaria sul dente 24 e carie secondaria mes

sul dente 47.

Infine, lo specialista ha espresso dubbi sul fatto

che in ospedale il paziente non abbia ricevuto consigli sull'alimentazione.

2.8

Nel caso

concreto, alla luce della documentazione agli atti, va esclusa l'applicazione sia

dell'art. 19 OPre, poiché le cure dentarie effettuate non risultano

essere state necessarie per conseguire le cure mediche in caso di una delle

ipotesi ivi enumerate alle lettere da a a d, sia dell'art. 19a

OPre, non trattandosi manifestamente di cure dentarie conseguenti

ad infermità congenite.

Nella fattispecie non entra ugualmente in considerazione

una presa a carico del trattamento dentario ai sensi degli artt. 17 e 18

OPre, ritenuto come il dentista curante non abbia diagnosticato la presenza di

una malattia dell'apparato masticatorio rispettivamente delle ghiandole

salivari (art. 18 lett. d OPre) né delle altre patologie elencate nell'art. 18

OPre.

A tale riguardo, sebbene non sia stato menzionato

dal ricorrente, ma trattandosi di un problema che potrebbe presentarsi a seguito

di un intervento di by-pass gastrico, il TCA evidenzia che il reflusso gastrico

non è contemplato nel catalogo di cui all'art. 18 OPre (STF 9C_316/2013 del 25

febbraio 2014 consid. 3; STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 consid. 2).

Infatti in quest'ultima sentenza, ad un assicurato

che faceva valere di avere una “Refluxkrankheit”, non contemplata

nelle norme dell'OPre, il TF ha risposto:

" (…)

2.1

Die Beschwerdeführerin bringt vor, auch wenn

der in der KLV aufgeführte Leistungskatalog für Zahnbehandlungen abschliessend

sein möge, könne es nicht im Sinne des Gesetzgebers sein, dass

Gesundheitsbeeinträchtigungen in der Zahnregion, welche krankheitsbedingt,

unvermeidbar und unverschuldet die gleichen Symptome wie jene in Art. 18 KLV

aufweisen, nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehören sollen. Es sei

darum von einer gesetzlichen Lücke im Sinne einer planwidrigen

Unvollständigkeit auszugehen. Diese dürfe durch die rechtsanwendenden Organe

nach Massgabe der dem Gesetz selbst zugrunde liegenden Zielsetzungen und Werte

geschlossen werden.

2.2

Diese Argumentation verkennt die aus den

Materialien ersichtliche Absicht des Gesetzgebers (siehe dazu BGE 124 V 185, wo

es auch um die Schädigung des Zahnschmelzes aufgrund des jahrelangen Refluxes

der Magensäure in den Mund ging), mit der Neuordnung am Grundsatz festzuhalten,

dass zahnärztliche Behandlungen im Allgemeinen nicht von der

Krankenpflegeversicherung zu decken sind.

2.3

Insofern zielt auch der Vorwurf daneben, die

Regelung in Art. 18 KLV sei verfassungswidrig, weil damit gegen das

Willkürverbot und das Gebot der rechtsgleichen Behandlung verstossen werde, da

nur psychische Erkrankungen, welche zu Zahnschäden führen, durch Art. 18 Abs. 1

lit. c Ziff. 7 KLV gedeckt seien.

2.4

Die bundesrechtliche Beschränkung der

Leistungspflicht für Zahnschmelzschädigungen auf "schwere psychische

Erkrankungen mit konsekutiv schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion"

findet darin ihre Rechtfertigung, dass die Kosten zahnärztlicher

Behandlungen grundsätzlich nicht zulasten der Krankenpflegeversicherung gehen

sollen. Es ist in diesem Zusammenhang nicht unerheblich, dass die

Refluxkrankheit stark verbreitet ist, hat sie doch laut PSCHYREMBEL (Klinisches

Wörterbuch 2011, S. 1766) in westlichen Industrienationen eine Prävalenz von

rund 10-20 %. Unter den Katalog von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV fallen

Essstörungen wie Anorexie und Bulimie (Urteil K 175/04 vom 15. Juni 2005), die

ungleich seltener auftreten als die Refluxkrankheit. Unter Anorexia nervosa

leiden 0,3-1 % der weiblichen und 0,03-0,01 % der männlichen Patienten

(PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 103). Die Bulimia nervosa ist bei den weiblichen

Patienten etwas mehr verbreitet (1-3 %), bei den männlichen hingegen seltener

als die Magersucht (0,01 %) (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 322). Verglichen mit

diesen Störungen ist die Refluxkrankheit mit ihrer Prävalenz von rund 10-20

% um ein Vielfaches bedeutender. Alleine angesichts dieser Proportionen ist es

am Gesetzgeber (und nicht an der Rechtsprechung), den gesetzlichen Leistungskatalog

in einem im Prinzip von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

ausgenommenen Bereich zu ergänzen." (sottolineature

della redattrice)

Pertanto, anche una sua eventuale invocazione non

soccorrerebbe comunque l'assicurato nella sua pretesa pecuniaria nei confronti

della sua Cassa malati resistente.

2.9

Nell'ambito dell'esame

dell'art. 18 lett. d OPre relativo alle malattie delle ghiandole salivari, va

infine ancora rammentato che con sentenza del 29 gennaio 2002 (K 106/99,

pubblicata in DTF 128 V 59 = SVR 2002 KV Nr. 43) l'Alta Corte ha affermato che

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere

prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio;

di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il

carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo

alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione

oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta

una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene

boccale comune.

Nel caso di specie il dentista fiduciario ha rilevato

che l'assicurato era già soggetto alla formazione di carie anche antecedentemente

l'operazione di by-pass gastrico del 2011, perciò l'insorgenza delle successive

carie non avrebbe alcun nesso con questo intervento chirurgico.

L'opinione del medico dentista curante è invece

opposta, ritenendo che è solo dopo l'intervento del 2011 che si sono formate

numerose carie nel paziente.

D'avviso del Tribunale, l'affermazione secondo cui

nell'arco di 13 anni (dal 1998 al 2010) la presenza di cinque carie sia sintomo

di una cattiva igiene orale non può essere condivisa, giacché può essere

ritenuto normale che su un arco di tempo così prolungato possano apparire delle

carie ai denti, peraltro, in concreto, soprattutto secondarie.

Diverso, invece, risulta il quadro clinico

successivamente all'operazione del 2011, ossia quando gli interventi necessari,

soprattutto otturazioni, sono stati eseguiti su ben 13 denti.

Tuttavia, alla luce delle considerazioni esposte, questa

situazione non può che essere attribuita alle misure profilattiche e di igiene

dentale che non sono state sufficienti.

D'altronde, il ricorrente stesso ha informato il suo

medico dentista curante (doc. 14) di non essere stato avvertito, alla dimissione

dall'ospedale nel 2011 e nemmeno in seguito, di dovere prestare una maggiore

attenzione alla sua igiene buccale a causa sia dell'intervento subìto sia del radicale

cambiamento di alimentazione.

Le conseguenze sono state il proliferare di carie,

il cui trattamento per sanarle non può però ora essere posto a carico dell'assicurazione

malattia di base.

Una persona che, per la sua costituzione oppure a seguito di

malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione

accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene buccale

comune.

In concreto, pur comprendendo che, dopo l'intervento

subìto e le difficoltà di adattamento che sono seguite (vomito più volte al

giorno), il paziente si sia trovato in una situazione psicologica di grande

disagio e che non abbia più avuto stimoli, perlomeno temporaneamente, di

seguire la profilassi necessaria, per giurisprudenza costante (DTF 128 V 59),

non si giustifica comunque l'assenza di una corretta igiene orale che avrebbe

impedito l'insorgere dei danni ai denti nei modi e nei tempi verificatisi.

Ad ogni buon conto, come visto, la richiesta di

un'igiene orale sufficiente viene pretesa soltanto se sono dati i presupposti

per ammettere una malattia delle ghiandole salivari ex art. 18 lett. d OPre,

ciò che in specie, come suesposto, non si realizza. Non occorre pertanto

esaminare oltre l'origine delle numerose carie.

2.10

Tutto ben

considerato, non rientrando la formazione di carie dopo un intervento di

by-pass gastrico fra le ipotesi esaustivamente elencate dai citati artt. 17-19a

OPre, non è possibile condannare CO 1 ad assumersi i costi per i relativi

trattamenti dentari effettuati tra giugno e dicembre 2012 e fatturati l'8 gennaio

2013.

dal dr. __________ in Fr. 3'241,05.

Nemmeno le cure future, se dovute unicamente alla

carie e alla parodontosi e per motivi indipendenti e non contemplati dalle

summenzionate liste esaustive, possono essere poste a carico dell'assicurazione

malattia di base come chiesto dal ricorrente.

Il ricorso deve quindi essere respinto e la

decisione impugnata va confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è

chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti