Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2014.54

TB

Lugano

9 febbraio 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 27 giugno 2014 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27 maggio 2014 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Affiliata presso CO 1 anche

nel 2014 per la copertura di base LAMal, sin dalla gioventù RI 1, 1969, è

affetta da emidistonia destra mista, funzionale e parossistica, associata a

emicrania e disturbi somatoformi, tremori parossistici al braccio destro, gamba

destra e torcicollo, in terapia con botox; multipli allergie ed intolleranze

medicamentose (doc. A).

Il 18 novembre 2013 (doc. D) il suo medico curante, dr.ssa med. __________,

medicina generale FMH, ha chiesto la garanzia per un ciclo di fisioterapia

neuroriabilitativa su base stazionaria presso la Clinica __________ di __________,

come già occorso nei due anni precedenti.

1.2. Con scritto del 25 novembre

2013 (doc. E) la Cassa malati, consultato il suo medico fiduciario che ha

ritenuto non essere strettamente necessario un soggiorno in ambiente

ospedaliero nella misura in cui non sono state ancora esaurite tutte le

possibilità di trattamento a livello ambulatoriale, ha comunicato

all'assicurata che avrebbe corrisposto unicamente le spese di cura di tipo ambulatoriale,

escludendo quindi i costi di vitto e alloggio.

Anche il successivo scritto del 14 gennaio 2014 (doc. A) del medico

curante ha sortito il medesimo risultato (doc. E).

1.3. Data la disponibilità

dell'assicurata di sottoporsi ad una visita medico fiduciaria (doc. F), il 28

marzo 2014 la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, l'ha

visitata ed il 2 aprile 2014 (doc. G) ha rilasciato il suo rapporto

all'indirizzo della Cassa malati, la quale a sua volta l'ha sottoposto al suo

medico fiduciario (dr. med. __________, doc. 27) ed il 15 aprile 2014 (doc. H) l'amministrazione

ha ribadito all'assicurata il rifiuto di assumere i costi per una cura stazionaria.

Sentito nuovamente il dr. med. __________ (doc. 41), con decisione

formale del 30 aprile 2014 (doc. J) CO 1 ha respinto la richiesta di assunzione

dei costi per una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________.

1.4. L'opposizione del 15 maggio

2014 (doc. K) dell'assicurata, suffragata da un paio di certificati medici, è

stata respinta con decisione su opposizione del 27 maggio 2014 (doc. L1).

Secondo la Cassa malati, la situazione valetudinaria dell'assicurata

non sarebbe tale da necessitare un ricovero stazionario presso la Clinica __________,

ossia non sarebbe necessario procedere con un trattamento acuto o con una

riabilitazione medica in condizioni ospedaliere, visto che una cura

ambulatoriale assicurerebbe un trattamento adeguato, efficace ed economico per

le sue problematiche. Neppure è possibile eccezionalmente accordare il ricovero

per la particolare situazione personale della paziente, siccome la degenza

richiesta apparirebbe inadeguata rispetto alle sue necessità personali.

1.5. Con ricorso del 27 giugno

2014 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di annullare

la decisione su opposizione e di ordinare alla Cassa malati di assumere i costi

del ricovero stazionario presso la Clinica __________ per un trattamento

neuroriabilitativo.

Innanzitutto la ricorrente ha evidenziato come la sua Cassa malati

non abbia tenuto conto della ricusa del perito (dr.ssa __________), giacché non

disporrebbe delle necessarie qualifiche specialistiche.

A suo dire, soltanto un neurologo potrebbe effettivamente valutare

se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere

erogate all'assicurata anche in via ambulatoriale, senza che ciò si ripercuota

in modo negativo sulle sue già precarie condizioni di salute.

L'assicurata ha inoltre osservato come da anni si sottoponga a

regolari intensi trattamenti di fisioterapia riconosciuti dalla sua Cassa

malati - anche come soggiorni stazionari (dapprima a __________, poi nel 2012 e

nel 2013 alla Clinica __________ di __________) -, che però, da soli, non sono

sufficienti per curare la sua patologia. A questo proposito, sia la dr.ssa med.

__________ sia il prof. dr. med. __________, quest'ultimo attivo presso il __________,

si sono espressi a favore della necessità di cure riabilitative svolte con

ospedalizzazione, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale, siccome

solo se sottoposta ad un regime intensivo stazionario essa otterrebbe un

beneficio maggiore.

1.6. Nella risposta di causa

dell'11 luglio 2014 (doc. IV) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,

ripresentando le medesime argomentazioni esposte nella decisione impugnata.

Inoltre, la Cassa malati ha respinto la censura sulla ricusa del

perito fiduciario, rilevando sia che la dr.ssa med. __________ ha le competenze

specifiche per valutare la fattispecie, sia che le conclusioni che essa ha

tratto sono state condivise da altri medici fiduciari (dottori __________ e __________).

D'altronde, l'insorgente non avrebbe indicato quale specializzazione minima

necessiterebbe un perito per potere valutare il suo caso. Ad ogni modo, alla

luce della riproposta giurisprudenza in ambito di valore probatorio dei

rapporti medici, il referto della dottoressa interpellata sarebbe oggettivamente

sufficiente per motivare la posizione della Cassa malati, visto che la critica

rivolta dalla ricorrente sarebbe sprovvista di fondamenti scientifici e dunque

andrebbe respinta.

A dire della Cassa malati, l'interessata non avrebbe apportato

argomenti oggettivi che giustifichino che il trattamento necessario non potesse

essere effettuato a livello ambulatoriale e quindi che l'unica soluzione

appropriata fosse la degenza ospedaliera.

Quanto all'accenno ai precedenti riconoscimenti e quindi all'assunzione

dei costi per trattamenti stazionari, secondo l'amministrazione questa

circostanza non implicherebbe il diritto dell'assicurata di "ottenere

quel tipo di trattamento vita natural durante: è risaputo che l'assicuratore è

tenuto a valutare il caso specifico e che l'assicurato non dispone di

qualsivoglia diritto acquisito specie perché, in senso lato, un tale procedere

non terrebbe conto dei progressi della scienza medica." (doc. IV punto

6.8).

In conclusione, secondo la Cassa malati una cura ambulatoriale

assicurerebbe all'insorgente una cura adeguata alle patologie che l'affliggono.

1.7. Chieste (docc. VI e VIII) ed

ottenute due proroghe (docc. VII e IX), il 6 ottobre 2014 (doc. X) l'assicurata

ha prodotto l'esito della perizia esperita il 16 settembre 2014 dal dr. med. dipl.

phys. __________, FMH neurologia (doc. X/1), prendendo posizione su di essa e

confermando, quindi, le sue richieste ricorsuali.

1.8. Ottenuta una proroga per la

valutazione delle nuove prove (docc. XII e XIII), la Cassa malati ha trasmesso

al TCA lo scritto del 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) del dr. med. __________,

FMH in medicina interna e suo medico fiduciario, che ha preso puntuale

posizione sul rapporto del dottor __________ contestando le conclusioni del

neurologo. Per la Cassa, quindi, che le cure di cui l'interessata necessita

debbano essere erogate solo ed esclusivamente in via stazionaria appare

oggettivamente ingiustificato.

1.9. Il 10 novembre 2014 (doc.

XVI) l'avv. RA 1 ha prodotto e commentato la presa di posizione del dr. med. __________

(doc. M1) sul parere del dr. med. __________, riconfermando la sua tesi.

A sua volta, CO 1 ha criticato il neurologo laddove avrebbe

ingiustamente sminuito le considerazioni dei suoi due medici di fiducia,

peraltro nemmeno ritenuti, dalla ricorrente, in possesso delle qualifiche

specialistiche richieste nel caso specifico (doc. XVIII).

La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XX).

considerato in diritto

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli

artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.

A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a

diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste

prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in

ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal

medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica,

eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale

secondo lo standard del reparto comune (lett. e).

ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi

delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32

LAMal.

Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt.

25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve

essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite

da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1

LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre

2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono

assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33

(art. 34 cpv. 1 LAMal).

Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la remunerazione

della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv.

1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione

stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni

singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture

uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che

prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate

nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere

si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione

tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo

efficiente e vantaggioso.

L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che in caso di degenza

ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai

sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita

di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa

condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la

tariffa secondo l'articolo 50.

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4

sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo

la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).

L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.

39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste

in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a.

Fatti

I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo

contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto

alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche

o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno

stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.

32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di

prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato

e lo scopo della cura.

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque,

in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta

dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè,

essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon

esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato

in modo adeguato.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul

rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione

di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati

da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra

assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato

che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno

2004, consid. 3).

2.2. L'obbligo, per

gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di

trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata

soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto,

preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione

ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.

Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia

che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in

condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")

in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e

terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente

in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero

può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,

ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura

medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V

326 consid. 2b con riferimenti).

Le terapie destinate a trattare i postumi di

malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione

ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio

di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte.

I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il

trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di

terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento

dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il

danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o

psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare

o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può

avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di

cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le

condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno

in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento,

del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della

malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad

aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).

Non menzionate dal legislatore sono le cure di

convalescenza ("Erholungskuren"), per le quali gli

assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF

109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria.

Le cure di convalescenza servono, senza che

esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al

ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato

generale (citata STFA K 158/00 dell'11

giugno 2001).

Criterio determinante per la differenziazione tra

cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid.

2d).

Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che

ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero

non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile

del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206

consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La

necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in

base a criteri obbiettivi.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non

costituisce l'unico criterio per

decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto

quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure

richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo

stato di salute dell'assicurato non

lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione

personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale

struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno

dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,

così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif

nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom

Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N.

28).".

Nella

sentenza 9C_369/2009 il TF ha così ribadito i

concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20

ottobre 2006:

" Der

Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht

unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung

wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital

durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K

68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür

aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit

aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim

weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …„

Pertanto, il requisito dell'economicità consente la

degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla

tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria

dallo scopo della cura.

Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale

(delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio

della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un

ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di

adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto

di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal

senso.

Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti

per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a

trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono

rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120

V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo

(DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la

necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale

(RAMI 1994 K 939).

2.3. Va inoltre ancora rilevato

che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito

non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di

cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa

fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la

ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e

per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate

ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo

oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè

di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie

fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di

riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).

Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per

le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera

soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o

affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico

intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente

ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa

C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

2.4. Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI

1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse

del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo

Considerandi

concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di

rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di

misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose

(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve

procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.

4.

consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico

fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo

di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili.

Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.5

Il diritto a

prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie

acute o all'attualizzazione

ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:

" (…)

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der

Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das

besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung

der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung

von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation

schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch

die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der

körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer

Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei

Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen

Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in

einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen,

wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach

der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit

und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu

beurteilen ist.

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die

Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht

(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt

auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,

und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.

Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung

unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer

Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der

Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei

der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die

Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf

die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger

Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.

Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere

Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,

die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten

(Eugster, a.a.O. Rz 144).".

2.6

Nel caso di specie, il 18 novembre 2013 (doc. D) la dr.ssa med. __________,

FMH medicina generale, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia CO 1, un

certificato attestante lo stato di salute della ricorrente e chiedente contestualmente

l'autorizzazione affinché la paziente potesse effettuare un ciclo di

fisioterapia neuroriabilitativa presso la Clinica __________ di __________.

Il 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati,

tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha

comunicato all'assicurata che un soggiorno in ambiente ospedaliero non era

strettamente necessario, nella misura in cui non erano state esaurite tutte le

possibilità di trattamento a livello ambulatoriale.

Le successive corrispondenze fra le parti portano al

medesimo risultato, visto che il medico fiduciario riteneva che un day hospital

alla Clinica di riabilitazione di __________ fosse comunque adeguato e quindi sarebbe

stato riconosciuto (docc. 23 e 24).

Come risulta dall'ampia documentazione medica

prodotta agli atti dalla Cassa malati, dal 1993 la ricorrente è seguita dal

prof. __________, neurologo, attualmente attivo presso l'Hôpital __________, il

quale ha visitato l'interessata il 3 febbraio 2014 e l'11 febbraio seguente

(doc. 27) ha reso il seguente referto:

"Diagnostics

retenus

·

Hémidystonie droite avec torticolis intermittent e

aphonie intermittente avec composante somatoforme

·

Herpès génital récurrent

·

Endométriose avec status après hystérectomie

·

Status après lithiase rénale sur Diamox en 2006

·

Status après appendicectomie et amygdalectomie

·

Status après exérèse d'une tumeur bénigne

musculaire du trapèze droit en 2005

·

Rétinite séreuse centrale

Madame RI 1 est revenue pour son injection de Botox

au niveau cervical à laquelle j'ai procédé uniquement au niveau du trapèze.

Elle se plaint de troubles visuels pour lesquels elle a été examinée par le Dr __________

à __________ qui note depuis 2012 des épisodes de choriorétinite séreuse

centrale avec une sœur qui a présenté la même pathologie et la question se pose

s'il pouvait s'agir d'une pathologie secondaire due au Diamox mais sa sœur n'a

pas ce médicament. Actuellement l'hémidystonie est toujours présente avec des

crampes toujours plus importantes sur le côté droit, le torticolis est plutôt

trémulant actuellement avec toujours une posture dystonique mais en revanche

elle n'a plus présenté de crise d'aphonie. La Caisse-maladie lui a refusé une

réhabilitation à __________ en lui proposant un Hôpital de Jour à __________ où

elle ne peut pas se rendre. Je vais tout de même demander un nouvel avis

ophtalmologique au Dr __________ à l'Hôpital __________ quant à son problème

oculaire mais également sur ses télanglectasies qui sont présentes aussi chez

sa mère. La patiente attend toujours une convocation à __________. J'ai été

surpris lors de mon dernier examen que la distraction n'arrête plus le

tremblement lorsqu'il se manifeste. Je remercie le Docteur __________ de bien

vouloir faire convoquer la patiente à son adresse: (…)".

Il 27 febbraio 2014 (doc. 28) il neurologo giustificava

così al medico fiduciario di CO 1 la richiesta di degenza stazionaria dell'assicurata

alla Clinica di riabilitazione di __________:

" La patiente

susnommée souffre d'une hémidystonie droite récurrente avec accès paroxystique

et épisodes douloureux. Récemment elle a également présenté une rétinopathie.

La résistance au traitement nous oblige à effectuer des séjours de rééducation

temporaire stationnaire à __________.

Il n'est en effet pas possible d'envisager chez

Madame RI 1 des admissions en Hôpital de Jour avec des déplacements quotidiens

à __________.

Je vous remercie en conséquence de bien vouloir

accepter les frais par la caisse-maladie que vous conseillez d'une rééducation

stationnaire à __________. (…)".

A richiesta dell'assicurata stessa di essere

visitata da un medico di fiducia della Cassa malati, quest'ultima le ha

proposto di essere esaminata dalla dr.ssa med. __________, FMH medicina interna

generale, che sulla scorta delle constatazioni emerse durante la visita del 28

marzo 2014, il 2 aprile 2014 (doc. G) ha redatto il suo parere medico,

giungendo alla conclusione che le cure necessarie possono essere ambulatoriali

o avvenire in day hospital.

Il medico fiduciario ha presentato l'anamnesi

comprendente i disturbi soggettivi attuali, i dati medici, le cure

fisioterapiche e le riabilitazioni stazionarie di cui ha beneficiato

l'assicurata negli ultimi anni (a __________ dal 2007 al 2011 ed a __________

nel 2012 e nel 2013), i medicamenti assunti, l'anamnesi familiare ed i dati

sociali. Nel capitolo sul reperto e l'esplorazione della paziente è stato

indicato lo status della paziente al momento dell'esame.

La dottoressa ha poi esposto la diagnosi che motiva

la richiesta di ricovero: emidistonia destra con torcicollo intermittente e

afonia intermittente con componente somatoforme dal 1990 associata a emicrania

con aura. Quali altre diagnosi vi sono: stato dopo isterectomia per

endometriosi; stato dopo appendicectomia e tonsillectomia; stato dopo exeresi

di un tumore benigno muscolare al trapezio destro nel 2005; retinite sierosa

centrale; stato dopo intervento di artroscopia alla caviglia sinistra con

ricostruzione dei legamenti laterali e mediali dopo trauma distorsivo; herpes

genitale ricorrente; stato dopo litiasi renale su Diamox nel 2006.

Nella discussione della sua valutazione, la perita ha

evidenziato che dal 1989 ad oggi l'assicurata è stata sottoposta a numerosi

esami medici e strumentali; questi ultimi, come pure gli esami di laboratorio,

non hanno rivelato sostanzialmente nulla di patologico (esami genetici, esami

di laboratorio, RM, PET scan, ecc.). Le valutazioni specialistiche cliniche

hanno permesso di porre la diagnosi di distonia all'emicorpo destro (diagnosi

neurologica per danno alla salute obiettivato), ma è stata anche riconosciuta

la presenza di una somatizzazione (danno alla salute non obiettivabile).

A suo dire, sulla base degli atti disponibili non

sarebbe possibile confermare la necessità di cure stazionarie, visto che non ci

sarebbero elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale

utilità. Le cure stazionarie effettuate in passato non avrebbero portato ad un

vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e

duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla

salute.

L'internista ha osservato come si sia raggiunta una

discreta diminuzione della tensione muscolare ed una maggiore autonomia nella

marcia. In realtà, però, le difficoltà nella marcia e l'utilizzo di stampelle

non sarebbero spiegate dal danno alla salute obiettivato. Non sarebbe pertanto

chiaro quale sarebbe il miglioramento indicato (che rimane dunque soggettivo e

non misurabile in modo obiettivo). I malesseri che renderebbero impossibile

l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato ad optare per

una fisioterapia a domicilio non sarebbero spiegati a livello medico sul piano

somatico.

Pertanto, le cure possono essere dispensate

all'assicurata ambulatorialmente o avvenire in day hospital.

Secondo il medico di fiducia della Cassa malati, la

componente psicologica (somatizzazione), che sarebbe confermata dal sostanziale

fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto e dai risultati

negativi degli esami (come indicato dal dr. med. __________), necessiterebbe di

un altro tipo di presa a carico, che dovrebbe includere anche l'aspetto

psichico oltre a quello somatico. Di conseguenza, un ricovero presso una

clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non

sarebbe medicalmente giustificato.

D'avviso dell'esperta, poiché l'assicurata

tenderebbe a non voler riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia, un

ricovero per puri motivi somatici tenderebbe a rinforzare tale convinzione, ciò

che sarebbe controproducente per la paziente stessa. Gli stessi rapporti della Clinica

di riabilitazione di __________ del 2012 e del 2013 confermerebbero che non è

stato possibile affrontare il tema nell'ambito dei precedenti ricoveri.

Dispositivo

Per questi motivi, ha proseguito la dottoressa,

sarebbe utile ottenere il rapporto relativo alla visita psichiatrica in programma

nel mese di maggio 2014, visto il sospetto della presenza di una sindrome

depressiva. Sarebbe inoltre opportuno verificare i motivi per cui l'interessata

ha beneficiato di cure fisioterapiche al suo domicilio e di quali tipi di cure

si sia trattato.

Il 16 aprile 2014 (doc. 36) la dr.ssa __________ ha

completato il suo rapporto medico aggiungendo che il prof. dr. med. __________

le avrebbe comunicato telefonicamente che un ricovero di una settimana sarebbe

stato sufficiente. Secondo la perita, però, a livello pratico ciò non sarebbe

realizzabile, dato che non permette la messa in atto di terapie stazionarie che

hanno luogo normalmente sull'arco di due-tre settimane. Pertanto, la terapia

ambulatoriale o in day clinic sarebbe la scelta più adeguata.

Questi rapporti sono stati esaminati dal dr. med. __________,

medico fiduciario della Cassa malati resistente, il quale il 14 aprile 2014 (doc.

37) si è espresso negando che la riabilitazione stazionaria fosse giustificata

e ritenendo invece più adeguata una cura ambulatoriale.

Il medico ha confermato questa sua posizione

scrivendo direttamente all'assicurata il 23 aprile 2014 (doc. 40), ricordando

che trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di

ospedale di giorno, sarebbero stati valutati.

Prima di emanare la decisione formale del 30 aprile

2014 (doc. J), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al dottor __________,

che il 23 aprile 2014 (doc. 41) ha riassunto la situazione nel seguente modo:

" Concerne:

richiesta terapia riabilitativa stazionaria presso la clinica __________

1. Dagli atti a disposizione risulta che nel 2007 fu posta la diagnosi di

emidistonia dx parossistica associata ad emicrania, più volte in seguito

confermata da vari medici specialisti ed anche associata ad importante

componente funzionale/somatoforme ed a tremore psicogeno.

2. La paziente ha beneficiato di terapia stazionaria presso la clinica __________

nel 2012, quando alla dimissione si proponeva un trattamento fisioterapico a

lungo termine ed una presa a carico psicologica, e nel 2013, quando non

venivano indicate terapie particolari. In occasione dei 2 ricoveri la paziente

avrebbe presentato un lieve miglioramento dello stato clinico.

3. Il 18 novembre 2013 la dott.ssa med. __________ inoltra la richiesta di

un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa stazionaria presso la clinica __________,

rifiutata dall'CO 1 con lettera del 25 novembre 2013, ed una seconda richiesta

il 14 gennaio 2014 sostenendo che i trattamenti necessari sarebbero

difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale.

4. Il 27 febbraio 2014 il neurologo Prof. Dr. med. __________ di __________,

presso il quale la paziente si reca per le infiltrazioni di botulino, invita la

cassa malati ad accettare le spese per una rieducazione stazionaria a __________,

dato che ella non sarebbe in grado di spostarsi per eseguire sedute

all'ospedale di giorno a __________, come indicato dall'CO 1.

5. Il 28 marzo 2014 la signora RI 1, per ordine dell'CO 1, è stata infine

sottoposta a visita medico-fiduciaria presso la dott.ssa med. __________, del

cui rapporto riassumo alcuni punti:

a. Colloquio telefonico con il professor __________ che segnala una chiara

somatizzazione e la non necessità di una cura di diverse settimane in quanto ne

basterebbe una.

b. Sarebbe prevista una valutazione psichiatrica a __________ in maggio

2014.

c. La paziente guiderebbe l'automobile sebbene non farebbe molti

chilometri.

d. Sulla base degli atti disponibili non è possibile confermare la

necessità di cure stazionarie non essendoci elementi medici chiari a sostegno

di tale necessità e della reale utilità.

e. Le cure stazionarie effettuate in passato non hanno portato ad un

vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e

duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla

salute.

f. I malesseri che rendono impossibile l'esecuzione di fisioterapia

ambulatoriale e che hanno portato a optare per una fisioterapia a domicilio non

sono spiegati a livello medico sul piano somatico.

g. Le cure possono essere quindi ambulatoriali o avvenire in day hospital.

h. La componente psicologica (somatizzazione), confermata dal sostanziale

fallimento di tutte le misure terapeutiche e dai risultati negativi degli

esami, necessita di una presa a carico psichico; un ricovero presso la clinica

di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non è

medicalmente giustificato.

i. Risulta dubbia anche la motivazione che ha portato ad effettuare le

cure di fisioterapia a domicilio.

Riassumendo, per le diagnosi note ed in ossequio

all'art. 32 LAMal, confermiamo il rifiuto alla richiesta di terapie

riabilitative stazionarie.

Rimane aperta la possibilità di trattamenti

ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di

giorno.".

L'11 maggio 2014 (doc. K) la dr.ssa __________ ha

redatto un referto di tre pagine a sostegno della necessità di una cura

stazionaria di neuroriabilitazione a favore dell'assicurata.

Il medico curante ha evidenziato che trattandosi di

una problematica neurologica complessa, molto sintomatica, poco conosciuta,

cronica e invalidante, sarebbe stato auspicabile che uno specialista visitasse

l'interessata e che si esprimesse sull'utilità di una degenza

neuroriabilitativa.

La curante ha inoltre rilevato che i referti agli

atti concludono che la paziente ha tratto beneficio dalle diverse degenze

riabilitative a __________.

La dottoressa ha poi riferito delle imprecisioni della

collega, la quale avrebbe tralasciato la valutazione psichiatrica eseguita nel

2011 dal dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che concludeva per

l'assenza di problematiche psichiche di rilievo e non riteneva necessarie altre

consultazioni.

Quanto alla visita a __________, non si tratterebbe

di un consulto di tipo psichiatrico, ma di un controllo regolare del protocollo

di ricerca da parte del team di ricerca per le distonie in cui la paziente è

inserita.

Inoltre, neppure sarebbero mai stati eseguiti test

genetici nell'ambito della distonia.

L'internista ha criticato anche il fatto che la

collega abbia messo in dubbio la pertinenza neurologica del problema di salute

della ricorrente, considerando che si tratti piuttosto di una forma di

neurolisi con somatizzazioni. Se così fosse, però, non vi sarebbe una

spiegazione sulla necessità della terapia che da anni segue la paziente a base

di punture di tossina botulinica e che la porta ad effettuare estenuanti e

lunghi spostamenti in __________. Se invece si ammettesse la presenza

dell'emidistonia, ha affermato la curante, allora al di là delle punture di botulino

non vi sarebbero altre scelte terapeutiche. Considerata la giovane età della

paziente, il beneficio ottenuto dai precedenti soggiorni riabilitativi e la

necessità di migliorare la sua qualità di vita e la sua autonomia, un soggiorno

stazionario di 10-14 giorni sarebbe la soluzione ideale, poiché offre

trattamenti specifici, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale.

Inoltre, l'interessata otterrebbe un beneficio maggiore, in termini di

scioglimento delle contratture e riduzione dei dolori ad esse associati, se sottoposta

a regime intensivo stazionario, evitando lo stress degli spostamenti, spesso

responsabili della comparsa delle crisi distoniche. In tal senso, uno

spostamento giornaliero o anche di due/tre volte alla settimana fino a __________

non sarebbe proponibile. Non va poi dimenticato che l'assicurata deve essere

accompagnata, in particolare al rientro, perché dopo la terapia e durante

lunghi spostamenti in macchina, spesso vi sarebbe un peggioramento della

contrattura muscolare e delle crisi distoniche.

Il giorno seguente anche il Prof. dr. med. __________

ha rilasciato un certificato medico, in cui conferma che l'assicurata è sua

paziente dal 1993 e che il suo stato di salute necessita di sedute di

fisioterapia stazionaria periodicamente a __________ con un programma che si

svolga su tutto l'arco della giornata, ciò che ha permesso fino a questo

momento una stabilizzazione della sua sintomatologia. Se queste sedute di

fisioterapia non vengono seguite in maniera scrupolosa e regolare, ha affermato

il neurologo, è certo che si debba temere un peggioramento dello stato di

salute dell'interessata.

Nelle more istruttorie il dr. med. dipl. phys. ETHZ __________,

FMH neurologia, ha avuto un colloquio di un'ora con la paziente il 16 settembre

2014 e 10 giorni dopo ha reso un parere medico (doc. X/1) in risposta ai

quesiti del patrocinatore della ricorrente.

In primo luogo, lo specialista ha posto la diagnosi

di emidistonia parossistica destra con componenti tremorigine, con

coinvolgimento dell'arto superiore, del collo e dell'arto inferiore, con

episodi di disfonia distonica, con evoluzione dal 1990, con accentazioni

intermittenti della sintomatologia tremorigena di possibile origine

"somatoforme". Emicrania con aura.

L'esperto ha in seguito riassunto gli atti messi a

sua disposizione evidenziando le prese di posizione più indicative dal 1993 in poi.

Pronunciandosi sulla sintomatologia definita di

origine funzionale /somatoforme, il neurologo ha rilevato che lo stato psichico

attuale della paziente era adeguato alla sua situazione clinica e alla sua

sofferenza. Il suo giudizio era quindi sovrapponibile a quello del 25 ottobre

2011 dello psichiatra dr. __________, che avrebbe affermato che "In

occasione dell'unico colloquio mi sono trovato confrontato con una persona che

non presenta alcuna turbe psichica inquietante, ben consapevole del proprio

sfortunato itinerario di vita ma fermamente convinta che le cause di questa

difficile traiettoria esistenziale sono essenzialmente e unicamente di natura

somatica, e dunque con nessuna implicazione di carattere psicologico.".

Il neurologo interpellato dall'assicurata ha

segnalato due aspetti: uno strettamente "organico", seguito dal prof.

dr. med. __________ sin dal 1993 con dapprima un tremore associato a una

componente distonica evoluto verso una emidistonia destra nel 1994, nel 1997 in un'emidistonia parossistica destra, nel 1999 in una distonia cervicale nel quadro di una

distonia parossistica, nel 2012 sono comparsi episodi di afonia e nel 2014 è

stata formulata la diagnosi di emidistonia destra con torcicollo intermittente

e afonia intermittente con componente somatoforme. Il secondo aspetto, che

mette in evidenza componenti della sintomatologia ritenuti di origine

funzionale/ somatoforme, è apparso già nel 1990 e nel 2011 veniva posta la

diagnosi di emidistonia parossistica con/su disfonia distonica, evolutiva dal

1990, probabile origine funzionale/somatoforme.

Ricordato come le distonie, in generale, mostrino

variazioni nella loro presentazione clinica a dipendenza del contesto

dell'azione e del carico emotivo presente al momento dell'osservazione della

sintomatologia, lo specialista ha concluso che nella valutazione del caso

concreto dominano quelle di tipo clinico, di fronte ad ampie valutazioni

strumentali e di laboratorio risultate nella norma. Egli ha evidenziato che c'è

stata un'evoluzione della sintomatologia di tipo distonico e del tremore nel

tempo, ben documentata dai rapporti degli specialisti. La sintomatologia ha

coinvolto nel suo sviluppo il braccio destro, il collo, l'estremità inferiore e

la laringe. Una relazione delle evoluzioni delle distonie focali di questo tipo

con processi plastici indesiderati del sistema nervoso centrale possono essere

in questo ambito discussi.

Secondo il perito di parte, le terapie impostate dai

medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una

distonia di cui è affetta l'assicurata. Gli interventi ripetuti e a

localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre,

effetti benefici. Lo stesso vale per i diversi approcci farmacologici tesi a

combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica. Le decisioni

terapeutiche prese dal Prof. __________ sono evidentemente orientate dalla

convinzione di essere di fronte a una patologia organica di tipo distonico.

L'esperto ha poi confrontato l'esame neurologico che

ha effettuato quel giorno con i precedenti eseguiti da altri colleghi e non ha

constatato deficit senso-motori sicuri, ad eccezione di una diffusa e discreta

ipotrofia della muscolatura della spalla destra con una tendenza a una eversione

prossimale del braccio destro.

La sintomatologia tremorigena con i suoi ampi e

irregolari movimenti alternati a livello della mano a dita tendenzialmente

aperte, come pure la sua apparizione e relazione con i movimenti richiesti e la

loro sospensione, ha lasciato nel perito l'impressione che una componente

emotiva lo accentuasse. I movimenti in rotazione distonica del collo verso

destra ed i movimenti distonici del braccio e dell'avambraccio, come pure

dell'arto inferiore in posizione supina e eretta, sono stati giudicati di

origine distonica senza apprezzabili ulteriori componenti.

A suo dire, la sofferenza della paziente può

influenzare la sua funzionalità con l'apparire di componenti emotive, ben

restando l'espressione della patologia di base di tipo distonico. Considerando

le variazioni dipendenti anche dai punti di vista messi in evidenza negli stati

neurologici protocollati, l'esperto ha giudicato il neurostato eseguito sull'interessata

sostanzialmente sovrapponibile a quelli eseguiti dagli altri specialisti.

Pertanto, egli ha ritenuto di trovarsi di fronte a

una patologia di tipo distonico dell'emicorpo destro con componente trimorigena

all'arto superiore destro, con una variabile sovrapposizione di tipo emozionale

che si può classificare come "somatoforme". La paziente mostrerebbe

solo un probabile disturbo emozionale, mostrando un quadro clinico altrimenti

congruente e consistente nel tempo, senza altra sintomatologia oltre a quella

motoria.

In merito alla domanda sull'individuazione delle

cure necessarie all'assicurata e con quali effetti sul suo stato di salute,

l'esperto ha indicato sia degli approcci farmacologici e con la tossina

botulinica, sia degli approcci di tipo riabilitativo.

Per quanto attiene alla prima misura, il neurologo

ha contestato la conclusione della dr.ssa med. __________, giacché le misure

terapeutiche hanno avuto un beneficio e quindi non si può parlare di un

sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto. Infatti,

non sarebbe la componente psicologica ad impedire successi terapeutici nei

quadri clinici come quello mostrato dall'assicurata, ma le sostanziali

difficoltà nelle terapie delle distonie focali con localizzazioni multiple.

Quanto agli approcci di tipo riabilitativo necessari

all'assicurata, essi devono basarsi su diversi tipi di esercizi atti ad

influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi

atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto ed a

evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di

sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso

altri segmenti corporei, atteggiamento già condiviso da molto tempo dagli

specialisti. Citando la letteratura, il neurologo ha affermato che gli approcci

improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi

terapeutici hanno i loro limiti, ma resta molto importante il fatto che i

pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle

complicazioni (contratture, sindromi algiche) e dell'estensione della

sintomatologia a ulteriori regioni.

In merito agli effetti di queste terapie

sull'assicurata, d'avviso dello specialista esse dovrebbero alleviare la

sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, mantenere il

livello funzionale migliore possibile, evitare complicazioni quali l'apparire

di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di

ulteriori segmenti corporei nella distonia.

Il perito ha rilevato che questi scopi, molto

importanti nel campo delle distonie, sono stati raggiunti con i ricoveri

riabilitativi avvenuti nel 2012 e nel 2013 presso la Clinica __________, anche

per una durata abbastanza lunga che ha potuto alleviare la sofferenza e le

limitazioni funzionali della paziente, che sono un aspetto molto reale.

Raggiungere un reale e duraturo beneficio sull'evoluzione del danno alla salute

sarebbe auspicabile anche nel caso delle distonie focali, ma spesso è già un

successo, ha precisato il neurologo, potere evitare almeno in parte le citate evoluzioni

negative quali l'apparire di contratture, il peggioramento dei dolori ed il

coinvolgimento di altri segmenti corporei nella distonia.

La domanda a sapere se la cura di cui necessita

l'assicurata possa essere fornita ambulatorialmente e con quali possibilità di

successo rispetto alla stessa cura fornita in via stazionaria, è stata evasa

negativamente. Il neurologo, citando la letteratura, ha ricordato che nella

grande maggioranza dei disturbi del movimento, ed in modo particolare nel caso

delle distonie, la condizione viene aggravata dalla stanchezza e dallo stress

psicologico o da un quadro emozionale coinvolgente e che la considerazione

accurata della situazione personale specifica dei singoli pazienti è molto

importante. Se ne deduce, ha affermato lo specialista, che le terapie in un setting

di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se

le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono

essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli

interventi. Quali fattori di stress da evitare v'è quello dovuto al viaggio

giornaliero (in concreto di almeno 1h45 al giorno), alla stanchezza che ne

deriva, alla riduzione dei tempi di riposo e all'aumento del carico psichico.

Non va poi dimenticato che il quadro clinico della

paziente comporta anche la considerazione di una componente emozionale che si

rispecchia nella diagnosi quale componente "somatoforme". Anche se

questa componente non è dominante, a dire dell'esperto deve comunque essere

considerata nella pianificazione delle terapie.

A suo avviso, deve essere considerata in un

approccio multidisciplinare "fisico" e non scorporata con approcci a

livello "psicologico", che di regola accentuano le somatizzazioni e

le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti. Il perito ha quindi

consigliato in casu un approccio indiretto alla componente

"somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo

distonico, approccio dal quale si aspetta qui i migliori risultati.

In merito al rifiuto dell'interessata di non essere

seguita a livello cognitivo/comportamentale durante i suoi soggiorni stazionari

di riabilitazione, il neurologo ha affermato di avere comprensione per questo

atteggiamento, visto che gli approcci terapeutici che hanno buone chance di

successo possono essere messi in atto anche altrimenti. Peraltro, la Clinica __________

di __________, di cui egli è stato primario, dispone di neuropsicologi con

formazione in psicoterapia, operatori che se fosse il caso sarebbero senza

dubbio competenti ed in grado di dispensare le terapie specifiche necessarie.

Di conseguenza, lo specialista non è d'accordo con la conclusione della

dottoressa __________, la quale ha suggerito la necessità, per la ricorrente,

di un altro tipo di presa a carico e meglio che includa anche l'aspetto

psichico oltre a quello somatico, visto che l'interessata tende a non volere

riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia.

Rispondendo dunque alla domanda n. 3 del

patrocinatore della ricorrente, il neurologo ha consigliato l'approccio

terapeutico indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo

l'aspetto somatico primario di tipo distonico che, per essere applicato con la

maggior possibilità di successo possibile, a prescindere dagli approcci fisio-

ed ergoterapici, deve considerare anche quelli che li integrano nelle attività

della vita di tutti i giorni tramite il contributo delle cure infermieristiche

riabilitative. Le terapie in regime stazionario sono dunque, in considerazione

delle oggettività esposte, quelle che più possono garantire che gli scopi

medici vengano raggiunti e quindi sono da prediligere all'erogazione di un

ciclo di terapie in regime di day hospital.

Quanto alla scelta della clinica, la stessa deve

essere specializzata nella riabilitazione neurologica ed avere a disposizione il

personale con l'esperienza necessaria per i casi come quello dell'assicurata.

La Clinica di riabilitazione di __________, a suo dire, non sarebbe indicata

per l'interessata.

Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1,

il 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) ha preso posizione su questo rapporto,

osservando che il dottor __________ "risulta sempre legato alla Clinica

__________, della quale era primario, come emerge dalle liste di FMH ed OMCT.".

Il medico fiduciario ha inoltre rilevato che il

neurologo ha visitato la paziente presso lo studio di un collega, ma che non ha

messo a disposizione il relativo rapporto di visita, quindi non vi sono le sue

constatazioni oggettive per poterle confrontare con quelle della dr.ssa __________

e nemmeno si sa di quali atti disponesse.

Nel dettaglio, lo specialista FMH in medicina

interna ha precisato che l'osservazione della collega riguardo al fallimento

delle misure terapeutiche messe in atto emerge dai rapporti stessi di degenza

presso la Clinica __________ di __________ e non è quindi il frutto di un suo

personale apprezzamento.

Quanto ai vantaggi di una cura stazionaria descritti

dal neurologo, l'internista ha rilevato che, al massimo, un tale vantaggio

sarebbe al massimo di breve durata, ma che comunque, in concreto, un

trattamento intenso ed integrale della paziente non era (stato) possibile,

perché la stessa ha rifiutato più volte una presa a carico psichiatrica,

indispensabile per raggiungere il traguardo terapeutico. Gli approcci

terapeutici elencati ed il traguardo delle misure sono stati correttamente

elencati dallo specialista, ma in concreto essi non sono stati realizzati a

causa della mancata presa a carico globale del problema, ostacolata dalla

paziente stessa.

Contrariamente all'opinione del neurologo, il tipo

di terapia indicata per l'assicurata può essere realizzata a __________ in

regime di day hospital. Si tratta di misure mirate alla mobilizzazione passiva,

dello stretching della muscolatura distonica, del rinforzo della muscolatura

antagonista ipostenica e di esercizi posturali. Anche una consulenza

psichiatrica sarebbe a disposizione nella Clinica di __________.

Se i due periti sono concordi sulla sintomatologia e

sulla necessità di un intervento terapeutico, per contro per la rilevanza della

somatizzazione dei disturbi vi sono delle divergenze. Per il medico fiduciario,

il dr. med. __________ tenderebbe a minimizzarla, ma un parere psichiatrico

recente ed una relativa presa a carico terapeutica (sulla quale entrambi i

periti sono fondamentalmente d'accordo) non sono ancora stati realizzati. Senza

un approccio globale le cure di riabilitazione non porterebbero all'auspicato

beneficio. Le cure finora realizzate avrebbero dimostrato che non corrispondono

alle aspettative dei medici.

Infine, la proposta del Prof. __________ di una cura

stazionaria di una sola settimana non sarebbe realizzabile e della preannunciata

visita psichiatrica a __________ non se ne è saputo più nulla.

In risposta alle osservazioni del collega, il dr.

med. __________ ha confermato di essere ancora legato alla Clinica in

questione, ma che "ciò non influenza assolutamente la mia valutazione,

come - spero - ci si possa aspettare dalla mia persona." (doc. M1).

Inoltre, egli contesta che si possa parlare di un sostanziale fallimento degli

approcci terapeutici in setting stazionario sinora messi in atto, anche

solo per il fatto che la paziente ha avuto dei benefici che l'hanno - almeno

per un certo tempo - stabilizzata e per il fatto che resta la possibilità di

intervento che ha più possibilità di successo.

Il medico fiduciario non si è invece pronunciato

sugli aspetti terapeutici segnalati dal neurologo, mentre quanto agli approcci

terapeutici da esso indicati dal dottor __________, lo specialista non li

ritiene corretti, poiché "Questa visione di tipo fisiatrica tipica

dell'approccio Italiano è superata e non tiene conto dei dati messi a

disposizioni dalle ricerche attuali in merito alla distonia.".

Infatti, la letteratura che egli ha citato nel suo rapporto mostra anche le

difficoltà che esistono ad affrontare questa patologia dal punto di vista

terapeutico. Per questo motivo, sostiene l'esperto, è anche importante potere

disporre di un'ampia esperienza clinica nella loro applicazione.

Dopo avere esposto la nozione di distonia, lo

specialista ha concluso che un approccio "periferico" motorio come

quello citato dal medico fiduciario non può essere adeguato alla reale

patologia dei pazienti con distonie focali e generalizzate. Perciò, l'approccio

migliore deve essere di tipo neurocognitivo (che coinvolge la pianificazione

del movimento, l'orientazione dell'attenzione verso l'azione e la verifica del

risultato) e non meccanicista (prevalentemente passiva). Per questo motivo,

egli continua a ritenere che una neuroriabilitazione con competenze specifiche

in merito ad esercizi adeguati al profilo della patologia di questi pazienti

sia la scelta migliore e la Clinica di __________, a suo dire, non avrebbe

queste competenze.

Il perito ha poi ricordato che nella clinica che

tratta questi pazienti in modo continuativo deve essere presente l'aspetto

psicologico/neuropsicologico ed un team di neuropsicologia con competenze in

psicoterapia integrato nel resto del team e nel concetto generale della

clinica. Infatti, un aspetto cruciale del trattamento di queste patologie è il

coinvolgimento mentale del paziente (approccio neurocognitivo), che apre

proprio quelle porte che nel caso concreto è stato ritenuto dai medici

fiduciari interpellati dalla Cassa malati come negletto e rifiutato dalla

ricorrente. Al riguardo, egli ha ribadito come non neghi una componente

"somatoforme" della patologia della paziente e quindi consiglia di

darle la possibilità di usufruire del setting terapeutico migliore per

potere aprire agli approcci anche di tipo neuropsicologico (psicoterapeutico)

che possano coinvolgere anche l'aspetto "somatoforme".

2.7. Il

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto

sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra

loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle

prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto

che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che

i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,

che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni

del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua

denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio

2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311

consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986 pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito

che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli

esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le

loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.

3a)cc); Pratique VSI 2001

pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins

traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre

une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des

autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF

125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur

probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence

consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat

d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid.

2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait

remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et

procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins

traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces

médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été

ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour

remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.8. Nel caso di specie, dai

pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici

intervenuti sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo

stato di salute dell'assicurata essi sono in sostanza concordi.

Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di

pareri in merito alle necessità riabilitative della ricorrente nel 2014 stanti

le sue condizioni di salute.

Nell'evenienza concreta, da un canto l'insorgente

sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la

Cassa malati si assuma i costi cagionati da una neuro-riabilitazione

stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________.

D'altro canto, la Cassa malati è dell'avviso opposto, poiché l'essere

curata in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde

(implicitamente) ai criteri di economicità e di appropriatezza fissati dall'art.

32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era sì la necessità di cure neuroriabilitative,

ma non (addirittura) di una degenza stazionaria, tanto che le stesse potevano

essere anche dispensate ambulatorialmente o in day hospital alla Clinica di __________.

In tali evenienze, determinante è che il rapporto sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI

1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.

1c).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è

né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure

quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3a e

riferimenti).

Innanzitutto va evidenziato, come visto in

precedenza (cfr. consid. 2.2), che la necessità di ospedalizzazione si

realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici

necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un

ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura

ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle

possibilità di successo.

Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento

delle cure ambulatoriali, va qui evidenziato che in virtù della specificità

della patologia di cui è affetta la ricorrente, a mente di questo Tribunale la

stessa difficilmente poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente,

considerata la possibilità - concreta - di un peggioramento delle sue

condizioni di salute (cfr. i pareri dei dottori __________: "Si ces

séances de physiothérapie ne sont pas suivies de manière scrupuleuse et

régulière il est certain qu'une aggravation de l'état de santé de cette

patiente soit à craindre." (doc. K) e __________: "Raggiungere

un "reale e duraturo beneficio… sull'evoluzione del danno alla

salute" sarebbe anche nel caso delle distonie focali auspicabile, ma

spesso è già un successo poter evitare - almeno in parte - le evoluzioni

negative sopra ricordate (evitare l'apparire di contratture, di un

peggioramento dei dolori e il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei

nella distonia)" e ancora "(…) terapie in un setting di

regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le

terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere

erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli

interventi." (doc. X/1 pag. 6)).

Alla luce della patologia di cui era affetta la

ricorrente nel 2014, degli effetti della stessa sulle sue capacità motorie e

delle conseguenze di una riabilitazione di tipo ambulatoriale e/o in day

hospital, questo Tribunale ritiene fondata la richiesta che i provvedimenti

terapeutici necessari (neuroriabilitazione) le fossero dispensati in un

ambiente sicuro e stazionario.

Non va infatti dimenticato che l'assicurata sin dal

1990 è affetta da tremore che nel tempo si è evoluto in emidistonia parossistica

destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente

somatoforme.

Il dr. med. __________, neurologo, ha spiegato che

la distonia in generale è un disturbo neurologico cerebrale. Le distonie

coinvolgono centri nervosi a livello dei gangli della base, ma anche svariati

centri a livello corticale. Sono coinvolti, anche se apparentemente il disturbo

sembra essere solo di tipo motorio, centri senso-motori (con iper- e ipoattività)

che coinvolgono per esempio le aree premotorie e supplementari motorie caudali.

I gangli della base sono coinvolti in svariate operazioni cognitive, che

influenzano il comportamento dei pazienti.

Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, delle

sedute di fisioterapia in regime stazionario effettuate periodicamente presso

la Clinica di riabilitazione di __________ con un programma che si svolga

durante tutto il giorno permetterebbero, come in passato, una stabilizzazione

della sintomatologia. In caso contrario, ci si deve attendere un aggravamento

dello stato di salute dell'assicurata.

A proposito dell'effettiva efficacia delle

precedenti degenze in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________,

i pareri delle parti divergono.

Nella richiesta del 15 maggio 2012 (doc. 16) di

prolungamento della garanzia per cure riabilitative stazionarie indirizzata

dalla Clinica alla Cassa malati resistente, è indicato che la necessaria

riabilitazione neurologica iniziata il 30 aprile 2012 ha avuto esito positivo fino a quel momento, visto che dopo due settimane la paziente aveva

fatto progressi tangibili in tutti i domini funzionali deficitari, ma non aveva

ancora raggiunto uno stato clinico funzionale conciliabile con il progetto

riabilitativo complessivo e presentava un decorso tuttora influenzato e

rallentato dalle patologie presenti. Quali deficit funzionali attuali erano

stati segnalati dei deficit senso motori (deambulazione claudicante) ed una

sindrome dolorosa invalidante. Fra i motivi per i quali gli obiettivi previsti

non erano perseguibili con un trattamento ambulatoriale è stato indicato un

quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale. Gli obiettivi del

trattamento erano la deambulazione non claudicante, fluida, e la riduzione della

sintomatologia distonica algica all'emisoma destro e del capo.

Il prolungamento richiesto era di una settimana, per

un totale di quattro settimane di degenza (dal 30 aprile al 26 maggio 2012).

Era inoltre segnalato che il decorso della paziente

con una lunga storia di distonia ed associati dolori era stato fino a quel

momento favorevole. Si erano ridotti sia gli episodi degli attacchi distonici

che la loro intensità, ciò che ha portato la paziente a ricorrere meno

frequentemente ad analgesici. Prolungando la degenza si sarebbe cercato di

ridurre ulteriormente questi episodi e la loro intensità e di stabilizzare

questo quadro.

Nel rapporto del 1° giugno 2012 (doc. 17) allestito

dai dr. med. __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________

(primario) all'indirizzo del medico curante, sono esposte le diagnosi

principale e secondaria, l'anamnesi, i deficit funzionali all'ingresso (a

tratti, presenza di scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza

all'arto superiore destro e atteggiamento di rotazione e inclinazione del capo,

che si estinguevano spontaneamente. All'esame obiettivo, non evidenti deficit

cognitivi, fasici o a carico di nervi cranici. Dal punto di vista funzionale,

l'assicurata era autonoma nei transfer e nei passaggi posturali, raggiungeva e

manteneva la stazione eretta con ridotte reazioni d'equilibrio, deambulava

senza mezzi ausiliari, con zoppia a destra), gli obiettivi riabilitativi (intervento

fisioterapico ed ergoterapico volto a diminuire la frequenza degli episodi

distonici e l'intensità dei dolori ad essi associati. Il trattamento è stato

integrato con sedute di fisioterapia in piscina, massaggio e impacchi a scopo

decontratturante e conseguentemente antalgico), il decorso (privo di

problematiche internistiche acute meritevoli di segnalazione. L'approccio

multimodale, fortemente incentrato sulla persona, ha consentito all'interessata

di acquisire delle strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore,

rispettivamente ridotti di frequenza ed intensità. Le reazioni di equilibrio erano

migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino

senza pausa, così come la resistenza allo sforzo), la terapia farmacologica

alla dimissione ed il piano terapeutico all'uscita (per consolidare lo stato

funzionale di allora, era indicato che l'assicurata beneficiasse di un

trattamento fisioterapico a lungo termine. In merito alla possibilità di

intraprendere una presa a carico psicologica visto la lunga durata e

l'occasionale disabilità indotta dalla patologia, l'interessata l'ha rifiutata,

ritenendo di essere sufficientemente sostenuta dalla cerchia familiare e dagli

amici).

Il rapporto del 6 marzo 2013 (doc. 18) dei dottori __________

(capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario),

riferito alla degenza della ricorrente dal 4 al 23 febbraio 2013, nel suo contenuto

ricalca per lo più il precedente.

Nella valutazione e decorso i curanti hanno indicato

che il decorso è stato privo di problematiche internistiche acute. Sono stati

segnalati periodici dolori al rachide o alla regione glutea destra, sempre

migliorati con la terapia in atto, a volte associati a scosse di tremore di

bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro. La proposta di

una presa a carico psicologica o il tentativo di introdurre nuovi farmaci per

la cura di tali eventi è stata categoricamente rifiutata, in quanto la paziente

ha riferito di avere già provato senza successo diversi tentativi.

Alla dimissione persistevano sporadici episodi distonici

e di dolore generalizzato, sempre attenuati con l'assunzione di Piroxicam o

Lorazepam. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia

era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza

allo sforzo.

A mente del TCA, alla luce dei suesposti rapporti di

uscita, tutti e due i cicli di neuroriabilitazione effettuati in via

stazionaria presso la Clinica __________ di __________ hanno dato esiti

positivi sulla ricorrente. Vanno infatti evidenziati i decorsi privi di

problematiche internistiche acute e l'acquisizione di strategie per gestire gli

episodi distonici ed il dolore, che sono stati ridotti di frequenza e di

intensità. Anche le reazioni di equilibrio sono migliorate, così come il

tragitto di marcia fino a 30 minuti e la resistenza allo sforzo. Al termine

della degenza del 2013 sono persistiti sporadici episodi distonici e di dolore

generalizzato.

Ciò nonostante, considerato che ogni anno, ogni

patologia e le conseguenze che essa trae a sé, così pure ogni degenza debba

essere oggetto di una valutazione a sé stante, la circostanza che CO 1 abbia

ammesso la necessità, nel 2012 e nel 2013, di una degenza stazionaria

dell'assicurata presso la Clinica __________ per dei trattamenti neuroriabilitativi

è ininfluente per la soluzione del caso di specie, eccetto l'ipotesi in cui le

circostanze siano esattamente le stesse oggi come allora.

Considerata la suesposta situazione medica va ritenuto,

secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni

sociali (DTF 129 V 56 consid. 2.4), che nel

2014 le condizioni di salute dell'interessata

erano tali che v'era effettivamente la necessità

medica di una riabilitazione stazionaria in una struttura ospedaliera

acuta, essendo questo tipo di trattamento utile ed

appropriato per migliorare - e comunque certamente per non peggiorare - il suo

stato di salute.

Come visto, scopo della riabilitazione è di

ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di

migliorare funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia,

di per sé, terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie

necessarie per il trattamento successivo della malattia. La riabilitazione

conclude la vera e propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare

totalmente o parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati

dalla malattia stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere

e migliorare le rimanenti capacità funzionali.

Dal 1990 la ricorrente è in cura presso degli

specialisti per le sintomatologie apparse allora e sin dal 1993 il Prof. dr.

med. __________, neurologo attualmente attivo presso l'Ospedale di __________, la

segue per l'emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia

intermittente con componente somatoforme.

Nel febbraio 2014 (doc. 27) questo specialista ha

segnalato che l'emidistonia era presente con crampi sempre più importanti sul

lato destro, che il torcicollo era piuttosto tremolante con sempre una postura

distonica, ma in compenso l'assicurata non aveva più crisi di afonia.

Per la problematica cervicale, da anni l'assicurata

si sottopone ad iniezioni di tossina botulinica, con beneficio parziale e

limitato nel tempo.

Specificatamente per la distonia, l'interessata ha

beneficiato di numerose cure fisioterapiche di carattere ambulatoriale e

domiciliare (almeno) dal 2008 al 2014.

Parallelamente, dal 2007 al 2011 compreso

l'insorgente è stata degente in via stazionaria presso la Clinica di

riabilitazione di __________ per il medesimo scopo, mentre negli anni 2012 e

2013 le riabilitazioni di tipo neurologico sono avvenute alla Clinica __________

di __________ (doc. G pag. 3).

Come ha rilevato lo specialista in neurologia

consultato pendente causa dalla ricorrente, le terapie impostate dai medici

curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia

come quella mostrata dall'assicurata.

Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla

con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici.

Anche i diversi approcci farmacologici vertenti a

combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica hanno dato luogo ad

effetti positivi sulla paziente.

Contemporaneamente sono state messe in atto anche

soluzioni di tipo riabilitativo, basate su diversi tipi di esercizi volti ad

influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi

atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto e ad

evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di

sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso

altre parti del corpo. Il neurologo ha al riguardo citato della letteratura

medica secondo cui gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti,

anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma il fatto che i pazienti

possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni

e dell'estensione della sintomatologia ad ulteriori regioni è un punto molto

importante.

Secondo questo esperto, gli effetti delle terapie

sullo stato di salute dell'assicurata portano ad alleviare la sofferenza a

livello delle limitazioni funzionali e del dolore, a mantenere il livello

funzionale migliore possibile, ad evitare complicazioni quali l'apparire di

contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori

segmenti nella distonia. A suo dire, i precedenti ricoveri alla Clinica __________

hanno ottenuto questi effetti terapeutici, perciò egli ha consigliato un

approccio in regime stazionario piuttosto che uno in via ambulatoriale, poiché

il primo dà maggiori possibilità di successo per l'assicurata.

La Cassa malati, sentiti i suoi medici di fiducia -

uno dei quali ha peritato l'assicurata -, ha invece sostenuto che le cure riabilitative

necessarie alla ricorrente possono essere dispensate anche ambulatorialmente o

in day hospital alla Clinica di __________.

Infatti, ai referti specialistici inviati dall'assicurata alla sua

Cassa malati a suffragio della bontà della sua reale necessità di terapie neuroriabilitative

stazionarie presso la Clinica __________ di __________, si contrappongono in

primo luogo i dettagliati rilievi peritali del 2 aprile 2014 (doc. G) della

dr.ssa med. __________, FMH in medicina interna generale, i quali sono stati poi

oggetto, nel settembre 2014, di una specifica e chiara presa di posizione da

parte del dr. med. dipl. phys. ETHZ __________, FMH in neurologia.

Tuttavia, malgrado si sia trovato di fronte ad un dettagliato e logico

parere medico specialistico, l'assicuratore non ha dato seguito a queste

valutazioni dando modo ad uno specialista della medesima branca medica di

esprimersi al riguardo, ma ha chiesto al dr. med. __________, suo medico di

fiducia, anch'egli FMH in medicina interna generale, di prendere posizione.

Il TCA osserva che sia le valutazioni del neurologo intervenuto a

ricorso inoltrato sia quelle dello specialista che da 20 anni segue

l'assicurata, non sono state smentite da certificazione specialistica di senso

contrario, ma sono state solo contestate con allegazioni non specialistiche da parte

di due medici non aventi conoscenze approfondite sulle specifiche patologie

emerse.

Parte resistente cerca così di fondare la sua tesi sulla base di

dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo della disciplina medica

in esame), che avrebbero dovuto imporre di chiedere una ulteriore

valutazione specialistica ad altri esperti (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010,

consid. 5.3.1).

Infatti, tanto la dr.ssa med. __________ che ha peritato

l'insorgente quanto il dr. med. __________ che ha commentato il referto

peritale della collega e così pure il dr. med. __________ richiesto da CO 1 di

esprimersi da ultimo sulle perizie e sui referti dei medici curanti, sono

specialisti FMH in medicina interna generale. Le loro valutazioni di medici non

specialisti per gli aspetti in discussione non hanno pieno valore probatorio (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29

maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA

36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA

36.2011.48 del 18 maggio 2012). Dette valutazioni sono in contrasto non

solo con la perizia del 26 settembre 2014 del dr. med. __________ e del suo

complemento del 9 novembre 2014, ma anche con i pareri del curante della

ricorrente (docc. 27 e K), dr. med. __________, specialista in materia.

La Cassa malati resistente avrebbe dovuto semplicemente sottoporre

tutta la documentazione medica a dei medici con specializzazione pari a quella

degli esperti consultati dalla ricorrente e non a dei suoi collaboratori

(esterni), con il diploma di medico e la specializzazione FMH in medicina interna

generale. La giurisprudenza citata è infatti chiara al riguardo (STCA

36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013).

Anche a prescindere dalle qualifiche mediche, le opinioni espresse

dai dr. med. __________, __________ e __________ non sono in grado di

contrastare né i referti peritali del dottor __________ né tanto meno i pareri

dei medici curanti che, essi pure, forniscono comunque il quadro della

situazione dell'assicurata e, soprattutto, sono stati allestiti da specialisti

in materia.

Questa differenza sostanziale emerge chiaramente nei tipi di

terapia riabilitativa suggeriti dai medici intervenuti.

Da una parte si ha un neurologo che, al di là del fatto che,

contrariamente alla perita consultata dalla Cassa malati, non ha effettuato

un'analisi completa dello stato di salute della paziente, ha invece ben

chiarito quali siano i trattamenti riabilitativi che giovano all'assicurata e

quali siano lo scopo e gli effetti che si vogliono ottenere per mezzo di questo

tipo di riabilitazione nei confronti di una persona affetta da emidistonia

parossistica.

L'esperto ha in particolare ben spiegato che questi trattamenti

devono influenzare e quindi interagire con il sistema nervoso centrale della

paziente e devono mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico. Per

contro, le misure mirate alla mobilizzazione passiva, lo stretching della

muscolatura distonica, il rinforzo della muscolatura antagonista ipostenica e

gli esercizi posturali suggeriti dai medici fiduciari non sarebbero adatti alla

distonia.

D'avviso di questo Tribunale, va certamente tenuta maggiormente in

considerazione l'esperienza clinica nel campo specifico piuttosto che

l'opinione, seppur data da un medico, riferita però a soluzioni teoriche applicabili

in generale ad una determinata patologia e quindi forzatamente non adeguate alla

persona ed alla sua specificità. D'altronde, come è chiaramente emerso dagli

atti, la riabilitazione necessaria all'assicurata deve essere di tipo

neurologico, visto che la distonia è un disturbo neurologico cerebrale.

Pertanto, la "classica" fisioterapia non sembrerebbe sufficiente, nel

caso concreto, ad apportare dei miglioramenti oggettivabili. Data la

particolarità della malattia che colpisce l'insorgente, la letteratura medica

citata dal dottor __________ precisa espressamente che sono note le difficoltà che

esistono ad affrontare la distonia dal profilo terapeutico, perciò una maggiore

conoscenza ed esperienza clinica in questo campo risulta molto importante e va

ad esclusivo beneficio della salute dei pazienti.

Alla luce delle esaurienti spiegazioni fornite dal neurologo che

ha peritato l'assicurata pendente causa, il quale non soltanto si è basato

sulla sua personale esperienza medica in merito a questa problematica, ma ha

altresì citato alcuni testi scientifici di autori che si sono chinati sulla

riabilitazione neurologica, d'avviso del TCA va ritenuto che il tipo di terapia

neuroriabilitativa suggerita dal dr. __________ sia più adeguata ed appropriata

per curare la patologia di cui è affetta l'assicurata.

Gli esercizi di cui quest'ultima necessita devono infatti essere

mirati ad evitare le contrazioni muscolari secondarie, lo sviluppo di sindromi

algiche e l'estensione della sintomatologia ad altre parti del corpo.

Non va poi dimenticato che sia il medico curante __________ sia il

dr. __________ hanno evidenziato come la distonia sia aggravata dalla

stanchezza e dallo stress psicologico, perciò una trasferta giornaliera dal

proprio domicilio alla Clinica di __________ (circa 60 km a tratta) certamente non gioverebbe alle condizioni di salute dell'assicurata, la quale ne

otterrebbe soltanto tanta stanchezza e tanto stress, oltre ad un aumento del

carico psichico; tutti fattori che minerebbero gli effetti positivi della

riabilitazione appena effettuata.

Vanno inoltre presi in considerazione le difficoltà oggettive di

deambulazione e di guida di un veicolo da parte dell'interessata stanti il

torcicollo e l'emidistonia che coinvolge anche l'arto inferiore destro, ciò che

renderebbe oltremodo difficile la percorrenza del lungo tragitto casa-clinica

di riabilitazione.

Al di là della circostanza che egli sia stato primario della

Clinica di __________ di __________ e che tuttora sia legato a questo istituto,

ciò che potrebbe dare luogo a supposizioni sulla sua imparzialità e mancata oggettività

nella valutazione del caso in esame, non v'è però dubbio alcuno sulla maggiore

esperienza del dr. med. __________ nel campo specifico della neurologia e

quindi delle patologie come la distonia. Ne discende che il suo parere deve

essere comunque ritenuto più affidabile rispetto a quello dei tre medici

generalisti consultati dalla Cassa malati resistente.

Quanto alla questione della possibile origine somatoforme della

sintomatologia tremorigena, individuata da entrambi i neurologi che hanno

visitato l'assicurata (dr. __________ e __________) e vivamente sottolineata

dai medici fiduciari della Cassa malati tanto che, a loro dire, senza una presa

a carico specialistica (psichiatrica) nessun tipo di trattamento riabilitativo

stazionario avrebbe alcun successo e quindi nemmeno dovrebbe essere assunto

dall'assicuratore, il TCA ritiene che la stessa debba essere relativizzata.

In effetti, risulta che nel 2011 l'assicurata sia stata visitata dal dr. med. __________, il quale non avrebbe riscontrato alcuna turbe psichica

inquietante.

Nessun medico ha poi negato che vi siano delle componenti

somatoformi nei disturbi che presenta la ricorrente. Tuttavia, al riguardo il

dr. med. __________ ha ritenuto che nel caso concreto dominino le componenti

della sintomatologia di tipo clinico piuttosto che di origine

funzionale/somatoforme, sebbene una componente emotiva accentui la

sintomatologia tremorigena, mentre i movimenti distonici del collo, del

braccio, dell'arto inferiore e dell'avambraccio sono di (sola) origine

distonica.

È però possibile che le vicissitudini psicologiche quotidiane che

intervengono nel vissuto dell'interessata influenzino la sua funzionalità con

l'apparire di componenti emotive, fermo restando che l'espressione della

patologia di base è di tipo distonico. Di conseguenza, nei casi come quelli

dell'assicurata non sarebbe la componente psicologica ad impedire i successi

terapeutici, bensì le sostanziali difficoltà nelle terapie delle distonie

focali con localizzazioni multiple.

In conclusione, secondo l'esperto occorrerebbe un approccio

indiretto alla componente somatoforme, coinvolgendo l'aspetto somatico primario

di tipo distonico e quindi senza scorporare la terapia con approcci

specificatamente psicologici, poiché un tale agire accentuerebbe le

somatizzazioni e le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti.

Pertanto, sarebbe opportuno un approccio che deve considerare anche quelli che

li integrano nelle attività della vita di tutti i giorni tramite il contributo

delle cure infermieristiche riabilitative; in altre parole, gli addetti alla

neuroriabilitazione devono essere integrati da personale con competenze in

psicoterapia, giacché il coinvolgimento mentale del paziente è molto importante

nel trattamento della distonia. Una consulenza psichiatrica separata non

sarebbe invece indicata nei pazienti come la ricorrente, perciò l'insistente

suggerimento dei medici fiduciari non apporterebbe dei concreti vantaggi

clinici all'interessata.

Stante la necessità di misure terapeutiche considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurata nel

2014, secondo questo Tribunale non si poteva certo evitare una presa a carico

stazionaria dell'assicurata in una struttura adeguata quale

una clinica riabilitativa. In particolare, come hanno osservato i

sanitari intervenuti, l'interessata necessitava di un periodo di

ricondizionamento specifico in ambito ospedaliero, onde evitare un

peggioramento delle sue condizioni di salute che, come visto, un eccessivo

carico di stress dovuto alle trasferte quotidiane, la stanchezza derivante dai

lunghi viaggi e dalla riduzione del tempo di riposo avrebbe potuto comportare.

In conclusione, tutto ben considerato, una terapia

di tipo neuro-riabilitativo in regime stazionario avrebbe maggiori possibilità

di successo sulla ricorrente rispetto a un trattamento in day hospital o ambulatoriale

e quindi sarebbe da privilegiare, a prescindere dal fatto che, come

scientificamente riconosciuto per la distonia, gli effetti benefici di questi

trattamenti possano anche non essere duraturi, ma almeno hanno scopo preventivo

delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad altre parti del

corpo.

2.9 Va infine rilevato

che con il ricorso l'assicurata ha censurato l'atteggiamento della Cassa malati

resistente in merito alla ricusa del perito già formulata al momento della

convocazione per la visita medico fiduciaria, giacché la dr.ssa med. __________

non disporrebbe della specializzazione neurologica richiesta nel caso di

specie, perciò il rapporto redatto dalla stessa il 2 aprile 2014 e su cui si è

basata CO 1 non dovrebbe avere il valore probatorio auspicato

dall'amministrazione medesima.

A suo dire, solo un neurologo potrebbe

effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure

neuroriabilitative possano essere erogate anche in via ambulatoriale, senza che

ciò possa ripercuotersi in modo negativo sul suo stato di salute già precario e

se le cure di cui necessita possano essere erogate con analogo successo anche

in via ambulatoriale (doc. I punto 4).

Quando la ricorrente è stata contattata telefonicamente

per sottoporsi ad una visita medica da parte di un medico fiduciario della sua

Cassa malati, disponibilità peraltro spontaneamente data dall'interessata, la scelta

del nominativo del perito è stata subito contestata per iscritto dalla

paziente, giacché "Trovo scandaloso e poco professionale che dopo che

avete ricevuto un rapporto, tra l'altro da voi richiesto, dal Prof. __________

primario in neurologia all'__________ di __________ il quale mi segue da ben 20

anni, debba andare per una ulteriore valutazione, da un medico generico e non

da un neurologo, vista la complessità della mia malattia. Pretendo una vostra

sollecita presa di posizione scritta alla quale eventualmente possa fare

ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni." (doc. 31).

Il 26 marzo 2014 (doc. 34) il dr. med. __________,

medico fiduciario della Cassa malati, ha risposto a questa obiezione affermando

che "Lo scopo della visita, è quello di stabilire la modalità adeguata

per il trattamento prescrittole. Il perito dispone della necessaria esperienza

nel campo della riabilitazione, per poter valutare l'indicazione per una cura

di riabilitazione in ambito stazionario, semistazionario o ambulatoriale.

Accertamenti diagnostici o valutazioni della farmacoterapia non fanno parte

delle domande poste al perito. Confermo pertanto il mandato conferito alla

dott.ssa med. __________ e la prego di dare seguito alla convocazione.".

Come evidenziato nei considerandi precedenti, in effetti la Cassa

malati avrebbe dovuto far peritare l'assicurata da uno specialista in

neurologia, date le particolari patologie di cui essa è affetta.

Ciò, a maggior ragione visto che l'interessata stessa ne aveva

fatta esplicita richiesta.

Secondo il TCA, le spiegazioni fornite dal dr. med. __________ all'assicurata

sulla bontà del perito scelto non sono però accettabili. In effetti, se è vero

che la dr.ssa med. __________ non ha messo in dubbio le diagnosi poste dal

Prof. dr. med. __________ e da altri specialisti e quindi si è attenuta al

quadro clinico esposto dai curanti dell'interessata, limitandosi a pronunciarsi

soltanto sui metodi riabilitativi possibili e necessari all'assicurata,

tuttavia, come sopra rilevato, la stessa non ha (forzatamente) le stesse competenze

e conoscenze nello specifico campo delle distonie e quindi anche nel relativo

campo della riabilitazione necessaria ai pazienti che ne sono affetti. Prova ne

è il diverso approccio di tipo riabilitativo esposto dai due periti: uno di

tipo meccanicista con riabilitazione di tipo passiva, l'altro di tipo

neurocognitivo, con coinvolgimento mentale della paziente.

2.10. Richiamata la suesposta

giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici ed

attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto e sopra

esposta, stante il quadro clinico complessivo della ricorrente questo

Tribunale non può confermare l'operato della Cassa malati.

Stanti le considerazioni esposte, il ricorso deve essere accolto e

la decisione impugnata annullata.

Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal

i costi derivanti da un trattamento di tipo neuroriabilitativo effettuato in

via stazionaria dalla ricorrente presso la Clinica __________ di __________ stanti

le sue condizioni di salute così come allora accertate nel 2014.

Vincente in causa e patrocinata da un legale, la

ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61

lett. g LPGA).

2.11. Con la

trasmissione della perizia di parte la ricorrente ha contestualmente chiesto

l'audizione in qualità di teste dello stesso dr. med. __________ (doc. X),

richiesta ribadita nel suo ultimo allegato (doc. XX).

Dal canto suo, la Cassa malati ha invece osservato che vista la

divergente opinione medica delle parti, sarebbe utile fare erigere una perizia (doc. XVIII).

Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti

dell'incarto.

In particolare va rammentato, come già accennato nei

precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti

permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover

far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità.

Conformemente alla costante giurisprudenza,

se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice,

che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla

convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che

ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è

superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile

2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.

3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di

procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001

IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ La decisione su opposizione

va annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi

derivanti da un trattamento di neuroriabilitazione in via stazionaria presso la

Clinica __________ di __________ necessario alla ricorrente in virtù delle sue

condizioni di salute del 2014.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 2'500.- a

titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti