36.2014.63

Richieste insistenti per cure all'estero in una situazione delicata e grave. Latitanza inammissibile dell'assicuratore. Ricorso ammesso

6 ottobre 2014Italiano21 min

Source ti.ch

Fatti

i responsabili del Centro universitario di __________ hanno indicato la possibilità

di eseguire delle terapie in lingua italiana ma senza fornire garanzie sulla

continuità della prestazione necessaria (doc. 13);

· che sulla base delle richieste dei

curanti e della madre relative ad una riabilitazione in __________ la Cassa ha

interpellato un primo medico di fiducia che ha condiviso la richiesta. CO 1 ha

poi però sottoposto il caso ad un secondo medico fiduciario, __________, che,

riferendosi a concetti giuridici quali il principio della territorialità della

LAMal e ritenendo che la terapia riabilitativa sia conseguibile in Svizzera ha

proposto la reiezione della riabilitazione in __________ rilevando come: "… Auch müssten alle Kinder in der

Schweiz, die eine andere Sprache als die Leistungserbringer sprechen, sie z.B.

Türken, Tamilen, Spanier, Bosnier, Serben etc. für solche Therapien jeweils ins

entsprechend sprachige Ausland verlegt werden. Dies

ist im Gesetz klar nicht so vorgesehen. (…)"

(doc. 14) dimenticando, forse, che l’italiano è una lingua nazionale,

che i bimbi italofoni in generale, e quelli ticinesi e del Grigioni italiano in

particolare sono portatori di una lingua e cultura nazionale. In Svizzera vi sono

scuole, radio TV, e dibattiti in Parlamento Federale in lingua italiana (e non

in serbo, spagnolo, turco, ecc…) perché al pari del tedesco l'italiano è lingua

della Confederazione;

· che sin d'ora va ricordata alla dott. __________

la lettura non solo della LAMal e del suo principio territoriale ma anche della

Costituzione federale all’art. 4 per cui le lingue nazionali in Svizzera sono

l’italiano, il francese il tedesco (e non il dialetto svizzero-tedesco spesso,

purtroppo, parlato nelle strutture ospedaliere dei cantoni confederati

germanofoni) ed il romancio;

· che l’art. 8 cpv. 2 Cost. Fed., che __________

certamente conosce, vieta la discriminazione delle persone per via – tra altre

– anche della loro lingua;

· che questi sono i fondamenti basilari di

uno stato federale plurilingue e sono elementi molto forti, ed in questi

periodi, particolarmente sentiti in tutti i settori sociali e della politica.

Di questi elementi giuridici CO 1 dovrà molto attentamente soppesare e

valutare, approfondire ed analizzare, pensare e meditare le conseguenze nell’emanare

la decisione che qui le viene imposta;

· che i bambini __________ che vivono a __________

e che devono recarsi nelle strutture riabilitative di lingua tedesca non

possono essere paragonati ai bimbi ticinesi o non ticinesi che vivono al sud

delle alpi dove parliamo l’italiano e non esistono strutture analoghe. Perché è

presto detto: i bimbi serbi che vivono a __________ vanno a scuola a __________,

frequentano i bimbi zurighesi e sono tenuti ad esprimersi in tedesco. La dott. __________,

se conosce il Ticino, sa che qui si parla in italiano, i bimbi vanno a scuola

dove imparano e si esprimono in quella lingua, che l’art. 1 della Costituzione

cantonale (che trova facilmente nella raccolta siste-matica del diritto

federale al no. 131.229; http://www.admin.ch/ opc/it/classified-compilation/20012210/200606120000/131.229.

pdf) prevede che il Ticino è una repubblica democratica di cultura e lingua italiane,

membro della Confederazione;

· che, comunque, qui non occorre

approfondire questi aspetti anticipando un possibile giudizio di merito;

· che sulla scorta dell’illuminato ed

illuminante parere del suo secondo medico fiduciario interpellato, che non ha

però spiegato da un profilo medico (unico che le competeva) i motivi per cui

una riabilitazione fatta a __________ senza garanzie linguistiche sarebbe

efficace ed appropriato in un contesto come quello che vive il ricorrente, e

non ha spiegato perché un docente universitario quale il prof. __________ si

sbaglierebbe insistendo per il contrario, CO 1 ha comunicato al prof. __________

(e solo in copia alla mamma dell’assicurato, e ciò in lingua tedesca!) che un

trattamento estero in __________ non sarebbe stato assunto;

· che, come espone il ricorso:

(…)

data 18.07.2014 il Direttore dr.med. __________ della Rehabilitationszentrum

für Kinder und Jugendliche in __________ scriveva alla CO 1, informando che non

poteva accogliere RI 1 in quanto la lista d'attesa era di almeno due mesi, consigliando

espressamente la riabilitazione neurologica nella lingua madre ovvero l'italiano,

(…)

data 22.07.2014 … inviava nuovamente email alla CO 1 facendo valere ancora una

volta le ragioni espresse da tutti i medici coinvolti.

questi ultimi due scritti la CO 1 non ha mai dato nessuna risposta ad oggi.

1 attualmente si trova ricoverato dal 07.08.2014 presso l'Ospedale __________ ",

in località __________) – __________, le attuali spese sono state prese a carico

dall'Associazione __________ che è intervenuta sostenendo con fondi propri il

ricovero di RI 1. (…)" (doc. I)

· che l’assicuratore è stato invitato il 29

agosto 2014 a formulare la risposta di causa. Il 26 settembre successivo,

quindi a quasi un mese dall’intimazione dell’atto da parte del Tribunale cantonale

delle Assicurazioni ed a termine ormai ampiamente scaduto, il servizio

giuridico di CO 1 ha postulato una proroga dei tempi per la risposta per

l’assenza per vacanze della giurista;

· che il giudice delegato ha negato la

proroga stigmatizzando l’agire dell’assicurazione: "ricevo lo scritto

26/29 settembre 2014 con cui, senza sostrato fondante sufficiente

(l’organizzazione interna del lavoro in seno alle assicurazioni malattie deve

fare in modo che un’assenza per ferie, e non improvvisa per una malattia),

postula una proroga del termine per l’inoltro della risposta di causa. Rilevo

che la stessa richiesta di proroga è pervenuta al Tribunale cantonale delle

Assicurazioni a termine per la formulazione della risposta di causa ormai

scaduto. Non le nascondo che per una procedura, qualificata quale ricorso per

denegata giustizia, questa richiesta tardiva di proroga del termine per le

“vacanze” della giurista lasci perlomeno basiti. (…)" (doc. IV) invitando

la trasmissione dei soli atti entro il 1° ottobre 2014 (termine ricettizio);

· che con scritto 30 settembre 2014 CO 1 ha

tasmesso gli atti in uno con la sua presa di posizione;

· che l’assicuratore si è speso,

evidenziando di avere allora avuto il tempo necessario e che la proroga era

defatigatoria, in una prolissa risposta di causa in cui ha riepilogato

dettagliatamente i fatti nel corso di 8 pagine dense, in cui ha rilevato come: "(…)

La CO 1 ha sottoposto tale richiesta di presa a carico al proprio Servizio dei

medici di fiducia (VAD). Con presa di posizione del 30 giugno 2014 il medico di

fiducia dott. __________ ha ritenuto adempiuti i presupposti per una presa a

carico da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria della riabilitazione

neurologica in regime stazionario, accordando un soggiorno riabilitativo di sei

settimane (prolungabile). Inoltre, il dott. __________ ha osservato che, per

motivi linguistici, la migliore soluzione sarebbe stata il ricovero in __________

(…)" (doc. V). Il medico fiduciario interpellato per primo

dall’assicuratore ha condiviso appieno le proposte del prof. __________ e della

curante;

· che dopo tale contatto, nonostante il

parere del medico fiduciario favorevole all’assicurato, l’assicuratore ha

ritenuto un impedimento giuridico ad assecondare le richieste dell’assicurato

rifacendosi a non meglio precisate “informazioni dell’Ufficio Federale della

sanità pubblica” dell’8 aprile 2008, ed è a tal proposito che si è rivolta

alla dott. __________, medico, con buona pace dell'art. 57 LAMal, e ne è

sortita una valutazione di un medico fiduciario diversa dalla prima versione

resa dal medico fiduciario (sic!);

· che la Cassa, nella sua risposta di

causa, ricorda come sia emerso che il centro di __________ curi bimbi “di

tutte le regioni del paese ed in tutte le lingue nazionali”, come poi la

dott. __________ ha riportato nel suo doc. 14;

· che CO 1 ricorda ancora come la garanzia

per le cure presso la struttura di __________ sia stata accordata e come ne sia

nato in seguito un “nutrito scambio di corrispondenza” con i curanti __________

ed il direttore medico del centro di __________ in cui CO 1 ha “confermato

il suo diniego di trattamento in __________”;

· che un colloquio è intervenuto (come

riferisce la risposta di causa) tra il primario di Neurologia dell’__________

ed il dott. __________ di CO 1 (Comitato direttivo) con redazione di una nota interna

di __________;

· che il curante prof. __________ (e non "Herr

Reinert" come scrive il signor __________ nella sua noticina) avrebbe

segnalato la disponibilità per un trasferimento alla Clinica __________ temporaneamente

(si annota che la __________ è in Ticino, a __________ ed ha costituito

soluzione transitoria per il ricorrente);

· che l’assicuratore indica la sua

disponibilità a concedere all’assi-curato (risposta p. 4 fine punto 7) un

ricovero, se ad __________ i tempi d’attesa fossero stati lunghi come

prevedibile (2 mesi), in “altro centro svizzero” senza però possibilità

di un ricovero in __________ per il principio di territorialità;

· che ne sarebbe seguita la disponibilità

ad una presa a carico del centro di riabilitazione di __________, che non è

città italofona come certamente noto anche a CO 1, e di lì, ossia dalla fine di

agosto 2014, CO 1 era “convinta che il ricorrente fosse stato ricoverato alla

REHAB di __________”, circostanza che però CO 1 non indica di avere

verificato;

· che il ricorso è stato depositato il 28

agosto 2014. CO 1 ne chiede la reiezione perché, dopo avere postulato più volte

il ricovero in __________ del ricorrente, dopo avere scritto numerose lettere e

mail e dopo richieste verbali, per un lasso di tempo di 1 mese non vi è stata

sollecitazione da parte dell’assicurato;

· che la risposta di causa è stata

Considerandi

trasmessa al ricorrente per l'esercizio dei suoi diritti processuali (doc. VI

del 1° ottobre 2014);

· che la presente procedura non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);

· che in tema di ricorso per denegata

giustizia, come evocato ancora recentemente nella sentenza emanata nella causa

inc. 36.2013.76 in re M. del 17 gennaio 2014, va ricordato che la decisione

impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione

sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF

122.

V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997

UV 81, p. 294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non

ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr.

STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons.

1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);

· che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le

decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione

presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni

processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su

opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato (ciò che vale anche per

le decisioni formali richieste) in maniera motivata e con l’avvertimento

relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su

opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate

mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto

anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una

decisione o una decisione su opposizione, la norma comprende sia i ricorsi per

ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra

2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Per costante giurisprudenza del Tribunale

Federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od

amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é

competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op.

cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego

di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad

emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato,

tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre

circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le

ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per

l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente,

non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons.

3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad

una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia

quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura

non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine).

Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà

della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n.

150.

p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483). Il principio secondo cui la procedura innanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art.

61.

cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto

delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura

amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509);

· che va qui ribadito come, in caso di

accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale

ordina all’assicura-tore sociale di concludere entro un termine ragionevole la

procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser,

Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid.

2b pag. 110), il giudice non può sostituire l’indagine che compete

all’assicuratore con propri atti di verifica e di istruttoria e non deve neppure,

conseguentemente, analizzare il merito della fattispecie. Il giudizio si limita

all’accertamento, o meno, di una denegata giustizia od un ritardo

ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione abbia dato seguito

alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura, occorre verificare, per

determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il patrocinio o il carico

di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo nella reazione della

Cassa è sussistito;

· che per venire ai fatti è fuor di dubbio

che il caso che investe il giovanissimo assicurato è molto urgente, decisamente

delicato, e la riabilitazione del ragazzo è questione molto importante e prioritaria,

che non può e non deve essere sottovalutata o presa sotto gamba;

· che la richiesta, in tale contesto, di

una proroga del termine per la presentazione di una risposta di causa lascia

basiti, come ha scritto il giudice delegato il 29 settembre 2014 con un eufemismo

ed è defatigatoria;

· che la domanda specifica dell’assicurato

di un ricovero a __________ è avvenuta in moltissime occasioni, circostanza

questa che non poteva sfuggire ai collaboratori dell’assicuratore nella

Svizzera interna;

· che l'assicuratore, a fronte della

valutazione del medico fiduciario che non gradiva alla luce delle indicazioni

relative alla territorialità della LAMal, in luogo e vece di decidere subito

come avrebbe invece dovuto fare mediante un argomento di natura giuridica, ha

smosso altri medici fiduciari, la dott. __________ (che ha posto sullo stesso

piano la lingua italiana dell’art. 4 Cost. Fed. e le lingue straniere), il

signor __________ ed ha avuto contatto con il prof. __________;

· che nonostante ciò, nessuna formale

decisione è stata emanata;

· che CO 1 ha erroneamente ritenuto che “non

aveva alcun motivo di compiere ulteriori passi” a fronte di qualche giorno

di assenza di richieste ed insistenze da parte dell'assicurato, mentre in realtà

una verifica dell’avvenuto ricovero a __________, un semplice accertamento, era

più che doveroso in questo particolare contesto;

· che ritenere “evasa” la questione

per il fatto che per un certo lasso di tempo l’assicurato non ha sollecitato ma

atteso una decisione, nonostante la richieste di garanzia di costi (non bisogna

dimenticare che in primis viene la salute del ricorrente e quindi sembra

normale che – a scanso di rischi – le garanzie fossero richieste, ovviamente

quale soluzione eventuale ed alternativa ad un rifiuto [formale e definitivo]

di un ricovero in __________, non è sufficiente;

· che la signora RA 1 non è una giurista,

non è un’esperta di assicurazioni sociali, non è avvezza a situazioni di questa

natura. Liquidare il caso con l’idea che tutto fosse a posto per l’assenza di

solleciti, reclami e lamentele è atteggiamento superficiale;

· che quindi CO 1 è palesemente e grossolanamente

in mora nel rendere una decisione, atto assolutamente dovuto e che comunque

poteva intervenire nelle more del presente giudizio. L’atteggiamento

dell’assicuratore sembra invece essere quello di tergiversare sino all’ultimo,

circostanza questa che non può non avere influenza sul tema delle tasse e spese

giudiziarie che saranno poste a carico dell’assicuratore per il suo comportamento

superficiale;

· che il tema in questione non pone il

semplice quesito a sapere se o meno il giovane RI 1 possa beneficiare

all’estero di cure, ma pone il delicato problema a sapere se un membro della comunità

confederale possa vantare un diritto costituzionale per giustificare il mancato

rispetto del principio della territorialità della LAMal ed ancora se ragioni

mediche (quali la comprensione delle terapie e le comunicazioni con il

terapeuta) non rientrassero nel contesto delle (note) eccezioni alla

territorialità dell'applicazione della LAMal ed ancora il caso concreto pone il

quesito a sapere se alla luce delle indicazioni del medico fiduciario dott. __________

che ha considerato il sussistere di ragioni mediche sufficienti per un ricovero

estero, CO 1 non fosse tenuta a concedere la garanzia per le cure in __________.

In altri termini CO 1 deve dire se usa i pareri del medico fiduciario a seconda

delle proprie esigenze o scelte;

· che, in altri termini, il giovane

assicurato, di cui occorre riportare le condizioni cliniche per evocarle

adeguatamente e porle a fondamento delle valutazioni dell’assicuratore, ha

subito quanto segue:

… vittima di politrauma

da precipitazione (23.02.2014) con trauma cranico maggiore con ematoma

subdurale frontale sinistro, contusioni parenchimali frontali bilaterali,

maggiore a sinistra, e temporale inferiore destra, ematomi subdurali parietali

bilaterali con grave edema cerebrale e grave ipertensione endocranica necessitante

decalottamento bilaterale (vedi rapporto allegato).

Dal

punto di vista neurologico, afasia mal valutabile, verosimilmente dolo di espressione

(ha ancora la tracheotomia ma, da quanto espresso dagli operatori sanitari,

sembra riesca a capire bene nei momenti di maggior lucidità), plegia a destra,

senza segni di spasticità inizialmente, ma comparsa progressiva di spasticità

bilaterale legata dapprima all'ipertensione endocranica e poi al decalottamento

prolungato. Inizialmente la motricità fine era conservata all'emisoma di sinistra,

con miglioramento progressivo del mantenimento posturale. Purtroppo, durante la

degenza riabilitativa alla Clinica __________, in attesa di ri-calottamento,

un'intercorrenza infettiva e un quadro di disidratazione, legato a una

concentrazione di farmaci neurolettici portavano al paziente a una netta

regressione dal punto di vista neurologico.

Ancora

portatore di tracheotomia che, situazione clinica permettendo, potrà essere

rimossa durante l'attuale degenza presso il Neurocentro __________, Servizio di

Neurochirurgia dell'Ospedale Regionale di __________, dove il paziente si trova

ora degente in esiti di ri-calottamento, avvenuto lunedì 23 giugno 2014.

tratta quindi di un giovane paziente, 15enne, con un grave esito dopo trauma

cranico, che richiede una riabilitazione specifica, idealmente in un centro

neuro-riabilitativo pediatrico di eccellenza. (…)" (doc. 1, pag. 1)

notare che il prof. __________ primario di pediatria e neuropediatra di riconosciuta

fama, non risulta essere stato interpellato dall’assicuratore al fine di comprendere

perché un ricovero in ambiente linguistico adeguato avrebbe aumentato chances e

possibilità di terapie efficaci;

· che alla luce di questo contesto

l'assicuratore doveva emanare una decisione formale puntuale precisa ed

esaustiva per la quale ha avuto tempo addirittura sino scadenza del termine per

l'inoltro della risposta di causa. Questo lasso di tempo è trascorso senza

riscontro;

· che la curante già il 27 giugno 2014

(doc. 1) chiedeva di accogliere le richieste in tempi “brevissimi siccome: "…

avrebbe bisogno d'iniziare una vera riabilitazione, che gli permetta di ricuperare

al massimo tutte le sue potenzialità, per renderlo al più autonomo possibile.

Vale la pena ancora rilevare che si tratta di un ragazzo di 15 anni, che ha

delle importantissime chances di ricuperare ancora dal punto di vista

neurologico, considerando la plasticità del sistema nervoso centrale a questa

età. (…)" (doc. 1 pag. 2), sollecitazioni all’assicuratore ne sono

contenute diverse, agl atti; la madre dell’assicurato (v. doc. 14 annotazione

della seconda medico fiduciario interpellata) ha trasmesso un mail (doc. 11) il

16.

luglio, lo scritto del Prof. dott. med. __________, primario del 17 luglio,

un mail della signora __________ del 22 luglio 2014, insomma l'esigenza di

emanare subito, con urgenza, una decisione erano palesi per tutti, quindi

sicuramente anche per i funzionari confederati della Cassa;

· che non avere emanato una decisione più

volte richiesta e sollecitata è omissione seria ed importante, che va qui

sanzionata con l’obbligo che viene fatto all’assicuratore di emanare subito

(alla luce del fatto che l’eventuale impugnativa contro il presente giudizio al

TF non ha effetto sospensivo: art. 103 cpv. 1 LTF e Anche Kieser,

ATSG-Kommentar, pag. 818 n. 63 ad art. 62 ) il provvedimento richiesto

dall’assicurato al fine di permettergli un’eventuale impugnazione;

· che, come detto, la tassa di giustizia,

ridotta a CHF 500.--, viene posta a carico dell’assicuratore alla luce delle

argomentazioni che precedono.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso formulato da RI 1 per ritardata e denegata giustizia commessa in suo

danno da parte della CO 1, , è accolto.

2. A

CO 1 è fatto ordine di emanare subito la decisione che l’assicurato ha

chiesto e sollecitato a più riprese.

3. La

tassa di giustizia cifrata in CHF 500.-- è posta a carico della CO 1. Non vengono

attribuite ripetibili siccome il ricorrente rappresentato dalla madre.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti