Denegata giustizia per mancata emanazione di un conteggio. Fattura non pervenuta alla Cassa. Cambio assicurazione. La mancata informazione circa la nuova affiliazione non è imputabile all'assicuratore

Raccomandata

Incarto

n.

36.2014.64

IR/sc

Lugano

15

ottobre 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 26 agosto 2014 formulato da

RI 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto ed in diritto

· che i fatti posti alla base di questa

decisione possono essere desunti dalle precedenti decisioni di questo Tribunale

cantonale delle Assicurazioni tra le medesime parti ed aventi quale sfondo, i

medesimi eventi;

· che si può fare qui ampiamente

riferimento alle decisioni 5 giugno 2014 (inc. 36.2014.23 e 24) nonché alla

decisione 8 luglio 2014 (inc. 36.2014.53) cui si rinvia per completezza e le

cui motivazioni si danno qui per integralmente riprodotte;

· che importante è evocare come a seguito

di cure all’estero il signor RI 1 si è visto inizialmente rifiutare l’assunzione

dei costi da parte del proprio assicuratore malattie CO 1;

· che in conseguenza ad un ricorso avverso

la decisione resa su opposizione il 6 marzo 2014 l’assicuratore ha rivisto la

sua posizione emanando un provvedimento con cui ha deciso di assumere tramite

la LAMal i costi di cure all’estero (doc. 20);

· che a fondamento della nuova decisione

l’assicuratore ha indicato come solo con il ricorso sia stato possibile

ricevere dal fornitore di prestazioni estero (Clinica di __________ dove il signor

RI 1 ha beneficiato delle cure) informazioni tali da “poter qualificare il

trattamento … come trattamento che deve esser preso a carico secondo la legge

federale sull’assicurazione malattia” (doc. 21, lettera CO 1/TCA

nell’incarto 36.2014.23);

· che successivamente a questa decisione

l’assicuratore, come evidenzia il doc. 28, ha emesso un conteggio a fronte della richiesta di pagamento dell’assicurato;

· che più specificatamente l’assicurato, il

7 giugno 2014, ha chiesto il pagamento degli importi di Euro 6084.40 e

1'736.25 concedendo all’assicuratore un termine breve per operare il pagamento

(doc. 22);

· che gli atti contemplano anche uno

scritto del 18 giugno 2014 dell’assicurato che, per fax, ha chiesto

all’assicuratore di riconoscergli ulteriore prestazione riferita ad Euro

4'714.83 nei seguenti termini:

" Ich habe Ihnen am 17.2.14 per EBf eine

Aufstellung, Kosten des Städt. Klinikums __________ eingereicht.

Ihren Fragebogen habe ich Ihnen am 1.3.14 zurückgeschickt.

Am 14.3.14 haben Sie Ihre Leistung abgelehnt.

Dagegen lege ich hiermit

E i n s p r u c h

ein.

In einem Paralellverfahren vor dem Gericht in Lugano haben

Sie am 19.5.14. Ihre Leistungsverpflichtung anerkannt.

Da beide Fälle gleich liegen, sowie Ihre Angeführte

Begründung, von der Sie ja nun abgerückt sich, bitte ich um Ersatz der von mir

vorverauslagten Kosten EUR 4.714.83 gem. meinem Schr. v. 17.2.14.

Ich denke, dass ich nicht nochmal in einer gleichgelagerten

Angelegenheit nach Lugano gehen muss.

Dem Erstattungsanspruch v. 17.2.14 hatte ich 11 Anlagen,

Rechnungen, OP Berichte, sowie Attest des Notfalls Dr. __________, Klinikum im

Original beigefügt.

Damit haben Sie die komplatte Dokumentation erhalten.

(…)"

(doc. 23)

· che, riferendosi al Fax del 18 giugno

2014, l’assicuratore ha, dal canto suo, ha risposto come segue:

" Ihr Fax vom 18. Juni 2014 bezüglich Ihren

Behandlungen in __________ haben wir erhalten und geprüft.

Nach nochmaliger Prüfung Ihres Dossiers, können wir Ihnen

mitteilen, dass wir die Kosten der Behandlungen vom 17. Oktober bis 8. November

2013 in __________ über die obligatorische Krankenpflegeversicherung

übernehmen werden.

Die dementsprechende neue Leistungsabrechnung wird Ihnen in

den nächsten Tagen per Post Zugestellt." (doc. 25)

· che il 26 giugno 2014 il signor RI 1 ha

nuovamente scritto all’assicuratore indicando di avere ricevuto sul suo conto

bancario l’importo di CHF 6'961.85 (a fronte di fatture per Euro 7'820,65),

egli ha però specificato di considerare l’importo quale acconto siccome

incompleto, e pretende che gli venga riconosciuto ulteriormente l’importo di

CHF 2'657,55 (fattore di cambio 1.23). Oltre a ciò l’assicurato ritiene che gli

debbano pure essere riconosciuti ulteriori CHF 5'704.94 pari al controvalore

(tasso di cambio 1.21) di Euro 4'714,83 con la seguente motivazione. “Erstattungsanspruch vom 17.2.2014” che la Cassa ha ammesso (“Ihre

Kostenübernahme – Bestätigung 7.7.14”);

· che il 12 agosto 2014 l’assicurato ha scritto

ulteriormente all’assicuratore lamentando l’insufficienza delle somme versate

(doc. 27);

· che il 18 agosto 2014 CO 1 ha fatto

pervenire all’assicurato un conteggio delle prestazioni beneficiate dal 20

maggio al 20 novembre 2013 in __________ accompagnato da lettera in cui osserva:

" (…)

Beiliegend übersenden wir Ihnen eine Gesamtübersicht aller

Kosten, die unter Abzug Ihrer Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10% Selbstbehalt

(max. CHF 700.00) ordnungsgemäss abgerechnet wurden:

(…)

■ Leistungsabrechnung Nr.

220781167 vom 10. Juli 2014 gemäss Gerichtsentscheid vom 7. Juli 2014;

Gesamtbetrag von CHF 6'961.85 abzüglich Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10%

Selbstbehalt.

■ Leistungsabrechnung Nr.222026987

vom. 31. Juli 2014; zusätzliche Rückerstattung mit einem Gesamtbetrag von CHF

5'806.15.

Der Gesamtbetrag unserer Leistungsabrechnungen beträgt CHF

12'768.00. Sollten einige Kosten nicht aufgeführt sein, so bitten wir Sie um

Zusendung der entsprechenden Rechnungen. Sobald wir im Besitz der Dokumente

sind, werden wir unsere Leistungspflicht überprüfen." (doc. 28)

· che, come appare da

quanto appena riportato, la somma complessivamente riconosciuta all’assicurato

è di CHF 12'768.-- pari a quanto riconosciuto dai conteggi 10 luglio 2014 e 31

luglio 2014 annessi allo scritto 18 agosto 2014 (doc. 28) e quindi pari alla

somme di CHF 6'951.85 e 5'806.15;

· che, con

ricorso per denegata giustizia, l’assicurato lamenta il versamento di importi insufficienti

pretendendo ulteriori CHF 2'657,55 come già aveva fatto con lo scritto del 26

luglio 2014 all’assicuratore;

· che

l’assicurato ha pure segnalato di avere disdetto il suo rapporto con

l’assicuratore, e ciò a mezzo fax 28 novembre 2013, per la fine del medesimo

anno;

· che la

conferma di CO 1 della disdetta è giunta solo il 24 dicembre 2013 ad __________

quando l’assicurato si trovava momentaneamente in __________ (a __________);

· che il 12

febbraio 2014 l’assicurato ne ha preso conoscenza, ed a seguito della stessa si

è rivolto con due ulteriori scritti all’assicuratore (il 19 marzo ed il successivo

29 aprile 2014). Il signor CO 1 evidenzia di avere scelto ad aprile 2014 un

nuovo assicuratore nella __________ cui si è affiliato;

· che anche in

questo l’assicurato vede una denegata giustizia da parte dell’assicuratore;

· che

l’assicuratore ha formulato la sua risposta di causa il 24 settembre 2014 (doc.

III), sulla quale si tornerà, laddove necessario, in corso di motivazione. L'atto

è stato trasmesso al ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali il

giorno successivo (25 settembre 2014, doc. IV);

· che l’atto

non ha potuto essere notificato all’assicurato ed è stato ritornato dalla

Posta al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con la dicitura “non

ritirato”;

· che non sono

state acquisite ulteriori prove;

· che la presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H

183/06 del 21 dicembre 2007);

· che la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51

cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata

emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque

essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio

2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);

· che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le

decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione

presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni

processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su

opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato in maniera motivata e

con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le

decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono

essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può

essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato,

non emana una decisione o una decisione su opposizione. La norma comprende sia

Fatti

i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;

· che per costante giurisprudenza del

Tribunale Federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria

od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é

competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati). Sempre

secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità

competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non

avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura

dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b

e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di

giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non

abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V

20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata

giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi

è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un

prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103

V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della

procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato

(DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483). Il principio

secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni

deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di

un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,

anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,

Zurigo 1999, p. 243 n. 509);

· che

dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia

può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del

dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei

provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.

Se l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione

della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti

sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4

BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza

del 25 giugno 2003, I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA

ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e

della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una

procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata

presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza

impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un

ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi

meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non

aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997

U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a

carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei

riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da

27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa);

· che con sentenza del 20 settembre 1995 del

Tribunale TC Argovia, è stata riconosciuta una ritardata giustizia, poiché

un'autorità aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore

perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren

in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung,

San Gallo 1996, p. 92s.). Nel caso giudicato il 22 giugno 1998 dal TC Nidwaldo

l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere

più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia

(Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in

SVR 2001 KV 38, p. 109 s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata

giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il

tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni

assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di

questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto

l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA. Il TF ha ripreso gli stessi principi in un

recente giudizio in materia di assicurazione infortuni (sentenza 22 febbraio

2010,8C_613/2009) dove ha ricordato la necessità di ossequio del precetto di

celerità in particolare per le decisioni di prima istanza (si veda anche la

sentenza cantonale di Ginevra pubblicata in SJ 2010 pag. 297 in particolare consid. 3.1. pag. 301 e DTF 130 I 312);

· che in caso di accoglimento di un ricorso

per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore

sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura,

rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.

anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110), il giudice non può sostituire

l’indagine che compete all’assicuratore con propri atti di verifica e di

istruttoria e non deve neppure, conseguentemente, analizzare il merito della

fattispecie. Il giudizio si limita all’accertamento, o meno, di una denegata

giustizia od un ritardo ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione

Considerandi

abbia dato seguito alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura,

occorre verificare, per determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il

patrocinio o il carico di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo

nella reazione della Cassa è sussistito;

· che in concreto due sono i temi posti

dall’assicurato all’assicura-tore, il primo riferito al conteggio delle

prestazioni relative alle cure subite in __________ e note alle parti;

· che in particolare l’assicurato lamenta

un errore nel conteggio che non contemplerebbe un importo complessivo di CHF

2'657,55, non riconosciuto;

· che la Cassa ha fornito le sua

argomentazioni nel conteggio del 18 agosto 2014 agli atti (doc. 28) ma malgrado

ciò il signor RI 1 è convinto delle sue buone ragioni;

· che, in assenza del documento, CO 1 non è

in grado di procedere nei suoi incombenti. Il ricorrente non ha reso verosimile

l'invio di tale atto.

In

ogni caso lo potrà fare e vedersi trasmettere un conteggio che potrà semmai

contestare;

· che comunque non può essere ritenuta una

denegata e ritardata giustizia dell’assicuratore;

· che infatti dopo la decisione che ha

nella sostanza reso senza oggetto la procedura 36.2014.23, CO 1 ha proceduto,

in tempi ancora tutto sommato ammissibili, con i conteggi di sua competenza il

18.

agosto 2014 versando gli importi riconosciuti;

· che l’assicuratore, nella sua risposta di

causa, ha specificato in particolare su questo aspetto della fatturazione,

quanto segue:

" (…)

Per

quanto concerne … il non pagamento della totalità dell'importo richiesto dall'assicurato:

Stando al ricorso l'assicurato dichiara d'aver richiesto la cifra di EUR

1'736.25 alla CO 1 in data 18 giugno 2013. Questa richiesta, ovvero le fatture

che legittimano questo importo non risultano esser mai state trasmesse. Le

uniche fatture inviate alla CO 1 si ritrovano nella lettera del 24 giugno 2013

ovvero nella lettera del 17 febbraio 2014 (doc. n° 3 e 12) e giustificano unicamente

il primo importo menzionato dall'assicurato, ovvero quello di un totale secondo

l'assicuratore di "6'084.40 EUR" e dell'importo di EUR

"4'714.83".

(…)

Nel

ricorso dell'assicurato del 26 agosto 2014, l'assicurato menziona che la CO 1 gli ha solo versato l'importo di Fr. 6'961.85. L'assicurato reclama la differenza

di Fr. 2'657.65, che si presume siano questi EUR 1'736.25 della fattura mai

inviato alla __________. L'assicurato reclama, basandosi su una lettera della __________

redatta il 19 maggio 2014, che la __________ abbia riconosciuto l'obbligo. Rileggendo

la lettera del 19 maggio 2014 la cifra di Fr. 9'619.40 non è mai stata scritta,

né in quella lettera né in qualsiasi altro documento prodotto CO 1 (vedasi doc.

n° 20).

Il

18.

agosto 2014 la CO 1s invia all'assicurato un conteggio delle prestazioni,

chiedendogli nel caso qualcosa mancasse nel conteggio di inviare le

corrispettive fatture mancanti.

(…)

Se

ora l'assicurato non ha trasmesso la fattura per la quale esige l'importo, la CO

1.

non ha la possibilità di accertare la veridicità di questa richiesta ed è

impossibilitata ad eseguire l'accertamento dettatogli dall'art. 43 cpv. 1 LPGA.

(…)" (doc. III, pag. 5-6)

· che l’assicurato, benché ne avesse

l’opportunità, non ha replicato a queste allegazioni e non ha specificato di

avere trasmesso una ulteriore fattura mancante all’appello. Come indica la

Cassa questa fattura dovrà essere, se del caso, trasmessa all’assicura-tore per

il conteggio ed il signor RI 1 potrà, se del caso, contestare il conteggio;

· che in ogni caso dunque un rimprovero di

denegata giustizia contro l’assicuratore non può, in questa costellazione,

essere ritenuto;

· che per quanto attiene invece alle

lamentele relative al cambio di assicuratore non si può muovere rimprovero

all’assicuratore;

· che il signor RI 1 ha disdetto la sua

affiliazione all’assicura-tore. CO 1 evidenzia come:

"

… l'assicurato disdice

l'assicurazione via fax il 28 novembre 2013. Il 24 dicembre 2013 la CO 1 invia

all'assicurato la conferma della disdetta. Come presupposto per il cambio di

cassa malati nella lettera del 24 dicembre 2013 c'è scritto esplicitamente che

la CO 1 necessita della conferma dell'assicurazione dalla nuova cassa malati

dell'assicurato. La conferma è stata trasmessa dalla __________ solamente il 29

aprile 2014, pertanto la CO 1 disdice il contratto con l'assicurato per fine

aprile 2014 con lettera del 22 maggio 2014 alla __________. Secondo l'art. 7

cpv. 5 LAMal l'invio della conferma rimane obbligo del nuovo assicuratore.

(…)" (doc. III, pag. 7)

· che queste indicazioni non sono state

contraddette ed appaiono corrette;

· che effettivamente la reazione di CO 1 è

stata sollecita a fronte del fax dell’assicurato, la lettera è stata spedita al

recapito ticinese, ed un eventuale ritardo nella formalizzazione

nell’affiliazione alla __________ da parte dell’assicurato non è apparentemente

da ricondurre a CO 1;

· che, da quanto precede, non può essere

ritenuta una denegata giustizia a carico dell’assicuratore ed il ricorso va

pertanto respinto senza carico di tasse e spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 26 agosto 2014 formulato da RI 1 contro CO 1 è respinto.

2. Non

si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti