Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2014.69

cs

Lugano

17 dicembre 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 settembre 2014 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 25 luglio 2014 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Nel corso dell’autunno 2011,

il Prof. dr. iur. RI 1, giudice federale (“Bundesstrafrichter”),

affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie, si è recato dal medico di famiglia dopo aver riscontrato

la presenza di forti dolori al viso e una grande difficoltà nel mangiare e nel parlare

(doc. 50 e I).

Il curante, dr. med., FMH

medicina generale, ha diagnosticato la presenza di una nevralgia del trigemino,

la cui causa è stata attribuita ad un impianto dentale, nel frattempo rimosso

d’urgenza e sostituito da un ponte presso lo studio dentistico del dr. med. __________

(doc. I).

In seguito ad una terapia

naturale eseguita presso il dr. med. __________, i disturbi sono completamente

scomparsi (doc. I).

1.2. L’8 marzo 2013 l’assicurato

ha chiesto a CO 1 il rimborso di un importo complessivo di fr. 9'526.35 (doc.

I). L’assicuratore, tramite le assicurazioni complementari, si è assunto i

costi delle terapie naturali, mentre si è rifiutato di prendersi a carico le

spese delle cure dentarie e del laboratorio di odontotecnica per complessivi

fr. 7'996.35.

1.3. La domanda di rimborso, integralmente

respinta con la decisione formale del 27 novembre 2013 (emessa in seguito ad un

ricorso per denegata giustizia inoltrato al TCA dal medesimo ricorrente [inc.

36.2013.69]), è stata parzialmente accolta con la decisione su opposizione del

25 luglio 2014 (doc. A16). L’assicuratore ha infatti pagato un ulteriore importo

di fr. 1'374.45 relativo alla fattura dell’8 gennaio 2013 del dr. med. dent. __________,

concernente il costo per l’estrazione dell’impianto. CO 1 ha rammentato che la

fattispecie non rientra nelle ipotesi previste dagli art. 17 e 18 OPre, ma che

la nevralgia del trigemino va considerata quale reazione all’impianto in

titanio inserito nella bocca dell’assicurato. L’assicuratore ha sostenuto che questa

patologia non ha nulla a che fare con la diagnosi iniziale (carie al dente 21) che

aveva portato alla necessità di sottoporre l’assicurato alle cure dentarie ed

alla costruzione dell’impianto. Per cui mentre l’estrazione dell’impianto,

pur se originariamente costruito per far fronte ad una patologia non a carico

dell’assicurazione obbligatoria, va assunta dalla LAMal, la ricostruzione

del dente non può essere rimborsata, essendo dovuta ad una patologia iniziale

(carie) non a carico dell’assicurazione sociale.

1.4. Il Prof. dott. iur. RI 1,

giudice penale federale, è insorto al TCA contro la predetta decisione su

opposizione, chiedendo il versamento di un importo di fr. 6'621.90 inclusi

interessi ed una congrua indennità, segnatamente per coprire le spese di

traduzione pari a fr. 139 (doc. I).

L’insorgente fa valere una

violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA poiché l’assicuratore, senza alcuna

motivazione, non ha dato seguito alla richiesta di allestire una perizia

medico-specialistica per accertare le peculiarità della malattia cui era

affetto. L’interessato evidenzia che le nevralgie rientrano tra le malattie con

postumi particolarmente gravi. I forti dolori possono portare al completo

isolamento della persona che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al

suicidio. Se è il trigemino ad essere colpito, la corrispondente metà del viso

si contrae, e se è colpito il ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche

la parola e il mangiare diventano impossibili. Il ricorrente sostiene che si

tratta di una malattia particolarmente grave che quanto ai sintomi si differenzia

dalle malattie elencate nell’art. 18 cpv. 1 lett. c OPre, non però quanto alla

gravità delle conseguenze specifiche; ciò vale in particolare per la

poliartrite cronica giusta la cifra 1. Inoltre, per combattere i sintomi di una

nevralgia, la medicina ha a disposizione quasi solo antipsicotici che a seconda

della dose e della composizione possono avere come effetto collaterale attacchi

epilettici. In un caso come questo il trattamento farmacologico non porta alcun

beneficio ma tende solo a peggiorare la situazione. Secondo il ricorrente, il

catalogo delle prestazioni deve conseguentemente essere esteso.

L’insorgente sostiene in

via principale che tutti gli interventi resisi necessari per le cure dentarie,

inclusa la realizzazione di un ponte dentale da parte del laboratorio,

rappresentano un trattamento rimborsabile ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 lett. b

LAMal, poiché sono stati causati da una malattia grave sistemica. La nevralgia

del trigemino deve essere intesa come tale. Sebbene l’UFSP preveda nell’art. 18

cpv. 1 OPre un elenco esaustivo delle malattie gravi sistemiche che danno

diritto alla copertura assicurativa, senza includere la nevralgia del

trigemino, per questa disposizione non è applicabile la competenza di cui

all’art. 96 LAMal che incarica il Consiglio federale dell’esecuzione e gli

permette solo di concretizzare le disposizioni legali, ma non di escludere le

malattie che devono essere considerate gravi dal punto di vista medico a causa

dell’intensità e dei loro postumi.

In via subordinata il

ricorrente critica la distinzione tra la rimozione dell’impianto e la

sostituzione con il ponte, poiché l’art. 31 LAMal e l’art. 18 OPre parlano

semplicemente di cure dentarie e non permettono di assumere i costi solo di

alcune parti di un unico trattamento quanto alla causa e all’effetto.

Infine l’insorgente chiede

la testimonianza orale o scritta dei medici curanti: Dr. __________, Dr. __________,

Dr. __________ e l’allestimento di una perizia.

1.5. Con risposta del 7 ottobre

2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. III). Dopo aver

rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se i costi per

la ricostruzione del dente 21, ammontanti a fr. 4'161.80 e la fattura della __________

del 19 dicembre 2012 di fr. 2'430, siano a carico della LAMal, l’assicuratore

sottolinea come il TF abbia già avuto modo di stabilire che l’elenco delle

malattie di cui agli art. 17-19 OPre è esaustivo.

CO 1 evidenzia che la

nevralgia del trigemino è causata dall’inserimento di un impianto in titanio

non tollerato dal ricorrente. Decisivo è il fatto che l’impianto è

riconducibile ad una cura odontoiatrica che si era resa necessaria a causa di

un danno evitabile dell’apparato masticatorio e pertanto non rientrava nella

copertura LAMal.

In concreto non si tratta

di stabilire se la nevralgia del trigemino è o meno una grave malattia

sistemica, bensì se debba o meno essere considerata una malattia indipendente a

seguito di una prestazione non obbligatoria. La convenuta rammenta che per il

TF le cure precedenti e successive non sono a carico della LAMal se la persona

assicurata ricorre ad un trattamento medico non obbligatorio e pertanto

autofinanziato (RAMI 1999 KV 91, pag. 457 e seguenti). Se le complicazioni

causano un danno indipendente da un punto di vista diagnostico e terapeutico,

l’obbligo di copertura dell’assicuratore va riconosciuto anche se il danno

conseguente che necessita di cure è più o meno strettamente correlato dal punto

di vista oggettivo e temporale al trattamento non obbligatorio. Per

l’assicuratore l’estrazione iniziale del riempimento della radice, i costi

dell’estrazione che ne sono derivati e la successiva immediata applicazione di

un ponte adesivo, poi sostituito definitivamente con un impianto enossale in

titanio rispettivamente in platino e una sovrastruttura con una corona in

porcellana, costituiscono un intervento odontoiatrico non coperto

dall’assicurazione obbligatoria.

La nevralgia del trigemino

insorta successivamente costituisce invece una reazione fisica all’impianto, ma

non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria (difetto

carioso/trattamento della radice). Sussiste quindi un danno alla salute

indipendente. Ai sensi della citata giurisprudenza, per i costi di estrazione

dell’impianto vi è un obbligo di copertura a carico della LAMal. L’estensione

di tale obbligo cessa tuttavia nel momento in cui non viene più curato il danno

alla salute indipendente (nevralgia del trigemino), bensì sussiste un

trattamento dei danni evitabili dell’apparato masticatorio, sia esso tramite un

altro materiale per impianti o tramite un rimedio convenzionale (ponte). I

costi della ricostruzione del ponte non rientrano quindi nell’obbligo

assicurativo. Per questi motivi una presa di posizione di un medico di fiducia circa

la questione di sapere se la nevralgia del trigemino sia una grave malattia

sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre è superflua.

1.6. Il 20 ottobre 2014

l’insorgente ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. V). L’assicurato afferma

che la patologia non è da ricondurre al fatto che il dr. med. __________

avrebbe inserito un impianto di titanio di cattiva qualità. Innanzitutto

l’impianto è stato inserito da un medico __________ e non dal dr. med. __________.

In secondo luogo la malattia non è stata causata da materiale di cattiva

qualità, bensì dal titanio che si è sprigionato dall’impianto. A comprova di

quanto affermato il ricorrente chiede l’allestimento di una perizia e domanda

all’assicuratore l’invio della sua storia clinica e delle fatture del dr. med. __________.

L’insorgente evidenzia

inoltre che l’impianto è stato tolto a causa della nevralgia e non perché il

dente impiantato era stato curato male. Quando una parte dell’apparato

masticatorio deve essere tolto a causa di una cura di una malattia anche la

ricostruzione fa parte della cura. L’interessato ha inoltre trasmesso una

fattura per la traduzione delle osservazioni di fr. 95 (doc. VIII/1).

1.7. L’11 novembre 2014

l’assicuratore ha rilevato di non affermare che il dr. med. __________ ha inserito

un impianto in titanio di cattiva qualità. La qualità dell’impianto non è

rilevante per la questione relativa alla ricostruzione del dente. CO 1 sostiene

di non aver neppure affermato che l’impianto dentale è “stato curato in malo

modo”, ma che l’argomentazione si riferisce al “dente naturale.

E’ quest’ultimo ad essere responsabile del danno al sistema masticatorio,

che è stato risolto con un impianto non obbligatorio. Ciò ha causato la

nevralgia. Il trattamento obbligatorio della nevralgia non trasforma tuttavia

l’iniziale danno al sistema masticatorio in una prestazione obbligatoria”

(doc. IX).

1.8. Il 17 novembre 2014

all’insorgente è stato assegnato un termine di 5 giorni per presentare

eventuali ulteriori osservazioni (doc. X).

In ordine

2.1. L’insorgente evidenzia in

primo luogo di aver chiesto all’assicuratore di allestire una perizia medico

specialistica per accertare le peculiarità della nevralgia del trigemino. Non

avendo dato seguito alla domanda, la convenuta avrebbe disatteso l’art. 43 cpv.

1 LPGA, per il quale l’assicuratore esamina le domande,

intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di

cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.

Il

ricorrente fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere

sentito.

Ai

sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per

costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare

essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di

una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i

fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere

visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di

prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006

nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III

578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1

vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16

consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il

diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le

proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona

interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del

provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e

dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza

della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a

pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;

essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad

influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti;

DTF 129 I 232 consid. 3.2).

Nel caso di

specie l’assicuratore, solo in sede di risposta (doc. III), ha motivato le

ragioni che lo hanno indotto a non allestire una perizia atta a stabilire se la

nevralgia del trigemino è una grave malattia sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre.

La convenuta ha ritenuto superfluo un approfondimento peritale in tal senso

poiché oggetto del contendere è semmai la questione di sapere se la patologia

deve essere considerata un danno alla salute indipendente a seguito di una

prestazione non obbligatoria (doc. III, pag. 4 punto 14 e pag. 5 punto 16).

In concreto,

anche se l’assicuratore non ha dato seguito alla richiesta di assunzione di

prove dell’insorgente, le ragioni alla base del rifiuto sono state chiarite.

Ora, una violazione del

diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato riceve la possibilità di

esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame

sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180

consid. 4a pag. 183).

In concreto, il TCA

dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza

8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio

inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento

della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

Non va poi dimenticato che

il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio

della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si

esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente

il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere

sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1

pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012,

consid. 2.3).

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto questo Tribunale deve entrare nel merito del

ricorso.

Nel merito

2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Per l’art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui

agli articoli 32-34.

A norma

dell’art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Per

il cpv. 2 queste prestazioni comprendono:

a. gli esami

e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure

in ospedale dispensate:

1. dal

medico,

2. dal

chiropratico,

3. da

persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un

medico o di un chiropratico;

b. le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal

chiropratico;

c. un

contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;

d. i

provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e. la

degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

f. …

fbis.

la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

g. un

contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese

di salvataggio;

h. la

prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti

prescritti dal medico secondo la lettera b.

L’art. 32 cpv. 1 LAMal

prevede che le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata

secondo metodi scientifici. A norma del cpv. 2 l’efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Secondo l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1°

gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche

operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento

della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria

l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).

Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni.

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione

non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che -

secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad

eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V

138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto

ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -

segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più

cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K

44/06 del 20 febbraio 2008).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di

prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato

e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul

rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione

di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati

da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra

assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato

che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA

K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.3. Per quanto concerne gli

interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,

applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art. 33

cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco delle affezioni

che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid.

2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343

consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp

Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für

zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre,

a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono

essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in

funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento

dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in

relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il TFA (dal 1° gennaio

2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo

gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in

generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in

cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K

68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta Corte ha pure

affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una

malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una

conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura

dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia

oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

2.4. L'art.

17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie

attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e

solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili

sono le seguenti:

" (…)

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a

medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e

del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione

temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco

articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal

seno mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi."

2.5. L’art. 18 OPre da parte sua

dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle

malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al

trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema sanguigno:

1. neutropenia,

agranulocitosi,

2. anemia aplastica

grave,

3. leucemie,

4. sindromi

mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi

emorragiche.

6. sindrome

pre-leucemica,

7. granulocitopenia

cronica,

8. sindrome del

«lazy-leucocyte»,

9. diatesi

emorragiche;

b. malattie del

metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo

idiopatico,

4. ipofosfatasi

(rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica

con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew

con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica

con lesione ai mascellari,

4. sindrome di

Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi

con lesione consecutiva grave della funzione

masticatoria;

d. malattie delle

ghiandole salivari."

Per

il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte

soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo

del medico di fiducia.

L’elenco come detto è

esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento

unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130

V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

2.6. Secondo l'art. 19 OPre (malattie

sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi

delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1

lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto

di protesi vascolari

o di shunt del

cranio;

b. interventi che

necessitano di un trattamento immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o

chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite."

e dal 1° luglio 2014 anche

la sindrome dell'apnea da sonno (RU 2014 pag. 1251).

Questa norma non si limita

a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale

un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la

cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie

sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K 68/03 = DTF

130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der

zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de

travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna

1997, pag. 243).

2.7. Nel caso di specie l’insorgente sostiene in primo luogo che

l’assicuratore deve assumersi i costi dell’intervento in applicazione dell’art.

31 cpv. 1 lett. b LAMal, in combinazione con l’art. 18 Opre. Il ricorrente

afferma che le nevralgie rientrano tra le malattie con postumi particolarmente

gravi e che i forti dolori possono portare al completo isolamento della persona

che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al suicidio. Se è il trigemino

ad essere colpito, la corrispondente metà del viso si contrae e se è colpito il

ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche la parole ed il mangiare

diventano impossibili. Si tratta di conseguenza di una malattia particolarmente

grave che quanto ai sintomi si differenzia dalle malattie elencate nell’art. 18

cpv. 1 lett. c OPre, “non però quanto alla gravità delle conseguenze

specifiche; ciò vale in particolare per la poliartrite cronica giusta la cifra 1”. Inoltre per combattere i

sintomi di una nevralgia sono a disposizione solo antipsicotici che a seconda

della dose e composizione possono avere come effetto collaterale attacchi

epilettici. Il trattamento farmacologico non porta ad alcun beneficio ma tende

solo a peggiorare la situazione.

L’insorgente

chiede pertanto che il catalogo delle prestazioni di cui all’art. 18 lett. c

OPre venga esteso anche alla nevralgia del trigemino.

Innanzitutto,

va rammentato che per l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se

le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. L'art.

18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera le malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari

che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma

tuttavia gli sono di nocumento. Il legislatore ha in sostanza voluto prevedere,

alla lett. b dell’art. 31 LAMal, l’assunzione delle cure dentarie per le

affezioni causate da una malattia grave sistemica e dai suoi postumi (cfr. DTF

130 V 472 consid. 6.5.4 in fine).

Secondo la

giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave

sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della

medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 130 V

472 cons. 5.2, DTF 128 V 69, consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia

oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472 consid. 5.2; DTF 128 V 59).

In concreto tuttavia

non è stata la nevralgia del trigemino, o la sua cura, a causare un danno ai

denti e conseguentemente la necessità di un intervento. Al contrario, il trattamento

dentario (estrazione dell’impianto) si è reso necessario per curare la

nevralgia del trigemino. In altre parole la problematica ai denti non è stata

causata da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Già solo per questo

motivo va esclusa l’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e dell’art.

18 OPre. Pacifico, e non contestato, che in concreto non trova applicazione

l’art. 17 OPre, occorre semmai stabilire se la malattia di cui era affetto

l’insorgente rientra nell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (e 19 OPre), per il

quale l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

delle cure dentarie se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Con sentenza

K 68/03 del 15 luglio 2004, al consid. 2.4, non pubblicato nella DTF 130 V 472,

il TF ha affermato che “l’elenco delle affezioni che determinano una presa a

carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei

trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a

e 343 consid. 3b, 124 V 347 seguenti consid. 3a)”. Il medesimo concetto era

stato espresso al consid. 2.4 della sentenza K 139/02 del 22 aprile 2004

anch’esso non pubblicato in DTF 130 V 294, in DTF 129 V 80 al consid. 1.3 („In BGE 124 V 185 hat das

Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV

erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen,

abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung

festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b)“) e in sentenze

recenti. Nella pronunzia 9C_85/2013 del 15 aprile 2013 il

TF ha confermato al consid. 2.2 che „Dass der

gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E.

5b S. 29; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150, K 94/05 E. 4; GEBHARD EUGSTER,

Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 1 zu Art. 34 KVG),

ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht

auch dem klaren Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/bb S. 192)“),

mentre nella sentenza 9C_407/2013 del 23 ottobre 2013 l’Alta Corte ha

nuovamente affermato che „Dasselbe gilt für die Ausführungen über den -

gemäss ständiger Rechtsprechung - abschliessenden Charakter der Aufzählung der

in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen (BGE

124 V 185; 129 V 80 E. 1.3 S. 83; 130 V 464 E. 2.3 S. 467). Darauf wird verwiesen“.

Con sentenza

9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 il TF ha ribadito, al consid. 3, che “l’elenco

delle affezioni suscettibili di rendere necessarie delle cure dentarie a carico

della LAMal secondo gli art. 17-19a OPre è esaustivo (DTF 130 V 464 consid. 2.3

pag. 467 con riferimenti)”.

Nella

sentenza pubblicata in DTF 124 V 185 e concernente l’art. 31 LAMal e più

specificatamente l’art. 18 OPre, l’allora TFA da una parte aveva stabilito che l'elenco

delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico

dell'assicurazione è esaustivo e dunque non sussiste alcun obbligo prestativo

per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da riflusso e

dall’altra aveva in sostanza affermato, al consid. 6 (cfr. anche,

in italiano, la DTF 130 V 472, consid. 6.1 e seguenti), che dovendosi

pronunciare sulla legalità di un'ordinanza del Consiglio federale emanata in

forza di una delega del Parlamento (oppure, come nel caso

di specie, su un'ordinanza di un dipartimento federale nell'eventualità di una

subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni

esamina di principio liberamente la questione. Nella misura in cui la delega

legislativa è relativamente imprecisa e, di conseguenza, attribuisce

all'esecutivo un ampio potere d'apprezzamento, il tribunale deve tuttavia

limitarsi ad esaminare se la normativa esecutiva sconfini manifestamente dal

quadro di competenze delegatele o se, per altri motivi, è contraria alla legge

o alla Costituzione. A questo proposito, una disposizione regolamentare viola

l'art. 8 Cost. quando non si basa su motivi validi, è priva di senso o utilità,

oppure opera distinzioni giuridiche che non trovano giustificazione alcuna

nella fattispecie da disciplinare. Nell'ambito di questo esame, il giudice non

deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'autorità da cui

emana la regolamentazione in causa. Al contrario, egli deve limitarsi a

verificare che la disposizione litigiosa sia atta a realizzare oggettivamente

lo scopo che si prefigge la legge senza preoccuparsi, in particolare, di sapere

se essa costituisca il mezzo maggiormente appropriato per il raggiungimento di

tale scopo (cfr. DTF 130 V 472 consid. 6; DTF 129 II 164 consid. 2.3, DTF 128 V

98 consid. 5a, DTF 128 V 105 consid. 6a, 219 consid. 2 e i riferimenti ivi

citati).

Nell'ambito

di tale controllo, il Tribunale federale delle assicurazioni è di principio

legittimato ad esaminare, per esempio, se una malattia non è stata, a torto,

menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre. Nondimeno, esso si impone grande riserbo in

questo contesto. Infatti, l'ordinanza, sovente sottoposta a revisioni, può

essere corretta in brevi termini dal DFI. Inoltre, come già accennato, il

catalogo delle malattie è allestito previa consultazione della Commissione

federale delle prestazioni generali. Per parte sua, il Tribunale federale delle

assicurazioni non dispone delle conoscenze necessarie per farsi un'opinione

sulla questione senza ricorrere all'avviso di esperti. Un'estensione

dell'elenco, per via giudiziaria secondo tali modalità, oltre a causare lunghi

tempi d'attesa, determinerebbe che il catalogo delle malattie non poggerebbe

(più) su un giudizio specialistico unitario. Per contro, i pareri della predetta

Commissione sono tali da garantire al contenuto dell'elenco una certa

omogeneità (cfr. anche DTF 130 V 472, consid. 6; DTF 124 V 350 consid. 4, DTF

124 V 196 consid. 6).

Come emerge

dalla DTF 130 V 472 al consid. 6.3, il concetto di malattia grave sistemica

("schwere Allgemeinerkrankung", "une autre maladie grave"),

menzionato all'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e ripreso dall'art. 18 cpv. 1 OPre,

configura una nozione giuridica indeterminata (GEBHARD

EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung

nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la

société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 263). Di principio

spetta ai tribunali interpretare e concretizzare nel singolo caso simili nozioni.

Tuttavia, secondo dottrina e giurisprudenza, se l'interpretazione legale mostra

che il legislatore, facendo uso di una normativa aperta, ha inteso riservare

all'amministrazione, nel rispetto dei principi costituzionali, una facoltà

decisionale da rispettare giudizialmente, il tribunale può e deve limitare di

conseguenza il proprio potere cognitivo (DTF 127 II 191 consid. 5a/aa; HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed., Zurigo

2002, pag. 96 cifra marg. 455).

Il TF, al

consid. 6.4 della DTF 130 V 472, ha rammentato che dai lavori preparatori, che

hanno preceduto la promulgazione dell'attuale art. 31 LAMal, emerge che le

Camere federali, non fosse altro che per la tecnicità della problematica, hanno

demandato al Consiglio federale il compito di definire a livello di ordinanza,

e in via esaustiva, le prestazioni per cure dentarie a carico

dell'assicurazione malattia di base, lasciando così all'autorità delegata un

potere decisionale non indifferente (art. 33 cpv. 2 LAMal; cfr. pure Boll. uff.

CS 1992 1301). In tali condizioni il Tribunale deve limitarsi ad esaminare che

la disposizione d’ordinanza non abbia manifestamente sconfinato dal quadro

della competenza delegata.

Ai consid.

6.5.2 e 6.5.3 della DTF 130 V 472 l’Alta Corte ha evidenziato che il testo

dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, che differisce nelle tre versioni

linguistiche, di principio equivalenti (art. 9 cpv. 1 Legge federale sulle

raccolte delle leggi e sul Foglio federale del 21 marzo 1986; RS 170.512), non

è del tutto chiaro. Mentre infatti i testi tedesco e italiano sembrano fare

dipendere l'applicabilità della norma dall'esistenza di una malattia che

coinvolge l'intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato

di esso (cfr. Dizionario Enciclopedico di Scienze Mediche e Biologiche e di

Biotecnologie, Zanichelli editore, Bologna 1997; critico nei confronti di una

simile interpretazione EUGSTER, op. cit., pag. 258 seg.), il testo francese

sembra estendere il campo applicativo del disposto, in contrapposizione a quanto

statuito dall'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, ad ogni altra malattia grave che

non concerna l'apparato masticatorio e quanto alla ratio legis del disposto in

esame, ha osservato che con l'adozione della LAMal, pur mantenendo il principio

generale di non assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, dei trattamenti dentari, il legislatore ha inteso apportare

alcune eccezioni a tale regola correggendo una situazione giuridica, ritenuta

insoddisfacente, che per esempio non prevedeva un obbligo contributivo per le

spese di estrazione preliminare di denti, necessaria al fine di permettere

un'operazione al cuore ed evitare ogni rischio d'infezione, oppure di

ricostruzione protesica dopo una radioterapia che ne aveva causato la perdita (DTF

116 V 114; RAMI 1990 no. K 836 pag. 135; RJAM 1981 no. 454 pag. 160, DTF 116 V

1977 no. 276 pag. 27). Con l'attuazione dell'art. 31 LAMal, si sono volute

colmare tali lacune e porre determinati trattamenti dentari a carico

dell'assicurazione di base, lasciando tuttavia al Consiglio federale il compito

di definire in dettaglio il campo applicativo della nuova regolamentazione (art.

33 cpv. 2 e 5 LAMal; cfr. EUGSTER, op. cit., pag. 238; CLAUDIA KOPP KÄCH, Zur

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für

zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 419 seg.; cfr. pure

Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale concernente

la revisione dell'assicurazione malattia in FF 1992 I 128 seg.; Boll. uff. CS

1992 1301, CN 1993 1844).

Il TF ha

inoltre evidenziato, al consid. 6.5.4 della medesima sentenza, che dall'esame

dei lavori preparatori risulta che mentre il progetto del Consiglio federale stabiliva

unicamente un obbligo contributivo per le affezioni dentarie causate da una

grave malattia o dai suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. a del progetto; FF 1992

Fatti

I 235) e per quelle necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei

suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. b), il testo varato dalle Camere federali ha

apportato una differenziazione all'interno della prima categoria. Rilevando il

carattere evitabile, e pertanto non meritevole di essere posto a carico

dell'assicurazione sociale contro le malattie, della gran parte dei danni

all'apparato masticatorio, la Commissione della sicurezza sociale e della

sanità del Consiglio degli Stati ha formulato una proposta, poi accolta dai due

rami del Parlamento, di scorporare la lett. a del progetto del Consiglio

federale e ha introdotto una regolamentazione - corrispondente alla versione

attuale dell'art. 31 cpv. 1 lett. a e b LAMal - prevedente l'assunzione delle

cure dentarie, da un lato, per le affezioni causate da una malattia grave e non

evitabile dell'apparato masticatorio e, dall'altro, per le affezioni causate da

una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (Boll. uff. CS 1992 1301 seg.,

CN 1993 1843 seg.).

L’alta Corte

ha poi affermato che “alla luce di questa situazione, ci si potrebbe effettivamente

domandare - come osserva EUGSTER, op. cit., pag. 239, 245 e 259, il quale,

accordando la precedenza al testo legale francese, si esprime in favore di un

obbligo contributivo generale per i provvedimenti dentari riconducibili a

un'affezione cancerogena o a un suo trattamento - se il legislatore,

utilizzando la nozione di "Allgemeinerkrankung" e di "malattia

sistemica", non abbia unicamente, senza ulteriori finalità, inteso

contrapporre tali patologie a quelle dell'apparato masticatorio, estendendo così

l'applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal a tutte le cure dentarie

causate da malattie gravi - o dai loro postumi - che, pur essendone causa

diretta o indiretta, non costituiscono una patologia vera e propria

dell'apparato masticatorio.”

Il TF ha poi

rilevato che dagli stessi materiali emerge tuttavia l'incertezza di una simile

conclusione. Ciò non solo perché in ambito commissionale si delineò la

possibilità di un'errata traduzione francese della nozione di

"Allgemeinerkrankung", ma anche poiché l'eventualità, ventilata

sempre in sede di Commissione, di utilizzare pure nella versione tedesca il

termine di "übrige Erkrankungen" al posto di "Allgemeinerkrankung"

non ha trovato riscontro nel testo definitivo approvato dalle Camere.

Al consid. 6.5.6

l’Alta Corte ha stabilito che l'interpretazione restrittiva - in conformità al

principio di base che considera quale eccezione l'assunzione per trattamenti

dentari - della nozione (indeterminata) di malattia sistemica e la decisione

del DFI di non inserire nell'elenco di cui all'art. 18 cpv. 1 OPre la patologia

tumorale al seno (malattia oggetto del contendere nella DTF 130 V 472) non

costituiscono uno sconfinamento manifesto dal quadro delle competenze

delegategli dalla LAMal, anche perché, per il resto, l'OPre ha già ampiamente

tenuto conto delle finalità perseguite dalla legge imponendo in vari ambiti un

obbligo contributivo in relazione ai danni dentari e parodontali conseguenti a

radio- e chemioterapie (v. art. 17 lett. b cifra 3 e lett. c cifre 1 e 2 nonché

art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 3). Ne discende che la norma di ordinanza è

conforme alla legge e non opera una distinzione inammissibile che non trovi

corrispondenza nella diversità delle fattispecie che la disciplina vuole

regolare (DTF 129 I 3 consid. 3 frase introduttiva, DTF 128 I 312 consid. 7b,

DTF 127 V 454 consid. 3b). Infine, al consid. 7 il TF ha evidenziato che la

decisione di non inserire la patologia tumorale al seno non può neppure essere

considerata lacunosa poiché le possibili ripercussioni negative sullo stato dei

denti di un trattamento per la cura tumorale al seno, attestate dagli

specialisti intervenuti, devono essere senz'altro note ai membri della

Commissione federale delle prestazioni generali il cui compito consiste nel consigliare

il dipartimento riguardo alla designazione delle prestazioni ai sensi dell'art.

33 OAMal (art. 37a e 37d OAMal; cfr. DTF 124 V 349 consid. 3b/bb). Non

inserendo il tumore al seno, contrariamente a quanto per contro disposto ad

esempio per le leucemie, nell'elenco di cui all'art. 18

OPre, si deve supporre, per quanto esposto in precedenza, che il DFI non abbia

considerato la patologia in questione - anche se senz'altro grave - quale

malattia che coinvolge l'intero organismo piuttosto che una singola parte

o apparato di esso (cfr. il già citato Dizionario Enciclopedico Zanichelli di

Scienze Mediche e Biologiche e di Biotecnologie). Queste considerazioni

permettono di concludere per l'esistenza di un silenzio qualificato del

legislatore (nell'evenienza il DFI) e non di una lacuna propria dell'ordinanza

bisognosa di essere colmata dal giudice o di una svista o dimenticanza

manifesta (DTF 124 V 349 consid. 3b/bb; EUGSTER, op. cit., pag. 263).

Anche nel

caso di specie, non vi sono motivi per ritenere una modifica dell’elenco delle

patologie enumerate nell’art. 18 OPre, comunque non applicabile in concreto, rispettivamente

nell’art. 19 OPre.

Il

ricorrente non apporta motivi tali da far ritenere che la lista debba essere

aggiornata. La sola circostanza che la nevralgia del trigemino è una malattia

grave nelle sue conseguenze e che vi sono a disposizione, per combatterne i

sintomi, solo antipsicotici che possono avere come effetti secondari attacchi

epilettici, non è sufficiente per dover completare la lista. Esistono infatti

numerose patologie che comportano gravi conseguenze e che sono curate con

medicamenti che possono avere conseguenze secondarie ma che non figurano nella

lista. Con sentenza K 46/05 del 13 febbraio 2006 l’allora TFA ha rammentato, al

consid. 5.1, che nel sistema delle liste il giudice non ha la possibilità di estendere

il contenuto con un ragionamento analogico (cfr. anche RAMI 1990 pag. 449

consid. 1). I Tribunali devono dar prova di assoluto riserbo in casi come

questi ed affidarsi alle decisioni degli esperti poiché non dispongono

delle conoscenze necessarie per farsi un’opinione sulla questione senza

ricorrere all’avviso di esperti e perché l’ordinanza, sovente modificata, può

essere corretta in tempi brevi dal DFI.

Prova ne è che la lista di

cui all’art. 19 OPre è appena stata aggiornata, con effetto dal 1° luglio 2014,

e l’inserimento della sindrome dell’apnea da sonno alla lett. e.

Del resto, anche l’art. 19

OPre, come l’art. 18 OPre, interviene nel caso in cui si è in presenza di una

malattia sistemica (cfr. art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).

Nel

linguaggio medico le affezioni o malattie sistemiche sono quelle che tendono a

coinvolgere un intero sistema (per esempio le osteopatie, i linfomi), o anche

soltanto determinate strutture di un sistema o apparato (per esempio i cordoni

laterali del midollo spinale nella sclerosi laterale amiotrofica; cfr. www.treccani.it/enciclopedia/sistemico,

consultato il 1° dicembre 2014). In altre parole è una malattia che coinvolge

l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di questo (medicina.zanichellipro.it/voce/32115/definizione-malattia-sistemica,

consultato il 1° dicembre 2014).

La nevralgia

del trigemino è una forma comune di nevralgia parossistica che interessa

i territori cutanei di innervazione del nervo V. Si ritiene provocata da una

pressione esercitata da un’arteria su una radice del trigemino o da lesioni

correlate a tumori o a sclerosi multipla. Il dolore intenso può provocare un

tic facciale sul lato interessato (medicina.zanichellipro.it/voce/36915/definizione-nevralgia-del-trigemino,

consultato il 1° dicembre 2014).

Il “trigemino è composto dal V paio dei nervi cranici, così

denominato perché suddiviso in 3 rami principali: nervo oftalmico, nervo

mascellare, nervo mandibolare. Provvede alla sensibilità delle regioni

superficiali e profonde della faccia e, con una porzione motoria, alla

innervazione dei muscoli masticatori; comprende inoltre fibre neurovegetative

per le secrezioni lacrimali, nasali, salivatorie e per la dilatazione

dell’iride. Può essere colpito da processi distruttivi a livello dei suoi

nuclei d’origine (siringobulbia, siringomielia, vasculopatie, tumori

infiltranti ecc.) e in tal caso la sintomatologia, di tipo deficitario,

costituisce un elemento di una sindrome clinica più complessa; può anche essere

interessato da processi infiammatori (herpes zoster, meningiti basali) o

espansivi (neurinomi, meningiomi, colesteatomi) che si sviluppano a livello del

ganglio di Gasser o dei suoi rami.

La malattia però

peculiare del nervo trigemino è la nevralgia primitiva, detta anche essenziale

o idiopatica perché a causa sinora sconosciuta. La nevralgia del trigemino

decorre a fasi che possono avere la durata di qualche settimana o di qualche

mese e che sono caratterizzate da crisi parossistiche di dolore lancinante o

terebrante di durata brevissima ma con tendenza a ripetersi più volte nel corso

della giornata. Esistono manovre (deglutire, masticare, parlare ecc.) o aree

(regione sovraorbitaria, guancia, naso ecc.), dette trigger, in grado di

scatenare la crisi dolorosa, peculiari per ciascun paziente. Le stesse manovre

in taluni soggetti alleviano o bloccano la crisi. Gli intervalli fra le varie

fasi possono avere la durata di parecchi anni, ma il carattere ingravescente

dell’affezione fa sì che le fasi di sofferenza tendano a esser sempre più

lunghe e sempre più brevi gli intervalli di benessere; caratteristicamente

mancano nella nevralgia essenziale fenomeni deficitari, mentre è ugualmente

tipica l’associazione con fotofobia, lacrimazione, salivazione, midriasi,

iperemia della faccia. La terapia è essenzialmente antidolorifica: si vale di

mezzi farmacologici nei casi lievi e chirurgica nei casi ribelli e

particolarmente ostinati. La terapia chirurgica ha lo scopo di ridurre il

dolore pur preservando la funzione sensitiva e quella motoria. Se sono presenti

piccoli vasi anomali che comprimono le radici trigeminali, è indicato un

intervento di decompressione vascolare” (cfr. www.treccani.it/enciclopedia,

consultato il 1° dicembre 2014).

La nevralgia del

trigemino, non appare essere una malattia sistemica e non rientra di

conseguenza nelle malattie di cui all’art. 19 OPre (e 18 OPre). Essa infatti

non coinvolge l’intero organismo o determinate strutture di un sistema o di un

apparato (cfr. anche la DTF 130 V 472 dove al consid. 7 il TF ha stabilito che

il tumore al seno, pur essendo una malattia grave, non è una patologia che

coinvolge l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di

questo).

Non va poi dimenticato

che, seppur grave, a mente di questo Tribunale, la nevralgia del trigemino non

raggiunge in ogni caso la gravità delle patologie elencate nell’art. 19 OPre

(sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt

del cranio, interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a

vita, radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna, endocardite, e,

dal 1° luglio 2014, apnea da sonno). Essa non può pertanto essere paragonata

alle malattie contenute nell’art. 19 OPre.

Alla luce di tutte le

argomentazioni sopra esposte, questo Tribunale, anche in

considerazione della pluriennale giurisprudenza federale, non vede alcun motivo

per estendere l’elenco dell’art. 19 OPre (e 18 OPre) anche alla nevralgia del

trigemino.

2.8. Resta da

esaminare se a giusta ragione l’assicuratore ha comunque deciso di rimborsare

l’estrazione dell’impianto in titanio, ma non la ricostruzione del ponte.

L’assicuratore,

con riferimento ad una sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 pag.

457 e seguenti, rileva che se in seguito a trattamenti non coperti dalla LAMal,

come in concreto (l’impianto è stato inserito in seguito alla carie del dente

21), sorgono delle complicazioni che causano un danno indipendente dal punto di

vista terapeutico e diagnostico (in concreto: nevralgia del trigemino), vi è un

obbligo di copertura per la cura della malattia che tuttavia si limita a quegli

interventi necessari per ripristinare lo stato di salute iniziale, ma non può

essere esteso agli interventi che, sin dall’inizio, non erano a carico

dell’assicurazione obbligatoria.

2.9. Nella

citata sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 a pag. 457, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che in tema di prestazioni non

obbligatorie, anche le complicazioni – come del resto i necessari provvedimenti

preliminari e consecutivi – non sono di massima a carico dell’assicuratore malattie,

salvo comportino un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapico. In tal

caso sussiste un obbligo di prestare anche se i postumi che necessitano di cure

sono in correlazione oggettiva e temporanea più o meno stretta con il

provvedimento non a carico d’obbligo (consid. 3b). La sindrome di

iperstimolazione, che insorge in circa l’uno percento nei casi di terapie

mediante fecondazione in vitro, costituisce un evento morboso a sé stante

(consid. 4b).

Il TFA ha

affermato:

" (…)

b) Soweit die Kasse damit das Risiko von

Folgeschäden nach nichtpflichtigen Massnahmen generell von der Leistungspflicht

des Krankenversicherers ausgeschlossen haben will, kann ihr nach dem Gesagten

nicht beigepflichtet werden. Eine solche Auffassung lässt sich mit der

ursacheunabhängigen Leistungspflicht der Krankenversicherer und dem durch die

weite Umschreibung des Krankheitsbegriffs verfolgten Zweck eines möglichst

lückenlosen Versicherungsschutzes in der sozialen Kranken- und

Unfallversicherung (oben Erw. 2a) nicht vereinbaren.

Der Kasse ist lediglich insofern beizupflichten,

als bei Nichtpflichtleistungen auch die allenfalls notwendigen Vor- und

Nachbehandlungen nicht zu Lasten des Krankenversicherers gehen. Gleich verhält

es sich grundsätzlich bei Komplikationen (vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel,

Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl., S. 808), die während der Durchführung

nichtpflichtiger Massnahmen oder unmittelbar im Anschluss daran auftreten und

sich in einer ungünstigen Beeinflussung einer Erkrankung oder einer ärztlichen

Massnahme erschöpfen. Führen sie dagegen zu einem (unter diagnostischen und therapeutischen

Gesichtspunkten) selbständigen Schaden, ist die Leistungspflicht des

Krankenversicherers im Sinne der Rechtsprechung zu bejahen, selbst wenn der

behandlungsbedürftige Folgeschaden in einem mehr oder weniger engen sachlichen

und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen Massnahme steht.

4.- a) Im vorliegenden Fall ist drei Tage nach

einer nichtpflichtigen IVF-Behandlung ein Hyperstimulationssyndrom mit starken

Bauchschmerzen (akutes Abdomen) aufgetreten, was einen Spitalaufenthalt erforderlich

machte. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen in dem von der

Beschwerdegegnerin eingereichten Bericht des Dr. med. V., Leitender Arzt für

Gynäkologie und Geburtshilfe am Spital Y., vom 23. Januar 1998 wird die Wahrscheinlichkeit

des Auftretens eines schweren Hyperstimulations-Syndromes nach IVF-Behandlungen

mit etwa 1% angegeben; das Vollbild entwickelt sich zwischen 8 und 10 Tagen

nach der Stimulation, wobei es bei eingetretener Schwangerschaft nochmals zu

einem Hyperstimulationssyndrom und Komplikationen aus diesem Krankheitsbild

kommen kann.

b) In einer Stellungnahme zuhanden des

Vertrauensarztes des Krankenversicherers vom 3. Juli 1996 führt Dr. V. zwar

aus, dass die Versicherte im Zeitpunkt der notfallmässigen Hospitalisation

<<zumindest laborchemisch>> schwanger gewesen sei. In den Berichten

des Spitals Y. wird das Hyperstimulationssyndrom jedoch ausdrücklich auf die

IVF-Behandlung zurückgeführt. Es ist daher davon auszugehen, dass das

abklärungs- und behandlungsbedürftige Syndrom eine direkte Folge der

nichtpflichtigen IVF-Behandlung war.

Das Hyperstimulationssyndrom steht wohl in einem

engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen

IVF-Behandlung. Es stellt unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten

aber klarerweise ein selbstständiges Krankheitsgeschehen dar, weshalb die

Beschwerdeführerin hiefür leistungspflichtig ist. Unbestritten ist, dass der

Spitalaufenthalt als solcher und in der gegebenen Dauer medizinisch indiziert

war. Auch bringt die Beschwerdeführerin gegen die in Rechnung gestellten

Kosten in Höhe von Fr. 6160.- nichts vor. Die Beschwerdegegnerin hat daher für

den streitigen Spitalaufenthalt vollumfänglich aufzukommen, wie die Vorinstanz

zu Recht entschieden hat.“

In una sentenza K 79/02 del 10 febbraio 2003, al consid. 3.1 l’allora

TFA ha giudicato il caso di un assicurato il quale non aveva voluto pagare la

franchigia dovuta in seguito ad un’operazione sostenendo che l’intervento era

diventato necessario a causa di un errore medico avvenuto in seguito ad una

prestazione effettuata alcuni mesi prima (cfr. consid. B).

L’Alta Corte, al consid. 3.1 ha tra l’altro affermato che “die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine

Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme

den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt

(vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., S.

886) und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 91

S. 460 Erw. 3b zu Folgeschäden bei Nichtpflichtleistungen). Das Ziel der

ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die möglichst

vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE

121 V 295 Erw. 4b mit Hinweis; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 56 Rz 109 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 226)“ ed ha stabilito, al consid. 3.2, che

l’assicuratore, a giusta ragione, ha rimborsato l’intervento e chiesto

all’assicurato il versamento della franchigia (“Im Lichte dieser

Ausführungen sowie vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu

übernehmenden Leistungen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und

Pflegemassnahmen, die stationär von den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG

aufgezählten Personen durchgeführt werden, (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie

den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit.

e KVG) umfassen, hat die SWICA die Kosten für den am 15. Dezember 2000

stattgefundenen operativen Folgeeingriff und den dadurch bedingten

Spitalaufenthalt zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich

der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm

gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen

Kosten zu beteiligen hat. Ob die Leckage des eingesetzten Magenbandes und damit

die Operation vom 15. Dezember 2000 auf eine ärztliche Fehlbehandlung bzw.

Considerandi

einen Kunstfehler beim ersten Eingriff im August 1999 zurückzuführen ist - was

die SWICA gestützt auf den Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, den

Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000 sowie die vertrauensärztliche

Stellungnahme vom 13. März 2001 verneint -, ist nicht im

krankenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahren zu prüfen“).

Il

concetto è stato ribadito in una sentenza 9C_703/2010 del 31 gennaio 2011 („Die

Krankenversicherer haben bei Pflichtleistungen auch dann eine Kostenvergütung

zu leisten, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg

(zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt und deswegen eine

Reoperation erforderlich wird (RKUV 2003 Nr. KV 251 S. 226, K_79/02 E. 3.1).

Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die

möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen

Beeinträchtigung (BGE 130 V 532 E. 2.2 S. 535 f.; 121 V 289 E. 4b S. 295; 121 V 302 E. 5b S. 305 f.; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,

2010, N. 2 zu Art. 25 KVG).“).

Con sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013, in un caso in cui era stata utilizzata una narcosi totale, che l’assicuratore si è rifiutato di

rimborsare poiché effettuata nell’ambito di un intervento ai denti che non

rientrava nell’obbligo contributivo ai sensi dell’art. 31 LAMal, il TF ha

affermato:

" 3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich

keine zahnärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht

für die in Art. 31 KVG vorgesehenen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung vom

29.

September 1995 über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) konkretisierten Fälle. Bedarf

die zahnärztliche Behandlung medizinischer Vorbereitungsmassnahmen, stellen

auch diese Vorkehren, unabhängig von der ausführenden Person, keine

Pflichtleistung der Krankenkassen dar. Dabei ist nicht massgeblich, dass eine

Behandlung - für sich allein betrachtet - eine rein medizinische Massnahme

darstellt. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Eingriff nicht in einer

Zahnarztpraxis und nur von einem Arzt mit Spezialausbildung durchgeführt werden

kann (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995 E. 2 mit Hinweis auf RKUV 1991 Nr. K 877

S. 252, K 51/90 E. 3). An dieser, unter Geltung des mit Inkrafttreten des KVG

aufgehobenen Bundesgesetzes vom 13. Juni 2011 über die Krankenversicherung

(KUVG) entwickelten Rechtsprechung ist, zumindest im Grundsatz (vgl. E. 3.2),

weiterhin festzuhalten (vgl. Urteil K 64/04 vom 14. April 2005 E.

3.

; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR

Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 609 Rz. 634).

3.2

Fraglich kann

sein, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn

zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die ärztliche

Behandlung einer Krankheit notwendig ist ( EUGSTER, a.a.O., insbesondere

Fussnote 928). Das Eidg. Versicherungsgericht verneinte die Leistungspflicht

für Anästhesie- und Klinikkosten, obwohl bei früheren zahnärztlichen Eingriffen

schwere kardiale Komplikationen auftraten (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995)

oder sich der Patient in allgemein schlechtem Gesundheitszustand befand (Urteil

K 64/04 vom 14. April 2005).

Im konkreten Fall ist die Anästhesie angesichts

der ihr zugrunde liegenden therapeutischen Zielsetzung als zahnärztliche

Behandlung zu betrachten (BGE 128 V 143 E. 4b S. 143 f.; EUGSTER, a.a.O., S. 548 Rz. 448); weiter spricht der Umstand, dass sie nicht der

Behandlung des psychischen Leidens dient, eher gegen eine Leistungspflicht. In

diesem Zusammenhang zielt die Argumentation, eine psychotherapeutische

Behandlung komme teurer zu stehen als die Narkose, ins Leere: Einerseits fällt

eine Austauschbefugnis von vornherein ausser Betracht, wenn die psychische

Beeinträchtigung für sich allein nicht behandlungsbedürftig ist; anderseits

können Pflichtleistungen nicht durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE

131.

V 107 E. 3.2.2 S. 111 f.; Urteil 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 2.4).

(…)“

Va ancora

evidenziato che con mozione n. 12.3246 del 15 marzo 2012 della consigliera

nazionale Ruth Humbel (intitolata: “Nessun obbligo per le casse malati di

assumere i costi derivanti da interventi di natura cosmetica senza indicazione

medica”), accettata l’11 settembre 2013 dal Consiglio nazionale ma definitivamente

respinta il 13 giugno 2014 dal Consiglio degli Stati, il Consiglio federale era

stato incaricato di recepire nella LAMal le basi legali affinché i costi

derivanti da errori di trattamento, complicazioni e reazioni di incompatibilità

subentrati in seguito a interventi di medicina estetica non soggetti

all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati fossero esclusi

dall’obbligo di rimborso.

La

consigliera nazionale aveva rilevato che “se in un trattamento del genere

qualcosa va storto e intervengono complicazioni o reazioni di incompatibilità,

i trattamenti successivi necessari o gli eventuali interventi operativi di

correzione devono essere assunti dalle casse malati. In tale contesto si pone

la questione fondamentale se spetti a un'assicurazione sociale obbligatoria cofinanziare

interventi lifestyle e i costi che ne derivano”.

Il 23 maggio

2012.

il Consiglio federale aveva chiesto di respingere la mozione affermando che

in “virtù della legge sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10),

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni necessarie per la diagnosi o la cura di una malattia e delle sue

conseguenze. La legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni

sociali (LPGA; RS 830.1) definisce il concetto di malattia, determinante per la

LAMal, come "danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la

conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure

provochi un'incapacità al lavoro". Per la definizione di malattia,

la causa del danno alla salute fisica, mentale o psichica non ha alcuna importanza,

sempreché possa essere escluso l'infortunio. Secondo i dati forniti da medici

di fiducia (non sono disponibili dati ufficiali), le complicazioni risultanti da

interventi di chirurgia estetica per le quali sono necessarie cure sono rare e

i costi verosimilmente ammontano a meno di 2 milioni di franchi all'anno. In

molti casi sarebbe inoltre difficile provare che un tale intervento sia stato

la causa del trattamento resosi necessario in seguito. La prova della causalità

costituirebbe un fattore non trascurabile, che a sua volta potrebbe generare

ulteriori costi per le prestazioni che eventualmente ne conseguono, come l'allestimento

di una perizia. In generale eseguito precedentemente. Per gli assicuratori non

sarebbero da escludere procedure finanziariamente onerose per registrare e

distinguere tali interventi, con il risultato che il risparmio realizzato

potrebbe non essere sufficiente a coprire l'onere amministrativo. Nella sua

risposta alla mozione Humbel 08.3201, il Consiglio federale ha già fatto

presente che nell'applicazione della LAMal finora non si è tenuto conto della

colpa dell'assicurato per decidere in merito all'assunzione dei costi. Anche

dal profilo etico è molto delicato chiedersi a partire da quale momento un

assicurato è responsabile per un danno arrecato alla sua salute. Inoltre, ci

sono numerosi altri comportamenti e attività considerati a rischio che possono

avere conseguenze dannose per la salute. Obiettivamente e in considerazione del

principio della parità di trattamento non è quindi giustificabile escludere

dall'obbligo di prestazione solo le cure successive a interventi di chirurgia

estetica non soggetti all'obbligo di rimborso da parte della cassa malati. Pertanto

il Consiglio federale non ritiene appropriata la misura proposta. Il Consiglio

federale propone di respingere la mozione” (cfr. rapporto della Commissione

della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati del 15 maggio

2014).

In una

sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato che

un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia) assicurato

dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a). Nondimeno, se un simile

difetto provoca disturbi di valore patologico, il trattamento medico - e con

esso la rimozione del difetto estetico quale causa della malattia – messo in

atto per la cura di queste conseguenze patologiche costituisce una prestazione

obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid. 2c, 1991 n° KV 876 pag. 247

consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002 consid. 1.2). Similmente

l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a determinate condizioni, i costi

di un intervento chirurgico eseguito per il trattamento di un difetto estetico

secondario, dovuto a una malattia o a un infortunio (DTF 121 V 119 consid. 1

pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008 del 30 ottobre 2008 consid. 4.1).

In DTF 138 V

131.

il TF ha esaminato le condizioni della presa a carico di una ricostruzione

mammaria a seguito di un'amputazione parziale o totale di un seno sulla base

dei principi sviluppati in DTF 111 V 229 (consid. 8.2.1) ed ha stabilito che l'intervento

che permette il rifacimento del petto restituendo al seno amputato il suo

volume e la sua forma originari - senza che sia necessario operare il seno sano

per ristabilire la simmetria mammaria -, che dovrebbe di principio costituire

la regola dal punto di vista dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, può in determinati casi non essere adeguato o non adempiere

lo scopo e le esigenze della LAMal (precisazione della giurisprudenza; consid. 8.2.2).

Infine, non

va dimenticato che con sentenza del 22 aprile 2002 pubblicata in DTF 128

V 143 (cfr. anche DTF 136 V 84 e DTF 137 V 31), l'Alta Corte ha stabilito che i

criteri in primo luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono

la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Per quel che

attiene la sede d'applicazione, configurano cure dentarie - come secondo la

giurisprudenza costante resa vigente la LAMI - sostanzialmente i provvedimenti

terapeutici applicati all'apparato masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio

pure quest'ultimo decisivo, va determinato avuto riguardo alla parte del corpo

o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata. La posa di

un accorgimento agevolante lo sminuzzamento degli alimenti, inteso a sgravare

la muscolatura e l'articolazione della mascella configura una cura medica.

In SVR 2002, KV Nr. 46,

pag. 167, l’allora TFA ha precisato:

" 3. a) Die Krankenkasse verneinte von vornherein

eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen

Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische

Krankenpflege­versicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art.

17-19a KLV seien nicht erfüllt.

b) Die Beschwerdeführerin liess im vorinstanzlichen

Verfahren zunächst geltend machen, ihre Beschwerden seien sowohl unter Art. 17 lit. f KLV (Dysgnathie) wie auch unter Art. 19a

Abs. 2 Ziff. 21 und 22 KLV (Mordex apertus und Prognathia) zu subsumieren,

weshalb die daraus her­vorgehenden zahnärztlichen Behandlungen von der Kran­kenkasse

zu übernehmen seien. In ihrer abschliessenden Stellungnahme sodann

qualifizierte sie den streitigen Ein­griff als allgemeinchirurgische

Behandlung, welche die Krankenkasse nach Massgabe von Art. 25 KVG zu über­nehmen

habe.

c) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

legte in seinem Entscheid zunächst dar, dass - wie die Ver­sicherte inzwischen

selber einräume - weder ein Geburts­gebrechen im Sinne von Art. 19a KLV noch

eine Dysgna­thie, die zu Störungen mit Krankheitswert geführt habe, vorliege,

weshalb eine Leistungspflicht für eine zahnärztli­che Behandlung zu verneinen

sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige ärztliche Behandlung gemäss Art.

25.

KVG sei sodann wegen Fehlens des Krankheitswertes nicht ge­geben. Da der

erfolgte kieferchirurgische Eingriff demnach weder als ärztliche noch als

zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu

über­nehmen wäre, könne die Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche

Behandlung vorliege, offen bleiben.

d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beruft sich

die Beschwerdeführerin auf eine Leistungspflicht der obligato­rischen

Krankenpflegeversicherung für eine ärztliche Be­handlung gemäss Art. 25

KVG, wobei der erforderliche Krankheitswert gegeben sei. Die Beschwerdegegnerin

ver­tritt demgegenüber den Standpunkt, dass nur eine Leistungs­pflicht für eine

zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. I lit.

a KVG in Verbindung mit Art. 171it. f KLV in Frage kommen

könne, wobei die entsprechenden Voraus­setzungen für eine Leistungspflicht

nicht erfüllt seien.

4.

a) Die im Vordergrund

stehenden Kriterien für die Ab­grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher

Behand­lung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielset­zung der

Behandlung.

aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind

zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstan­ter Rechtsprechung zum

KUVG - grundsätzlich therapeu­tische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen

die Be­handlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Be­handlung an den

Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E.

2b).

bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die

the­rapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder

welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl.

GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwal­tungsrecht

[SBVRJ, Soziale Sicherheit, Fn 333).

ec) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die­nen:

Während etwa bei der Uberkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und

therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, können sie auch

verschiedene Be­reiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielweise, die nicht

zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung,

sondern zur Eptlastung arthro­tischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar

am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kie­ferarthrose. In

solchen Fällen wird im Allgemeinen der the­rapeutischen Zielsetzung das

grössere Gewicht beizumes­sen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer

solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt

eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre

vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissver­hältnisse)

betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der An­satzpunkt der Behandlung im

Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die

therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion ge­richtet

ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.

b) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen

zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be­handlung

ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche

Kriterien herangezogen werden (vgl. zum Ganzen zur Publikation in der Amtlichen

Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).

c) Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ge­gebenem Krankheitswert

nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die

Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in

Verbindung mit Art. 17 ff. KLV.

5.

Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung

des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der

Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten

Betrachtung.

a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der

operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im

Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an

denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische

Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine

ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die

Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die

Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem

Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus auf

eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der

Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von

der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des Prof.

Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und

Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche

Erkrankung hindeutet.

b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend

macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse gedient,

handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche

Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von Art. 31 Abs.

1.

lit. a KVG in Verbindung mit

Art. 17 lit. f KLV liegt indessen

nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die

Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich

zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene

Biss und die Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt

gewesen sind, als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG

dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer

schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie kann indessen nicht die Rede sein.

Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen

auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft

SSO, 1996, verwiesen werden, wo

unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt

sind.

c) Ist demzufolge die Beschwerdegegnerin weder für

die Kosten einer ärztlichen noch einer zahnärztlichen Behand­lung

leistungspflichtig, ist die Verwaltungsgerichtsbe­schwerde abzuweisen."

2.10

In

concreto è pacifico che il ricorrente, prima dell’insorgere della nevralgia del

trigemino, ha subito un intervento ai denti non soggetto a rimborso da parte

della LAMal. All’interessato è stato estratto un dente (21), poi sostituito con

un impianto enossale in titanio e una sovrastruttura in porcellana (cfr. doc.

14, affermazioni del dr. med. __________ “Zahn 21 war nicht beschwerdefrei. Eine Revision der insuffizienten Wurzelfüllung schied aus verschiedenen

Gründen aus. Daher erfolgte mit Zustimmung des Patienten die Extraktion und die

anschliessende Sofort-Versorgung der entstandenen Schaltlücke mit einer

Klebebrücke, später definitiv mit einem enossalen Titan-Impanatat und einer

Suprakonstruktion Vollporzellankrone”).

Non è neppure contestata la circostanza che in seguito a questo

intervento, è sorta una nevralgia del trigemino (cfr. anche doc. A4, presa di

posizione del 5 marzo 2013 del dr. med. __________), che tuttavia, come ammette

l’assicuratore, non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria, ma ne è

indipendente e pertanto va assunta dall’assicurazione obbligatoria.

La Cassa ha

così correttamente rimborsato l’intervento che ha consentito di togliere

l’impianto, conformemente a quanto prevede la sentenza pubblicata in RAMI 1999,

pag. 457 e seguenti, trattandosi di una cura medica atta a guarire una

malattia.

Tuttavia, con

l’estrazione dell’impianto la cura della nevralgia del trigemino è terminata,

nel senso che la ricostruzione del dente e del nuovo impianto esula dal

trattamento della patologia, essendo il suo scopo di carattere prevalentemente

dentario. Ritenuto che all’origine della ricostruzione del dente, e meglio

dell’inserimento dell’impianto, prima dell’insorgenza della nevralgia del

trigemino vi era una patologia evitabile dell’apparato masticatorio,

l’intervento ricostruttivo non può essere messo a carico dell’assicurazione. In

caso contrario si ricadrebbe nell’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. c

LAMal (e 19 OPre).

All’insorgente

non può neppure essere d’aiuto la giurisprudenza sviluppata nell’ambito degli

interventi estetici, ritenuto come nel caso di specie non vi è una lesione alla

salute delle caratteristiche secondarie dell’assicurato e, in ogni caso, non vi

è, alla base, una patologia psichica.

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il

ricorso va respinto. Essendo il ricorrente perdente in causa, la richiesta di rimborso

delle spese di traduzione va respinta, senza che sia necessario esaminarne il

fondamento.

2.11

L’insorgente ha

chiesto di sentire il dr. med. __________, il dr. med. __________ ed il dr.

med. __________ (doc. I) ed ha domandato l’allestimento di una perizia atta a

stabilire se la nevralgia del trigemino dipende dall’inserimento di un impianto

di cattiva qualità da parte del dr. __________, dal quale richiama tutti gli

atti (anamnesi, giustificativi dei costi, ecc.),.

Il TCA

rinuncia all’assunzione delle prove richieste. La qualità dell’impianto, come

sottolinea l’assicuratore (doc. IX), non è rilevante per l’esito della

vertenza, poiché non è contestato che per la cura della nevralgia del trigemino

era necessario togliere l’impianto indipendentemente dalla sua qualità. Non è

neppure utile sentire i medici citati dal ricorrente, poiché non apporterebbero

alcun aiuto all’assicurato ritenuto che non sono necessari ulteriori

accertamenti medici per decidere nel merito della vertenza.

Conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti