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18 giugno 2015Italiano88 min

Source ti.ch

Fatti

i referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3 febbraio 2015 del

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med.

h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015 (doc. XLII).

1.24. Il 9 marzo 2015

ed il 31 marzo 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto al PD dr.

med. dr. med. dent. PE 1, chiedendogli un riscontro come richiesto (doc. XLIII,

doc. XLIV).

1.25. In seguito ad

ulteriori tentativi di contattare il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1

tramite e-mail e telefono (doc. da XLV a XLIX), previo accordo con lo

specialista (doc. L), il Giudice delegato ed il vicecancelliere redattore si

sono recati, il 2 giugno 2015, presso lo studio dentistico del perito, per

verbalizzare la sua presa di posizione (doc. LI), trasmessa alle parti,

unitamente ai referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3

febbraio 2015 del Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c.

mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015, per presentare eventuali

osservazioni scritte in merito entro l’11 giugno 2015 (doc. LII).

1.26. Con osservazioni

datate 8 giugno 2015 l’insorgente ha ribadito la richiesta di accoglimento del

ricorso ed ha quantificato in fr. 97'660.45, oltre le spese mediche necessarie

per l’intervento prospettato il 3 aprile 2013 e per tutti gli interventi futuri,

l’importo da rimborsare (doc. LIV). Con scritto del 9 giugno 2015

l’assicuratore ha contestato le affermazioni del perito, non ritenendole

convincenti e sufficienti a fondare un obbligo prestativo poiché l’osteotomia

bimascellare non rientra nel concetto di prestazione obbligatoria ritenuto che

l’intervento non è conseguenza di infortunio o malattia e i criteri di

efficacia, adeguatezza ed economicità non sono adempiuti (doc. LIII).

diritto

in ordine

2.1. Nella procedura di ricorso in

materia amministrativa sono di massima esaminabili e giudicabili solo i

rapporti giuridici sui quali la competente autorità amministrativa si è

precedentemente, e in maniera vincolante, determinata con una decisione

(sentenza 8C_16/2010 del 3 maggio 2010). Di conseguenza, se non è (ancora)

stata emessa una decisione (o una decisione su opposizione), manca l'oggetto

impugnato e quindi un presupposto processuale (DTF 131 V 164 consid. 2.1 pag.

164 e seg.; 125 V 413 consid. 1a pag. 414 con riferimenti; cfr. pure sentenza

8C_549/2007 del 30 maggio 2008 consid. 4).

Secondo costante

giurisprudenza, l'oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da

una decisione, mentre, da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa

regolati (cfr. DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415; 124 V 19 consid. 1 pag. 20 e

i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso

configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni

ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale,

dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag.

415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure quello

litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più rapporti

giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione). Se

pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici

disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto

impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431

consid. 3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid.

1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM

1989 pag. 25). L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce

delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 588), le quali vengono considerate

validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo

risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985, in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).

Spetta al giudice

stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le

condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione,

rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V

416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).

A questo proposito in DTF

122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha

rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto

impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto

con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione

si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid. 2a: “Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann

das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine

ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung

bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden,

wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass

von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die

Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung

geäussert hat“).

In concreto l’assicuratore in sede di decisione formale si era espresso

solo sull’intervento prospettato il 3 aprile 2013 (rimozione del materiale di

osteosintesi) e non anche sull’operazione del 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare).

Con la decisione su opposizione è entrato nel merito di entrambi gli

interventi.

Ritenuto che

le due operazioni sono strettamente legate (la rimozione del materiale di

osteosintesi prospettata il 3 aprile 2013 è la conseguenza dell’intervento del

7 aprile 2011) e che le parti hanno potuto ampiamente esprimersi in corso di

causa sull’intera fattispecie, questo Tribunale, come è sua facoltà (cfr. DTF

125 V 413), per economia procedurale deciderà sull’eventuale obbligo prestativo

dell’assicuratore per entrambi i trattamenti.

2.2. Dagli atti

allegati dalla ricorrente in sede di opposizione (doc. A4/18: “copia

integrale cartella clinica”) emerge che il 4 maggio 1996 ed il 20 maggio

1996 (insieme al Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med.

h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________), quando il PD dr. med. dr. med.

dent. PE 1 era attivo presso l’Ospedale __________ di __________, è intervenuto

operando l’insorgente negli attimi immediatamente successivi all’infortunio

occorso all’assicurata.

CO 1, con

scritto dell’11 aprile 2014, ha inoltre rilevato che tra il Prof. Dr.

med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ed il perito vi è uno stretto legame di

conoscenza e collaborazione in essere da diversi anni, corroborata anche dalle

referenze bibliografiche figuranti nel curriculm vitae del perito. Per

l’assicuratore “questa oggettiva constatazione lascia planare un dubbio

legittimo circa l’assoluta imparzialità che ci si aspetta da un perito” ed

ha rinviato “sia al tenore dell’art. 44 LPGA che alla STF 137 V 210” chiedendo al TCA “che

i timori qui sollevati siano verificati e dichiarati infondati”.

Il 14 aprile

2014 il Giudice delegato ha risposto all’assicuratore, rilevando che:

" (….)

Contattato telefonicamente dopo l’udienza del 9

aprile 2014, il dr. med. dent. PE 1 ha rilevato di non aver alcuna

difficoltà od impedimento nel dover rispondere a domande relative ad interventi

effettuati dal Prof. dr. dr. __________.

D’altronde questo Tribunale evidenzia che le pubblicazioni

elencate nell’allegato allo scritto dell’11 aprile 2014 dove figurano sia il

dr. med. dent. PE 1 che il Prof. dr. dr. __________ risalgono ad oltre 15 anni

fa (al periodo dal 1991 al 1998) e che la semplice circostanza che due esperti

in una materia così specifica abbiano espresso la loro opinione nelle medesime

pubblicazioni non è ancora un motivo per poter dubitare dell’imparzialità

dell’uno rispetto all’altro a distanza di così tanti anni.

Dal curriculum vitae allegato emerge del resto che attualmente il

dr. med. dent. PE 1 si limita ad essere “senior lecturer” presso

l’Università di __________.” (doc. XV)

L’assicuratore

non ha più eccepito alcunché.

A questo

proposito va rilevato che con sentenza 4F_12/2014 del 15 dicembre 2014, in un caso in cui un ricorrente ha chiesto la revisione di una sentenza federale facendo valere

che un giudice supplente era stato suo rappresentante nella medesima causa, il

TF ha affermato:

" (…)

Per costante giurisprudenza la parte che si prevale

di un motivo di ricusa deve farlo valere, pena la perenzione del diritto, non

appena ne viene a conoscenza. Nella fattispecie l'istante ha saputo che un

giudice supplente ha partecipato all'emanazione della sentenza del 5 maggio

2014 unicamente con l'intimazione del dispositivo. Una parte può infatti

partire dal presupposto che la Corte adita statuisca nella sua composizione

ordinaria, senza fare capo a giudici supplenti. Inoltre se, come in concreto,

la composizione del collegio giudicante non è conosciuta in anticipo, non si

può nemmeno pretendere che la parte introduca preventivamente un'istanza di

ricusa (cfr. DTF 128 V 82 consid. 2b; DTF 116 Ia 485 consid. 2c). Il fatto che

il giudice supplente ____________ abbia già partecipato alla pronunzia di altre

due sentenze in cui la I Corte di diritto civile ha respinto altrettanti

ricorsi inoltrati dall'istante (sentenze 4A_166/2009 del 29 giugno 2009 e

4A_60/2010 del 20 agosto 2010) non ha quindi per conseguenza la perenzione del

diritto di chiederne la ricusa. La domanda di revisione, inoltrata prima dello

scadere del termine di 30 giorni dalla ricezione del dispositivo della sentenza

è tempestiva.

2.1. Nella domanda in

esame viene richiamato e citato l'art. 47 lett. b CPC e postulata la ricusa del

menzionato giudice supplente perché egli sarebbe stato " per oltre un anno

legale di fiducia dell'Avv. A.A.________ nell'ambito della vertenza contro

D.________SA ". Da questa affermazione l'istante deduce "

l'inammissibile circostanza della conoscenza ante litem dei fatti ".

2.2. Nelle sue

osservazioni il giudice supplente _________ indica di aver effettuato a cavallo

degli anni 2000/2001 una consulenza per l'istante, ma che la stessa non

riguardava l'azione di responsabilità che ha poi originato il litigio sulle

ripetibili sfociato nella sentenza di cui viene chiesta la revisione. Ammette

poi che i rapporti professionali intercorsi più recentemente fra l'avvocato

G.________, con cui condivide lo studio legale, e l'istante gli " sono

invece sfuggiti ", ma afferma che neppure tale consulenza era in relazione

con la predetta causa.

2.3. Giova innanzi tutto

rilevare che la ricusa di un giudice del Tribunale federale non è disciplinata

dall'art. 47 CPC, ma dall'art. 34 LTF. Tuttavia, le lettere b dei predetti

articoli hanno un tenore simile e si riferiscono all'eventualità in cui il

magistrato ricusato si sia già occupato in altra veste della medesima causa: la

rimostranza va quindi esaminata alla luce della pertinente norma della LTF.

Quest'ultima legge prevede pure che l'istante deve rendere verosimili i fatti

su cui fonda la domanda di ricusa (art. 36 cpv. 1 seconda frase LTF).

Tale requisito non è manifestamente adempiuto

nella fattispecie. Infatti a sostegno della sua tesi, contestata dal giudice

supplente, l'istante si limita a produrre tre documenti: una nota professionale

dell'avv. __________ del 25 aprile 2001 riferita a una pratica " avv.

A.A.________ /H.________SA - D.________SA ", la lettera accompagnatoria

menzionante nell'oggetto " Pratiche H.________SA " e un parere,

datato 16 novembre 2010 e allestito dall'avv. G.________, che indica

nell'oggetto " A.A.________ / I.________ (eredità giacente fu J.________)

" e nel cui testo invano si cerca un qualsiasi accenno alla causa

introdotta il 24 marzo 1998. Si può inoltre osservare che quest'ultima è stata

incoata dall'istante con la D.________SA ed altri due litisconsorti, ragione

per cui non è nemmeno ravvisabile come essa possa coincidere con la vertenza

menzionata nella domanda di revisione, che pare invece contrapporre l'istante

alla D.________SA. Ancora più misterioso si appalesa, in ragione del contenuto

del menzionato parere giuridico dell'avv. G.________, l'asserito legame fra

l'attività di tale legale e la causa che ha provocato la sentenza di cui viene

chiesta la revisione. L'istante non può nemmeno supplire a tali carenze con le

due domande poste nelle sue osservazioni del 3 luglio 2014, atteso che il

motivo di ricusa in discussione è unicamente realizzato se il giudice è stato

il consulente giuridico di una parte (circostanza in concreto pacifica)e ha

svolto tale ruolo nella medesima causa.

L'art. 34 LTF contiene, alla lettera e, una clausola

generale per tutte le situazioni che includono una parvenza di prevenzione

senza riguardare le fattispecie previste dalle precedenti lettere di tale

articolo. Fra queste la giurisprudenza, sviluppata segnatamente in applicazione

dell'art. 30 cpv. 1 Cost. e dell'art. 6 n. 1 CEDU, annovera i casi in cui un

avvocato con funzione giurisdizionale rappresenta o ha rappresentato poco tempo

prima una parte, indipendentemente da una connessione con la decisione che il

giudice supplente è chiamato ad emanare, o se sussiste o sussisteva un tale

rapporto di rappresentanza nei confronti di una controparte in un'altra

procedura (DTF 139 III 433 consid. 2.1.4, con rinvii). All'avvocato in

questione viene anche ascritto l'agire di un altro legale del medesimo studio (DTF

140 III 221 consid. 4.3.2; 139 III 433 consid. 2.1.5). In questi casi appare

decisivo il fattore temporale: il giudice supplente (o un altro avvocato dello

stesso studio) deve avere un mandato ancora in corso, avere agito poco tempo

prima o più volte nel senso che esiste una sorta di relazione continua con la

parte (DTF 140 III 221 consid. 4.3.1; 138 I 406 consid. 5.3; 116 Ia 485

consid. 3b). Invero in questi casi la giurisprudenza parte dal presupposto che

la parvenza di prevenzione non esista tanto verso il mandante, ma piuttosto nei

confronti della sua controparte, atteso che l'avvocato potrebbe essere tentato

di agire anche quale giudice in modo tale da far sì che il cliente, verso il

quale sussiste un rapporto di lealtà, rimanga bendisposto nei suoi confronti (DTF

139 III 433 consid. 2.1.4 e 2.1.5).

Nella fattispecie risulta che l'istante ha

affidato due mandati allo studio legale in cui opera l'avv. __________. Il

primo si è concluso nel 2001, il secondo nell'autunno 2010. Non è quindi

possibile affermare che vi sia un mandato ancora in corso o che lo studio

legale abbia agito ancora poco tempo prima per l'istante, atteso che

l'istruttoria - condotta dalla Presidente della Corte adita - della causa sfociata

nella sentenza di cui è chiesta la revisione è terminata il 24 febbraio 2014.

Rimane da esaminare se l'espletazione di tali mandati possa fare ritenere che

fra l'istante e lo studio legale in questione vi sia una relazione duratura.

Anche qui la risposta dev'essere negativa. Fra i due mandati sono trascorsi 9

anni e in tale lasso di tempo l'istante, rappresentato da un altro avvocato

pure diverso dall'attuale patrocinatore, ha adito due volte al Tribunale

federale (sopra, consid. 1). Ne segue che non si può nemmeno ritenere che lo

studio legale in cui opera l'avv. __________ sia quello a cui l'istante si

rivolge abitualmente e che l'attività per lui svolta sia tale da causare una

parvenza oggettiva di prevenzione nei confronti della controparte. Così stando

le cose, non sussiste alcun motivo che avrebbe imposto al giudice supplente

ricusato di astenersi dal partecipare all'emanazione della contestata

pronunzia.”

Con sentenza

4A_598/2014 del 14 gennaio 2015, il medesimo TF ha citato la predetta pronunzia,

affermando:

«(…)

2.2.2. Dans la partie de

son mémoire relative à la récusation de l'arbitre (p. 28 ss, nos 18 à 40), le

recourant expose, en substance, que, quelques années avant le début de la

procédure d'arbitrage, une société X., représentée par l'arbitre en sa qualité

d'avocat, avait actionné une société Y., dont lui-même était l'administrateur

unique avec signature individuelle, en vue d'obtenir l'exécution d'une clause

permettant le rachat de stocks d'invendus. Selon le recourant, durant l'instruction

de cette affaire, que la société Y. avait portée en vain devant le Tribunal

fédéral (arrêt 4C.104/2004 du 2 juin 2004), il avait été directement confronté

à l'arbitre par deux fois, ce qui avait donné lieu à des "échanges de

propos vifs, pour ne pas dire plus...". Or, en dépit des explications que

l'intéressé lui avait fournies à ce sujet, l'arbitre avait nié, contre toute

évidence, que le recourant eût participé à la procédure en qualité de partie

adverse, eût figuré dans les actes de la procédure et eût été actionnaire de la

société Y. Dans ces conditions, l'arbitre, toujours selon le recourant, eu

égard aux relations houleuses qu'ils avaient entretenues lors de la précédente

procédure judiciaire, n'apparaissait plus impartial pour trancher le différend

soumis à son examen. Aussi la Chambre, qui avait de surcroît refusé de se

renseigner auprès de l'avocat de la société Y. qui lui avait pourtant demandé

de le faire, aurait-elle dû prononcer la récusation de l'arbitre. Ne l'ayant

pas fait, il en est résulté une sentence finale rendue par un arbitre

irrégulièrement désigné, au sens de l'art. 393 let. a CPC.

La version des faits proposée par le recourant n'est

pas conforme à la vérité. D'abord, le laps de temps qui s'est écoulé entre

l'introduction de la procédure judiciaire et la saisine de l'arbitre est bien

plus long que ce que suggère l'intéressé en usant de l'expression euphémique

"quelques années avant le début de la procédure d'arbitrage". En

effet, la première action a été ouverte le 17 mai 2001 devant le Tribunal

cantonal neuchâtelois, tandis que la requête d'arbitrage a été introduite le 21

juin 2013 auprès de la Chambre, soit quelque 12 ans plus tard. A cet égard et à

titre de comparaison, on citera une récente décision dans laquelle le Tribunal

fédéral n'a pas considéré qu'un juge suppléant ayant participé à une procédure

dont l'instruction avait été close le 24 février 2014 eût représenté récemment la

partie adverse, au nom de qui lui-même et un associé de l'étude dans laquelle

il travaille avaient agi successivement dans deux procédures closes, la

première en 2001, la seconde à l'automne 2010 (arrêt 4F_12/2014

du 15 décembre 2014 consid. 3). Ensuite, le recourant, quoi qu'il en dise, n'a

pas pris part à la procédure judiciaire antérieure en qualité de partie, car

cette procédure a opposé deux sociétés anonymes, lui-même n'étant que

l'administrateur de l'une d'elles. Enfin, le caractère prétendument houleux de

cette procédure judiciaire et les échanges de propos vifs auxquels celle-ci

aurait donné lieu ne consistent qu'en de simples allégations faites par le

conseil actuel du recourant dans sa lettre du 9 septembre 2013 à la Chambre.

Les deux procès-verbaux d'audiences produits par le recourant pour étayer ces

affirmations ne lui sont d'aucun secours, tant il est vrai qu'il n'en ressort

rien de concluant, sinon qu'une discussion s'est engagée entre les personnes

présentes, qui n'a pas abouti. Le recourant, certes, précise que la Chambre a

refusé de se renseigner auprès de l'avocat de la société Y., en dépit d'une

requête ad hoc de sa part. Force est, toutefois, de constater qu'il ne soulève

pas expressément de grief motivé à ce propos, de sorte qu'il n'y a pas lieu de

s'y arrêter (cf. art. 77 al. 3 LTF). Au demeurant, le caractère probant d'un tel

moyen de preuve apparaît pour le moins sujet à caution, s'agissant de

renseignements à fournir par un avocat ayant défendu les intérêts d'une société

administrée par le recourant, autrement dit d'un témoin proche d'une partie à

la procédure arbitrale.

Cela étant, le seul fait que l'arbitre ayant rendu

la sentence attaquée avait défendu, quelque 12 ans avant l'introduction de la

requête d'arbitrage, les intérêts d'une partie opposée à une société dont

l'administrateur a comparu, une grosse décennie plus tard, devant lui, en tant

que partie, n'apparaît pas de nature à justifier la récusation de cet arbitre

sur le vu de la jurisprudence précitée. Dès lors, le moyen fondé sur l'art. 393

let. a CPC tombe à faux.»

In concreto, a prescindere dalla circostanza che l’assicuratore, che ha

ricevuto con l’opposizione la documentazione in cui il PD dr. med. dr.

med. dent. PE 1 figura come medico operante (doc. 4A/18), non ha

sollevato una richiesta esplicita di ricusa, neppure successivamente alle

spiegazioni del TCA del 14 aprile 2014 (doc. XV), va rilevato quanto segue.

L’intervento

del PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è avvenuto allorché questi era

dipendente della Clinica __________ di __________ (dove è rimasto dal 1987 al

1997; cfr. doc. 29) ed al fine di operare i primi soccorsi in seguito

all’infortunio avvenuto il 4 maggio 1996 (operazioni del 4 maggio 1996 e del 20

maggio 1996). Egli, successivamente, ed in particolare negli ultimi anni quando

ha aperto lo studio dentistico, non risulta aver assunto la cura della

ricorrente. Anche le pubblicazioni effettuate con il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________

risalgono a innumerevoli anni fa (cfr. doc. 29, oltre 15 anni). Del resto in

una realtà piccola come quella Svizzera è normale che esperti in ambiti

specifici e particolari come quello in discussione in passato abbiano

collaborato nella redazione di pareri scientifici.

Il perito inoltre non deve

esprimersi su quanto avvenuto nel 1996, ma su interventi avvenuti e prospettati

diversi anni dopo (7 aprile 2011 e 3 aprile 2013), cui lui non ha partecipato.

Infine, come si vedrà

meglio in seguito, nel caso di specie, per la risoluzione della vertenza, sono

piuttosto determinanti i referti del Prof. Dr. med. Dr. med.

dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________ (curante

dell’assicurata), del dr. med. __________ (fiduciario della Cassa) e l’insieme

degli altri atti medici e non solo la perizia del 16 novembre 2014 del PD dr.

med. dr. med. dent. PE 1.

nel

merito

2.3. In concreto oggetto del

contendere è la questione di sapere se l’osteotomia bimascellare eseguita il 7

aprile 2011 e la rimozione del materiale di osteosintesi, prospettata il 3

aprile 2013, sono a carico dell’assicuratore. Non più oggetto di discussione è

il rimborso della cocotomia parziale già riconosciuta a determinate condizioni

dall’assicuratore.

Circa

l’osteotomia bimascellare, come emerge dal sito eurodentista.com, va rammentato

come:

" La

chirurgia ortognatica si interessa del trattamento delle malocclusioni dovute a

deformità e/o malposizioni delle basi ossee che sorreggono i denti cioè il

mascellare e la mandibola. Tale trattamento si ottiene infatti, praticando

degli spostamenti chirurgici delle basi ossee, per riposizionarle in un giusto

rapporto tra di loro nello spazio, al fine di correggere l’occlusione e la

posizione dei condili mandibolari nelle rispettive cavità articolari. Il tutto

è finalizzato all’ottenimento di un armonico rapporto delle arcate dentarie,

nel rispetto dei canoni della funzione e dell’estetica.

E' la soluzione migliore per le persone che presentano un morso

innaturale a causa del mal posizionamento delle mascelle. Lo squilibrio della

mandibola potrebbe essere causato dal fatto che la parte superiore e inferiore

delle mascelle talvolta cresce diversamente.

La procedura di solito dura da 3 a 4 ore, sotto anestesia generale.

Entrambe le mascelle possono essere operate nel corso dello stesso intervento

chirurgico (osteotomia Bi-mascellare) o solo uno alla volta (osteotomia). Le

incisioni saranno effettuate all'interno della bocca, in modo da esporre l'osso

della mandibola (mascella inferiore) e mascella (mascella superiore). Il

Chirurgo poi taglierà l'osso della mandibola, per rimuovere o aggiungere parte

della struttura ossea fino a raggiungere la posizione ottimale per le mascelle.

Dopo il completamento del riallineamento delle mascelle, il chirurgo le unisce

con l'ausilio di fili, placche e viti.

(…)

A secondo delle dimensioni dell’operazione il processo curativo

può durare da alcune settimane fino ad un anno. Il gonfiore scompare

solitamente dopo le prime settimane successive all’intervento; tuttavia, un

certo gonfiamento può anche rimanere alcuni mesi successivi.. L'operazione

ugualmente fornisce un miglioramento nel morso e nella masticazione. (…)"

In primo luogo la Cassa

nega il suo obbligo prestativo sostenendo che l’intervento di osteotomia

bimascellare (e la successiva rimozione del materiale di osteosintesi) non si

trova in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 ed afferma che “l’intervento

in narrativa cioè alla mascella non sia stato effettuato per ovviare ad una

problematica d’asimmetria del viso (problematica ossea). Un tale intervento non

è neppure indicato per aumentare la mobilità della mascella. In buona sostanza,

l’efficacia dell’intervento in quanto tale – rispetto alla situazione in essere

– non è comprovata e dunque la necessità dell’intervento non è condivisa” dall’assicuratore

“specie perché, oggettivamente, non sono date le indispensabili premesse

mediche all’intervento effettuato e di riflesso a sostegno di un obbligo

prestativo dell’assicuratore sociale” (doc. A2).

2.4. Secondo quanto disposto

dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di

indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia

(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3

LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato

con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto

l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa

obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5

LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta

rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario

quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua

funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle

spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni

(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, essendo pacifico che l'evento capitato alla ricorrente

il 4 maggio 1996, su cui essa ha fondato la richiesta del riconoscimento dei

costi degli interventi litigiosi non risulta essere a carico di un altro

assicuratore infortuni.

2.5. Secondo l'art. 28 LAMal in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31

cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema

masticatorio causate da un infortunio.

Come emerge da una sentenza K 7/04 del 27 gennaio 2015 al consid.

2.1:

«L'assurance

obligatoire des soins prend en charge les coûts des

prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie

et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). L'assurance-maladie sociale alloue

également des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune

assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b

LAMal), y compris en cas de lésions du système de la mastication (art. 31 al. 2

LAMal). Dans ce cas, l'assureur-maladie prend en charge les coûts des mêmes

prestations qu'en cas de maladie (art. 28 LAMal).

Les prestations englobent notamment les examens,

traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que le séjour en

division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. a et e LAMal).»

In concreto è pacifico che l’insorgente il 4 maggio 1996, cadendo

dal cavallo, ha subito un infortunio.

Va stabilito se l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello

prospettato il 3 aprile 2013) si trova in nesso di causalità con quanto

avvenuto il 4 maggio 1996.

2.6. Il diritto a prestazioni a

dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso

di causalità naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito

ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe

potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non

occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del

danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri

fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica

dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine

qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e

danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura

medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di

causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere

reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio

2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1,

119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.

2.7. Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.

7.1).

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua

realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V

177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e

sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione

della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde

anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo

l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a).

È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità

adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid.

5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.8. In concreto l’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli

interventi effettuati il 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare; ossia una

procedura chirurgica atta a riallineare la mandibola) e prospettati il 3 aprile

2013 (rimozione del materiale di osteosintesi) poiché non sarebbero in nesso

causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio non sarebbero stati

effettuati né per ovviare ad una problematica d’asimmetria del viso né per

aumentare la mobilità della mascella (doc. 25 e III).

Dagli atti

medici emerge che il 28 marzo 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med.

h.c. mult., Dr. sc. h.c__________, rivolgendosi all’insorgente, ha

affermato:

" (…)

Die Patientin erlebte im Jahr 1996 bei einem

Reitunfall ein schweres Schädelhirntrauma mit zusätzlichen Gesichts-Skelett-Weichteilverletzungen.

Dabei kam es zum Verlust des rechten Auges und zu einer breiten über die

gesamte rechte Wange vertikal verlaufenden Narbe.

Der jetzige Zustand weist eine sehr starke

Asymmetrie des Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher

ist, hier läuft auch die breite Narbe vertikal über die Wange. Der rechte

Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median stehend.

Das rechte Auge ist blind, die Kornea ist deutlich sichtbar vernarbt und

eingetrübt, der Bulbus ist nach median rotiert, da eine Lähmung des nervus

abducens besteht. Die rechte Braue steht tiefer als links. Die Nase ist nach

rechts deviiert, ebenso die Nasenscheidewand, rechts ist die Durchgängigkeit

der Nase fast ganz aufgehoben. Im Schlafen verstärkt sich diese

Nasenatmungsproblematik, sodass sie gar nicht mehr durch die Nase atmen kann.

Die reine Mundatmung führt zur totalen Austrocknung der Schleimhäute und

schwerem Schnarchen durch die frühere Unterkieferfraktur und durch das Trauma

des rechten Kiefergelenkes besteht bei der Mundöffnung eine Abweichung nach

rechts, der Vorschub ist auf der rechten Gelenksseite nicht möglich, ebenso die

Linksbewegung des Unterkiefers. Das rechte Jochbein ist abgeflacht. Wegen der

Asymmetrie bei Rücklage des Kiefers und der reinen Mundatmung hat die Patientin

eine sehr schlechte Schlafqualität und ist immer müde. Auch besteht auf der

rechten Seite eine Teillähmung des nervus facialis sowie permanentes Zucken im

Bereich des rechten Auges. Die diversen funktionellen Einschränkungen vor allem

der Atmung, des Kauens, des Sehens, haben zu einer Depression geführt.

Zur Verbesserung der gequälten Situation der

Patientin schlagen wir eine Umstellungsosteotomie der Kiefer vor, wobei die

Atemwege erweitert werden und das rechte Kiefergelenk mobilisiert wird. Eine

Verbesserung der Kaufunktion zusammen mit physiotherapeutischer Behandlung

sollte möglich sein. Die Atmung, das Schlafen und die Austrocknung werden

gleichzeitig beseitigt, wobei die Nasenscheidewand gerade gestellt wird. Die

deutliche Asymmetrie kann durch Augmentation auf der rechten Unterkieferseite

sowie im Bereich des rechten Jochbeins gemildert werden. Mit Sicherheit kann

die Schlafqualität und die Ermüdungserscheinungen und die Leistungsfähigkeit

deutlich verbessert werden. Namens der Patientin bitten wir um Kostengutsprache

für die oben genannten operativen Massnahmen, die mit einem stationären

Aufenthalt von etwa einer Woche einhergehen. Wegen der Fehlstellung des rechten

Auges, haben wir Frau Dr. __________, Augenärztin in __________, konsultiert.

In einer zweiten Operationssitzung könnte der Augenapfel durch eine

Schieloperation gerade eingestellt werden. Jedoch ohne Garantie auf ein

bleibendes Ergebnis. Wir würden hierfür nochmals um

Kostengutsprache nachsuchen“ (allegato A4/7)

A questo

proposito alcuni giorni prima, e meglio il 16 marzo 2011, il dr. med. __________,

“Facharzt Radiologie & Neuroradiologie” presso il “__________” di __________,

ha affermato:

" (…)

Befund

Zustand nach ausgedehnter Mittelgesichtsfraktur

mit Ausdehnung in die mittlere Schädelgrube rechts: Medialisierte partielle

ossäre Integration des Ala major ossis sphenoidale, Einengung des rechten Sinus

sphenoidalis hierdurch. Ventralverlagerung der lateralen Orbitawand,

verbliebene knöcherne Dehiszens vom Tegmen tympani über die Fossa in die

Eminentia articularis des rechten Kiefergelenkes. Weichteildichte Verlegung des

rechten Mittelohres und der mastoidalen Zellen. Keine Arrosion der Gehörknöchelchenkette.

Kein Hinweis auf eine Encephalocele bei liquorisointensem Defekt der vorderen

Hälfte des rechten Temporallappens. Rechts arthrotische Veränderungen des

Kieferköpfchens mit ventraler Apposition am medialen Anteil des

Kieferköpfchens. Mediane Impression des Jochbogens bei Zustand nach Fraktur.

Mineralisierung entlang des Musculus masseter sowie des Musculus temporalis,

Verbreitung des rechten Ramus mandibulae auf 13 mm bei links 7 mm auf Höhe des Foramen mandibulare. Der Canalis mandibularis ist rechts regelrecht

abgrenzbar bei medialem Verlauf zum mesioangulär teilretiniertem Zahn 18.

Implantate Regio 23, verbliebene Minischrauben an der buccalen Kortikalis des

Unterkiefers. Tief stehender Boden der Orbita rechts, abgrenzbarer Canalis

infraorbitalis verbliebener Cerklage auf Höhe der zygomatofrontalen Sutur. Des

Musculus rectus lateralis ist narbig an der lateralen Orbitawand abgrenzbar. Normale Form der Bulbi. Knöcherner Defekt, narbig gedeckt, der Facies

infratemporalis des Antrum maxillare, erhaltene Zähne des Oberkiefers rechts. Drahtcerclage am Ubergang vom Os nasale zum Processus frontalis

maxillae. Angrenzend rechts erweiterte vorderer Ethmoidalzelle auf 15mm, sich

im Sinus sphenoidalis vorwölbende hintere Ethmoidalzelle von 18 mm. Bei Verdacht auf Mukozelen. Auf Höhe der hinteren Mukozele knöchern

Defekt der Lamina papyracea, Herniation von Fettgewebe in die Ethmodialzellen. Belüfteter

Ductus nasolacrimalis beidseits. Flachbogig rechstkonvexbogige Septumdeviation

mit knöchernem Sporn von 3 mm nach rechts. Hyperplastische

Mukosa der unteren Muscheln beidseites, rechtsbetonte Verlegung des unteren

Nasengages, beflüteter Recessus olfaktorius. Rechts polypöse Mukosaschwellung

am Infundibulum ethmoidale, diese ist verlegt. Links belüftetes Infundibulum

ethmoidale. Rechts geringe basale Mukosaschwellung im Antrum maxillare.

Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus frontalis bei genannten Verdacht auf

eine kleine vordere Mukozelle der vordern Ethmoidalzellen. Sonst links

regelrechte Belüftung der Ethmoidalzellen sowie des Recessus sphenoethmoidalis.

Diese wird rechts durche der hintere Mukozelle verlegt. Knöcherner Defekt des

intersphenoidalen Septum. Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus

sphenoidalis. Links tiefere Fovea ethmoidalis als rechts, links knöchern

intakte Lamina papyracea. Geringe Hyperplasie der Tonsilla pharyngica,

hyperplastische Tonsilla lingualis bei verlegten Valleculae. Anteroposterior Durchmesser der Oropharynx unterhalb des weichen

Gaumens 10 mm. Beidseits regelrechte Darstellung des Vestibulum laryngis.

Beurteilung

1. Ausgeprägt posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in

die mittlere Schädelgrube rechts reichend. Hierbei Verdacht auf eine Mukozele

der vordern Ethmoidalzellen rechts ohne Einengung des Recessus frontalis sowie

eine grössere bis 18 mm messende Mukozele der hinteren Ethmoidalzellen, welche

den Recessus sphenoethmoidalis verlegt. Bei Defekt des intersphenoidalen

Septums ist der Sinus sphenoidalis beidseits regelrecht belüftet. Auf Höhe der

Mukozelle rechts Defekt der Lamina papyracea. Tief stehender Boden der rechten

Orbita in das Antrum maxillare, freier Verlauf des Musculus rectus inferior.

Geringe Mukosaschwellung rechts im Antrum maxillare bei weichteildicht

verlegtem Infundibulum ethmoidale. Posttraumathische arthtrotische Veränderung

des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens von Tegmen tympani bis an

die Eminentia articularis reichend Komplette Verlegung des Mittelohres und der

mastoidalen Zellen, kein Hinweis auf eine sekundäre Encephalocele bei zistisch

umgewandeltem Defekt des rechten Temporalpoles.

Considerandi

2.

Hyperplastische Mukosa der mittleren und unteren Muscheln, geringe

Hyperplasie der Tonsilla pharyngica, anteroposteriorer Durchmesser des

Oropharynx bei hyperplastischer Tonsilla lingualis 10mm. Verbreiterung des

rechten Ramus mandibulae gegenüber links.“ (doc. 4a/18)

Con scritto

del 13 maggio 2011 l’assicuratore, sulla base di una presa di posizione,

scritta a mano, del medico fiduciario, dr. med. __________

(doc. 6), ha negato l’assunzione delle prestazioni

affermando che „Die Behandlung (bimaxilläre Verschiebung von Ober- und

Unterkiefer) bezweckt die Erweiterung der pharyngaler Atemräume in Sinne einer

Schlafapnoe-Behandlung (OSAS). Eine OSAS ist aber nicht ausgewiesen und eine

schwere Gesichtsasymmetrie liegt ebenfalls nicht vor. Dass die bimaxilläre

Operation (Le Fort I und sagittale Spaltung) zu einer Mobilisation des rechten

Kiefergelenks führen soll, ist nicht nachvollziehbar. Die Wirksamkeit dieser

Behandlung scheint für die Beschwerden fraglich. Es besteht keine medizinische

Indikation falls kein OSAS ausgewiesen ist (…)“.

Il 7 aprile 2011 l’interessata si è sottoposta al prospettato

intervento ed il 31 maggio 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med.

h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha affermato:

" (…)

Die Patientin hat den Eingriff ausgezeichnet

überstanden. Die meisten Beschwerden sind ganz verschwunden oder haben sich

massiv gebessert aufgrund unserer chirurgischen Massnahmen, vor allem die

schwere Atemproblematik und dies sowohl bei Tag und in der Nacht. Schnarchen

kommt auch nicht mehr vor. Die Patientin fühlt sich ausgeruht.

Sie selbst und Ihre Vertrauensärzte wissen, dass

man die Nasenatmung nicht immer im Bild erkennen kann. Diese besteht jedoch bei

Frau RI 1 seit langer Zeit und ich lege Ihnen deswegen ein Zeugnis von Frau Dr.

__________ (FMH in ORL, vor, vom 21.03.2011), das unsere Befunde auch

endoskopisch bestätigt, bei. (…) Die Operation des Septums und Conchektomie

stellen ganz klar Pflichtleistungen der Krankenkasse dar.“ (Allegato A4/11)

La dr.ssa med. __________, FMH otorinolaringoiatria, il 21 marzo 2011 ha affermato:

" (…)

Si certifica che la summenzionata paziente, in st d

trauma facciale a 16 anni, lamenta persistenza disturbi respiratori, sia diurni

che notturni, con sospetto di apnee nel sonno, stanchezza diurna e anosmia.

In endoscopia nasale vi è una deviaz. settale ed una

importante stenosi coanale a destra, non sono presenti secrezioni patologiche.

Il rinofaringe è libero. Vi è una deviazione di apertura chiusura mascellare;

la motilità e la morfologia faringo-laringea è normale.

La paziente è attualmente in nota per l’esecuzione

di una Polisonnografia presso un centro specializzato in medicina del sonno a __________,

per un eventuale presa a carico” (allegato A4/11)

L’8 giugno

2011.

l’insorgente ha scritto all’assicuratore affermando tra l’altro:

" (…)

Durante il giorno, oltre ad una eccessiva stanchezza

(sensazione di non aver dormito) mi trovavo ad avere insistenti mal di testa,

sotto sforzi fisici non eccessivi avevo il fiato corto, gli occhi pesanti e il

viso sempre gonfio, dovuto a sinusiti croniche. Non da ultimo un forte senso di

inadeguatezza fisica, con conseguenti malumori dovuti al mio aspetto fisico

(gonfiore al viso permanente).

Da precisare inoltre che negli ultimi anni, la

normale masticazione di cibo durante i pasti mi procurava dolori, non riuscendo

a masticare correttamente non potevo mangiare qualsiasi tipo di pietanze; un

semplice panino non potevo metterlo tra i denti perché non riuscivo ad aprire

abbastanza la bocca (apertura mandibolare molto limitata) e muovere la mascella

nella normale fase di masticazione mi provocava dolori acuti all’apparato

masticatorio (con “schioccare” continuo della mascella) ed alle guance (mi mordevo

l’interno della bocca). Tutti questi fattori mi portavano a trovarmi in

situazioni imbarazzanti dovute alla mia forma del viso.

(…)

Anche se sono passati solo due mesi dall’intervento

posso dire che: non ho più nessuna difficoltà respiratoria, alla mattina mi

sveglio riposata, sotto notevoli sforzi (vista la mia professione) la mia

respirazione non è più compromessa, non mi sveglio più con il mal di gola e la

bocca secca, il mal di testa dovuto a sinusiti non si è più presentato, il viso

ha preso una forma più simmetrica, l’apertura della bocca ora è possibile senza

accusare dolori al viso, non ho praticamente più problemi a masticare con la

parte sinistra della bocca, non ho più ferite all’interno delle guance e la

mandibola non emette più quel fastidioso suono.” (doc. A4/12)

Il 22 luglio

2011.

l’assicuratore ha informato l’insorgente che “l’osteotomia mascellare

non è indicata dal profilo medico e pertanto non rappresenta una prestazione

obbligatoria” (allegato doc. 13), per contro l’operazione al setto nasale

con concotomia è una prestazione obbligatoria della LAMal ed è stata assunta

dall’assicuratore.

Il 30 agosto

2011.

il Dr. __________, medico dentista, ha potuto accertare che “l’apertura

orale della paziente è passata dai 4,0 mm ai 4,7 mm dopo gli interventi chirurgici”, che “la paziente non presenta più alcun dolore o schiocco

articolare per entrambe le articolazioni temporo-mandibolari. Soprattutto i

dolori all’articolazione destra sono praticamente scomparsi” e che “l’occlusione

della paziente risulta essere migliorata e più equilibrata”.

Il 19 dicembre

2012.

il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. med. h.c.

mult. Dr. sc. h.c. __________, rivolgendosi

all’insorgente, ha affermato:

" (…)

1.

RI 1 ist eine begabte Springreiterin, schon in früher Jugend nahm

sie an schweizerischen Turnieren mit grossem Erfolg teil. Im Jahr 1996 mit 16

Jahren erlitt sie einen schweren Reitunfall mit Verletzungen des Schädels und

des Gesichtes mit Hirnkompression und multiplen Frakturen des Gesichtsschädels,

d.h. des Ober- und Unterkiefers, der Schädelbasis der rechten Augenhöhle, des

Jochbeins und des rechten Kieferköpfchen. Sie verlor das Augenlicht auf der

rechten Seite. Dieses Auge ist eingetrübt und wegen einer Abduzenz-Parese steht

es nah innen. Nach dem Unfall lag RI 1 im Koma. In der Folge wurden die

primären Verletzungen im Bereich des Gesichtes mehrfach operiert, konnten aber

nicht perfekt zusammengesetzt werden. Eine restitutio ad

integrum wurde nicht erreicht.

2.

Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit

Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das

schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist

(siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine

knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die

Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten

zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch

asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf. Die Mundöffnung war auf 30 mm trotz Druck mit den Fingern (siehe Foto) reduziert mit starker Abweichung nach rechts bei der

Offnung und beim Vorschub. Die verminderte Mundöffnung belastete die Patientin

ausserordentlich, erschwerte auch zahnärztliche Behandlungen und behinderte

neben dem Fehlen der Vorschub und Seitbewegung auf der rechten Gelenkseite den

Kaufvorgang. Zusätzlich bestand bei Ihr seit langem eine Behinderung der

Nasenatmung, bedingt durch eine rechtskonvexe Septumdeviation mit einem

knöchernen Sporn nach rechts. Verstärkt wurde dies durch grosse untere

Nasenmuscheln bds. mit nahezu kompletter Verlegung des rechten unteren

Nasengangs. Da die Patientin nicht durch die Nase atmen konnte, war sie

gezwungen durch den Mund zu atmen, dies in der Nacht beim Schlafen, aber auch

tagsüber. Sie war mehrmals im Jahr erkältet. Zu dieser nasalen

Atmungsbehinderung kam die orale, bedingt durch Rücklage des Unterkiefers

zusammen mit dem Zungengrund und dadurch bedingt mit sehr engen oropharyngealen

Atemwege (siehe präoperatives Fernröntgenbild). Die Kombination von engen

oralen Raumverhältnissen und schlechter Nasendurchgängigkeit, dazu die

Kiefergelenksbeschwerden mit Schmerzen beim Kauen in beiden Gelenken mit

Knacken im linken Kiefergelenk stellten insgesamt eine schwere Einschränkung

der Lebensqualität von Frau RI 1 dar.

Niemand wird

bestreiten, dass diese Situation mehrerer pathologischer Gegebenheiten mit dem

schweren Unfall von 1996 direkt in Zusammenhang steht.

3.

Aufgrund der oben erwähnten Probleme führten wir konsequent

Operationen durch, die

a. durch 3-dimensionale Verlagerung des Ober- und Unterkiefers die

Mundhöhle und die oropharyngealen Atemwege erweiterten (durch Le Fort I und

sagittale Spaltung).

b. durch diese Rotation einen Teil der Asymmetrie beseitigen und die

Kiefergelenke entlasteten.

c. Die Nasenatmung normalisierten.

4.

Das Ergebnis der Operation hat eine normale Nasenatmung ergeben, die

Mundhöhle wurde erweitert durch die Rotation von Ober- und Unterkiefer, die

Mundöffnung hat sich auf 38 mm verbessert gegenüber 30mm präoperativ, die

Gelenkproblematik ist deutlich vermindert; das rechte Kieferhöhle scheint

besser beweglich zu sein, macht jedoch keine Translationsbewegung, das linke

Kiefergelenk ist nicht mehr überlastet. Seit der Operation atmet RI 1 ganz normal,

kann durchschlafen, schnarcht nicht mehr und ist nicht mehr ausgetrocknet wie

früher mit dauernder Infektanfälligkeit.

5.

Die Position der rechten Auges ist nach eingehender Beratung durch

Frau Dr. __________, Augenspezialistin für Schielen etz. nicht

verbesserungsfähig.

Das Computertomogramm weist auch auf Vernarbungen

des Musculus rectus lateralis hin mit Verwachsungen mit der lateralen

eingedückten Augenhölenwand." (allegato 4A/5)

Il 3 aprile 2013 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c.

mult., Dr. sc. h.c. __________ ha chiesto la

garanzia per la rimozione del materiale di osteosintesi:

" (…)

Am 7.4.2011 führten wir bei der Patientin einen

bimaxillären Eingriff mit Ober- und Unterkieferrotation durch,

Konturkorrekturen sowie zur Verbesserung der Nasenatmung eine partielle Knochektomie

bds. durch. Die genannten Eingriffe waren in absolut direktem Zusammenhang mit

dem früheren schweren Schädel- und Gesichtstrauma. Der Eingriff führte zu einer

deutlichen Verbesserung von Form und Funktion, wie in unserem Schreiben vom

19.12.2012

an Rechtsanwalt RA 1 dargestellt.

Es ist nun geplant die Osteosyntheseplättchen und

Schräubchen im Oberkiefer zu entfernen, die distalen Plättchen sind deutlich

unter der Gingiva vorstehend und tastbar, wodurch die Patienten gestört ist.

Auch unterstützt die vordere linke Platte den Nasenfügel, so dass dieser

breiter ist. Hinzu kommt, dass die Schräubchen der Plättchen in die Kieferhöhle

hineinragen mit dem Risiko, bei einer Erkältung eine chronische Sinusitis

maxillaris zu unterhalten. Im Unterkiefer ist die Entfernung der 4 Schrauben

auf der rechten Seite indiziert, da diese in direktem Kontakt mit dem

teilretinierten Weisheitszahn stehen (siehe OPT), Komplikationen sind dadurch

möglich.

Der Weisheitszahn wird in gleicher Sitzung auf

Kosten der Patienten entfernt.

Namens der Patienten bitten wir um

Kostengutsprache für die Entfernung Osteosynthesematerials im Oberkiefer und im

Unterkiefer rechts. Die Schrauben im Unterkiefer links können belassen werden.

Eine Hospitalisation von 2 Tagen ist notwendig. Namens der Patienten bitten wir

um Kostengutsprache für die oben beschriebenen Massnahmen." (allegato A4/6)

Con e-mail del 18 giugno 2013 il dr. med. __________, medico fiduciario

dell’assicuratore, ha affermato:

" Das Aktuelle Kostengutsprachegesuch betrifft die

Osteosynthesematerialentfernung im Ober- und Unterkiefer. Es handelt sich um

eine Folgebehandlung der bimaxillären Osteotomie, welche keine Pflichtleistung

darstellte. Somit stellt die geplante Osteosynthesematerialentfernung im Ober-

und Unterkiefer ebenfalls keine Pflichtleistung dar." (doc 19)

Pendente causa il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è stato incaricato di

allestire una perizia medica (doc. XII). Il referto, datato 16 novembre 2014, è

stato consegnato al TCA il 18 novembre 2014 (doc. XXI/1). Il perito, dopo aver

elencato gli atti su cui si è fondato per rispondere ai quesiti, tra cui la

visita dell’interessata in data 6 maggio 2014, ha affermato:

" 1) Qual era lo scopo e la natura dell’intervento del 7 aprile 2011 e

del successivo intervento prospettato il 3 aprile 2013?

(…)

Ziel der Operation vom 7. April 2014 (recte:

2011) war die Verbesserung der Atmung durch Erweiterung der oberen Luftwege

mittels:

1) Bimaxillärer Osteotomie (Le Fort I Osteotomie des Oberkiefers und

saggitale Spaltung des Unterkiefers) zur Rotation des Mittelgesichtes und zur

deutlichen Vorverlagerung des Unterkiefers

2) Conchotomie

3) Septumplastik

Die Patientin litt offensichtlich an schlechtem

Schlaf mit diversen Folgen durch verminderte Nasenatmung und Einengung des

Nasen-Rachenraumes.

Die verminderte Nasenatmung war klinisch und

mittels Computertomografie nachgewiesen, der eingeengte Nasen-Rachenraum ist im

FR (cefalografia) vom 27.4.2010 erkennbar. Der vorgeschlagene Folgeeingriff (am

3.

April 2013 die Kostengutsprache eingereicht) hat zum Ziel die Entfernung des

Osteosynthesematerials (Platten und Schrauden) vom Oberkiefer und vom

Unterkiefer rechts.

2) L’operazione del 7 aprile 2011 (osteotomia

bimascellare) e quella in cui è stata chiesta la garanzia il 3 aprile 2013

(rimozione del materiale di osteosintesi nella mascella superiore e in quella

inferiore lato destro) sono in nesso causale natura e adeguato con l’infortunio

del 4 maggio 1996?

(…)

Ja – die Operation vom 7. April 2011 (Bimaxilläre

Osteotomie) und jene für die am 3. April 2013 die

Kostengutsprache eingereicht wurde (Entfernung von Osteosynthesematerial vom

Oberkiefer und vom Unterkiefer rechte Seite) sind notwendig zur Behebung von

Unfallfolgen.

3) L’intervento del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013

sono efficaci ed adeguati?

(…)

Ja.

4) I citati interventi (7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile

2013) sono dovuti esclusivamente o prevalentemente a motivi estetici oppure il

loro scopo era la guarigione di problemi funzionali di respirazione e

masticazione?

(…)

Die genannten Eingriffe (7. April

2011.

und der vom 3. April 2013 vorgesehene) hatten/haben zum Ziel die Heilung

von funktionellen Problemen der Atmung und des Kauens. Sie sind nicht aus ästhetischen

Motiven begründet.

5) Sono ipotizzabili ulteriori interventi, in

futuro, in nesso di causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 4 maggio

1996? In caso di risposta affermativa, a quale tipo di interventi dovrà

sottoporsi RI 1?

(…)

Es ist zu früh, diese Frage heute zu beantworten.

Nach einem so schweren Unfall können Spätfolgen wie Kiefergelenksartrosen

auftreten.

Heute ist keine weitere unmittelbar notwendige

werdende Operation zu erkennen.

6) Eventuali osservazioni

Nessuni." (doc. XXI/1)

Il 29

novembre 2014 il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, ha preso

posizione sulla perizia, affermando tra l’altro:

" (…)

1.

Bestand bei Frau RI 1 eine Luftwegsbehinderung? Wenn ja, in welchen

Ausmass?

Ja, eine Nasenatmungsbehinderung ist

dokumentiert, die dafür geeignete Behandlung (Korrektur des Nasenseptums und

Conchotomie) wurde als Pflichtleistung anerkannt.

Allerdings stellt die durchgeführte bimaxilläre

Osteotomie keine Behandlung der Nasenatmungsbehinderung dar. Die bimaxilläre

Osteotomie wäre allenfalls eine wirksame Behandlung eines obstruktiven

Schlafpnoesyndrom (OSAS). Ein solches liegt bei der Versicherten allerdings

nicht vor. In der Schlaflaboruntersuchung vom 22/23.3.2011 wurde lediglich ein

massives Schnarchen objektiviert, ein obstruktives Schlafapnoesyndrom wurde

hingegen nicht festgestellt. Deshalb kann hier nicht von einer massiven Einengung

der oberen Atemwege gesprochen werden, welche ansonsten zwangsläufig zu einem

OSAS führen würde.

Die Behandlung des Schnarchens allein durch

bimaxilläre Osteotomie stellt keine Pflichtleistung dar.

2.

Wie wird eine leichte, wie eine schwere Luftwegsbehinderung

therapiert?

Je nach Ursache: Nasenatmungsbehinderungen (wie

im vorliegenden Fall) werden dort therapiert, wo die Ursache liegt, d.h. im

Bereiche der Nase (Septumdeviation). Eine bimaxilläre Kieferosteotomie stellt

keine Behandlung einer Nasenatmungsbehinderung dar und wäre demnach in dieser

Beziehung auch nicht den WZW-Kriterien entsprechend.

Einengungen der oberen Atemwege im Bereiche des

Oro-bzw. Hypopharynx mit Krankheitswert (z.B. obstruktives Schlafapnoesyndrom)

können durch CPAP-Therapie oder bimaxilläre Kieferosteotomie behandelt werden.

Ein solcher Zustand ist aber bei der Versicherten nicht ausgewiesen.

3.

Bestand bei Frau RI 1 eine Kaufunktionsstörung? Wenn ja, in welchem

Ausmass und aus welchem Grund?

Aufgrund des Zeugnisses von Prof. __________ vom

28.03.2011

bestand eine Einschränkung der Kiefergelenksbeweglichkeit rechts.

Diese steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfall

resp. der beim Unfall erlittenen Unterkieferfraktur rechts. In der CT vom

15.03.2011

sind auch leicht- bis mittelgradige arthrotische Veränderungen des

rechten Kiefergelenkes nachweisbar, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

Unfallfolge darstelle. Die bimaxilläre Kieferosteotomie mit dem Behandlungsziel

einer Erweiterung der Atemwege stellt jedoch keine wirksame Behandlung dieser

Kiefergelenksarthrose dar, vielmehr besteht durch diese Behandlung ein Risiko,

dass sich die bestehende Kiefergelenksarthrose durch die Osteotomie des

Unterkiefers verschlechtern kann. Auch kann aus fachärztlicher Sicht nicht

nachvollzogen werden, wie eine bimaxilläre Osteotomie zu einer Mobilisation des

Kiefergelenkes führen soll (Behauptung im Zeugnis von Prof. __________ vom

28.03

). Dass die Kaufunktion durch die erwähnte Pathologie im rechten

Kiefergelenk eingeschränkt ist, ist durchaus möglich. Jedoch ist die

bimaxilläre Osteotomie nicht dazu geeignet, diesbezüglich die Kaufunktion zu

verbessern.

4.

Ist die Einengung des Nasen-Rachenraums im Fernröngten vom 27.4.2010

erkennbar? Wenn ja, ist eine Behandlung dieser notwendig und medizinisch

indiziert?

Auf den vorliegenden Fernröngten auf Papier vom

27.04.2010

(vor Kieferosteotomie) und vom 04.05.2011 (postoperativ nach

Kieferosteotomie) sind die Atemwege nicht erkennbar und daher auch nicht zu

beurteilen.

Die durch radiologische Bildgebung ermittelte

Dimension der Atemwege ist jeweils relativ, d.h. es gibt diesbezüglich keine

objektivierbaren Normwerte. Selbst wenn die Atemwege im Röntgenbild eingeengt

erscheinen, ist eine Therapie nur bei Vorliegen eines Krankheitswertes (z.B.

OSAS) medizinisch indiziert. Im vorliegenden Fall wurde kein OSAS, sondern

lediglich Schnarchen festgestellt. Die Behandlung des Schnarchens allein stellt

jedoch kein Pflichtleistung dar.

5.

Welche der durchgeführten operativen Behandlungen im Kiefer-

Nasenbereich stehen im direkten Zusammenhang mit dem Reitunfall vom Jahr 1996?

Bitte begründen Sie Ihre Antwort.

Im Wesentlich steht nur der durchgeführte

Konturaufbau im Unterkiefer rechts mit Lyoknorpel in Zusammenhang mit dem

Unfall (Behebung von Unfallfolgen).

Die Conchotomie stellt keine KVG-Behandlung dar,

d.h. Behandlung einer Krankheit.

Die bimaxilläre Kieferosteotomie stellt keine

Behandlung von Unfallfolgen dar und auch medizinisch keine Behandlung einer

Krankheit nach KVG.

6.

Handelt es sich aus anderen Gründen für eine der durchgeführten

Behandlung um eine Pflichtleistung nach Art. 17 bis 19a KLV?

Nein, es liegt zwar ein konvexes Gesichtsprofil

vor mit leichter Rücklage des Unterkiefers (Fernröngten vom 27.04.2010 und

Fotos vom 23.03.2011). Dieser Zustand ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

vorbestehend und nicht im Zusammenhang mit dem Reitunfall. Für diesen Zustand

sind die Kriterien nach KLV Art. 17-19 nicht erfüllt.

7.

Aus welchem medizinischen Gründen wird eine Umstellungsosteotomie

gemacht?

Ich sehe keine klare medizinische Indikation zur

Behandlung einer Krankheit oder Unfallfolgen. Vielmehr scheint die Indikation

in erster Linie aesthetisch motiviert und allenfalls zur Behandlung des

Schnarchens.

8.

War die Umstellungsosteotomie medizinisch indiziert? Wenn ja, aus

welchen Gründen? Wenn nein, was war mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der

Grund?

Nein, vg. Unter Punkt 7.

9.

Steht die Osteosynthesematerialentfernung im Zusammenhang mit der

Septumoperation oder der Umstellungsosteotomie?

Ausschliesslich im Zusammenhang mit der

Kieferumstellungsosteotomie.

10.

Ist

das externe Gutachten akzeptabel und fundiert? Bitte begründen Sie Ihre

Antwort.

Das Gutachten ist in keiner Art und Weise

fundiert. Die Versicherte wurde zwar durch den Gutachter untersucht, es finden

sich allerdings keinerlei Angaben über die Anamnese und Befunde, welche der

Gutachter bei der persönlichen Untersuchung der Versicherten erhoben hätte. Die

Beantwortung der Fragen im Gutachten erschöpft sich in einfachen Behauptungen –

ohne Begründungen oder weiter Ausführungen. Somit kann für den Leser des

Gutachtens nicht nachvollzogen werden, wie er zu seinen Schlüssen respektive zu

seinen gutachterlichen Beantwortungen gekommen ist.

Zur Frage 1 stellt der Gutachter einzig fest,

dass die genannten Eingriffe vom 7.4.2011 eine Verbesserung der Atmung

bezweckten, ohne dies zu begründen oder auch nur darauf einzugehen, welche

Eingriffe zur Behebung einer objektivierbaren Pathologie mit Krankheitswert

zweckmässig waren (z.B. die Tatsache, dass lediglich eine Behinderung der

Nasenatmung objektivierbar war und kein OSAS vorlag).

Zur Frage 2 betreffend eines kausalen

Zusammenhang zwischen dem Unfall und der durchgeführten Kieferosteotomie resp.

der Osteosynthesematerialentfernung erschöpft sich die Beantwortung durch den

Gutachter lediglich darin, dass er eine Unfallkausalität bejaht, ohne dies

überhaupt zu begründen. Diese Behauptung ist somit in keiner Weise

nachvollziehbar.

Dieselbe Kritik muss ich auch an der Beantwortung

der weiteren Fragen 3 und 4 äussern: Es wird überhaupt nicht dargelegt, wie die

genannten Eingriffe, die Atmung und die Kaufunktion verbessern sollen. Damit

wird auch die Frage der medizinischen Indikation nicht nachvollziehbar

beantwortet.

11.

Ist

eine klinische Beurteilung, 3 Jahre nach der Umstellungsosteotomie,

aussagekräftig?

Eine solche Beurteilung ist nur sehr

eingeschränkt aussagekräftig. Da der Vorzustand vor der Operation nicht mehr

erfasst werden kann und damit auch nicht objektivierbar ist. Der Gutachter kann

sich im Wesentlichen einzig auf die Angaben der Versicherten stützten. Somit

sind die dokumentierten Befunde vor der bimaxilläre Osteotomie, d.h. die

Akten überwiegend ausschlaggebend für die gutachterliche Beurteilung.

12.

Wie

beurteilen Sie, aus fachlicher Sicht, das externe Gutachten von Herrn Dr. PE 1.

Das Gutachten ist meine Erachtens wertlos, da

hier in der Beantwortung der Fragen einzig Behauptungen aufgestellt werden,

ohne diese zu begründen. Es finden sich keinerlei Ausführungen über Befunde

oder Angaben aus den Akten, welche es erst ermöglichen würden, die

Feststellungen des Gutachtens zu werten bzw. nachzuvollziehen.

Auf die wesentlichen Fragen in Bezug auf

medizinischen Indikation und Unfallkausalität wird in diesem Gutachten gar

nicht eingegangen, es werden in der Beantwortung der Fragen lediglich

Behauptungen aufgestellt, ohne diese zu begründen. Aus fachlicher Sicht sind diese

Behauptungen meines Erachtens nicht nachvollziehbar.

13.

Handelt

es sich Ihrer Meinung nach, um eine objektive Prüfung durch den externen

Gutachter?

Bitte begründen Sie Ihre Antwort.

Ich habe grosse Zweifel an der Objektivität

dieses Gutachtens, da die Antworten zu den Fragen Zweifel an deren fachlichen

Grundlage aufkommen lassen.“ (doc. 30)

Il 12 gennaio 2015 il dr. med. __________ ha nuovamente preso

posizione, affermando:

" (…)

1.

Ich sehe keinen Widerspruch zwischen meiner Stellungnahme unter

Punkt 5. und Punkt 7. Im Gegenteil: Die beiden Aussagen sind kongruent: Ich

sehe keine medizinische Indikation für die bimaxilläre Osteotomie, weder unter

dem Gesichtspunkt des Unfalls noch unter dem Begriff Krankheit. Es finden sich

keine Unfallfolgen, welche durch eine bimaxilläre Osteotomie behandelt werden

müssten. Ebensowenig findet sich eine Krankheit, ein Schlafapnoesyndrome ist

nicht ausgewiesen.

2.

Die bimaxilläre Osteotomie im Allgemeinen dient entweder einer

Korrektur einer Dysgnathie oder der Behandlung eines schweren obstruktiven

Schalfapnoesyndroms. Beide Zustände liegen bei der Versicherten nicht

vor. Die Behandlung des Schnarchens stellt keine Krankheitsbehandlung dar,

ausserdem besteht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Kausalzusammenhang

mit dem Unfall und dem Schnarchen.

3.

Ich habe nicht behauptet, dass die bimaxilläre Osteotomie nur eine

aus aestetischen Gründen oder allenfalls zur Behandlung des Schnarchens

durchgeführt worden sei, vielmehr habe ich unter Punkt 7 festgestellt bzw.

vermutet, dass diese Operation aus aesthetischen Gründen oder allenfalls zur

Behandlung des Schnarchens durchgeführt worden sei, da keine

leistungspflichtigen Zustände vorliegen, welche diese Operation als

Pflichtleistung begründen würden.

4.

Warum diese Operation effektiv gemacht wurde, kann ich nicht klar

nachvollziehen, zu den von Prof. __________ angegebenen Gründen (Schnarchen,

eingeschränkte Kiefergelenksbeweglichkeit) habe ich ja bereits Stellung

genommen.

5.

Dass die bimaxilläre Osteotomiein Zusammenhang mit dem Unfall stehen

soll, wie offenbar die Richter suggerieren, kann ich nicht nachvollziehen. Es

müssten Unfallfolgezustände vorliegen, welche die Kieferosteotomie notwendig

machen würden. Z.B. eine Okklusionsstörung (Dysgnathie). Solche Zustände liegen

bei der Versicherten nicht vor.

Ich sehe hier die Möglichkeit, die Sache noch

weiter auszuführen, ohne mich zu wiederholen. In meiner letzten Stellungnahme –

wie auch in früheren Stellungnahmen – habe ich bereits mehrfach dargelegt,

weshalb die bimaxilläre Osteotomie keine Pflichtleistung darstellt: Es finden

sich keine Befunde oder Zustände, welche eine Indikation für diese Operation

darstellen würden – und gleichzeitig eine Unfallfolge oder eine Krankheit

darstellen würden. Gemäss KVG gelten nach wie vor die WZW-Kriterien, diese sind

bezüglich der Kiefergelenksproblematik nicht erfüllt.“ (doc. XL/1)

Da parte sua il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr.

med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________, interpellato dal

TCA per prendere

posizione

sulla perizia e sulle affermazioni del 17 novembre 2014 del dr. med. __________,

il 3 febbraio 2015 ha rilevato:

" (…)

Ich möchte vorausschicken, dass mir die Patientin

sehr gut bekannt ist, und zwar schon nach dem schweren Unfall von 1996, als sie

in meiner Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie im USZ, als ich noch

Direktor dieser Klinik war, behandelt wurde.

Beide Gutachter haben sich Mühe gegeben, den

Zustand und die Behandlungen der Patientin bei einer sehr komplexen Problematik

aus unterschiedlicher Sicht gerecht zu beurteilen. Die Diskrepanzen zwischen

den Beurteilungen sind teilweise auch aufgrund der Tatsache entstanden, dass

seit dem Unfall mehr als 15 Jahre vergangen sind, worauf auch Dr. __________ in

seinem Gutachten hinweist. In meiner Stellungnahme gehe ich speziell auf die

Punkte 5 und 7 im Gutachten von Herrn Dr. __________ ein.

Es ist auch nicht leicht bei einem derartigen

komplexen, schweren Unfall mit Schädigung des Gehirn selbst, des Auges, des

Schädelform, Schädelbasis, der Kiefergelenksregion, des Mittelgesichts und des

Unterkiefers und der dazugehörigen bedeckenden Weichteile, die eigentliche

Problematik nicht aus dem Auge zu verlieren.

Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche

durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit bimaxillärem

Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall passiert wäre.

Die Primäroperation und die folgende Operation

vom 27.01.2003 waren nicht in der Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und

Weichteilasymmetrien deutlich zu korrigieren, geschweige denn eine restitutio

ad integrum zu erzielen. Die damals durchgeführten Massnahmen wie Browlift

rechts, eine subalare Lippenexzision rechts Ausgleich der auch heute noch

bestehenden Facialparese rechts, die Augmentationen mit lyophilisiertem Knorpel

und Fett, die Weichteilaugmentation im Bereich der Augenhöhle und der Wange

sowie Liposuction im Bereich des Jochbeinregion, konnten die durch den Schweren

Unfall verursachten Weichteilverschiebungen sowie riesige vom Ohr nach Unten um

den ganzen Unterkiefer verlaufende Narbe nicht kaschieren.

Es liegt uns der Operationsbericht aus dem Jahr

1996.

vor, doch ging es hier teilweise um lebensrettende Massnahmen und weniger

vitale Operationen wurden natürlich nicht durchgeführt.

Ich erwähne hier die Fraktur durch das rechte

Kiefergelenk, die zu einer Arthrosis deformans geführt hat und zu einer starken

Bewegungseinschränkung mit einer Mundöffnung von nur 30 mm.

Die von Herr Dr. __________ monierte Bemerkung

aus meinem Zeugnis, dass die vorhandene Arthroseproblematik mittels

Umstellungsosteotomie verbessert werden könne, mag für andere Fälle Gültigkeit

haben. Doch besteht auch bei Frau RI 1 eine

Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem

Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und

durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine

funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann

bewiesen werden.

Nach dem Eingriff besteht jetzt eine Mundöffnung

von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der

Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei

Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen, sogar einen grossen

Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang hat der Eingriff

viel geholfen.

In Anbetracht der Komplexität dieses schweren

Unfalls ist auch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen,

dass die Deviation des Nasenbeins nach rechts und die damit verbundenen

endonasalen Deviationen mit dem Unfall im Zusammenhang stehen. Ohne die

damaligen Computertomogramme kann dies nicht genau geklärt werden. Die nach dem

grossen Unfallereignis bestehenden funktionellen und ästhetischen Störungen

sing zwar bekannt, aber möglicherweise nicht genügend synoptisch gewürdigt

worden.

Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs

wurde weitgehend erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren

Eingriffen korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die

3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien

deutlich verbessert werden. Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr engen

Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das

Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht,

dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie

der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die

Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei

ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und das

Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende

Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und

ästhetischer Hinsicht.

Es macht keinen Sinn, sich auf einzelne Punkte zu

fixieren, wie die Septumverkrümmung oder die grossen Muscheln oder das

Schnarchen, es geht um die Gesamtsituation nach schwerem Trauma.

Es ist ein Faktum, dass durch den letzten

Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d.

h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte.

Ich hoffe mit diesen Ausführungen einen

synoptischen Beitrag zur Beurteilung der komplexen traumabedingten Situation

der Patientin zu erbringen.“ (doc. XLI)

Il 2 giugno 2015 il perito è stato sentito nel suo studio dal Giudice

delegato del TCA e dal vicecancelliere redattore. Il PD dr. med. dr. med. dent.

PE 1, ha affermato:

" (…)

Quale premessa il perito precisa che quello della

Sig.ra RI 1 è un caso eccezionale particolarmente complesso che non può essere

trattato se non vi è una sufficiente e maturata esperienza.

In merito alla perizia __________, il perito rileva

come il fiduciario della cassa non abbia avuto a disposizione la cefalo grafia

del 27.04.2010 se non in forma cartacea mentre il perito ha avuto a

disposizione il documento da cui ha potuto rilevare l’ insieme delle circostanze.

__________ non ha rilevato le vie respiratorie mentre sul documento acquisito

dal perito ciò era possibile perché vi è la ricalcatura dello spazio faringale.

Il perito mostra le due radiografie (cefalo grafia )

del 27.04.2010 e quella successiva del 02.09.2011 ed indica i luoghi di

strozzamento della respirazione prima e dopo l’ intervento del 07.04.2011.

Questo elemento mostra come non ci sono vie aeree

libere ed il russare è dimostrazione di questa circostanza.

Con riferimento alla risposta 7 di __________,

occorre dire che vi sono 2 ragioni fondamentali per fare questo tipo di

intervento. La prima è riferita all’articolazione che aprendosi maggiormente costituisce

una protezione a fronte di successivi possibili danni, migliora

complessivamente la situazione e il rischio connesso all’ intervento, che

sussiste che anche il Prof. __________ ha considerato, diventa relativo a fronte

del possibile beneficio che si può trarre dall’intervento.

Il perito si riferisce qui anche alla risposta 3 del

Dr. __________ 29.11.2014 dove il fiduciario evidenzia il rischio dell’

intervento. Questa riflessione in se è giusta ma a fronte della situazione e

dei rischi di un peggioramento lo status della paziente permetteva di ritenere

il rischio dell’ intervento minimo rispetto ai possibili effetti positivi.

In merito alla risposta nr. 7 __________ il perito

ne rileva il carattere generale e la mancanza di specificità, ribadisce

sinteticamente i concetti di Kifergelenk schutz ossia la protezione dell’ATM,

la respirazione e la funzione masticatoria. Quest’ultimo aspetto è prioritario

nella valutazione perché questo tipo di intervento viene posto in atto quando

la masticazione o meglio la sovrapposizione dei denti non è perfetta. A ciò va

aggiunto un aspetto di infiammazione possibile. Senza una buona capacità

respiratoria nasale la respirazione deve avvenire attraverso la bocca ciò che

conduce al disseccamento delle gengive con la conseguenza di infiammazioni alle

gengive e possibili danni al parodonto.

Precisa il perito che la funzione masticatoria della

paziente era , prima dell’ infortunio, molto verosimilmente migliore e quindi

con buona verosimiglianza vi è un nesso tra l’ infortunio e la necessità dell’

intervento così come è stato fatto.

È vero che la paziente ha avuto, in conseguenza all’

intervento, un miglioramento estetico ma questo non è il motivo dell’

intervento. Ho già detto le ragioni che lo hanno reso necessario.

Il perito può confermare che la rimozione del

materiale di osteosintesi nella mascella superiore e in quella inferiore lato

destro sono la conseguenza dell’ operazione 07.04.2011.

Per concludere il perito evidenzia che oltre a

quanto già espresso, ha eliminato i fattori dolorosi che la paziente aveva.

La critica di __________ alla perizia ( nr. 10 ) non

mi sembra corretta perché con il referto io ho risposto in maniera sintetica

ma puntale alle domande che mi sono state poste, effettuando tutte le ricerche

necessarie. Nel mio referto non ho riportato puntualmente questi aspetti

essendo prioritario fornire le risposte.” (doc. LI)

2.9

Secondo

la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare

oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e

a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio

corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero

contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza

valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si

fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,

del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su

esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona

esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia

chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni

dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=

SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a

condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di

per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi

che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quel che riguarda le perizie

allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure

loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi

concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del

10.

luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni

contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della

parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto

dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In caso di

perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi

imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,

appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza

medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF

125.

V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto

peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia

richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV

130).

Il giudice può scostarsene

anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti,

ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia

giudiziaria.

Questi principi sono stati

confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il

Tribunale federale ha sottolineato che:

" Per quanto

concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito

che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli

esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le

proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un

tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella

perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la

concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una

superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle

conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag.

353.

e riferimenti)."

2.10

Come

indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo

contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre

stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid.

5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il

conseguente danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la

diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato

un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa

(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;

STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,

consid. 2b).

La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico

preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo

dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento

non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo

è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA

U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b).

Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute

esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il

raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione

del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza

preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la

semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è

sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).

Chiamato ora

a pronunciarsi, questo Tribunale, alla luce dell’insieme degli atti

all’inserto, per i motivi che seguono, ritiene che le patologie curate tramite l’intervento

eseguito il 7 aprile 2011, e di riflesso anche quello prospettato il 3 aprile

2013.

che è una conseguenza della prima operazione, siano, secondo il principio

della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, in

nesso causale naturale ed adeguato con l’infortunio subito dalla ricorrente il

4.

maggio 1996. In altre parole, senza l’infortunio, l’insorgente non avrebbe

mai dovuto subire l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello prospettato il 3

aprile 2013).

Il Prof. Dr.

med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________, che si è

occupato dell’insorgente sin dai primi soccorsi resisi necessari dalla grave

caduta da cavallo del mese di maggio 1996, e che dunque meglio di tutti conosce

nel dettaglio l’intera fattispecie e l’evoluzione dello stato valetudinario

della ricorrente nel corso del tempo, essendosi occupato anche dell’operazione

del 27 gennaio 2003, che tuttavia non ha permesso di correggere l’asimmetria

delle ossa e dei tessuti molli provocata dall’infortunio (doc. XLI:”Die

Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der

Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu

korrigieren”), ha confermato a più riprese che l’intervento del 7 aprile

2011.

è stato eseguito in seguito ai danni causati dal grave accadimento del 4

maggio 1996 (doc. XLI: Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche

durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit

bimaxillärem Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall

passiert wäre“) e meglio per ovviare all’asimmetria del viso (doc. A4/7: “Der jetzige Zustand weist eine sehr starke Asymmetrie des

Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher ist, hier läuft

auch die breite Narbe vertikal über die Wange. Der

rechte Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median

stehend“), ad una limitazione nella mobilità

dell’articolazione mandibolare, alle difficoltà respiratorie ed ai dolori

risentiti dalla ricorrente. Grazie all’osteotomia vi è inoltre stato un

miglioramento funzionale della mandibola (doc. XLI: “Doch

besteht auch bei Frau RI 1 eine Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem

Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und

durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine

funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann

bewiesen werden“). L’operazione ha permesso di

ottenere una normalizzazione dell’apertura del morso, la sparizione di dolori

nell’articolazione (doc. XLI: “Nach dem Eingriff

besteht jetzt eine Mundöffnung von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen,

sogar einen grossen Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang

hat der Eingriff viel geholfen.“) ed il miglioramento notevole dell’asimmetria

(doc. XLI: „Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend

erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen

korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale

Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert

werden.“).

Inoltre è stato possibile allargare le vie respiratorie che avevano

portato l’interessata a notevoli ed importanti russamenti, facendoli

scomparire.

circostanza che i danni di cui era affetta la ricorrente fossero da ascrivere

all’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio che vi sia un nesso di

causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) anche solo

parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), trova conferma anche

nella tomografia del 15 marzo 2011 e meglio nel referto del 16 marzo 2011 del

dr. med. __________, il quale ha attestato la presenza di cambiamenti

posttraumatici pronunciati a livello dello scheletro facciale e di cambiamenti

artrotici postraumatici della mandibola destra con una deiscenza ossea che va

dall’orecchio medio fino all’articolazione della mandibola destra (doc. 4A/19: “Ausgeprägt

posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in die mittlere

Schädelgrube rechts reichend.“ (…) „Posttraumathische

arthtrotische Veränderung des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens

von Tegmen tympani bis an die Eminentia articularis reichend Komplette

Verlegung des Mittelohres und der mastoidalen Zellen, (…)“; cfr. anche doc.

4A/5 del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________:„Vor

der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit Jahren zunehmende

Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das schwere

arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist (siehe

Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine knöcherne

Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die Eminentia

articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten zunehmend

auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch asymmetrischen

Unterkieferstrukturen auf.“).

Il curante condivide l’opinione del medico fiduciario, dr. med. __________,

laddove afferma che per il solo russamento l’osteotomia bimaxillare non è una

terapia efficace. Tuttavia, rileva pure che la “bimaxilläre 3-dimensionale

Rotation Advancement”, ossia l’operazione concretamente effettuata nella

fattispecie, è la terapia corretta in caso di grave asimmetria del volto, che

la ricorrente si era procurata con la caduta dal cavallo il 4 maggio 1996 (doc.

XLI: “Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr

engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das

Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht,

dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie

der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die

Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei

ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und

das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende

Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und

ästhetischer Hinsicht.“).

Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c.

Hermann __________, rileva inoltre che tramite quest’ultimo intervento è stato

possibile ripristinare le funzioni originali oltre che estetiche della

ricorrente, così da raggiungere la quasi completa restituito ad integrum (doc. XLI: “Es ist ein Faktum, dass durch den letzten Eingriff nahezu

alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio

ad integrum erfolgte.“).

Ciò, invece, non era stato possibile con l’operazione del 27 gennaio

2003, che non aveva permesso, in particolare, di correggere l’asimmetria delle ossa

e delle parti molli della bocca (doc. XLI: “Die

Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der

Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu

korrigieren, geschweige denn eine restitutio ad integrum zu erzielen.“).

Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________

aveva del resto rilevato, già in data 19 dicembre 2012, che prima

dell’intervento del 7 aprile 2011 la ricorrente aveva grandi dolori nella parte

destra dell’articolazione della mandibola fratturata, che mostrava gravi

cambiamenti artrotici con accumulazione ossea ventrale, deiscenza ossea

dall’orecchio all’articolazione della mandibola destra. Inoltre dolori

all’articolazione mandibolare si presentavano a causa del sovraccarico

importante dovuto alle strutture asimmetriche nella mascella inferiore.

L’apertura della bocca era ridotta a 30 mm nonostante la pressione con le dita,

con grande deviazione a destra durante l’apertura e l’avanzamento. L’apertura

ridotta della bocca rendeva difficile la masticazione. Grazie all’intervento,

la cavità orale è stata allargata tramite la rotazione della mascella superiore

e inferiore, la problematica articolare è stata diminuita, il seno mascellare

destro sembra più mobile, non facendo più un movimento di traslazione e

l’articolazione mascellare sinistra non è più sovraccaricata (doc. A4/5: “Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1

seit Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk,

das schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist