Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2014.83

cs

Lugano

4 marzo 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 7 ottobre 2014 di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Nel corso del mese di marzo

2009 AT 1, nato il __________, al beneficio di una rendita di vecchiaia

svizzera, ha chiesto a CV 1 di essere affiliato tramite una copertura completa

per cure mediche sia in Svizzera che all’estero anche per il settore privato,

avendo trasferito il proprio domicilio da __________ a __________ in __________.

1.2. Il 25 marzo 2009 AT 1 ha

sottoscritto il contratto assicurativo __________ (di seguito: __________)

retto dalla LCA, valido in tutto il mondo (art. __________), che permette di

mantenere una copertura privata anche in Svizzera. Il contratto prevedeva

l’esclusione di prestazioni per le “malattie colonna vertebrale”.

1.3. Dal 1° maggio 2009

l’assicuratore ha pagato un importo complessivo di fr. 98'927.40 per

prestazioni usufruite (tutte in Svizzera) da AT 1, da cui vanno dedotte le

franchigie, per un importo netto di fr. 95'727.40. Tutte le fatture

assicurative sono sempre state trasmesse all’indirizzo in Svizzera, che

l’interessato ha indicato di aver definitivamente lasciato per recarsi in __________.

1.4. Nel corso dei mesi di agosto

e settembre 2012 CV 1 ha negato l’erogazione di prestazioni assicurative in

relazione con la cura di una lombalgia acuta, essendo escluse

dall’assicurazione __________ e segnatamente una cura stazionaria presso la

clinica __________, i costi del servizio ambulanza e una cura stazionaria

presso la __________ di __________.

1.5. In seguito al rifiuto

dell’assicuratore di pagare le citate prestazioni, AT 1, rappresentato da RA 1,

ha segnalato a CV 1 che l’assicurazione in essere non era conforme con quanto

previsto dalla LAMal e dall’Accordo sulla libera circolazione delle persone ed

ha chiesto il rimborso di fr. 6'996.40 di prestazioni LAMal, domandando nel

contempo “che l’assicurazione sia ricondotta nei parametri di diritto

regolari, con evidentemente il postulato del mantenimento dell’estensione della

copertura complementare ai sensi di quanto riconosciuto a suo tempo da CV 1”.

1.6. Con effetto dal 1° gennaio

2013 AT 1 ha riportato il proprio domicilio a __________ ed ha domandato a CV 1

l’affiliazione sia per la copertura obbligatoria che per le assicurazioni

complementari. L’assicuratore ha dato seguito alle sue richieste, sottoscrivendo

in particolare le assicurazioni __________ ambulatoriale ed ospedaliera,

variante __________, rette dalla LCA. L’attore ha beneficiato del privilegio

degli affiliati alla __________ ed ha potuto concludere le assicurazioni

complementari senza nuovo esame dello stato di salute.

1.7. CV 1 ha mantenuto il diniego

di versare prestazioni in relazione con la patologia ricadente sotto la riserva

assicurativa (doc. 9). L’assicuratore ha affermato che se l’interessato intende

chiedere prestazioni LAMal il contratto assicurativo andrebbe adattato ex tunc,

con conseguente obbligo di restituzione delle prestazioni della LCA e

riconoscimento delle sole prestazioni LAMal, ciò comporterebbe anche la

disdetta di tutto il pacchetto assicurativo, compresa la situazione acquisita

in ambito LCA. L’assicuratore ha evidenziato che l’interessato ha beneficiato

di numerosi vantaggi dall’assicurazione __________ non solo per le prestazioni

ottenute, ma anche per il fatto che grazie a questo tipo d’assicurazione nel 2013 ha potuto passare nelle assicurazioni LCA senza nuovo esame dello stato di salute. CV 1 ha

pertanto ritenuto di mantenere la copertura in essere, senza alcuna modifica,

ma contestualmente senza il pagamento delle prestazioni soggette a riserva.

L’assicurato non si è detto d’accordo con questa presa di posizione ed ha preteso

una decisione formale, imposta dal TCA con decisione del 17 giugno 2013 in seguito al ricorso per denegata giustizia dell’assicurato (inc. 36.2013.22).

1.8. Con decisione formale del 22

ottobre 2013 CV 1 ha affiliato AT 1, quale cittadino svizzero titolare di una

rendita pensionistica, domiciliato in __________ e non esonerato dall’obbligo

assicurativo, alla LAMal con effetto dal 1° maggio 2009. Contestualmente

l’assicuratore ha indicato in fr. 32'760 i premi dovuti dall’assicurato ed in

fr. 48'828.80 le prestazioni riconosciute, oltre fr. 6'996.40 per prestazioni

da lui rivendicate e non ancora rimborsate.

L’assicuratore ha inoltre

dichiarato compensate le pretese LAMal dell’assicurato nei suoi confronti (fr.

17'065.20), ritenuto che l’affiliazione aveva comportato la revoca

dell’assicurazione __________ e l’insorgere di una pretesa di restituzione di CV

1 nei confronti dell’assicurato per fr. 56'664.40 (fr. 95'727.40 di prestazioni

erogate – fr. 39'063 di premi corrisposti), ceduta parzialmente ai sensi

dell’art. 164 CO in misura dell’importo di prestazioni LAMal.

Ogni pretesa di AT 1 nei

confronti di CV 1 era da intendersi compensata con le pretese di CV 1 e CV 1

negava un diritto di AT 1 all’erogazione di ulteriori importi della LAMal.

CV 1 ha negato eventuali

responsabilità in applicazione dell’art. 78 LPGA, in assenza di un danno.

1.9. Con decisione su opposizione

del 12 settembre 2014 l’assicuratore ha confermato l’affiliazione di AT 1 alla

LAMal dal 1° maggio 2009, ha ribadito che con l’affiliazione alla __________

non poteva ritenersi danneggiato poiché aveva ottenuto prestazioni pari a fr.

50'000 che altrimenti non avrebbe potuto usufruire e che motivi di buona fede

non potevano permettere di invocare la nullità del contratto assicurativo e nel

contempo l’erogazione di ulteriori prestazioni LAMal. CV 1 ha aggiornato il

conteggio delle prestazioni LAMal in fr. 58'969 dopo aver preso a suo carico

un’ulteriore fattura del 10 ottobre 2012 della __________ di __________

prodotta solo con l’opposizione. L’assicuratore ha confermato che non avrebbe

versato ulteriori importi poiché la pretesa di restituzione di CV 1 è stata

ceduta in compensazione della pretesa dell’assicurato avverso CV 1.

L’assicuratore ha inoltre informato AT 1 che CV 1 avrebbe formalizzato

l’annullamento dell’assicurazione __________ e avrebbe fatto debitamente valere

le sue pretese di restituzione a seguito della rettifica ex tunc della

situazione assicurativa.

1.10. AT 1, sempre rappresentato da RA

1, oltre a presentare ricorso al TCA contro la predetta decisione su

opposizione (inc. 36.2014.82), ha inoltrato una petizione tramite la quale ha

chiesto:

“(…)

1. La petizione è

accolta.

2. CV 1 non ha

alcun diritto di modifica retroattiva del contratto __________.

3. CV 1 non ha

alcun diritto di pretesa di storno monetario da parte del mio cliente.

4. Il passaggio da __________

all’assicurazione complementare ordinaria CV 1, avvenuto con effetto dal 1°

gennaio 2013, è confermato definitivamente nei fatti.

5. Protestate spese

e ripetibili.” (doc. I)

1.11. Con risposta e domanda

riconvenzionale del 10 novembre 2014 l’assicuratore ha proposto la reiezione

della petizione e la condanna dell’assicurato al pagamento di un importo di fr.

34'455.40.

L’assicuratore sostiene

che in seguito all’affiliazione dell’attore presso la LAMal dal 1° maggio 2009,

il contratto assicurativo __________ è nullo, ciò in applicazione dell’art. 20

LCA. Nella misura in cui la convenzione non fosse nulla, essa andrebbe

annullata per errore ai sensi degli art. 23 e seguenti LCA.

CV 1 ha affermato:

“(…)

L’entità delle conseguenze del ripristino della corretta

situazione assicurativa veniva comunicata a più riprese all’assicurato, non da

ultimo nella decisione del 22.10.2013 e quella su opposizione del 12.09.2014

(doc. 9, 11, 18). La rettifica retroattiva si rendeva necessaria a seguito

della richiesta di prestazioni dalla LAMal per la cura effettuata nel mese di

agosto-settembre 2012, in relazione con la patologia alla schiena (esclusa

dall’assicurazione __________, cfr. doc. 7,10). In quel momento CV 1 è stata

tenuta a riesaminare la situazione assicurativa e nell’ambito delle verifiche

messe in atto di accertare che l’assicurazione __________ conclusa si rivelava

essere contraria alla LAMal e agli accordi bilaterali con l’UE in merito, in

assenza di un esonero dall’assoggettamento alla LAMal; in presenza di

difformità con il diritto pubblico, l’__________ andava ritenuta nulla (ai

sensi dell’art. 20 CO). L’assicurazione __________ è del resto esclusa in caso

di assoggettamento alla LAMal (come da art. __________ dell’__________), e pure

inammissibile è la stipula di assicurazione complementari alla LAMal secondo la

LCA presso CV 1, tutte presupponendo il domicilio il Svizzera.

La revoca dell’assicurazione __________ ab initio era dunque la

logica conseguenza della richiesta dell’attore; l’attore era stato informato in

merito.

Nella presente procedura CV 1, respingendo la tesi dell’attore,

chiede l’accertamento della nullità dell’assicurazione __________ con le

relative conseguenze, e la condanna dello stesso a rifondere a CV 1 le

prestazioni erroneamente erogate, come da art. 62ss CO. La richiesta avviene

tempestivamente stante la dichiarazione dell’attore del 13.08.2013 valevole

sino al 31.12.2014.

(…)

L’assicurazione sottoscritta dall’attore (…) presso CV 1 con

effetto dal 01.05.2009 è concepita per persone che abbiano notificato

ufficialmente la cessata residenza in Svizzera e che non siano sottoposte

all’obbligo assicurativo secondo la LAMal o la LAInf (art. __________), ed ha

validità in tutto il mondo (art. __________). L’__________ ed è l’unico

prodotto assicurativo secondo la LCA che permette ai cittadini svizzeri di

mantenere una copertura privata anche in Svizzera, dal momento che le altre

assicurazioni complementari secondo la LCA richiedono la presenza di domicilio

in Svizzera. Il prodotto offre pertanto indubbi vantaggi ed è stato ritenuto

come equivalente __________ di __________ in data 23.08.2002. In data

25.03.2009 sottoscriveva il contratto assicurativo confermando di essere

informato circa tutte le condizioni che accettava, con un’esclusione di

prestazioni per una patologia preesistente (“malattie colonna vertebrale”, cfr.

doc. 3, 3a).

Senonché la “vexata questio” si poneva perché CV 1 in data

12.09.2012 si rifiutava di erogare prestazioni per la cura della “lombalgia

acuta” (oggetto di riserva). L’assicurato interveniva allora facendo valere, in

breve, la non conformità dell’assicurazione conclusa presso CV 1 con la LAMal,

rispettivamente con gli accordi bilaterali tra la Svizzera e l’UE e postulava

l’erogazione di prestazioni LAMal quantificate in CHF 6'996.40 (…)

Con il senno di poi, maggiore prudenza e attenzione al momento

della stipula da parte di entrambe le parti. Eventuali “manchevolezze” da parte

di CV 1 avvenivano in perfetta buona fede, con la volontà di mantenere

l’impegno assunto dimostrato con l’erogazione di ingenti e ripetute prestazioni

assicurative nell’arco di breve periodo. Infatti, nel periodo dal 01.05.2009 CV

1 versava numerose prestazioni dall’assicurazione __________, per un importo

complessivo di CHF 98'927.40 (al netto della franchigia di CHF 1000 all’anno,

pari a CHF 95'727.40 di prestazioni nette) tutte avvenute in Svizzera, come da

tabella riassuntiva delle prestazioni erogate (…). Detto importo è ben

superiore a quanto l’assicurato avrebbe avuto diritto se affiliato per la

LAMal: in tal ambito CV 1 ha calcolato che le prestazioni sarebbe state di ben

oltre CHF 50'000 inferiori (….)

Ora, CV 1 non può che respingere in toto le contestazioni

dell’insorgente e ribadire che:

. l’annullamento dell’__________ si rendeva necessario a fronte

delle pressanti richieste dell’assicurato per ripristinare una situazione

legalmente corretta. Occorreva quindi affiliare l’insorgente per

l’assicurazione secondo la LAMal dal 01.05.2009, con i relativi obblighi per le

parti (cfr. RAMI 1999 KV 71, 188ss), dal momento che era risultato che il

diritto in vigore imponeva di affiliare lo stesso – cittadino svizzero titolare

di una rendita pensionistica svizzera, domiciliato in __________ e non

esonerato dall’obbligo assicurativo – secondo la LAMal (….)

Ai sensi dell’art. 20 cpv. 1 CO “Il contratto che ha per oggetto

una cosa impossibile o contraria alle legge ed ai buoni costumi è nullo”. Le

suindicate disposizioni di diritto pubblico rendono il contratto __________

nullo. L’assoggettamento alla LAMal escludeva nel caso concreto la stipula

dell’assicurazione __________; inammissibile affermare che “il contratto __________

discende da quanto sopra (accertamento inesatto di fatti fondanti da parte di CV

1) e costituisce un tutt’uno rispetto alla copertura di assicurazione malattie

del mio assistito” (pag. 3).

Quanto versato nell’ambito di un contratto nullo va dunque

restituito secondo l’art. 62ss. CO.

In via subordinata il contratto è viziato da errore, in quanto CV

1 aveva di mira un contratto diverso, con una persona diversa (art. 23 ss CO).

CV 1 ha pertanto tempestivamente notificato a controparte

l’intenzione di non mantenerlo e chiede la restituzione della prestazioni fatta

(art. 31 CO).

. Il mantenimento della copertura complementare secondo la LCA

presso CV 1 non è possibile per gli assicurati che trasferiscono il domicilio

all’estero; al di fuori dell’__________ – assicurazione che non può esistere

parallelamente alla LAMal essendo prevista unicamente per chi non soggiace

all’obbligo assicurativo secondo la LAMal (art. __________) – non vi è un

prodotto assicurativo presso CV 1 per i residenti all’estero.

Non appare quindi contrario alle regole della buona fede far

sopportare anche all’assicurato le conseguenze di un’eventuale situazione

erronea a livello di copertura assicurativa (cfr. sentenza TFA K 22/05 in

ambito assicurazioni sociali, dove in una fattispecie diversa, appariva invece

giustificato tutelare l’assicurato da una rettifica retroattiva), dal momento

che dalla situazione erronea egli ha sinora beneficiato e non ha subito un

danno.

. Contrariamente a quanto affermato dal ricorrente, nel caso di

errori nel riconoscere prestazioni è possibile rettificare la situazione con

effetto ex tunc, basta confrontarsi con quanto previsto dagli art. 25 LPGA (che

regola la restituzione in particolare delle prestazioni erogate a torto) e

dell’art. 62ss. CO per quanto riguarda le prestazioni extracontrattuali erogate

a torto senza giusta causa; solo in circostanze ben determinate e circoscritte

– la rettifica avviene ex nunc.

. La eventuali “manchevolezze” da parte di CV 1 nell’ambito della

conclusione del contratto assicurativo non giustificano ammettere una

responsabilità di CV 1. La disattenzione di CV 1 è avvenuta di buona fede, ed è

stata dimostrata durante il rapporto contrattuale, nel cui ambito essa ha

erogato ingenti prestazioni assicurative, alle quali, come visto, non vi

sarebbe stato diritto in ambito LAMal (a CHF 52'098.60 ammontano le prestazioni

private, doc. 12). Dalla situazione l’unico a trarne benefici è stato quindi

senza ombra di dubbio l’assicurato, che non è stato danneggiato dalla

situazione. Del resto anche all’attore non può non venir attribuita una parte

di leggerezza per la situazione venutasi a creare: infatti egli conosceva al

meglio la propria situazione domiciliare e assicurativa in quanto già

assicurato presso __________, e riceveva da CV 1 le Condizioni generali

d’assicurazione (CGA), le Condizioni supplementari (CS) e le Condizioni

particolari (CP), che riconosceva. Sino ad allora CV 1 non aveva motivo di

dubitare che il contratto assicurativo non era frutto della sua volontà e

intenzione. Egli non dimostra in alcun modo come le sue scelte di vita siano

state influenzate da CV 1 e l’abbiano indotto ad atti pregiudizievoli.

. Egli non è di buona fede – e poi si contraddice – quando

contesta la tipologia di assicurazione stipulata dal 01.05.2009 con riguardo al

caso di prestazioni dell’agosto 2012 e poi considera invece la stessa valida

quando si tratta di chiedere a CV 1 l’affiliazione alla LAMal dal 01.01.2013

(per trasferimento di domicilio in Svizzera) e la stipula di assicurazioni

complementari secondo la LCA: a seguito dell’assicurazione __________ egli non

ha dovuto sottoporsi ad un nuovo esame dello stato di salute per mantenere

un’equivalente copertura LCA, tale vantaggio decade con l’annullamento dell’assicurato

__________.

Pacta sunt servanda non può essere invocato illimitatamente, ma

soggiace anch’esso a dei limiti, non da ultimo la buona fede.

Di conseguenza, si giustifica la soluzione qui esposta; non appare

contrario alle regole della buona fede far sopportare anche all’assicurato le

conseguenze di una situazione erronea a livello di copertura assicurativa (cfr.

sentenza del TFA K 22/05), l’invocazione della buona fede non permette

all’assicurato di arrogarsi tutti i vantaggi delle assicurazioni in gioco.

(…)

In conclusione, sono pertanto date le premesse per il ripristino

della situazione corretta nel suo insieme, ciò che comporta non solo

l’affiliazione per la LAMal ma pure la revoca ex tunc dell’assicurazione __________,

con i relativi obblighi delle parti.

La revoca dell’__________ ha conseguenze anche per la situazione

assicurativa in ambito assicurazioni complementari secondo la LCA dell’attore

dal 01.01.2013, dal momento che le facilitazioni concessegli con il ripristino

del domicilio in Svizzera (stipula di nuove coperture senza l’esame dello stato

di salute), presupponevano la presenza di una valida __________. CV 1

riconsidererà anche tale situazione.

Si giustifica quindi la pronuncia della nullità dell’assicurazione

__________.

Fatti

B. Domanda riconvenzionale

(…)

2. Quanto prestato in un contratto nullo va restituito, come da

art. 62ss. CO. Ai sensi dell’art. 62 CO “Chi senza causa legittima si trovi

arricchito a danno dell’altrui patrimonio, è tenuto a restituire

l’arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato

o prestato senza valida causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato

di sussistere”.

La situazione dell’assicurazione __________ nulla, periodo

01.05.2009-31.12.2012, è la seguente (comprovata dalla documentazione allegata:

- Prestazioni

nette erogate da CV 1: CHF 95'727.40 (doc. 4)

- Premi

pagati dall’assicurato: CHF 39'063.00 (doc. 21)

e quindi un importo tot. di CHF 56'664.40

erogato a torto, da restituire a CV 1 da parte dell’attore in quanto illecito

arricchimento, come da art. 62ss. CO.

(…)

3. Non appena rilevato nell’ambito di verifiche che

l’assicurazione era da revocare in quanto nulla, CV 1 ha proceduto

tempestivamente a correggere la situazione e al calcolo di quanto erogato a

torto dalle parti; l’accertamento era faticoso e richiedeva del tempo. A titolo

cautelativo, nell’attesa della definizione della situazione, CV 1 ha chiesto e

poi ottenuto in data la dichiarazione di rinuncia di prescrizione sino al

31.12.2014.

(…)

4. La pretesa di restituzione di CV 1 nei confronti di AT 1 è

formulata in conformità dell’art. 62ss CO. E’ quindi fatto obbligo all’attore

di rifondere a CV 1 l’importo di CHF 56'664.40; l’importo di CHF 22'209

riconosciutogli in ambito LAMal va computato alla pretesa (risultando un saldo

scoperto di CHF 34'355.40, oltre interessi di mora, cfr. doc. 18a). (…)”

1.12. Con replica del 21 novembre

2014 l’attore ha ribadito la sua posizione (doc. VII).

L’interessato ha rilevato:

“(…)

Chiarendo i concetti, e prendendo i medesimi per quelli che

realmente sono e non come li vorrebbe artatamente orientare, pro domo sua, la

convenuta, nell’essenziale le cose stanno così:

a. la copertura

assicurativa proposta e sottoscritta da CV 1 di certo non era conforme;

b. non avendo però,

CV 1, provveduto ai necessari approfondimenti preliminari, e non potendo, la

convenuta, imputare al mio cliente forzature, reticenze, omissioni o altro

nella finalità di ottenere un accordo di favore, la medesima è vincolata al

contratto (pacta sunt servanda), dovendosi constatare in casu un danno

irreparabile per il mio cliente in una situazione diversa (pagamento di

prestazioni e perdita della copertura LCA corrente in contratto di altra

natura).

In concreto la convenuta ha garantito non solo di principio, ma

anche per atti concludenti, e su un arco di tempo significativamente

prolungato, al mio cliente una determinata copertura assicurativa, per la quale

del resto il mio assistito ha sempre regolarmente versato i premi richiesti.

Tanto da far sorgere legittime aspettative di continuazione nel

tempo.

Nella misura in cui oggi l’assicuratore volesse recedere ex

tunc dai propri impegni viola il principio della buona fede.

Ne deriverebbe infatti un duplice pregiudizio irreparabile per il

mio cliente, in ambito LCA, in quanto:

a. dovrebbe

assumere personalmente le spese in un primo tempo formalmente riconosciute

dall’assicuratore;

b. questo

orientamento comporterebbe la perdita dell’attuale copertura LCA, non più

possibile presso altri assicuratori in ragione dello stato anagrafico e

valetudinario del medesimo.

(…)

La vera interpretazione rileva dal fatto che in un precedente

soggiorno alla __________, e precisamente quello avvenuto nel 2010, la

convenuta ha saldato tutta la fattura, ivi compresa la parte LCA che sarebbe

dovuta essere soggetta alla nota riserva.

Il mio cliente, nel corso dei contatti preliminari con la

convenuta per stabilire il sito dell’intervento, e quindi la garanzia della

medesima al nosocomio, ha fatto esplicitamente menzione alle conseguenze della

riserva in ambito LCA, di cui era ben cosciente (e quindi riteneva di aver

diritto alle sole prestazioni che discendono dall’assicurazione obbligatoria),

ricevendo però, a sorpresa stessa del mio cliente, una risposta vaga dalla

convenuta medesima.

Che poi, di fatto, ha sottoscritto dapprima la garanzia totale, e

di seguito ha scientemente pagato l’intero importo della fattura nosocomiale

afferente, parte LCA compresa. (…)” (doc. VII)

1.13. Il 12 febbraio 2015 le parti

sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione dove hanno ribadito

le loro richieste (doc. X).

Considerandi

in ordine

2.1

L’assicuratore insiste nel

chiedere la congiunzione delle procedure derivanti dal ricorso del 7 ottobre

2014.

contro la decisione su opposizione del 12 settembre 2014 (inc. 36.2014.82)

e dalla petizione del 7 ottobre 2014 inoltrata dal medesimo assicurato contro

la CV 1 (inc. 36.2014.83).

La richiesta va respinta.

Infatti, pur portando sul medesimo periodo e pur concernendo il medesimo

assicurato, le procedure sono state inoltrate contro due assicuratori diversi,

sottostanno la prima a norme di diritto pubblico (inc. 36.2014.82), la seconda

a norme di diritto privato (inc. 36.2014.83) e i mezzi di diritto contro le sentenze

che emanerà questo Tribunale non sono i medesimi (ricorso in materia di diritto

pubblico nel primo caso, ricorso in materia civile nel secondo caso).

Ne segue che le procedure

restano separate. In concreto oggetto del contendere è unicamente l’aspetto

assicurativo retto dalla LCA.

nel merito

2.2

L’attore chiede in sostanza

di accertare la validità dell’assicurazione __________ (di seguito: __________)

in vigore tra le parti dal 1° maggio 2009 al 31 dicembre 2012, di accertare che

l’assicuratore non ha alcuna pretesa nei suoi confronti e che il passaggio

dall’assicurazione __________ “all’assicurazione complementare ordinaria”

avvenuto con effetto dal 1° gennaio 2013 “è confermato definitivamente nei

fatti” (doc. I).

La convenuta chiede che il

contratto sia dichiarato nullo ai sensi dell’art. 20 CO, rispettivamente sia

annullato per errore essenziale ai sensi degli art. 23 e 24 CO e domanda, in

via riconvenzionale, che l’attore sia condannato a restituire l’importo di fr.

56'664.40 (prestazioni nette: 95'727.40 – premi: 39'063), da cui va dedotto

l’importo di fr. 22'209 riconosciuto in ambito LAMal (doc. V), poi aumentato a

fr. 27'562.70 (cfr. doc. XIII, inc. 36.2014.82).

2.3

Per l’art. 20 cpv. 1 CO il

contratto che ha per oggetto una cosa impossibile o contraria alle leggi od ai

buoni costumi è nullo. Secondo l’art. 20 cpv. 2 CO se il contratto è viziato

solo in alcune parti, queste soltanto sono nulle, ove non si debba ammettere

che senza la parte nulla esso non sarebbe stato conchiuso.

Giusta l'art. 23 CO il

contratto non obbliga colui che vi fu indotto da errore essenziale.

Per l'art. 24 cpv. 1 CO

l'errore è essenziale specialmente nei seguenti casi:

1.

quando

la parte in errore abbia avuto di mira un contratto diverso da quello al quale

ha dichiarato di consentire;

2.

quando

la volontà della parte in errore fosse diretta ad un'altra cosa, o, trattandosi

di contratto conchiuso in considerazione di una determinata persona, fosse

diretta ad una persona diversa da quella da essa dichiarata;

3.

quando

la parte in errore abbia promesso o siasi fatta promettere una prestazione di

un'estensione notevolmente maggiore o minore di quella cui era diretta la sua

volontà;

4.

quando

l'errore concerne una determinata condizione di fatto, che la parte in errore

considerava come un necessario elemento del contratto secondo la buona fede nei

rapporti d'affari.

Non è invece essenziale

l'errore che concerne solo i motivi del contratto (cpv. 2 ). Semplici errori di

calcolo non infirmano la validità del contratto, ma devono essere rettificati

(cpv. 3).

Per l’art. 26 cpv. 1 CO la

parte, che prevalendosi del proprio errore si sottrae agli effetti del

contratto, è tenuta al risarcimento dei danni pel mancato contratto, ove

l’errore derivi da sua colpa, salvo che l’altra parte l’abbia conosciuto o

dovuto conoscere. Il giudice può concedere un maggior risarcimento, quando

l’equità lo richieda (cpv. 2).

L'art. 31 cpv. 1 CO

prevede che il contratto viziato da errore, dolo o timore si considera

ratificato, se, nel termine di un anno, la parte per la quale non è

obbligatorio non abbia notificato all'altra, che essa non intende mantenerlo o

non abbia chiesto la restituzione della fatta prestazione. Per il cpv. 2 il

termine decorre nel caso di errore o di dolo dal momento in cui furono

scoperti, e, nel caso di timore, dal momento in cui è cessato.

La ratifica di un

contratto viziato da dolo o timore non esclude per sé stessa l'azione del

risarcimento del danno (cpv. 3).

Per l’art. 62 CO chi senza

causa legittima si trovi arricchito a danno dell’altrui patrimonio, è tenuto a

restituire l’arricchimento (cpv. 1). Si fa luogo alla restituzione specialmente

di ciò che fu dato o prestato senza valida causa, o per una causa non

avveratasi o che ha cessato di sussistere (cpv. 2).

2.3

Dagli atti emerge che il 25

marzo 2009 l’attore ha sottoscritto la proposta per l’assicurazione __________

indicando di essere domiciliato all’estero, in __________, di essere nato nel __________

e di essere pensionato (doc. 3).

E’ pacifico che

l’assicuratore ha accettato la proposta e lo ha affiliato con effetto dal 1°

maggio 2009 alla __________, con la riserva per le “malattie colonna

vertebrale”.

L’art. __________ (di

seguito: __________), prevede che l’assicurazione si basa sull’accordo tra CV 1

e il contraente l’assicurazione, nonché le CGA. In aggiunta è applicabile la

LCA, che rinvia, per quanto non regolato dalla LCA stessa, al CO (art. 100 cpv.

1.

LCA).

Va ancora evidenziato che

per l’art. __________ sono assicurate le persone menzionate nella polizza, a

condizione che abbiano notificato ufficialmente la cessata residenza in

Svizzera e che non siano sottoposti all’obbligo assicurativo secondo la LAMal o

la LAINF.

2.4

In concreto, come emerso

nella parallela procedura in ambito LAMal (inc. 36.2014.82), sulla base degli

art. 13 n. 1 regolamento 1408/71, 13 n. 2 regolamento 1408/71, 17bis

regolamento 1408/71 e 2 cpv. 6 OAMal (cfr. inc. 36.2014.82), l’attore avrebbe

dovuto essere affiliato alla LAMal.

Di conseguenza egli non

avrebbe potuto essere assicurato per il tramite dell’assicurazione __________,

poiché l’art. __________ lo esclude.

Ritenuto che la convenuta

non prevede altri prodotti assicurativi per i residenti all’estero, per

l’assicuratore il contratto sarebbe nullo.

Questo TCA evidenzia

tuttavia che di per sé la sola circostanza che l’interessato va affiliato alla

LAMal, non impedisce alle parti di sottoscrivere un’assicurazione di diritto

privato retto dalla LCA che copre prestazioni non rimborsate dalla LAMal. Una

tale convenzione non sarebbe contraria alla legge, impossibile o immorale.

Semmai essa dovrebbe

intervenire a complemento della LAMal e non potrebbe prevedere il rimborso delle

partecipazioni ai costi dovute ai sensi dell’art. 64 LAMal.

Infatti per l’art. 64 cpv.

8.

LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate

né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È

parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere

l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo

divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di

diritto pubblico federale o cantonale.

Per il resto

non vi sono norme di diritto pubblico che avrebbero impedito alle parti di

concludere un’assicurazione di diritto privato complementare a quella

obbligatoria. La sola circostanza che la convenuta non offre prodotti di questo

tipo non significa che queste assicurazioni non possano esistere.

Per cui ci si

potrebbe semmai chiedere se il contratto non sia solo parzialmente nullo (cfr. art.

20.

cpv. 2 CO) e non andrebbe piuttosto trasformato in un’assicurazione

complementare all’assicurazione obbligatoria.

D’altra

parte questo TCA evidenzia che colui che incita intenzionalmente o per

negligenza il suo partner contrattuale a concludere un contratto impossibile,

illecito od immorale, deve un risarcimento danno se la nullità causa un danno

al contraente. Il fondamento della riparazione trova la sua origine o nella “culpa

in contrahendo” o in un atto illecito (Engel, Traité des obligations, 2a

edizione, Berna 1997, pag. 297). Non vi è riparazione se la controparte

conosceva o avrebbe dovuto conoscere il vizio contrattuale. Di principio è

l’interesse negativo che dà la misura del risarcimento (Engel, Traité des

obligations, 2a edizione, Berna 1997, pag. 297). In altre parole l’assicuratore

deve risarcire la controparte così da riportare il patrimonio dell’assicurato

nel medesimo stato in cui si troverebbe se la convenzione non fosse stata

conclusa.

In concreto,

la questione della nullità parziale può rimanere aperta poiché il contratto va

comunque annullato per errore essenziale.

La convenuta

sostiene infatti di essere partita dal presupposto che l’attore non doveva

essere affiliato obbligatoriamente alla LAMal poiché __________ __________ ha

espressamente attestato che l’assicurazione __________ è equivalente alla

LAMal. Apponendo la propria firma alla proposta d’assicurazione, l’attore

avrebbe preso atto della condizione dell’art. __________ e avrebbe in sostanza

confermato di aver chiesto l’esonero dalla LAMal.

Questo TCA

evidenzia che di principio anche un errore dovuto a negligenza comporta, in

linea di principio l’annullabilità (DTF 117 II 218 consid. 3b). Tuttavia se al

momento in cui è conclusa la transazione una parte non si preoccupa di chiarire

una questione particolare, pur essendosi questa posta manifestamente, la

controparte può dedurne che tale punto è privo d’importanza per la parte che

non l’ha sollevata (consid. 3b: „Die Klägerin

verkennt aber, dass eine Vertragspartei nicht mit einem unsorgfältigen Vorgehen

der Gegenpartei rechnen muss. Aus dem Handeln einer Partei sind nach Treu und

Glauben gewisse Schlüsse zu ziehen. Kümmert sich jemand bei Vertragsabschluss

nicht um die Klärung einer bestimmten Frage, obwohl es auf der Hand liegt, dass

diese sich stellt, so darf die andere Partei grundsätzlich daraus den Schluss

ziehen, dieser Punkt sei für den Partner im Hinblick auf den Vertragsabschluss

nicht von Bedeutung. Das sich im nachhinein nur als fahrlässig herausstellende

Verhalten kann somit bewirken, dass ein bestimmter Umstand vom Irrenden nicht

nach Treu und Glauben als notwendige Grundlage des Vertrages betrachtet werden

durfte. Wenn die Klägerin sich für die Höhe des Kaufpreises nicht interessiert

hat, obgleich sie wusste, dass Verkaufsverhandlungen geführt wurden, und dieser

Sachverhalt dem Beklagten erkennbar war, so kann sie nicht geltend machen, nach

Treu und Glauben sei es für sie eine Vertragsgrundlage gewesen, dass kein

derart hoher Erlös für die Beteiligung an den X.-Werken erzielt werde. Insoweit

erweist sich die Berufung als unbegründet”).

In DTF 135

III 537 il TF ha stabilito, a proposito dell’errore sulla superficie di locali

commerciali dati in locazione, che qualora il canone di

locazione sia stato fissato in funzione dei metri quadrati dei locali presi in

locazione, una differenza di superficie superiore a 40 m2 rispetto a quella indicata nel contratto di locazione non permette di supporre che

per il conduttore questo dato non avesse alcuna importanza (consid. 2).

L’Alta

Corte ha affermato:

“(…)

Le contrat entaché d'une erreur essentielle est tenu pour ratifié

lorsque la partie qu'il n'oblige point a laissé s'écouler une année, à compter

du moment où l'erreur a été découverte, sans déclarer à l'autre sa résolution

de ne pas le maintenir, ou sans répéter ce qu'elle a payé (art. 31 al. 1 et 2 CO). Déterminer à

quel moment une partie a découvert son erreur et quand elle a manifesté sa

volonté d'invalider le contrat sont des questions de fait qui lient le Tribunal

fédéral (art. 105 al. 1

LTF). Il a été constaté in casu que le locataire avait manifesté

sa volonté d'invalider partiellement le bail dans l'année à compter de la découverte

de son erreur; sur la base d'un tel état de fait, il n'est pas douteux que

l'invalidation est intervenue en temps utile. Il a d'autre part été relevé que

le locataire, après avoir découvert la réalité, n'a, à aucun moment, manifesté

la volonté de maintenir le contrat, de sorte qu'il apparaît d'emblée, sur la

base de ces données factuelles liant le Tribunal fédéral, qu'il n'y a pas eu de

ratification malgré l'erreur intervenue et qu'il n'y a donc pas à raisonner

avec les règles sur les défauts initiaux de la chose louée au sens de l'art. 258 CO.

Bien que les dispositions sur les vices du consentement ne

contiennent pas de règle analogue à celle figurant à l'art. 20 al. 2 CO, la jurisprudence a

admis qu'une invalidation partielle est possible lorsque la prestation affectée

du vice est divisible et que l'on peut admettre que les deux parties auraient

conclu le contrat avec une prestation réadaptée pour tenir compte de ce vice (ATF 130 III 49 consid.

3.2

p. 56 et les arrêts cités). Dès l'instant où il a été constaté en l'espèce

que la bailleresse partait de l'idée qu'un loyer annuel d'environ 197 fr. au

mètre carré était adéquat, un réajustement du loyer en fonction des surfaces

réelles est assurément possible.

Selon l'arrêt déféré, la différence entre la surface indiquée et

la surface réelle n'était pas perceptible de visu (ce qui distingue le cas de

celui cité par la cour cantonale, arrêt du Tribunal fédéral 4A_408/2007 du 7

février 2008 consid. 3.3); il a en outre été déjà jugé que le locataire n'était

pas tenu de contrôler les surfaces indiquées en les mesurant lui-même (arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3a); en conséquence, il est évident que l'on ne se

trouve pas en présence d'une erreur commise par négligence au sens de l’art. 26

CO, si bien que toute prétention en dommages-intérêts de ce chef est d'emblée

exclue.

2.2

Le point à trancher

est donc de savoir si l'on se trouve en présence d'une erreur portant sur un

fait que la loyauté commerciale permettait de considérer comme un élément

nécessaire du contrat au sens de l'art. 24 al. 1 ch. 4 CO.

Pour que ce cas d'erreur essentielle soit réalisé,

il faut tout d'abord que le cocontractant puisse se rendre compte de bonne foi

que l'erreur de l'autre partie porte sur un fait qui était objectivement de

nature à déterminer la partie à conclure le contrat ou à le conclure aux

conditions convenues; il faut encore, en se plaçant du point de vue de la

partie qui était dans l'erreur, que l'on puisse admettre subjectivement que son

erreur l'a effectivement déterminée à conclure le contrat ou à le conclure aux

conditions convenues (ATF 132 III 737 consid. 1.3 p. 741; ATF 129 III 363

consid. 5.3 p. 365).

Ce que les parties avaient à l'esprit au moment de

conclure ressortit au fait; relève en revanche du droit la qualification

d'essentielle au sens de l'art. 24 al. 1 ch. 4 CO de

l'erreur constatée (ATF 113 II 25 consid. 1a p. 27).

Dans le domaine du bail à loyer, qu'il s'agisse d'un

logement ou d'un local commercial, la surface à louer est évidemment un élément

d'appréciation important pour décider de conclure ou non le contrat, ou en tout

cas pour apprécier si le loyer demandé est conforme à l'état du marché dans la

région concernée (cf. arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3a). Cela vaut

d'autant plus dans le domaine des locaux commerciaux, qui sont constamment

évalués et comparés en fonction du prix au mètre carré. L'art. 11 al. 2

de l'ordonnance du 9 mai 1990 sur le bail à loyer et le bail à ferme

d'habitations et de locaux commerciaux (OBLF; RS 221.213.11) prévoit

d'ailleurs expressément que le loyer usuel au sens de l'art. 269a let. a

CO peut être déterminé sur la base du prix au mètre carré usuel

dans le quartier pour des objets semblables. L'intimée serait d'ailleurs

d'autant plus mal placée pour contester l'importance de cet élément qu'elle l'a

fait figurer dans le contrat et qu'elle admet elle-même que le loyer proposé a

été déterminé en fonction des mètres carrés. La surface louée, en tant que

critère déterminant pour fixer le loyer, était donc un fait que la loyauté

commerciale permettait objectivement de considérer comme un élément nécessaire

du contrat.

Il est vrai que le contrat n'indiquait qu'une

surface approximative. Cette réserve doit être interprétée selon le principe de

la confiance (cf. ATF 132 III 24 consid. 4 p. 27/28). Elle doit être comprise

de bonne foi en ce sens que le bailleur, sachant que la détermination exacte de

la surface est dans la réalité une opération difficile, a cherché à se protéger

contre une réclamation qui procéderait d'une menue divergence de calcul.

Or il n'y a rien de tel en l'espèce. La surface

réelle est de 204,20 m2, au lieu des 246 m2 indiqués. Il s'agit d'une différence de 41,8 m2 représentant près de 17 % de la surface mentionnée dans le bail. On

ne saurait parler à ce sujet d'une petite divergence

de calcul. Si le caractère approximatif de la surface indiquée pouvait

impliquer une certaine marge d'erreur, le locataire n'avait pas à compter avec

une pareille différence, laquelle ne peut en aucun cas être couverte par la

notion de surface approximative.

On observera à ce propos que, s'agissant d'un logement,

la jurisprudence a admis une erreur essentielle dans un cas où la superficie

réelle était inférieure de 13 m2 à celle figurant dans le bail, ce

qui correspondait à une pièce de dimension moyenne en moins (ATF 113 II 25 consid.

1b p. 28 s.). Cet ordre de grandeur a été rappelé dans un autre cas où le

locataire s'était fondé sur la garantie des défauts (arrêt 4C.81/1997 du 26 janvier 1998 consid. 3b/bb). Dans un autre arrêt, l'idée a été émise qu'une

différence supérieure à 10 % n'était en tout cas pas admissible et fondait une

erreur essentielle (arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3a).

Il reste à examiner si, d'un point de vue subjectif,

des circonstances particulières font apparaître que l'indication erronée de la

surface n'avait pas un caractère essentiel pour le locataire d'espèce. La

jurisprudence l'a déjà admis dans plusieurs cas, où il apparaissait, en

fonction de circonstances particulières, que le locataire n'avait attaché

aucune importance à l'indication erronée qu'il avait reçue (cf. ATF 129 III 363

consid. 5.3 p. 365; arrêt 4A_408/2007 du 7 février 2008 consid. 3.3; arrêt 4C.5/2001 du 16 mars 2001 consid. 3b).

En l'occurrence, d'après l'état de fait déterminant,

la différence n'était pas décelable de visu et le locataire n'en a pas eu connaissance

avant les calculs d'un ingénieur en automne 2005. Le locataire pouvait se fier

à la surface qui lui était indiquée, sans être tenu de procéder lui-même à des

calculs (cf. consid. 2.1 in fine ci-dessus). Aucune constatation cantonale ne

permet de penser que le locataire ait été à même de se rendre compte de la

différence auparavant, à telle enseigne que, de son absence de réaction, l'on

puisse déduire que la question n'avait pas d'importance pour lui. La présente

espèce se distingue donc de celles où l'indifférence du locataire a été admise.

La cour cantonale semble avoir considéré qu'en

occupant les locaux pendant plusieurs années sans protester, le locataire avait

montré, par son comportement, que les locaux loués étaient conformes à ses

attentes et qu'il ne souhaitait pas une surface plus importante.

En raisonnant ainsi, la Chambre des recours a perdu

de vue que le contrat de bail comporte deux prestations qui s'échangent: la

cession de l'usage d'une chose et le paiement du loyer (art. 253 CO). Or, le

différend ne se pose pas sous l'angle de la détermination de la chose (le

locataire savait quels locaux lui étaient loués et il les connaissait), mais

sur la détermination du loyer (qui a été effectuée en fonction des mètres

carrés). Il est sans doute exact de dire que le locataire se satisfaisait des

locaux qui lui étaient loués, mais la question est de savoir si l'intéressé

était subjectivement disposé à payer un loyer surfait parce que celui-ci avait

été arrêté en fonction d'une surface erronée. Du moment que la différence de

surface est de 41,8 m2 et que le loyer a été arrêté sur la base

approximative d'un prix de 197 fr. le mètre carré, l'écart en valeur est

d'environ 8'200 fr. par an. Il est insoutenable de penser que l'exploitant

d'une petite entreprise est indifférent à l'idée de payer 8'200 fr. de trop par

année. Rien ne permet de supposer que le locataire n'attachait aucune

importance à la surface qui lui était indiquée pour apprécier le montant du

loyer demandé. On doit bien au contraire reconnaître qu'une telle différence

était aussi subjectivement essentielle.

Partant, il sied d'admettre - contrairement à la

cour cantonale - que le locataire a invalidé partiellement le contrat pour

cause d'erreur essentielle au sens de l'art. 24 al. 1 ch. 4 CO.

Les calculs effectués par les juges de première

instance pour réajuster les loyers convenus en fonction de la surface effective

et pour déterminer ainsi le trop-perçu à restituer n'ont été critiqués par

aucune des parties devant le Tribunal fédéral, de sorte qu'il suffit d'en

revenir au jugement de première instance. La cause sera renvoyée à l'autorité

précédente pour déterminer à nouveau les frais et dépens de la procédure

cantonale, puisque l'abandon de certaines conclusions - que le Tribunal fédéral

n'a pas dû examiner - peut poser problème. »

Va ancora rammentato che in DTF 130 III 49 l’Alta Corte ha stabilito

che una convenzione d’indennizzo non può essere impugnata quando l’errore

concerne un punto che era controverso e che avrebbe dovuto essere risolto con

la convenzione (caput controversum). Se le parti sono partite, basandosi su una

perizia, da una fattispecie errata, può sussistere un errore essenziale.

Un’impugnazione parziale del contratto è possibile, se il suo contenuto è

soggettivamente e oggettivamente divisibile in maniera che la parte rimanente

costituisca ancora un contratto completo con un senso.

L’Alta

Corte ha rammentato:

„3.2 Das Gesetz regelt in Art.

20.

Abs. 2 OR den Fall der Teilnichtigkeit, während die

Teilanfechtung in Art. 23 und 31 OR unerwähnt bleibt.

Die neuere Lehre und Rechtsprechung haben sich jedoch für eine analoge

Anwendung von Art. 20 Abs. 2 OR auf die Vertragsanfechtung ausgesprochen

(erstmals BGE 78 II 216 E. 5 S. 217 f.; nunmehr BGE 107 II 419 E. 3a S. 423 f.; BGE 123 III 292 E. 2 S. 294 ff.; anders noch BGE 47 II 314 E. 1 S. 316).

Die Teilanfechtung eines Vertrages wegen

Grundlagenirrtums setzt voraus, dass sein Inhalt in subjektiver wie objektiver

Hinsicht teilbar ist, so dass der verbleibende Teil noch immer ein sinnvolles

Vertragsganzes bildet, das für sich selbst bestehen kann. Subjektiv teilbar

bedeutet, dass der irrige Sachverhalt nur als Vertragsteil neben

anderen conditio sine qua non des Vertragsabschlusses war. Objektiv

teilbar bedeutet, dass diese Teile auch nach Treu und Glauben im

Geschäftsverkehr als für sich bestehend angesehen werden dürfen (SCHMIDLIN,

a.a.O., N. 156 zu Art. 23/24 OR).

3.3

Auf den ersten Blick könnte die

progressiv ausgestaltete Entschädigungstabelle gegen eine Teilanfechtung sprechen,

weil eine Erhöhung des Invaliditätsgrades zu einer ungleich höheren

Entschädigung führt. Dies macht denn die Klägerin sinngemäss auch geltend.

Indes waren die Entschädigungstabelle und deren Anwendbarkeit nie caput

controversum : Zwischen den Parteien war zu keinem Zeitpunkt strittig, dass

auf den durch Gutachten festgestellten bzw. den sich aus gegenseitigen

Zugeständnissen schlussendlich ergebenden Invaliditätswert der entsprechende

Faktor der Tabelle anzuwenden sei. Für die Beteiligten war somit von vornherein

klar, dass beispielsweise ein doppelter Invaliditätsgrad zu mehr als der

doppelten Entschädigung führen würde, und für jeden weiteren Invaliditätsanteil

lässt sich auf den Franken genau die zusätzlich geschuldete Summe berechnen. In

diesem Sinn ist nicht nur der der Vereinbarung zu Grunde liegende Sachverhalt,

sondern auch der Inhalt der Entschädigungsvereinbarung teilbar.

Ebenso wenig steht der Teilbarkeit des

Vertragsinhaltes das Faktum entgegen, dass sich physische und psychische

Beeinträchtigungen allenfalls gegenseitig beeinflussen können (in diesem Sinn

macht die Beklagte in der Berufungsantwort geltend, die Invaliditätswerte des

neurologischen und des orthopädischen Gutachtens dürften nicht einfach

unbesehen addiert werden, weil Letzteres stark auf die subjektiven Angaben der

unter psychischen Beeinträchtigungen leidenden Klägerin abstelle): Auch ein

allfälliges interdisziplinäres Gutachten müsste für jedes einzelne

neurologische und organische Defizit einen prozentmässigen Invaliditätsgrad bezogen

auf die gesamte körperliche Integrität festlegen, weshalb es ohne weiteres

möglich wäre, die (gegenüber dem Gutachten B. höheren oder tieferen)

neurologischen Werte ausser Acht zu lassen und einzig die allfälligen

orthopädischen Beeinträchtigungen zu übernehmen. Im Übrigen dürfte es ohnehin

genügen, das Gutachten C. mit Abklärungen zu verifizieren, die unter Einbezug

der bereits festgelegten neurologischen Werte auf orthopädische Fragen

beschränkt sind.“

In concreto l’errore

essenziale dell’assicuratore consiste nel fatto di aver creduto, a torto, che

l’attore non andava assoggettato alla LAMal e che quindi avrebbe potuto

sottoscrivere l’assicurazione __________.

L’assicuratore

ha chiesto l’annullamento del contratto entro un anno da quando l’attore ha

segnalato questa problematica alla convenuta (con lo scritto del 19 ottobre

2012.

pervenuto all’assicuratore il 23 ottobre 2012, cfr. inc. 36.2014.82).

Infatti, già con lettera del 7 febbraio 2013 ha manifestato l’intenzione di chiedere l’annullamento della convenzione (doc. 9, inc. 36.2014.82), poi ribadita il

22.

aprile 2013 (doc. 11, inc. 36.2014.82) e con la decisione formale del 22 ottobre 2013 (doc. 18 inc. 36.2014.82).

Tuttavia

l’annullamento del contratto per errore essenziale non implica solamente la

ripetizione delle pretese (premi pagati dall’assicurato e prestazioni rimborsate

dall’assicuratore).

Infatti, per

l’art. 26 cpv. 1 CO la parte che prevalendosi del proprio errore si

sottrae agli effetti del contratto, è tenuta al risarcimento dei danni pel

mancato contratto, ove l’errore derivi da sua colpa, salvo che l’altra parte

l’abbia conosciuto o dovuto conoscere.

In concreto

non vi può essere alcun dubbio che l’errore derivi da colpa dell’assicuratore

il quale, malgrado l’assicurato abbia compilato correttamente la proposta

d’assicurazione, non ha verificato se il medesimo andava affiliato alla LAMal o

se l’interessato aveva in qualche modo chiesto l’esonero dall’obbligo

assicurativo.

Per contro

non può essere ritenuto che l’attore abbia conosciuto o dovesse conoscere

l’errore.

Spettava infatti alla

convenuta, cui l’assicurato ha fornito tutte le informazioni necessarie, e

meglio ha indicato la sua data di nascita, ha precisato di essere un pensionato

svizzero ed ha fornito l’indirizzo del suo domicilio all’estero, accertare se,

in virtù degli accordi bilaterali, l’attore non andava piuttosto affiliato alla

LAMal. Del resto, la circostanza che l’assicuratore fosse ben cosciente della

convenzione sottoscritta, emerge dall’e-mail del 17 ottobre 2012 di __________,

che ha scritto per “conto di __________”, al rappresentante dell’attore

dove figura che “__________, avec l’entrée en vigeur des accords bilatéraux

le 1er juin 2002, a reconnu le 23 août 2002 l’assurance __________ comme

“assurance équivalente”. Comme conséquence Monsieur AT 1

(retraite) dispose de la couverture d’assurance prescrite. Le 25.03.2009

Monsieur AT 1 a se choisi pour l’__________ __________. C’est une assurance

privée subordonnée à la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) et non à

la Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal). »

(doc. E, inc. 36.2014.82).

A questo proposito va

rammentato che in ambito di assicurazioni sociali, in una sentenza 9C_97/2009

del 14 ottobre 2009 il TF ha ammesso la buona fede di un assicurato che non era

stato informato correttamente dal proprio assicuratore circa cure dentarie

effettuate all’estero. L’Alta Corte ha evidenziato che dalla documentazione

trasmessa dall’insorgente alla Cassa, emergeva che l’interessato intendeva

sottoporsi ad interventi dentari a carico di uno specialista esercitante in __________

e che il trattamento sarebbe stato eseguito un mese dopo. Per il TF

l’assicuratore avrebbe dovuto rendersi conto che secondo quanto indicato, il

ricorrente avrebbe potuto perdere il suo diritto al rimborso delle prestazioni.

La cassa avrebbe pertanto dovuto reagire ed informare l’insorgente circa le

norme applicabili in un caso simile. Non essendo intervenuto,

l’assicuratore ha violato l’art. 27 cpv. 2 LPGA (consid. 3.2).

L’Alta Corte ha rammentato

che il riconoscimento di un dovere d’informazione ai sensi dell’art. 27 LPGA

dipende dalla circostanza di sapere se l’assicuratore sociale disponeva, nella

situazione concreta che si presentava, di indizi sufficienti che gli avrebbero

imposto, secondo il principio della buona fede, di informare l’assicurato. Non

si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si

può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti

l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato

di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La

reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien

plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation

concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui

imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des

informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale,

sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré

d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt

9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).

Il TF ha stabilito che la

presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione

relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31

LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia

eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di

conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo

stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era

probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni,

per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una

situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio

collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire

par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement

complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont

l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des

frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne

saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint

d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau

dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les

"Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie

AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet

pas à l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du

remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère

exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît

d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a

informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était

probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en

charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008). On

comprend mal comment la recourante peut reprocher à son assuré d'ignorer une

situation juridique dont l'évidence avait apparemment échappé à son propre

collaborateur.”).

Per

un’ulteriore applicazione dell’art. 27 LPGA in ambito di cure all’estero cfr.

anche la sentenza 9C-35/2010 del 28 maggio 2010, consid. 6.2 e seguenti dove

l’Alta Corte ha riconosciuto, in parte, la buona fede dell’assicurato.

Questo Tribunale ha

applicato il medesimo principio in una sentenza 36.2014.12 del 26 maggio 2014. In quel caso un assicurato residente in Svizzera aveva iniziato un’attività lucrativa in un

Paese __________. L’assicuratore, malgrado l’interessato avesse fornito

correttamente tutte le indicazioni (in particolare il luogo di lavoro, il tipo

di permesso, la nazionalità), non lo aveva affiliato correttamente. Il TCA ha

protetto la sua buona fede, rilevando che spettava all’assicuratore e non certo

all’assicurato, applicare correttamente le norme internazionali, non sempre di

facile comprensione, al caso di specie.

Anche in concreto dagli

atti emerge che l’attore, allorquando ha sottoscritto la proposta assicurativa

per l’assicurazione __________ della convenuta, ha compilato senza errori il

modulo, indicando di essere pensionato, di essere nato nel __________ e di

essere di nazionalità svizzera.

Egli ha esposto la sua

situazione in maniera completa e corretta.

La Cassa convenuta avrebbe

pertanto dovuto rendere attento l’attore circa le norme internazionali applicabili

al caso di specie, o comunque approfondire insieme all’interessato la

questione.

L’assicuratore si è invece

limitato a prendere atto di quanto contenuto nel formulario, ha inserito una riserva

per le malattie alla colonna vertebrale ed ha ammesso l’interessato

all’assicurazione __________ con effetto dal 1° maggio 2009, accettando il

pagamento dei premi assicurativi e pagando tutte le fatture regolarmente.

Solo quando lo stesso

assicurato, il 19 ottobre 2012, ha iniziato a sollevare dubbi circa la

correttezza della copertura assicurativa, la convenuta ha deciso di annullare

il contratto con effetto retroattivo.

L’attore poteva ritenere

di essere assicurato correttamente. Ciò vale a maggior ragione in un ambito

particolare e complesso quale l’applicazione del diritto internazionale. Il

ricorrente, cittadino comune a digiuno di conoscenze nelle assicurazioni

sociali e private, che ha compilato correttamente la proposta d’assicurazione e

che ha accettato la riserva decisa dall’assicuratore, andava informato correttamente

dalla convenuta (cfr., circa la complessità del diritto internazionale in

materia di assoggettamento all’assicurazione malattie anche la DTF 136 V 295,

dove il TF ha stabilito che in mancanza della prova della notifica [o comunque

della pubblicazione su di un organo ufficiale] dell'atto con cui è stata

concessa la possibilità di chiedere, in via di sanatoria, l'esenzione

dall'obbligo assicurativo in Svizzera e di optare in favore del sistema sanitario

italiano, il ricorrente [frontaliero] poteva validamente esercitare tale

diritto al momento della decisione di assoggettamento d'ufficio alla LAMal [consid.

5.

-5.10]). La complessità della questione è comprovata dal fatto che il

medesimo assicuratore non ha mai messo in dubbio la corretta affiliazione

dell’interessato, malgrado le numerosissime fatture pervenutegli ed anzi,

ancora con e-mail del 17 ottobre 2012 ha in sostanza confermato la correttezza della conclusione dell’assicurazione __________ (doc. F, inc. 36.2014.82).

Non si vede come un

semplice cittadino che, in seguito alla cessazione dell’esercizio di un

assicuratore all’estero, chiede di poter essere affiliato presso un’altra cassa

malati svizzera e compila correttamente la proposta d’assicurazione possa

essere a conoscenza delle norme internazionali circa l’obbligo assicurativo (cfr.

sentenza 9C_97/2009 del 14 ottobre 2009, consid. 3.3 in fine), se neppure l’assicuratore sembrava esserne al corrente.

Alla luce di quanto sopra

esposto questo TCA evidenzia che l’attore va considerato in buona fede e

pertanto non può essere tenuto alla restituzione di quelle prestazioni di cui

ha usufruito in seguito alla conclusione del contratto assicurativo e la

convenuta è tenuta di conseguenza al risarcimento danni in seguito al mancato

contratto. Anche perché, se la convenuta avesse rifiutato di sottoscrivere

un’assicurazione che comprendeva il rimborso delle prestazioni in ambito

privato, l’attore avrebbe potuto rivolgersi ad un altro assicuratore.

In concreto il patrimonio

dell’assicurato deve trovarsi nella medesima situazione in cui si sarebbe

trovato se le parti non avessero concluso il contratto. Egli non deve incorrere

in alcuna perdita.

Per cui la convenuta non

può chiedere all’attore il rimborso di tutte le prestazioni da lei

pagate nel corso di questi anni, compensando in parte con i premi da lui

pagati.

Piuttosto la convenuta

deve coprire la differenza tra quanto già rimborsato per il tramite della __________,

ritenuto che nel frattempo l’attore in buona fede ha usufruito di prestazioni

con tariffe in ambito privato, e quanto rimborsato dalla LAMal.

In concreto la convenuta

rileva di aver preso a carico fr. 98'927.40 di prestazioni lorde,

corrispondenti a fr. 95'727.40 di prestazioni nette. Nell’ambito della

parallela procedura LAMal sono state riconosciute prestazioni lorde per fr.

46'828.80 (nette: fr. 42'828.80 [46'828.80 – 4’000]), oltre alle prestazioni a

carico della LAMal, fatte valere in un secondo tempo, di fr. 17'493.90 (fr.

10'497.50 + 6'996.40; cfr. inc. 36.2014.82).

Ne segue che fr. 52'098.60

(98'927.40 – 46'828.80) restano a carico dell’assicuratore convenuto, mentre

l’importo di fr. 46'828.80 va compensato con i premi da restituire all’attore

di fr. 39'063 per un ammontare a favore dell’assicuratore di fr. 7'765.80, cui

vanno aggiunte le franchigie per fr. 3'200 (cfr. la differenza tra 98'927.40 di

prestazioni lorde e fr. 95'727.40 di prestazioni nette), per complessivi fr. 10'965.80,

che vengono estinti dalla compensazione decisa nell’ambito della parallela

procedura LAMal (inc. 36.2014.82). La domanda riconvenzionale va di conseguenza

respinta.

Inoltre, ritenuto che il

patrimonio dell’assicurato deve trovarsi nella medesima situazione in cui si

sarebbe trovato se le parti non avessero concluso il contratto, che egli non

deve incorrere in alcuna perdita e che il giudice, ai sensi dell’art. 26 cpv. 2

CO, può concedere un maggior risarcimento quando l’equità lo chieda, nel

preciso caso di specie il passaggio nelle assicurazioni complementari avvenuto

il 1° gennaio 2013 senza esame dello stato di salute va confermato.

All’attore, rappresentato

da una persona cognita in materia, vanno assegnate congrue ripetibili.

2.5

Per quanto concerne l’ammissibilità

di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza

4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:

" (…) Esso è

ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché,

come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie

tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari

all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale

delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art.

7.

CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno

1997.

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere

gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze

concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione;

s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente

sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è parzialmente

accolta ai sensi dei considerandi.

§ Il contratto __________

è annullato. Le pretese reciproche delle parti sono compensate, tranne fr. 52'098.60

che restano a carico dell’assicuratore.

§§ Il passaggio di AT 1

nelle assicurazioni complementari di CV 1 dal 1° gennaio 2013 senza esame dello

stato di salute è confermato.

2. La domanda riconvenzionale

di CV 1 è respinta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CV 1 verserà

all’attore fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA inclusa se dovuta).

4. Comunicazione alle parti ed

alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14,

entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti