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30 aprile 2015Italiano32 min

Source ti.ch

Fatti

i medicamenti in altre farmacie, non convenzionate, ubicate nelle sue

vicinanze. Di conseguenza, CO 1 non poteva farsi carico dei costi dei farmaci procurati

altrove. Gli è stato quindi rinnovato l'invito a cambiare modello assicurativo

al fine di trovarne uno più consono alle sue esigenze.

Lo scritto del 13 dicembre 2014 (doc.

16) della Cassa malati ricalca il precedente del 23 settembre 2014.

F. Il

dr. med. RI 1 ha contattato il 22 dicembre 2014 (doc. A2) il medico fiduciario

della Cassa malati e il 23 dicembre 2014 (doc. A5) il direttore di CO 1; il

primo ha ricevuto la lettera il 31 dicembre 2014, mentre al secondo la missiva,

di tenore simile alla precedente, è pervenuta il 9 gennaio 2015.

Con un'opposizione non datata inviata

per posta B l'8 gennaio 2015 (doc. A4), giunta al servizio giuridico della

Cassa malati il 13 gennaio 2015, l'assicurato ha condannato il mancato rimborso

dei farmaci acquistati altrove, ciò che lo obbliga ad assumersi personalmente i

costi cifrati in oltre Fr. 5'000.-.

G. Con

decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 (doc. A1) CO 1 ha dichiarato

irricevibile per tardività l'opposizione dell'assicurato e quindi non è entrata

nel merito della questione del rimborso dei farmaci presso altre farmacie.

Secondo la Cassa malati, l'assicurato

aveva tempo fino al 22 novembre 2014 per impugnare la decisione del 16 ottobre

2014, perciò l'opposizione dell'8 gennaio 2015 è giunta troppo tardi.

H. Il

26 febbraio 2015 (doc. I) il RI 1 si è rivolto a questo Tribunale chiedendo la

condanna della sua Cassa malati di rimborsargli la totalità delle spese farmaceutiche

che si è assunto personalmente nel 2014, per un importo tra i Fr. 4/5'000.-.

Inoltre, il ricorrente ha chiesto un

risarcimento danni corrispondente ai premi che ha versato per tutto il 2014,

pari a Fr. 3'453.-.

L'assicurato ha fatto presente che

l'artrite gli permette di camminare soltanto per 20-40m con le stampelle, che

soffre di dolori acuti e che non si fida dei medicamenti generici, perciò egli

ha continuato, come nei 25 anni precedenti, a rifornirsi dei medicamenti

originali presso le sue farmacie di fiducia, che soprattutto sono ubicate

vicino a dei posteggi per invalidi facilitandogli quindi lo spostamento.

L'insorgente ha criticato che le Casse

Considerandi

malati siano autorizzate ad offrire contratti assicurativi imponendo l'obbligo

di utilizzare i generici, di pagare direttamente l'acquisto dei farmaci anche

per gli assicurati indigenti e di imporre il pagamento retroattivo di premi.

Il ricorrente ha contestato che "Per

l'unico peccato di non aver comperato i miei medicamenti (destinati alla cura

del psoriasi, nonché medicamenti cardiovascolari per i quali NON ESISTONO

GENERICI), l'CO 1 si rifiuta ostinatamente di rimborsarmi la totalità delle mie

spese farmaceutiche che ammontano a 4000 o 5000 Franchi.". Inoltre,

"La mia proposta, rinnovata più volte, anche con due lettere al

direttore generale (…), di pagare il 10 + in più della quota parte per i

medicamenti per i quali esiste un generico, non ha ricevuto nessuna risposta."

(doc. I pag. 3).

I. Nella

risposta del 18 marzo 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,

evidenziando innanzitutto come l'opposizione dell'assicurato formulata l'8

gennaio 2015 fosse ampiamente tardiva (il termine di 30 giorni dalla notifica

della decisione formale scadeva il 25 novembre 2014) e quindi la stessa è stata

dichiarata irricevibile con la decisione su opposizione.

A titolo abbondanziale la Cassa malati

è entrata ugualmente nel merito del ricorso e ha rilevato che in virtù

dell'art. 23.3 CSA del modello di assicurazione __________ sottoscritto

dall'assicurato, quest'ultimo aveva diritto ad un premio mensile inferiore, ma

in contropartita egli si è impegnato a comperare i medicamenti presso una delle

farmacie figuranti nella lista allegata alle Condizioni speciali

d'Assicurazione. Un'eccezione è prevista in caso di urgenza, ma l'artrite alle

gambe di cui è affetto il ricorrente non giustifica l'essersi rifornito presso

altre farmacie. Per di più, nella stessa città in cui sono ubicate le sue

farmacie di fiducia vi sono pure quelle autorizzate dalla sua copertura

assicurativa.

L'assicuratore malattia ha inoltre

evidenziato che non appena ha ricevuto una richiesta di rimborso per spese di

medicamenti, esso ha subito informato l'assicurato che il modello di assicurazione

concluso non gli permetteva di scegliere liberamente la farmacia presso cui

comprare i medicamenti, perciò un rimborso era contrario alle Condizioni

d'assicurazione e alla LAMal stessa.

Per venire incontro all'assicurato la

Cassa malati gli ha proposto di cambiare modello di assicurazione, così da

potere liberamente acquistare i farmaci necessari presso qualsiasi farmacia.

Egli ha però ignorato questa proposta - che comportava il pagamento del premio

ordinario retroattivamente dal 1° gennaio 2014 - e ha continuato ad acquistare

farmaci nelle sue due farmacie di fiducia, tuttavia non autorizzate dal modello

assicurativo __________.

L'amministrazione ha infine

puntualizzato come questo modello non imponga l'acquisto di farmaci generici e

che il sistema del terzo garante inviso all'assicurato sia previsto dall'art.

41.

cpv. 1 LAMal, con comunque la possibilità, per i meno abbienti, di optare

per il sistema del terzo pagante.

Dispositivo

Per questi motivi, CO 1 non intende

rimborsare al ricorrente la somma di Fr. 5'039,50 per medicamenti acquistati.

L. L'assicurato

ha criticato la presa di posizione della sua Cassa malati che, così facendo,

gli "fa pagare una multa totalmente disproporzionata di quasi 5000 franchi,

solo per non aver io comperato i medicamenti alla __________ e si rifiuta perfino

di accettare la mia proposta di pagare il 10% in più del 10% della quota individuale

per i medicamenti che hanno un generico, come fanno altre casse malati."

(doc. V).

Nel successivo scritto del 26 marzo

2015 (doc. VIII) il ricorrente ha osservato come il contratto __________ non

precisi che se l'assicurato non acquista i medicamenti presso le farmacie autorizzate

allora il costo dei farmaci non gli sarà rimborsato. In tal senso, egli

verrebbe a pare una sorta di multa di Fr. 4/5'000.-, ciò che è totalmente

sproporzionato per il solo fatto di non avere comperato i medicamenti presso le

farmacie convenzionate.

Egli ha quindi rinnovato la proposta di

pagare il 20% in più del prezzo dei medicamenti originali acquistati e ha

ribadito la sua richiesta di risarcimento danni per i disagi creati.

M. Secondo

CO 1, che si è espressa l'8 aprile 2015 (doc. X), non è vero che il modello __________

obbliga gli assicurati ad acquistare farmaci generici. Inoltre, il rifiuto di

rimborsare le fatture prodotte dall'assicurato è la mera conseguenza del rispetto

della legislazione (art. 41 cpv. 1 LAMal), che permette la limitazione dei

fornitori di prestazioni secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art.

62 cpv. 1 e 3 LAMal). L'amministrazione ha ricordato che la prima volta che

l'assicurato le ha inviato delle fatture di farmaci per il rimborso, essa l'ha

subito reso attento che il modello assicurativo scelto non gli permetteva di

rifornirsi presso qualsiasi farmacia. Ciò nonostante, egli ha rifiutato di

cambiare il suo modello assicurativo.

N. Il

15 aprile 2015 (doc. XII) il ricorrente ha precisato di non rifiutare il

passaggio all'assicurazione di base ordinaria, ma solo il pagamento retroattivo

dei premi. Egli ha nuovamente contestato la sorta di multa che deve pagare per

il solo fatto di avere optato per altre farmacie e chiede di giustificare questa

"punizione".

L'assicurato ha poi criticato il

silenzio della sua Cassa malati in merito alla proposta conciliante di pagare

il 20% del prezzo dei medicamenti originali.

Infine, l'interessato ha ribadito la

sua pretesa di risarcimento.

O. La

Cassa malati ha da ultimo precisato il 27 aprile 2015 (doc. XIV) che l'ammontare

di Fr. 5'039,50 che si rifiuta di prendere a carico è la somma dei conteggi di

Fr. 897,10 (doc. 5), di Fr. 1'829,65 (doc. 8) e di Fr. 2'312,75 (doc. 16).

considerato in diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria

(STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF

H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).

nel merito

2. Per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto

ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V

388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata;

SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).

Se non è stata emessa nessuna

decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata

una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons.

2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).

Nella fattispecie la decisione

impugnata, ossia quella su opposizione emessa il 29 gennaio 2015 da CO 1, ha

per oggetto unicamente l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione

dell'assicurato contro la decisione formale del 16 ottobre 2014, con cui la

Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi dei farmaci acquistati

dall'assicurato presso delle farmacie non autorizzate dal modello assicurativo

scelto dall'interessato.

Non v'è invece alcuna menzione sul

diritto stesso dell'assicurato di ottenere il rimborso del costo dei

medicamenti che, per comodità, egli ha acquistato presso le sue due farmacie di

fiducia. In altre parole, la Cassa malati non è entrata nel merito della lite.

Ne discende che la questione relativa

ad un eventuale suo diritto al rimborso dei costi che l'assicurato si è

personalmente assunto nel corso del 2014 riferiti all'acquisto di medicamenti

presso delle farmacie non incluse nell'elenco delle farmacie autorizzate nell'ambito

del modello assicurativo __________, non può essere posta qui in discussione,

giacché la decisione su opposizione porta soltanto, come detto, sulla non

ricevibilità dell'opposizione dell'assicurato, essendo la stessa, a dire della

Cassa malati, giunta troppo tardi rispetto al termine legale di 30 giorni.

Oggetto del contendere è quindi

unicamente la questione di sapere se a ragione o a torto l'amministrazione non

sia entrata nel merito dell'opposizione dell'assicurato. Le censure del

ricorrente circa il merito della questione, e meglio la condanna della Cassa

malati resistente di rimborsargli i farmaci che ha acquistato presso delle

farmacie non figuranti nella lista dei fornitori di prestazioni autorizzati nell'ambito

del modello __________, esulano dall'oggetto della decisione e sono di

conseguenza irricevibili.

3. Per

l'art. 49 cpv. 1 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo

con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia

di prestazioni, crediti e ingiunzioni.

Le decisioni sono accompagnate da un

avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non

corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione

irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato

(art. 49 cpv. 2 LAMal).

Giusta l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le

decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione

presso il servizio che le ha notificate.

Le decisioni su opposizione vanno

pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un

avvertimento relativo ai rimedi giuridici (art. 52 cpv. 2 LPGA).

Per l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura

d'opposizione è gratuita. Di regola non sono accordate ripetibili.

Secondo l'art. 10 cpv. 1 OPGA,

l'opposizione deve contenere una conclusione e una motivazione.

L'opposizione può essere fatta per

scritto o oralmente durante un colloquio personale in tutti gli altri casi non

previsti dal cpv. 2 (art. 10 cpv. 2 OPGA).

Per l'art. 10 cpv. 4 OPGA,

l'opposizione scritta deve portare la firma dell'opponente o del suo

patrocinatore.

L'art. 10 cpv. 5 OPGA dispone che se

l'opposizione non soddisfa i requisiti di cui al capoverso 1 o se manca la

firma, l'assicuratore assegna un congruo termine per rimediarvi, con la

comminatoria che in caso contrario non si entrerà nel merito.

L'art. 38 cpv. 1 LPGA, a cui rinvia

l'art. 52 cpv. 1 LPGA, prevede che se il termine è computato in giorni o in

mesi e deve essere notificato alle parti, inizia a decorrere il giorno dopo la

notificazione.

Secondo l'art. 38 cpv. 2 LPGA, se non

deve essere notificato alle parti, esso inizia a decorrere il giorno dopo

l'evento che lo ha provocato.

Per il cpv. 3 dell'art. 38 LPGA, se

l'ultimo giorno del termine è un sabato, una domenica o un giorno festivo del

Cantone in cui ha domicilio o sede la parte o il suo rappresentante, il termine

scade il primo giorno feriale seguente.

4. L'onere

della prova circa l'atto e il momento della notifica di una decisione amministrativa

incombe, di principio, all'autorità che intende trarne conseguenze giuridiche

(DTF 124 V 402 consid. 2a). La prova della notifica di un atto, che deve essere

determinata almeno con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto

in materia di assicurazioni sociali (DTF 124 V 402 consid. 2b,

121 V 6 consid. 3), può tuttavia risultare dall'insieme delle circostanze

o da altri indizi (DTF 105 III 46 consid. 3, DLA 2000 no. 25 pag. 121).

Secondo giurisprudenza un atto, per

principio, è considerato notificato alla data alla quale il suo destinatario lo

riceve effettivamente. Quando il tentativo di intimazione di un invio raccomandato

si rivela infruttuoso e, di conseguenza, viene emesso un avviso di ritiro nella

bucalettere del destinatario, l'invio è validamente notificato quando viene

ritirato alla Posta. Se ciò non avviene entro il termine di ritiro, corrispondente

a sette giorni, l'invio viene ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo

termine, nella misura in cui il destinatario doveva prevedere un'intimazione

(cosiddetta "Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa, 123 III

492 consid. 1, 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne

discende che se l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque

attendersi con una certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V

133 consid. 4b; 116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di

tempo) dal luogo di cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di

prendere i provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a

tale recapito gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul

luogo dove può essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante

abilitato ad agire in suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza

presso l'indirizzo noto all'autorità al momento del tentativo di notifica di un

siffatto atto. In tal caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come

validamente notificata (DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).

Detto altrimenti, una decisione

amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio raccomandato vale come

notificata quando entra nella sfera d'influenza del destinatario. Non è per

contro necessario che quest'ultimo la prenda anche effettivamente in consegna

oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I 143 consid. 1). Ciò vale

anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere designato o avere

autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi invii postali.

Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato equivale a una

notifica al destinatario medesimo (STF 2A.271/2001 del 3 luglio 2001).

5. Nel

caso di specie, il 16 ottobre 2014 (doc. 22) la Cassa malati resistente ha inviato

per raccomandata all'assicurato la decisione formale di pari data, con cui ha

negato l'assunzione dei costi dei farmaci che egli ha acquistato nel 2014

presso due farmacie escluse dall'elenco dei fornitori di prestazioni allegato

alle Condizioni Speciali d'Assicurazione __________ (doc. 24).

La distinta Track & Trace della

Posta presentata dalla Cassa malati conferma che l'invio raccomandato è stato

impostato giovedì 16 ottobre 2014 e l'indomani il destinatario è stato avvisato

del suo ritiro, invio che gli è stato poi consegnato allo sportello postale

giovedì 23 ottobre 2014 (doc. 22).

Di conseguenza, il termine di 30 giorni

per impugnare questa decisione (art. 52 cpv. 1 LPGA) è iniziato a decorrere dal

giorno seguente la notifica (art. 38 cpv. 1 LPGA), ossia da venerdì 24 ottobre

2014, ed è giunto a scadenza sabato 22 novembre 2014, termine che, però, in

virtù dell'art. 38 cpv. 3 LPGA è prorogato fino a lunedì 24 novembre 2014.

In questo lasso di tempo (dal 23

ottobre 2014 al 24 novembre 2014) l'assicurato non ha tuttavia manifestato alla

Cassa malati la sua volontà di impugnare il provvedimento emanato il 16 ottobre

2014.

Il TCA osserva, peraltro, che

l'assicurato potrebbe essere venuto a conoscenza del rifiuto del rimborso delle

spese farmaceutiche già il 21 ottobre 2014, visto che quel giorno (doc. 13) la

Cassa malati, rispondendo ad una sua e-mail del 18 ottobre 2014, l'ha informato che avrebbe preso a carico i costi inviatile (doc. 12) dei medicamenti che egli

si era assunto nel primo semestre dell'anno soltanto conformemente alle

condizioni previste dal modello __________. Contestualmente, la Cassa malati

gli ha trasmesso la decisione formale del 16 ottobre 2014.

Dalla documentazione agli atti risulta,

poi, che il 23 ottobre 2014 (doc. 14), alle ore 16.58 (doc. 15), l'assicurato

ha interpellato il suo assicuratore tramite il sito web, chiedendo a quale

istanza egli avrebbe dovuto rivolgersi per denunciare il fatto che, violando

l'art. 25 LAMal, la sua Cassa malati si rifiutava di rimborsargli le spese

mediche avute dall'inizio dell'anno.

D'avviso di questo Tribunale, questa

presa di contatto dell'assicurato con la sua Cassa malati non è sufficiente per

considerarla alla stessa stregua di un'opposizione alla decisione formale del

16 ottobre 2014, visto che essa formula un quesito di carattere generale (qual

è l'istanza competente a cui rivolgersi per contestare il rifiuto di

rimborsargli le spese mediche) verosimilmente in risposta alla precedente

e-mail del 21 ottobre 2014 della Cassa malati di rifiuto di assumersi le spese

mediche e farmaceutiche.

La domanda del 23 ottobre 2014

dell'assicurato non fa infatti alcun riferimento alla decisione formale in

questione, sebbene poco prima, alle ore 15.41, egli avesse già ritirato la

raccomandata contenente la presa di posizione formale di CO 1.

Di conseguenza, il contatto elettronico

avuto dall'assicurato il 23 ottobre 2014, seppure effettuato nel termine di 30

giorni per inoltrare un'opposizione, non può essere considerato a tutti gli

effetti come un'opposizione ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, visto che

nemmeno contiene una conclusione e una motivazione e, per di più, essendo stato

formulato per via telematica neppure reca la firma del suo mittente (art. 10

cpv. 4 OPGA).

Non reputando, a giusta ragione, tale

questione alla stregua di un'opposizione, la Cassa malati non ha ritenuto di

dovere assegnare all'interessato un termine adeguato per rimediare alla dimenticanza

della firma (art. 10 cpv. 5 OPGA).

Va qui evidenziato che il 29 ottobre

2014 (doc. 15) la Cassa malati ha ben spiegato per via elettronica all'assicurato

che, come indicato nella decisione formale del 16 ottobre 2014, ritirata il 23 precedente,

egli aveva trenta giorni di tempo per formulare la sua opposizione.

Ciò nonostante, dalle tavole

processuali non emerge che il ricorrente abbia inoltrato, entro il 24 novembre

2014, alla sua Cassa malati uno scritto con cui contestava la decisione di

rifiutare l'assunzione delle spese dei medicamenti che egli si era personalmente

assunto nel 2014 fino a quel momento.

Oltre questo termine legale, scaduto,

come detto, infruttuoso, l'assicurato si è per la prima volta lamentato del

rifiuto di assumere i costi dei farmaci che ha acquistato nel 2014 rivolgendosi

sia il 22 dicembre 2014 (doc. A2) al medico fiduciario della Cassa malati, sia

il 23 dicembre 2014 (doc. A3) al direttore generale di CO 1.

Benché formalmente

non intitolati come tale, questi scritti vanno comunque considerati come un'opposizione

ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, debitamente motivata e contenente le

conclusioni volute dall'interessato.

Essi sono però tardivi e quindi non

salvaguardano il diritto dell'assicurato di contestare l'agire della sua Cassa

malati.

Il TCA rileva, altresì, che lo scritto

del 22 dicembre 2014 prodotto agli atti dal ricorrente differisce da quello

presentato dalla Cassa malati, ricevuto il 31 dicembre 2014. In effetti il primo documento, in calce alla firma dell'assicurato, reca un'aggiunta (post

scriptum) datata 10 gennaio 2015, in cui quest'ultimo informava il medico fiduciario che gli inviava per conoscenza l'opposizione che ha formulato

contro la decisione del 16 ottobre 2014.

Oltre alla lettera del 23 dicembre 2014,

che la Cassa malati ha ricevuto il 9 gennaio 2015, il ricorrente ha prodotto un

altro scritto datato 23 novembre 2014 (doc. A5) e sempre indirizzato al direttore

generale, ma non pervenuto alla Cassa malati e quindi non presente nei suoi

atti. Il contenuto di questa missiva è simile a quella che gli è stata poi

inviata un mese dopo.

Al riguardo, in assenza di una prova (per

esempio, il giustificativo dell'invio raccomandato) che detta lettera sia stata

effettivamente spedita ad CO 1, non è però possibile ritenerla alla stregua di una

valida opposizione alla decisione del 16 ottobre 2014, malgrado il termine per

interporre opposizione scadesse il 24 novembre 2014 e quindi, in tal caso,

detto scritto sarebbe stato tempestivo.

Infine, con uno scritto espressamente

intitolato opposizione, non datato, ma spedito l'8 gennaio 2015 (cfr. data del

timbro postale sulla busta) e giunto a destinazione il 13 seguente (doc. 19), l'assicurato

si è nuovamente espresso contro il rifiuto della Cassa malati di farsi carico

dei medicamenti che egli ha acquistato presso le farmacie presso cui da anni si

serve.

Questa opposizione, seppure adempia

formalmente alle condizioni poste dall'art. 10 OPGA, tuttavia va ritenuta intempestiva,

siccome anch'essa inviata ampiamente dopo la scadenza del termine di 30 giorni

fissato dalla LPGA,

L'opposizione dell'8 gennaio

2015 è dunque tardiva e come tale deve essere dichiarata irricevibile.

È pertanto a giusta

ragione che la Cassa malati non è entrata nel merito della questione sollevata

dall'assicurato con questo suo scritto, ma si è limitata a constatare il

ritardo con cui l'interessato ha contestato la decisione formale del 16 ottobre

2014 e ha quindi concluso per l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione

dell'assicurato dell'8 gennaio 2015 - ma anche, va qui aggiunto, delle

precedenti missive del 22 e del 23 dicembre 2014.

6. Nel

suo atto intitolato "opposition", l'assicurato ha osservato di

avere ricevuto la raccomandata del 16 dicembre 2014 quando era appena stato

dimesso dall'ospedale, perciò, ha affermato, non ha potuto rispettare il

termine improrogabile per fare opposizione contro la predetta decisione.

L'assicurato ha quindi implicitamente

chiesto di beneficiare di una restituzione dei termini (STC 36.2009.16 del 1°

dicembre 2009; STCA 30.2009.19 del 5 agosto 2009; STCA del 9 marzo 2006,

36.2006.14).

Per l'art. 41 LPGA, se il richiedente o

il suo rappresentante è stato impedito, senza sua colpa, di agire entro il termine

stabilito, lo stesso è restituito, sempre che l'interessato lo domandi adducendone

i motivi entro dieci giorni dalla cessazione dell'impedimento. Se la

restituzione è concessa, il termine per compiere l'atto omesso decorre dalla

notifica della decisione.

Per "impedimento non

colpevole" si intende, non soltanto l'impossibilità oggettiva o la forza

maggiore, ma anche l'impossibilità che risulta da circostanze personali o da un

errore scusabile. Queste circostanze devono comunque essere valutate oggettivamente.

In definitiva, al richiedente non deve potere essere rimproverata una negligenza

(DTF 96 II 265 consid. 1a; STFA I 393/01 del 21 novembre 2001;

Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo 2009, N. 4 ad art. 41, pag. 526; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 170 seg.; Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, n.

151).

La giurisprudenza federale ammette che

il decesso, una grave malattia contratta improvvisamente, in particolare una

patologia seria insorta quando il termine sta per scadere, la degenza in ospedale

possano costituire un impedimento non colposo. Non basta però che l'interessato

medesimo sia stato impedito di agire entro il termine stabilito, lo stesso

dovendo oltre a ciò essere pure stato impossibilitato ad incaricare un terzo di

compiere gli atti di procedura necessari (RDAT II-1999 n. 8, pag. 32; DTF 119

II 86, consid. 2a, DTF 112 V 255, consid. 2a; cfr., pure, STFA K 34/03 del 2

luglio 2003).

Non costituiscono, per contro, motivi

scusabili il sovraccarico di lavoro, l'ignoranza del diritto, rispettivamente

l'insicurezza dovuta all'introduzione di una nuova norma legale (STFA C 366/99

del 18 gennaio 2000; DLA 2002 N. 15 pag. 113; DLA 2000 N. 6, consid. 2, pag.

31; DLA 1988 N. 17, consid. 4a, pag. 128; DTF 110 V 339, consid. 3; DTF 110 V

210, consid. 4).

In concreto, l'interessato ha indicato

di avere ricevuto la decisione del 16 ottobre 2014 poco dopo essere stato

dimesso dall'ospedale. Tuttavia, egli non ha comprovato di essere stato degente

in un nosocomio né ha indicato durante quale periodo ciò sarebbe avvenuto.

Inoltre, né nella sua e-mail del 1°

ottobre (doc. 9) né in quella del 18 ottobre 2014 (doc. 12), l'assicurato ha

mai informato la Cassa malati di questo suo ricovero e men che meno ha comunicato

al suo assicuratore di essere (stato) impedito ad agire.

Nella corrispondenza elettronica del 18

ottobre 2014, ossia dopo che la decisione formale era già stata spedita

dall'assicuratore, ma non era ancora giunta nelle mani del suo destinatario, quest'ultimo

si è limitato a chiedere alla sua Cassa malati di non inviargli delle lettere

raccomandate. Orbene, questa richiesta è stata formulata non perché

l'assicurato era degente in ospedale o perché allettato al suo domicilio, ma

perché "essendo invalido alla marcia, NON sono in grado di andare a ricuperare

in posta. Vogliate usare garbatamente la posta ordinaria, il FAX o l'e-mail. Le

mie giunture, articolazioni, tendini, estesi vi ringraziano.".

Alla luce dei lamentati problemi di

salute che l'avrebbero portato ad essere ricoverato in ospedale, il ricorrente

avrebbe dovuto provvedere, semmai, alla delega a terzi della sua rappresentanza.

D'altronde, però, l'interessato ha dato

prova di essere perfettamente in grado di reagire agli scritti di CO 1 in quel

periodo. Come visto, infatti, proprio appena dopo avere ritirato la raccomandata

contenente la decisione formale (ore 15.41) l'assicurato ha interpellato per

via elettronica la sua Cassa malati (ore 16.58), quindi era in grado di fare

valere i suoi diritti.

Ma malgrado più volte l'assicuratore

malattia l'abbia avvisato sulla procedura da adottare per contestare il suo

agire, l'assicurato si è formalmente attivato troppo tardi contro il suo assicuratore.

Stante quanto precede, non vi sono gli

estremi per accordare all'opponente la restituzione dei termini per malattia.

Di conseguenza, l'opposizione del 22

dicembre 2014, e a maggior ragione quella dell'8 gennaio 2015, deve dunque

essere ritenuta intempestiva e conseguentemente dichiarata irricevibile.

La decisione su opposizione del 29

gennaio 2015 deve pertanto essere confermata e quindi il ricorso respinto.

7. Ad

ogni buon conto, quand'anche si ritenesse tempestiva l'opposizione formulata

dall'assicurato, il ricorso dovrebbe comunque essere respinto anche nel merito.

In effetti la stipulazione, il 13

novembre 2013 (doc. 1), del contratto assicurativo di base LAMal con infortunio,

franchigia di Fr. 500.- e modello assicurativo __________, per un premio

mensile di Fr. 292,10, dal 1° gennaio 2014 (doc. 2) obbligava l'assicurato,

come recita la proposta assicurativa stessa, a:

(…) m'impegno ad acquisire i medicamenti e/o qualsiasi altro preparato

farmaceutico a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie presso una delle farmacie autorizzate da CO 1 (eccetto in caso

di urgenza o di soggiorno all'estero).".

Le Condizioni speciali d'assicurazione

Categoria B "__________" relative all'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie modello __________ (doc. 23) allegate alla polizza

assicurativa in essere dal 1° gennaio 2014, al capitolo 3 spiegano il

funzionamento del modello __________ scelto dall'assicurato.

Per ciò che attiene la controversia in

esame, l'art. 23.3 CSA dispone che eccetto in caso di urgenza accertata o di

soggiorno all'estero, l'assicurato si impegna ad acquistare i farmaci e/o ogni

altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie presso le farmacie che figurano nella lista delle

farmacie autorizzate. Solo queste farmacie possono essere considerate come

interlocutori di referenza. Esse coordinano tutte le questioni relative ai

trattamenti farmaceutici prescritti all'assicurato. Questa lista è parte

integrante delle condizioni d'assicurazione della categoria modello __________.

In caso di mancato rispetto di tale

impegno, l'art. 23.5 CSA prevede che l'assicurato non potrà fare appello alle

prestazioni di CO 1.

Inoltre, l'art. 23.6 CSA chiarisce che

i principi particolari che regolano il funzionamento di questo modello,

l'adesione e l'uscita degli assicurati derivano dall'art. 41 cpv. 2 e 4 LAMal e

dall'art. 62 cpv. 1 e 3 LAMal, come pure dagli art. 99-101 OAMal. Per il resto,

fanno stato i principi generali della LAMal e delle sue ordinanze di

applicazione.

Su riserva delle disposizioni legali o

regolamentari contrarie, le condizioni d'assicurazione citate sono applicabili

ad ogni assicurato che ha confermato la sua volontà di adesione al modello __________,

tramite la propria firma o quella del suo rappresentante autorizzato apposta

sulla domanda d'adesione al modello __________ (art. 24 CSA).

Nell'evenienza concreta è innegabile

che il ricorrente, apponendo la propria firma il 13 novembre 2013 sull'apposita

proposta assicurativa, ha scelto di aderire dal 1° gennaio 2014 al modello

assicurativo __________. Così facendo, egli si è pertanto impegnato ad

ossequiare alle suesposte condizioni speciali che appositamente regolano questo

particolare modello assicurativo.

In particolare, l'interessato era e

doveva essere ben consapevole, anche perché, come riportato, espressamente

indicato nella proposta assicurativa stessa poco sopra l'apposizione della firma,

che l'acquisto di medicamenti doveva avvenire esclusivamente presso una delle

farmacie autorizzate dall'assicuratore e che figurava nell'apposita lista

allegata alle Condizioni speciali di assicurazione fornitegli unitamente alla

polizza.

Un'eccezione all'applicazione di questo

principio non è data in concreto, non essendovi stata una situazione di urgenza.

Un'urgenza, per definizione stessa, è

data una tantum quando le circostanze concrete impongono all'assicurato di

agire all'improvviso scegliendo la soluzione migliore che egli, in quel momento,

reputa essere la migliore e la più immediata disponibile.

Nella fattispecie non si può certo parlare

di un caso di urgenza, siccome il ricorrente si è rifornito più volte e

sull'arco di diversi mesi presso altre farmacie per l'acquisto dei farmaci

necessari a curare le sue patologie. Non si è dunque trattato di un episodio

isolato.

D'altronde, egli stesso ha ammesso che,

stanti le sue difficoltà di deambulazione, le sue due farmacie di fiducia sono

più comode da raggiungere in automobile e a piedi. Come detto, però, una tale

motivazione non può rientrare nel concetto di urgenza e, pertanto, egli non può

avvalersi di tale eccezione all'impegno preso con la Cassa malati di acquistare

medicamenti soltanto presso le farmacie autorizzate dal suo assicuratore

malattia.

Contrariamente a quanto affermato dal

ricorrente, dette CSA (art. 23.5) specificano chiaramente le conseguenze del

mancato rispetto di questo obbligo: l'assicurato non può infatti reclamare

dalla Cassa malati il rimborso delle prestazioni cui ha avuto accesso aggirando

le limitazioni che si è impegnato a rispettare.

L'assicurato erra inoltre nuovamente

quando sostiene che un tale modello assicurativo non sarebbe conforme alla

LAMal, siccome penalizzante nei confronti degli assicurati.

In effetti, la Cassa malati resistente

è (stata) legittimata ad istituirlo conformemente all'art. 41 cpv. 4 1a frase LAMal,

secondo cui, d'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria

scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri

finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3).

La scelta di queste limitate coperture

assicurative comporta che l'assicuratore deve allora assumere solo i costi

delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni

(art. 41 cpv. 4 2a frase LAMal).

Qualora un assicurato che ha optato per

una scelta limitata di fornitori di prestazioni si rivolga comunque in caso di

cura ambulatoriale, per motivi di ordine medico, ad un altro fornitore di prestazioni,

allora la sua Cassa malati è chiamata a riconoscere la remunerazione secondo la

tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 2 LAMal su

rinvio dell'art. 41 cpv. 4 3a frase LAMal).

Alla luce di queste norme, la Cassa

malati resistente era dunque legittimata a proporre il modello assicurativo "limitato"

che il ricorrente ha scelto per l'anno 2014.

Qualora l'assicurato avesse invece

voluto, come poi in realtà ha comunque fatto, scegliere liberamente i fornitori

di prestazioni a cui rivolgersi, egli non avrebbe dovuto quindi optare per un modello

assicurativo più economico sì, ma limitativo nelle scelte. Per contro, il ricorrente

avrebbe dovuto stipulare la copertura assicurativa ordinaria, che avrebbe

portato l'assicuratore ad assumere i costi al massimo secondo la tariffa

applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei

relativi dintorni (art. 41 cpv. 1 LAMal).

Il TCA osserva che, in concreto, la

Cassa malati resistente ha per di più avvisato più volte l'assicurato che non

poteva rifornirsi in farmacie diverse da quelle autorizzate dall'apposita

lista.

Per venirgli incontro, CO 1 ha addirittura

eccezionalmente proposto all'assicurato di cambiare assicurazione prima della

scadenza contrattuale, offrendogli la possibilità di optare, durante l'anno,

per l'assicurazione malattia ordinaria, ossia per la copertura assicurativa

secondo cui, in caso di cura ambulatoriale, l'interessato ha la libera scelta

tra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua

malattia.

È però evidente che se la copertura

muta, cambiano anche le relative condizioni e il premio ad essa connesso.

Non v'è dunque alcun motivo per biasimare

l'assicuratore che ha proposto all'insorgente di cambiare assicurazione

garantendogli così la libera scelta del fornitore, ma che per potere ottenere

il rimborso dei medicamenti acquistati nel corso del 2014 imponeva comunque il

versamento retroattivo al 1° gennaio 2014 dei premi con l'ammontare più alto.

Inoltre, la mutazione del contratto

doveva forzatamente avvenire dal 1° gennaio 2014, visto che il modello __________

scelto dal ricorrente era in vigore da quel dì.

Pertanto, è innegabile che,

parallelamente alla modifica accordatagli dalla sua Cassa malati, l'insorgente

doveva però assumersi il costo del nuovo premio da inizio 2014, altrimenti non

avrebbe beneficiato della possibilità, che l'assicurato si è "autoconcessa",

di acquistare i medicamenti presso delle farmacie non autorizzate

dall'assicuratore e che quest'ultimo, così facendo, in un certo senso ha

accettato di ratificare a posteriori.

In conclusione, non avendo il

ricorrente accettato la proposta più volte offertagli dalla sua Cassa malati, senza

il cambio assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2014, che comporta,

evidentemente, il pagamento dei relativi premi sin da quel giorno, la Cassa

malati resistente non è tenuta a rimborsare all'assicurato i farmaci che egli

ha comprato presso le sue farmacie di fiducia che, però, non rientrano nella

lista delle farmacie autorizzate da CO 1.

In queste circostanze, il ricorso deve

essere respinto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti