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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

24 giugno 2015Italiano45 min

Source ti.ch

Fatti

I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite

dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31

LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve

essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni

sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite

da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1

LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre

2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono

assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33

(art. 34 cpv. 1 LAMal).

L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può

designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non

sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo

sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al

dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato

l'OPre.

A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa

prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia

ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché: a) in caso

d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni

corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure b)

siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.

L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i

costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire

entro otto settimane dalla prescrizione medica (cpv. 2).

Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova

prescrizione medica (cpv. 3).

Secondo il capoverso 4, se l'ergoterapia deve essere continuata a

carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante

deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente

motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la

esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo

rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.

Giusta l'art. 6 cpv. 5 OPre, per gli assicurati che fino al

compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l'art. 13 LAI, i

costi per la continuazione di una ergoterapia già iniziata sono assunti, dopo

il compimento dei 20 anni, in virtù del cpv. 4.

L'OPre non definisce perciò le singole prestazioni

da rimborsare nell'ergoterapia, ma si limita a formulare lo scopo. In generale

vale nel diritto dell'assicurazione malattia che la nozione di malattia è un

concetto giuridico, che non si confonde necessariamente con la nozione

di malattia descritta dalla scienza medica. È dunque compito del TCA decidere

sull'obbligo prestativo dell'assicuratore malattia (STFA K 47/03 del 16 giugno

2004 consid. 3.1).

Per l'art. 56 LAMal, il fornitore di prestazioni

deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo

scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le

prestazioni eccedenti questo limite (cpv. 2). Secondo il cpv. 5, i fornitori

di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate

a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare

affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando

l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul

rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione

di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati

da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra

assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato

che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno

2004, consid. 3).

2.2. Secondo l'allora Tribunale

federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in

presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente

prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli

o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal ([Eugster, Krankenversicherung in: SBVR, N. 291, pag. 494]), assume

importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V

138 consid. 5).

Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità

diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su

quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene

mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in

base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN.

293-296, pagg. 494-495).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione

non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che -

secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad

eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V

138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,

rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica

- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più

cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K

44/06 del 20 febbraio 2008).

2.3. Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI

1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate

nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve

procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.

4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico

fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo

di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure

inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.4. Nella DTF 130 V 284 l'allora TFA ha stabilito che in caso di disturbi dello sviluppo motorio (F82,

ICD-10), l'ergoterapia costituisce una prestazione obbligatoria a carico degli

assicuratori malattia soltanto in presenza di una grave disfunzione

occasionante conseguenze somatiche che limitano notevolmente il bambino

interessato nei suoi atti ordinari della vita (cfr. consid. 5).

L'Alta Corte ha rilevato che i disturbi motori sono

frequenti nei bambini e li ostacolano nella vita quotidiana e a scuola. I

disturbi dello sviluppo di poca importanza possono essere di principio trattati

con provvedimenti come lezioni di sostegno in piccoli gruppi, frequentazione di

una classe di introduzione, attività ricreative mirate come judo o karate. Si

tratta quindi di provvedimenti pedagogici che, diversamente dai provvedimenti

di carattere medico, non rientrano fra le prestazioni obbligatorie dell'assicurazione

malattia (cfr. consid. 5.1.2).

Un trattamento di un disturbo motorio può anche giustificare

il ricorso a delle sedute di ergoterapia durante le quali vengono esercitati diversi

atti ordinari dell'attività quotidiana, quali mangiare, lavarsi, vestirsi,

scrivere o relazionarsi con gli altri.

Quando esse intervengono nell'ambito della

riabilitazione di un assicurato a seguito di una grave malattia o un grave infortunio,

queste misure spettano all'assicurazione malattia e hanno quale scopo di

permettere al beneficiario di acquisire la più ampia indipendenza nella vita

quotidiana e nell'attività professionale. Ne discende che l'ergoterapia, che concerne

principalmente l'ambito pedagogico, rientra solo in modo restrittivo nel campo

di applicazione dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per trattare un leggero

disturbo dello sviluppo. Se invece si è in presenza di un disturbo importante, che

genera conseguenze somatiche che pregiudicano in maniera rilevante il bambino

nello svolgimento delle attività quotidiane della vita, si deve riconoscere

l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre, che

giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersene i costi (cfr. consid.

5.1.3).

Nel caso giudicato dall'allora TFA il bambino era

affetto da una leggera disfunzione motoria e da una leggera disprassia che,

malgrado siano migliorate con l'aiuto dell'ergoterapia, non costituivano una

malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.

Nella successiva DTF 130 V 288, la nostra Massima

Istanza ha ribadito il principio posto un paio di mesi prima e l'ha

completato stabilendo che la lista elaborata dalla conferenza di

consenso interdisciplinare dei medici e degli assicuratori costituisce

unicamente uno strumento di lavoro per rispondere al quesito dell'obbligo di

assunzione (cfr. consid. 3.3); in particolare, non si può concludere che a

partire da un determinato punteggio l'esistenza di una grave disfunzione e, di

conseguenza, di un obbligo di assunzione delle spese vada automaticamente

ammessa (cfr. consid. 4.2).

A queste decisioni sono seguite pochi giorni

dopo la STFA K 126/02 e la K 47/03, entrambe del 16 giugno 2004, che hanno

ripreso gli stessi concetti giuridici sulla necessità dell'esistenza di una

malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per potere far nascere un obbligo

assicurativo.

Nel primo caso si trattava di un bambino nato nel 1995 che dal

2001 beneficiava di sedute di ergoterapia a causa del ritardo motorio, di disturbi

dell'organizzazione spazio-temporale con disturbi di equilibrio laterale e di

disturbi del linguaggio espressivo (per questi ultimi disturbi il bambino

seguiva lezioni di logopedia). Non v'era alcun problema di motricità generale.

Per contro, il bambino era molto maldestro con la motricità fine

sia nelle attività della vita quotidiana sia nelle attività scolastiche.

Il prolungamento della garanzia di assunzione dei costi fino a

giugno 2002 è stata respinta dalla Cassa malati.

A questo riguardo, l'Alta Corte ha affermato:

" 4.

4.1 En l'occurrence, les premiers juges ont suivi

l'opinion du médecin-conseil de l'intimée, d'après lequel le recourant ne

souffre d'aucune maladie somatique, mais a besoin d'encouragement ou de

stimulation pour un développement harmonieux. A leur avis, une simple

maladresse en motricité fine ne peut être assimilée à une affection somatique

au sens de l'art. 6 al. 1 OPAS nécessitant un traitement médical à la charge de

l'assurance-maladie (consid. 3b du jugement attaqué).

Le docteur M.________ conteste ce point de vue et

soutient que les troubles en cause ne constituent pas des variantes du

développement mais bien une maladie au sens médical (rapport du 8 novembre

2002).

4.2 Selon l'ergothérapeute G.________, des

difficultés importantes persistent pour le contrôle du tonus musculaire, le

dosage de la force, l'équilibre et la coordination. Elle estime - sans fournir

d'autres précisions - que les troubles moteurs dont le recourant est affecté limitent

son autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (repas,

habillage et toilette).

On doit cependant accorder plus de poids à l'avis du

neuropédiatre M.________, en raison de ses qualifications particulières (voir

notamment ATF 125 V 261 consid. 4

et les références). Si ce médecin a certes indiqué que son patient reste très

maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne

que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne présente

aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le docteur

M.________ n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent

notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp.

avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3).

Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles

permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée ne sont

pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de continuer à en assumer

les coûts. (…)".

Il giudizio K 47/03 concerne un bambino nato nel

1993 che aveva problemi nello scrivere e nel fare lavori manuali, per il quale

è stata posta la diagnosi di F82, ICD-10.

" 6.

6.1 Die Vorinstanz vertritt die Auffassung, die

Verordnung von Ergotherapie sei auf Grund einer somatischen Erkrankung des

versicherten Kindes indiziert. Aber auch das Scoreblatt lasse darauf

schliessen, dass von schwerwiegenden Beeinträchtigungen der Entwicklung des

Kindes gesprochen werden müsse.

6.2 Dieser Einschätzung kann nicht gefolgt

werden. Einmal liegt entgegen der Annahme der Vorinstanz keine Diagnose für

eine somatische Krankheit vor. In ihrer Erstdiagnose sprach S.________ einzig

vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausführungen dazu zu

machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross wäre und auf welche

körperliche Krankheit dies zurückzuführen sei. Auch in den weiteren Angaben der

Ärztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen Störungen

sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erwähnten Leiden kann

in Uebereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen

Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede

Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.

6.3 Soweit überdies die Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gestützt werden soll, fehlt es

an einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen

Koordination im Sinne der fachärztlichen Definition (vgl. Erw. 3.2 hievor).

Einer Verkrampfung beim Schreiben allein kann kein Krankheitswert beigemessen

werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen. Dass

anderweitige Behandlungs- und Fördermassnahmen angezeigt sein mögen, ist bei

der Beurteilung der Leistungspflicht nicht massgebend. Entgegen der Vorinstanz

kann anhand der Akten nicht geschlossen werden, die behandelnde Ärztin habe die

beim Beschwerdegegner vorliegenden Probleme beim Schreiben im konkreten Fall

eindeutig auf den erhöhten Muskeltonus im Hals- Nackenbereich sowie der oberen

Extremitäten zurückgeführt. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt,

wurde von der Ärztin nicht unter B1 des Scoreblattes (u.a. Störung des

Muskeltonus) eine 2 eingefügt, sondern unter D3 (Störungen der Feinmotorik und

der Handlungsfähigkeit) insbesondere im Bereich der Visuomotorik. Überdies gilt

festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer

interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes

Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit handelt, welches

bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der

medizinischen Fachperson zulässt und somit gemäss der neuesten Rechtsprechung

des Eidgenössische Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur

Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt (noch nicht in der

Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil W. vom 29. März 2004 [K 35 und

36/02]). Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz

für einen bestimmten Grad der Beeinträchtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsstörung

bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und

wie sich diese somatisch äussert, ist näher zu begründen (noch nicht in der

Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]).

Ferner ist mit der Beschwerdeführerin den eigenen Ausführungen der verordnenden

Kinderärztin im vorliegenden Fall eine grössere Bedeutung als dem erst später

ausgefüllten Scoreblatt beizumessen.

6.4 Selbst wenn schliesslich eine somatische

Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon

auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten

in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin

eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine

Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte. (…)".

Occorre quindi verificare se nel caso di specie si sia

in presenza di una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.

2.5. Giocando

a calcio, il 2 marzo 2014 RI 1, di 8 anni, è caduto a terra e ha picchiato il

gomito sinistro, con conseguente frattura pluri-frammentaria del collo e della

testa del radio, dislocata, associata ad una frattura dell'epitroclea dislocata

e anche ad una frattura della punta dell'olecrano non dislocata.

Il 6 marzo 2014 (doc. B) il dr. med. __________, FMH in ortopedia,

che l'ha preso in cura presso il Servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale

__________ di __________, ha preferito non sottoporre il bambino ad un

intervento chirurgico, in quanto c'era un'alta probabilità di rischio, tra cui

la necrosi. Tuttavia, gli esiti della frattura, allineata, e della

dislocazione, avrebbero potuto essere una rigidità definitiva in prono-supinazione.

Un'altra complicazione sarebbe stato l'arresto della crescita, in quanto la

frattura toccava la cartilagine di crescita, con un asincronismo di crescita

fra radio e ulna e quindi ipotetici e futuri interventi chirurgici non sarebbero

stati effettuati per ristabilizzare la crescita, ma solo per rimettere

l'avambraccio in asse. Inoltre, la frattura dell'olecrano era poco dislocata e

non necessitava di un intervento chirurgico. Anche la frattura dell'epitroclea

era poco dislocata e la dislocazione era inferiore ai 3 mm, perciò non si è intervenuti chirurgicamente (doc. D).

Il 21 marzo 2014 (doc. C) il medico curante ha previsto che la

settimana successiva, ossia dopo quasi 3 settimane dall'evento, avrebbe tolto

il gesso per iniziare la fisioterapia.

Dieci giorni dopo, il 31 marzo 2014 (doc. 4) l'ortopedico ha

affermato che "Dobbiamo il più rapidamente possibile iniziare una

mobilizzazione attiva ma anche passiva, per evitare la temuta calcificazione

radio ulnare e prossimale, quindi il blocco definitivo della pronosupinazione.

Oggi alla radiografia il callo osseo è fibroso e sufficiente ad iniziare la

terapia che inizierà il più rapidamente possibile. (…) Eseguirà la fisioterapia

qui in ospedale, per avere un contatto diretto con i fisioterapisti, il

sottoscritto e sarà quindi visto regolarmente.".

Nel referto del 24 aprile 2014 (doc. D) il curante ha confermato

di avere iniziato la fisioterapia dolce e di avere aspettato per vedere se il

frammento prossimale del radio si sarebbe consolidato o se invece sarebbe andato

in necrosi. La radiografia ha confermato il consolidamento.

Durante quella visita il dr. __________ ha rilevato che poiché è

stata evitata la prima complicazione grave (necrosi della testa del radio), ora

si poteva concentrare sulla seconda priorità, ossia recuperare la mobilità

della supinazione dell'avambraccio che era bloccata. Pertanto, "Passato

il rischio Nr. 1 possiamo concentrarci con dell'ergoterapia specifica da

effettuare il più spesso possibile, anche 4 volte a settimana, e cercare di

sapere quanto riusciremo a recuperare di questa supinazione mancante. È

probabile che avremo un esito definitivo di rigidità ma è presto per sapere di

quale entità." (doc. D). A partire da quello stesso giorno,

l'ortopedico ha indicato che il fisioterapista __________ si sarebbe occupato

della rieducazione del gomito dell'assicurato.

Il 9 maggio 2014 (doc. 7) il dr. med. __________ ha prescritto il

primo ciclo di ergoterapia, il 28 maggio seguente (doc. 8) un secondo ciclo ed

il 20 giugno 2014 (doc. 9) un terzo ciclo.

La richiesta di garanzia del 19 luglio 2014 (doc. 10) che

l'ergoterapista __________ ha inviato alla Cassa malati indica in effetti che il

trattamento è iniziato il 9 maggio 2014 e osserva: "Suite du traitement

annoncé le 28/04/2014.".

Nel rapporto del 2 giugno 2014 (doc. E) il chirurgo ortopedico

pediatrico ha osservato come il terapista stesse facendo un lavoro eccellente,

tanto che l'estensione e la flessione erano quasi complete. Anche la

pronosupinazione, che era più problematica, stava migliorando grazie sia ai benefici

della ergoterapia sia, soprattutto, ad un'ingegnosa stecca inventata dal

terapista.

Lo specialista ha rilevato nel referto del 17 luglio 2014 (doc. F)

che il bambino è "stato preso a carico da mani esperte ma purtroppo,

come spesso accade, vi è una perdita della supinazione. A 4 mesi dall'incidente

abbiamo ancora un deficit relativamente importante della supinazione. Dalla

radiografia abbiamo una consolidazione acquisita, un'epitroclea che è

leggermente dislocata ma il problema è a livello della supinazione dovuta alla

frattura pluriframmentaria alla testa del radio. La flessione e l'estensione

sono più che soddisfacenti.".

Nella sua valutazione, l'esperto ha affermato che grazie al lavoro

effettuato in ergoterapia non v'era una rigidità totale, "ma dobbiamo

ancora lavorarci su. Più passa il tempo, meno possibilità abbiamo di un

recupero totale. L'importante è che il gomito sia il più funzionale possibile.

Per il momento, malgrado questo deficit il gomito è funzionale, anche

perché RI 1 è destrorso." (la sottolineatura è della redattrice).

Pertanto, il curante ha indicato di continuare ancora con 6 mesi

di ergoterapia più l'ortesi confezionata dal terapista.

A seguito del rifiuto dell'assunzione dei costi dell'ergoterapia comunicatogli

l'8 agosto 2014, in un certificato datato 7 gennaio 2014 (doc. 18), ma

pervenuto verosimilmente alla Cassa malati resistente il 26 agosto 2014, il dr.

med. __________ ha affermato che l'assicurato presentava una grave frattura del

gomito sinistro con anche una grave rigidità e che le sedute di ergoterapia

erano di capitale importanza per evitare un esito di irrigidimento definitivo.

Interpellato dall'assicuratore malattia sulla necessità di

effettuare delle sedute di ergoterapia per la frattura del gomito sinistro rilevando

di avere respinto la richiesta di garanzia per i cicli 2-4 proponendo invece

l'assunzione dei costi della fisioterapia con posizione 7311 (doc. 23), il 16

ottobre 2014 (doc. H) il dr. med. __________ ha risposto come segue alla

domanda se i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità erano

rispettati rifiutando di assumere i costi per l'ergoterapia e concedendo invece

dei cicli di fisioterapia:

" (…) Grundsätzlich handelt es sich nach der Versorgung um eine

muskuloskeletale Nachbehandlung am Ellbogen, welche klassischer-weise durch die

Physiotherapie erfolgt. Die Berücksichtigung von ergonomischen Prinzipien und

Anwendung im Alltag sind ein natürlicher Bestandteil der physiotherapeutischen

Leistungen.

Die Indikation für ergotherapeutische Leistungen,

Considerandi

welche zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechenbar

sind, wird in der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) unter Abschnitt

Ergotherapie klar formuliert. Bei somatischen Erkrankungen (was hier

zutreffen würde) stehen ganz klar die Aktivitäten des täglichen Lebens im

Vordergrund. Bei dem 7-jährigen Kind steht eine solche Therapie jedoch nicht im

Vordergrund. Selbstverständlich bestehen wie immer bei Frakturen auch

Behinderungen im Bereich Selbstversorgung, was jedoch üblicherweise durch die

Physiotherapie mitbetreut resp. instruiert wird. Eine zusätzliche oder

ersatzweise stattfindende Ergotherapie ist in diesem Falle medizinisch nicht

als indiziert zu betrachten.

Die physiotherapeutischen Leistungen können als

eine 1. Serie im Sinne von Pos. 7311 als aufwändige Therapie, insbesondere mit

Berücksichtigung des Alters betrachtet werden. Mit der Zeit kann resp. sollte

bei monofokalen Problemen Physiotherapie Pos. 7301 zur Anwendung kommen.

Betreffend Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) ist primär

zu beachten, dass für solche Therapien grundsätzlich die Physiotherapeuten

ausgebildet und trainiert sind. Sie haben eindeutig eine deutlich höhere

Kompetenz betreffend myofasziale Therapie. Betreffend Wirtschaftlichkeit sind

die physiotherapeutischen Leistungen grundsätzlich günstiger als

ergotherapeutische Leistungen. Unterschied beträgt je nach verrechnetem

Zeitaufwand der Ergotherapie Faktor 2 - 4." (l'evidenziatura è della

redattrice).

La dichiarazione dell'11 dicembre 2014 (doc. I) del

chirurgo ortopedico pediatrico allegata all'opposizione dell'assicurato contro

il rifiuto espresso dalla Cassa malati di assumersi i costi dei cicli di

ergoterapia, ribadisce trattarsi di una frattura che tocca la cartilagine di crescita.

Inoltre, egli ha affermato che dopo il trattamento il gomito era molto

bloccato, perciò l'ha affidato ad un ergoterapista che ha migliorato di molto

la mobilità, anche se purtroppo non era ancora tornata normale.

Il dr. __________ ha poi spiegato che un'interruzione

del trattamento rischiava di comportare una limitazione definitiva della

mobilità del gomito del bambino se la terapia non fosse continuata.

Nella sua dichiarazione del 13 dicembre 2014 (doc.

L) __________, ergoterapista che ha avuto in cura l'assicurato,ha così

descritto l'attività svolta con quest'ultimo:

" Ho iniziato l'ergoterapia con RI 1 quando aveva già seguito delle

sedute di fisioterapia che non avevano ancora dato il risultato aspettato (purtroppo

ero assente al momento della richiesta del Dr __________ di iniziare una presa

a carico di RI 1 in ergoterapia). La mobilità del gomito era molto limitata sia

in flessione/estensione che in supinazione e accusava ancora molti dolori.

Visto la situazione, il Dr __________ ha

richiesto da subito di eseguire un'ergoterapia molto intensiva al ritmo di 4

sedute alla settimana.

Dopo qualche seduta mi sono reso conto che un'ortesi

dinamica di supinazione poteva essere utile per aiutarci a recuperare la

supinazione più velocemente. Con l'accordo del Dr __________ ho realizzato

l'ortesi. (Questo lavoro specifico non fa parte delle competenze di un

fisioterapista). RI 1 portava l'ortesi prima di andare a scuola, alla pausa

di mezzogiorno e ancora 2 volte alla sera durante la settimana. Durante i fine

settimana, la portava ancora di più. Considero che questa ortesi è stata di

grande aiuto per velocizzare la ripresa della mobilità e ci ha permesso di

concentrarci di più sulla flessione/estensione.

Una volta ripresa la mobilità completa in

flessione/estensione del gomito, ci siamo focalizzati sulla ripresa della

supinazione.

Attiro l'attenzione sul fatto che RI 1 ha 8 anni e

che malgrado la sua buona collaborazione e volontà, era inopportuno pensare che

durante la giornata e tra 2 sedute potesse fare molti esercizi in più della

stecca.

Il risultato finale è il seguente:

- flessione/estensione del gomito: mobilità completa

- prono/supinazione: completa/deficit di 5 gradi

- assenza totale di dolori

- funzionalità totale del braccio per le attività della vita quotidiana,

scolastiche e sportive

Tengo a precisare che lavoro da anni nel campo

specifico della riabilitazione della mano e del membro superiore. Negli ultimi

anni ho anche ulteriormente specializzato la mia attività in traumatologia

ortopedica pediatrica. Queste competenze mi danno la sensibilità necessaria

all'intervento su delle fratture complesse e particolari delle ossa in corso di

sviluppo. Dove il gesto operatorio non è stato l'opzione scelta dal medico

chirurgo, bisogna pensare alla delicatezza dell'intervento terapeutico:

sforzando troppo si rischia di creare ulteriori lesioni, non sforzando

abbastanza si rischia di fissare per sempre una rigidità dell'articolazione.

L'altro aspetto che ho subito considerato è il fatto

che RI 1 doveva poter seguire le terapie (4x/sett come da richiesta medica)

senza mancare la scuola. Abbiamo avuto la fortuna che ho il mio domicilio

privato vicino a quello della famiglia RI 1, quindi potevo recarmi a domicilio

tutte le volte necessarie senza creare disturbo ne a RI 1 ne a me. Preciso che non

ho mai chiesto il rimborso delle spese di spostamento e ho fatturato come

se avessimo fatto la terapia nel mio studio.

Sono cosciente del fatto che le tariffe

dell'ergoterapia e della fisioterapia siano diverse, ma ho sempre cercato di

limitare il più possibile i miei costi, velocizzando il più possibile il

recupero e applicando sia i metodi di lavoro dell'ergoterapista specializzato

in fisiatria che la mia consapevole sensibilità nel gesto terapeutico su il

gomito di un bambino di 8 anni.".

Il 19 gennaio 2015 (doc. 27) la Cassa malati ha

nuovamente interpellato il suo medico di fiducia chiedendogli di rivalutare

l'intera fattispecie alla luce delle dichiarazioni dei curanti del bambino e

dell'art. 6 OPre, rispondendo in particolare alla domanda se in concreto

esisteva una malattia somatica che giustificava delle sedute di ergoterapia in

virtù dell'art. 6 cpv. 1 OPre. A tal proposito, l'assicuratore ha esposto la

giurisprudenza figurante nelle DTF 130 V 284 e 288 sulla necessità di avere una

malattia somatica per potere procedere con l'ergoterapia.

Nel suo parere del 23 gennaio 2015 (doc. 28) il dr. med.

__________ ha analizzato nel dettaglio la problematica e i nuovi atti prodotti

dall'assicurato, concludendo come non vi fossero i tipici segni caratteristici per

riconoscere le prestazioni di ergoterapia:

" Ich habe bereits am 16.10.2014 ausführlich zu der Problematik von RI

1.

Stellung genommen. Damals habe ich darauf hingewiesen, dass es sich hier im

Prinzip um die Behandlung einer komplexen Ellbogenfraktur handelt. Bei der

fraglichen Problematik geht es grundsätzlich um eine konservative

traumatologische Behandlung, welche ärztlicherseits viel Know-how und intensive

Begleitung bedarf, während therapeutischerseits gute Kenntnisse der

Frakturheilung und Traumatherapie mit viel Fingerspitzengefühl verlangt werden.

Die von dir beigelegten Gerichtsurteile wurden

alle im Rahmen der Ergotherapie bei Indikation der motorischen

Entwicklungsstörung gefällt. Die darin beschriebenen Zielsetzungen der

Ergotherapie (typische ergotherapeutische Leistungen) gelten weiterhin und ich

muss dazu Nichts weiter beifügen. Einzig als Klärung ist darauf hinzuweisen,

dass anhand der nun zugestellten Unterlagen zu vermuten ist, dass die Therapie

der oberen Extremitäten in dieser Klinik vorwiegend von Handchirurgen geführt

wird, welche im Handbereich vielmehr mit Ergotherapeuten zusammenarbeiten als

mit Physiotherapeuten. Diese Präferenz kommt daher, dass in der Handchirurgie

häufig komplexe Behandlungsschienen notwendig sind, welche bekanntlich von den

Ergotherapeuten angefertigt werden. Somit haben die Ergotherapeuten bis zum

Handgelenk die Therapien der Finger und Mittelhand meist auch gleich

übernommen, was wir versicherungsmedizinisch stillschweigend akzeptieren, da

eine Trennung der Therapie mit oder ohne Schiene praktisch unmöglich ist. In

diesem Falle geht es allerdings klar und unmissverständlich um eine komplexe

Ellbogenfraktur, bei welcher die klassischen Vorgaben, wie vom BAG für

Ergotherapie festgehalten, weiterhin gelten.

Aus dem Schreiben von Dr. __________ (11.12.2014)

kann ich keine neuen medizinischen Facts entnehmen. Die Komplexität der

Therapie war bereits beschrieben. Die Frage ob der Familie selber irgendwelche

Zusatzkosten von der Klinik verrechnet werden dürfen, ist selbstverständlich

eine juristische Frage. Die Frage warum die Therapie nicht vollständig der

Physiotherapie übergeben wurde (wie sonst üblich wäre), wird hier nicht

beantwortet.

Das Schreiben des Ergotherapeuten Herr __________,

datiert vom 13.12.2014 zeigt interessante Aspekte. Die von ihm genannten

therapeutischen Zielsetzungen sind de facto die üblichern physiotherapeutischen

Zielsetzungen, welche keinerlei Indikation für eine Ergotherapie zeigen. Die

Tatsache, dass der junge Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie

bestritten. Interessant wird es allerdings bei der Frage nach Orthese,

welche nach Ansicht des Ergotherapeuten eine typisch ergotherapeutische

Leistung wäre. In den Originalakten (Schreiben des Chirurgen Herr Kollege __________

an Frau Dr. __________) wird eine Schienentherapie zur Ruhigstellung und

Sicherung der Heilung beschrieben. Wie auch an anderen Orten üblich, handelt es

sich dabei allerdings um eine Fixationsschiene, welche von den traumatologischen

Kollegen selber angelegt wurde. Somit keineswegs um eine für die Ergotherapie

typische Bewegungsschiene. Grundsätzlich zu betonen ist, dass es sich bei

der Beschreibung der Therapie um eine absolut typische, wenn auch mit hohem

Schwierigkeitsgrad versehene, konservative Therapie handelt, für welche die

Physiotherapeuten bereits in der Grundausbildung ausgebildet werden.

Zusammengefasst sind anhand der Beschreibungen

der Therapie keinerlei typischen Merkmale für ergotherapeutische Leistungen

ersichtlich. Dies wird auch unterstützt durch das Einsehen der

Ergotherapie-Verordnungen von Herrn Kollege __________ (jeweils persönlich

ausgestellt). In diesen Therapie-Verordnungen wurde gemäss unseren Akten

keinerlei Schienenversorgung oder Anpassung erwähnt.

In finanzieller Hinsicht ist noch darauf

hinzuweisen, dass gemäss den jeweiligen Abrechnungen der Ergotherapie im

gleichen Umfang wäre hier die Position 7301 pro Sitzung zu verrechnen, was (je

nach kantonalem Taxpunkt-Ansatz) für 9 Sitzungen zu einer Rechnungssumme im

Bereich von CHF 350.- bis CHF 400.- führt.

Bezüglich der Trennung von somatischen und

psychischen Erkrankungen, wie im KLV für Ergotherapie-Leistungen erwähnt, ist

noch nachzutragen, dass es sich hier bei einer Fraktur selbstverständlich um

eine somatische Erkrankung handelt. Die funktionelle Therapie bei einer

komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren Nichts gemein mit einem Funktionstraining

zur Erlangung der Funktionalität im täglich Leben. Selbstverständlich ist die

volle Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen

und uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens. Andererseits sind

die Aktivitäten des täglichen Lebens durch jegliche Erkrankungen eingeschränkt.

Somit lässt sich nicht für jede Einschränkung des ADL's automatisch eine

Ergotherapie rechtfertigen." (la sottolineatura è della redattrice).

Prendendo posizione su queste osservazioni,

l'ergoterapista ha evidenziato il 31 marzo 2015 (doc. O) di essersi concentrato

sul recupero della mobilità del gomito ed in particolare sulla supinazione, che

all'epoca era più limitata, con mobilizzazioni attive e passive, attività

funzionali ed esercizi di auto- mobilizzazione che il bambino doveva eseguire a

casa, oltre a portare la stecca dinamica di supinazione, che è stata realizzata

su misura dopo averla richiesta per e-mail al medico curante e che è stata

pagata dalla Cassa malati unitamente al primo ciclo. L'ergoterapista ha inoltre

osservato che al termine della terapia il paziente ha riacquistato una

funzionalità totale nella vita quotidiana, scolastica e sportiva.

Nel suo ultimo parere il dr. med. __________ ha

affermato il 3 aprile 2015 (doc. P) che la frattura del collo del radio era

dislocata e pluriframmentaria associata ad una frattura dell'olecrano e anche

dell'epitroclea; si trattava di una frattura del gomito estremamente complessa.

Le sedute di ergoterapia sono state prescritte per poter recuperare il massimo

della mobilità in breve tempo, poiché più si aspetta e più v'è il rischio di

incorrere in una rigidità definitiva. La decisione della stecca era invece

dovuta all'estrema rigidità del polso e quindi alla presenza di dolore. Lo

specialista ha infine precisato che il gomito è una regione di frontiera fra la

mano e la spalla ed è vero che anche i fisioterapisti si occupano di queste

patologie, ma trattandosi di una situazione molto delicata nel caso concreto

egli ha preferito rivolgersi ad un ergoterapista in quanto la frattura del

collo del radio, anatomicamente, è responsabile della supinazione, un movimento

che coinvolge anche il polso.

Il dr. med. __________ si è infine pronunciato il 16

aprile 2015 (doc. 29) affermando quanto segue:

" (…) Darin wird bereits bekannte Verletzung im Ellbogen links als

Diagnose dargestellt. Die klinisch beschriebenen Supinations- und

Flexions-/Extensionsdefizite dürfen bei dieser erheblichen Verletzung als zu

diesem Zeitpunkt verständlich bezeichnet werden. In diesem Bericht wird die

Weiterführung der begonnenen Ergotherapie bis zur nächsten klinischen Kontrolle

empfohlen. Die Frage warum hier nicht Physiotherapie im Sinne von Spezialisten

für Bewegungsapparats-Probleme verordnet wurde, wird nicht weiter diskutiert

bzw. nicht erwähnt.

In der Stellungnahme von Dr. __________ zuhanden

des RA vom 03.04.2015 wird die Wahl der Ergotherapie dahingehend begründet,

dass es sich hier um eine sehr delikate schwierige Fraktur handelte und dass

auch die Nachbargelenke, sprich Handgelenk und natürlich auch Schultergelenk

bei der Therapie mitberücksichtigt werden musste. Bei dieser Feststellung

handelt es sich punkto klinischer Herausforderung grundsätzlich um eine übliche

muskuloskeletale Problematik in der Traumatologie für welche die

Physiotherapeuten als absolute Spezialisten gelten. Das Beiziehen der

Ergotherapie für diese Zielsetzung und Therapieform ist grundsätzlich eine für

Ergotherapie atypische Verordnung. Ich empfehle sonst die Begründung des

Arztes und der Ergotherapeutin dem Physiotherapieverband zur Stellungnahme

vorzulegen.

Ebenfalls liegt eine ergotherapeutische Stellungnahme

vom 31.03.2015 zuhanden des RA Herr RA 2 vor (Mail). In dieser Stellungnahme

sind keinerlei Begründungen für irgendwelche Therapieformen, welche eine

klassische ergotherapeutische Therapieform darstellen würde, ersichtlich. De

facto wird eine muskuloskeletale Therapie ohne spezielle Hilfsmittel oder

sonstigen Ergotherapie-typischen Leistungen beschrieben.

Zusammengefasst erfüllt die hier beschriebene

Leistung die Vorgaben der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) für

Kostenübernahme der Ergotherapie auf keine Weise. Die beschriebene

Therapieform und Zielsetzung ist eine klassische Indikation für

physiotherapeutische Leistungen." (le sottolineature sono della

redattrice)

2.6

Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a

vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza,

e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un

giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero

contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza

valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si

fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che

i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,

che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del

25.

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991

pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986.

pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme

al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per

la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha

precisato quanto segue:

" On ajoutera

qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est

pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle

expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit

bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence

entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4

p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I

514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée

par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du

seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.

Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7

Stante quanto precede, in

virtù dell'art. 6 OPre e della giurisprudenza federale esposta, determinante è

sapere se si è in presenza di un'affezione somatica o psichica. In caso di

risposta affermativa, occorre ancora stabilire se tale malattia o infortunio

impediva in maniera considerevole all'assicurato di svolgere gli atti ordinari

della vita.

Nell'evenienza concreta, è indubbio che la frattura del gomito

subita da RI 1 era estremamente complessa e grave. Questa circostanza è stata

pacificamente riconosciuta anche dal medico di fiducia della Cassa malati (doc.

28: "In diesem Falle geht es allerdings klar und

unmissverständlich um eine komplexe Ellbogenfraktur.").

Nemmeno è contestato che il ricorrente necessitasse di una intensa

terapia di riabilitazione (doc. 28: "Die Tatsache, dass der junge

Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie bestritten.").

La controversia fra le parti verte soltanto sulla terapia adottata

per curare la frattura del collo del radio, dislocata e pluriframmentata

associata ad una frattura dell'olecrano e dell'epitroclea.

Il ricorrente sostiene infatti che per ripristinare la

funzionalità del gomito era necessaria l'ergoterapia, tanto che i risultati

ottenuti confermano la scelta adottata dal medico curante.

La Cassa malati ritiene invece che la fisioterapia era

l'indicazione più corretta dal profilo medico per raggiungere gli obiettivi fissati

dal pediatra ortopedico e dar seguito alla terapia necessaria.

2.8

Questo Tribunale, alla luce

dei principi giurisprudenziali stabiliti dall'Alta Corte sull'applicazione

dell'art. 6 OPre e quindi in ambito di ergoterapia, ritiene che, nel caso di

specie, non siano adempiute le condizioni che permettono la presa a carico

delle sedute di ergoterapia, perciò la Cassa malati non è tenuta ad assumersi i

relativi costi.

Innanzitutto va rilevato che è pacifico che ci si trovi di fronte

ad un'affezione somatica, tanto che la stessa Cassa malati l'ha riconosciuto

(doc. 28: "dass es sich hier bei einer Fraktur

selbstverständlich um eine somatische Erkrankung handelt.").

Resta però ancora da determinare se tale affezione ha generato delle conseguenze somatiche che hanno pregiudicato in maniera

rilevante il bambino nello svolgimento delle attività quotidiane della vita. In

effetti, è solo in tale evenienza che si può ritenere di essere in presenza di

un'affezione ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre che dà luogo ad un

obbligo prestativo da parte della Cassa malati (STFA K 47/03 consid. 6.4: "Selbst

wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist

aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung

Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen

Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im

Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der

Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte.").

A tale riguardo, va qui evidenziato che il dottor __________

non si è mai espresso su questa questione.

L'ortopedico pediatrico si è infatti sempre e

unicamente riferito al movimento della supinazione dell'avambraccio, che

risultava mancante, ossia la supinazione era bloccata, motivo per cui ha

prescritto la rieducazione del gomito sinistro mediante sedute di ergoterapia.

Iniziate a maggio 2014, un mese dopo il medico

curante ha rilevato che l'estensione e la flessione erano quasi complete,

mentre la pronosupinazione stava migliorando.

A metà luglio 2014, a quattro mesi dall'incidente, l'ortopedico ha riscontrato ancora un deficit relativamente

importante della supinazione dovuto alla frattura pluriframmentaria alla testa

del radio. Trattandosi del sinistro, l'esperto ha però affermato che, malgrado

il deficit indicato, il gomito risultava funzionale, visto che il bambino è

destrorso.

Da ultimo, a metà dicembre 2014 il curante ha

osservato che malgrado le sedute di ergoterapia, la mobilità era sì molto

migliorata, ma non era ancora tornata normale.

In conclusione, il TCA evidenzia che è vero che il

dr. med. __________ ha indicato che poiché la frattura del collo del radio è

responsabile della supinazione, movimento che coinvolge anche il polso, egli ha

ritenuto più opportuno prescrivere delle sedute di ergoterapia per ovviare alla

rigidità instauratasi.

Tuttavia, lo specialista non si è mai espresso circa

delle difficoltà, da parte del bambino, a vestirsi, lavarsi, mangiare, scrivere

o avere contatti con altre persone.

In altre parole, si può senza indugio concludere che

l'infortunio occorso all'assicurato non l'ha mai impedito di svolgere gli atti

ordinari della vita (STFA K 126/02 consid. 4.2: "Si ce médecin a certes indiqué que son patient

reste très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie

quotidienne que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne

présente aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le

docteur M. n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent

notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp.

avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3). Il s'ensuit que les conditions

jurisprudentielles permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par

l'intimée ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de

continuer à en assumer les coûts.").

Del resto va qui osservato, come ha rilevato lo

stesso ortopedico pediatra, che si trattava comunque del gomito sinistro e che l'assicurato

non è mancino.

In queste circostanze, non è possibile riconoscere

l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre e

quindi non si giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersi i costi delle

sedute di ergoterapia prescritte al ricorrente dal suo medico curante.

2.9

A titolo

abbondanziale questo Tribunale rileva, infine, che sulla scorta anche delle

considerazioni espresse dal medico fiduciario della Cassa malati resistente, un

trattamento fisioterapico era la soluzione più adeguata, più appropriata e

soprattutto più economica per ripristinare la funzionalità motoria del gomito

di RI 1. Delle sedute di fisioterapia, effettuate con criterio e competenza da

parte di un terapeuta ben formato, avrebbero portato al medesimo risultato di ripristino

della piena funzionalità dell'avambraccio del ricorrente.

L'ergoterapia non era dunque giustificata

medicalmente (doc. H).

D'altronde, il dr. med. __________ ha chiaramente

indicato che la terapia funzionale nel caso di una frattura complessa del

gomito non ha nulla a che vedere con l'allenamento della funzione per l'ottenimento

della funzionalità nella vita quotidiana. Certamente la piena funzionalità del

gomito è una condizione per potere esercitare pienamente e senza limitazioni le

attività quotidiane della vita. Ma queste attività sono limitate da diverse

affezioni e quindi non per ogni affezione che limita dette attività della vita

quotidiana è automaticamente giustificata l'ergoterapia (doc. 28: "Die

funktionelle Therapie bei einer komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren

Nichts gemein mit einem Funktionstraining zur Erlangung der Funktionalität im

täglich Leben. Selbstverständlich ist die volle

Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen und

uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens.").

2.10

Stanti le

considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere accolta e il ricorso

va respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti