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11 novembre 2015Italiano38 min

Source ti.ch

Fatti

i dipendenti è assicurata la percentuale del salario AVS effettivo indicata

nella polizza. Il salario annuo massimo assicurato è indicato nella polizza. Quale

base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l’ultimo salario

percepito prima dell’inizio del caso d’assicurazione. In caso di reddito

irregolare, si considera la media dal momento dell’assunzione, al massimo

comunque degli ultimi 12 mesi. Adeguamenti salariali in seguito alla modifica

del grado d’occupazione o aumenti salariali generali sono presi in

considerazione soltanto se sono stati convenuti in un contratto scritto prima

dell’inizio dell’incapacità al lavoro. Gli aumenti salariali tassativi dovuti a

disposizioni del contratto collettivo di lavoro (CCL) sono presi in

considerazione. Se nell’azienda assicurata membri dell’amministrazione e degli

organi direttivi lavorano contemporaneamente come dipendenti, sono assicurate

anche le remunerazioni comprese nel salario AVS sotto forma di onorari dei

membri del consiglio d’amministrazione, tantièmes, indennità fisse e gettoni di

presenza.

Ai sensi dell’art. __________

CGA qualora nella polizza non sia convenuta un’assicurazione di somme,

l’assicurazione vale quale assicurazione di danno. Nel caso di un’assicurazione

di danno, la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Il

diritto a prestazioni sussiste soltanto nei limiti della perdita di guadagno

dimostrata.

Secondo l’art. __________

CGA per i singoli assicurati la copertura assicurativa si estingue con l’uscita

dalla cerchia delle persone assicurate o con la cessazione del rapporto di

lavoro con il contraente.

Per l’art. __________ CGA

per le persone assicurate che sono incapaci al lavoro o al guadagno al termine

dell’assicurazione, il diritto a prestazioni resta salvaguardato per il caso in

corso nell’ambito delle disposizioni contrattuali (continuamento della

prestazione). Con il raggiungimento della capacità di lavoro completa si

estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.

L’art. __________ CGA

prevede che le persone che escono dalla cerchia delle persone assicurate hanno

il diritto di passare entro 3 mesi dall’uscita all’assicurazione individuale

d’indennità giornaliera secondo la LCA dell’assicuratore, senza esame dello

stato di salute. Lo stesso diritto è previsto anche per le persone assicurate

se si estingue il contratto collettivo.

Secondo l’art. __________

CGA in caso di scioglimento del rapporto di lavoro, il contraente deve

comunicare alle persone assicurate che escono dalla cerchia delle persone

assicurate il loro diritto di passaggio all’assicurazione individuale e il

termine di tre mesi. Lo stesso obbligo è previsto in caso di scioglimento del

contratto collettivo.

L’art. __________ CGA

prevede che l’indennità giornaliera viene corrisposta, in caso d’incapacità al

lavoro dimostrata di almeno il 25%, in proporzione al grado dell’incapacità al

lavoro stessa. In caso di un’incapacità al lavoro di lunga durata, in caso di

una perdita di guadagno di almeno il 25% l’indennità giornaliera è corrisposta

in proporzione al grado della perdita di guadagno.

Per l’art. __________ CGA

la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può

dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.

2.3. Va ancora

evidenziato che l’assicurazione d’indennità giornaliera in caso di

malattia può essere stipulata nella forma di un’assicurazione di somme o di

un’assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007,

consid. 4.4.2).

L’assicurazione di somme

garantisce una prestazione che è stata definita al momento della conclusione

del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è

dovuta non appena l’evento assicurato si sia verificato (cfr. sentenza

4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche sulla nozione di

assicurazione di somme in relazione a un’assicurazione d’indennità giornaliere

in caso di malattie la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e

3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).

L’assicurazione contro i

danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la

misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico

effettivamente patito dall’assicurato (cfr. sentenza 4A_53/2007 del 26

settembre 2007, consid. 4.4.2).

La questione di sapere se

si è in presenza dell’una o dell’altra forma di assicurazione va decisa

mediante l’interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni

generali d’assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali

dell’interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due

modalità di assicurazione cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell’11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).

In concreto non è

contestato che ci si trova in presenza di un’assicurazione contro i danni (cfr.

polizza assicurativa, doc. 1, art. __________ CGA, doc. 45: presa di posizione

del 16 aprile 2015 dell’assicuratore: “[…] A scanso di equivoci precisiamo

che la sua copertura presso CV 1 è un’assicurazione di danno” […]” e

richiesta dell’attore di versare le prestazioni in base a quanto emerge dal

certificato di salario, doc. XVII).

2.4. In concreto l’attore è stato

giudicato incapace al lavoro al 100% dal 9 gennaio 2014 a causa di un edema

maculare in distrofia maculare dal proprio medico curante, dr. med. __________,

medico chirurgo specializzato in endocrinologia e medico competente in medicina

del lavoro, di __________ (__________; doc. 5 e 6).

L’assicuratore ha versato

le prestazioni al 100% fino al 30 settembre 2014, quando, in seguito ad una

valutazione specialistica della dr.ssa med. __________, FMH oftalmologia e

oftalmochirurgia del 20 agosto 2014 (doc. 16), che ha giudicato l’attore

completamente abile al lavoro, ha cessato il versamento di qualsiasi

prestazione.

L’attore contesta la

valutazione della dr.ssa med. __________, FMH oftalmologia e FMH

oftalmochirurgia, in quanto sarebbe falsa, contenendo fatti che non sarebbero

stati discussi nel corso della visita medica. Egli ritiene inoltre che anche il

referto prodotto dalla dr.ssa med. __________, oftalmologia FMH, il 12 ottobre

2015 quando ha risposto alle domande del TCA sarebbe un falso poiché conferma

le valutazioni, a suo dire false, della dr.ssa med. __________.

2.5. Dopo attenta valutazione di

tutti gli atti medici prodotti dalle parti e degli accertamenti effettuati da

questo Tribunale, la tesi dell’assicurato va disattesa.

Il 28 gennaio 2014 il

medico curante, dr. __________, medico chirurgo specializzato in endocrinologia

e medico competente in medicina del lavoro, posta la diagnosi di edema maculare

in distrofia maculare, ha ritenuto l’attore incapace al lavoro al 100% (doc.

5). Il 24 marzo 2014 e il 26 maggio 2014 lo specialista ha confermato la

diagnosi e la valutazione, rilevando la presenza di un offuscamento del visus e

l’impossibilità a distinguere oggetti e/o persone durante l’attività notturna,

che sarebbe da evitare (doc. 6 e 7, cfr. anche doc. 9).

Il 18 luglio 2014

l’attore, su richiesta dell’assicuratore, è stato visitato dalla dr.ssa med. __________,

FMH oftalmologia e FMH oftalmochirurgia (doc. 15 e allegato al doc. 16), la

quale, il 20 agosto 2014, dopo aver descritto l’anamnesi (dati medici e

sociali) ed il reperto, ha posto la diagnosi di retinopatia centralis sierosa

all’occhio destro da novembre 2013 e miopia bilaterale. La specialista ha

rilevato che l’attore ha sostenuto di non vedere bene durante la notte e che il

problema, già esistente prima dell’insorgenza della retinopatia centralis

sierosa, è solo in parte influenzato da questa patologia ed è risolvibile con

l’utilizzo di un occhiale adatto (doc. 16). La dr.ssa med. __________ ha

giudicato l’attore completamente abile al lavoro nella sua attività svolta

presso la __________ ed ha precisato che la retinopatia centralis sierosa può

sia peggiorare che migliorare, ma che solitamente la prognosi è buona. “Si

tratta di una malattia cronica recidivante quindi potrebbe guarire, ma poi

ritornare” (doc. 16).

L’attore contesta questo

certificato, ritenendolo falso, poiché nella diagnosi figurano “fatti che

non riguardano il mio stato di salute, fatti di cui non si è mai parlato e non

sono mai stati riferiti alla dottoressa __________ dal sottoscritto, e che, se

solo fosse stato chiesto, avrebbero saputo che fino al __________, sono stato

domiciliato __________. Sul rapporto sono scritte falsità, incolpando il medico

di famiglia, mentre ancora falsamente è scritto di aver affermato che il mio

oculista mi aveva dato una ricetta per fare degli occhiali perché potessi

vedere di notte, ma non li utilizzo mai (…)”. Egli intravvede inoltre una

contraddizione tra la ricetta del 18 luglio 2014 (doc. A3) della dr.ssa med. __________

e quanto riportato nel referto.

Effettivamente nel

rapporto figura che l’assicurato ha la “volontà di lavorare, ma è il suo

medico di famiglia che certifica la sua incapacità lavorativa e non lo lascia lavorare”

e che pur avendo ottenuto una ricetta per occhiali per vedere meglio di notte,

“non li utilizza mai”.

Questi aspetti, che

l’attore considera non corretti, tuttavia, non inficiano l’esame effettuato

dalla specialista, trattandosi di elementi estranei alla valutazione della

capacità lavorativa dell’interessato (cfr. anche l’e-mail dell’attore alla

Cassa del 10 settembre 2014 dove lo stesso afferma che dal rapporto “[…] emergono

fatti falsi di cui non ho mai discusso con con la Dr.ssa __________, non

hanno nessuna rilevanza al fine della diagnosi e riportano informazioni non

vere […]”, sottolineatura del redattore).

Neppure l’asserita

contraddizione rilevata dall’attore tra la ricetta del 18 luglio 2014 della

dr.ssa med. __________ e quanto indicato nel rapporto può essere d’aiuto

all’assicurato. La ricetta (doc. A3) riporta, circa la refrazione, dati non

molto dissimili dal certificato del 20 gennaio 2015 della dr.ssa med. __________

(doc. A8) e la dr.ssa med. __________ nel referto del 16 marzo 2015 (doc. A8,

pag. 3, punto 4), nell’effettuare i paragoni tra quanto accertato dalla dr.ssa

med. __________ e quanto stabilito dai medici che si sono succeduti (in

particolare il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________), non ha

rilevato contraddizioni particolari.

A questo proposito, come

si vedrà ancora in seguito, interpellata dal TCA (doc. XXI), la dr.ssa med. __________,

la quale, sempre su richiesta dell’assicuratore, ha visitato l’attore il 13

marzo 2015 (doc. 39), ha giudicato che la valutazione della dr.ssa med. __________

è coerente con l’evoluzione della patologia (doc. XXII).

La dr.ssa med. __________,

nel referto del 16 marzo 2015, dopo aver riassunto gli atti, aver accertato che

nel frattempo l’assicurato è stato sottoposto, il 29 ottobre 2014, ad una

terapia fotodinamica (come proposto dalla dr.ssa med. __________, cfr. doc. 16,

pag. 2, punti 6 e 7) e che è stato visitato dapprima il 3 ottobre 2014 dal dr.

med. __________, FMH oftalmologia e oftalmochirurgia (su richiesta del medesimo

attore: doc. A5), in seguito, il 20 gennaio 2015, dalla dr.ssa med. __________,

specialista FMH oftalmologia, oftalmochirurgia, medico aggiunto all’Ospedale __________

di __________ e all’Ospedale __________ di __________, ha posto la diagnosi con

influsso sulla capacità lavorativa di corioretinite serosa centrale recidivante

OD, stato dopo esiti di corioretinite serosa centrale OD (2008), ambliopia

exanisometropia OS, miopia, astigmatismo miopico OD ed ha accertato

un’incapacità lavorativa totale nell’attività di __________ e del 50% in

attività adatta a partire dalla data del suo referto (doc. 39). Il 2 aprile 2015

la dr.ssa med. __________ ha confermato che l’acuità visiva riscontrata in

occasione della visita del 13 marzo 2015 era inferiore a quella rilevata

precedentemente dalla dr.ssa med. __________ a causa di “una riattivazione

della corioretinite serosa centrale all’OD. In effetti era prevista una

terapia fotodinamica a tale occhio” (doc. 43) ed il 15 aprile 2015, in un

e-mail indirizzato all’assicuratore, ha rilevato che l’acuità visiva “alla

visita della Dr.ssa __________ del 20.08.2014 era dell’80% sia all’OS che

all’OD con correzione. Il 03.10.2014 dal dr. __________ l’acuità visiva era

scesa a destra a0.6 e sinistra 0.5. Visto il 20 e 26.01.2015 dalla Dr. __________

l’acuità visiva era a destra di 0.5 a sinistra di 0.5, fino a quella data

l’acuità visiva non implicava l’inabilità lavorativa. Alla mia visita del

12.03.2014, riscontro a destra un’acuità visiva a destra di 0.3 e a sinistra di

0.1 con correzione ottica, non posso informarla da quando c’è stato questo calo

visivo, riscontrato in data del 12.03.2015 ” (doc. 44).

Interpellata pendente

causa dal TCA, il 12 ottobre 2015 la dr.ssa med. __________, alla quale sono

stati trasmessi il referto del 20 agosto 2014 della dr.ssa med. __________, la

ricetta per occhiali del 18 luglio 2014 della dr.ssa med. __________, il

referto del 3 ottobre 2014 del dr. med __________, il referto del 17 novembre

2014 del dr. med. __________ della __________ __________, il referto del 20

gennaio 2015 della dr.ssa med. __________ ed il certificato del 2 settembre

2015 del dr. med. __________ (cfr. doc. XXI), ha confermato quanto scritto nell’e-mail

del 14 aprile 2015 ed ha affermato che “valutato a posteriore il referto del

20 agosto 2014 della dottoressa __________, appare coerente con l’evoluzione

della patologia di cui il paziente è affetto” (doc. XXII). La specialista

ha inoltre evidenziato che il certificato del 2 settembre 2015 del dr. __________

della __________ di __________, __________, “fa stato di un miglioramento

dell’acuità visiva riconducibile alla terapia fotodinamica effettuata nel

frattempo e confermata dall’esame OCT maculare del 2 settembre 2015” (doc.

XXII).

In queste condizioni il

TCA deve concludere che i referti medici agli atti descrivono un’evoluzione coerente

dello stato di salute dell’attore e si sovrappongono senza essere in

contraddizione tra di loro. Dopo un’iniziale incapacità di lavoro completa, lo

stato valetudinario dell’attore è migliorato sino a renderlo completamente

capace al lavoro in qualsiasi attività (cfr. rapporto dr.ssa med. __________

del 20 agosto 2014). Ciò ha portato, giustamente, la convenuta a cessare il

versamento delle prestazioni. In seguito la situazione ha iniziato nuovamente a

peggiorare dapprima lievemente (cfr. rapporto del 3 ottobre 2014 del dr. med. __________

e del 20 e 26 gennaio 2015 della dr.ssa med. __________), senza tuttavia ripercussioni

sulla capacità lavorativa (cfr. doc. 44 e XXII) ed infine in maniera più

importante (referto del 16 marzo 2015 della dr.ssa med. __________), con una

ripercussione sulla capacità lavorativa (0% nella precedente attività e 50% in

attività leggere; doc. 39). In seguito alla nuova terapia fotodinamica

effettuata nel frattempo, l’acuità visiva dell’attore è poi nuovamente

migliorata (doc. XXII e XVII/1 e 2). Questa evoluzione trova conferma in quanto

affermato sin dall’inizio dalla dr.ssa med. __________, la quale aveva

evidenziato che “la retinopatia sierosa può sia peggiorare che migliorare,

solitamente la prognosi è buona. Si tratta di una malattia cronica recidivante

quindi potrebbe guarire, ma poi ritornare” (doc. 16) e con quanto

sottolineato il 16 marzo 2015 dalla dr.ssa med. __________: “le misure

terapeutiche non sono esaurite, in effetti il paziente verrà sottoposto nei

prossimi giorni ad una nuova terapia fotodinamica che potrà migliorare l’acuità

visiva. Difficile per il momento dire se il paziente riacquisterà completamente

la capacità lavorativa (…) lo stato di salute non è stabilizzato. La

cororetinite serosa centrale è conosciuta per le recidive che potrebbero

subentrare anche nei prossimi anni” (doc. 39). Certo, il medico curante __________,

dr. med. __________, sia il 22 settembre 2014 (doc. 25), che il 13 ottobre 2014

(doc. 26) ed il 10 novembre 2014 (doc. 28), ha attestato la “continuazione

malattia”. Tuttavia, questi referti non sono d’aiuto all’attore poiché il

medico curante, a differenza di tutti gli altri, non è specialista in

oftalmologia, ossia nell’ambito che qui interessa, bensì in endocrinologia.

Inoltre nei 3 attestati non ha indicato l’eventuale percentuale di incapacità

lavorativa dell’attore.

L’unica ulteriore

incapacità lavorativa tra il 1° ottobre 2014 e fine gennaio 2015 ed ammessa

Considerandi

anche dal medico fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, è quella

dovuta alla terapia fotodinamica eseguita il 29 ottobre 2014, per un incapacità

fino al 2 novembre 2014 (doc. 27: “tale intervento non implica alcuna

preparazione pre-operatoria particolare, mentre la convalescenza è di tre

giorni. Dunque, IL totale dal 29 ottobre 2014, con ripresa lavorativa da

prevedere al 3 novembre 2014”).

Ne segue che non vi sono

motivi per ritenere falsi i certificati della dr.ssa med. __________ e quanto

affermato dalla Dr.ssa med. __________. Neppure vi sono ragioni per ritenere

che vi siano altre violazioni del Codice penale ed altri reati in relazione con

la trasmissione dello scritto del 20 settembre 2014 dell’attore alla dr.ssa

med. __________ all’assicuratore (doc. 19). Di conseguenza il TCA non segnalerà

la fattispecie al Ministero Pubblico. L’attore, se lo ritiene necessario, ha

comunque la facoltà di inoltrare un esposto alle autorità competenti (cfr.

sentenza 36.2001.47/36.2002.74 del 21 marzo 2003, sentenza 36.2002.88 del 5

maggio 2003, sentenza 36.2003.49 del 15 dicembre 2003).

2.6

In queste condizioni il TCA

deve concludere che l’assicurato dopo la cessazione del versamento delle

indennità giornaliere il 30 settembre 2014, è stato incapace al lavoro, al 100%

dal 29 ottobre 2014 al 2 novembre 2014, poi nuovamente totalmente capace al

lavoro perlomeno fino al 26 gennaio 2015 (cfr. doc. XXII e doc. 44: “Visto

il 20 e 26.01.2015 dalla Dr. __________ l’acuità visiva era a destra di 0.5 a

sinistra di 0.5, fino a quella data l’acuità visiva non implicava l’inabilità

lavorativa”).

In concreto, il rapporto

lavorativo è cessato il 31 ottobre 2014, quando l’attore era inabile al lavoro.

Per l’art. __________ CGA

per i singoli assicurati la copertura assicurativa si estingue con l’uscita

dalla cerchia delle persone assicurate o con la cessazione del rapporto di

lavoro con il contraente. L’art. __________ CGA prevede che per le persone

assicurate che sono incapaci al lavoro o al guadagno al termine dell’assicurazione,

il diritto a prestazioni resta salvaguardato per il caso in corso nell’ambito

delle disposizioni contrattuali. Con il raggiungimento della capacità di lavoro

completa si estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.

Ai sensi dell’art. __________

CGA l’assicuratore corrisponde l’indennità giornaliera per caso di prestazione

per al massimo la durata di fruizione delle prestazioni indicata nella polizza,

con deduzione del periodo di attesa convenuto.

Secondo l’art. __________

CGA per quanto riguarda la durata delle prestazioni e il periodo di attesa, la

ricomparsa di una malattia o delle conseguenze di un infortunio vale quale

nuovo caso di prestazione se prima della ricaduta la persona assicurata non è

stata inabile al lavoro o in cura medica a causa di tale malattia, o delle

conseguenze dello stesso infortunio, 365 giorni consecutivi. In

caso di ricaduta entro 365 giorni, il periodo di attesa già fruito viene meno e

le indennità giornaliere già corrisposte vengono scalate dal calcolo della

durata massima di fruizione delle prestazioni (la versione tedesca [__________]

prevede “Das erneute Auftreten einer Krankheit oder von Folgen eines

Unfalles gilt hinsichtlich Leistungsdauer und Wartefrist als neuer

Leistungsfall, wenn die versicherte Person vor dem Rückfall während mindestens

365.

aufeinanderfolgenden Tagen wegen dieser Krankheit oder den Folgen dieses

Unfalles nicht arbeitsunfähig oder in ärztlicher Behandlung war. Bei einem

Rückfall innerhalb 365 Tagen entfällt die bereits bestandene Wartefrist und

bereits erbrachte Taggelder werden zur Berechnung der maximalen Leistungsdauer

angerechnet”).

inoltre evidenziato che la polizza assicurativa al n. __________ (“Rückfallfrist”)

prevede che “in Abänderung von Ziff __________ AVB beträgt die Rückfallfrist

6.

Monate statt 12 Monate” e al n. __________ (“Wartefristberechnung”)

prevede che “in Abänderung von Ziff. __________ der AVB werden Arbeitsunfähigkeiten

infolge derselben Krankheit innerhalb der Wartefrist eines Kalenderjahres zusammengezählt,

bis die Wartefrist erreicht wird”.

Secondo

il n. __________ della polizza (“Personenkreis im __________, in gekündigtem

Arbeitsverhältins bzw in der Probezeit”), “In den Fällen, in welchen bis

zum 30. Tag gemäss GAV kein Lohn geschuldet ist, wird das Taggeld von Beginn

der Arbeitsunfähigkeit an ausgerichtet. Diese sind: (…) während

der Zeit in gekündigtem Arbeitsverhältnis”.

In concreto il termine di

attesa è di 30 giorni per caso (cfr. doc. 46, polizza assicurativa). Tuttavia, senza

che sia necessario esaminare oltre se ci si trova in un caso di ricaduta, ritenuto

che l’interessato era in un periodo di disdetta (“gekündigtem

Arbeitsverhältnis”), il periodo di attesa non si applica (n. __________

polizza assicurativa).

L’interessato ha di

conseguenza diritto ad indennità giornaliere per ulteriori 5 giorni (dal 29

ottobre 2014 incluso al 2 novembre 2014 incluso e meglio fino al ripristino

della completa capacità lavorativa; cfr. art. __________ CGA).

L’attore non ha invece

diritto ad ulteriori prestazioni. Infatti con la cessazione dell’incapacità

lavorativa dal 3 novembre 2014, è terminato anche il rapporto assicurativo

(art. __________ CGA in combinazione con art. __________ CGA) e, malgrado la

proposta del 5 novembre 2014 del datore di lavoro (doc. V/B5) e del 16 aprile

2015.

dell’assicuratore (doc. 45), non è passato nell’assicurazione individuale.

Resta da esaminare se

l’assicuratore ha calcolato correttamente l’ammontare delle prestazioni.

2.7

L’assicuratore sostiene che l’indennità

va calcolata sulla base di un importo di fr. 4'260 per 12 mensilità (cfr. doc.

3: indennità giornaliera di fr. 129.11 [recte: 129.107]: 4’620 X 12 : 365 X

85%), ossia l’ammontare indicato dall’azienda in sede di annuncio di copertura

della malattia il 14 marzo 2014 (doc. 3). L’attore in sede di udienza ha

chiesto che la prestazione sia calcolata sulla base di un reddito di fr.

64'116, pari all’importo figurante sul certificato di salario del 2013 del 28

gennaio 2014 (doc. XVII/3).

La tesi dalla convenuta va

tutelata.

L’art. __________ CGA

prevede che per i dipendenti è assicurata la percentuale del salario AVS

indicata nella polizza e quale base per la determinazione delle indennità

giornaliere vale l’ultimo salario percepito prima dell’inizio del caso

d’assicurazione. La polizza assicurativa prevede il pagamento dell’85% del

salario effettivo per un periodo di 730 giorni per caso (doc. 46, pag. 2) e, a

complemento dell’art. __________ CGA e __________ CGA (che concerne il calcolo

dei premi) è stato stabilito che gli indennizzi per servizi speciali e ore

supplementari non vengono presi in considerazione (“in Ergänzung zu Ziff. __________

AVB sowie Ziff __________ AVB wird/werden die versicherten Lohnbestandteile wie

folgt vereinbart und ist/sind massgebend für die Prämienzahlung und die

Leistungsausrichtung: Entschädigungen für Uberzeit und Spezialdienste sind

nicht versichert”).

In concreto il datore di

lavoro nella dichiarazione di sinistro ha indicato un salario assicurato di fr.

4'620 al mese, per dodici mensilità (doc. 3). Lo stesso attore in sede di

osservazioni aveva chiesto un calcolo delle indennità sulla base di un salario

di fr. 4'620 (doc. V: “[…] che versi nei mesi successivi e fino a guarigione

o al termine del contratto CHF 4620.- mensile […]”) e in sede di udienza

il medesimo assicurato ha richiamato “il doc. B5 da cui si desume

l’attestazione di __________ di fr. 4'620.—“ (doc. XVII). Infatti anche

nella proposta di passaggio nell’assicurazione individuale del 5 novembre 2014

il datore di lavoro ha attestato quale “ultimo salario” l’ammontare di

fr. 4'620 al mese. Esso è pure citato dall’attore nella petizione (doc. I, pag.

2: “[…] Come collaboratore __________ dal 13 dicembre 2000, assicurato

presso CV 1 per una perdita di guadagno di CHF 55'440, cioè 4620 franchi

mensili […]” e petitum: “[…] versare lo stipendio assicurato da ottobre

2014.

fino a maggio 2015 quantificato in CHF 36960 calcolato nei mesi da ottobre

2014.

fino a maggio 2015 […]”).

Questo importo, tuttavia,

conformemente alla polizza assicurativa e alle CGA va convertito in indennità

giornaliera e versato nella misura dell’85% secondo il seguente calcolo: 4620 X

12.

: 365 : 100 X 85 = 129.107.

L’importo figurante nel

certificato di salario del 28 gennaio 2014 per l’anno 2013 di fr. 64'116

(corrispondenti a fr. 5’343 per 12 mensilità), contiene prestazioni non

assicurate. Nel conteggio di salario del dicembre 2013 figura ad esempio un

salario lordo complessivo di fr. 4'796.80 e oltre al “salario mensile”

lordo di fr. 3'799, un importo di fr. 10.60 per “giorni difficili” e di

fr. 80.80 di “indennità attestato inter”, cui sono stati aggiunti fr.

906.40

di prestazioni ”PE” del “mese precedente”), per

complessivi fr. 4'796.80. La circostanza che il datore di lavoro ha versato

fino al 7 luglio 2014 il salario al 100% ed in seguito all’85% in applicazione

del contratto collettivo di lavoro (cfr. doc. C3, scritto del 23 luglio 2014) o

che nel mese di dicembre 2013 ha eseguito detrazioni su importi superiori a

quelli del salario assicurato (cfr. doc. C1: 0.78% applicato a fr. 4'650 quale

perdita di guadagno) esula dalla presente vertenza poiché non concerne

l’assicuratore ma il rapporto con il datore di lavoro. Eventuali rivendicazioni

nei suoi confronti devono semmai essere fatte valere nelle sedi competenti.

La petizione su questo

punto va di conseguenza respinta.

2.8

L’attore ha anche chiesto di

addossare alla convenuta le spese della nota d’onorario del 30 ottobre 2014 dell’avv.

__________ (fr. 1'586 per 5 ore di lavoro a fr. 300 all’ora; doc. B7), e del 3

ottobre 2014 del dr. med. __________ (fr. 229.50), derivanti dalla visita

tenuta il medesimo giorno (doc. B8).

Con

sentenza 12.2012.5 del 18 febbraio 2013, già citata dal TCA nella pronunzia

36.2013.54

del 26 febbraio 2014, la seconda camera civile del Tribunale

d’Appello ha rammentato:

5.1

Dottrina e giurisprudenza

riconoscono il principio secondo cui le spese connesse all’intervento di un

legale prima dell’apertura di un processo civile e non comprese nelle

ripetibili secondo la procedura cantonale - che sono poi quelle indispensabili

causate dal processo e un’adeguata indennità per gli onorari di patrocinio

(art. 150 CPC/TI) - costituiscono una posizione di danno risarcibile, sempre

che sia provata la necessità di un tale intervento sia in relazione alla

situazione personale sia in relazione alla natura del patrocinio, che, a sua

volta, deve essere necessario, utile e appropriato (DTF 117 II 101; TF 12

febbraio 2003 4C.288/2002; II CCA 13 ottobre 2005 inc. n. 12.2004.163; Cocchi/Trezzini, CPC-TI, m. 1 ad art.

150), ritenuto che le stesse sono considerate appropriate e necessarie se la

pretesa di cui si vuole ottenere l’esecuzione giudiziale esiste effettivamente

(sentenza del TF 19 maggio 2003 inc.4C.11/2003; Cocchi/Trezzini, op. cit., m. 57 ad art. 150; II CCA 5

agosto 2011 inc. n. 12.2009.163).

5.2

Nel caso di specie, stante la natura delle prestazioni effettuate dal legale

(per l’elenco delle prestazioni cfr. doc. Q e R), non è possibile affermare che

esse costituiscono una posizione di danno a sé stante non coperta dalle

ripetibili. Come rettamente rilevato dal Pretore tanto la cronologia quanto la

tipologia delle attività svolte risultano assimilabili agli usuali e

imprescindibili atti di preparazione di una causa giudiziaria. In concreto, il

lavoro adempiuto dal legale si lascia sostanzialmente riassumere in una presa

di conoscenza della problematica per il tramite del cliente e in una serie di

contatti esplorativi con la controparte del tutto in linea con quanto

abitualmente svolto prima dell’avvio della causa vera e propria; causa nella

quale è poi effettivamente confluito il lavoro di preparazione appena

descritto. Ne discende che quanto fatturato dal legale non può essere

riconosciuto quale posta di spesa a sé stante, distinta da quelle del

procedimento giudiziario, ma rientra a pieno titolo tra le attività coperte

dalle ripetibili. Questa pretesa si rivela pertanto infondata e la decisione

del Pretore va confermata.”

In concreto la necessità e

l’utilità di un intervento da parte di un legale diversi mesi prima

dell’inoltro della causa non è stata comprovata dall’attore e non emerge dagli

atti per quali motivi l’interessato, come del resto fatto innanzi al TCA, non

avrebbe potuto agire da solo.

Allo stesso modo la visita

presso il dr. med. __________ del 3 ottobre 2014, pure avendo portato l’attore

a recarsi in __________ per eseguire la terapia che lo ha reso inabile dal 29

ottobre 2014 al 2 novembre 2014, non ha portato ad elementi in favore della

tesi attorea per quanto concerne la capacità lavorativa nella precedente

attività, ma ha semmai confermato l’evoluzione dello stato di salute come

stabilito dalla dr.ssa med. __________ (cfr. presa di posizione della dr.ssa

med. __________ del 15 aprile 2015, doc. 44 e doc. XXII). Del resto la stessa

dr.ssa med. __________ aveva ritenuto auspicabile intervenire tramite la

terapia con laser fotodinamico (cfr. doc. 16: “[…] esiste ancora la terapia

con laser fotodinamico o anche una terapia prolungata con Diamox (…) consiglio

di provare prima con Diamox (medicamento diuretico), sia anche con PDT che

spesso ha un buon effetto sulla retinopatia centralis sierosa”). Per cui un

ulteriore consulto non era necessario. Anche in questo caso, di conseguenza,

non vi è alcun motivo per accollare le spese alla convenuta.

2.9

L’attore ha chiesto

l’assunzione di alcune prove.

In sede di petizione ha affermato

di non essere in possesso del referto (e-mail; cfr. doc. 44) del 15 aprile 2015

della dr.ssa med. __________. Il contenuto dell’e-mail è stato citato per esteso

dalla convenuta nello scritto del 16 aprile 2015 trasmesso all’attore (doc. 45

e doc. A11), il quale è di conseguenza stato messo correttamente a conoscenza

delle affermazioni della dr.ssa med. __________.

L’assicurato ha rilevato

di non essere in possesso del contratto assicurativo tra __________ ed CV 1 (doc

V). La polizza assicurativa, anonimizzata dal TCA per quanto concerne le cifre

non rilevanti per la causa, gli è stata trasmessa il 25 settembre 2015 e

l’attore ha potuto prendere posizione (doc. XX).

L’attore è inoltre stato

convocato per un’udienza, al termine della quale ha ricevuto la documentazione

che aveva chiesto (doc. XVII).

Quanto alla richiesta di

sentire alcuni funzionari della convenuta che avrebbero impedito all’attore di

riprendere l’attività in assenza di una prognosi favorevole, va qui evidenziato

che oggetto del contendere è semmai il diritto dell’attore ad ottenere

indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia. La

circostanza che alcuni funzionari non gli avrebbero permesso di lavorare non

influisce sull’esito del presente procedimento. Una loro audizione si rivela di

conseguenza superflua.

Infine, alla luce delle

emergenze istruttorie ed in particolare della coerenza complessiva degli

attestati dei medici specialisti che si sono succeduti, l’allestimento di una

perizia non si rivela necessario (cfr. consid. 2.5).

Va qui rammentato che

conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare

d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.10

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto la petizione va parzialmente accolta e la convenuta condannata a

pagare all’attore fr. 645.55 (5 x 129.107). Per quanto concerne gli interessi

va rammentato che con sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009 il TF ha

rammentato:

" 3.2 Il ricorrente si aggrava anche contro la decisione sugli interessi

di mora. Invano. II Tribunale

cantonale delle assicurazioni gli ha

accordato interessi di mora del 5 % sulla somma

residua di fr. 68'420.10 (137'065 ./. 68'644.90) dall'8 febbraio 2008 al 29

febbraio 2008, cioè dal giorno della prima interpellazione (art. 102 cpv. 1 CO)

al giorno della ricezione del pagamento. Il ricorrente obietta che gli

interessi di mora andrebbero riconosciuti dal 24 dicembre 2006, momento nel

quale, a suo dire, la prestazione assicurata avrebbe dovuto essergli versata. A

torto. Gli interessi di ritardo del 5 % (art. 104 cpv. 1 CO) sono dovuti dal

giorno dell'interpellazione del creditore, che mette in mora il debitore (art.

102.

cpv. 1 CO). Queste norme si applicano anche al contratto d'assicurazione

(JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,

2001, n. 20 art. 41 LCA). Dato che il ricorrente non contesta la data della

prima messa in mora considerata nel giudizio impugnato, la Corte ticinese ha

applicato correttamente il diritto federale. La censura dell'attore, che

parrebbe conferire rilevanza, sotto il profilo degli interessi di mora, al

momento in cui il credito dell'assicurato diviene esigibile (cfr. art. 41 cpv.

1.

LCA), è infondata.”

In concreto,

l’assicuratore deve versare prestazioni per il periodo dal 29 ottobre 2014 al 2

novembre 2014. La prima interpellazione successiva a tale data è quella del 28

gennaio 2015, ricevuta il 30 gennaio 2015 dalla convenuta (cfr. il timbro di

ricevuta sul doc. 32, allegato al doc. 31), tramite la quale l’attore chiede “che

venga riaperto il fascicolo e versato il salario assicurato come da contratto

per quanto riguarda i mesi ottobre, novembre, dicembre 2014 gennaio 2015 e fino

a guarigione o a termine dell’indennità” (doc. 31). E’ a partire dal 30

gennaio 2015 che l’assicuratore deve versare gli interessi al 5%.

2.11

Per quanto concerne

l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della

causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato

che:

" (…) Esso è

ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché,

come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra

assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari

all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale

delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art.

7.

CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno

1997.

[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere

gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze

concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione;

s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente

sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione è parzialmente

accolta.

§ CV 1 è

condannata a versare ad AT 1 fr. 645.55 oltre interessi al 5% dal 30 gennaio

2015.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano

ripetibili.

3. Comunicazione alle parti ed

alla FINMA, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso,

in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella

impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o

del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti