36.2015.4

Richiesta di assunzione dei costi per cure all'estero effettuate presso un centro altamente specializzato. Rimborso rifiutato non essendo adempiute le condizioni previste dall'ALC e dall'art. 36 OAMal

25 giugno 2015Italiano86 min

Source ti.ch

Fatti

I ricorrenti chiedono di

sentire quali testimoni la dr.ssa med. __________, che potrà riferire in merito

alle indicazioni fornite ad RI 1 e il prof. dr. __________, che potrà riferire

relativamente alla gravità della situazione di salute di RI 1 nonché in merito

al fatto che l’intervento di pelvectomia robotica era, all’epoca dei fatti, un

intervento innovativo ed eseguito unicamente presso pochi centri specializzati,

nonché di interrogare __________, che potrà riferire in merito al colloquio

avuto con la dott.ssa __________ e relativo alle possibilità di cura della

sorella RI 1 e __________, che potrà riferire in merito al colloquio avuto con

la dott.ssa __________ e relativo alle possibilità di cura della sorella RI 1.

1.11. Con risposta del 9 febbraio

2015 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,

laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

1.12. Il 25 febbraio 2015 gli

insorgenti hanno prodotto ulteriori osservazioni e domandato di poter avere

accesso alla documentazione prodotta da CO 1 (doc. V), che è stata loro trasmessa

con la possibilità di inoltrare una presa di posizione scritta in merito (doc.

VII).

1.13. Il 4 marzo 2015 l’assicuratore

ha ribadito la sua posizione (doc. VIII), su cui i ricorrenti si sono espressi

il 10 marzo 2015 (doc. X).

1.14. Il 28 aprile 2015 la dr.ssa

med. __________ è stata sentita quale teste in presenza delle parti ed ha

affermato:

" (…)

La teste è medico da oltre 20 anni attiva presso lo __________ dal

2009 è specialista secondo le norme spagnole in oncologia e ha ottenuto anche

la specializzazione FMH nel corso del presente anno.

Io ho conosciuto la paziente a diagnosi fatta ossia a giugno del

2010 come mi dice il Giudice e questa forma tumorale era in uno stadio avanzato

che si denomina con l'espressione FIGO IVA il che significa che la forma

tumorale non presentava delle metastasi a distanza ma aveva intaccato gli

organi adiacenti.

La forma tumorale di questa natura conduce ad una possibilità di

sopravvivenza a medio termine (5 anni) all'incirca del 30%, dovrei controllare

più precisamente questo dato per essere precisa.

Con RI 1 abbiamo sempre discusso direttamente la cura. Per potere

effettuare una radioterapia che normalmente si esegue la forma tumorale era

troppo estesa e per tale motivo siamo passati ad una chemioterapia che aveva 2

scopi uno palliativo e uno teso a ridurre la massa.

Questa cura era comunque controindicata per l'insufficienza

renale.

Si trattava di una adenocarcinoma e non di un carcinoma squamo

cellulare ciò che rendeva questa patologia più infrequente e dovevamo partire

con una cura a fronte di una massa tumorale estesa, una forma tumorale

infrequente ed una pregressa insufficienza renale.

La teste viene invitata a precisare e specifica che l'istologia

che presentava RI 1 era poco frequente, in questo senso precisa l'espressione

"rara" che aveva utilizzato in precedenza. Per il resto le condizioni

della paziente erano sostanzialmente buone con una malattia neoplastica di

quella natura.

L'immunodeficienza rilevata dal rapporto del prof. __________ngioli

era controllata così come gli aspetti renali per cui non abbiamo ritenuto che

vi fossero controindicazioni alla chemioterapia.

Ribadisco che il caso di RI 1 era comunque sempre indagato dal

nostro team.

Abbiamo sottoposto RI 1 a 6 cicli di chemioterapia ai quali ha

reagito bene in ottica oncologica ai primi due. Noi svolgevamo una

rivalutazione dopo ogni 2 cicli, dopo il quarto la situazione era di stasi nel

senso che non vi sono stati miglioramenti vi era una stabilità sostanziale

mentre alla fine del sesto ciclo abbiamo rivalutato la situazione, abbiamo

sottoposto la paziente ad una serie di esami tra cui la rettoscopia, la cistoscopia

e questo per verificare la possibilità di un intervento di natura chirurgica.

Il Giudice chiede se vi erano altre possibilità di cura di natura

medica, usuali nell'ambito oncologico, cui poteva essere sottoposta ancora RI 1.

La teste rileva che la radioterapia non era ancora stata

intrapresa, i chirurghi interpellati, il dott. __________ in ginecologia

sconsigliava un intervento chirurgico perchè la massa tumorale era eccessiva.

Era il mese di novembre e io ho visto solo però a marzo successivo

la paziente.

In quel momento l'unica cura che mi sarei sentita di consigliare

era una radioterapia anche se questa misura terapeutica è certamente più

efficace laddove la massa tumorale è contenuta nelle sue dimensioni.

Si trattava dell'ultima ratio perchè questo tipo di cura avrebbe

comportato il rischio del crearsi di fistola tra gli organi prossimi con un

forte rischio di infezione e questo sua una paziente particolarmente delicata.

Sinceramente devo dire che comunque la possibilità che

l'intervento radioterapico funzionasse o fosse efficace era molto basso.

A quel momento un intervento di tipo chirurgico ordinario non

sarebbe stato possibile di principio a quello stadio, a quelle condizioni si è

confrontati in una situazione di inoperabilità, la letteratura medica conosce

dei casi di interventi chirurgici particolari, si tratta di pelvectomia che è

devastante estremamente invasiva e estremamente complessa.

Di questo tipo di intervento nella letteratura sono noti dei

vecchi casi francesi e gli interventi svolti dal prof. __________.

Non vi era questo stadio dello stato di salute della paziente un

rimedio chirurgico ordinario, noi nella professione medica siamo confrontati

con la possibilità di indicare delle terapia che sono stabilite e sono frutto

di verifiche numericamente importanti e che ci permettono quindi di indicare al

paziente quali conseguenze comportano.

Per la pelvectomia la scienza medica non è ancora a questo punto

perchè viene praticata raramente, vi sono casi pubblicati ma il numero non è

importante e quindi non è neanche facilmente possibile sapere cosa succede.

Abbiamo interpellato anche la dr.ssa __________, esperta di tumori

ginecologici, che sconsigliava un intervento di natura chirurgica.

Per avere però un quadro più completo abbiamo indicato la

possibilità di avere una valutazione dal prof. __________ dell'Istituto __________.

Per quanto ne so RI 1 non si è presentata da lui.

La teste prende atto che __________ ha contattato lei stessa

personalmente l'Istituto fissando un appuntamento che è stato però concesso

unicamente troppo in la nel tempo, ciò che ha indotto ad operare altre scelte.

Alla luce dei tempi che dettava __________ la famiglia della

paziente, ha contattato la Clinica Universitaria del prof. __________ dove RI 1

è stata condotta al 5/7.12.2010 per una valutazione medica ossia per un parere

da parte di questo esperto di fama internazionale.

La teste precisa di aver saputo solo successivamente di questa

trasferta.

Io ho saputo della trasferta a __________ perche il prof. __________

mi ha trasmesso una copia del suo rapporto, il giudice mi dice che è del

7.3.2011, per conoscere la situazione.

Dal rapporto del prof. __________ il GD rilegge parzialmente

quelli che sono i consigli terapeutici che prevedono un intervento chirurgico

previa esecuzione di sedute di radioterapia di 60 GREY e non prima di 3

settimane della fine delle stesse.

Ho saputo che RI 1 si è sottoposta alla radioterapia che viene

dosata in più sedute.

La teste prende atto che si è trattato di 30 sedute tutte svolte

dalla paziente a Lecco e che per lo svolgimento di questa terapia è stato

necessario un mese e mezzo.

Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la

famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un

intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 di aprile e __________

mi chiese di verificare con l'assicuratore malattia l'eventuale copertura.

Questo è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24

marzo prima del quale ho interpellato il dott. __________, non sembrava

convinto dell'operazione. Dico che questo tipo d'intervento era escluso a

livello cantonale, __________ mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo

fa. È stata di conseguenza scritta la lettera 24.3.2011.

La teste precisa che lei stessa non ha eseguito una verifica sulla

fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente dal prof.

Angioli, perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all'intervento in

Italia.

La mia lettera è stata sottoscritta dal vice primario di Oncologia

__________ il quale l'ha sottoscritto non in segno di presa di conoscenza ma

l'ha sostanzialmente approvata nel merito, si tratta di un esame di merito che

viene svolto in questi casi, ciò perché io ero ancora assistente all'epoca.

Allo scritto non è stato allegato il rapporto del prof. __________,

ciò che non si fa mai perché viene richiesto dal medico fiduciario stesso,

questo anche se si trattava di una cura all'estero.

Vi è stato un contatto con il dott. __________ della CO 1, non

ricordo esattamente la data ma qualche giorno dopo la lettera, non ricordo se

fui io a chiamarlo o meno, mi sembra che fui io a farlo perché normalmente a

voce ci si riesce a spiegare meglio.

Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo

detti, so che lui mi ha confermato che l'assicurazione non prendeva a carico i

costi.

Il GD rende noto alla dott.ssa __________ del contenuto delle

annotazioni del dott. __________ relative al colloquio intervenuto

telefonicamente il 29.3.2011.

Il contenuto del messaggio era quello non riesco a ricordarmi i

dettagli.

A domanda preciso che io non so se in Svizzera si fa la

pelvectomia, mi sono fidata a quello che mi ha detto il dott. __________ ma non

ho approfondito oltre la cosa.” (doc. XV)

Al termine dell’udienza i

ricorrenti hanno rilevato che “l'intervento chirurgico effettuato è stato

fatturato a livello privato dalla struttura universitaria di __________ che

concede però anche parallelamente prestazioni di natura mutualistica” (doc.

XV).

1.15. Il 30 aprile 2015 il TCA ha

interpellato l’assicuratore chiedendo di sottoporre al proprio medico

fiduciario, ora in pensione, dr. med. __________, le seguenti domande:

" 1. Nelle

annotazioni relative al colloquio telefonico del 29 marzo 2011 figura, anche,

che “la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione fosse

effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a __________”.

Cosa intende con questa frase? In particolare cosa significa “la paz. pagherà

la differenza dei costi a __________”? Differenza rispetto a cosa?

2. Nelle annotazioni del 28 marzo 2011 e del colloquio telefonico

del 29 marzo 2011 indica i centri presso i quali, secondo la sua opinione, una

terapia sarebbe stata possibile in Svizzera: __________ o __________ (28 marzo

2011) e __________ o __________, rispettivamente __________ o __________ (29

marzo 2011). Perché questa differenza nell’indicazione dei centri? Per quale

motivo non sono stati indicati in maniera più precisa i medici specialisti e

gli ospedali presso i quali l’assicurata avrebbe potuto recarsi?” (doc. XVI)

1.16. Con scritto del 18 maggio

2015, al quale ha allegato le risposte del proprio fiduciario, CO 1 ha ribadito

la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XVII).

1.17. Il 29 maggio 2015 i ricorrenti

hanno rilevato che in applicazione dell’art. 27 LPGA spetta all’assicuratore

fornire tutte le informazioni necessarie. Limitarsi a fornire indicazioni

sommarie e generiche a motivo del fatto di non voler violare la libertà di

scelta della paziente appare una giustificazione non sostenibile. Secondo i

ricorrenti l’intervento di CO 1 sarebbe stato lacunoso ed insufficiente, poiché

avrebbe perlomeno dovuto indicare alla propria assicurata il nominativo di un

medico cui rivolgersi (doc. XIX).

1.18. L’8 giugno 2015 l’assicuratore

ha contestato le affermazioni dei ricorrenti, rilevando che il dr. med. __________

è a disposizione per essere sentito (doc. XXI). Con scritto 18 giugno 2015 gli

insorgenti si sono nuovamente espressi in merito (doc. XXIII).

Considerandi

2.1

Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è

considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che

non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura

medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le

condizioni di cui agli articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste

prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate

ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in

ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che

effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari

prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica,

eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto

comune di un ospedale (lett. e).

2.2

Con sentenza 9C_562/2010 del

29.

aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la LAMal è retta dal

principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il

Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o

29.

LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase).

Sulla base di questa

delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal,

intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di

questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente

commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29

della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera

(un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V

271.

consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei

trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se

l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un

trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste

urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo

trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2

sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo

rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza

reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).

Va ancora evidenziato che,

oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke")

giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K

60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR],

Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482). Si tratta, di norma, di cure

che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti

complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,

la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente

(Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).

Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138

consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131.

V 271 consid. 3.2 pag. 275).

2.3

In concreto, trattandosi di

una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, il caso

deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero

in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme dell’Accordo del 21

giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione

Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra

(ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza

9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

A questo proposito va

rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di

loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del

31.

marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II

all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno

tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del

Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza

sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e

del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Il regolamento (CE) n. 883/2004 (RS

0.831.109.268

) non permette di far valere alcun diritto per il periodo

anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).

In concreto la degenza

all’estero è avvenuta nel corso del 2011. Al caso di specie si applica di

conseguenza il regolamento (CE) n. 1408/71.

A questo

proposito il TF, nella sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore

subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione

dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di

salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il

profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro,

tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della

dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione

competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le

disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa

iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata

dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile

2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour

temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique

Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84

segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen

Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67

segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung

gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René

Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens

EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,

2001, pag. 139 segg.).

Nella più volte citata

sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha

evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non

intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia

di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5

OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura

medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa

garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o

del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia

o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza

sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,

in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV,

Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a

regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di

prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro

diverso da quello competente.

L'esistenza dell'evento

assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato

competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello

Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che

l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo

compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro

concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato

(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e

secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di

assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione

costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere

il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente

al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).

Il diritto nazionale e in

particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo

strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,

quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non

dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si

fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il

sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag.

569). Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni

legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di

dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si

applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il

fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito

dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni

estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione

malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe

di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza

reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna

applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un

rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire

solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539

pag. 577).

2.4

Circa i ricoveri d’urgenza

all’estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è

dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle

cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad

interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.

Con sentenza del 5 agosto

2003.

(K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio

2002.

era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita

per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25

gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la

circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita

medica in Italia e che non vi fossero, agli atti, documenti medici che

avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera non sarebbe stato

possibile.

Con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:

" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati

all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna

temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro

in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca

all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza

che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento

all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1

Nel caso di specie, come rettamente osservato

dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il

trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo

stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute

della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”

Con sentenza

9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in

Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un viaggio

di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che l’appropriatezza si

esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto (esigibilità medica

del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno, possibilità di effettuare

la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in caso di ritorno in

Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di salute).

Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a

proposito di un intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché

effettuato 1 mese dopo il ricovero.

Va infine

qui segnalata la sentenza 9C_331/2012 del 15 novembre 2012 pubblicata in DTF

138.

V 510, dove il TF ha dovuto affrontare la problematica di un ricovero

d’urgenza fuori cantone di un assicurato domiciliato in Ticino, che si trovava

in un nosocomio ticinese ed ha dovuto essere trasportato d’urgenza in un

ospedale extracantonale dove è stato subito operato.

L’Alta

Corte ha tra l’altro affermato:

5.1

La LAMal e la OAMal

(RS 832.102) non definiscono il concetto di "casi d'urgenza" ai sensi

di tale disposto (RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.1; SVR 2010 KV n. 1

pag. 1,9C_408/2009 consid. 8). La giurisprudenza si è allora ispirata a quanto

previsto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal per l'assunzione dei costi relativi ai

trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Conformemente a tale norma

esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero

necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.

Non esiste per contro urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di

seguire questo trattamento. Trasponendo questi principi all'ambito nazionale,

il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha ritenuto esistere - per analogia

- un caso d'urgenza giustificante una cura ospedaliera o semiospedaliera fuori

dal cantone di domicilio se l'intervento medico risulta inderogabile e non è

possibile o comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel

proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (RAMI 2002

pag. 475, K 128/01 consid. 4.1; SVR 2010 KV n. 1 pag. 1,9C_408/2009 consid.

8).

5.2

Questa definizione si attaglia però unicamente alle situazioni in cui

l'assicurato si trova fuori cantone e necessita senza indugio di una cura

medica che rende inesigibile un ritorno nel proprio cantone di domicilio. Essa

non copre per contro le situazioni, come quella qui in esame, in cui la

necessità di un trattamento ospedaliero extracantonale subentra allorché

l'assicurato si trova già nel proprio cantone di domicilio. Escludere a priori

- come sembra invece sostenere a torto il Tribunale cantonale nella pronuncia

impugnata - in siffatta ipotesi l'esistenza di un caso d'urgenza e quindi

l'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal non si giustifica affatto e impone

quindi una precisazione di tale concetto. È quanto ha del resto già fatto il

Tribunale federale delle assicurazioni in RAMI 2002 pag. 475, K 128/01, in cui

per la valutazione di una simile situazione ha fatto astrazione della seconda

condizione posta dall'art. 36 cpv. 2 OAMal, vale a dire della trasferibilità

dell'assicurato in un istituto del suo cantone di domicilio (v. JEAN-BENOÎT

MEUWLY, Le choix du fournisseur de prestations et la prise en charge des coûts

[art. 41 et 49 LAMal]. La dernière jurisprudence du

Tribunal fédéral des assurances, RSAS 2003 pag. 463 segg., 474). Si trattava in quella occasione di stabilire l'obbligo di

partecipazione finanziaria del cantone di domicilio (Friborgo) ai costi di

ospedalizzazione di un assicurato che a causa di forti dolori addominali -

riconducibili a una pancreatite acuta che rendeva

necessario un intervento medico immediato - si era fatto ricoverare il giorno

stesso presso una struttura del Canton Vaud. Indipendentemente dalla (incontestata)

gravità della patologia presentata dall'interessato che imponeva un intervento

immediato e pur rinunciando, come detto, alla seconda condizione dell'art. 36

cpv. 2 OAMal, la Corte federale ha condizionato la realizzazione del caso

d'urgenza alla impossibilità - negata nel caso di specie - di un ricovero

presso una struttura del suo cantone di domicilio.

5.3

Anche la dottrina in materia sembra sostanzialmente orientata nel

medesimo senso. MEUWLY osserva che se il cantone di domicilio mette in piedi

una infrastruttura ospedaliera, ci si può attendere che l'assicurato si rivolga

prima a un suo istituto per evitare un ricovero fuori cantone maggiormente

oneroso. Se non lo fa, aggiunge l'autore, non si può parlare di un vero caso

d'urgenza, come lo intende l'art. 41 cpv. 2 LAMal, giustificante una

partecipazione ai costi del cantone di domicilio. Egli riserva tuttavia i casi

particolari in cui la struttura fuori cantone risulta meno distante e comunque

facilmente accessibile (op. cit., pag. 475 seg.). Similmente MARKUS MOSER (Die

Zuständigkeit der Kantonsregierung zur Tariffestsetzung nach KVG bei

ausserkantonalen stationären Behandlungen, RSAS 2006 pag. 16 segg.) rileva che

la partecipazione del cantone di domicilio ai costi di ospedalizzazione fuori

cantone si giustifica soltanto se l'assicurato è costretto a scegliere un

determinato nosocomio per motivi medici. Per lui il motivo d'ordine medico di

cui all'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal si riferisce pertanto alla scelta del

fornitore di prestazioni e non tanto alla cura in quanto tale che deve sempre e

comunque essere indicata sotto l'aspetto sanitario (RSAS 2006 pag. 19). Ciò

significa di conseguenza che la nozione di urgenza deve riguardare, oltre

ovviamente l'indicazione medica, anche la scelta del fornitore di prestazioni. A questa esposizione rinviano infine pure ROGGO/STAFFELBACH

(Interkantonale Spitalplanung und Kostentragung - Stellenwert der

"geschlossenen Spitalliste" im Falle von "medizinischem Grund im

weiteren Sinne", PJA 2006 pag. 267 segg., 270).

5.4

A sostegno del

suo ricorso, l'assicuratore malattia rileva che il dott. S. doveva prendere una

decisione il più presto possibile e non aveva tempo per fare confronti con

altri centri extracantonali prima di procedere al trasferimento del paziente.

Osserva inoltre che anche l'ospedale universitario di Zurigo figura in realtà

sull'elenco ospedaliero ticinese, seppur con una limitazione di accesso.

Orbene, il decreto legislativo ticinese riconoscerebbe l'accesso a detto

nosocomio tra l'altro proprio nei casi di urgenza. Ne

consegue che il dott. S., che al momento topico era convinto essere l'ospedale

universitario di Zurigo l'unico capace di curare la gravissima patologia

dell'assicurato, non avrebbe agito in modo contrario al decreto legislativo se,

dopo avere per giunta tentato (invano) di raggiungere l'Ufficio del medico

cantonale per appurare la correttezza della sua valutazione, ne ha disposto il

trasferimento d'urgenza all'ospedale universitario di Zurigo. Gli accertamenti

messi in atto a posteriori e con un importante dispendio di tempo dal Tribunale

cantonale delle assicurazioni non possono infirmare questa valutazione.

5.5

Da parte sua l'Ufficio del medico cantonale nella sua presa di

posizione del 17 settembre 2012 osserva che la necessità di ricoverare

urgentemente il paziente fuori cantone avrebbe dovuto condurre il medico a

rivolgersi a un ospedale incluso nell'elenco cantonale e non all'ospedale

universitario di Zurigo, dove la protezione tariffale integrale è circoscritta

a quanto indicato nel decreto legislativo di riferimento. La scelta di

trasferire il paziente verso la predetta struttura sarebbe stata presa dal

prof. dott. S. sulla base di valutazioni personali poiché convinto - a torto,

come hanno dimostrato gli accertamenti messi in atto dalla Corte cantonale -

che gli altri centri universitari non fossero in grado di offrire lo stesso

livello qualitativo. Ammettere che tutti i trasferimenti decisi in situazione

d'urgenza debbano sempre usufruire della copertura integrale equivarrebbe a una

violazione non solo del decreto legislativo cantonale ma anche della LAMal che

impone al Cantone di adottare la sua pianificazione. L'Ufficio del medico

cantonale ribadisce infine che non vi era alcuna necessità che egli venisse

interpellato, i responsabili medici dell'ospedale Y. dovendo unicamente

contattare un ospedale con un reparto di chirurgia ricostruttiva qualificato

figurante nel decreto legislativo senza limitazioni tariffali.

5.6

Come rettamente evidenziato dall'UFSP, la verifica dei motivi d'ordine

medico da parte dell'Ufficio del medico cantonale ha per scopo di garantire

l'applicazione delle decisioni di pianificazione dei cantoni. Orbene, se il

Cantone Ticino ha deciso di limitare l'accesso all'ospedale universitario di

Zurigo, estendendolo peraltro anche ai casi d'urgenza, è giusto che si cerchi

di rispettarne in linea di massima gli obiettivi pianificatori. Vale in effetti

la regola per cui la possibilità di un trattamento presso una struttura

figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio osta di principio a

una ospedalizzazione presso un'altra struttura, in tal caso non sussistendo

motivi d'ordine medico atti a giustificarla (v. anche BEAT

MEYER, Schranken und Freiräume von Art. 41 KVG, in Ausserkantonale

Hospitalisation, Thomas Gächter [ed.], 2006, pag. 8). Ciò significa pure che la

possibilità di trasferire un assicurato - trovantesi nel proprio cantone di

domicilio e bisognoso di cure mediche immediate che però non gli possono essere

lì fornite - verso un nosocomio fuori Cantone, ma pur sempre figurante

sull'elenco ospedaliero del Cantone di domicilio, osta di principio anche al

riconoscimento di un caso di urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 LAMal

giustificante un suo trasferimento in un'altra struttura extracantonale altrimenti

non contemplata da detto elenco. Al pari di quanto avviene in caso di soggiorno

fuori cantone, in cui l'urgenza per una cura ospedaliera o semiospedaliera

extracantonale va ammessa se l'intervento medico risulta inderogabile e non è

possibile o comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel

proprio cantone di domicilio (cfr. supra, consid. 5.1) o rivolgersi a un'altra

struttura vicina contemplata dall'elenco ospedaliero di detto cantone (di

domicilio), così nel caso opposto, in cui l'assicurato si trova già nel proprio

territorio cantonale, l'urgenza per una cura ospedaliera in una struttura fuori

cantone non (o solo parzialmente) contemplata dall'elenco del cantone di

domicilio va unicamente ammessa se il paziente, oltre che per l'indicazione

medica che impone un intervento sanitario immediato, è costretto a ricorrere

alle cure di questo specifico fornitore di prestazioni (cfr. a contrario anche

RJAM 1979 pag.127, K 42/78 consid. 2a).

5.7

Questo principio, oltre a meglio inserirsi nel solco di quanto fin qui

sostenuto in dottrina e giurisprudenza, tiene anche conto della ratio legis

soggiacente all'art. 41 cpv. 3 LAMal. Con l'assunzione della differenza tra i

costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti

del Cantone ove è situato l'ospedale, il cantone di domicilio della persona

assicurata partecipa infatti al finanziamento dello specifico ospedale

extracantonale. In questo modo il legislatore ha voluto creare una perequazione

degli oneri tra cantoni che per ragioni di politica sanitaria non offrono

determinate cure stazionarie e cantoni che dispongono di un'offerta ospedaliera

ben sviluppata. L'obbligo di pagare la differenza di cui all'art. 41 cpv. 3

LAMal intende incentivare il coordinamento cantonale in materia di

pianificazione ospedaliera e costituisce ugualmente un provvedimento per

contenere le spese nell'assicurazione malattia grazie al fatto di trasferire i

costi su un attore diverso, appunto i cantoni (DTF 130 V 215 consid. 5.4.2 pag.

223; DTF 127 V 409 consid. 3b/bb pag. 419; cfr. pure RAMI 2006 pag. 232, K

81/05 consid. 5.2). Come si evince dal Messaggio del 6

novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I

65.

segg.) si tratta in questo modo di utilizzare in maniera ottimale le risorse

e di contenere i costi, evitando la creazione di unità non necessarie e

coordinando le capacità a seconda dei bisogni e utilizzandole in comune (FF

1992.

I 140 n. 3 all'art. 35 D-LAMal; RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.2).

Ora, se il cantone di domicilio - conformemente alla volontà del legislatore -

può essere chiamato a pagare la differenza per quelle prestazioni mediche che

devono necessariamente essere fornite fuori cantone e che possono effettuarsi

presso una struttura da lui riconosciuta e cofinanziata, ciò non vale, salvo

svuotare del proprio significato il senso di tale regolamentazione, per quelle

prestazioni che, pur essendo possibili presso una tale struttura, sono invece

fornite altrove. In tale evenienza infatti la volontà del legislatore, che ha

esteso l'ambito territoriale della copertura massimale dei costi agli ospedali

extracantonali figuranti sull'elenco del cantone di domicilio (cfr. DTF 127 V

138.

consid. 4d pag. 146; RAMI 2006 pag. 232, K 81/05 consid. 5.2), verrebbe

disattesa. Altrimenti detto, quindi, a parità di appropriatezza la possibilità

di cura presso un ospedale dell'elenco del cantone di domicilio dell'assicurato

esclude di principio l'esistenza di un motivo d'ordine medico giustificante un

trattamento altrove (v. a contrario RAMI 2004 pag. 119, K 22/03 consid. 3.3.2;

cfr. inoltre RAMI 2003 pag. 234, K 77/01 consid. 5.5.1 nonché EUGSTER, KVG, op.

cit., n. 18, 19 e 23 all'art. 41 LAMal).

5.8

Ciò premesso, la questione di sapere se una situazione concreta integri

gli estremi dell'urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di

riflesso anche del decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente

l'accesso all'ospedale universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di

una siffatta evenienza) e imponga pertanto un intervento sanitario immediato

presso uno specifico fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente

figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato

compete in primo luogo al medico, cui deve essere concesso un certo margine di

apprezzamento in considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i

quali egli è tenuto ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema

anche STEINHÄUSLIN/DUC, Traitement hospitalier hors canton. La jurisprudence définit de manière inapplicable la notion d'urgence,

RSAS 2011 pag. 414). Come osserva a ragione l'UFSP, per

evitare che la sua scelta sia completamente libera e possa mettere a

repentaglio il funzionamento della pianificazione cantonale, il medico deve però in ogni caso anche in situazioni di emergenza

sanitaria cercare di orientare - sulla base delle informazioni di cui dispone e

degli elementi di cui è a conoscenza - il trasferimento verso gli istituti

indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da parte sua, il giudice deve

verificare la correttezza dell'operato del medico secondo una valutazione

prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post), come invece ha

sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di trasferimento extracantonale

d'emergenza va dunque esaminata in base alla situazione e alle conoscenze

esistenti al momento topico e non sulla base di dispendiosi accertamenti

successivi che il curante non poteva permettersi.

Nella fattispecie, il primario prof. dott. S. ha ritenuto

- nel momento topico in cui ha dovuto decidere il trasferimento dell'assicurato

- che l'ospedale universitario di Zurigo fosse l'unico centro in grado

di fornire le cure adeguate al caso particolare e che gli altri centri

universitari svizzeri non garantissero lo stesso livello qualitativo. Ora,

questa valutazione non è censurabile per il solo fatto che gli accertamenti -

che hanno comunque richiesto un dispendio di tempo certamente superiore a

quello che poteva permettersi il medico curante il 17 aprile 2009 - messi in

atto successivamente hanno consentito di constatare che le cure adeguate

potevano essere ugualmente fornite segnatamente presso l'ospedale di D. con un

tempo di percorrenza in elicottero praticamente identico. Come rileva

pertinentemente l'UFSP, ciò che conta è piuttosto la circostanza che il medico

in questione non si è semplicemente limitato a liberamente disporre (il giorno

stesso) il trasferimento del paziente verso un centro ospedaliero (che peraltro

era pure il più velocemente raggiungibile insieme a quello di D.) con accesso

limitato secondo l'elenco ticinese, bensì - aspetto, questo, decisivo per la

risoluzione della presente causa - ha anche mostrato la chiara volontà di

rispettare, nel limite del possibile, le regole della pianificazione cantonale

telefonando, senza però riuscire a rintracciarlo, a tre riprese (tra le 12.30 e

le 13.00) all'Ufficio del medico cantonale per chiedergli conferma

dell'esistenza di motivi d'ordine medico per tale trasporto. In tal modo il

primario di chirurgia dell'ospedale Y. ha fatto tutto quanto gli si poteva

ragionevolmente richiedere nelle concrete circostanze di emergenza medica.

Inammissibili, poiché non sono stati accertati dalla pronuncia impugnata

(BERNARD CORBOZ, in Commentaire de la LTF, 2009, n. 13 e 15 all'art. 99 LTF;

più in generale sull'inammissibilità di principio di nuovi fatti e di nuovi

mezzi di prova dinanzi al Tribunale federale cfr. art. 99 cpv. 1 LTF), sono per contro gli accenni dell'Ufficio opponente all'istruzione

che esso avrebbe impartito al personale medico dell'ente ospedaliero cantonale

sulle limitazioni imposte dal decreto legislativo alla protezione tariffale,

con particolare riguardo ai ricoveri presso l'ospedale universitario di Zurigo.

5.9

Avendo negato l'urgenza del trasferimento e avallato il rifiuto

dell'Ufficio del medico cantonale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni

ha quindi commesso una violazione del diritto federale che occorre ora sanare.

Il ricorso va pertanto accolto e la causa rinviata all'Ufficio opponente

affinché stabilisca la quota parte che il Cantone Ticino è tenuto ad assumere

in relazione ai costi generati dal ricovero di A. presso l'ospedale

universitario di Zurigo e che lo stesso Cantone Ticino dovrà restituire

all'assicuratore ricorrente. In tale sede detto Ufficio dovrà inoltre pure

esprimersi sull'esigenza di continuità delle cure fornite in occasione della

seconda degenza dal 16 ottobre al 20 novembre 2009, sulla quale le istanze

precedenti non si sono ancora pronunciate."

2.5

Va ancora

rammentato che in DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2

LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du

droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag.

262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su

grande scala a una forma di "turismo medico" a carico

dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il

sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli

stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su

tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere

riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese

dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato

all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di

guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la

cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue

fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la

pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,

ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta

terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131

V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in

materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità

europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei

servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet,

C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e

Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde

questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi

medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che

sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi

casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della

prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

2.6

In concreto, dalla relazione

clinica del 7 marzo 2011, allestita dal Prof. __________, Direttore ostetricia

e ginecologia dell’Università __________ del Policlinico Universitario di __________,

emerge:

" (…)

La paziente, HIV positiva (stadio CDC di partenza B3, attualmente

C1), HCV positiva (viremia: 1160566 UI/mL), affetta da carcinoma adenosquamoso

della cervice stadio FIGO IVA per coinvolgimento del trigono vescicale con

parametrio di destra positivo fino alla parete pelvica, con idronefrosi

bilaterale (funzionalità rene destro 20%, rene sinistro 80%), portatrice di

stents ureterali bilaterali, è giunta alla nostra osservazione nel dicembre

2010.

dopo aver eseguito c/o l’Ospedale __________ di __________ (Svizzera).

Aprile 2009: accertamenti per algie pelviche e addominali:

visita ginecologica eseguita (negativa).

Ottobre 2009: diagnosi di sactosalpingite bilaterale per

cui in data 01/10 2009 viene eseguito intervento di salpingectomia bilaterale

con annessiectomia monolaterale sinistra laparoscopica (Esame Istologico

Definitivo: Sactosalpinge bilaterale con lieve infiammazione cronica. Ovaia con

follicolo cistico). Risonanza Magnetica e TAC rachide negative.

Novembre 2009: in considerazione del perdurare della

sintomatologia si esegue in data 18/11/2009 intervento di laparoscopia per

sospetto di ascesso tubo ovarico in paziente immunodepressa. Biopsie ovaio

destro (Washing Peritoneale negativo. Esame istologico Definitivo: frammenti di

corpo luteo emorragico e cistico. Assenza di indizi per ascesso tubo-ovarico).

In considerazione della prosecuzione, anzi del peggiorare della

sintomatologia algica con menometroraggie severe la paziente esegue c/o

l’Istituto Oncologico __________ (sede __________) di __________:

7/06/2010: PAP TEST + BIOPSIE CERVICALI MULTIPLE: esame

citologico/istologico: adenocarcinoma mesonefrico con infiltrazione a tutto

spessore della cervice uterina.

Pertanto per approfondire la stadiazione clinica la paziente

esegue c/o __________ / Istituto Oncologico __________ (sede __________) di __________:

16/06/2010: Risonanza Magnetica Pelvi: Importante

ispessimento ed irregolarità delle pareti della cervice uterina con probabile

necrosi contestuale e distorsione della cavità endocervicale. A questo livello

l’utero arriva 6 x 5,2 x 5,2 cm. Al quadro si associa coinvolgimento della

parete posteriore della vescica urinaria e scomparsa del piano di clivaggio del

grasso perineale nell’aspetto posteriore dell’utero con importanti

ramificazioni del processo tumorale all’interno del tessuto adiacente. Modico

versamento pelvico. Loggia annessiale di dx sede di formazione policistica di

circa 6 cm. Linfadenopatia di verosimile significato metastatico in sede iliaca

e lungo la catena otturatoria di dx.

17/6/2010: PET: patologico incremento dell’attività FDG-captante a

carico di voluminosa massa neoplastica cervicale uterina, con coinvolgimento

delle adiacenti stazioni linfonodali otturatori di destra. Assenza di

secondarismi.

Viene dunque posta diagnosi di: adenocarcinoma mesonefrico della

cervice uterina, scarsamente differenziato infiltrante sia vescica che retto.

(STADIO FIGO IVA) e quindi la paziente viene sottoposta dal 23/6/2010 al

21/10/2010 a 6 cicli di chemioterapia secondo lo schema Carboplatino (AUC6) +

Taxolo (175 mg/m2) c/o __________ / Istituto Oncologico __________ (sede __________)

di __________. Durante la chemioterapia la paziente riferisce miglioramento

della sintomatologia con riduzione delle meno metrorragie. Alla sospensione

della stessa la paziente ha mostrato di nuovo algie addomino-pelviche e

sanguinamento.

Settembre 2010: Risonanze Magnetica Pelvi di

rivalutazione dopo III ciclo di chemioterapia:

Riduzione volumetrica della lesione espansiva in sede cervicale

uterina con persistenza di iperintensità concentrica ed assenza di piano di

clivaggio tra la cervice uterina e la parete posteriore della vescica,

ispessita. Appare inoltre evidente iperintensità del segnale nelle sequenze T2

pesate in corrispondenza della parete posteriore destra del corpo dell’utero.

Sempre evidente l’assenza di piano di clivaggio tra la parete posteriore della

cervice ed il retto cui si associa ispessimento della fascia mesorettale. In

sede annessiale destra una formazione nodulare attribuibile a cisti semplice di

circa 3 cm di diametro massimo appare lievemente aumentata di volume. Minima

quantità di versamento libero addominale. Probabile lesione linfonodale in

corrispondenza del decorso dell’arteria iliaca interna di dx, diametro di circa

15.

3/11/2010: Risonanza magnetica Pelvi, di

rivalutazione al termine del VI ciclo di ct: modesta riduzione

dell’ispessimento concentrico della cervice diametro 31 mm vs 33 mm. Nessuna altra modificazione del quadro radiologico.

Durante il ricovero effettuato c/o __________ / Istituto

Oncologico __________ (sede __________) di __________ dal 15/11/2010 al

29/11/2010, viene posta la diagnosi di: Insufficienza Renale Acuta

multifattoriale pre e post-renale e pertanto viene sottoposta a :

17/11/2010: Uretrocistoscopia + sostituzione pig-tail 6/28

dx + Biopsie trigono vescicale, collo vescicale e uretere destro: Esame

istologico definitivo: infiltrazione di adenocarcinoma adenosquamoso poco

differenziato.

20/11/2010: posizionamento nefrostomia eco guidata destra

con resezione trans uretrale parziale di lesione vescicale. Esame istologico

definitivo: infiltrazione di adenocarcinoma adenosquamoso poco differenziato.

23/11/2010: posizionamento nefrostomia a sx.

Durante il suddetto ricovero viene eseguita trasfusione di 2UEC

per anemia severa (Hb=7).

Quindi, in data 5/12/2010 la sig.ra RI 1 giunge alla nostra

osservazione per rivalutazione della malattia neoplastica e pertanto esegue in

regime di ricovero c/o l’area di Ginecologia del Policlinico __________ di __________

(dal 5/12/2010 al 7/12/2010):

06/12/2010: Risonanza Magnetica addome superiore e inferiore con e

senza m.d.c.:

A livello della cervice uterina si apprezza la presenza di una

formazione espansiva solida circonferenziale che nel complesso misura 39x32x30

mm, a sviluppo prevalentemente anteriore. Suddetta neoformazione supera il

profilo del viscere, estendendosi nel tessuto cellulare lasso sotto forma di

tralci tissutali, più evidenti a destra e posteriormente ove si portano ad

infiltrare la giunzione retto-sigmoidea, sotto forma di centimetrici noduli.

Anteriormente l’eteroplasia mostra ampia infiltrazione a tutto spessore nei

confronti del trigono vescicale che appare stirato in alto, con coinvolgimento

dello sbocco ureterale destro e presumibilmente anche del sinistro; non

dilatazione dell’uretere destro, nel cui interno si riconosce lo stent con

estremo distale in vescica, mentre si osserva una minima ectasia del sistema

escretore sinistro. Nefrostomie in sede. Lieve estensione fluida della cavità

uterina ad opera di materiale ad alta concentrazione proteica o ematico.

-Subcentimetrici linfonodi in sede iliaca bilaterale.

-Esiti di isterectomia sinistra; in sede annessiale destra si

apprezzano due formazioni cistiche adiacenti di 27 mm e 22 mm.

- Non versamento pelvico.

(…)

Al termine del ricovero esegue c / o l’istituto di Ricerca

diagnostica nucleare __________ __________:__________

09/12/2010 Scintigrafia renale-sequenziale con DTPA:

Reni in sede, il sinistro di morfologia e dimensioni nella norma.

Il rene destro, di dimensioni ridotte rispetto al contro laterale, si intravede

appena scarsa concentrazione del tracciante. Il rene sinistro contribuisce per

l’80% ed il destro per il 20% alla funzione renale totale (v.n.>42%).

Si diagnostica riduzione di grado severo della funzione di

filtrazione glomerulare del rene destro con iperfunzione compensatoria del rene

contro laterale. Conservata la funzione di filtrazione glomerulare globale.

09/12/2010 TAC-PET total body

L’indagine PET evidenzia iperaccumulo del tracciante a livello

dell’utero (SUVbw max 8.4). Non si evidenziano aree di significativo

iperaccumulo del tracciante a livello dei restanti segmenti corporei esaminati.

Conclusioni: Lo studio PET evidenzia patologia ad elevato metabolismo di

glucosio a livello uterino.

L’esame TAC evidenzia:

Reni in sede, di forma e dimensioni regolari, con conservata

funzionalità escretoria, senza rilievo di dilatazioni calcio-pieliche.

Nefrostomia cutanea bilateralmente. Presenza di stent uretero-vescicale a

destra Assenti tumefazioni linfonodali delle stazioni retro crurali, celiache,

precavali, intercavoparaortiche e mesenteriche. Vescica depleta, in sede, a contenuto

omogeneo e pareti regolari. Utero di volume aumentato, di disomogenea densità a

contorni definiti. In sede annessiale destra presenza di formazione ovalare

ipodensa di 42 mm: utile studio RM con mdc ev. Piccole tumefazioni delle

stazioni linfonodali inguinali bilateralmente.

Pertanto c / o Policlinico __________ si decide di sottoporre la

paziente a:

13/12/2010: STADIAZIONE CHIRURGICA:

Intervento chirurgico di visita in narcosi + cistoscopia +

laparoscopia diagnostica con biopsie multiple + Washing Peritoneale (…)

Adenocarcinoma della cervice uterina stadio FIGO IVA.

13/12/2010 Posizionamento endoprotesi ureterale sinistra per

via transnefrostomica.

14/12/2010 Controllo endoprotesi ureterale e rimozione

nefrostomia di protezione

15/12/2010 Ecografia renale: Reni bilateralmente in sede. A

sinistra stent DJ in sede e vie escretrici completamente collabite. A destra

idronefrosi di II grado e stent in sede, con iniziale assottigliamento della

corticale. Non raccolte perirenali.

Dal 12 gennaio al 17 febbraio 2011 la paziente viene sottoposta c

/ o il reparto di radioterapia all’ospedale “__________” di __________ a

Radioterapia Transcutanea con acceleratore lineare sulla pelvi (45Gy).

Dal 18 al 24 febbraio 2011, viene sottoposta nella medesima

struttura a radioterapia sulla pelvi laterale (10Gy).

Al termine delle sedute di radioterapia le addominalgie risultano

ridotte, il parametrio di destra risulta ancora infiltrato ma meno rigido,

pressoché libero il sinistro.

In data 16/02/2011 esegue c / o Policlinico Universitario __________

di __________:

RMN ADDOME INFERIORE

A livello delle cervice uterina si conferma la presenza di una

formazione espansiva solida circonferenziale che nel complesso misura 40 mm x 26 mm x 38 mm (DAPxDLxDT), che impegna il III superiore del canale vaginale; nei limiti della

norma la rappresentazione mucosale/parietale del III medio/inferiore del canale

vaginale. Permane l’estensione extraviscerale della neoformazione con

estensione:

- posteriore, infiltrando la fascia mesorettale ed estendendosi

nel mesoretto sino ad interessare la parete anteriore del retto nel III

superiore con segni di retrazione del viscere;

- laterale destra, con impegno del parametrio in presenza al

controllo odierno di una maggiore ipointensità di segnale rispetto al

precedente esame RM anche compatibile con parziale evoluzione fibrotica della

noplasia in esito post-attinico;

- antero-caudale, con infiltrazione della parete posteriore della

vescica, con interessamento del trigono che appare stirato in alto, con

coinvolgimento degli sbocchi ureterali; minima ectasia dell’uretere sinistro.

Stent ureterali in sede. Lieve distensione fluida della cavità endometriale,

compatibile con idrometra.

Subcentimetrici linfonodi in sede iliaca bilaterale. Non

versamento pelvico.

RIVALUTAZIONE CHIRUGICA E PROGRAMMA TERAPEUTICO: Si

conferma miglioramento con risposta parziale al trattamento radioterapico. In

particolare alla visita ginecologica si evidenzia buona risposta dei parametri

(parametrio sinistro --+, parametrio destro ++-). Pertanto si consiglia

intervento chirurgico di eventuale pelvectomia robotica anteriore e posteriore,

lateralmente estesa a destra, vaginectomia radicale, linfoadenectomia

sistematica, confezionamento di neovescica eventualmente continente del tipo

“Roman Pouch”, eventuale confezionamento di anastomosi termino-terminale con

possibile stomia di protezione. Tale intervento verrà eseguito previa

esecuzione di ulteriori sedute di radioterapia (60Gy) e non prima di 3

settimane dal termine delle stesse.” (doc. E)

Il 24 marzo

2011.

il dr. med. __________, vice primario di oncologia, e la dr.ssa med. __________,

medico assistente di oncologia, attivi presso lo IOSI, hanno scritto al medico

fiduciario dell’assicuratore, affermando:

" (…)

Desideriamo riferirle in merito alla paziente vostra

affiliata, affetta da adenocarcinoma della cervice stadio FIGO IVA

diagnosticato a giugno 2010. La paziente è stata sottoposta a 6 cicli di

chemioterapia con carboplatino e paclitaxel sino ad ottobre 2010, alla quale ha

fatto seguito una radioterapia pelvica (45Gy sulla pelvi e 10 Gy sulla pelvi

laterale) effettuata dal 12 gennaio al 24 febbraio a __________ (Italia).

La situazione attuale è quella di una risposta alla

radioterapia tuttavia con persistenza della massa pelvica infiltrante i

parametri, senza evidenza di metastasi a distanza.

Nella situazione attuale l’unica opzione

teoricamente curativa è quella di un intervento chirurgico aggressivo di esenterazione

pelvica, procedura molto complessa da effettuare solamente da chirurghi

esperti. A questo riguardo la paziente ha consultato il Dr. __________, esperto

riconosciuto internazionalmente, il quale ha proposto una pelvectomia robotica

anteriore e posteriore, vaginectomia radicale, linfoadenecromia sistematica, e

confezionamento da neovescica. Per quanto questo intervento sia demolitivo,

ribadiamo che è l’unica alternativa terapeutica di salvataggio che possa

impattare sulla sopravvivenza, in questa giovane paziente consapevole dei pro e

contro della procedura.

Vi preghiamo di sostenere la presa carico dei costi

del previsto intervento, che come detto non può che essere effettuato in centri

ad alto volume ed esperienza com’è quello di __________, che la sigr. RI 1 ha

consultato.” (doc. 3)

Il 28 marzo

2011.

il dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore convenuto, in

una nota interna ha scritto:

" (…)

Adesso è prevista l’intervenzione teoricamente

curativa:

- pelvectomia robotica ant. e post.

- vaginectomia radicale

- linfoadenectomia sistematica

- confezionamento de neovescica

L’ottima terapia ancora possibile da questa paz.

ancora giovane con questa carcinoma del collo dell’utero avanzata è possibile

anche in Svizzera, p. es. a __________ o a __________ dopo un esame preciso

effettuato dagli operatori." (doc. 4)

Il medesimo

fiduciario, il 29 marzo 2011, in un’ulteriore nota interna, ha scritto:

" (…) secondo il tel. con la dottssa __________: è d’accordo che:

- l’intervenzione previsto a __________ non rappresenta sufficientemente

obbligo a prestazioni perché l’indicazione non è chiara e la paz. potrebbe

essere operata anche in Svizzera. p. es. a __________ o a __________

- la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione

fosse effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a __________

- la CO 1 sarà pronta a prendere a carico prima un esame preciso a __________

o __________ come era previsto dall’osp. di __________

- è colpa della paz. quando non segue i consigli di __________ di recarsi

prima a __________ o __________ per porre una indicazione approfondita, ma

inoltra a una distanza di solo pochi giorni una domanda di garanzia per __________.

- Si deve naturalmente decidersi abbastanza velocemente visto alla

progressione del tumore ma abbiamo lo stesso abbastanza tempo per riflettere a

fondo e cercare la migliore soluzione."

(doc. 4)

Il 29 marzo

2011.

l’assicuratore ha scritto alla dr.ssa med. __________ dell’__________, con

copia all’assicurata, circa la prospettata operazione in Italia, affermando,

con riferimento alle valutazioni del dr. med. __________ ed all’art. 36 OAMal,

che “nel presente caso, nessuna delle due condizioni è soddisfatta. Questa

operazione è possibile anche in Svizzera (__________o __________) dopo un esame

preciso effettuato dagli operatori” (doc. F).

Il 29 marzo

2011.

l’avv. RA 2 ha scritto all’assicuratore chiedendo di “voler predisporre

il prospettato esame da parte dei vostri consulenti, entro 48 ore a partire

dalla ricezione di questa lettera e a trattare il caso con tutta l’urgenza e la

specificità che esso merita. In caso contrario, la nostra mandante si riterrà

libera di agire, come più riterrà opportuno in tutte le sedi giudiziarie, a

tutela dei suoi interessi” (doc. G).

Il 1° aprile

2011.

l’assicuratore ha affermato di essere vincolato all’obbligo di mantenere

il segreto e di poter trasmettere le informazioni desiderate solo in presenza

di una procura (doc. H).

Il 4 aprile

2011.

l’avv. RA 2 ha riposto alla Cassa, indicando la necessità di una risposta

urgente e la disponibilità dell’assicurata di sottoporsi, in tempi brevissimi,

all’esame richiesto. Nel frattempo la situazione dell’interessata “si è

ulteriormente aggravata e l’intervento non può più essere ragionevolmente

rinviato, per cui la stessa sarà sottoposta a ricovero immediato presso il

Policlinico Universitario __________, specializzato in Oncologia Ginecologica”

(doc. I).

Dalla

relazione di dimissione del 21 aprile 2011 del prof. __________, emerge tra

l’altro che:

" (…)

PATOLOGIA PRIMARIA: Adenocarcinoma della cervice IVA

MOTIVI DEL RICOVERO: intervento chirurgico

INFORMAZIONI CLINICHE:

(…) affetta da carcinoma adenosquamoso della

cervice stadio FIGO IVA per coinvolgimento del trigono vescicale e del

parametro di destra fino alla parete pelvica, con idronefrosi bilaterale

(funzionalità rene destro 20%, rene sinistro 80% del totale), portatrice di

stent ureterali bilaterali: in programma radioterapia preoperativa definitiva.

(…)

Marzo 2011: la pz riferisce comparsa di bruciore

alla minzione, per il quale si è sottoposta ad esame urine con urinocoltura con

riscontro di infezione delle vie urinarie (non porta in visione referti)

trattata con amoxicillina per 7 gg e attualmente in tp con levofloxacina 500

mg/die.

ESAMI ESEGUITI:

esami ematochimici completi

06/04/2011 Rx torace: Presenza di catetere venoso

centrale ad accesso trans-giugulare destro ed estremo distale proiettivamente a

livello della vena cava superiore. Sondino naso-enterale in sede. Tubo

endo-tracheale in sede.

Non evidenza di alterazioni parechimalifocali con

caratteristiche di attività. Lobo Azygos accessorio.

Seni costo-frenici liberi da versamento.

Cardio-mediastino in ass

06/04/2011Rx diretta addome: Presenza di due stent

doppio J e di nefrostomie bilaterali che appaiono correttamente posizionate. In

particolare gli estremi distali dei cateteri a doppio J si localizzano

proiettivamente in fianco destro. Presenza di due tubi di drenaggio percutanei

ad accesso in fianco destro con estremi distali nello scavo pelvico. Ulteriore

tubo di drenaggio con estremo distale proiettivamente a livello della stomia in

fianco destro. Non si osservano grossolani livelli idro-aere

11/04/2011: Consulenza Ematologica: Paziente operata

per levectomia totale robot-assistita (isterectomia radicale) in terapia

antiretrovirale per IIIV positività eseguita dal Dr. __________ di __________

(Svizzera). Dopo aver verificato la terapia che la signora assume si conferma

la stessa.

18/04/2011 Referto Radiologia Interventistica: Il

controllo mostra buon posizionamento e funzionamento di entrambe le endoprotesi

ureterali, con passaggio di urina iodata dalla pelvi renale alle endoprotesi

ureterali, senza segni di spandimento extraluminale. Si rimuovono entrambe le

nefrostomie. Non complicanze al termine. Si medica la ferita.

(…)

INTERVENTO ESEGUITO:

06/04/2011 INTERVENTO CHIRURGICO di pelvectomia

totale robot-assistita (isterectomia radicale robotica tipo IV sec. Piver +

ovariectomia destra + cistectomia radicale + asportazione sigma-retto +

linfoadenectomia pelvica bilaterale) + ricostruzione pavimento pelvico mediante

mesh in titanio + confezionamento derivazione urinaria sec. Bricker +

anastomosi ileo-ileale + confezionamento-colonstomia definitiva.

PRESCRIZIONE ALLA DIMISSIONE:

continua terapia personale (…)” (doc. L)

L’8 ottobre

2012.

il dr. med. __________, „Facharzt für Allgemeinmedizin FMH”, medico

fiduciario, ha risposto ad alcune domande di una funzionaria dell’assicuratore,

affermando:

" (…)

1.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für das Leiden der VN?

Das Stadium IV des Zervixkarzinom gilt grundsätzlich

als inoperabler Zustand. Gemäss aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften der

Onkologie und der Gynäkologie wird das Zervixkarzinom im Stadium FIGO IVA je

nach detailliertem Befund im Becken und dem Allgemeinzustand der Patientin mit

Radiochemotherapie, und in speziellen Situationen (je nach Befund im Becken und

dem Allgemeinzustand, dem Alter) auch mit einer ausgedehnten Operation mit

Entfernung der Organe behandelt.

Da beim Stadium FIGO IV grundsätzlich nicht mehr

nach einem fixen Schma vorgegangen werden kann und die Therapiemassnahmen

individuell durchzuführen sind, kann die Radiochemotherapie auch mit der

chirurgischer Massnahme kombiniert werden, wie dies bei der VN auch gehandhabt

wurde.

Im vorliegenden Falle wurde dies denn auch unserer

Ansicht nach korrekt medizinisch indiziert.

2.

Gibt es Behandlungsmöglichkeiten in der Schweiz? Welche?

Sowohl die Chemotherapie als auch die

Radiotherapie können in jedem grösseren Spitalzentrum in der CH durchgeführt

werden. Die chirurgischen Massnahmen einer radikalen Operation erfordern eine

grosse Erfahrung, sie werden in einigen vor allem universitären Zentren in der

CH angeboten. Ueber die robotergestützte Operationstechnik sagen die Leitlinien

folgendes aus: „Mit der Weiterentwicklung der robotergestützten

Präparationstechniken besteht die Option der totalen radikalen Hysterektomie.

Diese Präparation kann auch rein laparoskopisch

ohne Roboterunterstützung durchgeführt werden. Insbesonders die

robotergestützte Präparation erfordert einen hohen technischen und finanziellen

Aufwand“.

Die Exenteration, in eine Umfange wie sie bei der

VN Durchgeführt wurde, kann auch in der CH verschiedene Zentren durchgeführt

werden, zum Beispiel im USZ, dort wird sie gemäss Aussage der Leitenden Aerztin

Frau Dr. __________ offen durchgeführt. Die Robotik sei bei der Exenteration

europaweit erst in der Phase der Einführung, es gibt bislang keine genügende

Evidenz für die relevante Ueberlegenheit der Robotik, im Gegenteil ist die OP-

und Narkosezeit bei Roboterunterstützung von andern Eingriffen im Abdomen (z.

B. Hysterektomie, Cholezystektomie) oft länger. Bezüglich Radikalität der

Operation bestehen keine relevanten Unterschiede.

3.

Gibt es die gleiche Behandlungsmöglichkeit, wie sie in Italien

durchgeführt wurde, auch in der Schweiz?

Die Frage kann erst am 16.10.2012 beantwortet

werden, da dann Prof. __________, Klinikdirektor Gynäkologie __________, aus

den Ferien zurückgekehrt ist und er die umfassendste Uebersicht über die

nationalen und internationalen Angebote hat (Aussage Frau Dr. __________).

Tel. __________ am 16.10.2012 mit Dr. med. __________

(Leitende Aerztin und erfahrendste Person im __________ bezüglich der

vorliegenden Fragestellung):

Die robotergesteuerte Exenteration ist immer noch

weit im experimentellen Stadium, die Vorteile gegenüber der klassischen offenen

Operation sind wissenschaftlich bei weitem nicht genügend untersucht (z.B.

durch vergleichende prospektive Studien) und dementsprechend ist eine

Indikation zugunsten einer robotgesteuerten Operation nicht objektiv

begründbar. Die Behandlung kann ohne Nachteile auch in klassischer Form in der

CH durchgeführt werden. Angesicht dieses Urteiles ist es unerheblich ob eine

robotgesteuerte Exenteration in der CH überhaupt angeboten würde. Frau __________

würde an sich selber die klassische OP-Form jederzeit vorziehen. Angesichts des

(gelinde ausgedrückt) enormen Preisunterschiedes ist die Unwirtschaftlichkeit

des Eingriffes im Ausland bei der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz eines

besseren Outcome eklatant." (doc. 5)

Il 25

gennaio 2013 il dr. med. __________ ha interpellato la dr.ssa med. __________, “Leitende Aerztin, Klinik

für Gynäkologie“, dell’Ospedale Universitario di __________ (doc. 6). La

specialista, il 1° febbraio 2013, ha affermato:

" (…)

1.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gab es im März 2011 für ein

Cervixkarzinom FIGO IVA, ED 06/2010 mit St.n. 6 Zyklen Chemotherapie

Carboplatin/Paclitaxel sowie Radiotherapie des Beckens mit 55 Gy bis Februar

2011?

Für diesen Fall ist die Exenteration des Beckens,

entweder als vordere, hintere oder komplette Exenteration indiziert, mit der entsprechenden

Rekonstruktion für Blase, Scheide oder Darm.

2.

Welche Evidenz basierende Vor- und Nachteile ergeben sich bei diesen

Alternativen?

Obengenannter Eingriff ist die einzige

Alternative. Er kann, falls der Tumor vollständig entfernt werden kann

(RO-Sektion) in kurativer Intension erfolgen.

3.

War der in Rom durchgeführte Eingriff die einzig zumutbare

Behandlung?

Die Exenteration erfolgt normalerweise per

Längsschnittlaparotomie. Es gibt keine Evidenz, die ein Vorteil einer

roboterassistierten Exenteration zeigt. Diese Methode muss in Moment noch als

experimentell gewertet werden.

4.

Hätte der Eingriff auch in der Schweiz durchgeführt werden können?

An der Gynäkologischen Klinik des

Universitätsspitals __________ wird die Exenteration mit kompletter

Rekonstruktion routinemässig durchgeführt. Wir führen diesen Eingriff offen

durch, da die roboterunterstützte Variante keine Evidenz basierende Vorteile

bietet, sowohl onkologisch als auch zweckmässig oder wirtschaftlich.“ (doc. 7)

2.7

In concreto dagli atti emerge che RI 1, affetta da una

gravissima forma di tumore (carcinoma adenosquamoso della cervice stadio FIGO

IVA; cfr. doc. E), dopo essersi recata presso il Prof. Dr. med. __________

all’Università di __________ (Italia), __________, per una rivalutazione della

malattia neoplastica dal 5 al 7 dicembre 2010 e per esami dal 13 al 15 dicembre

2010.

(doc. E), è stata sottoposta all’Ospedale “__________” di __________

(Italia), dal 12 gennaio al 17 febbraio 2011, a una radioterapia transcutanea con acceleratore lineare sulla pelvi (45Gy) e, dal 18 febbraio al 24 febbraio 2011, a una radioterapia sulla pelvi laterale (10Gy; doc. E).

Effettuata,

il 16 febbraio 2011, presso il medesimo nosocomio ____________, una RMN dell’addome

inferiore (doc. E), il Prof. dr. med. __________, ha rilevato un “miglioramento

con risposta parziale al trattamento radioterapico. In particolare alla visita

ginecologica si evidenzia buona risposta dei parametri” ed ha consigliato all’assicurata

un intervento chirurgico di eventuale pelvectomia robotica anteriore e

posteriore, lateralmente estesa a destra, vaginectomia radicale,

linfoadenectomia sistematica, confezionamento di neovescica eventualmente continente

del tipo “Roman Pouch”, eventuale confezionamento di anastomosi

termino-terminale con possibile stomia di protezione. Ciò, previa esecuzione di

ulteriori sedute di radioterapia (60Gy) e non prima di 3 settimane dal termine

delle stesse (doc. E, referto del 7/11 marzo 2011).

Dopo aver

ricevuto il rapporto del Prof. dr. med. __________ del 7/11 marzo 2011,

trasmesso all’assicuratore solo con l’opposizione dell’8 maggio 2014 (cfr. doc.

R, III e XV), poco prima di redigere lo scritto del 24 marzo 2011 tramite il

quale è stata chiesta alla Cassa la copertura dei costi per l’intervento

prospettato dal Prof. dr. med. __________, la dr.ssa med. __________ ha avuto

un contatto con RI 1 e la sua famiglia (doc. XV). L’assicurata era “determinata

a sottoporsi ad un intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il

6.

di aprile” e la sorella ha chiesto alla dr.ssa “di verificare con

l’assicuratore malattia l’eventuale copertura” (doc. XV). La dr.ssa __________

aveva contattato anche il dr. med. __________, il quale, pur escludendo la

possibilità di tale intervento in Ticino, le “disse che c’è qualche posto in

Svizzera che lo fa” (doc. XV). La specialista dello __________ non ha

effettuato alcuna verifica sulla fattibilità dell’operazione nel nostro Paese,

“perché la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all’intervento in

Italia” (doc. XV).

Il 24 marzo

2011.

il dr. med. __________, vice primario di oncologia, e la dr.ssa med. __________,

hanno chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi dell’operazione

prospettata dal dr. med. __________ (doc. 3), rilevando che l’unica opzione

teoricamente curativa sarebbe stata quella di un intervento di esenterazione

pelvica che lo specialista italiano, grande esperto in materia a livello

internazionale, avrebbe effettuato tramite robot.

Nel corso di

un colloquio telefonico del 29 marzo 2011 il medico fiduciario, dr. med. __________,

al quale non era stato trasmesso, né dai ricorrenti, né dai curanti, il referto

del 7/11 marzo 2011 del Prof. dr. med. __________ (cfr. doc. XV: “allo

scritto non è stato allegato il rapporto del prof. __________, ciò che non si

fa mai perché viene richiesto dal medico fiduciario stesso, questo anche se si

trattava di una cura all’estero”), ha spiegato alla dr.ssa med. __________,

che l’assicuratore non avrebbe assunto i costi dell’intervento in Italia (doc.

XV: “Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo detti,

so che lui mi ha confermato che l’assicurazione non prendeva a carico i costi”)

e che sarebbe stato necessario un esame approfondito in Svizzera, prima di

procedere ad un’operazione (doc. 4). Il rifiuto è stato confermato per iscritto

il giorno stesso dall’assicuratore, il quale ha ribadito che l’intervento

poteva essere eseguito in Svizzera, a __________ o __________, dopo un esame

approfondito “effettuato dagli operatori” (doc. F). Sempre il 29 marzo

2011, il legale dell’assicurata ha rilevato che __________ ha dovuto

sollecitare una risposta alla richiesta di copertura datata 7 marzo 2011 (doc.

G). In realtà, come visto, la domanda è stata effettuata il 24 marzo 2011. Il

legale ha poi evidenziato che la risposta è stata fornita solo il 28 marzo 2011

e solo verbalmente ed è stata negata poiché l’intervento “potrebbe essere

eseguito anche a __________ o __________” (doc. G), ed ha assegnato un

termine di 48 ore alla Cassa per predisporre l’esame da parte dei consulenti

dell’assicuratore, come prospettato (doc. G). In seguito al rifiuto della Cassa

di dar seguito all’ingiunzione, poiché non era stata prodotta la procura e

l’assicuratore si è di conseguenza rifiutato di dare informazioni tutelate dal

segreto (doc. H), il 4 aprile 2011 il legale dell’interessata ha informato la

Cassa che RI 1, a causa dell’aggravamento della situazione, è stata sottoposta

al ricovero immediato a __________ (doc. I), dove è poi stata operata.

Alla luce

dello svolgimento dei fatti, questo Tribunale rileva che l’intervento

effettuato dal Prof. dr. med. __________, non è stato effettuato in seguito ad

un’urgenza medica come definita agli art. 22 regolamento (CE) 1408/71 (compresa

la necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del

soggiorno all’estero e per quindi impedire che la persona assicurata sia

costretta a rientrare anzitempo in Svizzera) e 36 OAMal, ritenuto che

l’operazione, come emerge dal referto del 7/11 marzo 2011, era già stata

programmata, doveva essere preceduta da una radioterapia e poteva essere eseguita

non prima di 3 settimane dal termine della medesima (doc. E). La stessa curante,

dr.ssa med. __________ ha confermato in sede di testimonianza che “una data

era già stata fissata per il 6 di aprile” (doc. XV) e si trattava di

verificare “con l’assicuratore malattia l’eventuale copertura” (doc.

XV).

Da parte sua

il Prof. dr. med. __________, pur nella drammaticità della situazione

valetudinaria dell’assicurata, nel referto del 7/11 marzo 2011 aveva rilevato “un

miglioramento con risposta parziale al trattamento radioterapico”,

affermando inoltre che “alla visita ginecologica si evidenzia buona risposta

dei parametri” (doc. E) e il dr. med. __________, dopo aver parlato con la

curante, aveva affermato che se da una parte occorreva prendere una decisione

in tempi brevi circa il procedere, dall’altra vi sarebbe stato “abbastanza

tempo per riflettere a fondo e cercare la soluzione migliore” (doc. 4).

necessità, espressa dal legale dell’assicurata nello scritto del 29 marzo 2014

(doc. G), di ottenere una risposta immediata dall’assicuratore circa la presa a

carico dei costi dell’operazione, segnatamente di sottoporre immediatamente

l’assicurata all’esame prospettato dalla Cassa, non era tanto dovuta a motivi

di urgenza medica, ma era piuttosto dettata dalla circostanza che l’intervento

all’estero era già stato programmato e si sarebbe dovuto tenere a breve (doc.

XV: “Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la

famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un

intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 aprile e __________

mi chiese di verificare con l’assicuratore malattia l’eventuale copertura”).

A questo

proposito, circa la reazione dell’assicuratore alle richieste dell’interessata,

va qui evidenziato quanto segue. Come già indicato in precedenza, alla

Cassa non era stato trasmesso il rapporto, dettagliato, del Prof. Dr. med. __________,

datato 7/11 marzo 2011 (doc. E), prodotto solo in sede di opposizione (doc. XV,

R e III). L’assicuratore è stato interpellato il 24 marzo 2011, nell’imminenza

dell’intervento programmato il 6 aprile 2011, dalla dr.ssa med. __________ e

dal dr. med. __________, dello __________, i quali hanno esposto la

fattispecie, rilevando la necessità di una esenterazione pelvica e della

possibilità di eseguire, ad opera del dr. med. __________, una pelvectomia

robotica anteriore e posteriore, vaginectomia, linfoadenectomia sistematica, e

confezionamento da neovescica (doc. 3). Il 29 marzo 2011 il medico fiduciario,

dr. med. __________, e la dr.ssa med. __________ si sono sentiti al telefono

(doc. 4) e l’assicurata è stata avvisata in merito (cfr. doc. G).

Dal colloquio è emersa la

necessità di un ulteriore esame da effettuare in Svizzera prima di stabilire

come intervenire, poiché l’indicazione medica non era sufficientemente chiara.

Alla Cassa, ed al fiduciario, non era infatti stato trasmesso il dettagliato

rapporto del 7/11 marzo 2011 del dr. med. __________.

Sempre il 29 marzo 2011 l’assicuratore

ha scritto alla dr.ssa med. __________ per informarla del rifiuto di presa a

carico delle prestazioni all’estero non essendo adempiuti i presupposti

dell’art. 36 OAMal ed indicando che l’intervento prospettato è possibile anche

in Svizzera (__________o __________) dopo un esame approfondito (doc. F).

Certo, lo scritto del 1°

aprile 2014 dell’assicuratore che non ha dato seguito alla richiesta del legale

dell’assicurata, a causa della mancanza della procura (doc. H), di voler

predisporre, entro il termine di 48 ore, l’esame prospettato da parte del

medico di fiducia (doc. G), potrebbe destare qualche perplessità alla luce

della gravità della patologia e della necessità, per la ricorrente, di ottenere

una risposta in tempi brevi. Tuttavia ciò non modifica l’esito della presente

procedura, ritenuto come nel caso di specie mancano in ogni caso gli estremi

dell’urgenza. L’intervento era infatti già stato programmato alcune settimane

prima di coinvolgere anche l’assicuratore e la necessità di una risposta

immediata derivava dalla circostanza che il dr. med. __________ aveva fissato

per il 6 aprile 2011 l’intervento, ossia da motivi organizzativi e non da ragioni

prettamente mediche.

Del resto, anche la teste,

dr.ssa med. __________, in sede di audizione ha precisato che la data

dell’intervento era già stata fissata prima di coinvolgere l’assicuratore, il

quale è stato interpellato poco tempo prima dell’operazione (doc. XV: “Una

volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto contatto con la famiglia e

loro erano determinati e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un intervento

chirurgico, una data era già stata fissata per il 6 di aprile e __________ mi

chiese di verificare con l'assicuratore malattia l'eventuale copertura. Questo

è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24 marzo prima del quale

ho interpellato il dott. __________, non sembrava convinto dell'operazione.

Dico che questo tipo d'intervento era escluso a livello cantonale, __________

mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo fa. È stata di conseguenza

scritta la lettera 24.3.2011.”) e che l’assicurata era determinata a rendersi

a __________ (doc. XV: “La teste precisa che lei stessa non ha eseguito una

verifica sulla fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente

dal prof. __________, perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi

all'intervento in Italia”).

La necessità di un

intervento in tempi brevi (cfr. doc. 4, presa di posizione del dr. med. __________)

ancora non significa che fosse urgente. Si può semmai parlare di un'urgenza

differita, ovvero di un intervento che doveva essere realizzato a breve termine

stanti le precarie condizioni di salute dell'interessata. Questa possibilità,

però, non rientra nella definizione di urgenza (compresa, nell’ambito

dell’ALC, la necessità del ricovero dal punto di vista medico per la

continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che la persona

assicurata sia costretta a rientrare anzitempo in Svizzera) ai sensi

dell’art. 22 del regolamento (CE) 1408/71 e 36 cpv. 2 OAMal.

In concreto non deve

pertanto neppure essere esaminata la questione a sapere se in ambito transnazionale

potrebbe trovare applicazione, per analogia, la giurisprudenza pubblicata in

DTF 138 V 510. Infatti, in quel caso, a differenza della fattispecie in esame,

l’assicurato era in imminente pericolo di morte e vi era la necessità di un

intervento sanitario immediato che imponeva una decisione da prendere in tempi

strettissimi (pochi minuti).

2.8

Come visto in precedenza, oltre

all’urgenza (compresa, nell’ambito dell’ALC, la necessità del

ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno

all’estero e per quindi impedire che la persona assicurata sia costretta a

rientrare anzitempo in Svizzera), di norma, soltanto gravi lacune

nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità. Si tratta, in genere, di cure

che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti

complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,

la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente.

Per contro, se il

trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei

protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271

consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid.

5.

pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF

131.

V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In concreto l’interessata

si è sottoposta, il 6 aprile 2011, ad opera del Prof. dr. med. __________, ad

una pelvectomia totale robot-assistita (isterectomia radicale robotica tipo IV

sec. Piver + ovariectomia destra + cistectomia radicale + asportazione

sigma-retto + linfoadenectomia pelvica bilaterale), ricostruzione del pavimento

pelvico mediante mesh in titanio, confezionamento derivazione urinaria secondo

Bricker, anastomosi ileo-ileale, confezionamento cutaneo-colonstomia definitiva

(doc. L).

La dr.ssa

med. __________, “Leitende Aerztin, Klinik für Gynäkologie” presso la “Klinik

für Gynäkologie” dell’Ospedale Universitario di __________, ha rilevato che

pur essendo d’accordo che nel caso di specie l’indicazione medica adeguata e

l’unico intervento possibile era quello di un’esenterazione pelvica completa,

con ricostruzione del pavimento pelvico (doc. 7: „Für diesen Fall ist die

Exenteration des Beckens, entweder als vordere, hintere oder komplette

Exenteration indiziert, mit der entsprechenden Rekonstruktion für Blase,

Scheide oder Darm“), non vi è alcuna evidenza scientifica che l’operazione

tramite robot, oltretutto maggiormente dispendiosa e ancora in fase di

sperimentazione, comporti un vantaggio rispetto al metodo tradizionale che

viene eseguito di routine anche presso l’Ospedale universitario di __________ (doc.

7: “Die Exenteration erfolgt normalerweise per Längsschnittlaparotomie. Es gibt keine Evidenz, die ein Vorteil einer roboterassistierten

Exenteration zeigt. Diese Methode muss in Moment noch als experimentell

gewertet werden“ e „An

der Gynäkologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich wird die Exenteration

mit kompletter Rekonstruktion routinemässig durchgeführt. Wir führen diesen

Eingriff offen durch, da die roboterunterstützte Variante keine Evidenz

basierende Vorteile bietet, sowohl onkologisch als auch zweckmässig oder

wirtschaftlich.“).

Nella fattispecie, alla luce delle affermazioni della specialista __________,

in assenza di una grave lacuna nell’offerta di cura nel nostro Paese, non vi è

spazio per distanziarsi dal principio della territorialità.

In Svizzera

vi è un’esperienza diagnostica e terapeutica sufficiente per trattare la grave

patologia di cui era affetta l’assicurata. Presso l’Ospedale universitario di __________

sarebbe stato possibile effettuare il medesimo tipo di intervento eseguito in

Italia, senza, tuttavia, l’ausilio del robot. La tecnica tramite l’assistenza

robotica è del resto ancora sperimentale e non vi sono evidenze mediche circa

vantaggi dal punto di vista dell’adeguatezza e dell’economicità (doc. 7: “[…]

zweckmässig oder wirtschaftlich […]”).

In queste

condizioni, poiché un trattamento adeguato è realizzato correntemente anche nel

nostro Paese e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, non vi è alcun

diritto al rimborso dei costi per il trattamento eseguito all’estero.

2.9

A questo punto

va abbondanzialmente ancora evidenziato che l’intervento chirurgico in esame è

stato fatturato a livello privato dalla struttura universitaria di __________ e

non tramite il servizio sanitario nazionale (pubblico) italiano (doc. XV: ”l'intervento

chirurgico effettuato è stato fatturato a livello privato dalla struttura

universitaria di __________ che concede però anche parallelamente prestazioni

di natura mutualistica”; cfr. anche fattura, doc. N e doc. L:

“ginecologia solventi”).

Pertanto, il regolamento (CE) n. 1408/71, di principio, non

sarebbe in ogni caso applicabile ed il costo delle spese mediche sorte

all'estero, se fossero stati dati i presupposti di cui all’art. 36 OAMal, di

regola poteva essere riconosciuto, conformemente all’art. 36 cpv. 4 OAMal, al

massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in

Svizzera (cfr. sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.1 e 5.2). In

concreto: fr. 19'933.20 (cfr. doc. 13: 9'966.60 x 2).

2.10

Resta da esaminare se gli

insorgenti possono far valere la buona fede.

I ricorrenti sostengono

che l’assicuratore non avrebbe adempiuto ai dettami dell’art. 27 LPGA, e meglio

non avrebbe fornito quelle informazioni cui avrebbero avuto diritto

relativamente ai medici specialisti preposti ad effettuare l’esame in Svizzera

prima di effettuare l’intervento previsto dal Prof. dr. med. __________.

L’assicurata si sarebbe inoltre fidata delle indicazioni dei medici curanti.

L'art. 27

della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni

sociali (LPGA) che regola la “Informazione e consulenza” ha il seguente tenore:

" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi

delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono

tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.

2.

Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito

ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei

confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o

adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose,

il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne

la tariffa.

3.

Se un assicuratore

constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni

di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."

L'art. 27

LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere

collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto

soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò

che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia

(cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA C

192/04 del 14 settembre 2005 consid. 4.1., pubblicata in DTF 131

V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH

Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);

E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,

Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318);

R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les

organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag.

524.

seg. (527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar",

2.

a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).

Il capoverso 1 dell’art.

27.

LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti

di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su

richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene

fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive,

inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9 maggio 2006

consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002

pag. 194).

Per quanto attiene al

diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che

ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca,

gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007

pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza

dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche

da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA.

Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve

riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).

Inoltre tale diritto non è

limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto

con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a

diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha

richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op.

cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).

L’assenza di informazioni

in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla

legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto un’informazione

da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a

certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto l’assicuratore) a

consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto

pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall’art. 9 Cost.

fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un’informazione

sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a

concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità

è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone,

(b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è

supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto

rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d)

facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni

non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa

non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1

pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).

Questi principi si

applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c)

dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha

avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era

talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza

8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009

consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

2.11

Nel caso di specie le

condizioni per riconoscere la buona fede non sono adempiute.

L’assicuratore ha infatti

informato l’interessata, prima che questa si recasse in Italia, circa il

rifiuto di assumersi ogni e qualsiasi costo dell’intervento che intendeva

effettuare a __________ (cfr. doc. XV, testimonianza della dr.ssa med. __________:

“Nel dettaglio però non sono in grado di ricordare cosa ci siamo detti, so

che lui mi ha confermato che l’assicurazione non prendeva a carico i costi”

e doc. G: “[…] Peraltro

l’autorizzazione è stata negata poiché, si afferma che “lo stesso potrebbe

essere eseguito anche a __________ o a __________ […]”; cfr. anche

doc. F e I). L’interessata, che del resto aveva già programmato l’intervento

(cfr. anche doc. XV: “Una volta ricevuto il rapporto __________ ho avuto

contatto con la famiglia e loro erano determinati e RI 1 era determinata a

sottoporsi a un intervento chirurgico, una data era già stata fissata per il 6

di aprile […]”), era pertanto al corrente della posizione dell’assicuratore

(cfr. doc. G) prima di rendersi all’estero.

Vanno a

questo proposito rammentate le parole della teste, dr.ssa med. __________,

secondo la quale “lei stessa non ha eseguito una verifica sulla

fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla paziente dal prof. __________,

perchè la paziente le è sembrata decisa a sottoporsi all'intervento in Italia”

(doc. XV).

Certo, la Cassa, per

motivi formali (mancanza di una procura), non ha predisposto, nel termine

assegnato dall’assicurata (48 ore), l’esame prospettato dal medesimo

assicuratore prima di semmai effettuare in Svizzera, a __________ o __________,

l’intervento (doc. H). Tuttavia, ritenuta l’assenza di un’urgenza ai sensi

degli art. 22 del regolamento (CE) 1408/71 e 36 OAMal (cfr. consid. 2.7),

rammentato che l’assicurata aveva già programmato l’intervento per il 6 aprile

2011.

all’estero, il fatto di non aver predisposto a così breve termine l’esame

prospettato poiché il rappresentante che ne ha fatto richiesta non ha prodotto

la procura, non può essere assimilato ad una mancanza di informazione ai sensi

dell’art. 27 LPGA. Come già rilevato in precedenza, la necessità di una

risposta a breve era semmai dovuta a questioni organizzative (la data

dell’operazione era già stata fissata in precedenza e l’intervento era previsto

a breve) e non a ragioni prettamente mediche (cfr. consid. 2.7).

Dalla circostanza che in

una nota interna relativa alla telefonata tra il dr. med. __________ e la

dr.ssa med. __________ del 29 marzo 2011 figura, oltre al rifiuto di assumersi

i costi, la frase “la CO 1 non sarà d’accordo di pagare la fattura come se l’operazione

fosse effettuata in Svizzera e la paz. pagherà la differenza dei costi a ___________”

non può derivare neppure un obbligo prestativo parziale dei costi teorici che

avrebbe avuto l’interessata se l’intervento si fosse svolto in Svizzera (in

concreto: fr. 9'966.60; cfr. doc. 13). A prescindere dalla circostanza che l’affermazione

non è chiara e dalla medesima non si evince una promessa, seppur parziale, di

assunzione delle prestazioni all’estero, dallo scritto del 29 marzo 2011 (doc.

G) emerge che l’interessata aveva correttamente compreso che l’autorizzazione a

recarsi all’estero è stata negata “poiché, si afferma che “lo stesso

potrebbe essere eseguito anche a __________ o a __________”, salvo

precisare, nel corso di questa mattina, che l’assicurata dovrebbe essere

esaminata da due medici per determinare se vi sia la possibilità di operarla in

Svizzera”.

Del resto, nel medesimo

scritto, il legale dell’interessata aveva rilevato che l’assicurata aveva “proposto

di assumere i costi limitatamente a quanto costerebbe tale intervento in

Svizzera, assumendo in proprio l’eventuale sovra costo” (doc. G). Ciò che

tuttavia non è avvenuto.

Inoltre, interpellato in

merito dal TCA, il dr. med. __________ ha affermato che con la citata frase

intendeva dire che “la CO 1 non paga nemmeno la parte dei costi

dell’operazione a __________, se la paziente è disposta ad assumersi la

differenza dei costi. La differenza dei costi significa: i costi effettivi a __________

dedotti i costi che sarebbero insorti in Svizzera per la stessa operazione”

(doc. XVII).

Quanto alla circostanza che

l’interessata si sarebbe recata all’estero affidandosi in buona fede alle

indicazioni ricevute dai curanti, va rilevato da una parte che questo aspetto

concerne semmai il rapporto tra medico e paziente e non può essere imputato

all’assicuratore e dall’altra parte che la dr.ssa med. __________ in sede di

audizione testimoniale ha avuto modo di precisare che “una volta ricevuto il

rapporto __________ ho avuto contatto con la famiglia e loro erano determinati

e RI 1 era determinata a sottoporsi ad un intervento chirurgico, una data era

già stata fissata per il 6 di aprile e __________ mi chiese di verificare con

l'assicuratore malattia l'eventuale copertura”, “Questo

è avvenuto praticamente nell'imminenza nel mio scritto 24 marzo prima del quale

ho interpellato il dott. __________, non sembrava convinto dell'operazione.

Dico che questo tipo d'intervento era escluso a livello cantonale, __________

mi disse che c'è qualche posto in Svizzera che lo fa. È stata di conseguenza

scritta la lettera 24.3.2011” e che “lei stessa non ha eseguito

una verifica sulla fattibilità in Svizzera dell'intervento proposto alla

paziente dal prof. __________, perchè la paziente le è sembrata decisa a

sottoporsi all'intervento in Italia” (doc. XV). Per cui è la stessa

paziente ad aver avuto l’intenzione di recarsi all’estero.

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto questo Tribunale deve ritenere che le condizioni

della buona fede non sono adempiute.

2.12

Le parti hanno

chiesto l’assunzione di numerose prove, oltre a quelle acquisite dal TCA

(testimonianza della dr.ssa med. __________ [doc. XV] e domande al dr. med. __________

[doc. XVI]).

ricorrenti chiedono segnatamente di sentire quale testimone anche il prof. dr. __________,

che potrà riferire relativamente alla gravità della situazione di salute di RI

1.

nonché in merito al fatto che l’intervento di pelvectomia robotica era,

all’epoca dei fatti, un intervento innovativo ed eseguito unicamente presso

pochi centri specializzati, nonché di interrogare __________ e __________, che

potranno riferire in merito al colloquio avuto con la dott.ssa __________ e

relativo alle possibilità di cura di RI 1 (doc. I).

L’assicuratore

domanda in particolare l’audizione del proprio medico fiduciario, dr. med. __________,

in relazione al contenuto del colloquio del 29 marzo 2011 con la dr.ssa med. __________.

Questo TCA,

che ha sentito, quale teste, il 28 aprile 2015, la dr.ssa med. __________ (doc.

XV) ed ha interpellato, per iscritto, il 30 aprile 2015, il dr. med. __________

(doc. XVI), rinuncia all’assunzione di ulteriori prove, poiché superflue per

l’esito della procedura.

Circa

l’audizione del Prof. dr. med. __________, il Tribunale evidenzia che la

gravità della situazione di salute di RI 1 emerge dai referti agli atti,

segnatamente dalla relazione clinica del medesimo specialista del 7/11 marzo

2011.

(doc. E) e dalla testimonianza della dr.ssa med. __________ del 28 aprile

2015.

(doc. XV). Il fatto che l’intervento di pelvectomia robotica era,

all’epoca, un intervento innovativo ed eseguito unicamente presso pochi centri

specializzati, non è messo in discussione, ma non comporta una modifica della

valutazione della fattispecie. In concreto, come ricordato al consid. 2.8, in

Svizzera vi è infatti un’esperienza diagnostica e terapeutica

sufficiente per trattare la grave patologia di cui era affetta l’assicurata,

effettuando il medesimo tipo di intervento eseguito in Italia, senza, tuttavia,

l’ausilio del robot. La tecnica tramite l’assistenza robotica era del resto

ancora sperimentale all’epoca (come lo è tuttora) e non vi sono evidenze

mediche circa vantaggi dal punto di vista dell’adeguatezza e dell’economicità.

Per quanto

concerne la richiesta di interrogare __________ e __________, che dovrebbero

riferire in merito al colloquio avuto con la dott.ssa __________ e

relativo alle possibilità di cura dell’assicurata, va rilevato che la

specialista dello __________, in occasione della sua testimonianza del 28

aprile 2015, in presenza di __________ e __________, che hanno potuto esprimersi

in corso d’udienza, ponendo eventuali domande, ha già spiegato quanto accaduto

in occasione dell’incontro tra le parti (doc. XV).

Infine, alla

luce di quanto indicato dal dr. med. __________ nella sua risposta del 10

maggio 2015 (doc. XVII/14), una sua testimonianza non è necessaria.

Va a questo

proposito ricordato che conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser,

Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a

ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.

2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce

una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2

Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti