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1 aprile 2015Italiano56 min

Source ti.ch

Fatti

i costi per ulteriori cure, che rimanevano a carico del paziente.

Lo scambio di corrispondenza fra il medico dentista curante e la

Cassa malati (docc. 11-17) ha portato quest'ultima a inviare all'assicurato lo

scritto del 29 ottobre 2013 (doc. F), con cui è stato confermato in sostanza

che la posa di due impianti quali pilastri su cui ancorare la protesi totale era

un trattamento efficace e appropriato, ma non economico, perciò veniva

riconosciuto soltanto l'importo fatturato di Fr. 2'973.-.

L'invio ad inizio 2014 (docc. G e J) da parte dell'avv. RA 1, patrocinatore

dell'assicurato, di ulteriori scritti e di documentazione specialistica ha

portato la Cassa malati a ribadire l'11 aprile 2014 (doc. 24)/2 maggio 2014

(doc. H) il rifiuto di assumersi i costi dei due impianti.

1.3. Interpellati nuovamente il

dr. med. dent. __________ (doc. M) e per la prima volta il Prof. Dr. med. Dr.

med. dent. __________ (doc. N), con decisione su opposizione del 21 novembre

2014 (doc. II) CO 1 ha confermato la decisione formale del 10 giugno 2014 (doc.

33). La Cassa ha quindi riconosciuto di farsi carico unicamente dei costi

inerenti la confezione di una protesi totale superiore, mentre ha rifiutato di

assumersi i costi della posa di due impianti sui denti 13 e 23 quale ancoraggio

della protesi mobile. A dire degli specialisti, il trattamento con protesi

totale superiore senza impianti costituisce un trattamento appropriato ed

economico, mentre i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono tali

da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara. A suffragio di

questa soluzione la Cassa malati cita la sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003.

Inoltre, è vero che la soluzione con impianti presenta una

stabilità maggiore rispetto a quella di una protesi totale semplice. Dal punto

di vista medico, il trattamento con protesi totale, per quanto riguarda

l'appropriatezza, è paragonabile a una soluzione con impianti, ma una protesi

totale semplice è più economica.

Pertanto, la Cassa malati ha concluso che una protesi totale

superiore con impianti non adempie i presupposti dell'art. 32 LAMal non essendo

un trattamento economico. Per contro, la confezione di una protesi totale

semplice adempie allo scopo di ripristinare la funzione masticatoria ed è efficace,

appropriata ed economica.

1.4. Il 16 gennaio 2015 (doc. I) RI

1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è rivolto al Tribunale chiedendo il

riconoscimento dei costi di una protesi totale del mascellare superiore

ancorata a un minimo di due impianti. In via subordinata, il ricorrente ha

chiesto di rinviare gli atti alla Cassa malati affinché essa proceda a nuovi

accertamenti e renda una nuova decisione che riconosca i costi del predetto

trattamento.

Secondo l'insorgente, il trattamento proposto dal dr. med. dent. __________

soddisfa tutti i requisiti dell'art. 32 LAMal, perciò la sua Cassa malati si

deve assumere i relativi costi. I diversi pareri chiesti al dr. med. dent. __________

corroborano la soluzione proposta dal medico dentista curante, dato che

l'inserimento di una protesi totale superiore permette sì di masticare, ma il

comfort è notevolmente ridotto e si riscontrano una serie di problemi

documentati dalla letteratura medica, disturbi che la posa di due impianti

verrebbe ad eliminare, rendendo così (più) appropriato il trattamento, benché

più caro di quello riconosciuto dai due colleghi interpellati dalla Cassa

malati. Tuttavia, la giurisprudenza ammette che se la cura più cara comporta una

riduzione degli effetti collaterali e una prognosi maggiormente favorevole

rispetto ad un'altra terapia più economica, è possibile accollare alla Cassa

malati il costo della soluzione più cara. La posa di una protesi totale con un

minimo di due impianti sarebbe dunque giustificata. In tale evenienza, la sentenza

K 65/02 citata dall'amministrazione, siccome presenta sostanziali differenze

cliniche con il caso concreto, non può essere d'aiuto alla Cassa malati per

suffragare il suo rifiuto di rimborsare gli impianti.

L'assicurato ha inoltre contestato l'affermazione del dr. med. __________

secondo cui egli avrebbe perso il proprio ponte entro breve termine, visto che

dalla radiografia del 2010 è durato ancora tre anni, ovvero fino alla caduta.

Basandosi sui pareri allestiti dal dr. med. dent. __________, il ricorrente

ha contestato le conclusioni tratte dai medici dentisti di fiducia della Cassa

malati, i quali, peraltro, nemmeno l'hanno visitato, contrariamente al perito

dentista.

Arbitraria sarebbe quindi la decisione della Cassa malati di

rifiutare la copertura dei costi relativi agli impianti di supporto alla

protesi totale superiore.

1.5. Con risposta del 10 febbraio

2014 (doc. V), che riprende sostanzialmente il contenuto della decisione

impugnata, la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso.

L'amministrazione ha pure osservato come la letteratura prodotta

dal ricorrente si riferisca in realtà al mascellare inferiore, sul quale la

tenuta di una protesi totale è molto più problematica rispetto al mascellare

superiore, che di solito non crea problemi.

Non va poi dimenticato che i rischi e il tasso di complicanze

tecniche e biologiche di un intervento chirurgico di inserzione di impianti (protesi

totali ancorate su impianti) sono molto più elevati rispetto alla (sola) applicazione

di una protesi totale e per questo richiedono una maggiore manutenzione

rispetto ad altri tipi di protesi. Di conseguenza, se è vero, da una parte, che

una protesi totale semplice, rispetto a una protesi con impianti, è meno

stabile, d'altra parte i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono

tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara, mentre il

trattamento di cui essa è disposta ad assumere i costi ristabilisce la funzione

masticatoria del ricorrente in modo adeguato e ragionevole. Inoltre, sebbene

l'apposizione di una protesi totale superiore semplice, dal profilo medico, sia

appropriata in maniera equivalente ad una soluzione con impianti, occorre

prediligere la soluzione più economica, che rispetta tutti e tre i criteri

dell'art. 32 LAMal.

Pertanto, il riferimento giurisprudenziale alla STFA K 65/02 torna

applicabile; diverso il discorso per la STF 9C_242/2010, visto che in concreto

il nesso di causalità non è stato messo in dubbio.

L'insorgente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VIII).

considerato in diritto

2.1. Secondo quanto disposto

dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di

indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia

(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3

LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato

con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto

l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa

obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5

LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta

rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario

quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua

funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle

spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni

(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, n. 162 e seg.).

In concreto trova applicazione

la LAMal, giacché l'evento capitato al ricorrente il 9 giugno 2013, su cui egli

ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med.

dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore

infortuni (doc. 1).

2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31

cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio

causate da un infortunio.

Nel caso di specie la Cassa malati resistente rifiuta di assumersi

i costi della posa di una protesi totale superiore ancorata su due impianti,

poiché ritenuta più cara di una protesi totale superiore semplice, che

costituisce un trattamento appropriato equivalente ad una soluzione con

impianti. Secondo l'assicuratore, per la cura proposta dal dr. med. dent. __________

i criteri di appropriatezza ed efficacia risultano essere adempiuti, ma non

quello di economicità, che non può essere compensato dai vantaggi legati

all'inserimento di impianti, giacché essi non sono tali da giustificare

l'assunzione delle spese per la cura più cara.

Per contro, a suo dire l'applicazione di una protesi totale

superiore semplice rappresenta un trattamento appropriato ed economico per il

ripristino della funzione masticatoria.

Occorre ora verificare se il trattamento previsto dal dentista

curante di posare una protesi totale ancorata ad almeno due pilastri sia

efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba

essere preferito alla soluzione proposta dalla Cassa malati, che contempla di

ristabilire la funzione masticatoria con la sola applicazione di una protesi

totale semplice, ritenuta meno stabile, ma meno problematica.

2.3. Giusta l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite dagli artt. 25-31, secondo le condizioni di cui agli artt.

32-34.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31

LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve

essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite

da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag.

283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di

prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a

vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono

rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero

potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne

unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente

opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al

rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la

sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa

nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr.

RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure

mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che

vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali

circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di

misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire

adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V

72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento

non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve

procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.

4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico

fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo

di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure

inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano

oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia

(in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1

LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria

l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal

profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di

trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo

medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto

riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i

pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.

2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988

pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto

ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid.

5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996,

pag. 52).

2.4. Una misura è efficace quando

è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il

risultato diagnostico o terapeutico ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159

consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b,

pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di

criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi

prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura

ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in

rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è

appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il

miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; sentenza

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente

con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente

stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della

misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; sentenza 9C_685/2012 del 6

marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con

riferimenti).

Il criterio dell'economicità interviene quando nel

caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche

appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi

tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di

raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato

non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196

consid. 4; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non

concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o

terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la

questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito

ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; sentenza

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

2.5. Nel formulario di

constatazione sulle lesioni dentarie secondo la LAMal, compilato il 1° luglio

2013 dal dr. med. dent. __________ al quale l'assicurato si è rivolto il 10

giugno 2013 per ricevere le cure necessarie a seguito della caduta, figura che

l'infortunio del 9 giugno 2013 ha causato la frattura delle radici dei denti 11,

12, 13, 15 e 21, 23 e la perdita del ponte circolare metallo-ceramico del mascellare

superiore. Quanto allo stato dei denti prima dell'infortunio, il curante ha

segnalato che v'erano dei denti difettosi (11, 13, 14, 15 e 21, 23, 27) e che

l'assicurato portava sia un ponte circolare mascellare superiore sia una

protesi parziale inferiore.

Quali misure immediate, dal profilo diagnostico il medico dentista

curante ha scattato delle fotografie e delle radiografie, mentre quali misure

terapeutiche egli ha estratto i denti del mascellare superiore e ha

confezionato una protesi totale immediata.

Per il trattamento definitivo, lo specialista aveva previsto una

protesi totale superiore supportata da impianti sui denti 13 e 23.

I costi, compresi quelli di laboratorio, sono stati preventivati

in Fr. 9'720,35 (doc. 3a).

Le radiografie del 10 giugno 2013 (doc. 3b) sono state analizzate

dal dr. med. dent. __________ in qualità di medico fiduciario della Cassa

malati e il 13 agosto 2013 (doc. 7) egli ha concesso la garanzia per la presa a

carico dei costi per una protesi totale superiore ("Somit kann

Kostengutsprache für eine Totalprothese gewährt werden."), non senza

osservare che dalle radiografie del 2010 risultavano corone insufficienti e

fessure marginali rispettivamente della carie secondaria sui pilastri di

ancoraggio del ponte del mascellare superiore, che quindi sarebbe andato perso

a breve termine. La caduta ha accelerato questa perdita, ma una cura efficace,

appropriata ed economica consisteva soltanto nella protesi totale superiore,

mentre ulteriori cure, come gli impianti, dovevano essere prese a carico dal

paziente stesso ("(…) eine wzw-Versorgung beinhaltet jedoch nur eine

OK-Totalprothese, weiterführende Behandlungen (z.B. Implantate) müssten vom

Patienten privat übernommen werden.").

A seguito del rifiuto della Cassa malati di assumersi tutti i

costi preventivati dal dr. med. dent. __________, quest'ultimo il 13 settembre

2013 (doc. 11) le ha inviato un'e-mail, avente il seguente tenore:

" (…) È un

dato di fatto che lo stato dei denti pilastro del ponte circolare che portava

il paziente prima dell'incidente erano già in parte cariati e avevano una

prognosi negativa. È altresì vero però che da diversi anni si era riuscito a

mantenere stabile una situazione molto precaria. Siccome il signor RI 1 fatica

ad abituarsi a qualsiasi corpo estraneo in bocca si era deciso di andare avanti

con il vecchio ponte il più a lungo possibile, difficile dire quando sarebbe

andato perso senza l'influsso di una forza esterna (un infortunio).

A seguito dell'estrazione dei denti abbiamo dovuto eseguire una

protesi immediata che copre il palato interamente, ma nonostante numerosi

adattamenti il paziente si lamenta tutt'oggi di grandi difficoltà non solo ad

alimentarsi ma anche semplicemente a portare la protesi per tutto il giorno. La

riduzione in qualità di vita da un ponte circolare (seppur vetusto) a una

protesi totale è molto grande e per il signor RI 1 molto difficile da

accettare.

La posa di 2 impianti nella mascella superiore ci permetterebbe di

ridurre notevolmente le dimensioni della protesi e garantirebbe una migliore

tenuta, si creerebbe quindi una situazione che nonostante non sarà più come in

origine sarebbe di più facile adattamento da parte del paziente. (…)".

Il 17 febbraio 2014 (doc. J) il dr. med. dent. __________, su

invito del patrocinatore dell'assicurato, ha reso un parere sulla cura proposta

dall'odontoiatra curante, rispondendo positivamente alla questione a sapere se essa

sia efficace, appropriata ed economica.

A proposito dell'economicità, lo specialista ha affermato:

" Il

trattamento preventivato prevede la confezione di una protesi totale superiore

amovibile ancorata su un minimo di due impianti.

Questa soluzione comporta, sul totale della terapia, una maggior

spesa di ca. fr. 4000.- rispetto alla semplice confezione di una protesi totale

superiore.

Vedi allegati 1.e 2.".

In merito all'appropriatezza della terapia, si è così espresso:

" Il

paziente, prima di subire l'infortunio, portava all'arcata superiore un ponte

fisso ancorato ai denti propri. Questa soluzione gli permetteva una funzione

masticatoria paragonabile a quella di una dentatura propria completa.

L'inserimento di una protesi totale superiore permette si al

paziente di masticare, il confort è però notevolmente ridotto. Quali problemi

si riscontrano spesso: stabilità insufficiente, dolori, problemi di

masticazione, perdita del gusto e conati di vomito. A tal proposito allego una

copia (all.3) di un paragrafo del volume 4 "ITI Treatment Guide"

pubblicato dal Team Internazionale di Impiantologia (ITI).

Da studi effettuati, si riscontra una percentuale di

insoddisfazione del 10-30%.

Per ovviare a parte di questi problemi si ancorano le protesi a

delle viti implantari inserite nel mascellare.

La terapia proposta dal Dr. __________ prevede questo genere di

soluzione.

L'Ass. CO 1 asserisce che la confezione della semplice protesi

senza ancoraggio sugli impianti ristabilisce la situazione orale paragonabile a

quella preesistente all'infortunio.

Questo non è assolutamente vero; la misura terapeutica proposta

dall'Ass. CO 1 comporta un netto peggioramento della situazione orale rispetto

alla situazione antecedente all'infortunio.

Inoltre l'utilità terapeutica dell'inserimento degli impianti

prevale nettamente sui rischi che sono connessi all'atto chirurgico.

Chiaramente, qualsiasi intervento chirurgico non è privo di

rischi, sia durante la sua esecuzione, sia postoperatori.

Questi rischi sono paragonabili a quelli che si affrontano durante

e dopo un'estrazione dentaria.

A tal proposito allego un estratto del volume "La

classificazione SAC in implantologia orale" pubblicato dall'International

Team for Implantology. (all.4). A pag 8 § 2.3.3 si parla di complicanze,e si

indicano quali sono i presupposti e le misure da adottare per ridurre al minimo

i rischi.".

Quanto all'efficacia della terapia che prevede l'inserzione di

impianti quale ancoraggio di un protesi, essa "è comprovata da numerosi

studi, come risulta dall'allegato 3, pag 15.".

Il perito di parte ha quindi concluso che

" L'importanza

dell'efficacia e dell'appropriatezza della misura terapeutica prevale in modo

chiaro sull'importanza dell'economicità del trattamento previsto. (…)".

Questo perito si è pronunciato inoltre il 12 maggio 2014 (doc. K) sull'applicabilità

al caso di specie della giurisprudenza sviluppata dall'allora Tribunale

federale delle assicurazioni nella sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003,

negandola, visto che si tratta di situazioni cliniche e di trattamenti

sostanzialmente diversi. Il paziente presentava infatti un'arcata dentaria solo

parzialmente edentula e si trattava di stabilire se era preferibile la confezione

di una protesi parziale scheletrata alla sostituzione dei denti mancanti

mediante corone fissate su impianti. Il TFA ha concluso che la confezione di

una protesi parziale era da preferire alla soluzione degli impianti, siccome la

protesi parziale è ugualmente efficace ed adeguata, ma soprattutto nettamente

più economica rispetto alla confezione di corone su impianti.

Al riguardo, il dr. med. dent. __________ ha osservato che "La

funzione degli impianti è quella di sostenere la protesi, che altrimenti

sarebbe poco stabile durante la masticazione. La protesi comunque è

rimuovibile, sia per consentirne la pulizia giornaliera che per la pulizia e il

mantenimento degli impianti. La soluzione è perciò oltre che efficace anche

adeguata.". Inoltre, "la sostanziale differenza tra una

protesi totale tradizionale e una protesi parziale sta nella costruzione stessa

dei due manufatti: la protesi totale non è ancorata a nessun elemento

ritentivo, aderisce semplicemente al palato, mentre la protesi parziale, seppur

rimuovibile, è ancorata ai denti restanti. La stabilità di una protesi parziale

è perciò maggiore rispetto a quella di una protesi totale.".

Per potere emanare la decisione su opposizione, la Cassa malati ha

interpellato due suoi medici dentisti di fiducia, sottoponendo al primo il 27

agosto 2014 (doc. 37) e al secondo il 10 novembre 2014 (doc. 39) le medesime

considerazioni, su cui esprimersi:

" (…)

Damit wir unserer Begründungspflicht nachkommen

können, bitte ich Sie, zum vorliegenden Fall begründet Stellung zu nehmen und

zu erläutern, weshalb die Kaufähigkeit im vorliegenden Fall auch mit einer

OK-Totalprothese ohne Implantatverankerung auf zweckmässige Weise

wiederhergestellt werden kann. Erläutern Sie bitte insbesondere auch Ihren

Standpunkt zu den folgenden Aussagen von Rechtsanwalt RA 1 in der Einsprache

vom 13. August 2014 sowie von Dr. med. dent. __________ in den oben genannten

Berichten:

1. Eine OK-Totalprothese ermöglicht zwar die Kaufunktion, der Komfort

ist jedoch beträchtlich reduziert. Folgende Probleme werden häufig

festgestellt: unzureichende Stabilität, Schmerzen, Problem der Kaufunktion,

Geschmacksverlust und Brechreiz. Die Unzufriedenheitsrate beträgt 10%-30% (vgl.

Beilage 3 zum Schreiben vom 17. Februar 2014). Zudem überwiegt der therapeutische

Nutzen von Implantate deutlich gegenüber den Risiken des damit verbundenen

chirurgischen Eingriffs (vgl. Beilage 4 zum Schreiben vom 17. Februar 2014).

Eine OK-Totalprothese ohne Implantate ist somit nicht zweckmässig.

Considerandi

2.

Die Versorgung vor dem Unfall (auf den eigenen Zähnen fixierte,

festsitzende Brücke) erlaubte Herrn RI 1 eine Kaufunktion, welche mit

derjenigen eines eigenen vollständigen Gebisses vergleichbar ist. Eine

Totalprothese ohne Implantatverankerung würde eine deutliche Verschlechterung

des Vorzustandes bedeuten und die Kaufunktion nicht auf zumutbare Weise

wiederherstellen.

3.

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung rechtfertigt sich die

Übernahme der Kosten einer teureren Applikation, wenn sie gegenüber andern

Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht

aufweist, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose

betreffend allfälliger Nebenwirkungen und Spätfolgen. Dies ist nach

Rechtsanwalt RA 1 vorliegend der Fall, insbesondere was die Nebenwirkungen

betrifft.

4.

Der Sachverhalt im Bundesgerichtsentscheid K 65/02 ist mit dem

vorliegenden Fall nicht vergleichbar, da es im zitierten Entscheid um eine

Teilprothese geht. Eine solche ist stabiler als eine Totalprothese, da sie an

den verbleibenden Zähnen befestigt wird (vgl. Schreiben vom 12. Mai 2014 und

Entscheid K 65/02.

Die Einsprache samt den Berichten von Dr. med.

dent. __________ sowie die sich bei uns befindlichen medizinischen Akten lege

ich Ihnen bei.".

Il 22 ottobre 2014 (doc. 38) il dr. med. dent. __________

ha confermato la garanzia per la sola protesi totale superiore e si è così pronunciato:

" Auch nach erneuter Durchsicht der Akten und der Studien bleibt es

beim gefällten Entscheid.

Grundsätzlich ist es so, dass eine Totalprothese

eine gängige Therapie ist, welche vor der Zeit, in welcher Implantate routinemässig

gesetzt wurden, gang und gäbe war.

Aber auch in der heutigen Zeit wird, auch bei

voraussichtlichem Implantatbedarf, zuerst immer eine Totalprothese hergestellt,

deren Halt beurteilt, und erst dann entschieden, ob Implantate notwendig sind

oder nicht.

Somit lässt sich zu den fraglichen Punkten

folgende Stellungnahme verfassen:

1.

Eine OK-Prothese ermöglicht die Kaufunktion, prozentuale Angaben

über die Unzufriedenheitsrate sind jedoch reine Spekulation und können erst

nach einer Adaptationsphase verlässlich bestimmt werden. Somit

kann eine Totalprothese ohne Implantate durchaus zweckmässig sein. Die von Dr. __________ erwähnte Unzufriedenheitsrate bezieht sich

hauptsächlich auf die Unterkieferprothese (ITI Treatment Guide, Band 4, Seite

14, Absatz 1)

2.

Wären die vorhandenen Pfeiler bei Herr RI 1 nicht schon so massiv

geschädigt gewesen, wäre eine neue Brücke möglich gewesen. Aufgrund des

schlechten Vorzustandes jedoch konnten die Zähne nicht mehr gerettet werden,

was auch ohne Unfall infolge multipler Sekundärkaries der Fall gewesen wäre.

Somit kann davon ausgegangen werden, dass Herr RI 1 auch ohne den Unfall

Richtung Totalprothese gegangen wäre.

3.

Eine Totalprothese entspricht den WZW-Kriterien, eine jedoch im

vornherein geplante implantatgetragene Prothese jedoch nicht. Risiko und

Komplikationsrate sind bei chirurgischen Eingriffen bei Implantation deutlich

höher als bei einer Totalprothese.

4.

Im Unterkiefer ist eine Totalprothese deutlich problematischer

bezüglich Halt, im Oberkiefer ist der Halt einer Totalprothese meistens

unproblematisch.".

Il Prof. dr. med. dr. med. dent. __________ si è

espresso il 10 novembre 2014 (doc. 39) sui quesiti della Cassa malati:

" Zur konkreten Fragen nehmen wir wie folgt Stellung:

1.

Grundsätzlich ist die Kaufunktion mit einer Totalprothese

gewährleistet und eine adäquate Nahrungsaufnahme ist gewährleistet. Die

Versorgung mittels Totalprothese ist medizinischer Sicht von wissenschaftlicher

Relevanz und evidenzbasiert. Einschränkungen dieser Totalprothesen gegenüber

einer implantatstabilisierten Prothese sind in der kaufunktionellen Stabilität

und in einer Einschränkung der palatinalen (Gaumen) Geschmacksempfindung

möglich. In vereinzelten Ausnahmefällen kann ein Brechreiz bei Totalprothesen

auftreten. Dies tritt aber auch bei einer implantatstabilisierten Prothese in

wenigen Fällen auf.

Der zitierte Anteil

von unzufriedenen Prothesenträgern bezieht sich auf die Versorgung mit

Unterkiefertotalprothesen. Bei Herr RI 1 steht die Versorgung mittels

Oberkiefertotalprothese zur Diskussion. Die Beschwerden der unzufriedenen

Prothesenträger im zitierten Fachtext beziehen sich im Wesentlichen auf den

späteren möglichen Retentions- und Stabilitätsverlust der Unterkieferprothese

infolge der biologischen Knochenresorption des Prothesenlagers. Demgegenüber

steht bei den Implantat stabilisierten Totalprothesen die höheren technischen

und biologischen Komplikationsraten, so dass diese Lösung mit grösserem

Erhaltungsaufwand verbunden sind, als andere Arten von Zahnersatz. Diese

Faktoren rechtfertigen einen normative Einstufung als anspruchsvolle

prothetische Versorgung (siehe Seite 106 SAC Klassifikation in der

Zahnärztlichen Implantologie, Titel 5.8 Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbare

Prothetik). Letzteres kollidiert mit den Kriterien einer wirtschaftlichen

Versorgung die durch die soziale Krankenversicherung zu übernehmen ist.

In diesem Sinne

halten wir eine Totalprothese im Oberkiefer als eine zweckmässige und

wirtschaftliche Versorgung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit im konkreten

Fall.

2.

Die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung umfasst nicht

die aus medizinischer Sicht best mögliche Sanierung sondern die

Wiederherstellung des Vorzustandes mit einer wzw Versorgung. Vorliegend besteht

ein desolates Restgebiss. Im Bereich der Oberkieferbrückenkonstruktion zeigte

sich bereits auf den RX 2010 insuffiziente Kronen und Randspaltbildung bzw.

Sekundärkaries an den Pfeilerzähnen der OK-Brücke. Diese Diagnose wird von

Behandler in seinem Mail von 12.9.13 als prognostisch negativ bestätigt. Somit

bestand kein integrer Zustand der Oberkieferbrücken-konstruktion, auch wenn

diese gemäss andere Aussage des Behandlers mit der Funktion von eigenen Zähnen

vergleichbar gewesen sei.

Zieht man bei dieser

Ausgangslage die 60-Punkte-Regel (welche nach langjähriger Rechtsprechung

akzeptiert ist) der SUVA bei, so ergibt sich bei der Auswertung der Ausgangs-lage

bei Herr RI 1 ein Punktemaximum von weit über 60 Punkten. Dieser Sachverhalt schliesst

die Versorgung mittels einer Brückenkonstruktion oder einer gleichwertigen

Versorgung aus.

Auch aus diesen

Gesichtspunkten ist die wzw Versorgung zur Wiederherstellung des Vorzustandes

durch eine Totalprothese im Oberkiefer gegeben.

3.

Hier verweisen wir auf Punkt 1 unserer Ausführungen. Die vom

Behandler gewünschte Behandlung erfüllt die hier zitierten Vorteile einer

teureren Applikation gemäss Rechtsprechung nicht. Die gewünschte Lösung ist mit

höheren technischen und biologischen Komplikationsquoten und mit grösserem

Erhaltungsaufwand verbunden.

4.

Ob ein entsprechendes Urteil mit Totalprothese vorhanden ist

entzieht sich unserer Kenntnis und ist durch den RD zu eruieren.

Aus unserer Sicht

geht es in diesem Urteil insbesondere um die Wirtschaftlichkeit aber auch

Zweckmässigkeit einer Teilprothese gegenüber einer Implantatkronenversorgung.

Bei Herr RI 1 haben wir den Fall einer einfachen Totalprothese gegenüber einer

implantatgetragenen Totalprothese. Aus unserer medizinischen Sicht sind die

beiden Fälle was Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit betrifft durchaus

vergleichbar. Die Stabilität bei Einzelimplantat und Krone ist besser als bei

einer Teilprothese. Die Kosten der Teilprothese aber durchaus wirtschaftlicher.

Weshalb das Gericht die Versorgung mittels Teilprothese als wzw Wiederherstellung

der Kaufähigkeit bejahte.

Auch beim konkreten

Fall von Herr RI 1 ist die implantat-getragene Lösung in Sachen Stabilität

besser als die einfache Totalprothese. Aus medizinischer Sicht ist die

Versorgung mittels einfacher Totalprothese was die Zweckmässigkeit betrifft

vergleichbar mit der einer implantatgetragenen Lösung. Die einfache

Totalprothese ist jedoch wirtschaftlicher. Somit handelt es sich hier ebenfalls

um die wzw Wiederherstellung der Kaufähigkeit. Es ist daher aus unserer Sicht

nicht nachvollziehbar, wieso ein Gericht hier anders gewichten sollte.".

Prima di formulare il ricorso, il perito dell'assicurato

si è espresso nuovamente il 22 dicembre 2014 (doc. L) con alcune considerazioni

in merito alle suesposte valutazioni dei medici dentisti fiduciari della Cassa

malati:

" (…)

1.

I periti asseriscono che, per principio (grundsätzlich), la funzione

masticatoria mediante una protesi totale è assicurata e che affermare

l'esistenza di una percentuale di pazienti insoddisfatti è pura speculazione.

Sfido qualsiasi dentista

a sostenere che tutti i pazienti da lui trattati mediante una protesi totale

superiore o inferiore siano completamente soddisfatti e non desiderino una

soluzione meno ingombrante e più stabile.

Accetto la precisazione

addotta dai periti secondo la quale i maggiori problemi di stabilità si

riscontrano nel mascellare inferiore, ciò non toglie che anche al mascellare

superiore ci siano casi problematici, come ammesso dal Dr __________ al § 4 (…

ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch).

2.

I periti dicono che lo stato dei denti superiori, valutato con la RX

del 2010, era così desolato da far presumere che prima o poi sarebbero andati

persi.

Questo è contraddetto

dal fatto che dopo 3 anni, cioè al momento dell'infortunio, i denti e il ponte

erano ancora in bocca.

In merito a questa

considerazione le allego l'articolo apparso sul Bollettino della SSO che tratta

di una sentenza del TF (9C_242/2010). Qui si precisa che l'assicurazione può

rifiutare il pagamento solo se a causa dello stato preesistente e se durante la

normale masticazione e allo stesso tempo si sarebbe prodotto una lesione

equivalente.

Si asserisce inoltre

che, anche nel caso di assenza di infortunio, non sarebbe più stato possibile

rifare il ponte in quanto i denti pilastro erano compromessi.

Qui ribatto che, senza

infortunio, si sarebbero potute mantenere due o più radici per ancorare una

protesi totale mediante cappe radicolari e bottoni a pressione.

Purtroppo il mantenimento

delle radici non è stato più possibile a causa delle loro fratture, come

indicato sul formulario dell'1.7.2013.

Per sostituire le radici

mancanti il Dr. __________ ha preventivato l'inserzione dei due impianti

contestati dalla CO 1.

Su questo punto penso si

potrebbe ancora ribattere e cioè che, in assenza d'infortunio, si sarebbe

potuto confezionare un manufatto equivalente sotto tutti i punti di vista a

quello preventivato. La funzione, il comfort masticatorio, la prognosi, le

eventuali complicanze biologiche e tecniche e l'impegno nella manutenzione sono

praticamente identiche per entrambe le soluzioni.

3.

I periti tornano a ribadire l'analogia con il caso trattato dal T.F. (K

65/02) tra una protesi parziale e un ponte su impianti. Citano la regola SUVA

dei 60 punti quale limite per una costruzione fissa. Il Prof. Dr. med. Dr. med.

dent. __________ afferma che questa regola esclude nel nostro caso un

trattamento mediante un ponte o una soluzione equivalente (… mittels

Brückenkonstruktion oder einer gleichwertigen Versorgung aus).

Questa analogia non è

applicabile in quanto una protesi amovibile ancorata a impianti non è

equivalente a un ponte fisso su impianti.

4.

Il Dr. med. dent. __________ asserisce che, prima di programmare

l'inserzione di impianti, si confeziona una protesi totale e solo dopo un

periodo di adattamento si può giudicare se sussiste la necessità effettiva di

posare gli impianti.

Il Sig. RI 1 ha già

trascorso abbondantemente questo stadio: infatti dal 19.6.2013 porta la protesi

totale provvisoria, già ribasata il 19.11.2013. Dopo 1 anno e 6 mesi il tempo

di adattamento è trascorso abbondantemente, ma il paziente lamenta purtroppo

ancora i grossi problemi già elencati ai periti della CO 1. Questi problemi non

verrebbero eliminati mediante la sola confezione della protesi totale

definitiva.

A questo proposito

segnalo che, con il trascorrere del tempo, la struttura ossea a disposizione

per posare gli impianti si riduce notevolmente, sarà necessario effettuare un

aumento osseo, il che renderà il trattamento chirurgico più complicato e quindi

più caro.

5.

Quale ultima considerazione sono pienamente d'accordo con i periti che

la soluzione accettata dalla CO 1 sia economicamente più favorevole e meno

impegnativa rispetto a quella preventivata dal Dr. med. dent. __________.

Secondo questo

principio, per analogia, per tutti gli infortuni a causa dei quali vanno persi

dei denti, invece di confezionare una corona o un ponte, si può optare per la

confezione di una protesi parziale: la funzione masticatoria verrebbe

ripristinata a costi minimi.

Infine penso che si

potrebbe discutere all'infinito se la soluzione minimalista accettata

dall'assicurazione sia adeguata o meno, sicuramente per il paziente non

compromette nessuna funzione vitale, ne riduce però notevolmente la sua qualità

di vita.".

Prima di formulare la risposta di causa la Cassa malati

ha nuovamente interpellato il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. __________,

chiedendogli di prendere posizione sull'esposto parere del 22 dicembre 2014 del

dr. med. dent. __________ (doc. 45).

Determinante era la domanda a sapere se nel caso

concreto una protesi totale senza ancoraggio agli impianti nel mascellare

superiore era adeguata per ripristinare la funzione masticatoria in modo

appropriato ed economico. Al riguardo, la Cassa malati ha citato un estratto

della sentenza DTF 127 V 138 consid. 5 sulla possibilità di rimborsare i costi

di un trattamento più caro se esso presenta vantaggi dal profilo diagnostico

e/o terapeutico.

Il 28 gennaio 2015 (doc. 46) lo specialista ha così

risposto:

" Eine Oberkiefertotalprothese ist die wirksamste, zweckmässige und

wirtschaftlichste Möglichkeit eine gut funktionierende Kaufähigkeit wieder

herzustellen. Es werden keine offensichtlichen medizinischen Gründe explizit

dargelegt, weshalb dies bei Herrn RI 1 nicht möglich sein sollte. Evtl. möglich

auftretende Probleme birgt jede Versorgung, dies ist jedoch kein Grund, weshalb

eine wirtschaftliche Versorgung nicht möglich sein sollte. Der Wunsch nach

einer festsitzenden Versorgung ist grundsätzlich nachvollziehbar, diese

Mehrkosten sind aber durch den Patienten selber zu tragen und gehen nicht zu

Lasten der Sozialen Krankenversicherung.".

In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi

legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici

dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e

quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo di una protesi

totale ancorata sui pilastri 13 e 23, preventivato in Fr. 9'720,35.

2.6

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto

sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra

loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle

prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto

che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che

i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,

che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del

25.

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991

pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986.

pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,

Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito

che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli

esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le

loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni

tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha

precisato quanto segue:

" On ajoutera

qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est

pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle

expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit

bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence

entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4

p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I

514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée

par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du

seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.

Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7

Come

esposto, le opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione

orale del ricorrente sono discordanti.

Per decidere sulla questione della rimborsabilità, ed in quale misura,

di uno o dell'altro intervento proposto dagli specialisti, è opportuno

ricordare innanzitutto il principio legale in materia, ossia che sono

rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari efficaci, economici ed

adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).

La sentenza 9C_576/2013 del 15 aprile 2014,

emanata in ambito di prestazioni complementari all'AVS/AI, prevede

la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici

dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen) per interpretare

le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA

33.2014.31

del 16 gennaio 2015 consid. 10).

In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la

censura ricorsuale secondo cui dette Raccomandazioni, espressamente

indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di

malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio

di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse

nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il

rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle

prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo

non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni

dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono

piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti

giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato"

per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,

dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente

alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308

e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle

Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (Carigiet/Koch,

Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).

È conforme al diritto federale se le autorità

amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a

queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è

efficace quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le

misure terapeutiche e per le cure desiderate.

L'efficacia designa il

nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla

guarigione.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e

si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata

quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal

presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per

scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici

comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono la necessità di una misura medica.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative

alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che le protesi fisse

di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli, costano molto e non

rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di

trattamento con le protesi fisse possono in principio essere autorizzati

unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una

collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul

lungo termine superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione

conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della

malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.

Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli

altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

caro (DTF 124 V 200 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

2.8

Alla

luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante del

ricorrente e dal perito di parte, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa

malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese

per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, d'avviso

di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie preventivate

dal dr. med. dent. __________ possano essere ritenute altrettanto efficaci e

adeguate rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse

non adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art.

32.

LAMal.

Il TCA osserva che la soluzione proposta dal medico dentista

curante è stata scelta siccome si prefiggeva un risultato più stabile, sicuro e

più confortevole per l'assicurato rispetto alla cura dentaria ammessa dalla

Cassa malati.

Sulla base della documentazione specialistica agli atti e delle

opinioni espresse dai due medici dentisti fiduciari a cui si è rivolta la Cassa

malati resistente, in effetti la posa di impianti per ancorarvi la protesi

risulta essere una soluzione indubbiamente più stabile rispetto alla protesi

totale semplice tenuta in sede con la tecnica adesiva. Ciò non toglie, però,

che dal profilo medico la protesi totale semplice è sufficiente per

potere comunque ripristinare la funzione masticatoria dell'assicurato e per permettergli

la corretta assunzione degli alimenti.

Un tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato

simile alla situazione preesistente all'evento infortunistico.

In altre parole, una protesi totale semplice realizzata per il

mascellare superiore tenuta in sede con la tecnica adesiva è un intervento efficace

per lo scopo che si vuole raggiungere.

Ad ogni buon conto, va rilevato che anche l'ancoraggio della

protesi totale a due impianti (denti 13 e 23) sarebbe una cura efficace

per il ripristino della situazione antecedente all'infortunio, che veniva

assicurata da un ponte che si è rotto con la caduta.

Quanto al criterio dell'adeguatezza, i medici dentisti di

fiducia __________ e __________ hanno più volte affermato che, dal profilo

medico, la soluzione della protesi totale semplice è appropriata per il

ricorrente ed è equivalente alla soluzione con impianti. Un trattamento con

protesi totale, dal profilo medico, è di rilevanza scientifica e si basa

sull'evidenza. Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e

l'assunzione di cibo.

È vero, essi hanno riconosciuto che una protesi totale, rispetto a

una protesi ancorata su degli impianti, può comportare delle limitazioni della

stabilità funzionale masticatoria e del senso del gusto; in via eccezionale e

in casi isolati, si possono anche manifestare conati di vomito, che tuttavia

possono apparire anche con le protesi ancorate su impianti.

A quest'ultimo riguardo va rilevato che l'inserzione di impianti, visto

che avviene mediante atto chirurgico, comporta per definizione dei rischi. Infatti,

la posa di impianti ha un tasso di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente

più elevato rispetto all'applicazione di una protesi totale semplice. Inoltre, gli

impianti, come tali, richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri

tipi di protesi.

In merito al grado di soddisfazione di una protesi totale del

mascellare superiore, questo Tribunale fa proprie le osservazioni del dr. med.

dr. med. dent. __________, ritenuto che gli estratti della letteratura

specialistica allegati dal dr. med. dent. __________ a supporto della scelta di

una protesi totale con impianti (doc. J/3: Wismeijer/Casentini/Chiapasco:

ITI Treatment Guide, Volume 4, pag. 13-15: Valutazione preoperatoria e

pianificazione protesica: il paziente edentulo) si riferiscono chiaramente alla

protesi totale inferiore, che presenta però una situazione clinicamente diversa

da quella relativa al mascellare superiore. Pertanto, il citato grado di

insoddisfazione dal 10 al 30% per i portatori di protesi non riguarda le

protesi totali del mascellare superiore, ma quelle del mascellare inferiore, situazione

che esula però dal caso di specie.

A questo proposito, nel suo ultimo parere del 22 dicembre 2014

(doc. L) il dr. med. dent. __________ ha riconosciuto che i maggiori problemi

di stabilità della protesi totale si riscontrano nel mascellare inferiore, ma

ha rilevato che lo stesso medico fiduciario della Cassa malati ha ammesso che anche

nel caso del mascellare superiore vi sono dei casi problematici.

Il TCA osserva che l'affermazione del dr. med. dent. __________

secondo cui "ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch",

significa che di principio non vi sono problemi e controindicazioni a

portare una protesi totale semplice, ma ciò non vuol ancora dire né che vi sono

per certo dei problemi né, certamente, che v'è un tasso di insoddisfazione del

10-30% riconosciuto dai portatori di protesi totale al mascellare inferiore.

Gli autori del citato articolo pubblicato in ITI Treatement Guide riferiscono

poi che "Una seconda possibilità è quella della protesi rimovibile. Le

due opzioni si differenziano per i risultati estetici, le limitazioni

all'igiene orale e, non da ultimo, per il rapporto costo-efficacia."

(pag. 14).

Questo Tribunale rileva che nemmeno gli specialisti individuano

dei vantaggi clinici e medici nel preferire una protesi ancorata a degli

impianti a una protesi rimovibile. Dei meri vantaggi di tipo estetico e di

comodità per il paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza

di una cura piuttosto che un'altra.

In questo senso, le affermazioni del perito di parte secondo cui

la confezione di una protesi totale semplice riduce "notevolmente la

(…) qualità di vita" (doc. L) dell'assicurato e, sebbene permetta al

paziente di masticare, "il confort è però notevolmente ridotto"

(doc. J), questi benefici non sono determinanti per riconoscere

l'appropriatezza della cura preventivata dal dentista curante.

Inoltre, nel predetto contributo è indicato che "I

pazienti devono ricevere informazioni adeguate anche riguardo i limiti di una

protesi fissa, che richiede una manutenzione più impegnativa, talvolta causa

problemi fonetici ed è in genere più costosa." (pag. 15). Gli stessi

specialisti riconoscono quindi l'esistenza di difficoltà e di complicazioni anche

per una protesi totale con impianti che, come per la protesi totale semplice,

non è dunque esente da problemi. Pertanto, anche l'appropriatezza della

realizzazione di una protesi totale ancorata con impianti deve essere valutata attentamente

dal curante e dal paziente.

Infine, gli articolisti affermano che "è necessario

rassicurare i pazienti sull'esistenza di evidenze scientifiche che dimostrano

chiaramente come le riabilitazioni delle arcate edentule supportate da

impianti, sia fisse che rimovibili, possono migliorare significativamente la

qualità della vita (…)" (pag. 15).

Come il perito di parte, anche Wismeijer, Casentini e Chiapasco

fanno riferimento all'appropriatezza del trattamento mediante impianti,

indicando la presenza di benefici per il paziente sotto forma di miglioramento

della qualità di vita e quindi di comfort.

Per contro, l'economicità della misura suggerita

dall'odontoiatra del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento

fatturato dal dr. med. dent. __________ (Fr. 9'720,35) supera di gran lunga il

costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 5'781,85). In

sostanza, l'inserzione di due impianti sui denti 13 e 23 ha un costo di quasi Fr. 4'000.-.

Anche gli autori del summenzionato articolo specialistico

riconoscono che "Un'overdenture rimovibile è meno costosa di una

protesi fissa su impianti e rappresenta un'opzione di trattamento allettante

per molti pazienti." (pag. 14) e che "Una protesi fissa è in

genere più costosa di una protesi rimovibile, dal momento che spesso i

componenti implantari e i materiali di laboratorio per una protesi fissa hanno

costi maggiori." (pag. 15). Pertanto, "Un'analisi dei costi è

quindi un fattore importante che influenza la scelta finale del paziente sul

tipo di protesi e deve essere discussa con il paziente stesso." (pag.

15).

Di simile parere il dr. med. dent. __________, che concorda che la

soluzione accettata dalla Cassa malati sia economicamente più favorevole e meno

impegnativa rispetto a quella preventivata dal collega.

2.9

Valutati tutti i pareri specialistici

agli atti, in particolare gli scritti del 17 febbraio 2014, del 12 maggio 2014

e del 22 dicembre 2014 del medico dentista interpellato dall'assicurato da una

parte e le opinioni date dai due medici fiduciari sentiti dalla Cassa malati in

data 13 agosto 2013, 22 ottobre 2014, 10 novembre 2014 e 28 gennaio 2015 dall'altra

parte, letta attentamente anche la documentazione specialistica prodotta dal

ricorrente, tutto ben considerato, a mente di questo Tribunale, si deve

ritenere che il trattamento dentario preventivato in Fr. 9'720,35 dal dr. med.

dent. __________, non debba essere assunto dalla LAMal.

Infatti, come esposto nelle considerazioni che precedono, la soluzione

proposta dal medico dentista curante non soddisfa i criteri di efficacia,

economicità ed appropriatezza esatti dalla legislazione in materia. In

particolare, il trattamento previsto non adempie manifestamente al principio di

economicità della cura contemplato dall'art. 32 cpv. 1 LAMal.

Non va poi dimenticato il tenore dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, secondo

cui il fornitore deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura. E lo scopo del trattamento dentario

necessario al ricorrente, in specie, è unicamente quello di ripristinare la sua

funzione masticatoria, che è venuta meno con la perdita del ponte a seguito del

colpo al viso provocato dalla caduta a terra.

Eventuali benefici sotto forma di solo comfort non devono quindi essere

presi a carico dall'assicurazione malattia di base.

In questo senso non è possibile fare capo, come preteso dal

ricorrente, alla giurisprudenza federale secondo cui se un determinato metodo

di trattamento presenta, rispetto ad altre soluzioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti

collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione

delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5).

Nell'evenienza concreta, tanto il perito di parte quanto i tre

autori del contributo dottrinale agli atti hanno sì in effetti evidenziato la

presenza di benefici se le riabilitazioni delle arcate edentule sono supportate

da impianti, tuttavia essi hanno posto l'accento su dei miglioramenti significativi

(soltanto) della qualità di vita del paziente.

Per contro, nulla di significativo è emerso dal profilo medico,

nel senso che non è stato messo in evidenza alcun vantaggio di tipo diagnostico

o terapeutico per l'assicurato se si concretizzasse la scelta del

confezionamento di una protesi totale con due impianti piuttosto che di una

protesi totale semplice.

Non va inoltre dimenticato che tanto la posa di impianti quanto di

una protesi totale semplice siano soggette a rischi, ma è stato ben evidenziato

da più specialisti come la soluzione fissa sia esposta a problematiche maggiori

rispetto alla protesi semplice.

Gli specialisti citati dal perito di parte hanno poi espressamente

evidenziato che le due opzioni qui in discussione si differenziano per i

risultati estetici, le limitazioni all'igiene orale e per il rapporto

costo-efficacia, tutti elementi certamente non sufficienti per potere adottare

la citata giurisprudenza e quindi prediligere la soluzione più cara prevista

dal dr. med. dent. __________ a quella altrettanto efficace e (più) appropriata,

oltre che più economica, proposta dalla Cassa malati.

Quanto alla sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003 citata da

entrambe le parti, d'avviso del TCA la stessa può essere ritenuta utile nel

caso concreto soltanto per confermare il principio secondo cui in presenza di

più soluzioni di trattamenti dentari possibili, determinante è che la funzione

masticatoria dell'assicurato sia ripristinata e ciò deve avvenire a mezzo di

una cura efficace, appropriata ed economica, prediligendo però la cura che, a

pari risultato dal profilo medico, costi meno.

Nel caso esaminato dall'allora Tribunale federale delle

assicurazioni è stato deciso che la soluzione della protesi parziale fosse da

preferire rispetto alla posa di impianti singoli con corona, malgrado

quest'ultima soluzione fosse sì più stabile e quindi più appropriata, ma certamente

meno economica e dunque era da scartare.

Applicando le medesime considerazioni all'evenienza concreta,

dunque, sebbene abbiano entrambi lo stesso scopo e quindi la medesima efficacia,

ritenuto poi che il trattamento con la protesi totale, per quanto concerne

l'appropriatezza, sia paragonabile alla soluzione della protesi totale ancorata

a degli impianti, la posa di una protesi totale semplice, seppure meno stabile,

ma meno rischiosa e problematica, è comunque più economica rispetto alla scelta

programmata dal medico dentista curante.

La STF 9C_242/2010 del 29 novembre 2010 si riferisce invece all'esistenza

del nesso di causalità fra il danno subìto dall'assicurato e l'infortunio che

l'avrebbe causato, ciò che in specie non è però stato messo in dubbio dalla

Cassa malati, visto che essa ha riconosciuto di dovere ripristinare la funzione

masticatoria del ricorrente.

Pertanto, il riferimento a tale giurisprudenza non può essere di

alcun aiuto all'insorgente.

Riguardo alle critiche formulate dal ricorrente a proposito della

mancanza di conoscenza da parte dei medici fiduciari della sua situazione

concreta, va evidenziato come questi ultimi abbiano comunque preso in

considerazione tutti i documenti medici agli atti e, sulla base della loro

esperienza, siano potuti giungere ad una convincente conclusione circa il

trattamento maggiormente efficace, appropriato ed economico nel caso di specie.

A questo proposito non va poi dimenticato il ruolo

del medico della Cassa malati che la LAMal regola all'art. 57:

4.

Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su

questioni d'ordine medico come pure su

problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina

in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d’una prestazione da

parte dell'assicuratore.

5.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore

né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli

istruzioni.".

La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo

importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione

dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo

scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare

nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e

nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto

ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 consid.

2d).

I dr. med. dent. __________ e Prof. dr. med. dr.

med. dent. __________ appaiono nel caso concreto indipendenti nel loro esame

della situazione e, pur non avendo mai visitato l'insorgente, hanno motivato in

maniera chiara e adeguata la loro presa di posizione. Inoltre, essi si sono

dettagliatamente confrontati con le opinioni del perito di parte e hanno

vagliato attentamente la letteratura specialistica su cui il dr. med. dent. __________

si è basato per trarre le proprie conclusioni.

2.10

In esito a quanto esposto, i

pareri dei medici fiduciari di CO 1 devono dunque essere posti alla base del

presente giudizio.

In tal senso, solo la loro proposta di cura portante sulla posa di

una protesi totale semplice nel mascellare superiore costituisce la soluzione

più consona che, nel rispetto dei predetti requisiti legali, è atta al

risanamento della situazione orale dell'assicurato. Pertanto tale trattamento,

ed esso soltanto, può essere rimborsato dalla Cassa malati in virtù dell'art. 32

cpv. 1 LAMal.

Alla luce della documentazione agli atti e delle

considerazioni esposte, questo Tribunale ritiene dunque che le conclusioni

della Cassa malati vadano confermate e pertanto conferma che il rimborso

per spese dentarie che la resistente può adottare nei confronti di RI 1 ammonta

al massimo al costo di una protesi totale semplice.

Ne discende che le conseguenze della (eventuale) scelta, da parte

del ricorrente, di adottare la soluzione più complessa (protesi totale ancorata

su due impianti) e meno economica proposta dal dentista curante, devono

rimanere a suo carico.

2.11

Contestualmente al ricorso, l'assicurato

ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I),

allegando nel corso della causa numerosi documenti (doc. IX).

Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere

posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative

condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).

L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa

d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza

giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza

giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento

dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è

palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e

riferimenti).

Una parte è indigente quando non è in

grado di assumere le spese del processo senza intaccare i mezzi necessari al

suo sostentamento personale e a quello della famiglia (DTF 135 I 221 consid.

5.1

pag. 223 seg.; 128 I 225 consid. 2.5.1 pag. 232; 127 I 202 consid. 3b pag.

205). Per accertarne lo stato di bisogno va preso in considerazione l'insieme

della sua situazione finanziaria. Vanno quindi considerati gli elementi di

reddito - come pure quelli della sostanza (DTF 124 I 97 consid. 3b pag. 98 con

riferimenti) - di entrambi i coniugi (DTF 119 Ia 11 consid. 3a pag. 12; 115 Ia

193.

consid. 3a pag. 195; 108 Ia 9 consid. 3 pag. 10; cfr. pure sentenza

8C_446/2009 del 7 gennaio 2010 consid. 7).

Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno,

secondo la giurisprudenza si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa

al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR

1998.

IV Nr. 13 consid. 7b e 7c). All'importo base LEF va applicato un

supplemento variante fra il 15% e il 25% (STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

Nel caso concreto, dal certificato per l'ammissione all'assistenza

giudiziaria (doc. IX) e dai giustificativi allegati risulta che il ricorrente, coniugato,

percepisce una rendita AVS mensile di Fr. 1'838.-, mentre la moglie di Fr.

1'672.-. Oltre a ciò, egli consegue una rendita di Fr. 450.- al mese dalla

previdenza professionale, per un totale di entrate mensili per i coniugi di Fr.

3'960.-.

Oltre al conseguimento di questi redditi, i coniugi

dispongono di ingente sostanza mobile sotto forma di titoli e capitali. In effetti,

dalla documentazione allegata risulta che la liquidità ammontava al 31 dicembre

2014.

a Fr. 276'163,09 (Fr. 11'497,15 + Fr. 796,05 + Fr. 28,75 + Fr. 30'233,09

+ Fr. 231'404,05 + Fr. 2'204.-), mentre i titoli a Fr. 284'666,08 (Fr.

18'249,55 + Fr. 45'289,53 + Fr. 200.- + Fr. 200.- + Fr. 198'700.- + Fr. 22'027.-).

A questa sostanza va aggiunta pure quella immobile.

La circostanza che l'abitazione coniugale sia di proprietà assoluta della

moglie dell'assicurato non ha alcuna rilevanza ai fini dell'ottenimento

dell'assistenza giudiziaria, visto che determinante per il calcolo

dell'indigenza è la sostanza di entrambi i coniugi, indipendentemente dal tipo

di regime matrimoniale da essi adottato. L'estratto del registro fondiario

indica che la part. n. 599 RFD di __________ ha un valore di stima di Fr. 280'103.-

e che questa particella è gravata da una cartella ipotecaria di Fr. 100'000.-.

Dagli atti bancari prodotti risulta una ipoteca di Fr. 80'000.- che cagiona

interessi annui di Fr. 2'000.-.

È evidente che, in presenza di tali cifre, il ricorrente è mal

venuto a chiedere l'aiuto dello Stato per fare fronte al pagamento

dell'onorario del suo legale. L'istanza sfiora addirittura una chiara temerarietà

e va dunque, senza alcun dubbio, respinta.

2.12

Stanti

le considerazioni esposte, il ricorso deve essere respinto e la decisione

impugnata confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. La domanda di assistenza

giudiziaria formulata da RI 1 è respinta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti