36.2015.51
Affetta da disturbi reumatologici (collagenosi e sindrome di Sjögren) ha perso tutti i denti.Per il perito parodontologo,i risultati del test della saliva (flusso ok) non sono da mettere in relazione
19 ottobre 2015Italiano27 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.51
TB
Lugano
19 ottobre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28 maggio 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, 1961, da un decennio
lamenta problemi ai denti e il 16 agosto 2012 (doc. A2) ha chiesto a CO 1,
presso cui è assicurata, di riconoscerle le spese sostenute in passato e quelle
future per le cure dentarie, stante la diagnosi posta dal suo reumatologo di collagenosi,
malattia che sarebbe strettamente legata alla parodontosi e quindi alla caduta
di denti che si è presentata a più riprese.
1.2. Dopo lo scambio di
corrispondenza intercorso fra le parti negli ultimi mesi del 2012 (docc. A3-A6),
il 7 febbraio 2013 (doc. A7) la Cassa malati ha emanato una decisione formale
con cui ha informato l’assicurata che la questione verteva solo a sapere se i
disturbi lamentati rientravano nell’ambito delle malattie delle ghiandole
salivari di cui all’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre. Per contro, la circostanza che
vi fosse una malattia reumatologica e che i problemi dentari dell’assicurata
fossero in relazione con tale patologia non rientrava nell’elenco esaustivo
degli artt. 17-19 dell’OPre. Pertanto, non rimaneva che provare l’esistenza di
una patologia delle ghiandole salivari, fatto che però fino a quel momento non
risultava chiarito, perciò era necessario effettuare un test della saliva. Nell’eventualità
in cui il caso dell’interessata fosse rientrato nelle prestazioni obbligatorie
ex art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, la Cassa malati l’ha avvisata che avrebbe
comunque assunto soltanto i costi di determinati trattamenti effettuati dopo
l’avvenuta diagnosi di una malattia delle ghiandole salivari, mentre tutti i
trattamenti effettuati in precedenza non sarebbero stati messi in relazione con
una patologia diagnosticata solo successivamente. In conclusione, fino ai risultati
del test della saliva la Cassa rifiutava di assumersi le cure dentarie pretese
dall’assicurata.
1.3. Con l’opposizione del 26
febbraio 2013 (doc. A8) l’assicurata ha fatto presente come la collagenosi dia
luogo a problematiche a livello osseo dentario con la conseguente perdita di
denti. Per quanto concerne l’analisi della saliva, l’interessata ha osservato
come un tale esame non abbia alcun senso in quella fase di decorso della
malattia, giacché da quasi un anno assume diversi medicamenti che controllano
tutte le forme di infiammazioni e infezioni, perciò l’esito del test non
sarebbe attendibile.
1.4. La Cassa malati ha quindi sottoposto
l’assicurata dapprima a una perizia reumatologica (doc. A11), poi dentaria
(doc. A9) e, sulla scorta delle conclusioni a cui sono giunti questi esperti,
il 28 maggio 2015 (doc. A1) ha emesso una decisione su opposizione con cui ha
confermato il rifiuto di assumersi i costi delle cure dentarie pretesi
dall’assicurata.
Dopo avere riassunto nel dettaglio la fattispecie, l’assicuratore
malattia ha evidenziato i passi significativi dei referti dei periti.
In particolare, lo specialista in parodontologia ha rilevato che
il flusso della saliva dell’assicurata risultava normale e ciò non portava a
concludere per un nesso di causalità con la perdita fulminante di denti. Egli
ha ipotizzato altre cause per questa conseguenza e ha concluso che malgrado la
sindrome di Sjoegren mostri gravi ripercussioni sulle sostanze dei denti, nel
caso di dati poco chiari un’associazione con la parodontite non è suffragata da
attuali studi scientifici.
Il reumatologo ha esposto la diagnosi e ha osservato che al
momento della sua valutazione personale era assente una secchezza enorale,
essendo le mucose enorali umide e ben irrigate. Sulla scorta del parere del
parodontologo, lo specialista in reumatologia ha concluso che un nesso di
causalità non è stato evidenziato fra le diagnosi reumatologiche e la
parodontosi.
Pertanto, la Cassa malati ha negato un obbligo assicurativo e non
si è assunta le cure dentarie dell’assicurata.
1.5. Con ricorso del 28 giugno
2015 (doc. I) RI 1 ha esposto succintamente i fatti e ha contestato la
conclusione della sua Cassa malati, argomentando che è scientificamente provato
che i suoi problemi ai denti derivino dalle malattie reumatologiche di cui
soffre. La ricorrente ha osservato che, malgrado abbia 53 anni e si sia presa
molta cura dei suoi denti, attualmente le restano 5 denti e 2 monconi, che
tengono un ponte. È solo dal 2005 che sono emersi i problemi ai denti, “sicuramente
a causa delle malattie purtroppo diagnosticate molti anni più tardi.”,
perciò ha chiesto un riesame del suo caso.
1.6. Riprendendo sostanzialmente
il contenuto della decisione su opposizione, nella sua risposta del 17 agosto
2015 (doc. VII) CO 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha proposto di respingere
il ricorso, giacché l’assicurata non avrebbe apportato ulteriori elementi a
sostegno delle sue tesi, mentre la Cassa malati l’ha sottoposta a due esami
completi e dall’esito di detti accertamenti è stata sì confermata la diagnosi
di parodontosi, ma anche l’assenza del nesso di causalità tra i disturbi di
natura reumatologica e quelli di natura dentaria.
La ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VIII).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la
presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a
cui l’assicurata si è già sottoposta, e di quelli di cui necessiterà in futuro,
a seguito della marcata parodontosi di cui è affetta, malattia che le ha
causato la perdita di quasi tutti i denti sia dell’arcata superiore sia di
quella inferiore e che da anni ha richiesto un risanamento buccale avviato dai
dr. med. dent. __________ e __________.
2.2. Per quanto concerne gli
interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale
dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli
articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62
consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti
dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; DTF 130 V
472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick
über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV
2002, pag. 419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento
medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.
1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
2.3. L'art.
17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e
solo se l'affezione ha carattere di malattia.
Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" a. malattie
dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e
del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi dell'articolazione
temporo-mandibolare,
2. anchilosi,
3. lussazione del condilo e del disco
articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal
seno mascellare,
2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1. sindrome dell'apnea del sonno,
2. turbe gravi di deglutizione,
3. asimmetrie cranio-facciali gravi."
L’art. 18 OPre, da parte
sua, dispone che l’assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche
seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal):
" a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia,
agranulocitosi,
2. anemia aplastica
grave,
3. leucemie,
4. sindromi
mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi
emorragiche.
6. sindrome
pre-leucemica,
7. granulocitopenia
cronica,
8. sindrome del
«lazy-leucocyte»,
9. diatesi
emorragiche;
b. malattie del
metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo
idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad
una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica
con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew
con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica
con lesione ai mascellari,
4. sindrome di
Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave
della funzione masticatoria;
d. malattie delle
ghiandole salivari.".
Per il capoverso 2, le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’Alta Corte ha affermato che secondo giurisprudenza anche il
trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art.
18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi
giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),
purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF
130 V 472).
L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad
assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una
delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V
83 consid. 1.3).
Secondo l'art. 19 OPre
(malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i
costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31
cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto
di protesi vascolari o
di shunt del
cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore a vita;
c. radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite.".
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi
antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il
trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma
(STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid. 4,2
non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Kranken-versicherungsrechtliche Aspekte der
zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de
travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 243).
2.4. Per quanto concerne il caso di specie, l’insorgente ha chiesto
alla Cassa l’assunzione dei costi relativi agli interventi dentari già eseguiti
dal suo dentista e a quelli di cui necessiterà in futuro a causa delle
patologie di cui è affetta.
L’assicuratore rifiuta di
assumersi i costi di questi interventi, giacché l’eventuale connessione esistente
fra i disturbi reumatologici di cui è accertato che soffre e i problemi ai
denti (caduta fulminante) riscontrati da alcuni anni non rientrerebbe nelle
ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre. Nemmeno l’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre
concernente le malattie delle ghiandole salivari potrebbe essere di aiuto alla
ricorrente, visto che il flusso della saliva misurato dal perito risulterebbe
normale.
2.5. La ricorrente ha prodotto alcuni
certificati medici e le perizie fatte allestire dalla sua Cassa malati la
quale, dal canto suo, ha trasmesso al TCA tutta la documentazione in suo
possesso dal 2005 in poi (doc. 1-98).
Da questa folta documentazione emerge che già nel 2006 la
ricorrente aveva chiesto alla Cassa malati di rimborsarle le cure effettuate
dal dr. med. dent. __________, ma la risposta è stata negativa, con la
motivazione che le cure dentarie di gravi parodontiti non sono riconosciute
dall’OPre (doc. 3).
Nel corso degli anni 2007, 2008 e 2009 (docc. 5-9) l’assicurata è
stata in cura anche dal dr. med. dent. __________, specialista in parodontologia.
In seguito, i trattamenti sono proseguiti con il dr. __________.
Il 22 gennaio 2012 (doc. 13) la dr.ssa med. __________, FMH in
medicina interna, ha richiesto per la sua paziente un consulto reumatologico
alla __________ di __________ e il dr. med. __________, primario di
reumatologia, l’ha visitata subito il mese seguente (doc. 14) e poi nei mesi
successivi.
In sostanza, dopo una prima diagnosi di forte sospetto di
collagenosi ed in seguito anche con elementi per un lupus erythematodes, un’artrite
reumatoide sieronegativa e una sindrome di Sjögren (docc. 14, 15, 18, 20, 21,
23, 24, 26, 33 e 38), il 28 dicembre 2012 (doc. 45) il dr. med. __________ ha posto
in modo definitivo la diagnosi di collagenosi e quale diagnosi differenziale la
sindrome di Sjögren e l’artrite reumatoide siero-negativa, oltre ad altre
patologie. Questa diagnosi è stata poi confermata anche nei suoi successivi
referti del 18 febbraio 2013 (doc. 50), del 25 marzo 2013 (doc. 55), del 3
giugno 2013 (doc. 60), 3 settembre 2013 (doc. 66) e del 2 giugno 2015 (doc.
A12).
Nel frattempo, il 16 agosto 2012 (doc. A2) l’assicurata ha scritto
alla sua Cassa malati chiedendo il riconoscimento delle spese dentarie
sostenute e future a causa della parodontosi, che sarebbe strettamente legata
alla collagenosi diagnosticata dal primario della __________ di __________
quello stesso giorno.
Dopo avere raccolto la cartella clinica dell’assicurata (docc
29-31), il 26 settembre 2012 (doc. 32) CO 1 ha comunicato all’interessata
l’assenza delle premesse per assumersi i costi in virtù della LAMal, visto che
la sindrome di Sjögren, che è caratterizzata dalla distruzione delle ghiandole
salivari con sintomi di secchezza della bocca che incidono sulla probabilità di
formarsi della carie, non causa invece problemi di parodontite.
A seguito delle rimostranze fatte valere dall’assicurata (doc.
A2), la Cassa malati ha rivalutato il caso (docc. 35-37, 41) e il 29 novembre
2012 (doc. 43) le ha nuovamente comunicato il rifiuto dell’assunzione dei
costi, dato che è stata posta la diagnosi di sospetta collagenosi, con
cui viene indicato un gruppo di malattie, mentre nessuna altra patologia
specifica quale il lupus o la sindrome di Sjögren è stata confermata e
documentata dettagliatamente da relativi esami medici.
Di fronte al nuovo certificato medico del 28 dicembre 2012 (doc.
A6) del dr. med. __________ attestante la diagnosi di collagenosi, la Cassa
malati resistente ha deciso il 7 febbraio 2013 (doc. A7) che anche in presenza
dell’effettiva esistenza di una malattia reumatologica e dell’attestazione da
parte del citato specialista che le problematiche a livello dentario sono in
relazione con tale patologia, tuttavia tale situazione non è inclusa
nell’elenco esaustivo di cui agli artt. 17-19 OPre. Pertanto, l’unica
possibilità per riconoscere i costi dei trattamenti dentari era che fosse
provata l’esistenza di una patologia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1
lett. d OPre), ciò che però non risultava in concreto.
L’interessata si è opposta più volte all’esame della saliva (docc.
A8 e 52), affermando che l’assunzione da quasi un anno di diversi medicamenti avrebbe
modificato l’esito dell’analisi e ha chiesto di essere sottoposta a una visita
medica specialistica.
Il 18 ottobre 2013 (doc. 79) il dr. med. __________, specialista
FMH in reumatologia, ha visitato l’assicurata e, sulla scorta della
documentazione medica messa a sua disposizione, dei dati anamnestici e
dell’esame clinico, ha reso il suo referto, ma prima della stesura definitiva l’ha
integrato con il rapporto del perito parodontologo, disposto anch’esso dalla
Cassa malati.
Nel suo parere del 23 marzo 2014 (doc. A11) il reumatologo ha dapprima
posto la diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa, erosiva, deformante;
sindrome di Sjögren; grave osteopenia sotto corticoterapia perorale di lunga
durata. Poi ha riassunto nel dettaglio i numerosi atti medici messi a sua
disposizione e in seguito ha esposto l’anamnesi soggettiva, personale,
sistemica, sociale, i risultati dell’esame reumatologico alla colonna
vertebrale e dell’esame neurologico cursorio.
Infine, il perito ha fornito la propria valutazione riassumendo lo
status dell’assicurata e concludendo per le diagnosi suesposte. Quanto alla
presenza di una sindrome di Sjögren, l’esperto ha rilevato che anche questa
sindrome può presentare manifestazioni cliniche comuni al lupus eritematoso
sistemico, quali le ulcere enorali e la linfocitopenia già descritti
nell’assicurata. Egli ha inoltre ricordato che sia l’artrite reumatoide, sia la
sindrome di Sjögren, ma anche il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia,
la dermatopolimiosite fanno parte della “famiglia” delle malattie del tessuto
connettivo, chiamate, quasi come sinonimi, collagenosi rispettivamente
connettiviti. Infine, lo specialista ha evidenziato che al momento della sua
valutazione reumatologica del 18 ottobre 2013 era assente una secchezza enorale
soggettiva, le mucose enorali risultavano umide e ben irrigate all’ispezione,
ciò che non permetteva di parlare di una sindrome secca orale, così come
riscontrato dalla perizia medico-dentaria del 24 gennaio 2014, la quale è giunta
alla conclusione che gli esiti dell’esame salivale non possono essere messi in
relazione con le manifestazioni orali di una sindrome di Sjögren. Lo
specialista in parodontologia non ha infatti riscontrato una causalità tra la
perdita fulminante dei denti e le caratteristiche quantitative e biochimiche
della saliva.
Al quesito (n. 5) sottopostogli dalla Cassa malati a sapere se
esistesse un nesso tra i disturbi di natura reumatologica e i disturbi di
natura dentaria, il perito reumatologo ha risposto che sulla base delle
risultanze della perizia redatta dallo specialista in parodontologia un nesso
di causalità non è stato evidenziato.
Anche alla domanda complementare dell’assicuratore (doc. 94) se,
visto il referto del parodontologo che non confermerebbe la diagnosi di
sindrome di Sjögren stanti i risultati del test della saliva, il perito
reumatologo ritenesse giustificato parlare ancora di sindrome di Sjögren, il 14
aprile 2014 (doc. 95) il dr. __________ ha risposto che “posso senz’altro
riconfermarle che mi allineo alla valutazione dello specialista parodontologo
ossia che non è stato comprovato il nesso di causalità tra le diagnosi
reumatologiche e la parodontosi.”.
In merito al parere specialistico del 24 gennaio 2014 (doc. A9) del
primario di parodontologia presso la __________ del Centro per la medicina
dentaria dell’Università di __________, va evidenziato che il dr. med. __________
ha strutturato il referto rispondendo ai quesiti della Cassa malati. Egli ha esposto
l’anamnesi e i dati dell’assicurata, ha dato una valutazione complessiva dal
profilo medico-dentario, ha posto la diagnosi, ha indicato le cause della
perdita dei denti dell’interessata, ha chiarito i fatti, si è pronunciato sulla
salivazione e sulle conseguenze per la parodontite, sull’abuso di tabacco e su
altri fattori e infine ha prodotto i risultati dei test della saliva.
Nella sua valutazione complessiva, il parodontologo ha rilevato
che il flusso salivare appariva clinicamente regolare e che l’igiene buccale
dell’assicurata era buona. Tuttavia, la diagnosi era di grave parodontite
generalizzata (tipo II B). Il decorso della malattia, contrariamente alle
informazioni ricevute nell’anamnesi, in base alle radiografie del 1998 che
documentavano una riduzione del parodonto, non si configurava come
straordinariamente aggressivo (rapido sviluppo). Degna di nota è la resistenza
alla terapia messa in atto, sulla cui qualità il perito non ha potuto fornire
informazioni.
Quanto alla diagnosi della saliva, lo specialista ha affermato che
la ricorrente ha clinicamente un normale flusso salivare e la secrezione è
chiara e sierosa. Egli ha precisato che per l’analisi della saliva è stata raccolta
saliva stimolata e saliva a riposo e la quantità e la capacità di detersione sono
state determinate in laboratorio. Il test ha attestato che le quantità erano
appena al di sotto della norma rispettivamente al limite superiore dell’oligoscialia.
La capacità di detersione della saliva a riposo era leggermente sotto la norma,
mentre il flusso salivare stimolato era sicuramente nel campo normale. Lo stato
infiammatorio è stato rilevato attraverso indagini ematologiche precedenti.
Alla domanda su quale fosse la diagnosi, il parodontologo ha
osservato che secondo il dr. __________ v’era una diagnosi sospetta di collagenosi,
di artrite e di sindrome di Sjörgen. A dire del perito dentario, molti
parametri parlavano chiaramente a favore di queste diagnosi, mentre altri parametri
non combaciavano con queste diagnosi. I risultati dell’esame della saliva non erano
per contro da mettere in relazione con le manifestazioni orali di una sindrome
di Sjögren. Quindi, i potenziali effetti dei medicamenti (glucocorticoidi) sulla
situazione infiammatoria erano da prendere di principio in considerazione,
anche se la lesione delle ghiandole salivari provocata dalla sindrome di
Sjögren fosse stata irreversibile. La prova sufficiente per tale sindrome sarebbe
dovuta alla fine avvenire con una biopsia, ciò che però il parodontologo non ha
ritenuto consigliabile con la sintomatologia dell’assicurata (“Die Ergebnisse der Speicheluntersuchung sind
hingegen nicht mit den oralen Befunden des Sjögren-Syndroms in Einklang zu
bringen. Dabei sind
potenzielle Einflüsse durch die Medikation (Glukokortikoide) auf die Entzündungssituation
prinzipiell zu berücksichtigen, wenn auch die Schädigung der Speicheldrüse
durch das Sjögrensyndrom irreversibel wären. Der hinlängliche Nachweis für das
Syndrom müsste letzlich über eine Biopsie (Bork, Burgdorf, Hoede:
Mundschleimhaut- und Lippenerkrankungen, Schattauer-Verlag) erfolgen. Bei vorliegender
Symptomatik halte ich das persönlich für nicht empfehlenswert, da es einen
unverhältnis-mässig invasiven Schritt darstellen würde.”).
Non disponendo del percorso terapeutico approntato dal collega
ticinese, l’esperto ha poi ipotizzato delle cause per la perdita dei denti e ha
concluso che malgrado la sindrome di Sjögren abbia presentato forti
ripercussioni sullo smalto dei denti, in presenza di scarsi dati un’associazione
con la parodontite secondo gli studi attuali non era scientificamente comprovata.
Di conseguenza, dai risultati di laboratorio sulla quantità e la
capacità di detersione della saliva, d’avviso del perito non si riscontrava una
causalità con la perdita fulminante dei denti.
Egli ha inoltre osservato come fumare sia uno dei co-fattori
importanti per la progressione della parodontite e anche se la ricorrente ha
smesso di fumare 5 anni prima, l’influsso del consumo di tabacco rimane in sottofondo.
Comunque, l’igiene buccale era a quel momento buona e ciò significa molto,
perché il biofilm batterico è il fattore principale della parodontite.
In conclusione, le radiografie hanno comprovato che già prima del
2010 v’era una riduzione del tessuto parodontale. Per questo il quadro clinico
coincideva con una grave parodontite generalizzata, che si può manifestare in
assenza di qualsiasi malattia generale. Il perito ha messo in luce
semplicemente la resistenza della malattia alle specifiche terapie messe in
atto dal parodontologo a cui si è rivolta l’assicurata.
Il dr. med. dent. __________ ha preso posizione il 18 aprile 2014
(doc. A10) sulla perizia del collega __________, lamentando come detto parere
sia stato redatto senza disporre di tutti i rapporti dettagliati di cura che
egli ha allestito sin dal 2007. Lo specialista in parodontologia ha poi esposto
le terapie e gli interventi che ha praticato negli anni sui denti e sul
parodonto dell’assicurata.
Il dr. __________ ha avuto modo il 5 ottobre 2014 (doc. 98) di prendere
posizione sul parere del curante della ricorrente.
2.6. Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che, nell'ipotesi in
cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria
piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme
al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per
la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25
aprile 2007; STFA U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda
Fatti
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid. 3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). Al riguardo va tuttavia
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual
è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7. Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente
vagliato dalla Cassa malati, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti non può che confermare l'operato dell'assicuratore, in quanto tanto la
problematica reumatologica quanto quella dentaria sono state chiarite in modo dettagliato
e soddisfacente dai periti che CO 1 ha nominato.
Al riguardo, va infatti evidenziato che sia il perito reumatologo
sia il reumatologo curante dell’assicurata concordano con la presenza di una
malattia reumatologica infiammatoria, che può dare luogo alla sindrome di
Sjögren.
Inoltre, in merito alla questione a sapere se esista un nesso tra
i disturbi di natura reumatologia e quelli di natura dentaria, da un lato per il
Considerandi
dr. med. __________ (doc. A6) non v’è alcun dubbio che gli importanti
cambiamenti intervenuti sui denti della ricorrente devono essere messi in
relazione con la malattia reumatologica.
D’altro lato, secondo il dr. med. __________ (doc. A11), che si è riferito
alla perizia del Centro di medicina dentaria, alla luce del test della saliva
dell’assicurata non esiste un nesso di causalità diretto tra la gravità della
sindrome di Sjörgen di cui è affetta l’interessata e il danno dentale
manifestatosi.
Alla luce delle considerazioni esposte dai periti, il TCA deve
concludere che i disturbi di origine reumatologica, e quindi infiammatori, possono
provocare danni ai tessuti di supporto del dente. Tuttavia, nell’evenienza
concreta, la malattia di Sjögren (ossia la secchezza della bocca provocata
dalla malattia delle ghiandole salivari) non è stata tale da ridurre il flusso
salivare della ricorrente in modo che la detersione della bocca fosse
insufficiente e quindi provocasse nell’assicurata i danni dentari lamentati.
Di conseguenza, non essendo in presenza di una malattia delle
ghiandole salivari, non è possibile imputare alla Cassa malati, giusta l’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre,
l’obbligo di riconoscere alla ricorrente i costi delle cure dentarie effettuate
dagli specialisti curanti dovute alla perdita fulminante dei denti.
Nemmeno può essere di
aiuto all’assicurata l’art. 17 lett. b OPre, che prevede che i costi
delle cure dentarie attinenti alle malattie
del parodonto (parodontopatie), quali la parodontite prepuberale, la parodontite giovanile progressiva e gli effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti, sono presi a carico dalle Casse
malati, ritenuto che nell’evenienza concreta all’assicurata non sono state
diagnosticate simili malattie del parodonto.
Infine, va ricordato che il catalogo delle malattie che danno
luogo a un obbligo assicurativo dei trattamenti dentari è esaustivo, perciò malgrado
in concreto sia stata diagnosticata una malattia reumatologica infiammatoria che
ha provocato dei danni a livello dentario, una tale situazione non è però contemplata
dagli artt. 17-19a OPre. Non avendo quindi il legislatore inserito i problemi
reumatologici in questo elenco, la Cassa malati resistente non può essere
chiamata ad assumersi le spese dei trattamenti odontoiatrici a cui si è
sottoposta l’interessata.
Stante quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto e
la decisione impugnata confermata.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti