Restituzione di prestazioni indeb. percepite x comportamento fraudolento ex art.40 LCA (fatture false trasmesse all'assicuratore).Condizione oggettiva e soggettiva non adempiute.Princ.inquisitorio soc

Raccomandata

Incarto

n.

36.2015.63

TB

Lugano

9 agosto 2017

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 18 agosto 2015 di

AT 1

contro

CV 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione complementare contro le

malattie

ritenuto in fatto

1.1. CV 1, nata nel 1978, dal 2005

(doc. A10) era affiliata presso AT 1 per la copertura complementare per la

medicina alternativa che le ha riconosciuto, dal 2005 al 2011, i costi dei

numerosi trattamenti effettuati presso lo __________ di __________, fatturati

nell’arco degli anni (in 33 volte) Fr. 40'180.- (docc. A6 e A7), di cui

l’assicurata ha ottenuto rimborso secondo quanto previsto dal contratto

(franchigia di Fr. 300.-, quota parte del 20% a carico dell’assicurata,

rimborso annuo massimo di Fr. 10'000.-) nella misura di Fr. 31'866,40 (docc. A7

e A7a).

1.2. Nel corso del 2011 il

Ministero Pubblico del Canton Ticino ha aperto una procedura nei confronti

della __________ dello __________ per truffa e falsità in documenti in

relazione con la fatturazione di prestazioni effettuate presso la sua

struttura.

Con l’ordine di perquisizione e sequestro del 10 marzo 2011 (doc.

A8) il Procuratore pubblico incaricato del caso ha informato l’assicuratore

malattia dell’apertura del procedimento, indicando che “è probabile che

l’inchiesta si possa in seguito estendere anche nei confronti dei collaboratori

e dei clienti __________”, perciò ha chiesto all’assicuratore se dei suoi

affiliati gli avessero trasmesso per il rimborso, dal 2007, delle fatture.

Rispondendo affermativamente, il 14 settembre 2012 ed il 22 aprile

2013 (doc. A9) AT 1 si è quindi dichiarata accusatore privato nel citato

procedimento penale.

1.3. Con petizione del 18 agosto

2015 (doc. I) AT 1 ha chiesto la condanna di CV 1 al pagamento dell’importo

complessivo di Fr. 32'166,40 quali prestazioni ottenute a torto dall’assicurazione

medicina alternativa in applicazione dell’art. 40 LCA e dell’art. 62 segg. CO e

ha chiesto contestualmente il rigetto dell’opposizione al precetto esecutivo n.

__________ dell’U__________ di __________ per il medesimo importo (doc. A5).

L’attrice sostiene che, con l’agire fraudolento dell’assicurata,

ai sensi dell’art. 40 LCA essa sia dunque legittimata a chiedere in restituzione

tutte le prestazioni derivanti dal contratto (DTF 131 III 314).

L’assicuratore malattia, oltre ai Fr. 31'866,40 risultanti dall’elenco

delle fatture, domanda il riconoscimento di Fr. 300.- per le spese sopportate

nella presente procedura quale risarcimento danni.

1.4. Il 7 settembre 2015 (doc.

III) CV 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha fornito la propria risposta

opponendosi alla richiesta di rimborso del suo assicuratore malattia e così

pure al rigetto dell’opposizione al precetto esecutivo spiccato nei suoi

confronti.

A suo dire, a causa dei problemi di circolazione si era sottoposta

a diversi trattamenti medici, in particolare al linfodrenaggio, all’idroterapia

e alla cromoterapia, e “Fino a prova del contrario tutte le prestazioni di

cui ai doc. A e B sono state erogate correttamente e altrettanto correttamente

fatturate e poste a carico dell’attrice.” (pag. 3). La convenuta ha poi

rilevato “Che nelle fatture vi fossero “mascherati dei trattamenti

estetici quali __________ totale e parziale, __________, __________ o __________”

(verbale CV 1 del 30.11.2012 pag. 4) è una pura ipotesi dell’inquirente, che

finora non è stata in alcun modo suffragata da elementi oggettivi.” (pag.

3). Infatti, tutte le prestazioni che non erano assicurate venivano pagate in

contanti dall’interessata.

Inoltre, la convenuta ha osservato che la tesi dell’assicuratore

si fonda unicamente sul confronto tra le fatture agli atti e le schede

anamnesi, ma al riguardo essa ha evidenziato che le schede delle anamnesi sono

palesemente incomplete, visto che a fronte di fatture per Fr. 40'180.- dalle

schede risultano Fr. 10'087.-.

Per di più, i 46 massaggi che vi figurano sono coperti dalla

assicurazione complementare e costituiscono almeno la metà dei trattamenti

riportati sulle schede. L’importo corrispondente di Fr. 4'140.- va quindi

riconosciuto dall’attrice, anche alla luce del fatto che già in precedenza

aveva effettuato trattamenti simili (docc. 1 e 2). Pertanto, secondo

l’interessata l’assicuratore non ha assolutamente comprovato le sue pretese.

Ad ogni modo, l’autorità penale ha esaminato le fatture solo in

misura di Fr. 32'166,40, perciò parte attrice presume a torto che le ulteriori

fatture di Fr. 8'013,60 siano state oggetto di indebiti versamenti nei

confronti dell’assicurata. Questa circostanza non è infatti comprovata da

alcuna documentazione.

A tale proposito, la convenuta ha evidenziato che non è stata

condannata penalmente per l’ipotesi di truffa ai danni della sua assicurazione,

che l’autorità penale si è occupata solo di una parte delle fatture, che le

schede anamnesi riportano solo una piccola parte delle prestazioni effettuate (Fr.

10'087.-), che gran parte delle prestazioni registrate sono riconosciute dalla

copertura complementare (almeno Fr. 4'140.-), che anche le prestazioni restanti

rientrano nella lista delle prestazioni riconosciute dalla copertura in

questione e che le prestazioni rimaste sono state regolarmente pagate in

contanti o alla posta dall’assicurata (doc. A10 allegato 2: 5 cedolini).

L’interessata ha infine contestato di avere indebitamente percepito

delle prestazioni e di avere usato l’inganno per ottenerle. Neppure ha

allestito dei documenti falsi né ha agito con intenzione, se non quella di attenersi

al contratto.

In conclusione, “Nell’ambito della procedura inquisitoria non

si è accertato proprio un bel niente a carico della convenuta.”.

1.5. Il 4 novembre 2015 (doc. VII)

il TCA ha accertato presso il Procuratore pubblico lo stato della procedura e

il magistrato ha indicato (doc. VIII) che l’inchiesta poteva ritenersi

ultimata, ma che l’emanazione della decisione dipendeva dall’esistenza di una

fattispecie diversa ancora pendente, estranea al contesto qui in esame, che

impediva l’emissione di una decisione globale.

1.6. Il 12 gennaio 2016 (doc. XI)

l’assicurata, assistita dal suo legale, è stata sentita nel corso di un’udienza

davanti al giudice delegato e alla presenza dell’assicuratore malattia. Durante

la discussione è emerso ciò che, per completezza, viene riportato per esteso:

"

L’assicurata dà atto di essere

stata interrogata in Polizia il 30.11.2012 da un’ispettrice e si tratta

dell’unico verbale che è stato redatto.

Da lì non ha più avuto notizie od

informazioni relative al procedimento penale.

Annessi al verbale di Polizia vi

erano il doc. A10/A1 ossia l’anamnesi. Il foglio reca la data del 28.6.2004 e

l’assicurata collocata in questo momento storico il suo contatto con __________.

Il doc. A10/A2 reca una serie di date comprese tra il 28.6 ed il 22.7.2004 per

cui sono state fornite delle prestazioni “__________” per un complessivo di fr.

1’010.--. Queste prestazioni sono state pagate, non lo sono state per il

tramite di fatture fasulle successive alla mia entrata in AT 1.

Per quanto ho potuto rilevare dagli

atti la mia entrata in AT 1 risale al 2005, io non ricordavo l’esatta data,

l’ho rilevata. Deduco quindi che tutte le prestazioni antecedenti a questo anno

sono state da me pagate.

Prima di AT 1 non disponevo di una

copertura per terapie naturali.

L’assicurata prende atto che sul

doc. A10/A2 sono inserite delle indicazioni supplementari relative al

versamento di acconti avvenuti in almeno 4 riprese e al versamento di un saldo,

con le relative date, per un importo complessivo pari a quelle delle

prestazioni.

L’assicurata ribadisce quindi che

tutte le prestazioni 2004 da lei beneficiate sono state pagate.

Per le prestazioni successive si

rifà sul verbale di Polizia.

In questa sede, che ha vocazione

conciliativa, l’avv. RA 1 propone come emerge anche dal suo allegato di

risposta di considerare solamente gli importi di cui ai fogli d’anamnesi

dedotte le prestazioni per massaggio e propone per liquidare la vertenza il

versamento di fr. 6'000.--.

Il Giudice precisa che il richiamo

generico dell’inc. __________ del MP viene respinta comunque siccome generica.

L’assicuratore è accusatore privato nella procedura che coinvolge la sig.ra __________

ed altre persone di cui non si conoscono gli estremi, il giudice dovrebbe

postulare l’accesso agli atti alla CRP e quindi operare egli stesso una complessiva

lettura e una cernita per acquisire prove che deve essere l’assicuratore a

portare.

Nel caso non fosse trovata una

soluzione transattiva, se lo riterrà, AT 1 potrà produrre eventuali altri

estratti dell’incarto penale.

Le proposte di liquidazione fatte

in questa sede dalla parte convenuta, senza pregiudizio alcuno della sua

posizione processuale ma eseguite solo perché questa procedura ed il correlato

procedimento penale cagionano una sofferenza morale difficile da sopportare e

tolgono serenità, non è accolta dall’assicuratore che ritiene le somme proposte

troppo basse rispetto all’entità del danno.

Il Giudice invita le parti a volere

eventualmente produrre od addurre ulteriori prove.

Parte convenuta non ha prove, parte

attrice ritiene i fatti sufficientemente accertati per dimostrare la sua

pretesa.

AT 1 indica che possono esservi dei

verbali di cui non conosce la data in cui __________ chiama in causa altri

assicurati, chiede la concessione di un termine per poterli produrre che viene

negato seduta stante siccome al momento della petizione mediante il richiamo AT

1 sapeva perfettamente quali atti di quella procedura poteva e doveva chiedere

fossero acquisiti. Il richiamo generale, come indicato in precedenza, non deve

caricare l’onere probatorio sulle spalle del Giudice.

Alla luce delle emergenze agli atti

si chiede alle parti se hanno obiezioni sui doc. prodotti dalla rispettiva

controparte. Parte convenuta non ha osservazioni in merito così come

controparte che rileva comunque l’inconcludenza di questi documenti.”.

1.7. Il 5 ottobre 2016 (doc. XII) CV

1 ha informato il Tribunale che una sua proposta di transazione non è stata

accettata dall’assicuratore, che aveva formulato una controproposta inaccettabile,

perciò ha chiesto l’emanazione del giudizio.

Prima di procedere in tal senso, il 10 ottobre 2016 (doc. XIII) il

TCA ha nuovamente interpellato il Procuratore pubblico sullo stato del

procedimento penale, ottenendo in risposta che la decisione globale non aveva

ancora potuto essere emessa.

Le parti sono state informate al riguardo (docc. XV e XVI).

Infine, il 17 luglio 2017 (doc. XVII) la convenuta ha comunicato

al Tribunale che, preso nuovamente contatto con l’assicuratore, “i tentativi

per un componimento bonale sono falliti. Vi invito pertanto a voler decidere.”.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se la convenuta deve restituire all’assicuratore malattia l’importo

di Fr. 31'866,40 oltre a Fr. 300.- di risarcimento danni e se deve essere rigettata

l’opposizione al PE n. __________ del 4 agosto 2014 dell’U__________ di __________

fatto spiccare nei confronti di CV 1 per la medesima somma.

2.2. In concreto le parti hanno

concluso l’Assicurazione per medicina alternativa - __________ (doc. A1), cui

sono applicabili le Condizioni generali d’assicurazione, edizione 01.2001 (doc.

A2) e la LCA (doc. A2 pag. 1).

Ai sensi dell’art. 1 CGA, l’assicurazione per medicina alternativa

è da considerare assicurazione complementare all’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull’assicurazione

malattie (LAMal). Nei casi di prestazioni per i quali è in obbligo di versare

prestazioni un assicuratore LAINF, LAMal, l’assicurazione militare,

l’assicurazione d’invalidità oppure un’altra assicurazione sociale, nell’ambito

delle prestazioni assicurate, l’assicuratore paga soltanto la parte di

prestazioni dovuta e non coperta da tali assicuratori.

Per l’art. 2 CGA l’assicuratore assume, ai sensi delle

disposizioni di seguito riportate, prestazioni per trattamenti e rimedi

curativi nell’ambito della medicina alternativa. L’attrice eroga prestazioni in

caso di malattia e infortunio (cfr. art. 3 CGA).

L’art. 5.1 CGA prevede che l’assicuratore paga nell’ambito

dell’art. 6 segg. le prestazioni per trattamenti ambulatoriali, trattamenti

stazionari e rimedi curativi della medicina alternativa, nella misura in cui

ciò è utile al trattamento di una malattia o di postumi di infortunio. Per ogni

anno civile assicurato, previa detrazione della partecipazione ai costi ai

sensi dell’art. 14, l’assicuratore assume complessivamente al massimo l’importo

annuale riportato nella polizza. In concreto ciò corrisponde ad un importo

massimo di Fr. 10'000.- all’anno, tenuto conto di una franchigia di Fr. 300.- e

di una partecipazione ai costi del 20% (doc. A1).

Per l’art. 6.1 CGA sia il fornitore di prestazioni scelto come

pure il metodo applicato devono essere riportati nelle liste dell’assicuratore,

figuranti nell’allegato. Determinanti sono le liste valevoli al momento del

trattamento.

Secondo l’art. 6.2 CGA, l’assicuratore compila una lista dei

metodi e una lista dei fornitori di prestazioni. Nell’ambito dell’art. 5

l’assicuratore assume i costi per i metodi della medicina alternativa, a

condizione che il trattamento venga eseguito da un fornitore di prestazioni

riconosciuto da AT 1 per il metodo scelto. Il metodo e il fornitore di

prestazioni devono essere riportati sulla lista determinante. I rimedi curativi

vengono assunti, se prescritti e consegnati con appropriatezza nell’ambito di

un metodo riconosciuto dall’assicuratore, per l’applicazione del quale il

fornitore di prestazioni è riconosciuto dall’assicuratore, che si riserva di

compilare una lista negativa dei rimedi curativi.

2.3. La convenuta non contesta che

dal 2004 al 2011 ha trasmesso all’assicuratore delle fatture per prestazioni

eseguite presso lo __________ per un importo totale di Fr. 40'180.- né di aver

ottenuto un rimborso di Fr. 31'866,40.

A questo proposito va evidenziato che, come emerge dal verbale di

interrogatorio del 30 novembre 2012, l’interessata trasmetteva le fatture

all’assicuratore per il rimborso e quanto ricevuto era successivamente versato

in contanti alla responsabile della struttura (doc. A10 3/7 riga 10: “[…] __________

mi consegnava la fattura al termine di ogni ciclo di cura. Talvolta pagavo

questa fattura cash in altri casi invece spedivo la fattura alla cassa malati ed

attendevo il rimborso, poi la pagavo. Io ho sempre pagato cash, non ho mai

utilizzato la banca né la posta. __________ mi ha sempre consegnato la relativa

ricevuta di pagamento. Non sono purtroppo più in possesso di queste ricevute.

Dichiaro che saldavo il totale della fattura, quindi aggiungevo di tasca mia

l’importo della franchigia che la cassa malati non rimborsava.”. Riga 25: “D.

chi ha trasmesso le fatture alla cassa malati? R. io stessa.”).

L’assicurata sostiene, tuttavia, che tutte le cure effettuate sono

state eseguite lecitamente trattandosi di massaggi, linfodrenaggi e idroterapia,

che ha effettuato tutti questi trattamenti su consiglio medico a causa di

problemi alla circolazione, che non ha mai effettuato dei trattamenti estetici

se non in un paio di occasioni e di non aver pagato nulla non avendo ottenuto i

risultati sperati, che si fidava delle indicazioni date dalla responsabile

dello studio tanto che non controllava mai le fatture che riceveva e non teneva

nota dei trattamenti che faceva, ed infine che non si era messa d’accordo con

la titolare della struttura di emettere fatture false per ottenere il rimborso

da parte del suo assicuratore malattia.

Essa ritiene di conseguenza di non dover restituire alcunché, non

essendo responsabile per quello che è accaduto.

Da parte sua l’assicuratore, sulla base dell’inchiesta penale,

ritiene che la truffa commessa dall’interessata sia comprovata e chiede

l’annullamento del contratto con effetto retroattivo ai sensi dell’art. 40 LCA,

con conseguente restituzione da parte della convenuta di tutte le prestazioni

riconosciute.

2.4. Ai sensi dell’art. 40 LCA,

intitolato frodi nelle giustificazioni, l’assicuratore non è vincolato al

contratto di fronte all’avente diritto, se questi od il suo rappresentante,

nell’intento di indurlo in errore, ha dichiarato inesattamente o taciuto dei

fatti che escluderebbero o limiterebbero l’obbligo dell’assicuratore, o se, nel

medesimo intento, egli non ha fatto o ha fatto tardivamente le comunicazioni

che per l’articolo 39 della presente legge gli incombono.

La norma esige, dal punto di vista

oggettivo, che la dissimulazione o la dichiarazione inesatta dei fatti sia

idonea a influenzare l’esistenza o l’estensione di un’obbligazione

dell’assicuratore, ossia che sulla base di una dichiarazione corretta dei fatti

l’assicuratore avrebbe fornito una prestazione maggiore o minore. È inoltre

necessario, dal punto di vista soggettivo, che l’avente diritto abbia

agito con la consapevolezza e la volontà di indurre in errore l’assicuratore,

poco importando se sia o meno riuscito nel suo intento (sentenza 5C.99/2002 del

12 giugno 2002, consid. 3.1; sentenza 5C.48/2003 del 16 maggio 2003, consid.

2.2; sentenza 5C.2/2007 del 17 ottobre 2007, consid. 4.1; sentenza 5C.265/2006

del 19 marzo 2008, consid. 4.1.2). L’onere della prova circa l’esistenza di

dichiarazioni fraudolente dell’assicurato volte ad indurre in errore

l’assicuratore incombe a quest’ultimo (DTF 130 III 321 consid. 3.1; sentenza

5P.399/1998 del 10 novembre 1998, consid. 2c/aa; sentenza 5C.11/2002 dell’11

aprile 2002, consid. 2a; sentenza 5C.99/2002 del 12 giugno 2002, consid. 3.1;

sentenza 5C.48/2003 del 16 maggio 2003, consid. 2.2; sentenza 5C.8/2004 del 1°

luglio 2004, consid. 2.1; sentenza 5C.2/2007 del 17 ottobre 2007, consid. 4.1).

Con sentenza 4A_432/2015 dell’8 febbraio 2016, al considerando 5.3

il TF ha rammentato che l’applicazione dell’art. 40 LCA necessita la volontà di

indurre in errore l’assicuratore, la quale è data laddove la persona

assicurata, coscientemente e volontariamente, afferma cose false per ottenere

un vantaggio patrimoniale.

Va qui evidenziato che per giurisprudenza costante dell’Alta Corte

è sufficiente che l’intenzione di indurre in errore l’assicuratore ai sensi

dell’art. 40 LCA sia comprovata secondo il principio della verosimiglianza

preponderante (sentenza 4A_432/2015 dell’8 febbraio 2016 al consid. 2.2, con

rinvio alla sentenza 4A_382/2014 del 3 marzo 2014, consid. 5.3 e alla sentenza

4A_431/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.5).

L’art. 53 CO, applicabile in tutto il diritto privato (sentenza

4A_533/2013 del 27 marzo 2014, consid. 3.3: “[…] Art. 53 OR, der im ganzen

Privatrecht anwendbar ist […]”) e che regola l’indipendenza del Giudice

civile rispetto al codice penale, al giudizio penale di assoluzione e al

giudizio, in generale, del Giudice penale (cfr. sentenza 4A_533/2013 del 27

marzo 2014, consid. 3.3: “[…] regelt die Unabhängigkeit der Zivilrichters

gegenüber dem Strafgesetz, dem freisprechenden Urteil des Strafgerichts und dem

Urteil des Strafrichters überhaupt […]”), al cpv. 1 prevede che nel

giudizio circa l’esistenza o la non esistenza della colpa e la capacità di

discernimento il giudice non è vincolato dalle disposizioni di diritto penale,

che regolano l’imputabilità, né dalla sentenza di assoluzione in sede penale.

Secondo l’art. 53 cpv. 2 CO, così pure il giudice civile non è

vincolato dalla sentenza penale circa l’apprezzamento della colpa e la

determinazione del danno.

A questo proposito la dottrina rammenta che l’art. 40 LCA descrive

uno stato di fatto retto dal diritto civile. La truffa ai sensi dell’art. 146

CP non è identica, nella misura in cui il diritto penale conosce l’elemento

qualificativo dell’agire astuto e applica, in parte, norme probatorie (quale “in

dubio pro reo”) che il diritto civile non conosce (Nef, in: Basler

Kommentar, n. 3 e segg. ad art. 40 LCA). Occorre pertanto sempre stabilire

autonomamente, in base alle norme del diritto civile, se le condizioni

oggettive e soggettive dell’art. 40 LCA sono adempiute. Tuttavia, la stessa

dottrina rileva che l’indipendenza del giudice civile nei confronti del giudizio

penale vale segnatamente in caso di assoluzione della persona assicurata.

Infatti, sovente gli elementi costitutivi della truffa non trovano conferma in

ambito penale, poiché manca l’inganno astuto previsto dall’art. 146 CP. L’art.

40 LCA non richiede (invece) la prova dell’inganno astuto, così che

un’assoluzione in ambito penale non necessariamente implica l’assenza di una

frode ai sensi dell’art. 40 LCA. Neppure una condanna della persona assicurata

ai sensi dell’art. 146 CP può essere ripresa senza approfondimenti dal giudice

civile, segnatamente laddove si possa concludere che il giudice penale abbia

commesso un errore nel giudizio (Nef, op. cit., n. 6 ad art. 40 LCA). Le

autorità penali hanno maggiori possibilità di accertare i fatti. Il giudice civile

può utilizzare gli atti penali nell’ambito del libero apprezzamento delle prove

(Nef, op. cit., n. 7 ad art. 40 LCA).

Come rammenta il TF nella sentenza 4A_319/2012 del 28 gennaio 2014

al considerando 4.1, secondo la giurisprudenza, se da un lato l’art. 53 CO

impone al giudice civile di pronunciarsi sull’apprezzamento della colpa e sulla

determinazione del danno senza tenere conto di una sentenza penale intervenuta

in precedenza, dall’altro lato non gli impedisce, nei limiti stabiliti dal

pertinente diritto processuale, di riferirsi alle risultanze e agli

accertamenti di fatto che emergono nel processo penale, procedendo poi a una

valutazione autonoma degli stessi sotto il profilo del diritto civile (DTF 125

III 401 consid. 3; cfr. pure sentenza 4C.74/2000 del 16 agosto 2001 consid. 1,

3 e 4b; cfr. anche sentenza 4A_533/2013 del 27 marzo 2014, consid. 3.3 e

sentenza 4A_319/2012 del 28 gennaio 2013, consid. 4.1; cfr. anche la sentenza

4A_491/2013 del 6 febbraio 2014).

2.5. In concreto, come visto, la

procedura penale non è ancora terminata per il sussistere di un’altra

fattispecie oggetto di indagine penale – assolutamente estranea alla presente

causa -, perciò nei confronti della convenuta ad oggi non è stata emanata

alcuna decisione di condanna rispettivamente di proscioglimento per i fatti qui

di rilievo.

Parte attrice ritiene sufficientemente comprovato un agire penale

della convenuta in suo danno in base al rapporto di inchiesta di polizia

giudiziaria dell’11 dicembre 2012. Per l’assicuratore si configura in concreto il

reato di ripetuta truffa e falsità in documenti (art. 251 CP), ciò che ha

portato la convenuta ad incassare un indebito profitto di Fr. 24'701,95 su un

totale di prestazioni fatturate di Fr. 32'377.-. A questi importi vanno poi

aggiunte le fatture relative al periodo di trattamento da gennaio a dicembre

2011, per un importo totale fatturato di Fr. 40'180.- e, rispettivamente, di

prestazioni rimborsate per Fr. 31'866,40.

Sostanzialmente, l’assicuratore malattia imputa all’interessata di

avere accettato di fare risultare dall’aprile 2004 al dicembre 2006 (doc. A10/B1-B8)

delle fatture per massaggi e cromoterapia, mentre in realtà i trattamenti

consistevano quasi esclusivamente in trattamenti estetici quali __________, __________,

__________, __________, __________, __________, __________.

Inoltre, per il periodo dal gennaio 2008 al marzo 2010 (doc. A10/ B9-B25),

secondo l’attrice l’assicurata avrebbe beneficiato di svariati trattamenti

estetici __________ e acquistato dalla terapista diversi prodotti, fatturati

però come linfodrenaggio, massaggi, cromoterapia e idroterapia-fango, quindi

illecitamente rimborsati come prestazioni riconosciute dalla sua copertura.

Infine, la fattura del 29 aprile 2005 (doc. A10/B1) si riferisce a

dei trattamenti eseguiti nell’aprile 2005, mentre in realtà, a suo dire, queste

prestazioni sarebbero avvenute già nel 2004, quando la convenuta non era ancora

assicurata presso AT 1 e un altro assicuratore le aveva rifiutato la copertura.

In conclusione, per l’assicuratore la convenuta si era sottoposta

a diversi trattamenti estetici, non assicurati, che però venivano fatturati

come trattamenti riconosciuti (massaggi, linfodrenaggio, cromoterapia), che in

realtà erano stati effettuati in minima parte.

Dall’aprile 2005 al novembre 2011 la convenuta ha accettato di

fare comparire su 33 fatture, anziché i trattamenti estetici per la diminuzione

di peso e anticellulite effettuati, tutti non riconosciuti

dall’assicurazione complementare in oggetto, dei trattamenti di medicina

complementare in parte fittizi, traendo quindi in inganno l’assicuratore, che

ha così versato, a torto, prestazioni assicurative pari a Fr. 31'866,40 per

trattamenti in realtà mai avvenuti o solo in minima parte, importi poi

utilizzati per saldare le fatture emesse dalla terapista ed ottenere così un

illecito profitto non dovendo pagarle lei direttamente visto che in realtà si

trattava di falsi, in quanto le prestazioni indicate sulle stesse non erano,

tutte, mai state effettuate.

2.6. Alla luce degli elementi

probatori acquisiti agli atti e dalle complessive emergenze istruttorie, gli

estremi per l’applicazione dell’art. 40 LCA non sono in specie

adempiuti. Si rammenta che il procedimento penale è stato portato a conoscenza

dell’assicuratore con l’ordine di perquisizione e sequestro del 10 marzo 2011 e

che la procedura qui in causa è stata avviata il 18 agosto 2015, ciò che

permetteva all’assicuratore (accusatore privato nel procedimento penale con

diritto di accesso agli atti) di acquisire, prima di avviare la procedura

davanti al TCA, presso il Ministero pubblico, tutto il materiale probatorio

necessario e gli elementi documentali indizianti la colpevolezza della

convenuta.

Se è vero che, da un lato, dall’istruttoria è infatti emerso che

l’interessata trasmetteva direttamente all’assicuratore le fatture emesse dallo

__________ per il rimborso (doc. A10 pag. 3/7 righe 10 e 25: verbale di

interrogatorio del 30 novembre 2012), dall’altro lato non è stato possibile

stabilire, con il necessario grado della verosimiglianza preponderante, che le

fatture trasmesse all’attrice costituivano, anche solo in parte, dei falsi.

Il TCA non ha in effetti in concreto sufficienti elementi per

concludere che le fatture agli atti (docc. A10/B1-B25) siano state emesse per prestazioni

in realtà mai usufruite nelle date figuranti sulle fatturazioni medesime, né

che le prestazioni non a carico dell’assicuratore venivano sostituite, in fase

di fatturazione, da prestazioni che erano rifuse dalla copertura complementare.

La convenuta si era recata presso lo __________ la prima volta il

28 giugno 2004 per “curare il corpo” (doc. A10/A1) e più precisamente i

disturbi di circolazione. In quella occasione l’assicurata ha compilato la

scheda anamnesi e ha ottenuto il primo trattamento. Le terapie sono poi

proseguite fino al 10 novembre 2011.

Nel corso del 2004, quando ancora non era assicurata presso parte attrice,

l’interessata ha sì beneficiato di massaggi parziali, riconosciuti dal suo

assicuratore malattia, ma anche di cure quali __________, alghe, __________

parziale, __________, __________ e __________ gambe, trattamenti, questi

ultimi, non compresi nella lista dei metodi riconosciuti dall’assicurazione per

medicina alternativa (doc. A2).

Dalla scheda anamnesi (doc. A10/A2) risulta che per queste

prestazioni, costate complessivamente Fr. 1'010.-, la terapista ha inviato

all’interessata 3 polizze per pagare degli acconti e sia nel marzo sia nell’aprile

2005 ha emesso una fattura. Dalla medesima scheda risulta inoltre che un

acconto di Fr. 200.- è stato pagato il 3 febbraio 2005, che un altro acconto di

Fr. 300.- è stato ricevuto sia il 3 sia il 31 marzo 2005, che il 28 aprile 2005

l’assicurata ha pagato Fr. 210.- e che il saldo di Fr. 152,10 le è pervenuto il

4 luglio 2005, per un totale incassato di Fr. 1'162,10.

Ora, questi stessi acconti si ritrovano nel documento (doc. A10

allegato 2) che l’interessata ha allegato al suo scritto del 13 dicembre 2012 a

complemento delle risposte date all’ispettore di polizia durante il suo

interrogatorio del 30 novembre 2012. La somma dei cinque cedolini di versamento

dà infatti Fr. 1'162,10 e le date dei pagamenti postali, tenuto conto del tempo

tecnico di elaborazione postale del versamento, combaciano con le date scritte

a mano dalla terapista sulla citata scheda anamnesi.

Secondo gli inquirenti e l’assicuratore malattia, la prima fattura

del 2005 (doc. A10/A1) valida per il periodo dal 1° aprile al 29 aprile 2005

ammontante a Fr. 1'162,10 si riferirebbe in realtà alle prestazioni di cui

parte convenuta ha beneficiato nel 2004.

Nella sua dichiarazione complementare del 13 dicembre 2012

l’assicurata ha invece affermato che poiché a quel momento non era ancora

coperta dall’assicuratore malattia qui parte attrice, i trattamenti del 2004 erano

stati da lei pagati in contanti direttamente nelle mani della terapista (Fr.

1'010.-) e a comprova delle sue allegazioni ha prodotto agli inquirenti uno scontrino

“regolarmente firmato dalla responsabile” (doc. A10 allegato 1).

Inoltre nel 2005, non essendo sicura di essere coperta dal nuovo

assicuratore malattia, per iniziare le terapie ha pagato degli acconti tramite

polizza di versamento a decorrere dal 1° febbraio 2005, per un totale di Fr.

1'162,10, ma non disponeva però più della relativa fattura. Ciò dimostra, a suo

dire, che non ha compensato le terapie del 2004, tutte regolarmente anticipate

ed effettuate come da indicazione medica.

Per di più, nel 2005 ha saldato tutte le fatture per l’intero

importo, assumendosi le differenze non prese a carico dall’assicuratore.

Tuttavia, non ricevendo subito le fatture, è possibile che i pagamenti siano

slittati di qualche mese rispetto al periodo di trattamento (doc. A10 allegato

3).

Interpellata al riguardo dal giudice delegato, durante l’udienza

del 12 gennaio 2016 (doc. XI) la convenuta ha risposto che il totale di Fr.

1'010.- per le prestazioni del 2004 è stato da lei pagato, ma non “per il

tramite di fatture fasulle successive alla mia entrata in AT 1.” (pag. 2).

Poiché prima del 2005 “non disponevo di una copertura per terapie naturali”

(pag. 2), “Deduco quindi che tutte le prestazioni antecedenti a questo anno

sono state da me pagate.” (pag. 2).

Dalle circostanze esposte questo Tribunale può trarre le seguenti

conclusioni.

È evidente che la somma del costo dei trattamenti ricevuti nel

2004 così come figuranti nella scheda anamnesi (Fr. 1'010.-) differisce dalla

somma dei 5 acconti versati dalla convenuta nel corso del 2005 e annotati in

calce alla stessa (Fr. 1'162,10).

Nemmeno con l’aggiunta dell’imposta sul valore aggiunto si

raggiunge la cifra di Fr. 1'162,10.

Non è quindi stato possibile accertare concretamente (a distanza

di anni) a quali prestazioni si riferisca il pagamento di Fr. 1'162,10, che è

stato annotato a mano sulla scheda anamnesi riferita al 2004 (doc. A10/A2) e

che risulta dalla somma dei cinque pagamenti avvenuti tramite posta nel 2005

(doc. A10 allegato 2). Il lungo tempo trascorso dai fatti non ha consentito una

precisa ricostruzione.

A comprova dell’avvenuto pagamento, in contanti, di Fr. 1010.-, l’interessata

ha prodotto uno scontrino, invero poco leggibile, da cui si intravvede l’elenco

dei costi delle prestazioni così come figuranti sulla scheda anamnesi per il

2004 e un totale che sembra assomigliare a Fr. 1'010.-. Per contro, contrariamente

a quanto sostenuto dall’assicurata, non risulta la firma della titolare della

struttura quale conferma del ricevimento di detto importo.

D’avviso della scrivente Corte, da quanto precede non può essere

tratta la conclusione, con la necessaria tranquillità, che i trattamenti di cui

l’interessata ha beneficiato nel 2004, ossia quando ancora non era coperta

dall’assicurazione per medicina alternativa, siano stati rimborsati, a torto,

dall’attrice nel 2005 con la fattura del 29 aprile 2005 (doc. A10/B1).

Questa fattura si riferisce a 12 massaggi prestati tra il 1° e il

29 aprile 2005 per un totale di Fr. 1'080.-, a cui si aggiunge l’IVA per un

importo fatturato di Fr. 1'162,10.

Ora, è vero che in quel periodo l’assicurata, secondo quanto

risulta dalla scheda anamnesi 1 (doc. A10/A3), non aveva ancora frequentato la

struttura quell’anno, giacché i primi trattamenti sono iniziati il 6 giugno

2005.

Al riguardo l’assicurata ha però affermato che “Nel 2005 ho

provveduto a pagare degli acconti, per iniziare delle terapie, tramite polizza

di versamento postale con inizio 01 febbraio 2005, per un totale di fr.

1'162.10. Questi acconti sono stati versati in quanto non avendo la certezza di

essere supportata dalla cassa malati ho preferito pagare in anticipo. Non sono in

possesso della fattura e non ricordo precisamente la data d’inizio ma come da

allegato troverete conferma del mio pagamento (allegato 2). Contrariamente a

quanto da voi [ndr: la Polizia] affermato quindi non ho cercato di

compensare le terapie del 2004, in quanto tutte regolarmente anticipate ed

eseguite come da indicazione del medico. Questo dimostra ulteriormente che non

era mia intenzione caricare in secondo tempo la cassa malati.” (doc. A10 scritto

complementare del 13 dicembre 2012).

Fatti

I cinque giustificativi dei pagamenti confermano la tempistica.

Il TCA rileva, inoltre, che la somma dei trattamenti, prettamente

estetici, di cui la convenuta ha beneficiato in questo lasso di tempo è di Fr.

1'190.-, ma che in calce, a mano, è indicato “Fatt. sett. 05 1'350.-

saldata in ccb 01.11.05”.

In effetti agli atti v’è una fattura, datata 8 settembre 2005

(doc. A10/B2), che si riferisce però al periodo dal 29 luglio all’8 settembre

2005 e che considera 15 massaggi a Fr. 90.- l’uno per un totale di Fr. 1'350.-

che, conteggiando l’IVA, dà un importo di Fr. 1'452,60.

Da parte sua, la convenuta ha comprovato di avere effettuato un

pagamento postale di Fr. 1'452,60 il 29 ottobre 2005 (doc. A10 allegato 3),

riferendolo alla citata fattura dell’8 settembre 2005.

L’interessata è stata interpellata nel 2012 dalla Polizia in

merito a questa discrepanza sugli importi fatturati e la risposta è stata la

seguente:

" R: ripeto

che io non ho mai controllato le fatture. Contesto di aver fatto trattamenti

estetici quali __________ totale e parziale. È vero che in alcuni casi per

stimolare la circolazione veniva utilizzato una specie di aspirapolvere, non so

però dire se questo tipo di trattamento si chiamasse __________ o altro. Ripeto

comunque che l’unico motivo per il quale io frequentavo il __________ era per

alleviare i miei problemi di circolazione. Preciso che l’apparecchiatura “__________”

l’ho provata solo un paio di volte.” (doc. A10 pag. 4/7 riga 34).

Durante quell’interrogatorio, l’inquirente ha fatto osservare alla

interessata che il contenuto delle 25 fatture che le sono state sottoposte per

esame non trovava riscontro con quanto annotato nella sua scheda anamnesi. Al

riguardo, la convenuta ha dichiarato “che non controllavo mai le fatture che

mi dava la signora __________ poiché mi fidavo di lei. Non ho mai tenuto alcun

controllo dei trattamenti che facevo quindi non ero nemmeno in grado di fare

delle verifiche.” (doc. A10 pag. 4/7 riga 22).

Quanto al tipo di trattamenti effettuati, se da un lato dalle

schede anamnesi risultano dei massaggi parziali e/o completi, presi a carico

dalla copertura complementare scelta, dall’altro lato vi sono anche dei

trattamenti prettamente estetici, non riconosciuti dall’assicuratore malattia,

quali __________, __________, __________, __________, __________, __________, __________,

__________ e __________.

Nella risposta di causa la convenuta ha precisato “Che nelle

fatture vi fossero “mascherati dei trattamenti estetici quali __________

totale e parziale, __________, __________ o __________” è una pura ipotesi

dell’inquirente, che finora non è stata in alcun modo suffragata da elementi

oggettivi.” (doc. III ad 2.4 pag. 3). Essa ha ribadito in quell’occasione

che tutte le prestazioni non assicurate venivano pagate in contanti.

Per quanto concerne il trattamento dimagrante __________, nel

verbale del 2012 l’interessata ha dichiarato che “Mi sono sottoposta ad un

paio di trattamenti poi, visto che non funzionava, ho deciso di interrompere.

Dichiaro comunque di non aver pagato nulla, __________ mi ha specificatamente

detto che trattandosi di una prova non mi avrebbe fatturato niente.” (doc.

A10 pag. 5/7 riga 18).

Quando gli inquirenti le hanno fatto notare che risultava che si

era sottoposta a numerosi trattamenti __________ nel 2006, nel 2008 e nel 2009,

l’interessata ha confermato di avere fatto solo un paio di questi trattamenti

nel 2006 e qualcuno nel 2008 e nel 2009, ma ha ribadito di non avere pagato

nulla, poiché non c’era mai stato un risultato positivo (doc. A10 pag. 5/7 riga

49).

Per quanto concerne il periodo dei trattamenti fatturati, che per

lo più non combacia con le schede anamnesi, la convenuta ha affermato che “Fino

a prova del contrario tutte le prestazioni di cui ai doc. A e B sono state

erogate correttamente e altrettanto correttamente fatturate e poste a carico

dell’attrice.” (doc. III ad 2.3 pag. 3). Pertanto, a suo dire queste

fatture non configurano, come sostiene invece l’assicuratore malattia, dei

documenti falsi.

L’assicurata ha inoltre evidenziato che tutte le prestazioni non

assicurate venivano pagate in contanti (doc. III ad 2.4 pag. 3), perciò le 33

fatture agli atti si riferiscono unicamente a delle prestazioni che sono state

erogate in modo corretto (doc. III ad 2.2 pag. 2).

Infine, parte convenuta ha rilevato che le poche schede anamnesi

presenti agli atti contengono comunque 46 sedute di massaggi, che sono

riconosciuti dalla copertura assicurativa in ragione di Fr. 4'140.- (Fr. 90.- x

46), mentre “Laddove combinati ad altri trattamenti, venivano registrati per

complessivi CHF 100.- e fatturati a CHF 90.-. La differenza era beninteso a

carico dell’assicurata che vi faceva fronte a contanti.” (doc. III ad 2.4

pag. 4). L’assicurata ha inoltre osservato che, come tali, questi trattamenti

costituiscono almeno la metà delle prestazioni figuranti su queste schede

anamnesi e che si era sottoposta anche in precedenza presso terzi a questo

genere di trattamenti (docc. 1 e 2). Di conseguenza, ha concluso l’interessata,

“Questo significa che l’attrice non comprova assolutamente le proprie

pretese.” (doc. III ad 2.4 pag. 4).

2.7. Nella

procedura semplificata applicabile nelle cause derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro

le malattie (art. 243 cpv. 2 lett. f CPC), il giudice accerta d’ufficio i fatti applicando la massima

inquisitoria semplice (art. 247 cpv. 2 lett. a CPC), denominata anche principio

inquisitorio sociale (DTF 142 III 690 consid. 3.1; DTF 141 III 569 consid. 2.3.1).

Il giudice non è quindi vincolato alle

allegazioni delle parti e alle loro offerte di prova (DTF 139 III 457 consid. 4.4.3.2),

ma le parti non sono comunque dispensate dal collaborare attivamente ad

accertare i fatti (STF 4A_360/2015 del 12 novembre 2015 consid. 4.2). Quale

conseguenza del principio inquisitorio, le parti possono addurre nuovi fatti e nuovi

mezzi di prova fino alla deliberazione della sentenza (art. 229 cpv. 3

CPC; DTF 142 III 402 consid. 2.1).

Il principio inquisitorio sociale ha per scopo di proteggere la

parte debole al contratto, di garantire l’uguaglianza tra le parti al

procedimento e di accelerare la procedura (DTF 125 III 231 consid. 4a).

Nella DTF 141 III 569 al considerando 2.3.1 il Tribunale federale

ha al riguardo affermato:

" Elle a pour but de protéger la partie faible au contrat, de garantir

l'égalité entre les parties au procès et d'accélérer la procédure (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238).

Selon la volonté du législateur, le tribunal

n'est soumis qu'à une obligation d'interpellation accrue. Comme sous l'empire

de la maxime des débats, applicable en procédure ordinaire, les parties doivent

recueillir elles-mêmes les éléments du procès. Le tribunal ne leur vient en

aide que par des questions adéquates afin que les allégations nécessaires et

les moyens de preuve correspondants soient précisément énumérés. Mais il ne se

livre à aucune investigation de sa propre initiative. Lorsque les parties sont

représentées par un avocat, le tribunal peut et doit faire preuve de retenue,

comme dans un procès soumis à la procédure ordinaire (Message du 28 juin 2006

relatif au code de procédure civile suisse [ci-après: Message CPC], FF 2006

6841, 6956 ch. 5.16 ad art. 242 et 243 avec référence à l'arrêt 4C.211/2004 du

7 septembre 2004 consid. 2.1; cf. également sous l'empire de l'art. 274d al. 3

CO, l'arrêt 4A_397/2011 du 11 février 2014 consid. 4.4).”.

In tal caso, le parti devono informare il giudice sui fatti della

causa ed indicargli i mezzi di prova atti a stabilirli. Da parte sua, il

giudice deve informarle del loro dovere di collaborare alla determinazione dei

fatti e all’amministrazione delle prove. Deve interrogarle per assicurarsi che

i fatti e i loro mezzi di prova che hanno allegato sono completi se vi sono

motivi oggettivi per dubitare di ciò. Il ruolo del giudice non va tuttavia

oltre.

Considerandi

Al considerando 2.3.2 della citata DTF

141.

III 569 l’Alta Corte ha inoltre precisato quanto segue:

" C'est dans ce sens qu'il y a lieu de comprendre le "devoir du

juge de rechercher des preuves" évoqué dans l' ATF

139.

III 13 consid. 3.2; si le juge a des motifs objectifs de soupçonner

que les allégués et offres de preuves d'une partie sont lacunaires, et qu'il a

connaissance, sur la base des déclarations des parties et/ou du dossier, de

moyens de preuve pertinents, "il n'est pas lié par l'offre de preuve"

de cette partie. Toutefois, lorsque les parties sont représentées par un

avocat, le tribunal peut et doit faire preuve de retenue, comme dans un procès

soumis à la procédure ordinaire (Message CPC, loc. cit.). Il n'appartient en

effet pas au juge de fouiller le dossier pour tenter d'y trouver des moyens de

preuve en faveur d'une partie (arrêt 4A_491/2014 du 30 mars 2015 consid.

2.6

). Si, contrairement à ce qu'on serait en droit d'attendre d'elle, une

partie ne collabore pas à l'administration des preuves, celle-ci peut être

close. La maxime inquisitoire simple ne doit pas servir à étendre à volonté la

procédure probatoire et à administrer tous les moyens de preuve possibles

(arrêt 4A_491/2014 déjà cité consid. 2.6.1; ATF 125 III 231 consid. 4a).”.

In sostanza, quindi, secondo la volontà del

legislatore il Tribunale deve soltanto invitare le parti a completare le

proprie allegazioni e i mezzi di prova, ma non intraprende alcun accertamento

di propria iniziativa.

Sulla scorta di questi principi giurisprudenziali, nell’evenienza

concreta in sede di udienza il giudice delegato ha invitato le parti ad addurre

nuovi fatti rispettivamente nuovi mezzi di prova e ha concluso che “Parte

convenuta non ha prove, parte attrice ritiene i fatti sufficientemente

accertati per dimostrare la sua pretesa.” (doc. XI pag. 2 in fine).

Inoltre, in quell’occasione, il giudice ha informato le parti che

non avrebbe intrapreso un accertamento diretto e personale ulteriore presso il

Ministero pubblico per recuperare dei verbali non identificati (siccome non

specificatamente indicati e precisati dall’assicuratore) pretesi come

possibilmente esistenti (comunque senza certezza in merito), giacché tale

compito spettava sin da subito all’attrice, che ha avuto sufficientemente tempo

per procurarseli dall’avvio del procedimento penale all’introduzione della

petizione rispettivamente all’udienza di discussione.

AT 1 si è costituita accusatrice privata nella procedura penale,

aveva sin dall’inizio della procedura diritto di partecipare all’assunzione

delle prove (art. 147 CPP), accesso agli atti e poteva estrarne copia come

permettono le norme procedurali penali (art. 101 CPP). Essa ha infatti prodotto

il Rapporto di polizia relativo alla convenuta, ma non ha consegnato agli atti

(forse perché inesistenti) dei verbali in cui __________ dà la sua versione dei

fatti riferibili all’interessata oppure verbali di terzi (operatori o clienti

della struttura, per esempio) che indichino quali terapie siano state praticate

e come le stesse siano state pagate dalla convenuta.

Non va infatti dimenticato che in applicazione del principio

inquisitorio sociale il giudice accerta d’ufficio i fatti, ma le parti non sono comunque dispensate dal collaborare attivamente ad

accertare i fatti e dal produrre nuove prove. Per di più, in presenza, come in

concreto, di una giurista di lingua italiana e di un servizio giuridico, l’assicuratore,

parte attrice, costituitosi accusatore privato nella procedura penale, doveva a

maggior ragione essere in grado di comprovare le sue allegazioni, ad esempio

indicando quali precisi verbali acquisire – semmai domandandoli al MP o

chiedendo l’audizione di testimoni – ciò che non è stato fatto sia con la

petizione che in sede d’udienza. AT 1 non doveva limitarsi a generica richiesta

di acquisire tutti i verbali di un’importante procedura penale contro numerose

persone, come altre procedure – elencate nel consid. 2.8. – hanno permesso di

accertare, senza altra specifica. Il compito del giudice non è quello di

sostituirsi, nelle argomentazioni e nelle indicazioni delle prove, alla parte. AT

1.

non poteva attendersi che il giudice ispezionasse gli atti penali e che

richiamasse i verbali della titolare della struttura e/o degli operatori

sanitari che vi lavoravano, o ancora di altri frequentatori dell’istituto, allestiti

in ambito penale, per supportare la tesi condannatoria di truffa e falsità in

documenti da applicare in sede civile secondo l’art. 40 LCA.

Alla luce delle circostanze esposte, tratte dalla documentazione a

disposizione prodotta dalle parti, d’avviso di questo Tribunale si deve

concludere che non vi sono sufficienti elementi per ritenere che le sedute di

massaggio (102, 103), di cromoterapia (76), di fasciature/impacchi di fango

(205), di idroterapia (220), di idroterapia/fango (95), di tecniche di

massaggio (221) e di linfodrenaggio (112) fatturate all’interessata in 33

occasioni, non le siano state tutte effettivamente prestate, ma siano state (in

parte) sostituite da trattamenti estetici non coperti dall’attrice.

Ne discende che, in queste circostanze, l’elemento oggettivo

di cui all’art. 40 LCA non è qui certamente dato.

Non si può infatti sostenere, contrariamente alla tesi

dell’attrice, che vi siano delle fatture false e che la produzione di tali fatture

sia stata idonea a influenzare l’esistenza o l’estensione dell’obbligo

prestativo dell’assicuratore malattia.

2.8

Quand’anche l’aspetto

oggettivo avesse sostrato, in concreto l’aspetto soggettivo, alla luce

delle dichiarazioni della medesima convenuta rilasciate in sede di interrogatorio

del 30 novembre 2012 e nel suo successivo scritto del 13 dicembre 2012, non è invece

dato.

Questo Tribunale, per i motivi che seguono, deve concludere che

l’interessata, anche se vi fossero state delle fatturazioni fasulle, non

ha agito con la consapevolezza e la volontà di indurre in errore

l’assicuratore.

Ora, in base alla dottrina e alla

giurisprudenza, l’intenzione fraudolenta può senz’altro essere ammessa già solo

in presenza di dichiarazioni erronee (cfr. consid. 11.2 della sentenza

12.2008.202

della Seconda Camera Civile del Tribunale d’Appello del 17 gennaio

2011, confermata dalla sentenza 4A_131/2011 del 15 settembre 2011, con riferimento a Nef, op. cit., n. 23 ad art. 40), a

meno che le stesse siano state fornite per errore, distrazione o disattenzione

(cfr. consid. 11.2 della citata sentenza 12.2008.202 della Seconda

Camera Civile, confermata dalla sentenza 4A_131/2011 del 15 settembre 2011, con riferimento a Nef, op. cit., n. 23 e n. 64 art. 40

LCA; sentenza 5C.99/2002 del 12 giugno 2002, consid. 3.1 e 5C.2/2007 del 17

ottobre 2007, consid. 4.1). La presenza di documenti falsi costituisce degli

indizi a dimostrazione dell’intenzione di ingannare e quindi dell’agire

intenzionale della persona assicurata (Nef, op. cit., n. 62 ad art. 40 LCA).

La convenuta non ha mai controllato le fatture che la terapista le

consegnava a mano, “poiché mi fidavo di lei. Non ho mai tenuto alcun

controllo dei trattamenti che facevo quindi non ero nemmeno in grado di fare

delle verifiche.” (doc. A10 pag. 4/7 riga 22). Essa verificava soltanto il

totale, che di solito variava da Fr. 1'100.- a Fr. 1'400.- (doc. A10 pag. 5/7

riga 46).

L’assicurata ha in proposito dichiarato che “Contesto di essere

stata d’accordo con __________ di far emettere delle false fatture per poter

ottenere il rimborso da parte della mia cassa malati per trattamenti estetici.”

(doc. A10 pag. 5/7 riga 24) ed a questo proposito non sono stati prodotti dei

verbali con cui la convenuta è stata chiamata in causa dagli imputati o dai

testimoni interpellati dalla Polizia.

Il suo unico scopo era di alleviare i problemi di circolazione,

perciò ha contestato di avere fatto dei trattamenti estetici (doc. A10 pag. 4/7

riga 34), comunque inadatti a tale scopo.

Per quanto concerne i trattamenti estetici, l’interessata ha

precisato che le (poche) sedute del trattamento __________ effettuate erano

comunque gratuite e che l’apparecchiatura per “__________” l’ha provata solo un

paio di volte (doc. A10 pag. 4/7 riga 39).

L’assicurata ha al riguardo dichiarato di essersi personalmente

assunta il costo di queste ultime prestazioni e di essersi a tutti gli effetti

sottoposta alle terapie fatturate, perciò non v’era alcuna anomalia nelle 33

fatture trasmesse all’attrice per il rimborso.

Non è dunque possibile concludere, secondo il principio della

verosimiglianza preponderante, che parte convenuta abbia trasmesso al suo

assicuratore malattia delle fatture contenenti da una parte delle prestazioni mai

effettuate nei periodi indicati, dall’altra dei trattamenti riconosciuti in

luogo e vece di trattamenti estetici non presi a carico dalla copertura complementare.

Contrariamente ad altri casi giudicati da questo Tribunale (STCA

36.2015.28

del 2 febbraio 2017; STCA 36.2016.32+34 del 3 ottobre 2016; STCA

36.2015.38

del 29 settembre 2016; STCA 36.2015.66 del 31 agosto 2016) in cui il

Ministero pubblico ha emanato decisioni di condanna delle parti convenute

interessate, questo TCA deve concludere che, nel caso di specie, non vi sono

elementi per ritenere che la convenuta fosse consapevole di aver indotto in

errore parte attrice e men che meno che fosse sua intenzione farlo.

2.9

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto, d’avviso di questo Tribunale sia le condizioni oggettive

sia quelle soggettive per applicare l’art. 40 LCA non sono

adempiute. Pertanto, la pretesa di rimborso fatta valere da parte attrice non

può essere accolta.

Parimenti, va disattesa la richiesta di rigettare in via

definitiva l’opposizione interposta da CV 1 al precetto esecutivo n. __________

del 4 agosto 2014 dell’Ufficio esecuzione e fallimenti di __________.

Stanti le considerazioni espresse, la petizione deve essere

integralmente respinta e a parte convenuta, vincente in causa e patrocinata da

un legale, vanno attribuite delle ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è respinta.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

AT 1 verserà a CV 1 l’importo di Fr. 2'200.- a titolo di

ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione alle parti e

alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).

Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art.

74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30

giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è

chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti