36.2015.64

Modifica contratto LCA con l'inserimento di clausole d'esclusione che vanno interpretate restrittivamente e devono essere precise.L'aiuto domiciliare non rientra nella nozione di trattamento,inteso co

26 gennaio 2016Italiano28 min

Source ti.ch

Fatti

i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne

conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti

in modo preciso e non equivoco.

Scopo di questa norma è la protezione

dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).

Secondo questa disposizione tocca alle

parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le

condizioni d’assi-curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo

astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole

d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti

dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société

suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).

Come qualsiasi altro, un contratto

d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II

348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle

parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II

268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non

può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,

secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che

hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e

quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,

JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate

in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209,

pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II

318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio

ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal

suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II

387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione

un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che

giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996

pag. 623).

Secondo la giurisprudenza le clausole

d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso.

Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi

esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco

così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata

del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in

maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce

positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II

268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77;

STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116

Considerandi

II 189, JdT 1990 I 612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER,

Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).

Quando per una stessa disposizione sono

possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore

dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).

Se una clausola d'esclusione contiene

una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può

considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).

L’interpretazione della clausola

d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede, sui motivi che hanno

portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola

clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op.

cit., pagg. 462-463).

In caso di dubbio, ossia quando il

senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati

con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione

in virtù del principio in dubio contra stipulatorem, secondo cui una

clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II

268.

segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner

Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.;

VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).

Tale principio, comunque, può essere

applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva,

risulta che una locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC),

compresa in diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente

al principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in

caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del

diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.).

La prova di un'esclusione della

copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende

prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la

prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n.

52).

Pure la prova di fatti giustificanti

l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen

in RUA XIV n. 44).

Tuttavia, l'onere della prova può

essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V

n. 138).

L'assicuratore può inoltre invocare le

disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA

indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII

n. 115/244).

Infine si rammenta che le condizioni

generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione

(VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,

in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des

assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).

8.

Per

quanto concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che

in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA, nella versione in vigore fino al 31 dicembre

2006, esse dovevano essere inserite nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore,

mentre secondo l'art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1° gennaio 2007, dette condizioni devono essere consegnate al proponente prima

ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta o abbia

accettato il contratto. Da ciò deriva, come evidenziato dalla

dottrina (Carre, Loi fédérale sur

le contrat d'assurance, Losanna 2000,

pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,

in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des

assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e

giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni

generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.

Come rammenta Vincent Brulhart,

Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg.,

il contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed è,

il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les droits

et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la couverture"

(n. 264).

La dottrina (Brulhart, op. cit., n. 267) ricorda

che l'uso di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:

" De fait,

l'utilisation des conditions générales est indissociable de la technique d'assurance."

La tecnica d'assicurazione

(Brulhart, op. cit., n. 15

e segg.) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità,

da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi simili per

dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire

convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte

dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere ridotti

i costi amministrativi degli assicuratori (Brulhart, op. cit., n.

270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e

garanzie uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de

conditions contractuelles préformulées" (Brulhart, op. cit., n.

271, pag. 121).

Come indicato le CGA, che

non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se sono

integrate nello stesso.

9.

L’art.

6.

cpv. 3 delle Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio

complementari del CV 1 (CGC) dispone che l’assicuratore si riserva il diritto

di accettare o di rifiutare la proposta d’assicurazione, di emettere riserve o

di applicare una maggiorazione sul premio. Non ha nessun obbligo di motivare la

sua decisione.

Per l’art. 6 cpv. 4 CGC, il rifiuto di

uno o più prodotti d’assicura-zione o l’emissione di riserve sugli stessi non è

un motivo per disdire gli altri prodotti proposti e già accettati.

Secondo l’art. 8 CGC intitolato

“Riserve”, il capoverso 1 prevede che l’assicuratore può emettere delle riserve

per le persone che, al momento in cui compilano la proposta d’assicurazione,

soffrono di una malattia o dei postumi di un infortunio. Sono altresì oggetto

di riserva le malattie e gli infortuni di cui l’assicurato ha sofferto

anteriormente se, secondo l’esperienza, sono possibili ricadute. L’assicurato è

libero di accettare o meno la riserva emessa. Se l’assicurato non l’accetta, il

contratto non è concluso.

Giusta l’art. 8 cpv. 2 CGC, le riserve

sono emesse per tutta la durata del contratto. L’assicurato è libero di fare

attestare a sue spese che una riserva non è più giustificata. In questo caso,

l’assicuratore si riserva il diritto di mantenere la riserva in questione o di

sopprimerla.

In concreto, le parti hanno concordato

l’esclusione di “tutti trattamenti per le seguenti affezioni: Ipertensione

arteriosa; Affezioni delle anche; Affezioni dei ginocchi” (doc. A3).

Per comprendere se tale riserva abbia

un’influenza sulla richiesta dell’attrice di vedersi riconosciuto un aiuto

domiciliare, occorre dunque interpretarla.

10.

Per

fare ciò ci si deve domandare come il destinatario oggettivo di questa manifestazione

di volontà poteva comprendere in buona fede tale riserva, quindi secondo il

senso che ogni contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle

dichiarazioni dell'altro nelle circostanze concrete (STF 4A_468/2008 del 20

febbraio 2009, consid. 2.4.1).

La volontà dell’assicurata era (anche

quella) di potere fare capo all’aiuto di terze persone nelle faccende

domestiche pesanti alla luce del suo stato di salute. La copertura __________,

così come annotato dall’agente intermediario sull’opuscolo consegnato al

momento della stipulazione del contratto (doc. A12), avrebbe permesso all’attrice

di beneficiare di un aiuto domiciliare e quindi la copertura faceva al caso

suo.

L’e-mail inviata dall’assicurata il 27

agosto 2015 (doc. A11) all’assicuratore, così come le allegazioni rese in sede

di udienza (doc. XII), dimostrano che l’attrice non intendeva, con la sottoscrizione

delle riserve in esame, rinunciare al diritto di accedere all’aiuto domiciliare,

così come sostiene invece l’assicuratore per il quale l’estensione della

riserva copre il rifiuto di tali prestazioni assicurative.

11.

L’interpretazione

che questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni è chiamato a fare della

riserva voluta dalle parti non può prescindere dall’esame dellespressione

utilizzata dall’assicura-tore che, letteralmente, impiega il termine: “trattamenti”.

In sostanza se è chiaro quali siano le parti del corpo e quali patologie

dell’attrice siano oggetto della riserva (entrambe le ginocchia, le anche e

l’ipertensione arteriosa) e se è comprensibile che l’assi-curatore intenda

escludere le affezioni che attengono a queste parti del corpo ed alla citata

patologia, ci si deve invece chiedere quale sia l’oggetto dell’esclusione.

L’assicuratore usa l’espres-sione trattamenti, egli non intende remunerare

quindi i “trattamenti” offerti dalla copertura in discussione. Occorre

in altri termini verificare se questa espressione inglobi l’aiuto domiciliare.

In altre parole ci dobbiamo domandare se l’aiuto domiciliare costituisca un

trattamento che l’assicuratore può rifiutare se derivato dalle patologie ritenute

nella riserva.

12.

In lingua italiana il trattamento,

secondo il dizionario Devoto-Oli (versione online consultata il 25 gennaio

2016), costituisce l’azio-ne (tecnica) del trattare qualcosa per un fine

determinato: ad esempio il trattamento antimuffa delle pareti; rispettivamente

il metodo o procedimento usato nella lavorazione di qualcosa: ad esempio un

trattamento chimico dei tessuti, delle pelli da conciare, dei metalli, degli

acciai (trattamento termico). Più dettagliato il dizionario Treccani

(consultato online sempre il 25 gennaio 2016) che, oltre a quanto esposto,

differenzia altri ambiti in cui l’espressione è utilizzata: nella sua accezione

giuridica il dizionario fa riferimento al concetto (del diritto italiano) del

trattamento di fine rapporto (TFR), per poi passare all’analisi dell’accezione tecnica,

e quella medica (“il trattamento medico”) e meglio in tema di dichiarazioni

anticipate di trattamento. Il Vocabolario della lingua italiana edito da

Zingarelli (1990) rammenta invece il trattamento quale riguardo riservato agli

ospiti, ed evoca esso pure l’aspetto medico: il trattamento è ritenuto sinonimo

di cura.

Nel caso in esame non sfugge che

l’espressione, più frequentemente usata in lingua francese, sia qui una

traduzione dal francese “traitements”, che ha le medesime accezioni

rispetto all’italiano, ma dove l’espres-sione è più frequentemente usata per

definire ”l’ensemble des méthodes employées pour lutter contre une maladie

et tenter de la guérir” (così il dizionario della lingua francese Larousse consultato

online il 25 gennaio 2016).

Quest’ultima interpretazione del

termine è quella che va qui ritenuta, in particolare alla luce del contesto in

cui è utilizzata.

Assicuratore e assicurata hanno infatti

modificato, mediante l’apposizione di una riserva, un contratto che ha per

oggetto prestazioni medico sanitarie (tra altre) e “trattamenti” (ossia

delle cure): cure di convalescenza, termali, dentarie, palliative (doc. A12).

Il termine sta dunque ad indicare l’insieme dei trattamenti medici, nel

senso di prestazioni mediche o di cure mediche, dispensate da

medici o da altri fornitori di prestazioni medico sanitarie. L’espressione va

infatti intesa quale sinonimo di “cure”.

Nell’evenienza concreta, l’assicuratore

malattia ha quindi voluto escludere dalla copertura complementare __________ le

cure mediche necessarie all’assicurata e che siano da ricondurre alle

affezioni elencate, ossia a causa di o dovute alle tre patologie indicate.

13.

Tuttavia,

l’oggetto del contendere porta sul diritto dell’attrice di usufruire di un

aiuto domiciliare e di ottenere il rimborso dei relativi costi. La necessità di

beneficiare di questa prestazione, offerta dalla citata copertura complementare,

nello specifico è insorta verosimilmente a causa delle patologie alle

anche ed alle ginocchia (sia uno o entrambe, il risultato non cambia).

Manifestamente, però, l’aiuto

domiciliare non consiste in un trattamento, ossia in una terapia o in una cura medica

di cui ha bisogno l’interessata, ma costituisce un aiuto materiale allo svolgimento

di compiti casalinghi.

La necessità, per l’assicurata, di farsi

aiutare da terzi in casa nel compiere lavori pesanti è stata certificata sin

dall’inizio dalla dr.ssa __________. L’assicuratore malattia, al

momento della proposta d’inserimento della riserva, era pienamente consapevole

della situazione fattuale. Dal 3 marzo 2015 l’assicuratore convenuto non solo era

perfettamente a conoscenza delle affezioni che presentava l’assicurata e quindi

anche delle possibili difficoltà motorie della stessa dovute alle tre protesi agli

arti ma il 5 agosto 2015, quando ha proposto all’assicurata la nota modifica

contrattuale, disponeva delle necessarie conoscenze della tecnica assicurativa

e giuridiche, per formulare una precisa riserva, indicante esattamente quali

prestazioni assicurative intendesse precludere. La copertura in oggetto non

copre infatti solo delle cure, ma offre anche altre prestazioni di natura assicurativa,

quali appunto prestazioni di servizi da parte di persone non appartenenti al

corpo medico, ed aventi quello scopo la prevenzione dell’aggravamento delle

condizioni di salute. Se l’assicuratore convenuto intendeva escludere tali

prestazioni avrebbe dovuto essere più preciso nella formulazione delle riserve.

D’altronde, come visto,

l’art. 33 LCA stesso dispone che l'assicuratore risponde di tutti gli

avvenimenti che presentano i caratteri del rischio contro le conseguenze del

quale l'assicurazione è stata conclusa, a meno che il contratto non escluda

dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso, non equivoco.

Va ancora evidenziato che il convenuto

ha (im)posto tale riserva a posteriori – e non al momento della proposta

assicurativa – quando era a conoscenza del reale stato di salute dell’interessa-ta.

Pertanto, a mente del TCA, per potere escludere, come intende fare ora, una sua

presa a carico dei costi derivanti dall’aiuto domiciliare di cui abbisogna

l’attrice, l’assicuratore malattia avrebbe dovuto esplicitamente escludere non

solo i trattamenti ma ogni e qualsiasi prestazione prevista dalle condizioni

del contratto, e non solo una parte di esse (e cioè le cure). La formulazione

delle riserve che intendeva adottare doveva essere precisa. Questa esigenza non

va solo riferita all’elenco delle patologie, o degli eventi più in generale,

esclusi ma anche delle prestazioni dell’assicuratore quando ne siano previste

di diversa natura, con differente intensità, a fronte del realizzarsi dello stesso

rischio, come in concreto.

Come indicato l’enunciazione in esame esclude

solo i “trattamenti” nel senso di cure mediche, fra i quali, secondo il

TCA, non può essere compreso l’aiuto domiciliare, anche se l’assicurata vi ha

fatto capo (verosimilmente) a seguito delle condizioni di salute in cui versa e

proprio per i problemi alle anche ed alle ginocchia.

La clausola in oggetto è,

contrariamente al disposto di legge indicato, generica e vaga e la sua

interpretazione letterale, non permette di condividere le conclusioni cui

l’assicuratore è giunto.

Non va dimenticato che la norma legale

che permette di estendere il rischio prevede chiaramente che delle riserve sono

possibili se e solo se si tratta di “singoli avvenimenti in modo preciso,

non equivoco.” (art. 33 LCA).

Nel caso di specie, dalla formulazione

proposta dall’assicuratore ed accettata dall’attrice, non si può quindi concludere,

d’avviso di questo Tribunale, che la riserva abbia per oggetto tutte le prestazioni

assicurative previste contrattualmente e, quindi, che porti anche sull’aiuto

domiciliare non trattandosi di una cura di natura medica. Ne consegue che la pretesa dell’attrice deve essere esaminata soltanto alla luce delle

condizioni contrattuali.

14.

L’art.

9.

delle Condizioni particolari dell’assicurazione complementare __________,

edizione 01.07.2000 (doc. 2), applicabile su rinvio della polizza d’assicurazione

del 18 agosto 2015, concerne l’aiuto domiciliare. Tale norma prevede che previa

richiesta dell’assicurato è rimborsata la percentuale delle spese risultanti

dall’assunzione di un aiuto domiciliare, necessario dal punto di vista medico,

appartenente ad un ente ufficiale, incaricato di svolgere le faccende

domestiche e le attività quotidiane al posto dell’assicurato. Tutte le altre

spese sono escluse (grandi pulizie, ecc.).

Come detto, l’attrice ha

presentato due certificati medici allestiti dalla dr.ssa med. __________ che

attestano della necessità per un anno di un aiuto domiciliare per due ore alla

settimana per i lavori pesanti. Il primo certificato è stato redatto subito

all’inizio dell’anno 2015, proprio vista la necessità dell’assicurata di un

aiuto esterno per i lavori domestici, ma è stato recepito dall’assicuratore

solo il 3 marzo seguente. Il secondo certificato, datato 11 agosto 2015, è

giunto l’indomani nelle mani del suo assicuratore, quando oramai l’interessata

aveva già accettato la riserva proposta, che si è poi tradotta nell’esclusione

figurante nel certificato d’assicurazione del 18 agosto 2015 prodotto dall’assicuratore

malattia convenuto (doc. 1), ma curiosamente non anche in quello, di pari data,

ricevuto dall’attrice (doc. A2).

In virtù delle citate

condizioni particolari, stante la necessità, attestata medicalmente, di un

aiuto domiciliare per l’anno 2015, l’assicuratore convenuto va condannato a

riconoscere all’attrice tale prestazione conformemente alla copertura

complementare in essere, ritenuto come la riserva accettata l’11 agosto 2015

non porti, come visto, sulle conseguenze di ogni tipo derivanti dalle affezioni

ivi elencate ed esuli quindi dalla prestazione di aiuto domiciliare fatta

valere dall’attrice.

15.

Alla

luce delle considerazioni esposte, la petizione deve essere accolta, senza

attribuzione di ripetibili all’attrice non essendo patrocinata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è accolta.

§ CV

1 riconoscerà all’attrice per l’anno 2015 il costo dell’aiuto domiciliare in funzione

della copertura __________ allora in essere e delle relative condizioni.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).

Contro la presente sentenza è dato

ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,

1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1

LTF).

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve

indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una

breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti