Cassa deve assumere i costi di ribasatura di protesi,d'estrazione d'un dente compromesso,dell'igiene dentale in paziente trapiantato.I trattamenti dentari preparatori e necessari per realizzare una cu

Raccomandata

Incarto

n.

36.2015.84

TB

Lugano

15 febbraio 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 20 novembre 2015 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 21 ottobre 2015 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1956, affiliato a CO 1

(docc. 1a-1c), a metà agosto 2013 ha subìto un trapianto epatico per

epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata. Da allora riceve un

trattamento immunosoppressore da mantenere a vita per evitare il rigetto e si è

anche sottoposto a terapia antivirale specifica per curare l’infezione HCV GTP3,

ancora attiva nel mese di marzo 2014 (doc. 6).

1.2. Sentito il suo medico

dentista di fiducia (doc. 8), il 12 febbraio 2015 (doc. 9) la Cassa malati ha comunicato

all’assicurato il rifiuto del rimborso delle fatture del 13 settembre 2013

(doc. 3) di Fr. 410,80 per il ribasamento indiretto della protesi parziale e

del 4 aprile 2014 (doc. 4) di Fr. 949.- per l’estrazione del dente 16 e l’inserimento

nella protesi superiore esistente, non rientrando questi trattamenti negli

artt. 17 a 19a OPre.

1.3. A richiesta del patrocinatore

dell’assicurato (docc. 10-18), l’11 maggio 2015 (doc. B) la Cassa malati ha

emesso una decisione formale con cui, interpellato nuovamente il dr. med. dent.

__________ (doc. 19), ha affermato che in virtù dell’art. 19b OPre

l’assicurazione deve assumere l’eliminazione preoperatoria dei focolai

infetti per garantire il successo di un intervento che necessita di un

trattamento immunosoppressore a vita. Poiché il trapianto epatico è stato

effettuato il 16 agosto 2013, i trattamenti dentari effettuati a posteriori non

adempiono le condizioni legali; peraltro, si tratta di usuali lavori di manutenzione

delle protesi dentarie, che non rientrano quindi nell’art. 19 OPre.

1.4. L’opposizione del 22 maggio

2015 (doc. C) è stata respinta con la decisione su opposizione del 21 ottobre

2015 (doc. A) di CO 1 che, dopo avere chiesto al suo medico dentista di fiducia

un nuovo esame (docc. 27 e 31), ha concluso che dalla radiografia risalente a

due anni e mezzo prima del trapianto risultava che il dente 16 era malato e

avrebbe dovuto già essere trattato all’epoca. Inoltre, le lesioni evitabili del

sistema masticatorio che si manifestano dopo un trapianto di organi non

rientrano tra le prestazioni da rimborsare.

Secondo la Cassa malati, la ribasatura e il trattamento del dente

16 sono lesioni evitabili del sistema masticatorio, mentre non sono trattamenti

preoperatori volti a eliminare dei focolai che avrebbero potuto mettere in

pericolo l’esito del trapianto.

Infine, la fatturazione dei trattamenti eseguiti è avvenuta alla

tariffa privata; ciò significherebbe che perfino il dentista curante non

ritiene che tali cure rientrino fra le prestazioni assunte dall’assicurazione

malattia obbligatoria.

Di conseguenza, la Cassa malati ha rifiutato il rimborso delle due

fatture emesse dal dr. med. dent. __________ per Fr. 1'359,80.

1.5. Con ricorso del 20 novembre

2015 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato da RA 1, ha chiesto il riconoscimento

del rimborso di Fr. 410,80 e di Fr. 949.- da parte della sua Cassa malati.

Secondo il ricorrente, gli interventi ai denti erano necessari e

indispensabili in base a quanto indicato dall’__________.

Egli ha evidenziato come l’art. 19b OPre citato dalla Cassa malati

non esista, mentre sarebbe applicabile l’art. 19 lett. b OPre unitamente

all’art. 31 LAMal, norme che non limiterebbero il rimborso dei costi a cure pre

o postoperatorie.

L’assicurato ha precisato che a seguito del trapianto di fegato ha

subìto una notevole diminuzione di peso, che ha reso necessario il ribasamento

della protesi dentaria. Non si tratta, quindi, contrariamente a quanto

sostenuto dalla Cassa malati, di un trattamento che si deve effettuare

regolarmente. Infatti, senza il trapianto egli non avrebbe dovuto ricorrere

alla ribasatura della protesi. Tale intervento rientra quindi nell’art. 31 cpv.

1 LAMal, senza il quale la masticazione non sarebbe stata corretta.

Quanto all’estrazione dell’elemento dentario 16, l’insorgente ha rimproverato

alla Cassa malati che il medico dentista fiduciario è andato oltre alle sue

competenze e che non ha precisato la natura del danno al dente né le cure

necessarie per sanarlo. A questo proposito, l’assicurato ha ricordato che nel

2011 si è sottoposto a vari trattamenti dentari e che nel 2012 un esame medico

dentistico approfondito, necessario per potere essere considerato idoneo al

trapianto, non aveva riscontrato nulla di anormale o da curare e ancora meno

focolai d’infezione. Egli ha invece ritenuto verosimile come il danno al dente

16 si sia prodotto per le forti dosi di interferone e per le 5 operazioni di

chemioembolizzazione a cui si è sottoposto nei sei mesi precedenti il

trapianto.

In conclusione, le cure ricevute erano necessarie e indispensabili

per il trattamento e i postumi della malattia grave sistemica.

1.6. Nella risposta del 15

dicembre 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, trattandosi

di cure dentarie postoperatorie e che non trattano di un focolaio

infettivo. Basandosi sull’art. 19 OPre, la Cassa malati ha ritenuto che solo le

cure preoperatorie andrebbero prese a carico, perciò i focolai che sono

apparsi dopo l’intervento e che sarebbero stati evitati con una buona

igiene dentaria della bocca non rientrerebbero fra i costi che la LAMal si deve

assumere.

Inoltre, a suo dire, il restauro protetico potrebbe essere preso a

carico solo quando e nella misura in cui l’estrazione fosse stata resa

necessaria dall’ablazione del manifesto focolaio. Poiché le cure litigiose non

sarebbero relative all’estrazione di un dente per curare un manifesto focolaio

infettivo, ma dispensate solo a causa del rischio di infezione, questa

prestazione non sarebbe a carico dell’assicurazione malattia di base.

A mente della Cassa malati, il dente 16 sarebbe stato peraltro in

pessime condizioni già nel 2011, perciò la sua estrazione non sarebbe dipesa

dal trattamento immunosoppressore né tanto meno dalle chemioembolizzazioni del

2013.

Il ribasamento della protesi inferiore sarebbe invece dovuto al

dimagrimento dell’assicurato e quindi non al trattamento della malattia in sé o

ai suoi postumi, come può essere un’estrazione preoperatoria dei denti

con focolai infettivi.

L’insorgente ha espressamente rinunciato a produrre nuovi mezzi di

prova (doc. V).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a

cui l’assicurato si è sottoposto nel settembre 2013 e nei mesi di febbraio e

marzo 2014, ossia posteriormente al trapianto di fegato avvenuto a metà agosto

2013 per epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata. Da allora l’insorgente

necessita di un trattamento immunosoppressore da mantenere a vita per evitare

il rigetto.

2.2. Per quanto concerne gli

interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal,

applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio

federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi

di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale

dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate

dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli

articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione

dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e

non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a

concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie

gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non

costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di

nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei

trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai

ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure

dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62

consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti

dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; DTF 130 V

472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick

über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV

2002, pag. 419 e seguenti).

Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento

medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di

un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.

1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

2.3. L'art.

17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie

attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e

solo se l'affezione ha carattere di malattia.

Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:

" a. malattie

dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni

o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.

ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a

medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori

benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e

del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie

dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione

temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco

articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal

seno mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie

che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi.".

L’art. 18 OPre, da parte sua, dispone che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie

attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e

necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema sanguigno:

1. neutropenia,

agranulocitosi,

2. anemia aplastica

grave,

3. leucemie,

4. sindromi

mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi

emorragiche.

6. sindrome

pre-leucemica,

7. granulocitopenia

cronica,

8. sindrome del

«lazy-leucocyte»,

9. diatesi

emorragiche;

b. malattie del

metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo

idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad

una resistenza alla vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica

con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew

con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica

con lesione ai mascellari,

4. sindrome di

Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave

della funzione masticatoria;

d. malattie delle

ghiandole salivari."

Per il capoverso 2, le

spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa

garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di

fiducia.

L’Alta Corte ha affermato che secondo giurisprudenza anche il

trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art.

18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi

giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),

purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF

130 V 472).

L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad

assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una

delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V

83 consid. 1.3).

Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai),

nel tenore in vigore al momento in cui i trattamenti di cui è chiesto il

rimborso sono stati erogati, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure

dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c

LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto

di protesi vascolari o

di shunt del

cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore a vita;

c. radioterapia o

chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite."

Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi

antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche

ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il

trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma

(STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato;

cfr. anche DTF 124 V 196 consid. 2; G. Eugster,

Kranken-versicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.

31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

2.4. Per quanto

concerne il caso di specie, l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei

costi relativi agli interventi dentari eseguiti dal suo medico dentista nel

2013 e nel 2014.

L’assicuratore ha rifiutato di

assumersi i costi di questi interventi, giacché l’eventuale connessione

esistente fra l’avvenuto trapianto di fegato e i problemi ai denti (ribasatura

della protesi, estrazione di un dente ed aggiunta sulla protesi esistente) emersi

in seguito non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli artt. 17-19 OPre. A

suo dire, nemmeno l’art. 19b OPre concernente gli interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore a vita potrebbe essere di aiuto al ricorrente, visto

che si è in presenza di interventi dentari avvenuti posteriormente al citato

trapianto e che, trattandosi di lesioni evitabili del sistema masticatorio che

si manifestano dopo un trapianto di organi, non rientrano tra le prestazioni da

rimborsare.

2.5. Fra gli atti trasmessi dalla

Cassa malati al TCA v’è un certificato del 19 febbraio 2014 (doc. 5) del dr.

med. dent. __________ con cui il curante dell’assicurato ha attestato che quest’ultimo

si è presentato il 5 settembre 2013 nel suo studio “per eseguire un

ribasaggio alla protesi inferiore resosi necessario a causa del forte

dimagrimento post-operatorio.”.

È inoltre presente una richiesta di copertura dei costi datata 28

marzo 2014 (doc. 6) allestita dalla dr.ssa med. __________ ed indirizzata alla

Cassa malati dell’assicurato. In questo scritto, la specialista in medicina

generale, attiva presso l’__________, ha spiegato all’assicuratore che il suo

paziente era stato sottoposto a trattamento epatico il 14 agosto 2013 per

epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata e che riceveva un trattamento

immunosoppressore da mantenere a vita per evitare il rigetto. Inoltre,

l’interessato sarebbe anche stato sottoposto a una terapia antivirale specifica

per curare l’infezione HCV GTP3.

Dopo avere esposto le norme applicabili in ambito odontoiatrico, la

specialista in materia ha osservato come questi pazienti devono essere

sottoposti a terapia di prevenzione d’igiene orale, a cure odontoiatriche e

monitoraggio, allo scopo di evitare fenomeni infettivi originati nel cavo

orale. Il rischio principale nei pazienti trapiantati è che focolai infettivi

originati nel cavo orale possano causare gravi conseguenze per l’organo

trapiantato e complicanze sistemiche a volte fatali. Il buon funzionamento dei

denti è anche fondamentale per assicurare una corretta alimentazione vulnerabile.

Infine, la dottoressa ha precisato che una visita

odontostomatologica e la risoluzione di eventuali foci di origine odontogena

sono la condizione indispensabile per essere inseriti nelle liste di attesa per

l’intervento di trapianto.

Perciò, nel limite del possibile, tutte le patologie dentali e

paradentali dovrebbero essere curate tempestivamente prima del trapianto,

giacché nell’immediato postoperatorio le capacità del paziente di rispondere

alle infezioni sistemiche possono diminuire a causa della terapia

immunosoppressiva che viene impostata.

Di conseguenza, essa ha chiesto alla Cassa malati di assumersi i

costi delle cure dentarie ricevute dall’assicurato.

A richiesta della Cassa malati (doc. 7a), il dr. med. dent. __________

ha compilato il 9 luglio 2014 (doc. 7) l’apposito formulario sulle lesioni

dentarie secondo la LAMal, constatazioni/preventivo, indicando che la prima

consultazione è avvenuta il 5 settembre 2013 e che si è trattato di un

ribasaggio dovuto a forte dimagrimento. Lo specialista ha rilevato che era

presente una protesi schelettrata inferiore con ganci attaccata ai denti 34 e

44, così pure una protesi ibrida superiore attaccata ai denti 15, 13, 23. Quali

misure terapeutiche, il curante ha indicato che da un lato ha estratto il dente

16 e ha aggiunto un dente alla protesi (rischio inferiore) e dall’altro lato ha

ribasato la schelettrata inferiore.

Nel primo rapporto del medico dentista fiduciario della Cassa

malati, rilasciato il 10 febbraio 2015 (doc. 8), viene espresso il rifiuto

della presa a carico dei costi fatturati nel 2013 e nel 2014 dal dentista

curante, a motivo che non sono adempiute le condizioni degli artt. 17 a 19

OPre.

Il dr. med. dent. __________, specialista in parodontologia

SSP-SSO, il 4 maggio 2015 (doc. 19) ha analizzato la fattispecie in qualità di

medico dentista di fiducia della Cassa malati.

Sulla scorta della domanda di presa a carico del trattamento

dentario del dentista curante del 9 luglio 2014, della lettera di rifiuto del

15 febbraio 2015, della lettera dell’__________, dell’opposizione del

rappresentante del ricorrente e della ortopantomografia, lo specialista ha

osservato come la richiesta di assunzione dei costi ricada sotto l’art. 19b OPre.

Questa norma prevede che l’assicuratore prende a carico l’eliminazione preoperatoria

dei focolai infettivi, al fine di garantire la riuscita di un intervento che

necessita di un trattamento immunosoppressore di lunga durata. In concreto, il

trapianto epatico ha avuto luogo il 16 agosto 2013, perciò i trattamenti

dentari attuali non adempiono le condizioni dell’art. 19b OPre. Del resto, si

tratta di lavori di manutenzione usuale di protesi dentarie, che non ricadono

sotto l’art. 19b OPre.

Interpellato nuovamente prima dell’emanazione della decisione su

opposizione, il 23 settembre 2015 (doc. 31) il dr. __________ ha ribadito che

la richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie ricade sotto l’art. 19

OPre (punto 1), norma secondo cui devono essere presi a carco “Les

traitements des foyers dentaires PREOPERATOIRES lors d’intervention qui

nécessiteront un traitement immunosuppresseur de longue durée” (punto 2).

Il ribasaggio della protesi inferiore e l’estrazione del dente 16 e l’aggiunta

di questo dente sulla protesi esistente sono posteriori alla data del trapianto

di fegato, perciò non si tratta più di interventi preoperatori per garantire il

successo di un trattamento medico (punto 3). La ribasatura di una protesi è un

trattamento che deve essere realizzata regolarmente per garantire l’adattamento

della protesi. Non si tratta dunque in alcun caso di un problema d’infezione

(punto 4). Per il dente 16, il dentista di fiducia della Cassa malati ha

ritenuto che dall’unica radiografia a disposizione, risalente al 2011, risulta

che questo dente era molto rovinato e che esso avrebbe dovuto essere già

trattato a quel momento (punto 5). In virtù della giurisprudenza sull’art. 19b

OPre, secondo cui le lesioni evitabili del sistema masticatorio sopraggiunte dopo

un trapianto d’organi non sono delle prestazioni rimborsabili, nel caso di

specie tanto la ribasatura quanto il trattamento al dente 16 sono delle lesioni

evitabili del sistema masticatorio. Inoltre, non si tratta di trattamenti preoperatori

volti ad eliminare dei focolai infettivi suscettibili di mettere in pericolo l’avvenuto

trapianto (punto 6). Il dentista di fiducia ha quindi concluso che la Cassa

malati non deve rimborsare le prestazioni richieste.

2.6. Quanto alla valenza probante

di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano

stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami

completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia

stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto

(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l’allora

TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che, nell'ipotesi in

cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212;

SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme

al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per

la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01

ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda

Fatti

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). Al riguardo va tuttavia

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual

è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

2.7. Da quanto esposto si può

affermare che non è contestato che nel mese di agosto 2013 il ricorrente abbia

subìto un trapianto di fegato e che le cure dentarie litigiose siano posteriori

a questo intervento. Controverse sono invece le ripercussioni che tale

operazione ha avuto sullo stato dentale dell’assicurato.

Questo Tribunale osserva come il dentista curante non abbia

fornito particolari informazioni riguardo agli interventi effettuati

sull’insorgente. Lo specialista ha soltanto dichiarato che la ribasatura della

protesi inferiore si è resa necessaria a causa del forte dimagrimento

dell’interessato avvenuto dopo l’operazione. Inoltre, quale ulteriore

indicazione sul suo procedere, il dentista curante ha osservato come

l’estrazione del dente 16 e l’aggiunta alla protesi superiore siano state

dettate da un rischio inferiore.

A proposito delle conclusioni tratte dr.ssa med. __________ secondo

cui, per diminuire il rischio di infezioni sistemiche che possono

sopraggiungere a causa delle capacità ridotte dei pazienti di rispondervi per

colpa di terapia immunosoppressiva, le patologie dentarie dovrebbero essere

curate prima del trapianto stesso, per il medico dentista della Cassa malati l’elemento

dentario 16 era già malato due anni prima del predetto intervento e quindi

andava curato nel 2011, quando l’ortopantomografia l’ha rivelato.

Il dr. med. dent. __________ ha insistito sul fatto che la

ribasatura è un trattamento che deve essere eseguito regolarmente per garantire

l’adattamento della protesi e quindi è indipendente, come tale, dall’avvenuto

trapianto. Per di più, egli ha asserito, secondo la giurisprudenza ciò configura

una lesione evitabile del sistema masticatorio e quindi non rientra nell’art.

19b OPre.

2.8. Innanzitutto va qui osservato,

come ha correttamente rilevato il ricorrente, che l’art. 19b OPre, più volte

citato sia dal medico dentista di fiducia della Cassa malati sia da

quest’ultima, non esiste. Il richiamo va invece fatto all’art. 19 lett. b OPre,

secondo cui l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie

necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in

caso di interventi che necessitano di un trattamento

immunosoppressore a vita.

A questo proposito occorre subito evidenziare che questa

norma differisce da quella in essere fino al 31 dicembre 1998, ripresa sia

dalla Cassa malati citando la DTF 124 V 196 consid. 2a, sia dal suo dentista

fiduciario, il cui tenore iniziale era il seguente:

" Selon l'art. 19 OPAS, édicté en exécution de l'art. 31 al.

1 let. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires

aux traitements suivants de foyers infectieux:

a. préopératoires,

lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de

revascularisation ou de shunt crânien;

b. préopératoires,

lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immunosuppresseur à vie;

c. préalables

à la radiothérapie ou à la chimiothérapie d'une pathologie maligne.“

Dal 1° gennaio 1999 il testo dell’art. 19 OPre,

intitolato “Malattie sistemiche; cura dentaria di focolai”, è stato modificato, nel senso che è stato chiaramente eliminato ogni

riferimento a delle cure dentarie preoperatorie e ora questa norma si

presenta così:

" L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per

conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

a. sostituzione

delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;

b. interventi

che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;

c. radioterapia

o chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite;

e. sindrome

dell'apnea da sonno.”

Si rileva, infine, che la lettera e è stata

aggiunta il 1° luglio 2014 e che in pari data il titolo è stato modificato in “Cure

dentarie”.

La vertenza fra le parti è volta a sapere se l’art.

19 OPre copra non solo le cure odontoiatriche preoperatorie, ma anche

quelle postoperatorie in presenza di trattamenti immunosoppressori.

Il testo, che differisce nelle tre versioni

linguistiche, di principio equivalenti (art. 15 della Legge federale sulle

raccolte delle leggi e sul Foglio federale del 18 giugno 2004 (LPubl); RS

170.512; DTF 130 V 472 consid. 6.5.2), non è del tutto chiaro.

Infatti, mentre i testi tedesco (“Die Versicherung übernimmt die Kosten der

zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen

notwendig sind”) e francese ("L'assurance

prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les

traitements médicaux”) sembrano estendere l’applicabilità

della norma ai costi delle cure dentarie necessarie per realizzare e

garantire i trattamenti medici in caso di interventi che necessitano di un

trattamento immunosoppressore a vita, il testo italiano sembra limitare il campo

applicativo del disposto alle sole cure dentarie necessarie per conseguire

un trattamento medico.

In altre parole, la versione italiana appare più

restrittiva, in quanto si limiterebbe a coprire le cure dentarie necessarie

soltanto per realizzare le cure mediche in caso di interventi che

necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, ciò che sembrerebbe

includere soltanto le cure precedenti a tali interventi, nel senso di cure

dentarie preparatorie.

I testi nelle altre lingue nazionali, da

un’interpretazione letterale, sembrerebbero invece indicare che l’assicuratore

malattia non solo copra le cure dentarie necessarie per dapprima realizzare

le cure mediche in caso di interventi che

necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, ma anche

quelle per poi garantirle, ossia per fare sì che anche dopo che tali

interventi sono stati concretizzati vi sia la possibilità di fare capo ancora a

cure dentarie utili e necessarie per mantenere le

cure mediche prestate.

Una tale interpretazione sembrerebbe quindi includere

non solo trattamenti dentari preoperatori, ma anche postoperatori.

D’altronde lo stesso art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal,

base legale su cui poggia l’art. 19 OPre, recita che l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave

sistemica o dei suoi postumi.

Nella citata DTF 124 V 196 l’allora Tribunale

federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha

stabilito nel 1998 che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria

mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione

di denti.

L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato

che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola

cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare

dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di confezionare

due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario del dentista

(Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari preoperatori

sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso

concreto si trattava di una cura postoperatoria.

Il TFA ha invece concluso diversamente e ha accolto

il ricorso dell’assicurato con le seguenti considerazioni:

" 2. (…)

b) En l'espèce, il est constant que la maladie

ayant nécessité des soins dentaires pour l'assuré est une maladie grave au sens

des art.

31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS. En outre, le

remplacement de la valve cardiaque subi par l'assuré est expressément mentionné

à l'art.

19 let. a OPAS et tombe indiscutablement sous le

coup de cette disposition. Il s'agit donc de décider si les soins dentaires

à la charge de l'assurance obligatoire comprennent aussi les mesures

prothétiques nécessitées par l'extraction de dents.

La juridiction cantonale, s'appuyant sur les

travaux préparatoires de la LAMal, souligne le caractère exhaustif de la réglementation

instaurée aux art. 17 à 19 OPAS, en application des art. 33 al. 2 LAMal et 33 let. d OAMal. Elle relève que le remplacement d'une valve

cardiaque ne figure ni parmi les maladies du système de la mastication au sens

de l'art.

17 OPAS, ni parmi les autres maladies énumérées

à l'art. 18 de l'ordonnance. Dès lors, seule l'extraction des dents qui a

précédé l'opération cardiaque pouvait constituer un traitement dentaire à la

charge de l'assurance obligatoire, en vertu de l'art. 19 let. a OPAS. En revanche, la confection d'une prothèse destinée à remplacer les

dents extraites ne peut, de par sa nature même, être assimilée au traitement

d'un foyer infectieux.

c) Sous le régime de la LAMA, les mesures

dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements médicaux au sens

de l'art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas à la

charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux et

pharmaceutiques. Le caractère dentaire de la mesure n'était pas supprimé par le

fait que le traitement appliqué à l'appareil masticateur constituait une mesure

préalable et nécessaire à la mise en oeuvre du traitement médical d'une

maladie. C'est ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une

caisse-maladie n'était pas obligée de rembourser à un assuré les frais

d'extraction de dents (et des frais de prothèses)

préalable à une opération du coeur, afin de supprimer des foyers septiques potentiels et de prévenir tout

risque oslérien (ATF 116 V 114; voir aussi

RAMA 1990 no K 836 p. 135).

d) La ratio legis de l'art. 25 al. 1 let. b du

projet de la LAMal (FF 1992 I 251), devenu l'art. 31 al. 1 let. c du texte définitif, ressort de manière non équivoque du rapport

de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 50 de l'édition de l'Office

central fédéral des imprimés et du matériel) et du message du Conseil fédéral

du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie (FF 1992 I

139). La commission relevait notamment que si les traitements dentaires

proprement dits devaient continuer à être exclus de l'assurance des soins, il

convenait cependant de mettre à la charge de celle-ci le traitement dentaire

occasionné par une maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour

traiter une maladie grave ou ses suites. A ce dernier propos, la commission

envisageait, à titre d'exemples, l'obligation de prendre en charge l'extraction

préalable de dents pour permettre une opération du coeur ou encore la remise en

état prothétique à la suite d'une radiothérapie. Pour sa part, le Conseil

fédéral se référait explicitement à l'arrêt ATF 116 V 114 précité et

constatait à ce sujet que l'absence d'une base légale pour la prise en charge

des soins dentaires entraînait parfois des "conséquences fort

pénibles"; la nouvelle réglementation devait selon lui permettre de

remédier, pour certains cas, à une "lacune indéniable du système"

(voir aussi GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française

de BEAT RAEMY], in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107

[1997] p. 119; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude,

également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société

suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Or, dans l'affaire qui a donné lieu à cet arrêt, ce sont

précisément les frais des mesures prothétiques consécutives à l'extraction des

dents qui posaient problème, bien plus que le coût des extractions,

relativement peu important par rapport à celui des prothèses. Le législateur

ne pouvait ignorer cet état de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en

édictant l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, qui mentionne non seulement le

traitement d'une maladie grave mais également celui de ses séquelles, il n'ait

eu en vue que l'extraction des dents à titre curatif ou préventif de foyers

infectieux, et non les mesures prothétiques destinées à conserver ou à rétablir

la fonction masticatoire.

Au demeurant, comme le relève

le recourant, on peut établir une comparaison avec la jurisprudence selon

laquelle le traitement médical à la charge de l'assurance-maladie ne

comprend pas uniquement les mesures médicales qui servent à la guérison de la

maladie, mais englobe aussi les mesures qui servent à l'élimination d'atteintes

secondaires dues à la maladie (cf. ATF 121 V 295

consid. 4b, 306 consid. 5b). Cette jurisprudence est spécialement applicable

à la prise en charge d'implants ou de prothèses tendant au rétablissement de la

situation antérieure lors de l'ablation d'une partie du corps. On citera, à

ce propos, la reconstruction du sein après une amputation mammaire (cf. plus

spécialement ATF 111 V 234 consid. 3b), la

reconstruction d'organes génitaux après ablation (ATF

120 V 469 consid. 5) ou encore la pose d'une prothèse testiculaire

nécessitée par une ablation chirurgicale due à la présence d'une tumeur

cancéreuse (ATF 121 V 119), mesures dont le

Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'elles incombaient obligatoirement aux

caisses-maladie. Ces arrêts, bien que rendus sous l'empire de la LAMA, peuvent

être transposés, dans le nouveau droit, aux cas où l'extraction de dents pour

l'un des motifs prévus rend nécessaire le remplacement de celles-ci par une

prothèse (EUGSTER, loc.cit., trad. française, p. 121).

Il faut ainsi admettre, en conclusion, que

les soins dentaires visés par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS

englobent le rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothèses

dentaires, lorsqu'il s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de

dents.

(…)

4. De ce qui précède, il

résulte que la confection des prothèses litigieuses fait partie du traitement

nécessaire à l'élimination de foyers infectieux. Les frais qui en découlent

doivent, sous réserve d'un examen par la caisse du caractère économique de la

mesure, être pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. (…)“.

(le sottolineature sono della

redattrice)

Questa giurisprudenza è stata pure ripresa nella DTF 125 V 16.

Nella STFA K 107/99 del 19 dicembre 2001 la nostra Massima Istanza

ha esposto entrambi i tenori dell’art. 19 OPre prima e dopo la modifica del

1999 (cfr. consid. 5a), poi ha affermato che il senso di questa norma è la

realizzazione e la garanzia delle cure mediche delle gravi malattie elencate.

La cura medica di queste affezioni rientra indiscutibilmente fra le prestazioni

obbligatorie dell’assicurazione malattia di base. Queste cure non ammettono di

principio alcun ritardo, ma devono potere avere luogo immediatamente. Condizione

per una cura di successo può essere un trattamento dentario, ma se il suo

finanziamento da parte dell’assicurazione malattia di base appare come non garantito,

Considerandi

la cura medica immediata della malattia potrebbe essere messa in discussione e

quindi la salute, se non la vita addirittura, potrebbero essere messe in

pericolo (cfr. consid. 5b: “Sinn dieser Bestimmung ist, wie aus dem Wortlaut der

geänderten Fassung deutlich hervorgeht, die Unterstützung und Sicherstellung

der ärztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen.

Die medizinische Behandlung dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den

Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt

in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche

Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale

Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische

Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht

gar das Leben, gefährdet sein.“).

In quel caso il TFA concluso che la malattia della mucosa buccale

di cui era affetta la ricorrente non era inserita nell’elenco esaustivo

dell’art. 19 OPre e quindi il risanamento dell’amalgama non poteva essere messo

a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria (cfr. consid. 5c: “Die

Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" und die Präkanzerose

sind in der abschliessenden Aufzählung von Art. 19 KLV weder in der

massgebenden, bis Ende 1998 gültigen, noch in der neuen Fassung erwähnt. Präkanzerose

ist eine Krebsvorstufe und daher vom Stadium her noch kein malignes Leiden.

Selbst wenn sie bereits darunter subsumiert würde, könnte Art. 19 lit. c KLV

mangels Strahlen- oder Chemotherapie nicht zur Anwendung kommen. Die

Amalgamsanierung der Beschwerdeführerin kann demzufolge nicht zu den

Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung gezählt werden.“.).

Nella STFA K 64/04 del 14 aprile 2005 la nostra Massima Istanza ha

analizzato il caso di un assicurato che ha fondato la sua richiesta di rimborso

di oltre Fr. 7'000.- per l’estrazione dei denti 36 e 37 sulla concreta minaccia

di una endocardite, costi per trattamenti dentari che la Cassa malati si è

rifiutata di assumere a motivo che né la parodontite apicale acuta sul dente 36

né le diagnosi secondarie erano comprese nell’elenco esaustivo degli artt. 17 a

19a OPre.

Secondo l’autorità di prima istanza, con l’estrazione di entrambi

i denti si poteva prevenire una concreta minaccia di problemi di salute nel

senso di una endocardite. Essa ha ritenuto che si è in presenza di un

trattamento di una malattia quando non vi sono ancora danni alla salute o non

si sono ancora manifestati in modo acuto, ma senza l’adozione di provvedimenti

medici v’è una concreta minaccia che si verifichino. Pertanto, i trattamenti

dentari litigiosi eseguiti per realizzare e garantire la cura di una concreta imminente

endocardite devono essere presi a carico dall’assicurazione malattia

obbligatoria giusta l’art. 19 lett. d OPre (cfr. consid. 2.4).

Per la Cassa malati, l’insufficienza della valvola mitralica non

rappresentava un elevato rischio di endocardite, perciò non v’era necessità di

una profilassi per una endocardite. I trattamenti effettuati hanno chiaramente avuto

una finalità odontoiatrica, e meglio una cura radicolare, e non il trattamento

di una malattia cardiaca o la preparazione a una tale cura. In virtù dell’art.

19.

lett. d OPre deve sussistere una endocardite, mentre la sola minaccia di una

sua comparsa non è sufficiente (cfr. consid. 2.5).

Dopo avere esposto le possibili norme legali applicabili (art. 17

a 19a OPre), l’Alta Corte ha analizzato l’art. 19 OPre e ne ha esposto il senso,

concludendo che per la prevista presa a carico in via eccezionale dei costi di

un trattamento dentario deve sussistere una endocardite da curare, e non solo

esservi la minaccia o la presunzione che ci possa essere (cfr. consid. 4.2: „Daraus ergibt

sich, dass für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer

zahnärztlichen Behandlung eine zu behandelnde Endokarditis vorliegen, nicht

erst drohen oder vermutet werden muss.“).

In quell’evenienza, ha concluso il TFA, il paziente è stato

ricoverato a causa del suo cattivo stato generale di salute. Dagli atti medici

non risulta che l’intervento sui denti sia avvenuto per curare questo cattivo

stato generale di salute e men che meno la malattia cardiaca. Se lo scopo del

trattamento era di carattere odontoiatrico, allora l’art. 19 lett. d OPre non è

applicabile. Non è possibile argomentare a posteriori che i provvedimenti

dentari servivano per le cure cardiache, in particolare per evitare una

endocardite. Il ricorso formulato dalla Cassa malati è quindi stato accolto (cfr.

consid. 4.3).

Infine, il Tribunale federale si è pronunciato il 5 febbraio 2008 (9C_712/2007)

su una controversia in cui un assicurato nel 2003 ha subìto un trapianto di

rene e per evitare il rigetto doveva assumere farmaci immunosoppressori. Nel

2005.

il suo dentista l’ha trattato in urgenza a causa di un ascesso sul dente

43.

Egli ha constatato la presenza di carie nei denti 42, 32, 33 e che la

dentatura restante nel mascellare inferiore era molto abrasa. Il dente 43 è

stato estratto a causa dell’ascesso, mentre i denti 32, 33, 41 e 42 sono stati

incapsulati. La fattura di Fr. 8'743,60 è stata riconosciuta dalla Cassa malati

nella misura di Fr. 1'350.- per il trattamento dell’ascesso e l’estrazione

dentaria, mentre i costi per la posa delle corone e della protesi inferiore non

sono stati rimborsati.

Dopo avere esposto le motivazioni dell’autorità di prima istanza -che

ha rifiutato l’assunzione dei costi dei trattamenti dentari in lite, giacché ha

ritenuto che i quattro denti sono stati incapsulati e la protesi inferiore

rifatta a nuovo allo scopo di bloccare il più rapidamente possibile l’abrasione

che avanzava e quindi gli interventi ai denti, a suo dire, sarebbero stati chiaramente

effettuati per meri scopi preventivi e non potevano pertanto essere ritenuti

come danni immediati conseguenti al trattamento immunosoppressore (cfr. consid.

4.

) -, il TF si è chinato sul senso e sullo scopo dell’art. 31 cpv. 1 lett. c

LAMal e dell’art. 19 OPre. La nostra Massima Istanza ha ribadito che queste

norme garantiscono la presa a carico da parte dell’assicurazione malattia di

base di quei trattamenti dentari che sono una parte integrante necessaria di

una terapia medica per una grave patologia generale. Un futuro necessario risanamento

dentario nell’ambito dell’art. 19 OPre può a seconda delle circostanze significare

che una dentatura non in buone condizioni e che avrebbe dovuto essere risanata lo

stesso, può essere curata a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria.

Questa eccezione al principio secondo cui l’assicurazione malattia non

interviene per i trattamenti ai denti nel caso di patologie evitabili al

sistema masticatorio, viene invece ammessa nell’interesse di trattamenti adeguati

di gravi malattie. Per contro, non si giustifica di qualificare quale

prestazione obbligatoria un trattamento dentario che insorge solo dopo l’esecuzione

di interventi o di terapie ai sensi dell’art. 19 a-c OPre e che sarebbe stato evitabile

con una buona igiene buccale e dentale (cfr. consid. 4.2: “Diese jedenfalls nicht offensichtlich

unrichtigen Tatsachenfeststellungen sind rechtlich richtig subsumiert worden.

Denn nach Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV übernimmt die soziale

Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese zur

Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.

Mit Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG will der Gesetzgeber in bestimmten Fällen

Versicherungsschutz gewähren, wenn und soweit die zahnärztliche Versorgung

notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie einer schweren

Allgemeinerkrankung ist. Primärziel ist nicht die Behebung von

Kausystemschäden, sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren

Allgemeinerkrankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung für

zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll (Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Rz. 437 S. 545).

Eine im Rahmen von Art. 19 KLV notwendig werdende zahnärztliche Versorgung kann

darum unter Umständen bedeuten, dass ein mehr oder weniger desolates Gebiss,

das ohnehin zahnärztlich hätte versorgt werden müssen, zu Lasten der sozialen

Krankenversicherung saniert wird. Das Krankenversicherungsgesetz kennt

diesbezüglich keine Vorteilsanrechnung. Diese Ausnahme vom Grundsatz, dass die

Krankenversicherung für die zahnärztliche Behandlung vermeidbarer

Kausystemerkrankungen nicht aufkommt, wird indessen im Interesse der

sachgerechten Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung in Kauf genommen. Es

liegt ein mit dem so genannten Behandlungskomplex vergleichbarer Sachverhalt

vor (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 438 S. 545 mit Hinweis auf Rz. 635 S. 610).

Dagegen rechtfertigt es sich nicht, die zahnärztliche Behandlung, die erst nach

Durchführung der Eingriffe oder Therapien gemäss Art. 19 lit. a-c KLV

aufgetreten sind und mit einer guten Mund- und Zahnhygiene vermeidbar gewesen wären,

als Pflichtleistungen zu qualifizieren (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 439 S. 545

mit Hinweisen auf die Rechtsprechung in Rz. 440 und 441 S. 545 f.).“).

Il Tribunale federale ha quindi concluso che poiché non era

contestato che a seguito del trapianto di rene avvenuto nel febbraio 2003, e malgrado

l’assunzione duratura di farmaci immunosoppressori, per almeno due anni il

ricorrente non si era sottoposto a trattamenti medici dentari fino a quando nel

2005.

la situazione era talmente progredita che le misure preventive litigiose

sono diventate necessarie, l’autorità di prima istanza a giusta ragione ha

concluso che evidentemente non si era in presenza di trattamenti riconosciuti

dalla Cassa malati per quanto concerne le corone e la protesi inferiore (cfr.

consid. 4.3: “Da

unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im Anschluss an die

Nierentransplantation im Februar 2003 sich trotz dauermedikamentöser

Immunsuppression während gut zweier Jahre nicht mehr in zahnärztliche

Behandlung begab, bis 2005 die Situation so weit fortgeschritten war, dass die

hier streitigen Vorkehrungen erforderlich geworden sind, ist die Vorinstanz zu

Recht zum Schluss gekommen, dass offensichtlich keine kassenpflichtige

Behandlung erfolgte, soweit es um die Überkronungen und die Unterkieferprothese

geht. Auch in formeller Hinsicht ist das beweisrechtliche Vorgehen des

kantonalen Gerichts nicht zu beanstanden, darf doch praxisgemäss auf die

Angaben des Versicherungsarztes abgestellt werden, wenn er - wie hier der Fall

- auf Grund einer sachverständigen Würdigung der medizinischen Akten

(namentlich auch der Angaben der behandelnden Ärzte) zu klaren und schlüssigen

Resultaten kommt (vgl. statt vieler BGE 125 V 351 E.3b/ee S. 353).).

Il ricorso dell’assicurato è quindi stato respinto.

2.9

Come visto, dunque, la

giurisprudenza riconosce che l’art. 19 OPre non copre soltanto gli interventi

dentari preparatori e quindi necessari per realizzare una cura medica, ma anche

quelli la cui necessità si manifesta successivamente, al fine di evitare che la

cura medica dispensata non perda d’efficacia e quindi che non sia più garantita.

Non va infatti dimenticato che il citato art. 31 cpv. 1 lett. c

LAMal prevede espressamente che anche i postumi di una

malattia grave sistemica possono essere oggetto di cure dentarie i cui costi

vanno assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

Va qui ricordato che anche il TFA si era posto il

medesimo quesito sulla validità dell’art. 19 lett. c OPre anche per le cure

dentarie postoperatorie e l’ha risolto ponendo a carico della LAMal non

solo l’estrazione di denti allo scopo di curare una malattia grave, ma anche le

conseguenti misure protesiche che necessariamente ne fanno seguito per

ripristinare la funzione masticatoria dell’interessato (DTF

124.

V 196 consid. 2d: “le législateur ne pouvait ignorer cet état

de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en édictant l'art. 31 al. 1

let. c LAMal, qui mentionne non seulement le traitement d'une maladie grave

mais également celui de ses séquelles, il n'ait eu en vue que l'extraction des

dents à titre curatif ou préventif de foyers infectieux, et non les mesures

prothétiques destinées à conserver ou à rétablir la fonction masticatoire.“).

Inoltre, se già nel 1998 (cfr. citata DTF 124 V 196)

l’Alta Corte aveva deciso, quando ancora era vigente la prima versione

dell’art. 19 OPre - che prevedeva espressamente, per ognuna delle tre ipotesi,

che si trattava di cure dentarie preoperatorie rispettivamente precedenti

ad un trattamento medico -, che in quelle circostanze l’assicurazione malattia

obbligatoria doveva assumere anche la confezione di protesi dentarie effettuate

a posteriori a seguito della necessità medica di estrarre dei denti, d’avviso

del TCA con il nuovo testo, che ha eliminato ogni riferimento alle sole cure

preoperatorie, a maggior ragione ora possono dunque rientrare in tale contesto

anche i trattamenti dentari necessari per realizzare, garantire e mantenere

una cura medica che insorgono posteriormente ad essa, come d’altronde

prevedono i testi tedesco e francese della norma.

2.10

Nell’evenienza concreta, il 14

agosto 2013 il ricorrente ha subìto un trapianto di fegato e il 5 settembre

seguente si è recato dal suo medico dentista per chiedere la ribasatura della

protesi inferiore a causa dell’intervenuto dimagrimento postoperatorio.

In seguito, il 19 febbraio 2014 il dr. med. dent. __________ ha

estratto il dente 16 pluriradicolato, che ha determinato una emorragia

postoperatoria. Una settimana dopo l’elemento 16 è stato reintegrato nella protesi

superiore.

Infine, il 3 marzo 2014 l’assicurato è stato in cura

dall’igienista.

Stanti le considerazioni esposte, d’avviso di questo Tribunale, si

deve ritenere che la ribasatura della protesi debba essere messa a carico della

Cassa malati resistente, così come l’estrazione dell’elemento dentario 16 e la

sua aggiunta nella protesi parziale superiore, oltre all’igiene dentale che ha

fatto seguito.

Per quanto concerne la ribasatura della protesi parziale

inferiore, occorre osservare che essa interviene se la protesi non si adatta

più come prima alla gengiva ed è dunque necessario il ripristino della base

della protesi (http://www.aiop.com/areapazienti/view/24/ribasatura-cos-e-e-quando-si-fa/).

La ribasatura della protesi serve a conferire stabilità alla

protesi che nel tempo perde aderenza a causa del riassorbimento osseo e

gengivale su cui poggia e ad evitare quindi che il manufatto protesico si muova

e dia fastidio nel parlare e nel mangiare (https://www.mydentista.it/c/ribasatura-protesi.html).

Nel caso concreto si è in presenza di un assicurato trapiantato,

il cui stato di salute risulta già di per sé più precario rispetto ad una

persona sana. A ciò si aggiunge che il ricorrente deve seguire per tutta la

vita una terapia farmacologica per evitare il rigetto dell’organo.

Questo insieme di cose ha comportato, secondo il medico dentista

curante, un forte dimagrimento dell’assicurato dopo l’intervento.

Questo stato di fatto non è stato contestato dalla Cassa malati e

neppure dal suo medico dentista di fiducia.

In queste circostanze, secondo questo Tribunale, sulla scorta

delle dichiarazioni del dr. med. dent. __________ si può dunque ritenere che un

dimagrimento così importante abbia determinato la necessità di adattare la base

protesica alla nuova situazione del cavo orale creatasi, onde renderla più

precisa ed aderente agli appoggi gengivali.

In tal modo, oltre a ripristinare la corretta funzione

masticatoria del ricorrente, si è evitato che la protesi inferiore, muovendosi,

cagionasse delle abrasioni ed irritazioni alla gengiva e potesse di conseguenza

dare luogo a sanguinamenti e a delle possibili emorragie ed infezioni, che

avrebbero comportato per l’interessato un forte rischio infettivo stante la

situazione di immunosoppressione.

L’imperfezione della protesi avrebbe potuto dunque dare luogo a

delle lesioni da sfregamento con rischio di infezioni e quindi determinare una

reale interferenza nella prosecuzione della terapia medica immunosoppressiva antirigetto.

Si può dunque concludere che la ribasatura è stata una cura

dentaria necessaria per realizzare e garantire le cure

mediche adottate a seguito del trapianto di fegato, poiché da allora necessita d’un trattamento immunosoppressore a vita (art. 19 lett. b

OPre).

In conseguenza di ciò, la fattura del 13 settembre

2013.

di Fr. 410,80 deve essere pagata dalla Cassa malati resistente.

Queste conclusioni possono essere tratte anche per

l’estrazione del dente 16 e la sua aggiunta alla protesi parziale superiore.

In effetti, è innegabile che in un paziente trapiantato che deve

seguire a vita una terapia immunosoppressiva, un dente malato può dare origine

a un’infezione con delle conseguenze molto più gravi rispetto al caso di una

persona che non assume una tale terapia.

È notorio, infatti, che un dente compromesso è suscettibile di

dare luogo a un’infezione e ciò può senza dubbio compromettere la terapia

immunosoppressiva e provocare al paziente delle conseguenze di carattere

infettivo molto più rischiose e gravi rispetto a ciò che potrebbe accadere ad una

persona con un buono stato di salute.

Di conseguenza, in presenza di un focolaio infiammatorio, sia esso

originato da una carie, una ciste, un granuloma, un ascesso o altro, un dente deve

essere estratto per non sottoporre il paziente ad un grave rischio infettivo

stante la situazione di immunosoppressione indotta dai farmaci antirigetto che

deve assumere per tutta la vita.

Nel caso di specie, lo stesso dentista fiduciario ha riconosciuto

che il dente 16 era già compromesso e che perciò esso avrebbe potuto essere

estratto nel 2011, ossia prima del trapianto.

In queste circostanze, si deve quindi ritenere che il dente irrimediabilmente

compromesso andava a maggior ragione estratto dopo il trapianto di fegato,

perché esso impediva il mantenimento e la prosecuzione della terapia antirigetto

immunosoppressiva, che avrebbe sottoposto il paziente ad un maggior rischio di

tipo infettivo.

Si può dunque concludere che il trattamento dentario messo in atto

dal medico dentista curante dell’insorgente ha permesso di garantire il

buon successo della cura medica, ovvero il trapianto di fegato e il conseguente

trattamento immunosoppressore a vita. L’eliminazione del focolaio infettivo è

stata quindi indispensabile per mantenere le cure mediche messe in atto

per il proseguimento della terapia post intervento.

Di conseguenza, in virtù dell’art. 19 lett. b OPre la Cassa malati

si deve assumere il costo dell’intervento di estrazione del dente 16 e della

sua reintegrazione sulla protesi superiore parziale già esistente di cui alla

fattura del 4 aprile 2014.

Medesima conclusione va tratta per la seduta di igiene dentale

effettuata il 4 marzo 2014.

Come detto, infatti, in pazienti trapiantati il rischio di

infezione è molto alto in conseguenza alla terapia cronica antirigetto immunosoppressiva.

Pertanto, l’igiene del cavo orale sia domiciliare sia professionale è di fondamentale

importanza per ridurre al minimo l’insorgenza di focolai infettivi della bocca.

È dunque più che necessario che, in casi simili, un professionista

si dedichi all’igiene dentale di queste persone per permettere loro di

proseguire con minori rischi possibili la terapia immunosoppressiva post

trapianto.

Va a tale proposito ricordato che l’assunzione dei costi dei

trattamenti dentari da parte dell’assicurazione malattia obbligatoria è proprio

finalizzata a fare sì che una cura medica possa essere non solo iniziata, ma

anche proseguita nel tempo.

In persone trapiantate, non va dimenticato che avendo un sistema

immunitario depresso e quindi essendo più esposte alle infezioni per

l‘assunzione di farmaci immunosoppressori, l’igiene orale le protegge

maggiormente da infezioni più gravi e rischiose rispetto alle persone non

sottoposte ad una terapia cronica immunosoppressiva.

Procedere con l’igiene buccale e dentale rientra dunque in un

corretto sistema di profilassi per ridurre l’insorgenza di infezioni in

pazienti immunosoppressi e quindi si può parlare di un protocollo adiuvante che

comporta una minore incidenza di focolai infiammatori.

Si può quindi affermare che l’igiene orale è un complemento

indispensabile per un paziente trapiantato e soggetto a terapia

immunosoppressiva cronica, perché è maggiormente suscettibile di infezioni

rispetto ad una persona in buona salute.

Ne discende che, nel caso particolare, il costo dell’igiene

dentale del 4 marzo 2014 deve essere assunto dalla Cassa malati.

2.11

In virtù delle considerazioni

esposte, la Cassa malati si deve assumere il costo delle fatture del 13

settembre 2013 e del 4 aprile 2014 concernenti dei trattamenti dentari

finalizzati ad una cura medica contemplata nell’elenco esaustivo dell’art. 19

OPre.

Il ricorso deve dunque essere integralmente accolto e al

ricorrente, vincente in causa, siccome rappresentato, vanno attribuite delle ripetibili

(art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ CO 1 deve assumersi le

fatture di Fr. 410,80 e di Fr. 949.- per trattamenti dentari effettuati nel mese

di settembre 2013 rispettivamente nei mesi di febbraio e marzo 2014.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà al ricorrente l’importo di Fr. 1'500.- a

titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è

chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti