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10 gennaio 2017Italiano16 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1, nato nel 1971, nel 2013 (doc. 1) e nel 2014 (doc. 2) era affiliato presso CO

1 per l'assicurazione malattia obbligatoria di base LAMal, la quale in quegli

anni ha dato seguito al rimborso di numerose fatture per altrettante

prestazioni mediche ricevute dall’assicurato ed in particolare tra il mese di gennaio

2013 e il mese di settembre 2014.

Dai relativi conteggi delle prestazioni

che la Cassa malati gli ha inviato (docc. 4-15) emergono nel dettaglio gli

importi posti a suo carico per partecipazioni ai costi che, in concreto, ammontano

a Fr. 1'014,60.

B. L’11

luglio 2014 (doc. 4) la Cassa malati ha inviato all’assicurato una nuova polizza

di versamento (n. conteggio __________) per un importo di Fr. 58,45 per

prestazioni ricevute tra il 7 gennaio 2013 e il 9 gennaio 2014, già fatturate

il 5 aprile 2014 e saldate parzialmente il 4 luglio 2014.

Con il riepilogo del conteggio delle

prestazioni n. __________ del 9 agosto 2014 (doc. 5) CO 1 ha preteso

dall’assicurato il versamento di Fr. 13.- quale sua partecipazione ai costi del

10% per l’acquisto, il 25 luglio 2014, di medicamenti presso la Farmacia __________

di __________ (Fr. 55,35) e il trattamento medico ambulatoriale ricevuto il 31

luglio 2014 dal dr. __________ di __________ (Fr. 74,35).

Il 16 agosto 2014 (doc. 6) la Cassa

malati ha inviato all’interessato il riepilogo del conteggio delle prestazioni

n. __________ ponendo a suo carico l’importo di Fr. 12,40, corrispondente alla

partecipazione del 10% ai costi per i trattamenti medici ambulatoriali prestati

il 13 agosto 2014 dal dr. med. __________ e fatturati Fr. 33,05 rispettivamente

Fr. 90,85.

Il conteggio n. __________ del 30

agosto 2014 (doc. 7) è un riepilogo del conteggio delle prestazioni fornite il

25 luglio 2014 dal dr. med. __________ di __________ (Fr. 74,35), il 4 agosto

2014 dalla __________ di __________ per un servizio autoambulanza (costato Fr.

800.-, di cui Fr. 400.- messi a carico dell’assicurato) e il 26 e 27 agosto

2014 dal dr. __________ (Fr. 107,35), per una partecipazione ai costi del 10% totale

chiesta all’interessato di Fr. 458,20.

Infine, con il riepilogo del conteggio

delle prestazioni del 6 settembre 2014 (doc. 8), conteggio n. __________, la

Cassa malati ha addebitato al suo assicurato la somma di Fr. 472,55, pari al

10% dei costi di salvataggio e recupero di Fr. 800.- per l’intervento del 27

agosto 2014 (riconosciuti nella misura di Fr. 400.-), dei medicamenti di Fr. 4,70

e del trattamento ospedaliero ambulatoriale di Fr. 213,45 prestati entrambi dall’__________,

così come dei trattamenti medici ambulatoriali dispensati il 2 e il 3 settembre

2014 dal dr. __________ e fatturati Fr. 107,35.

Per ottenere il versamento dei

summenzionati importi, sempre nel corso 2014 la Cassa malati ha emesso una

serie di richiami, solleciti e ultimi solleciti di pagamento (docc. 9-15), a

cui tuttavia l’interessato non ha dato seguito.

C. Il

14 giugno 2016 (doc. 17) l’Ufficio __________ di __________ ha così spiccato il

precetto esecutivo n. __________ nei confronti di RI 1 per un credito di Fr. 1'014,60

per “prestazioni Gen. 13 al Sett. 14 LAMal”, oltre a spese di sollecitazione

di Fr. 10.-, spese per la perdita di mora di Fr. 40.- e anticipo per il

precetto esecutivo di Fr. 196,60.

La Cassa malati ha levato il 4 agosto 2016

(doc. 18) l'opposizione del 22 giugno 2016 con una decisione di rigetto

dell'opposizione che conferma il credito di Fr. 1'014,60, le spese legali di

Fr. 269,90, le spese di sollecito di Fr. 10.- e le spese di mora di Fr. 40.-.

D. Con

decisione su opposizione del 6 ottobre 2016 (doc. A1) CO 1 ha parzialmente

accolto l'opposizione dell’assicurato, nel senso che per le spese di esecuzione

non era dato il rigetto dell'opposizione, mentre per tutti gli altri punti sollevati

l'opposizione del 15 settembre 2016 (doc. 19) è stata respinta e quindi il

rigetto è stato confermato per il credito di Fr. 1'014,60, per le spese di sollecito

di Fr. 10.- e per le spese per perdita di mora di Fr. 40.-.

E. Con

ricorso del 14 novembre 2016 (doc. I) RI 1 ha chiesto di annullare la decisione

su opposizione, non riconoscendo il credito di Fr. 1'014,60 preteso

dalla sua Cassa malati. In particolare, il ricorrente non riconosce le spese per

l’ambulanza e nemmeno “tutte le spese e le tasse abnormi aggiunti da CO 1.

Vengono riconosciuti solo i pagamenti ai medici e alle farmacie.”.

F. Nella

sua risposta del 29 novembre 2016 (doc. III) CO 1 ha osservato come il ricorrente

abbia effettivamente beneficiato delle prestazioni che gli sono state fatturate,

perciò egli è tenuto, non avendovi ancora fatto fronte, al pagamento delle

stesse, che ammontano a Fr. 1'014,60. Anche il computo di interessi di mora, visto

l’atteggiamento tenuto dall’assicurato, è giustificato. Quanto alle spese di sollecito

(Fr. 10.-), esse hanno la loro ragione d’essere nell’art. 105b cpv. 2 OAMal e

nell’art. 5.5 Condizioni d’assicurazione, oltre che nella incredibile mole di

lavoro amministrativo dovuta esclusivamente all’atteggiamento del ricorrente.

Lo stesso vale per le spese per perdita di mora (Fr. 40.-), trattandosi di

spese di riscossione e dunque di costi amministrativi assunti dall’assicuratore

per dare avvio alla procedura esecutiva.

Il ricorrente non ha prodotto nuovi

mezzi di prova (doc. IV).

considerato in diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione

delle prove), come sarà dettagliatamente indicato nelle considerazioni che seguono.

Il TCA può quindi decidere nella composizione monocratica ai sensi dell'art. 49

cpv. 2 LOG (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18

febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 del 21

dicembre 2007). Sul tema del giudizio monocratico da parte del Giudice delle

Assicurazioni sociali in Ticino si veda il contributo dottrinale pubblicato in

RTiD 2016 I pag. 307 e segg. dove è posta in risalto la contraddittorietà

dell’ultima giurisprudenza federale in materia.

Considerandi

2.

Per

costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto

ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V

388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata;

SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).

Se non è stata emessa nessuna

decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata

una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons.

2.

; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).

Nella fattispecie la decisione

impugnata, ossia quella su opposizione emanata il 6 ottobre 2016 da CO 1, ha

per oggetto unicamente la pretesa di pagamento di partecipazioni ai costi per

prestazioni mediche ricevute dal ricorrente dal gennaio 2013 al settembre 2014.

Non vi è fatta alcuna menzione su un estratto conto dei premi dovuti né sulle

indennità che, secondo il ricorrente, la sua Cassa malati avrebbe dovuto versargli

per i periodi in cui è stato degente in ospedale.

Ne discende che la questione relativa

al mancato allestimento di tale conteggio e al versamento di queste indennità

da parte della Cassa malati non può essere posta in discussione, giacché

la decisione su opposizione porta soltanto sulla condanna dell'assicurato al

pagamento di partecipazioni ai costi per il 2013 e il 2014.

Il TCA può quindi pronunciarsi

esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata. Le ulteriori

richieste dell'insorgente sono di conseguenza irricevibili.

nel merito

3.

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute.

La partecipazione ai costi comprende un

importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la

franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).

Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il

Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota

percentuale.

Secondo l’art. 64a cpv. 1

LAMal, se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la

scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve

diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli

le conseguenze della mora (cpv. 2).

Giusta l’art. 64a cpv. 2 LAMal se,

nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai

costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve

richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi

all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.

In caso di mancato

pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la

diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la

presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b

cpv. 1 OAMal).

Se l'assicurato causa per

propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento

tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una

misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi

dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).

4.

concreto il ricorrente non contesta di avere beneficiato di prestazioni

mediche e di avere acquistato dei farmaci. Egli riconosce chiaramente i

pagamenti che il suo assicuratore malattia ha effettuato ai medici e alle farmacie

a cui egli si è rivolto.

Pertanto, i conteggi agli

atti che specificano i trattamenti medici ambulatoriali, i trattamenti ospedalieri

ambulatoriali e l’acquisto di medicamenti riconosciuti dalla LAMal di cui

l’assicurato ha beneficiato, indicando per ognuno l'importo che la Cassa malati

e l'assicurato si sono presi a carico presso i fornitori di

prestazioni che figurano nei conteggi agli atti, supportano senza alcun dubbio la

pretesa creditoria di CO 1.

Di conseguenza, non

avendo saldato le partecipazioni ai costi poste a suo carico in ognuno dei

conteggi citati, che per di più egli non contesta né come tali né per quanto

concerne la loro quantificazione, il ricorrente deve essere condannato al

relativo pagamento.

5.

Fra

le prestazioni qui in esame di cui l’assicurato ha beneficiato tra gennaio 2013

e il mese di settembre 2014, e che il suo assicuratore malattia gli ha riconosciuto

assumendosene i costi nella misura prevista dalla legge (art. 64 LAMal), rimangono

contestate solo le due fatture concernenti il trasporto in ambulanza.

Il 4 agosto 2014 la __________ di __________ ha effettuato un intervento

che ha fatturato Fr. 800.- e che l’assicuratore malattia si è assunto in

ragione del 50%, ossia per Fr. 400.-, a titolo di costi di salvataggio e recupero

in Svizzera.

Anche per il trasporto del 27 agosto

2014.

la __________ ha emesso una fattura di Fr. 800.-, che la Cassa malati

dell’assicurato ha coperto sempre in ragione di Fr. 400.-.

Il ricorrente evidenzia che la sua

Cassa malati non si è assunta l’intero costo dei trasporti in ambulanza, malgrado

si tratti di spese mediche per le quali egli è coperto dalla LAMal. Inoltre,

vista la sua precarietà economica data dall’invalidità, egli non è comunque in

grado di far fronte a queste spese che, per di più, a suo dire sono sorte per

dei ricoveri coatti ed abusivi effettuati alla Clinica __________ di __________.

6.

L’art.

25.

cpv. 2 lett. g LAMal dispone che la LAMal dà un contributo alle spese di

trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. L’art. 33

lett. g OAMal prevede che il Dipartimento federale dell’interno stabilisca il

contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2

lett. g LAMal.

Così, per l’art. 26 cpv. 1 OPre l'assicurazione

assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine

della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e

che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli

consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il

contributo massimo è di Fr. 500.- per anno civile. Per il cpv. 2

dell’art. 26 OPre, il trasporto dev'essere effettuato tramite

un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.

Secondo l’art. 27 OPre,

per salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50% delle relative spese.

Il contributo massimo è di Fr. 5'000.- per anno civile.

L’assicuratore malattia

ha applicato a entrambi i ricoveri la norma sui salvataggi anziché quella sui

trasporti.

Sapere se torna

applicabile l’una o l’altra norma dipende dal tipo di intervento effettuato dal

fornitore di prestazioni, che qui non occorre esaminare oltre.

Determinante è infatti

che o che si tratti di un trasporto o di un salvataggio, contrariamente a

quanto supposto dal ricorrente, in entrambi i casi l’assicurazione malattia

obbligatoria LAMal si assume soltanto il 50% dei costi fatturati. La differenza

fra le due modalità di assunzione dei costi risiede nel massimo annuo rimborsabile,

che qui non è però in discussione.

Alla luce di quanto

precede, è indubbio che i due ricoveri ospedalieri avvenuti con l’ambulanza il

4.

e il 27 agosto 2014 debbano essere presi a carico dalla Cassa malati

resistente, ma soltanto in ragione della metà del costo fatturato (Fr. 800.- : 2),

mentre la restante metà (Fr. 400.-) deve essere assunta dall’assicurato, il

quale si deve fare pure carico della partecipazione ai costi del 10% su tale importo

(Fr. 40.-).

Ne discende che i

conteggi del 30 agosto 2014 (n. __________) e del 6 settembre 2014 (n. __________)

sono corretti (anche) per quanto concerne la richiesta di pagamento di queste

partecipazioni ai costi (Fr. 400.- + Fr. 40.-).

La circostanza che queste degenze, e

conseguentemente anche il trasporto con l’ambulanza, siano state ritenute

arbitrarie ed abusive da parte del ricorrente non inficia la fatturazione

operata dalla Cassa malati che, conformemente all’art. 64 LAMal e agli artt. 26

e 27 OPre, ha diritto di recuperare dall’assicurato il 50% del costo totale

delle prestazioni non coperta dalla LAMal che essa ha già corrisposto ai

fornitori di prestazioni.

7.

Oltre

alle summenzionate partecipazioni ai costi ammontanti a Fr. 1'014,60 (Fr. 58,45

+ Fr. 13.- + Fr. 12,40 + Fr. 458,20 + Fr. 472,55), che il ricorrente viene condannato

a pagare sulla scorta delle considerazioni che precedono, la Cassa malati ha

chiesto all’assicurato il pagamento di Fr. 10.- per spese di sollecito, che

ha inserito nel PE n. __________ del 14 giugno 2016 (doc. 17) quali spese di

sollecitazione, nonché Fr. 40.- per spese di mora.

Complessivamente si tratta di Fr. 50.-

su un debito di Fr. 1'014,60.

8.

Nella

DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure

sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere

il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari

cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della

partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in

caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le

disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino

una regolamentazione al riguardo.

Questo principio è stato inserito nell'art. 105b cpv. 2 OAMal (in precedenza nell'art. 90 cpv. 5

OAMal), secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che

avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può

riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista

dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.

Le Condizioni d’Assicurazione __________,

agli atti nell’edizione 1° luglio 2016 (doc. 3) – ma identiche, per ciò che qui

interessa, anche per gli anni 2013 e 2014 -, sono parte integrante del contratto

assicurativo stipulato dall'assicurato con CO 1 e prevedono all'art. 5.5 che le

spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da

premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata.

In concreto le spese amministrative

sono indubbiamente dovute per colpa dell'insorgente che non ha corrisposto

quanto richiesto entro i termini, e ciò nemmeno dopo che il sollecito è stato

preceduto il 21 settembre 2014 da un richiamo in tal senso.

Nell’evenienza concreta, infatti, CO 1

ha dapprima inviato all’interessato dei richiami, poi dei solleciti di pagamento,

avvertendolo che avrebbe riscosso le partecipazioni arretrate avviando una

procedura esecutiva; infine gli ha notificato un ultimo sollecito

omnicomprensivo (24 novembre 2014) per venirgli incontro ed evitare di adire le

vie legali aprendo quindi una procedura di esecuzione che, di per sé, comporta,

fra i vari disagi nei confronti del debitore, anche ulteriori costi supplementari

per quest’ultimo.

Alla luce dell’entità del credito e

dell’impegno amministrativo che ne è derivato alla Cassa malati, si giustifica

di confermare l’importo di Fr. 50.- quali spese amministrative complessive.

9.

Quanto

agli interessi di mora che la Cassa malati, nella sua risposta di causa,

ha ritenuto giustificati, va qui evidenziato che nel precetto esecutivo in

questione, nella decisione di rigetto dell’opposizione e nella decisione su

opposizione, unico oggetto del ricorso al vaglio del TCA, l’assicuratore

malattia in realtà non ha accollato al debitore degli interessi di

ritardo.

Ad ogni modo, qualora l’avesse fatto,

tale pretesa sarebbe nulla, non potendosi prelevare degli interessi di mora

sulle partecipazioni ai costi, ma solo sui premi impagati (art. 26 LPGA).

10.

quanto precede discende che la decisione su opposizione

deve essere interamente confermata.

L’opposizione del 22

giugno 2016 del ricorrente al PE n. __________ emanato il

14.

giugno 2016 dall'U__________ di __________ deve essere rigettata in via definitiva per l'ammontare complessivo

di Fr. 1'064,60.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

1.1. Il

ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di Fr. 1'014,60 per le

partecipazioni ai costi LAMal derivanti da prestazioni mediche di cui egli ha

beneficiato nel periodo da gennaio 2013 a settembre 2014. A questo importo vanno

aggiunte le spese amministrative complessive di Fr. 50.-.

1.2. Per

gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione

interposta il 22 giugno 2016 al PE n. __________ emesso il 14 giugno 2016

dall'Ufficio __________ di __________.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata

e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti