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17 maggio 2016Italiano37 min

Source ti.ch

Fatti

i costi di una riabilitazione sulla base della ricerca di focolai stabilita nel

2013 dall’Università di __________ e concludendo che la partecipazione della

Cassa malati sulla fattura di Fr. 14'658,25 doveva essere limitata alla

confezione di una protesi mobile, per un costo di Fr. 2'479,70.

L’assicuratore ha informato il 12 novembre 2014 (doc. 19) il

dentista curante che avrebbe coperto solo una parte dei costi.

1.8. A richiesta del patrocinatore

dell’assicurato (doc. 20), il 26 giugno 2015 (doc. 22) CO 1 ha emesso una

decisione formale con cui si assumeva solo i costi di Fr. 2'479,70 preventivati

dal suo medico di fiducia. Dato il contesto e lo stato generale buccale dell’assicurato,

era necessario procedere a un’estrazione dei denti infetti e sostituirli con

una protesi mobile, mentre il trattamento previsto dal dentista curante (corone

su impianti) non rientrava nelle prestazioni riconosciute dalla LAMal, non

essendo efficace, appropriato ed economico.

1.9. Sottoposto il caso il 26

novembre 2015 (doc. 25) al dr. med. dent. __________, medico e medico dentista

di fiducia dell’assicuratore malattia, con decisione su opposizione dell’11

gennaio 2016 (doc. B) la Cassa malati ha respinto l’opposizione del 31 luglio

2015 (doc. 23) e ha confermato la sua precedente decisione, sottolineando come

entrambi i medici dentisti fiduciari interpellati abbiano ritenuto che “il

trattamento più oculato consiste nell’estrarre i denti infetti e nel

sostituirli con una protesi parziale mobile” piuttosto che con degli

impianti dentari, non economici e più rischiosi nel caso concreto.

1.10. Con ricorso del 1° febbraio

2016 (doc. I) RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto il riconoscimento

integrale dei costi di Fr. 17'810,50 per l’intervento del dr. med. dent. __________.

Secondo il ricorrente, è indubbio che il trattamento imposto dalla

sua Cassa malati sia meno costoso di quello proposto dal suo medico dentista

curante. Tuttavia, un trattamento deve anche essere appropriato, perciò la

scelta di quello più economico può avvenire a parità di idoneità, ciò che in

specie non è data se l’assicurato non può utilizzare una protesi parziale

mobile a causa del rigurgito immediato e forte. Di conseguenza, una tale

protesi, seppure meno costosa, è del tutto inidonea all’assicurato e quindi

egli non la può utilizzare. Pertanto, se la soluzione proposta

dall’assicuratore malattia non è attuabile sull’assicurato senza che gli si

possa fare una colpa, come tale essa non gli può essere imposta, perciò la

giurisprudenza di cui alla DTF 124 V 200 consid. 3 evocata dalla Cassa malati a

supporto della sua tesi non è pertinente alla fattispecie. Visto che il

risultato vitale desiderato, ossia il ricupero della funzione masticatoria, non

può essere raggiunto con l’intervento più economico a causa del rigetto della

protesi mobile, a suo dire egli ha dunque diritto a un’altra cura appropriata,

sebbene meno economica.

1.11. Nella risposta dell’11 marzo

2016 (doc. V) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, osservando come la

sensazione di nausea non sia affatto inusuale nei neo portatori di protesi

mobili e come non le sia stato specificato per quanto tempo l’assicurato abbia

tentato di abituarsi a questa protesi e quali aggiustamenti e/o trattamenti

successivi siano stati effettuati dal dr. med. dent. __________ per ovviare ai

disagi avvertiti dall’interessato.

Ad ogni modo, anche qualora l’assicurato riuscisse a rendere

credibile quanto da lui sostenuto, per la Cassa malati non è chiaro sulla base

di quali argomenti medici e scientifici il ricorrente possa sostenere che visto

che nel 2009 una protesi parziale mobile gli ha provocato delle sensazioni di

conati di vomito allora anche nel 2014 una nuova protesi parziale mobile

avrebbe dovuto provocargli simili ed irrimediabili sensazioni.

L’assicuratore malattia ha quindi confermato, appoggiandosi alla

giurisprudenza che prevede che benché l’uso di impianti possa eventualmente

offrire alcuni vantaggi rispetto alla notevolmente più conveniente fornitura di

protesi mobili tali vantaggi non sono sufficienti per ammettere una presa a

carico del trattamento più costoso (DTF 128 V 54), che la soluzione adottata

dal medico dentista curante non rientra tra le prestazioni assunte a causa dei

vincoli economici imposti agli assicuratori.

Oltre a ciò, il trattamento di corone su impianti non è indicato

nel caso concreto, poiché il ricorrente assume interferone essendo affetto da

una malattia seria i cui effetti si ripercuotono anche nella sua bocca, perciò

l’interessato è ad alto rischio di infezione.

Sulla base dei pareri di entrambi i suoi medici fiduciari, CO 1 ha

quindi rifiutato la presa a carico del trattamento del dr. med. dent. __________,

non essendo né appropriato né efficace.

Infine, l’assicuratore resistente ha evidenziato che avendo già

versato al dentista curante le somme di Fr. 3'126,90 il 10 giugno 2014 e di Fr.

2'479,70 il 13 ottobre 2015, per un importo totale di Fr. 5'606,60 (doc. 30), conformemente

al preventivo per la protesi parziale mobile corretto in Fr. 6'442,60 il 25

febbraio 2016 (doc. 29) dopo avere sentito nuovamente il dr. med. dent. __________,

mancano ancora Fr. 836.- da corrispondere al fornitore di prestazioni per

l’estrazione di 8 e non solo di 5 denti.

1.12. L’insorgente ha chiesto

l’audizione del medico dentista curante (doc. VII), mentre la Cassa malati non

ha formulato osservazioni.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la

presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a

cui l’assicurato si è sottoposto nel 2014 presso il dr. med. dent. __________.

L’assicuratore malattia resistente rifiuta di assumersi i costi

della posa di corone su impianti, poiché ritenuta più cara di una protesi

parziale mobile e per di più meno appropriata visto il grave contesto medico in

cui si svolge, essendo l’assicurato affetto da cirrosi di Child A che richiede

cure con interferone.

Per contro, a suo dire l'applicazione di una protesi semplice

rappresenta un trattamento appropriato ed economico per il ripristino della

funzione masticatoria.

Questo Tribunale deve verificare se il trattamento previsto dal

dentista curante (posa delle corone su impianti) sia efficace, appropriato ed

economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba essere preferito alla

soluzione proposta dalla Cassa malati, che contempla di ristabilire la funzione

masticatoria con la sola applicazione di una protesi parziale mobile.

2.2. Giusta l'art. 24 LAMal,

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli

articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni

generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,

senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi

vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia

grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta

l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento

di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.

1 lett. c LAMal.

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi

delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32

LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le

prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e

l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33

cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre

2002, K 39/01, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1

LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a

quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli

assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di

trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti

terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno

onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e

fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così

alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF

127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.

3).

Per costante giurisprudenza

sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI

1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)

sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate

nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto

dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il

diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non

necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre

meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557

pag. 287).

L'assicurato non ha alcun

diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano

efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del

trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal

attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -

rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di

applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare

l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo

persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure

inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un

eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA

K87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon

esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],

Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza

prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.

5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica

o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli

legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante

valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla

frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di

trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo

medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità,

avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del

possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V

43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e,

di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria

(RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento

presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o

terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente

favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive

-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più

cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

2.3. Una

misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e

permette oggettivamente d'ottenere il risultato diagnostico o terapeutico

ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1,

pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche

sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV

132 pag. 279).

L'adeguatezza

della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel

valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli

effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi

delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare

a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei

rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138

consid. 5; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; sentenza

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF

139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità

interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o

terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione

degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure

permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto

all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura

più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo

2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con

riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e

l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la

forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve

essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid.

2b; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

2.4. Nel caso di specie, l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i

costi degli interventi dentari eseguiti dal dr. med. dent. __________

nel 2014 (estrazioni di denti, per poi posare corone su impianti), sostenendo

che la posa di impianti non sarebbe una soluzione economica né tanto meno

indicata per il ricorrente, visto che assume interferone a causa della cirrosi

di Child A (docc 27 e 28). La confezione di una protesi parziale mobile, oltre

ad essere un intervento sicuramente più economico, nel suo caso sarebbe anche

quindi più adeguata.

Da parte sua l’insorgente ha chiesto alla Cassa

malati di assumere interamente i costi relativi al trattamento dentario

effettuato dal suo medico dentista, visto che la posa di una protesi parziale

mobile non era indicata a causa dei suoi forti conati di vomito. Solo la

confezione di impianti era possibile.

2.5. Il rapporto del 18 febbraio

2013 (doc. 5) allestito dalla divisione di stomatologia dell’Università di __________

portante sulla ricerca di focolai infettivi bucco-dentari nell’assicurato, a

cui è stata diagnosticata una cirrosi di Child A, indica che dall’esame clinico

effettuato è emersa un’igiene insoddisfacente essendoci placca e tartaro

generalizzati, così come una malattia parodontale cronica generalizzata da

moderata a severa sui denti 12, 34, 32, 31, 41, 42, 43 e pure a livello degli

impianti (15 e 14), oltre a carie profonde sotto protesiche 13 e 12 e carie 23

e 22. La dottoressa che ha visitato l’assicurato ha concluso che i danni dovuti

alla carie e alla parodontite rappresentavano dei focolai infettivi attivi (12,

13, 34, 32, 31, 41, 42, 43) e potenziali (15, 14, 26). Quali misure

terapeutiche sono state consigliate una maggiore motivazione e cura igienica

della bocca e la presa a carico dei focolai infettivi con il medico dentista

curante (estrazione di 12 e 13, trattamento della parodontite).

Dal formulario sulle lesioni dentarie secondo LAMal compilato il

26 marzo 2013 (doc. 3) dal dr. med. dent. __________ emerge che l’assicurato beneficiava

già di diversi ponti su impianti x 15 14, x 45 44, 34x36 e di corone

ceramo-metalliche 13, 12, 11, 21, 23. Il suo piano terapeutico prevedeva quale

misura immediata un provvisorio semplice x 15 14, x x 11 21 22 23x25, l’estrazione

dei denti 13 e 12.

Quale trattamento intermedio, erano stati indicati dei trattamenti

endodontici sui denti 11, 23, 33, monconi fusi sui denti 11 e 23, con composito

31, 32, 33, con ponti in resina di lunga durata x 15 14 x x 11 21, 22 23 x 25 x.

Infine, dopo circa 12 mesi dal trapianto, il dentista curante

avrebbe confezionato dei ponti ceramo-metallici definitivi.

Il preventivo per questo trattamento ammontava a Fr. 17'810,50,

compresi Fr. 7'100.- per i costi di laboratorio (doc. 4).

Il curante ha spiegato di avere proposto, dopo l’estrazione dei denti

13 e 12, la confezione di un ponte provvisorio fisso in luogo di una protesi

scheletrata parziale siccome non sopportata in precedenza dal paziente perciò,

nonostante i rischi, ha optato per una soluzione fissa dopo posa di impianti

(doc. 9).

Un anno dopo, nei mesi di febbraio e marzo 2014 l’odontoiatra

curante ha dispensato all’interessato delle cure medico-dentarie, che sono

state fatturate l’11 settembre 2014 (doc. 16) in Fr. 14'658,25, compresi Fr.

8'021,15 di costi di laboratorio.

Il dr. med. dent. __________, pronunciatosi più volte sulla

questione in qualità di dentista di fiducia della Cassa malati, ha dapprima

affermato che la posa di corone su impianti non ha alcun legame diretto con la

malattia dell’interessato (doc. 7).

Poi ha precisato che un trattamento con estrazione degli 8 denti

infetti era d’obbligo visto il contesto e lo stato generale della bocca

dell’interessato e che essi sarebbero stati sostituiti da una protesi mobile,

sola prestazione più economica presa a carico dalla LAMal, mentre il preventivo

di oltre Fr. 17'000.- del medico dentista curante, oltre a prevedere la

confezione di nuove corone su impianti che non sono direttamente collegate col

trattamento dei focolai infettivi, non rispetta questo criterio. Pertanto,

veniva riconosciuta soltanto una spesa di Fr. 6'261,25 per l’estrazione di 5

denti e la riabilitazione protesica semplice sia per il mascellare superiore

sia per quello inferiore (doc. 11).

In un secondo momento, il medico fiduciario ha indicato che la

partecipazione della Cassa malati sulla nota d’onorario del dentista curante

doveva essere limitata alla confezione di una protesi mobile, pari a Fr.

2'479,70 (doc. 18).

Il dr. med. dr. med. dent. __________,

anch’egli consulente dell’assicuratore malattia, come il collega ha ritenuto

più saggio proporre d’estrarre i denti infetti e sostituirli con una protesi

parziale mobile visto il contesto medico e dentario. Quindi solo Fr. 3'000.-

Considerandi

per le cure del mascellare (estrazione e rimpiazzo con una protesi parziale

mobile) e della mandibola (trattamenti parodontali conservatori) erano

giustificati (doc. 25).

Rispondendo ad una serie di domande formulate dalla Cassa, lo

specialista ha precisato il 18 febbraio 2016 (doc. 27) che nessun trattamento

con protesi fisse su impianto era stato suggerito né menzionato dall’Università

di __________, ma solo l’estrazione dei denti 12 e 13 e l’eliminazione dei

focolai infettivi. L’opzione della protesi parziale amovibile proposta dal

collega era giustificata, ritenuto che è oltretutto controindicato posare degli

impianti dentari visto il grave contesto medico. La motivazione secondo cui

l’assicurato ha rigettato in passato una protesi mobile non è invece sufficiente

per optare per la protesi fissa. Per di più, ha osservato, era possibile

modificare l’impostazione e il design della protesi mobile per minimizzare i

conati di vomito.

In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi

legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici

dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e

quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo del trattamento

prestato dal dr. med. dent. __________ al ricorrente, fatturato Fr. 14'658,25,

che prevedeva in particolare la confezione di corone su impianti.

2.6

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto

sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra

loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle

prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto

che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un

rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia

stato redatto in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione

del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben

motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di

prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua denominazione quale

perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì semplicemente il suo

contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA

ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove

definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e

perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a

disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un

punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non

fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni

contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti

validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti

citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio

2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V

31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in

sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile

2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto

ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese

-, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:

" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de

leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler

qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile

2007).

2.7

Come esposto, le opinioni

degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione orale del ricorrente

sono discordanti.

Per decidere sulla questione della rimborsabilità, ed in quale misura,

di uno o dell'altro intervento proposto dagli specialisti, è opportuno

ricordare innanzitutto il principio legale in materia, ossia che sono

rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari efficaci, economici ed

adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile

2015, la sentenza 9C_576/2013 del 15 aprile 2014, emanata in ambito di

prestazioni complementari all'AVS/AI, prevede la possibilità di

rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali

della Svizzera (VKZS-Empfehlungen) per interpretare le nozioni di una

cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio

2015.

consid. 10).

In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la

censura ricorsuale secondo cui dette Raccomandazioni, espressamente

indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di

malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio

di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse

nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il

rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle

prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo

non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni

dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono

piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti

giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato"

per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,

dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente

alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308

e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle

Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (Carigiet/Koch,

Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).

È conforme al diritto federale se le autorità

amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a

queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace

quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure

terapeutiche e per le cure desiderate.

L'efficacia designa il

nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla

guarigione.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e

si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata

quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal

presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per

scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici

comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono la

necessità di una misura medica.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative

alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che le protesi

fisse di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli,

costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di

adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio

essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di

un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente

se c'è una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il Tribunale federale (delle

assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione

conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della

malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.

Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli

altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

Nella citata DTF 124 V 196, l’allora Tribunale

federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha

stabilito nel 1998 che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria

mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione

di denti.

L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato

che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola

cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare

dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di

confezionare due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario

del dentista (Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari preoperatori

sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso

concreto si trattava di una cura postoperatoria.

Il TFA ha concluso diversamente e ha accolto il

ricorso, affermando che le cure dentarie a carico della Cassa malati

comprendono anche le misure protesiche destinate a conservare o a ristabilire la

funzione masticatoria che diventano necessarie con l’estrazione di denti, visto

che il trattamento medico comprende non solo le misure mediche per la cura

della malattia, ma ingloba anche le misure che servono ad eliminare i danni

secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in particolare per la presa a carico

di impianti o di protesi volte al rispristino della situazione anteriore nel

caso dell’eliminazione di una parte del corpo. La confezione delle protesi in

questione è quindi stata ritenuta come un trattamento necessario

all’eliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere economico della misura

doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.

Inoltre, con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2 l'Alta

Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di

una parodontite giovanile progressiva, ha stabilito che l’inserzione di

impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi nei confronti della

consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una

terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre

procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno

dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il

ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia

protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei

costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127

V 336).

In quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:

" 3.

c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement

par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur

les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi

un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,

sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux

types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait

d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.

FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans

l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:

Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi

EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:

Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40

sv.).

Par conséquent, le traitement au moyen d'implants

ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32

al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en

charge.".

2.8

Alla luce delle considerazioni espresse sia dal medico

dentista curante del ricorrente, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa

malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese

per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate,

d'avviso di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie

preventivate dal dr. med. dent. __________ possano essere ritenute altrettanto

efficaci rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse

non adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art.

32.

LAMal e, nel caso concreto, pure dell’adeguatezza.

Il TCA osserva che la soluzione proposta dal medico dentista

curante è stata scelta siccome si prefiggeva di eliminare dei disturbi che l’assicurato

aveva manifestato nel 2009 in occasione di una precedente riabilitazione del

mascellare superiore con una protesi scheletrata parziale, quali forti conati

di vomito che hanno fatto sì che l’interessato non abbia accettato allora questa

soluzione. Pertanto, il dr. med. dent. __________ ha ritenuto di dovere optare,

nel 2013/2014, per una protesi fissa con corone su impianti onde evitare il

ripetersi di questi disturbi e quindi ottenere un risultato più confortevole

per l'assicurato rispetto alla cura dentaria ammessa dalla Cassa malati.

Sulla base della documentazione specialistica agli atti e delle

opinioni espresse dai due medici dentisti fiduciari a cui si è rivolta la Cassa

malati resistente, in effetti la posa di impianti risulta essere una soluzione

indubbiamente più confortevole rispetto alla protesi parziale amovibile. Ciò

non toglie, però, che dal profilo medico la protesi mobile è sufficiente

per potere comunque ripristinare la funzione masticatoria dell'assicurato e per

permettergli la corretta assunzione degli alimenti.

Un tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato

simile alla situazione preesistente al danno alla salute.

In altre parole, una protesi parziale semplice è un intervento efficace

per lo scopo che si vuole raggiungere.

Quanto al criterio dell'adeguatezza, i medici dentisti di

fiducia __________ e __________ hanno più volte affermato che, dal profilo

medico, la soluzione della protesi mobile era più appropriata visto il

contesto e lo stato generale della bocca del ricorrente.

Non va infatti dimenticato che l’assicurato, affetto da cirrosi di

Child A, assumeva interferone e quindi una soluzione con impianti dentari era

controindicata in un tale contesto.

Anche la circostanza che il cavo orale presentava una situazione

insoddisfacente, con placca e tartaro generalizzati e una parodontite cronica

generalizzata da moderata a severa ha portato gli specialisti a preferire una

protesi amovibile ad una fissa.

A quest'ultimo riguardo va rilevato che l'inserzione di impianti,

visto che avviene mediante atto chirurgico, comporta per definizione dei

rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso di complicanze tecniche e

biologiche che è nettamente più elevato rispetto all'applicazione di una

protesi semplice.

Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una maggiore

manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (STCA 36.2015.5 del 1° aprile

2015.

consid. 2.8).

Pertanto, l’ipotesi di una soluzione su impianti fissi contiene il

rischio chirurgico primario che, nel caso concreto, si somma alla

controindicazione data dalla terapia immunosoppressoria assunta dal ricorrente e

limita la possibilità di un intervento futuro in caso di eventuali problemi.

D’altronde, lo stesso medico dentista curante ha riconosciuto di

avere scelto consapevolmente un trattamento rischioso per il paziente visti i

suoi problemi di salute, ma di averlo volutamente preferito alla protesi

scheletrata parziale a seguito della precedente esperienza negativa vissuta

dall’interessato.

Per quanto concerne i disturbi che nel 2009 l’assicurato ha

presentato con la confezione di una protesi scheletrata parziale superiore,

indicando che la stessa dava luogo a conati di vomito, va qui rilevato che il

dr. med. dr. med. dent. __________ ha affermato che a questi inconvenienti si

può rimediare semplicemente ritoccando e rimodellando lo scheletrato finché si

trova la forma del manufatto che il cavo orale del paziente meglio sopporta.

Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità per il

paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura invece

di un'altra.

In questo senso, le affermazioni del dentista curante secondo cui precedente

confezione di una protesi mobile non è stata accettata dal paziente e che un

tale manufatto, sebbene permetta di masticare, gli provoca dei riflessi di nausea

al contrario della posa di impianti, non possono essere ritenute. Gli

inconvenienti descritti sono ovviabili, come ricorda il dott. Grand e non sono quindi

determinanti per riconoscere l'appropriatezza della cura preventivata dall’odontoiatra

curante.

Va inoltre evidenziato che un trattamento con protesi mobile, dal

profilo medico, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza.

Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di

cibo (STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8).

Di conseguenza, stante la situazione del paziente da cui si rileva

una trascuratezza della propria igiene orale e una cirrosi di Child A che richiede

l’assunzione di farmaci ad azione immunitaria, va evidenziato che tra i vari

vantaggi dell’applicazione di una protesi mobile vi è una maggiore facilità nel

mantenimento di una corretta detersione del cavo orale rispetto a una soluzione

fissa. Questo elemento assume quindi per l’assicurato una grande importanza, considerata

la sua accerta (nel 2013) scarsa attenzione all’igiene orale, evidenziata dagli

atti, in relazione al suo stato di salute generale.

Infine, anche l'economicità della misura adottata

dall'odontoiatra del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento

fatturato dal dr. med. dent. __________ (Fr. 14'658,25) supera di gran lunga il

costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 6'442,60).

2.9

In conclusione, l’effetto

masticatorio prodotto dalle protesi parziali mobili è ampiamente sufficiente e

soddisfacente per una normale funzione.

La posa di una protesi amovibile, pur essendo meno confortevole,

costa meno, comporta meno rischi, è più igienica e offre la possibilità di un

migliore adattamento in caso di futuri nuovi interventi.

Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva

l’assunzione dei costi di una protesi fissa, questo Tribunale non può che

confermare, sulla base dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di

assumersi i costi di una protesi parziale amovibile, soluzione più appropriata

e più economica (cfr. anche DTF 128 V 54; STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015; STCA

36.2007.6

del 10 ottobre 2007), oltreché delle necessarie estrazioni di denti e

dei trattamenti parodontali conservatori (cfr. parere del 26 novembre 2015 del

dr. __________, corretto il 25 febbraio 2016 dalla Cassa malati a seguito di ulteriori

precisazioni di questo stesso medico dentista fiduciario, doc. 29).

Non spetta però a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare

esatto dei costi del trattamento che la Cassa malati dovrà assumersi (cfr. DTF

128.

V 54 consid. 4). L’importo di Fr. 836.- indicato dalla Cassa malati con la

risposta di causa quale differenza (Fr. 6'442,60 [doc. 29] – Fr. 3'126,90 - Fr.

2'479.-) a suo carico ancora dovuta al medico dentista curante non vincola

questo Tribunale. Spetta infatti all’assicuratore fissare, sulla base dei costi

derivanti da un trattamento con protesi amovibili, le prestazioni che è tenuta

a rimborsare (DTF 128 V 54 consid. 4).

2.10

Alla luce di tutto quanto

esposto, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti