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Raccomandata

Incarto

n.

36.2016.29

IR/sc

Lugano

18

maggio 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 7 marzo 2016 formulato da

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 4 febbraio 2016 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

A. RI

1 è assicurato per l’assicurazione di base presso CO 1 beneficiando, come

rileva egli stesso e come si desume dal doc. 1, della copertura con modello “medico

di famiglia” e franchigia minimo di legge.

B. A

seguito di una patologia psichiatrica, da tempo egli beneficia di cure a domicilio

dapprima dispensate dalla __________ (fino al 30 settembre 2014) e successivamente

dalla __________.

C. Con

lettera 12 gennaio 2015 (doc. 11) trasmessa alla __________ esclusivamente, e

non all’assicurato, CO 1 ha comunicato, riferendosi alla richiesta del fornitore

di prestazioni di presa a carico delle prestazioni in favore del signor RI 1,

che “in base a informazioni infermieristiche” avrebbe garantito prestazioni

limitate a 2 ore di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e 1 ora

di esame e cure ogni mese, rifiutando l’integralità delle cure fatturate come

trattamenti di base per i seguenti motivi:

"

In base alle informazioni

in nostro possesso, sono delle assistenti di cure che si recano presso il

domicilio del nostro assicurato 3 giorni alla settimana per una durata di 90

minuti giornalieri per effettuare delle prestazioni di economia domestica e 3

volte alla settimana 90 minuti per occuparsi dei figli.

Queste

prestazioni corrispondono in ogni punto a delle prestazioni di economia domestica

che non sono a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

Inoltre,

secondo l’art. 25 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi. Ciò non è il caso nella fattispecie.”

(doc. 11)

La

lettera è firmata da un “quadro” (__________) e da una collaboratrice.

A

tale scritto ha reagito il curante dott. med. __________, FMH in psichiatria e

psicoterapia di __________, curante del sig. RI 1 che ha prescritto le cure a domicilio.

Lo

specialista con lettera del 27 gennaio successivo (doc. 12), dopo avere posto

la seria diagnosi e le esigenze ad essa connesse, rileva come:

"

… in relazione con la

salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio (…).

Queste

cure vengono decise, indicate secondo RAI psichiatrico, valutate, realizzate

secondo un preciso piano di cure personalizzato, con intenti ed obiettivi

mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici socio-sanitarie ed a

delle Assistenti di cura, che vengono costantemente supervisionate

dall’infermiera psichiatrica sig.ra __________.

Viste

dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure (“prestazioni di economia

domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare delle semplici prestazioni

che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in realtà necessitano di una

costante, attenta e competente attenzione alla relazione con il paziente, che

occorre possedere come atteggiamento interiore, e che occorre coltivare

mediante costante sostegno psicologico, formazione e supervisione, che è

giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.

Queste

prestazioni, che sono nel registro pratico del fare più che in quello verbale

del dire, sono quindi degli atti altamente terapeutici, delegati a personale

scelto e competente, costantemente formato e supervisionato dall’infermiera

psichiatrica.

Servono

a curare una malattia psichiatrica grave ed invalidante, permettendo il

mantenimento a domicilio, lo svolgimento di funzioni positive e gratificanti,

(come il genitore educatore), ed a fornire una buona qualità di vita nonostante

l’handicap di base.

Sono

prestazioni efficaci ed appropriate alla malattia di base, come

dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata durante gli ultimi anni.

Sono

infine anche prestazioni più economiche di quando lo sarebbero se

fossero direttamente erogate dall’infermiera psichiatrica.

Sono

del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7) e presenti nel catalogo delle prestazioni

RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012). (…)” (doc. 12)

D. Con

lettera 17 febbraio 2015 (doc. 13) – ancora una volta destinata al fornitore di

prestazioni e non all’assicurato (o al suo curante) – CO 1 ha mantenuto la sua

posizione disquisendo (giuridicamente) sul senso e la portata dell’art. 7 OPre

contraddicendo quanto sostenuto dal curante. Con scritto 9 luglio 2015 l’avv. RA

1 ha quindi sollecitato l’assicuratore a emanare una decisione impugnabile

(doc. 14).

E. Con

atto del 10 agosto 2015 CO 1, dopo avere preso visione di uno studio (parere

giuridico) di __________, già __________ (doc. 15), ha “riconsiderato parzialmente”

lo scritto (doc. 11) destinato al fornitore di prestazioni e deciso di “assumere

un’ora alla settimana di cure di base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2

lett. c cifra 2 OPre e fatturate dal 1° ottobre 2014” (doc. 16).

Con

decisione (doc. 18) 31 agosto 2015, CO 1 ha annunciato a __________ di

garantire la presa a carico di complessivamente 4 ore settimanali (a vario titolo

tra quelli contemplati dall’art. 7 OPre). In sostanza dalle 3 ore mensili

CO 1 è passata a 4 ore settimanali senza alcun sostrato e senza operare

alcuna verifica puntuale di natura medica come si vedrà nelle considerazioni di

diritto.

F. Il

16 settembre 2015 l’avv., per conto dell’assicurato, si è opposto (con ampie motivazioni)

alla decisione formale (doc. 19). L’opposizione è accompagnata da una specifica

presa di posizione del servizio infermieristico di __________. Dopo avere accusato

ricevuta dell’opposizione (doc. 20), e solo dopo avere emanato la sua decisione

formale quindi, CO 1 (il 23 dicembre 2015) ha chiesto, nell’ottica dell’art. 8

e 8a OPre, per “determinarci nel presente caso”, di trasmettere “… al

nostro infermiere di fiducia __________, il DMST che contiene dati e tempi dettagliati

delle prestazioni”. In precedenza (plico doc. 21) __________ ha scritto ad CO

1 (il 1° ottobre 2015) una lettera (con annesso il dettaglio delle prestazioni

esposte per l’assicurato) osservando come:

"

(…)

Contrariamente

a quanto da voi sostenuto, non si tratta di prestazioni che rientrano sotto

l’economia domestica, bensì di cure di base che rientrano sotto la LAMal. Tali

prestazioni sono sempre state pagate dall’CO 1 in passato e non riusciamo a spiegarci

l’improvvisa mancata copertura, se non mediante un cambiamento nella polizza

del signor RI 1.

A

nostro avviso, le cure di base fornite dalla __________ vanno valutate dalla

Cassa malati da una persona esperta in campo psichiatrico, in grado di valutare

il lavoro effettivamente svolto dalla nostra cliente. (…)” (doc. 21)

G. Il

4 febbraio 2016 CO 1 ha emanato la sua decisione su opposizione con cui, dopo

avere sommariamente ripercorso i fatti (pag. 1-3) e avere evocato le norme

giuridiche applicabili (pag. 3-4), ha esaminato le fatturazioni della __________

(01.07 – 30.09.2014) ammettendo anche per quel periodo temporale le ore riconosciute

con la decisione formale.

Ciò

con il seguente rilievo:

"

… è interessante notare

che il mandato medico del Dr. med. __________ conferito alla __________ per il

periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 attesta un fabbisogno – contestato e

quindi non riconosciuto – di 150 ore su 90 giorni. Tuttavia, la __________, per

questo stesso periodo ha fatturato un totale di ben 193,15 ore su 90 giorni, …”

(doc. 32)

CO

1 non ha però minimamente motivato il perchè le ore prescritte dello psichiatra

curante, ed ancora quelle fatturate, non siano state ritenute e perché quelle

riconosciute avrebbero dovuto essere sufficienti, in particolare non ha portato

alcun elemento di natura medica atto ad una consapevole valutazione.

Per

le prestazioni di __________, CO 1 ha osservato che:

"

(…)

Il

rifiuto totale della presa a carico delle cure fatturate come cure di base è

stato annullato e sostituito dall’assunzione di 1 ora alla settimana di cure di

base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre.

(…)

Al

fine di analizzare il numero di ore prodigate al signor RI 1 nell’ambito

dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre CO 1 ha costituito una tabella con le

prestazioni fatturate nel 2013, 2014 e 2015, dapprima dalla __________, poi, da

ottobre 2014, dalla __________. (…)” (doc. 32)

con

il rilievo di un aumento delle ore prestate nel 2014 (mentre, val qui la pena

di evidenziare che nel 2015 le ore fornite sono state la metà che nel 2014 e

inferiori al 2013).

In

conclusione alle sue valutazioni, senza riferimento ad un esame individuale di

natura medica o infermieristica, da parte di incaricati da CO 1, l’assicuratore

ha confermato il suo provvedimento (“l’ora settimanale per le cure di base …

è adeguata”) ed ha esteso la garanzia di pagamento della stessa anche al

periodo da luglio a settembre 2014.

H. Con

dettagliato e specifico ricorso del 7 marzo 2016 (doc. I) l’avv. RA 1, per

conto di RI 1, ha contestato il provvedimento impugnato con argomenti che,

laddove necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.

L’atto

è stato intimato, l’8 marzo 2016, all’assicuratore (doc. II) per “presentare

… la risposta di causa unitamente all’incarto completo” (sottolineatura

del redattore).

Con

risposta di causa 13 aprile 2016 CO 1, rappresentata in giudizio dall’avv. RA 2,

ha molto sommariamente riassunto i fatti (pag. 2 e 3), riportando di seguito in

esteso le norme che ha ritenuto utili (art. 32 LAMal, art. 56 LAMal, art. 7

cpv. 2 lett. c cifra 2/2bis/2ter OPre) per poi (a pag 5)

concludere osservando:

"

… occorre ora rivalutare

le cure da prestare a favore dell’assicurato a domicilio, e meglio le cure per

valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), le cure per esami e

trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e quelle di base (art. 7 cpv. 2 lett.

c cifra 2 OPre). Le stesse non sembrano infatti più essere provvedimenti volti

a sorvegliare e assistere il signor RI 1 nel quadro delle sue attività

fondamentali quotidiane, nè avere più l’effetto sperato. In altre parole,

non sembrano più essere efficaci, appropriate e economiche. (…)”

e

ciò siccome RI 1 ha beneficiato di (sole) 25 consultazioni psichiatriche (o

forse proprio grazie a ciò le consultazioni hanno potuto essere ridotte al

minimo).

Sia

come sia l’assicuratore, dopo le sue apodittiche affermazioni (l’espressione è

tanto cara al TF, si vedano le STF H 227/03 del 29 novembre 2004; H 407/99 del

28 novembre 2000; K 20/00 del 14 agosto 2001;8C_298/2009 del 17 giugno 2009;

9C_97/2012 del 30 luglio 2012; 9C_376 e 378/2015 del 9 luglio 2015 ed ancora 9C_501/2015

del 24 agosto 2015), giunge a proporre parziale accoglimento del gravame,

mentre “per il futuro” ritiene necessario conseguire una “definizione

maggiore del mandato affidato dal medico alle organizzazioni di cure e d’aiuto

a domicilio, essendo capitato a più riprese nel passato che l’assicurato sia

stato lasciato da solo a casa mentre … i figli” sarebbero usciti con “gli

aiuti domiciliari”. CO 1 ha quindi domandato al Tribunale cantonale delle

assicurazioni di “voler esperire una perizia sullo stato di salute del

ricorrente e le cure da prestare, per verificarne in particolare l’efficacia,

l’appropriatezza e l’economicità e limitare a partire dal 1° aprile 2016 e

per il futuro le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo

scopo della cura, come prescritto dalla legge” (doc. III) postulando

l’erezione di una perizia, l’interrogatorio dell’assicurato e della moglie,

l’audizione delle persone che “sono intervenute per prestare le cure a

domicilio, l’audizione del dott. __________” e il “richiamo dell’incarto

dell’assicurato presso l’assicuratore di base precedente”.

In

sede di petitum CO 1 ha quindi formalizzato proposta di accogliere la domanda

di RI 1 nel senso che “le prestazioni di __________ e le prestazioni di __________

scoperte per prestazioni spitex (cure di base) erogate in favore del signor RI

1 a far tempo dal 1° luglio 2014 fino al 31 marzo 2016, nella misura e fino a

concorrenza di quanto prescritto dal dott. med. __________ sono assunte” da

CO 1. Mentre, per il resto, ha postulato:

" (…)

L’assunzione

delle stesse prestazioni spitex (cure di base) a partire dal 1° aprile 2016 da

parte di CO 1 avverrà unicamente se i presupposti legali sono adempiuti, dopo

l’esperimento dell’istruttoria di causa richiesta dall’assicurazione e che cod.

lod. Tribunale vorrà esperire.” (doc. III, pag. 7)

Fatti

I. L’atto

è stato notificato al patrocinatore del ricorrente per l’esercizio dei diritti

procedurali del suo assistito. L’avv. RA 1 ha evidenziato “l’inammissibile

richiesta di un’istruttoria riferita all’assunzione delle prestazioni spitex

future a partire dal 1° aprile 2016 … in assenza di una decisione formale”, ha

chiesto l’indizione di un’udienza (doc. V, di cui una copia inviata all’avv. RA

2) per “incombenti”, che ha avuto luogo il 3 maggio 2016. Per rendere

appieno le posizione delle parti, in particolare dell’assicuratore, si

riproduce il verbale nella sua quasi totalità:

"

(...)

Il

giudice prende atto che con la sua risposta di causa CO 1 ha sostanzialmente ammesso

le richieste del richiedente acconsentendo al pagamento delle prestazioni di __________

e di __________ per prestazioni Spitex (cure di base) dal 1° luglio 2014 sino e

compreso il 31 marzo 2016.

Il

giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 il motivo per cui non sia stata

emanata, nei tempi che la procedura concede per la produzione della risposta di

causa, una decisione nuova che rettifichi quella impugnata.

La

rappresentante di CO 1 evidenzia che la scelta è dettata dal fatto che sub

judice vi sono anche le prestazioni future richieste all’assicuratore. Essa

persiste nel domandare che il TCA svolga una istruttoria sulle necessità del

ricorrente, per verificare le reali esigenze e quindi gli obblighi che

permangano a carico dell’assicuratore.

CO

1 ribadisce che la decisione formale (10 agosto 2015) in merito alle

prestazioni erogate e da erogare a favore del ricorrente è già stata presa da CO

1, seguita da opposizione da parte del signor Pezzani e da una decisione su

opposizione (4 febbraio 2016) di CO 1 a cui ha fatto seguito un ricorso.

Il

giudice evidenzia che per CO 1, alla luce dell’ultimo paragrafo della risposta

di causa, si tratta di un compito che tocca al Tribunale.

Il

giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 di indicare, all’interno dei

documenti di causa prodotti, dove siano i rapporti del suo infermiere di

fiducia che dovrebbe essere il signor __________ come rilevabile dal doc. 29,

del suo medico internista e dallo psichiatra interpellato per una valutazione

del caso.

La

patrocinatrice dà atto che non ci sono rapporti infermieristici o medici

specialistici consegnati agli atti che abbiano fondato la valutazione di CO 1.

Il

giudice deve evidenziare qui le anomalie della decisione formale del 10 agosto

2015, siccome totalmente carente nel dispositivo (…) la decisione fa

riferimento ad una precedente lettera del 12 gennaio 2015 destinata non

all’assicurato, ma ad un fornitore di prestazioni. La decisione fa riferimento

al concetto della “riconsiderazione” ed è un utilizzo terminologico improprio.

(…)

A

seguito dell’opposizione, la decisione su opposizione, nel suo petito, aumenta

a complessivamente 4 le ore settimanali riconosciute a vario titolo.

(…)

Con

la risposta di causa, CO 1 ammette il pagamento delle prestazioni scoperte di __________

e di __________ per le prestazioni erogate al signor RI 1 dal 1° luglio 2014 al

31 marzo 2016 nella misura in cui e fino a concorrenza di quanto prescritto dal

dr. __________.

(…)

La

patrocinatrice di CO 1, ritenuto come il caso sia sub judice, chiede che sia il

Tribunale a dover svolgere l’istruttoria completa per verificare l’entità dei

diritti del signor RI 1. (…)” (doc. VIII)

L’avv.

RA 1 ha prodotto la sua nota d’onorario e quella del consulente __________

postulando il riconoscimento di congrue ripetibili.

Dal

canto suo CO 1 contesta la nota, contesta che RI 1 sia vincente in causa,

evidenzia che la tariffa oraria esposta sia eccessiva riferendosi al “patrocinio

d’ufficio” (doc. IX)

Non

sono state acquisite ulteriori prove.

Considerandi

in

ordine

1.

La presente

vertenza, come recita una formula da anni impiegata singolarmente da tutti i

membri del Tribunale cantonale delle assicurazioni, formula che trova il suo

fondamento nella giurisprudenza dell’Alto Tribunale Federale (citata più sotto),

non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad

esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il

TCA può dunque decidere la procedura nella composizione di un Giudice unico ai

sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr.

STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;

STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H

220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98

del 26 ottobre 1999).

In un giudizio

relativamente recente, reso il 31 agosto 2015 (9C_699/2014), non destinato a

pubblicazione nonostante sia stato pronunciato dalla II Corte di diritto

sociale del Tribunale Federale nella sua composizione a 5 giudici, sentenza

concernente rendita AVS, l’Alta Corte ha posto in dubbio la comprensibilità

della “formulazione regolarmente utilizzata dal tribunale ticinese”

chiedendosi se “il cittadino sia in grado di capire ove risieda … la

competenza del giudice unico”. A tale quesito, che il giudizio invece della

I Corte di diritto pubblico dell’11 novembre 2015 correttamente neppure si pone

(DTF 1C_569/2015), può essere data tranquillante risposta alla luce dei fatti.

La semplice scorsa dell’elenco delle numerose impugnative formulate contro giudizi

monocratici dei membri del Tribunale cantonale delle Assicurazioni, senza

sollevazione del problema della comprensibilità della formula, ricorsi non

certo tutti provenienti da avvocati o persone cognite in materia, avrebbe

certamente permesso al TF, la cui giurisprudenza su questi aspetti non è

francamente univoca, di accertare, nel corso dell’ultimo ventennio, la piena comprensione

della formula usata.

Sia come sia

l’uso di formule o la ripetizione di frasi contenenti concetti giuridici è

costume dei Tribunali elvetici, e non solo. Il TF stesso non è scevro da

quest’abitudine, non solo quando sia confrontato con patrocinatori

professionisti ma anche quando la persona che adisce l’alta Corte non è cognito

in materia; a puro titolo d’esempio si vedano le sentenze della I Corte di

diritto sociale in re M. del 1 marzo 2013 (8C_159/2013) e del 31 gennaio 2014 (8C_82/2014),

con cui l’alta Corte – al medesimo assicurato non patrocinato, senza conoscenza

giuridica alcuna, vivente in una condizione di difficoltà, due volte di fila ad

un anno di distanza (ciò che comprova la non comprensione della locuzione usata

dai Giudici federali) – ha comunicato l’irricevibilità dei suoi gravami con

espressioni di difficile comprensione.

La formula

impiegata da anni dal Tribunale cantonale delle assicurazioni, e che l’Alta

Corte mai prima della DTF 31 agosto 2015 (9C_699/2014) aveva posto in

discussione nonostante la specifica contestazione relativa all’emanazione di

giudizio a corte monocratica formulata in taluni casi (per tutte di veda la DTF

18.

febbraio 2011 9C_211/2010) - è comprensibile ampiamente a tutte le persone

che conoscano minimamente il senso delle parole usate in lingua italiana ed

abbiano anche solo semplici capacità cognitive. Il concetto espresso è elementare:

se la procedura non è difficile perché ci sono prove complesse da acquisire, o

se non presenta novità giuridiche, può essere decisa da un solo giudice e non

da tutti i membri della Corte ticinese.

In concreto,

nonostante la lunghezza del presente testo (argomento cui il TF si è dimostrato

sensibile nella sua giurisprudenza [citata in precedenza] omettendo però di

operare un adeguato distinguo tra quantità e qualità), va qui ricordato come il

tema in discussione sia ampiamente stato analizzato da questo Tribunale

cantonale delle Assicurazioni nella sua recente prassi: si vedano in proposito

le STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014; 36.2014.44 del 22 ottobre 2014,

36.2014.4

del 13 ottobre 2014. Nel caso in esame il tema in discussione è anche

quello a sapere se, correttamente, l’assicuratore, ha fissato il suo obbligo prestativo

nella decisione impugnata e se, correttamente esteso il suo obbligo riconoscendo

quanto indicato con la sua principale proposta di giudizio (invero dimostrando

una certa confusione e poca dimestichezza con la materia). Il tema è limitato,

la materia già analizzata e sviluppata (nel merito, laddove sia qui necessario

riprendere tali aspetti) e il caso non presenta complicazioni in fatto l’unica

essendo la carente elencazione degli atti da parte dell’assicuratore che, come

dovrebbe sapere, va formulata in italiano. Il giudizio può quindi essere

emanato a corte monocratica.

2.

Il ricorso è

ampiamente tempestivo siccome inoltrato nel termine di 30 giorni

dall’intimazione della decisione resa su opposizione. Il provvedimento

contestato è stato notificato il 5 febbraio, il termine di 30 giorni scadeva in

domenica, il 6 marzo ed è quindi stato riportato al lunedì 7 marzo 2016.

nel merito

3.

L’oggetto del

contendere, ritenuto come chi rappresenta l’assicuratore non sembra abbia

chiarezza di questo aspetto (per quanto emerge dal verbale d’udienza riportato

in precedenza), è sostanzialmente definito dalla decisione impugnata e dagli

aspetti, di essa, contestati. Nel concreto la decisione resa su opposizione riconosce

prestazioni di cure a domicilio in favore del signor RI 1 nel seguente modo: 2

ore settimanali di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), 1 ora

per esami e trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e 1 ora per le cure di

base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Il dispositivo della decisione su

opposizione precisa che questo riconoscimento è limitato al periodo 1° luglio –

30.

settembre 2014. Per il resto l’opposizione è stata respinta.

Da notare qui

che il dispositivo della decisione resa su opposizione è, letteralmente, il

seguente:

" (…)

1.

L’opposizione

è ammessa parzialmente nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza,

per il periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 CO 1 prende a carico:

- 2 ore settimanali di

valutazione e di consigli ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a Opre;

- 1 ora settimanale per esami e

trattamenti ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre;

- 1 ora settimanale per le cure

di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre.

2.

Per il resto,

l’opposizione è respinta e la decisione del 10 agosto 2015 è confermata. (…)”

(doc. 32)

Il “resto” della

decisione 10 agosto 2015 (doc. 16) è piuttosto confuso siccome fa riferimento a

scritti estranei alla decisione stessa, e meglio CO 1 rileva che l’assicurato “desidera

che CO 1 versi le sue prestazioni legali senza limite per le cure di base

prodigate al signor RI 1 da __________”, questo apparentemente l’oggetto

della decisione.

Nelle sue

argomentazioni CO 1 che dal “1° ottobre 2014 … ha limitato le sue prestazioni

a concorrenza di 2 ore settimanali di valutazioni e consigli … e 1 ora per

esami e trattamenti conformemente alla lettera 12 gennaio 2015 … a __________”.

Ora va subito

osservato che nello scritto appena ricordato (doc. 11) CO 1 afferma invece di

volere “garantire la presa a carico … di 2 ore al mese di valutazioni

e consigli … e 1 ora al mese di esami e cure” (sottolineatura del

redattore) con conseguente rifiuto dei trattamenti fatturati.

La decisione

formale contraddice – senza specifiche – lo scritto cui si riferisce quo alle

basi temporali riconosciute e, dopo riesame dell’incarto e “dopo un’attenta

lettura del parere … __________ … siamo in grado di riconsiderare parzialmente

il vostro scritto 12 gennaio 2015” (ricordiamolo ancora: destinato al

fornitore di prestazioni) nel senso che “accettiamo di assumere un’ora alla

settimana di cure di base … nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre

e fatturate dal 1° ottobre 2014”.

La decisione

formale 10 agosto 2015 non contiene un dispositivo specifico.

Decisione

formale e decisione su opposizione non appaiono coerenti quo al loro oggetto e,

come evidenziato, contengono elementi contraddittori.

4.

Nel merito, il

tema in discussione è riferito alle cure dispensate ambulatorialmente. La

materia, come ricordano le parti nei loro allegati, è retta dagli art. 7 e ss.

OPre secondo cui gli esami, le cure – effettuati secondo la valutazione dei bisogni

– da infermieri, organizzazioni di cure, in casa di cura, sono presi a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure.

5.

Si richiama

qui, senza necessità di riprodurne il testo, quanto esposto da questo Tribunale

cantonale delle assicurazioni nella STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014

consid. 2.2. in merito alla natura delle cure in discussione in questa sede.

Come evoca la STCA 36.2014.26 citata, le prestazioni vengono descritte negli

art. 7 e seguenti dell’OPre. Dal 1° gennaio 1998 non esiste più alcun limite

temporale per le prestazioni di cura; le tariffe vengono stabilite in funzione

delle modalità delle cure e delle loro difficoltà (cfr. sentenza 9C_528/2012

del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre dal 1° gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è

stata inserita una norma relativa alla procedura di controllo e di conciliazione

nell’ambito delle cure a domicilio (cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno

2013, consid. 2).

Sono prestazioni ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal gli esami, le

terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al cpv.

2.

lett. a e all'art. 8, previa prescrizione o mandato medico, da infermieri

(art. 49 OAMal), organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal),

in case di cura (art. 39 cpv. 3 LAMal).

L’art. 7 Opre descrive nel dettaglio le prestazioni oggetto del contendere

in questa sede nel seguente modo:

" Sono prestazioni ai sensi del capoverso

1:

a. valutazione,

consigli e coordinamento:

1.

valutazione dei bisogni del paziente e

dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in

collaborazione con il medico e il paziente,

2.

consigli al paziente ed eventualmente

agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente

per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti

o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,

3.

coordinamento dei provvedimenti nonché

interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni

di cura complesse e instabili;

b. esami

e cure:

1.

controllo dei segni vitali (polso,

pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),

2.

test semplice dello zucchero nel

sangue e nell'urina,

3.

prelievo di materiale per esame di

laboratorio,

4.

provvedimenti inerenti la terapia

respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi

respiratori semplici, aspirazione),

5.

posa di sonde e di cateteri come

pure le cure corrispettive,

6.

cure in caso di emodialisi o di

dialisi peritoneale,

7.

preparazione e somministrazione di

medicamenti nonché documentazione delle attività associate,

8.

somministrazione enterale e

parenterale di soluzioni nutritive,

9.

sorveglianza delle perfusioni e

delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al

mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,

10.

lavaggio, pulitura e medicazione di

piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per

pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,

11.

cure in caso di turbe

dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di

riabilitazione in caso d'incontinenza,

12.

assistenza per bagni medicinali

parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,

13.

assistenza per l'applicazione di

terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie

d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e

psicosi deliranti,

14.

sostegno alle persone malate

psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi

acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;

c.

cure di base:

1.

cure di base generali per i pazienti

dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento

del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione

antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una

terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire

il paziente e a nutrirlo,

2.

provvedimenti volti a sorvegliare e

assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali

quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita

strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento

di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e

dell'applicazione di misure di sicurezza.

2bis Devono essere soddisfatte le seguenti

condizioni:

a. le prestazioni di cui al capoverso 2

lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che

possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione

interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;

b. la valutazione se occorra attuare i

provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve

essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare

un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.

2ter Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in

una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il

giorno o durante la notte.

3.

Sono considerate prestazioni delle cure

acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni

previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1

lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a

e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un

medico dell'ospedale.”

Per

quanto attiene ai contributi, l’art. 7a Opre così regola la materia:

" Nel caso dei fornitori di prestazioni di

cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b, l'assicurazione versa, per le

prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:

a. per le prestazioni di cui all'articolo 7

capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi all'ora;

b. per le prestazioni di cui all'articolo 7

capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi all'ora;

c. per le prestazioni di cui all'articolo 7

capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi all'ora.

2Il rimborso dei

contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di

5.

minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.

3Nel

caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c,

l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi seguenti:

a. per

bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00 franchi;

b. per

bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;

c. per

bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;

d. per

bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;

e. per

bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;

f. per

bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;

g. per

bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;

h. per

bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;

i. per

bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;

j. per

bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;

k. per

bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;

l. per

bisogni di cure superiori a 220 minuti: 108.00 franchi.

4Nel caso delle

strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2ter, l'assicurazione

versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7

capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."

Secondo

l’art. 7b Opre relativo all’assunzione dei costi per le prestazioni delle cure

acute e transitorie:

" Il Cantone di domicilio e gli

assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie

in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di domicilio fissa per

ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la

quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta

almeno al 55 per cento.

2Il Cantone di

domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le

modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di

domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il

Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi

entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il

fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42

LAMal."

Con

riferimento alla prescrizione, rispettivamente al mandato medico, l’art. 8 Opre

così regola il tema:

Per

l’art. 8 OPre:

" La prescrizione o il mandato medico delle

prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d'aiuto a

domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano

comune dei provvedimenti necessari.

2La valutazione

dei bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente,

dell'ambiente in cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.

3La valutazione

dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un

formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le

parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.

3bisLa valutazione

dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I

risultati sono registrati in un formulario uniforme.

4La valutazione

dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9

cpv. 2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o

a un mandato medico.

5L'assicuratore

può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni

concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.

6La durata della

prescrizione o del mandato medico non può superare:

a. tre

mesi, per pazienti affetti da una malattia acuta;

b. sei

mesi, per pazienti lungodegenti;

c. due settimane, per pazienti che necessitano

di cure acute e transitorie.

6bisPer le persone

che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e

superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a

causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la

prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni

attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore

l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una

siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.

7Le prescrizioni

e i mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere

rinnovati.”

Per

concludere, come già fatto nella STCA 36.2014.26 citata, va ricordato ancora

l’art. 8a OPre per cui:

" I fornitori di prestazioni di cui

all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli assicuratori convengono una

procedura di controllo e di conciliazione comune in caso di cura ambulatoriale.

2In assenza di

convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,

stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.

3La procedura

serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza

e dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici

possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal2) se prevedono

oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre,

vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio.”

6.

Nel

caso in esame, l’assicurato è affetto dalle patologie che il curante ha evidenziato

(e che l’assicuratore non ha minimamente posto in discussione) che impongono

cure ambulatorie, così come riferito dallo psichiatra curante nello scritto

(doc. 94) riportato in esteso nelle considerazioni di fatto. Per completezza si

faccia riferimento al documento 73 del 18 agosto 2013, che per completezza si riproduce

qui di seguito:

" In seguito alla richiesta dell’CO

1.

del 15.7.2013, le faccio pervenire le seguenti informazioni al soggetto del

paziente summenzionato, rispondendo alle domande postemi:

1.

Disturbo

bipolare ricorrente.

2.

Paziente

che presenta dal 1997 degli scompensi maniacali e depressivi gravi, che a più

riprese hanno necessitato dei ricoveri coatti. Dal 2000 è in mia cura, e dal

2002.

è al beneficio di una rendita AI. Nel 2010 e nel 2012 diventa padre di due

bambini, di cui assume la custodia mentre la moglie lavora, e in questo contesto,

nel dicembre del 2012 viene ricoverato per un nuovo scompenso ipo-maniacale. Si

pone allora l’indicazione per un’assistenza psichiatrica mirata a domicilio,

che permette di abbreviare al minimo il ricovero psichiatrico.

Grazie all’intervento dell’infermiera

psichiatra, è stato possibile organizzare un dispositivo comprendente un aiuto

familiare molto brava e competente, essa stessa madre, e costantemente

supervisionata dall’infermiera psichiatrica: è stato quindi possibile aiutare

il paziente non solo nello svolgimento dei lavori domestici, ma soprattutto

effettuare un “coaching” efficace nella gestione della vita quotidiana e

relazionale con due bambini piccoli.

3.

Attualmente

il paziente beneficia della presenza di un aiuto familiare 2 x 3 ore la

settimana, e di un colloquio mensile con l’infermiera psichiatrica. Questo

dovrebbe protrarsi fino alla fine settembre 2013, quando i figlio maggiore

andrà alla scuola materna.

4.

Il paziente può

effettuare da

solo in principio tutte le attività domestiche, in questo caso l’aspetto

terapeutico risiede nel “coaching facendo assieme” da parte delle persone

curanti.

5.

Prima del 2,5 past/di, Tegretol

800.

mg/di, Zyprexa 5-10 mg/di al bisogno.

6.

La situazione si è sicuramente

migliorata e stabilizzata da quando è intervenuto il prezioso aiuto a

domicilio! Inoltre va ricordato come senza questa possibilità di aiuto sarebbe

stato difficile permettere un rientro a domicilio rapido al momento del ricovero.

7.

Il paziente ha necessitato un

accompagnamento e dei consigli sulla gestione del quotidiano, in particolare

per quel che concerne l’aspetto psicologico, relazionale ed educativo con

bambini molto piccoli, da parte di una persona capace e competente, e adeguatamente

supervisionata per quel che concerne l’aspetto psichiatrico.” (doc. 73)

attestazione

poi ripresa nella sostanza nei doc. 83 (certificato medico 28 giugno 2014) e 90

(certificato medico 5 novembre 2014). Val qui la pena di riprodurre ancora lo scritto

del dott. __________, psichiatra FMH, del 27 gennaio 2015, a seguito dello

scritto del precedente 12 gennaio 2015 dell’assicuratore che negava

sostanzialmente prestazioni:

" (…)

Seguo regolarmente dal gennaio 2000 il sig. RI 1, che soffre

di un disturbo bipolare: durante gli ultimi 15 anni la sua situazione si è stabilizzata

in modo soddisfacente, il paziente si è sposato ed è diventato papà di 3

bambini nati nel 2010, 2012 e nel 2014, della cui gestione quotidiana il

paziente si occupa in modo preponderante, visto che la moglie lavora a tempo

pieno.

Per poter far fronte a questo impegno, che è in relazione

con la sua salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio, erogate

dal Servizio Spitex __________ di __________.

Queste cure vengono decise, indicate secondo RAI

psichiatrico, valutate, realizzate secondo un preciso piano di cure personalizzato,

con intenti ed obiettivi mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici

socio-sanitarie ed a delle Assistenti di cura, che vengono costantemente

supervisionate dall’infermiera psichiatrica sig.ra __________.

Viste dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure

(“prestazioni di economia domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare

delle semplici prestazione che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in

realtà necessitano di un costante, attenta e competente attenzione alla

relazione con il paziente, che occorre possedere come atteggiamento interiore,

e che occorre coltivare mediante costante sostegno psicologico, formazione e

supervisione, che è giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.

Queste prestazioni, che sono nel registro pratico del fare

più che in quello verbale del dire, sono quindi degli atti altamente

terapeutici, delegati a personale scelto e competente, costantemente formato e

supervisionato dall’infermiera psichiatrica.

Servono a curare una malattia psichiatrica grave ed

invalidante, permettendo il mantenimento a domicilio, lo svolgimento di

funzioni positive e gratificanti, (come il genitore educatore), ed a fornire

una buona qualità di vita nonostante l’handicap di base.

Sono prestazioni efficaci ed appropriate alla

malattia di base, come dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata

durante gli ultimi anni.

Sono infine anche prestazioni più economiche di

quanto lo sarebbero se fossero direttamente erogate dall’infermiera

psichiatrica.

Sono del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7 e

presenti nel catalogo delle prestazioni RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012).

(…)” (doc. 94)

Da notare che

queste certificazioni sono prodotte all’assicuratore in uno con tutta la

documentazione relativa all’anamnesi infermieristica, alle ulteriori

certificazioni necessaire e le indispensabili prescrizioni (un esempio per

tutti sono i doc. 96 a 100 prodotti agli atti) a soddisfacimento delle

procedure di controllo.

Nel

caso in esame, le prestazioni prescritte in favore dell’assicurato (che sono genericamente

e sommariamente, ossia per semplice computo delle ore, evocate

dall’assicuratore nella decisione su opposizione in uno specchietto

ricapitolativo) sono desumibili nel dettaglio nei doc. da 71 a 102 cui le parti

sono rimandate per le specifiche necessarie. Le prescrizioni del curante con

cui sono state ordinate le prestazioni ambulatoriali non sono mai state poste

in discussione dall’assicuratore prima dello scritto al fornitore di

prestazioni del 12 gennaio 2015, e quando lo sono state l’assicuratore non ha

mai indicato un valido motivo, fondato su valutazioni medico specialistiche,

tale da inficiare il dire del curante e la documentazione sulla cui scorta i

servizi hanno concretizzato le cure.

In altri

termini l’assicuratore, a giustificazione della lettera 12 gennaio 2015 al

fornitore delle prestazioni, della decisione formale e quella su opposizione non

si fonda su alcuna valutazione di natura medica, in particolare psichiatrica, internistica

o infermieristica consegnata agli atti e in qualche modo valutabile da parte

dell’assicurato prima e dal Tribunale poi.

Gli atti

dell’intero dossier non contengono alcuna base scientifica concreta con

obiezioni alle prescrizioni del curante. La patrocinatrice, nel suo allegato di

risposta, d’altra parte ammette la correttezza delle prescrizioni mediche e

indica la volontà dell’assicuratore di onorare le prestazioni nei limiti delle

prescrizioni mediche del curante, convenendo con le conclusioni del ricorso. L’assenza

di concreti elementi medico-sanitari posti a fondamento della decisione

dell’assicuratore rende la stessa assolutamente inconferente ai fatti. La lettera

12.

gennaio 2015, la decisione formale 10 agosto 2015 e la decisione su

opposizione si fondano sul nulla. Il TCA ha chiesto specificatamente alla patrocinatrice,

in corso d’udienza, di evidenziare il sostrato medico e psichiatrico, oltre che

infermieristico, che smentirebbe o inficerebbe parzialmente l’assunto del

curante. La patrocinatrice ha ammesso l’inesistenza di tali verifiche e di tali

documenti, postulandone addirittura l’acquisizione per il tramite del Tribunale

stesso.

Ne discende

che, già solo per questo motivo, la decisione impugnata non può essere

assolutamente confermata ma va annullata.

7.

L’unico

fondamento posto alla base della decisione dell’assicuratore sembra essere

l’economicità delle cure (risposta al ricorso, doc. III pag. 3 ultimo

capoverso). L’assicuratore confonde però gli alti costi che una cura può avere

con la sua economicità. I concetti sono diversi, come questa Corte ha evidenziato

nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015:

" Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni

di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri

sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3;

STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di

prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse

dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a

vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono

rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto

essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne

unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente

opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al

rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la

sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Per

costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR

1999.

KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64

pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non

sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò

che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le

casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche

non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da

altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n.

557.

pag. 287).

L'assicurato

non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98

consid. 2b).

Quindi

se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i

costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In

tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato

rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione

dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo

scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare

agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire

all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato

dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4

consid. 2d e dottrina citata).

In

presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291,

pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della

misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è

appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che

le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio

sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di

un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op.

cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento

entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico,

differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto

riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i

pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.

2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988

pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto

ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).”

Nel medesimo

giudizio, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha esposto le seguenti

considerazioni in merito all’efficacia e dell’adeguatezza delle cure:

" Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi

scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il risultato diagnostico o terapeutico

ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V

135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7

luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri

medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva

della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta,

comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto

alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la

misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio

diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si

intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione

medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del

carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.2,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di

specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In

tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i

benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo

essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il

diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid.

4; sentenza

9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione

delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del

trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere

effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,

consid. 4.4.3,

pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).”

8.

In concreto

l’assicuratore non ha fatto altro che muovere un generico rimprovero relativo

al numero di ore di cure, ed ha – senza apportarne la minima prova o elemento

che rendesse il suo dire in qualche modo verosimile – genericamente considerato

non efficaci le terapie. Non basta all’uopo, come fa la risposta di causa,

citare le norme legali senza il minimo riferimento a circostanze fattuali o

elementi probatori. La pochezza della posizione della Cassa emerge in tutta la

sua evidenza con il petito della risposta di causa per cui, dopo generico

richiamo alle norme sull’economicità delle cure, l’assicuratore conviene che le

stesse debbano essere onorate nella misura in cui il curante le ha prescritte.

Questo atteggiamento la dice lunga sulla leggerezza e la superficialità con cui

la procedura è stata affrontata, esaminata e portata avanti innanzi l’autorità

giudiziaria e precedentemente.

L’assicuratore

non ha incaricato, dopo acquisizione delle necessarie e complete informazioni

dal curante psichiatra, dall’infermiera psichiatrica e dai servizi che hanno

prestato le cure, nessuno specialista.

Non ha

interpellato medici e non si è confrontata con le valutazioni del curante. La

sua valutazione è basata, in sostanza, solo su un raffronto (vedi specchietto

contenuto nella decisione qui impugnata) tra le cure negli anni 2013-2015.

Per tale

motivo, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati alla Cassa per

l’emanazione di una nuova decisione che rispetti le verifiche e indagini che le

incombono (e che non devono essere svolte in prima battuta dal Tribunale

contrariamente all’assunto della patrocinatrice).

9.

Non

si deve poi dimenticare che, come ricordato nella STCA 36.2014.26 citata, “rientra

nel potere di apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha

ordinato l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di

tempo, di forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013,

consid. 4, sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa

valutazione dei bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico

delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata

unicamente alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).

Nella valutazione del

bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo

margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il

prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel

dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,

sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione

secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1

LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20

giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident

Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch

o www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]),

che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può

comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta

delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza

9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre

2010, consid. 4.2.3)”. Questo

aspetto dovrà essere considerato dall’assicuratore per emanare il nuovo provvedimento

che è chiamato a rendere. Non solo. CO 1 dovrà puntualmente verificare i motivi

per cui la fatturazione della __________ per il periodo 01.07.-30.09.2014 non

sia (di primo acchito ed apparentemente) rispettosa della prescrizione del curante

(a questo proposito si faccia riferimento alla decisione su opposizione, foglio

5.

punto 3 capitolo __________ in fine) e valutare se quelle prestazioni debbano

comunque essere onorate. Ciò sulla scorta delle valutazioni dello psichiatra

curante e degli esperti che riterrà di dovere incaricare.

In altri

termini CO 1 verificherà, interpellando il curante, la necessità di quelle terapie

svolte oltre alla prescrizione (così come ritiene l’assicuratore) al fine di accertare

se fossero giustificate da specifici motivi non prevedibili al momento della

prescrizione.

10.

L’assicuratore in

luogo di svolgere i compiti ed assolvere gli impegni imposti dalle norme in

materia ha proceduto “per tappe”, prima restringendo (“sine causa”)

i diritti del qui ricorrente, per poi successivamente ammettere,

progressivamente, le pretese dello stesso. Il tutto sino alla presentazione

della risposta di causa, con cui ha riconosciuto il suo obbligo di pagare

quanto fatturato per le prescrizioni erogate in favore dell’assicurato, ciò “nella

misura e fino a concorrenza di quanto prescritto dal Dr. med. __________”,

obbligo esteso al 31 marzo 2016.

11.

L’atto di

risposta contiene una proposta fatta al Giudice poiché l’assicuratore non ha

ritenuto di dovere formalizzare, in una decisione formale nuova, le sue ultime

valutazioni.

L’art. 6 Lptca

permette all’assicuratore di modificare il provvedimento impugnato sino al

momento dell’invio della risposta di causa. In concreto CO 1 non ha proceduto

in tal modo ma, con la risposta di causa, ha proposto al Tribunale cantonale

delle assicurazioni delle conclusioni precise.

Queste

conclusioni concernono un periodo addirittura successivo a quello in cui la

decisione su opposizione è stata emanata, esse possono certamente essere ritenute

condivisibili (alla luce degli atti).

L’assicuratore

deve quindi essere obbligato qui a dar seguito a quanto profferto con la

risposta di causa e quindi a pagare tutte le prestazioni di __________ e di __________

beneficiate dal ricorrente in base alle prescrizioni del dott. __________. Per

il resto CO 1, con il rinvio degli atti qui ordinato, deve concretizzare quanto

specificato al punto 9 precedente con riferimento alla fatturazione __________

rendendo un nuovo giudizio impugnabile. Analizzerà cioè se la fatturazione __________

per il periodo 01.07.-30.09.2014 di 193,15 ore su 90 giorni era giustificata

alla luce di particolari esigenze, ciò che il dott. __________ lascia intendere,

in particolare, nel doc. 12. Una volta operate le necessarie e complete

verifiche CO 1 si pronuncerà di nuovo su questo specifico aspetto.

12.

CO 1, da ultimo

ancora in sede d’udienza (doc. VIII, pag. 2 in fine) chiede che il TCA svolga “l’istruttoria

completa per verificare l’entità dei diritti del signor RI 1”.

La proposta

dell’assicuratore di far svolgere dal giudice un’istruttoria dettagliata, con

interrogatori, perizia e audizioni (come descritto nelle considerazioni di

fatto) al fine di accertare gli obblighi futuri della Cassa stessa, in difetto

di un’istruttoria da parte della medesima e in difetto di una decisione

specifica sulle prestazioni future da parte di CO 1, è assolutamente inammissibile

e misconosce i principi basilari che reggono la materia. La decisione formale e

quella su opposizione non hanno per oggetto specificatamente le prestazioni

future dell’assicuratore che vanno valutate alla luce delle norme applicabili e

della giurisprudenza federale, a dipendenza delle prescrizioni mediche e delle

necessità di cura. Se la cassa riterrà, in maniera seria, approfondita, dopo lo

svolgimento delle indagini scrupolose e necessarie che il caso le impone (e che

non devono essere svolte dal giudice in prima battuta), nel rispetto del

dettato giurisprudenziale evocato potrà – se a suo avviso dati i presupposti –

limitare le sue prestazioni. Preferibilmente ciò dovrebbe avvenire dopo una

verifica eseguita in contraddittorio, in uno con il curante, in maniera – lo si

ripete – seria ed approfondita perché in gioco vi è la salute di una persona

affetta da una seria patologa. Le cure necessarie, economiche e adeguate, non

possono essere poste in discussione per un desiderio di risparmio. Quando in

discussione vi è l’essere umano la dignità dello stesso deve essere il centro

della preoccupazione dell’assicuratore chiamato ad applicare norme di diritto

pubblico.

13.

Alla

luce di quanto precede il ricorso va pienamente accolto, la decisione impugnata

è annullata, l’assicuratore è obbligato a versare le prestazioni secondo la

propria proposta, ossia le prestazioni svolte dai fornitori di prestazioni che

si sono alternati dal 1° luglio 2014, e ciò sino alla fine del marzo 2016,

nella misura e sino a concorrenza di quanto prescritto dal curante. Per il

resto gli atti sono rinviati ad CO 1 per porre in atto quanto descritto nelle

considerazioni precedenti.

La soccombenza

dell’assicuratore impone il riconoscimento all’assicurato di adeguate

ripetibili che considerino la necessità di impugnare il provvedimento, di

seguire poi l’udienza e le difficoltà della procedura. Pur considerando la nota

d’onorario prodotta al momento dell’udienza, la stessa non può essere interamente

riconosciuta in questa sede siccome riferita a periodi di tempo che esuberano

la fase processuale.

Nonostante le

critiche contenute nello scritto 6 maggio 2016, la nota appare cronologica e

adeguatamente dettagliata. Le ore esposte dalla ricevuta della decisione su

opposizione, qui 22e½ che paiono

comunque eccessive e possono essere ridotte a, complessivamente, 18, vanno

onorate a CHF 250.-- cui si aggiungono le spese per il periodo d’interesse che

possono essere fissate in CHF 300.-- complessivamente. L’importo per ripetibili

va conseguentemente fissato in CHF 4'500.-- + 300.-- cui va sommata l’IVA (8%) per

complessivi CHF 5'184.--. Non può essere compresa tra le spese quella per il

parere giuridico del signor __________, ritenuto come quanto esplica detto

parere costituisce il sapere di un avvocato attivo nel settore delle assicurazioni

sociali e va ricompreso negli onorari calcolati.

L’assicuratore

va inoltre condannato al pagamento della tassa di giustizia di CHF 1’000.-- e

delle spese, che vengono cifrate in CHF 200.--, a seguito della leggerezza e

negligenza con cui ha condotto la procedura in discussione. Una disamina

conforme al dettato delle norme e della giurisprudenza che le chiarisce, in

particolare l’intervento a supporto di specialisti in materia, avrebbe permesso

di evitare l’iter che ha condotto il caso al giudizio del Tribunale cantonale

delle assicurazioni, l’ossequio della possibilità concessa dall’art. 6 Lptca

avrebbe permesso di accorciare i tempi così come le inammissibili richieste

probatorie che hanno imposto, esse pure, un’udienza di discussione di apprezzabile

durata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.Il ricorso 7

marzo 2016 formulato da RI 1 è accolto e la decisione impugnata è annullata.

Di conseguenza:

1.1. CO

1 è condannata a prendersi carico delle prestazioni di cure fornite dai fornitori

di servizi in favore dell’assicurato ricorrente, nella misura delle

prescrizioni del medico curante.

1.2. Per

le ore fatturate nel periodo 01.07.-30.09.2014 dalla __________, superiori a

quelle prescritte dal curante Dr. __________, gli atti sono rinviati

all’assicuratore affinché provveda a svolgere completa istruttoria e rendere un

nuovo giudizio impugnabile.

2. La tassa di giustizia, fissata in CHF 1’000.-- e le spese processuali,

determinate in CHF 200.-- sono poste a carico dell’assicuratore, che verserà

all’assicurato, a titolo di ripetibili, l’importo di CHF 5'184.-- (IVA già

compresa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti