Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

36.2016.48

TB

Lugano

14 novembre 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 aprile 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 marzo 2016 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 14 agosto 2014 RI 1, nata

nel 1949, durante una gita in montagna è inciampata sul sentiero in fase di

discesa e cadendo in avanti ha picchiato il volto per terra. La caduta ha

causato la frattura composta della base di F1-D5 della mano destra, la contusione

ossea della testa del 5° MTC della mano destra, tumefazione ed ecchimosi

all’emivolto destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro (doc. F6).

1.2. Nella notifica di infortunio

del 22 agosto 2014 (doc. F6) al suo assicuratore malattia CO 1 l’assicurata ha indicato

che il giorno precedente è stata visitata dal suo medico dentista, il quale

nell’apposito formulario sulle lesioni dentarie compilato il 25 agosto 2014

(doc. F7) ha indicato “dolenzia regione 13-12-11”, l’esecuzione di

radiografie e del test di vitalità. Ha poi ritenuto necessaria un’osservazione

durante almeno 1 anno.

1.3. Il 7 gennaio 2015 (doc. 10)

l’assicurata si è ripresentata dal dr. med. dent. __________ con il ponte

superiore destro staccato e il pilastro mesiale 15 fratturato nettamente, ciò

che ha comportato quale misura terapeutica l’immediato rifissaggio del ponte

17-x-15-14 e quale trattamento definitivo la proposta di rifacimento del ponte

dopo valutazione implantologica.

L’8 aprile 2015 (doc. 14) la Cassa malati si è assunta il costo di

Fr. 323,95 per le misure d’urgenza effettuate il 7 gennaio 2015 e le ulteriori

spese di laboratorio.

L’odontoiatra curante ha allestito il 27 maggio 2015 (doc. 16) un

preventivo dei costi di Fr. 4'584,90 per una corona sul dente 17, un impianto al

posto dell’elemento dentario 16, una corona sul dente 15 con wB e un impianto

sull’elemento 14.

La Cassa malati ha comunicato il 31 luglio 2015 (doc. F) al medico

dentista e all’assicurata che rifiutava l’assunzione dei costi delle cure, non

sussistendo un nesso causale sufficiente tra il danno attuale ai denti 17, 16,

15 e 14 e l’infortunio assicurato.

Negli scritti dell’11 settembre 2015 (doc. 23) e del 9 novembre

2015 (doc. F2) l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi i

costi del trattamento preventivato il 7 gennaio 2015.

1.4. Con decisione su opposizione

del 17 marzo 2016 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l’opposizione del 22

febbraio 2016 e si è riconfermata nella decisione del 19 gennaio 2016, rifiutando

di coprire i costi indicati nel preventivo del 27 maggio 2015.

Secondo l’assicuratore, ancorché siano state riconosciute le spese

relative ai due precedenti interventi del dr. med. dent. __________, spetta

comunque all’assicurato dimostrare l’esistenza di un nesso di causalità

naturale e adeguato fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio.

D’avviso del medico dentista di fiducia della Cassa malati,

l’ipotesi che l’evento del 14 agosto 2014 abbia causato la frattura della

corona del dente 15 e lo scollamento del ponte può essere possibile, ma ciò non

è sufficiente per ammettere l’esistenza di un nesso causale, essendo necessario

che i disturbi possano essere valutati almeno con probabilità quale conseguenza

di un infortunio; non è dunque dimostrata la verosimiglianza preponderante. Nemmeno

le radiografie eseguite subito dopo la caduta attestano di un problema e/o di

un danno ai denti e anche il referto del dr. med. dent. __________, che

conferma quanto affermato dal curante, non è in grado di dimostrare l’esistenza

di un nesso di causalità.

1.5. Con ricorso del 15 aprile

2016 (doc. I) RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha postulato in via principale

di accogliere il ricorso e di condannare la sua Cassa malati ad assumersi

integralmente i costi di cura relativi alle conseguenze dell’infortunio del 22

(recte: 14) agosto 2014 come prospettati dal dr. med. dent. __________

rispettivamente in via subordinata di rinviare l’incarto alla Cassa malati per

fare allestire una perizia che accerti se il danno alla salute è in relazione all’infortunio

e, in caso di risposta affermativa, se ne assuma i costi preventivati.

1.6. Nella risposta del 9 maggio

2016 (doc. III) CO 1, patrocinata dall’avv. RA 2, ha chiesto

di respingere il ricorso riprendendo le medesime motivazioni della decisione

impugnata, aggiungendo che il periodo di 1 anno di osservazione previsto dal

medico dentista __________ non è determinante per valutare l’esistenza del

criterio della verosimiglianza preponderante. Inoltre, l’assicuratore ha

rilevato che dalle indicazioni fornite dall’interessata stessa sullo

svolgimento dei fatti non sono stati riscontrati danni né dolori ai denti 17,

Fatti

15 e 14 e nemmeno al ponte posato su questi elementi.

1.7. Chiesta (doc. V) e ottenuta

un proroga (doc. VII), la ricorrente ha ribadito il 2 giugno 2016 (doc. VIII)

la sua richiesta di assunzione di prove e ha contestato le conclusioni della

Cassa malati.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del

contendere è la questione di sapere se l'evento che ha provocato il 2 gennaio

2015 (doc. 21) la caduta del ponte dell’assicurata portante sugli elementi

dentari 17-x-15-14 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare

se esso sia una conseguenza dell’evento del 14 agosto 2014 e quindi se sia dato

il presupposto riguardante l’esistenza di un fattore causale esterno.

2.2. Secondo quanto disposto

dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di

indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia

(definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per

quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa

obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta

rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario

quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua

funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle

spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni

(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 14 agosto 2014,

su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto inizialmente

dal dr. med. dent. __________ il 27 maggio 2015 (doc. 16) e poi ripreso dal dr.

med. dent. __________ il 21 ottobre 2015 (doc. E), non risulta essere a carico

di un altro assicuratore infortuni (doc. F6).

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31

cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio

causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è

sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)

nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente

modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et

involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V

232,

" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur

l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la

première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.

2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,

avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la

suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,

portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la

santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée

du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé

physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel

commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn.

9-13 ad art. 4, pag. 78):

" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes

auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die

Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende

Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV

definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine

gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im

Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche

Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung

wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.

1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des

Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen

Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie

altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".

Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della

LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9

cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e

ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della

definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).

A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione

contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti

nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali

dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF

142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio

e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella, La giurisprudenza del

Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti

di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing

& Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.

44-51.

In concreto occorre verificare se il danno al ponte 17-x-15-14

ricada sotto la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati

resistente.

2.4. Il 22 agosto 2014 (doc. F6) la

ricorrente ha notificato alla Cassa malati che il 14 agosto precedente, alle

ore 17.30, è “caduta accidentalmente mentre scendeva dal Mt __________ verso

__________”.

Nell’apposito formulario di notifica di infortunio l’assicurata ha

indicato quali lesioni subite la frattura composta della base di F1-D5 della

mano destra, la contusione ossea della testa del 5° metacarpo della mano

destra, tumefazione ed ecchimosi all’emivolto parte destra, alla spalla destra

e al ginocchio sinistro, lesioni riscontrate dal dr. med. __________ del Pronto

Soccorso dell’__________ di __________.

Inoltre, in calce al formulario di notifica di infortunio, prima

della firma, nelle “Note” l’assicurata ha evidenziato quanto segue: “Visita

dentista (Dr. __________) il 21.08.2014”.

Nel formulario sulle “Lesioni dentarie - Costatazioni/Preventivo” compilato

il 25 agosto 2014 (doc. F7) dal dr. med. dent. __________, risulta che la prima

consultazione ha avuto luogo il 21 agosto 2014 a causa di una caduta in

montagna. Alla domanda 3.3 su protesi, denti artificiali, apparecchi

ortodontici danneggiati, il dentista ha scritto “dolenzia regione 13-12-11”.

Alla domanda 4 sullo stato degli altri denti egli ha evidenziato i denti

mancanti, difettosi, otturati, colpiti da parodontosi e ha specificato che sui

denti 17-x-15-14 v’era un ponte, mentre sui denti 26, 27, 46, 35-36, 37 una

corona. Quali misure diagnostiche il curante ha effettuato due radiografie,

allegate al preventivo (docc. 2 e 18), e il test di vitalità (domanda 5.1).

Infine, l’odontoiatra ha crociato la casella secondo cui era necessaria durante

almeno 1 anno l’osservazione della dentatura (domanda 6).

A richiesta della sua Cassa malati (doc. 4), il 17 settembre 2014

(doc. F6) l’assicurata ha compilato un altro questionario relativo all’evento

del 14 agosto 2014, descrivendo la dinamica dell’infortunio (nella caduta in

avanti ha battuto violentemente il viso per terra), i disturbi che ha avuto

subito dopo l’evento (svenimento, giramento di testa, forti dolori alla mano

destra e al volto parte destra, alla spalla destra e al ginocchio sinistro), il

nome del medico dentista presso cui ha avuto luogo il primo trattamento (il 21

agosto 2014 da parte del dr. med. dent. __________) e se il trattamento medico

o dentistico era terminato o quando era prevista la prossima consultazione (dr.

med. __________ il 19 settembre 2014).

Sulla base della descrizione dell’infortunio e delle radiografie,

in un primo tempo la Cassa malati si è

rifiutata di assumere il caso e quindi di pagare i costi (Fr. 151,90) della

visita dentistica, non risultando nessun danno ai denti (doc. F1).

Poi l’8 ottobre 2014 (doc. 8) l’assicuratore malattia ha informato

il dr. med. dent. __________ di assumersi i costi della cura dentaria (Fr.

151,90) e di eventuali spese di laboratorio.

Il 30 gennaio 2015 (doc. 10) il medico dentista dell’assicurata ha

compilato un secondo formulario sulle “Lesioni dentarie -

Costatazioni/Preventivo”, annotando che la prima consultazione è avvenuta il 7

gennaio 2015 e che la dinamica dell’infortunio era quella avvenuta il 14 agosto

2014.

Inoltre, il dentista ha indicato che la corona del dente 15 era fratturata

senza lesione della polpa (domanda 3.1.5) e che v’era stata la perdita totale

del ponte 17-x-15-14, specificando “frattura netta pilastro 15”.

Quali misure diagnostiche immediate sono state scattate il 7

gennaio 2015 tre fotografie (docc. F4, F5 e 18) e una radiografia (doc. 18),

allegate al preventivo. La misura terapeutica prevedeva il rifissaggio del

ponte, mentre il trattamento definitivo il rifacimento dello stesso ponte

17-x-15-14 dopo valutazione implantologica. Le misure d’urgenza effettuate quel

giorno sono state fatturate Fr. 323,95.

Il 31 gennaio 2015 (doc. 10) il dr. med. dent. __________ ha

scritto a CO 1 che “Il 7 gennaio la sopraccitata paziente si presenta da me

con tutto il ponte sup di destra staccato.Il pilastro mesiale e’ fratturato

nettamente. Ritengo questa frattura dovuta all’inf.del 14 agosto scorso: chiedo

pertanto di riaprire il caso e di completarlo con il rifacimento del suddetto

ponte. Allego foto e rx del caso.”.

L’8 aprile 2015 (doc. 14) la Cassa malati ha risposto che si

faceva carico dei Fr. 323,95 per la cura dentaria e delle ulteriori spese di

laboratorio.

Nel terzo formulario, datato 27 maggio 2015 (doc.

16), per le “Lesioni dentarie - Costatazioni/Preventivo”, è stato indicato

il 14 agosto 2014 come data dell’infortunio. Inoltre, è specificato che il

ponte è stato rifissato provvisoriamente e che la proposta di cura definitiva

prevedeva la posa di una corona sui denti 17 e 15 e di un impianto sugli

elementi 16 e 14, per un costo preventivato di Fr. 4'584,90.

Agli atti v’è una dichiarazione del medico dentista

curante, non datata ma verosimilmente allegata al preventivo di cura, in cui

egli afferma (doc. 18):

" La Signora RI 1 si è presentata da me con il ponte 17-x-15-14 perso.

Ho constatato un pilastro 15 fratturato,e il ponte

sopraccitato quasi inutilizzabile.Ovviamente questo fatto e’ dovuto al trauma

mascellare dell’infortunio del 14 agosto scorso.

Sono pertanto in grado di presentare una cura

dentale definitiva.

La dolenzia della regione frontale sup.si e’

pertanto rivelata senza conseguenze dentali.La perdita del ponte sup.dx invece

va curata come segue:

impianti 16 e 14 con corone,e corone 17 e 15.”.

Il dr. med. dent. __________ ha rilasciato un’altra

attestazione, anche questa non datata (doc. F9), indirizzata alla paziente, che

recita:

" Volentieri le confermo che a mio avviso la rottura del ponte sup destro

è senz’altro dovuto alla caduta del 14 agosto 2014.

La frattura del suddetto ponte e la sua perdita non

si è manifestata subito al momento delle cure d’urgenza,sia nostre che al PS

dell’ospedale. C’erano allora altre priorità da curare. A questo scopo ho

previsto un periodo d’attesa di un anno per poter rivalutare il caso. Il grave

trauma facciale (vedi foto PS) spiega perfettamente la rottura del ponte in

questione.”.

Nel suo scritto del 19 ottobre 2015 (doc. F3) il

medico dentista che si è occupato della ricorrente ha precisato quanto segue:

" Nel formulario del 25 agosto avevo messo una riserva alla pos. 6 nel

senso di aspettare a fare una proposta definitiva di cura,per un periodo di 1

Considerandi

anno.

Mi pareva impossibile che un infortunio del genere

(vedi vari referti medici e foto) presentasse solo i sintomi descritti al punto

3.3

del formulario per lesioni dentarie.

Il 7.1.2015 infatti la sopraccitata paziente si

presenta da noi con il ponte sup. destro traballante. Il ponte presentava una

frattura del pilastro 15 (vedi foto allegate).La frattura e’ sicuramente dovuta

ad un trauma ,riconducibile alla caduta dell’infortunio del 15.8.2014.”.

Nella suo parere del 1° novembre 2015 (doc. 25) il dr.

med. dent. __________, medico dentista fiduciario della Cassa malati, ha risposto

che non v’era alcun obbligo di assumersi i costi del danno. Nella sua

motivazione, egli ha rilevato che nel formulario del 25 agosto 2014 sono stati

riscontrati dei dolori nella regione dei denti 13-12-11 e che poiché in caso di

probabilità almeno preponderante di un nesso causale tra l’infortunio e il

danno vige l’obbligo di assunzione a vita dei costi dei trattamenti che ne

derivano, è irrilevante se viene fissato o no un periodo di osservazione di un

anno. Determinante è la valutazione e di conseguenza la qualificazione del

nesso di causalità tra l’infortunio e i danni immediati o che sopraggiungono

successivamente. Il 7 gennaio 2015 il ponte 17-15-14 ha subìto una perdita di

ritenzione e secondo il formulario di infortunio, la documentazione fotografica

e radiografica, non particolarmente chiara, c’era anche una frattura del

pilastro 15.

Nella sua valutazione, il dentista fiduciario si è

così espresso:

" Beurteilung: Bei der Brücke 17-15-14

handelt es sich um eine sog. Fliegerbrücke, da der Pfeiler 14 schon vor dem

Ereignis vom 14.8.2014 entfernt werden musste (wann??). Die Brücke ist durch das

Entfernen von 14 und „fliegen lassen der Krone 14“ schon vor dem Ereignis als

palliative Versorgung oder Kompromisslösung zu bewerten. Das Axiom von Ante ist

in solchen Fällen nicht mehr erfüllt. Ob eine Traumatisierung dieses

„Brückenkompromisses“ anlässlich des Ereignis ursächlich für die kleine

koronale Frakturierung an Zahn 15 ist und zum Retentionsverlust der Brücke

führte, kann m.E höchstens mit möglich taxiert werden. Eine mindestens

überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität für den Schaden am 7.1.2015, nota

bene 4 Monate nach dem Ereignis, ist mit folgender Begründung auszuschliessen:

1.

Der zahnärztliche Befund am 21.8.2015, insbesondere die Radiologie und

parodontale Beurteilung, konnte gem. Schadenformular (25.8.2014) nichts

in dieser Region 17-15-14 feststellen. Ein subjektiver, anamnestischer Befund

wird mit Schmerzen in der Region 13-12-11, also doch mit ziemlicher Distanz von

17-15(-14), vermerkt. Kollaterale Weichteilverletzungen (hier in der Regio OK

rechts und korrespondierende Weichgewebe), welche die Art und das Ausmass/Grösse

der traumatisierenden Kräfte dokumentieren würden, sind im Schadenformular vom

25.8.2015

nicht festgehalten. 2. Es handelt sich bei der Versorgung

17-15-Flieger14 offensichtlich um eine alte/ältere Krone-Brückenarbeit.

Retentionsverluste bei alten Arbeiten (auch ohne den hier erwähnten Kompromiss

durch den Verlust eines Pfeilers mit entsprechender Hebelkrafteinwirkung

auf und durch einen Flieger) sind häufig. 3. Die Brücke 17-15-Flieger14

war schon vor dem Ereignis eine Kompromisslösung, wie dies in solchen

Fällen durch den Verlust eines Pfeilers immer ist. Ich bezeichne dieses

Vorgehen auch als „palliative“ Lösung im Sinn, dass temporär mit einem solchen

Kompromiss noch funktioniert („gelebt werden“) kann, dass aber zwingend eine

Neuanfertigung in absehbarer Zeit notwendig wird. Mit wissenschaftlicher

Evidenz finden sich bei den endständigen Pfeilern zum sog. „Flieger“ (auch

an/bei Neuanfertigungen von Fliegerbrücken/cantilever-bridge) vermehrt

Wurzelfissuren oder gar -frakturen.“.

Stanti queste considerazioni, il dr. med. dent. __________ ha

consigliato alla Cassa malati di rifiutare di assumersi i costi del trattamento

dentario previsto, così pure i costi dell’avvenuta ricementazione del ponte avvenuta

il 7 gennaio 2015 per una spesa di Fr. 323,95.

Infine, l’11 gennaio 2016 (doc. D) il dr. med.

dent. __________, che ha preventivato il 21 ottobre 2015 (doc. E)

l’estrazione di due denti e la posa di 2 impianti con ponte nuovo per un costo

complessivo di Fr. 7'345,50, di cui Fr. 1'924,30 di laboratorio (doc. E1), ha

dichiarato:

" (…) che i

monconi dei denti n. 15- 17, al momento della loro estrazione, avvenuta in data

17.11

, rilevavano, come risulta anche dalla documentazione allegata (foto/

radiografie), delle fratture nette compatibili con un trauma e non originate da

malattia o degenerazione dei tessuti paradontali oppure da carie.”.

2.5

Con la decisione del 19

gennaio 2016, confermata il 17 marzo seguente, alla luce del parere del medico

dentista che essa stessa ha interpellato, la Cassa malati si è

rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché ha ritenuto

che la lesione dentaria non fosse da considerare come un

infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso

di causalità tra l'evento del 14 agosto 2014 e il danno alla dentatura che il

dentista curante ha riscontrato il 7 gennaio 2015 e che intendeva curare con la

confezione e la posta di nuove corone e impianti.

La questione contestata va pertanto limitata alla verifica dell'esistenza

di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 14 agosto 2014 e

il danno alla salute occorso ai denti del mascellare superiore della

ricorrente.

Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art.

4.

LPGA sono realizzati e sono incontestati.

A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità

naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio e il danno alla

salute dell'assicurata sorto il 2 gennaio 2015, tenendo presenti i concetti validi

nell'assicurazione contro gli infortuni.

2.6

Il diritto a prestazioni a

dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso

di causalità naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito

ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si

sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è

prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e

danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura

medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di

causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere

reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio

2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1,

119.

V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).

2.7

Inoltre, secondo la costante

giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid.

4.

), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in

seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di

corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa

naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto

ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in

particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente

prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello

stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto

anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U

180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]).

L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della

verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali.

Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto

causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a

prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore

(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206

pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che deve

provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,

non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206

pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).

2.8

Il diritto a prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.

7.

).

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua

realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V

177.

consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e

sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione

della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde

anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo

l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a).

È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità

adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid.

5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.9

Per quanto

riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,

la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto,

la questione di sapere se l'evento infortunistico, secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2),

non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF

134.

V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni dentari con stato

morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella naturale

(cfr. consid. 2.3) - potrebbe venir negata soltanto se si potesse ammettere che

il dente indebolito dallo stato morboso preesistente, approssimativamente

allo stesso momento, non avrebbe resistito a una normale sollecitazione (DTF 114 V 169 consid. 3b).

2.10

A dimostrazione dell'esistenza

di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato,

l'assicurata produce le dichiarazioni del suo medico dentista curante, il quale

ha affermato che “sicuramente” il ponte superiore destro è divenuto

traballante e che il pilastro 15 si è fatturato a seguito di un trauma,

riconducibile alla caduta del 14 agosto 2014 (doc. F3). D’altronde, ha

continuato il dr. med. dent. __________, il grave trauma facciale messo in

evidenza dalle fotografie agli atti spiegherebbe “perfettamente” la

rottura del ponte (doc. F9).

L’odontoiatra ha dunque concluso che questa frattura è “senz’altro”

dovuta all’infortunio dell’estate 2014 (doc. F9).

La ricorrente ha inoltre prodotto la dichiarazione del suo nuovo medico

dentista curante, il dr. med. dent. __________, che ha ritenuto compatibile con

un trauma le fratture nette dei monconi dei denti 17 e 15 (doc. D).

La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente

contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med.

dent. __________, suo dentista di fiducia. A suo dire la caduta, avvenuta oltre

4.

mesi prima della rottura del pilastro 15, non risulta avere avuto a suo tempo

un impatto sul ponte 17-x-15-14, tanto che né la documentazione radiografica né

le affermazioni stesse della paziente rilasciate una settimana dopo l’evento e avvalorate

dal suo curante nella compilazione del formulario di notifica dell’infortunio, portano

a un risultato diverso.

2.11

Per potersi determinare sull'esistenza

e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve

ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario

specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).

Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente,

comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 25 agosto 2014 (doc. F7),

quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________ ha segnalato

unicamente una dolenzia nella regione dei denti 13-12-11. Lo stato dentale

dell'assicurata indica che erano mancanti solo gli ottavi, che non v’erano

denti difettosi o riparati e che tre denti nell’arcata superiore e quattro in

quella inferiore erano otturati. Il curante ha segnalato inoltre che

nell'arcata superiore v'era un ponte (17-x-15-14) e due denti con corone (26 e

27), così come nell’arcata inferiore (35-36, 37, 46).

Nessuna misura terapeutica è stata adottata dal dentista curante in

quell’occasione, dopo la caduta, visto che nessun dente ha subìto dei danni.

Ciò risulta sia dalle dichiarazioni dell’assicurata del 22 agosto 2014 e del 17

settembre 2014 (doc. F6), sia dalle constatazioni cliniche effettuate dal suo

medico dentista. Infatti, i reperti radiografici non mostrano alcuna fissura né

frattura dei denti analizzati ed in particolare del ponte portante sugli

elementi dentari 17-x-15-14 e tanto meno del pilastro 15 su cui detto manufatto

poggia. Le due radiografie agli atti non evidenziano dunque dei danni ai

denti e neppure l’assicurata e il suo dentista hanno segnalato un tale

risultato, ma unicamente un leggero dolore nella zona degli incisivi superiori

(13-12-11).

Questa conclusione è stata pure tratta dal medico dentista di

fiducia della Cassa malati e non è stata smentita dal curante, perciò può

essere posta alla base del presente giudizio.

Unitamente a ciò, questa Corte evidenzia che è indiscusso che dalla

rovinosa caduta la ricorrente abbia picchiato per terra anche il viso, come

comprovano le fotografie agli atti (doc. C). Tuttavia, questa circostanza non porta

ancora a concludere che il manufatto in questione, relativo ai denti

17-x-15-14, sia stato toccato da questo evento.

La stessa conclusione va tratta per l’elemento dentario 15.

In effetti, dalle due fotografie scattate subito dopo la caduta si

può notare come le ecchimosi sono ubicate nella regione 13-12-11, ovvero appena

sopra il labbro superiore destro verso il centro della bocca, e quindi nella

zona in cui l’assicurata ha sentito un leggero dolore, circostanza che è stata

annotata dal medico dentista nel primo referto del 25 agosto 2014. Non sembrano

invece essere presenti delle escoriazioni anche nella zona posteriore della

bocca, dove era ubicato il ponte con il relativo pilastro.

Va inoltre osservato, come ha indicato il dr. med. dent. __________,

che i denti sui quali l’assicurata ha sentito dolore (13-12-11) sono distanti

da quelli interessati dall’evento del 2 gennaio 2015 (17-15-14), così come ha

potuto constatare il medico dentista curante il 7 gennaio seguente e attestare con

le fotografie della frattura del dente 15 e dello scollamento del ponte

17-x-15-14.

Ad ogni buon conto, quand’anche si volesse trarre da questi

documenti fotografici una diversa conclusione, resta il fatto che nessun

reperto radiografico né odontoiatrico attesta che il ponte, rispettivamente il

dente 15 su cui esso poggia, sono stati lesionati dalla collisione a

terra del viso della ricorrente avvenuta il 14 agosto 2014.

Pertanto, ciò che è occorso all’interessata quasi cinque mesi dopo

la predetta caduta non può credibilmente essere messo in relazione di

causalità con questo evento passato.

Non si può infatti affermare né con certezza, ma nemmeno con il

necessario grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni

sociali e in particolare in ambito di infortuni, che il pilastro 15 si sia

spezzato il 2 gennaio 2015 a causa della caduta del 14 agosto 2014 e abbia

provocato la perdita del ponte. Non v’è infatti nessuna prova in tal senso.

Il Tribunale evidenzia, al riguardo, che altri eventi possono

essere occorsi all’assicurata in questo lungo lasso di tempo tali da avere

portato allo scollamento del ponte e alla frattura netta dell’elemento 15.

D’altronde, anche lo stesso dr. med. dent. __________ afferma semplicemente

che la frattura netta del dente 15 è compatibile con un trauma, ma egli,

correttamente, non avendone le prove non indica di quale trauma si tratta e men

che meno certifica che si intenda proprio quello avvenuto il 14 agosto 2014 sul

__________.

In questo senso, contrariamente a quanto da essa ritenuto, questo

referto medico non viene in aiuto alla tesi della ricorrente.

Infine, il TCA rileva che il fatto che il medico

dentista curante abbia evidenziato che la dentatura della ricorrente dovesse

essere posta sotto osservazione per 1 anno non significa alcunché, proprio

perché nessuna frattura né sospetto di frattura e/o fissura erano stati

evidenziati nel referto del 25 agosto 2014. In ambito dentario, dal profilo

giuridico un lasso di tempo così lungo di osservazione non comporta il

mantenimento rispettivamente la creazione di un nesso di causalità fra l’evento

assicurato e il danno dentario.

2.12

Alla luce delle considerazioni

esposte, il ricorso deve essere integralmente respinto.

Stante l’esito del ricorso, il TCA non intravvede quindi ragioni

per assumere ulteriore documentazione.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria

da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.

274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a,

122.

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto

di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza

dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c e riferimenti).

In queste condizioni, il Tribunale rinuncia all’assunzione delle

ulteriori prove richieste dall’insorgente, quali l’erezione di una perizia

odontoiatrica, il richiamo della sua cartella clinica relativa all’evento del

14.

agosto 2014 presso i medici curanti e l’audizione di questi ultimi come

testi (docc. I e VIII).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti