36.2016.66

Infortunio ai denti mangiando un panino. Giurisprudenza completa sulle lesioni dentarie. Occorre individuare il corpo estraneo.Non basta presumere di avere morso un "corpo estraneo" o "qualcosa di dur

6 dicembre 2016Italiano49 min

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Fatti

1.5. Nella risposta del 4 luglio

2016 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso e ha così confermato

il rifiuto di assumersi i costi del trattamento dentario della ricorrente.

La Cassa malati ha in sostanza ripreso le motivazioni addotte

nella decisione impugnata, rilevando che senza il corpus delicti risulta

impossibile stabilire con un grado sufficiente di verosimiglianza l’esistenza

di un infortunio giusta l’art. 4 LPGA.

Nemmeno si può comunque escludere che la lesione al dente sia

riconducibile a un banale atto di masticazione del pane integrale al sesamo, soprattutto

se esso era già stato riparato.

In tale evenienza verrebbe meno anche la condizione del nesso di

causalità adeguata necessario per configurare un infortunio.

1.6. Il 24 luglio 2016 (doc. V) la

ricorrente ha puntualizzato che non si trattava di un panino artigianale, ma industriale

che il rivenditore si è limitato a imbottire. Il fatto di non aver indicato nel

formulario il nome del venditore non può portare a concludere che il

rivenditore avesse prodotto il panino stesso in casa.

L’assicurata ha poi rimproverato alla Cassa malati di non averle

mai chiesto maggiori informazioni sull’esecutore del trattamento dentario né

tanto meno sullo stato antecedente del dente, proprio perché si è sempre

rifiutata di entrare nel merito della questione adducendo la mancata produzione

del sassolino. Essa ritiene quindi scorretto l’agire dell’assicuratore malattia,

che le rimprovera di avere proceduto comunque a riparare il dente.

La Cassa malati ha rinunciato ad esprimersi ulteriormente (doc.

VII).

considerato in diritto

2.1. Il tema posto in discussione

è stato oggetto di diversi giudizi da parte di questo Tribunale (in particolare

le STCA 36.2014.100 del 28 maggio 2015; 36.2010.97 del 2 novembre 2010; 36.2007.

104 del 23 ottobre 2008; 36.2007.83 del 4 settembre 2007; 35.2005.78 dell'8

novembre 2005; 36.2003.10 del 15 dicembre 2003; 36.2002.140 dell'8 agosto 2003).

Anche il Tribunale federale (delle assicurazioni) si è occupato di questa

questione e per quanto concerne i casi riguardanti gli assicurati domiciliati

in Ticino, cfr. STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011; STFA U 243/04 del 22

giugno 2005; STFA U 252/02 del 30 marzo 2004.

Sulla nozione d'infortunio il Giudice Federale dott. Aldo Borella

ha pubblicato un interessante contributo dottrinale intitolato "La

giurisprudenza del Tribunale Federale delle assicurazioni sulla nozione

d'infortunio", in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali,

pubblicato nel 2006 dalla CFPG, editore Helbing & Lichtenhan (volume 20

collezione latina).

Oggetto del contendere è la questione di sapere se

l'evento che ha provocato la lesione del dente dell’assicurata il 20 settembre

2015 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare se adempie i

presupposti riguardanti la straordinarietà del fattore causale esterno.

2.2. Secondo quanto disposto dall'art.

1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di

indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia

(definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per

quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa

obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta

rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario

quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua

funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle

spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni

(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione

malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale

Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova

applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente, su cui essa

ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento del dr. med. dent. __________,

non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 1).

2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore

copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31

cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio

causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

" È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è

sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)

nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente

modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et

involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V

232,

" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur

l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la

première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.

2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,

avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la

suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,

portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la

santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée

du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé

physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident

(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le

caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur

extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le

facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou

inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il

excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que

l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61

consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).

Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel

commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn.

9-13 ad art. 4, pag. 78):

" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes

auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die

Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende

Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV

definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine

gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im

Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche

Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung

wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.

1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des

Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen

Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie

altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".

Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della

LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9

cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e

ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della

definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di

questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono

essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione

contro le malattie.

In particolare, per quanto attiene ai danni ai denti, Kieser (op.

cit., N. 34, pag. 79), a proposito del tema dell'"Ungewöhnlichkeit"

dell'infortunio, così si esprime:

" Zahnschäden: Von Belang ist, ob der Zahn

mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an

einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend

Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl. Baer,

321 ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der

Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti

(vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001

KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen

wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein

Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".

Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere

straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il

fattore esterno in quanto tale.

Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia

causato delle affezioni gravi o inabituali. Il fattore esterno è considerato

come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli

avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire

quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26 settembre 2001; STFA K 202/00 del

18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1; DTF 121 V 38 consid. 1a; DTF 118 V

61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid. 2a).

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali

dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF

142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio

e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni del già citato Aldo Borella e di Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

In concreto occorre verificare se il danno al dente ricada sotto

la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati.

2.4. Le lesioni

dentarie che si manifestano durante la masticazione di alimenti rivestono

carattere infortunistico se gli alimenti contengono un corpo estraneo la cui

presenza è straordinaria. Il dente non deve necessariamente essere

perfettamente sano, ma è sufficiente che adempia normalmente alla sua funzione

di masticazione (STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 consid. 3.2; DTF 114 V 169

consid. 3b; RAMI 2004 pag. 435 consid. 3). In questo contesto, la giurisprudenza

ha ammesso per esempio che la presenza di un frammento di guscio di noce o di

nocciola nel pane alle noci, nella torta alle noci, nel croissant ripieno o nel

cioccolato alle nocciole è straordinaria, malgrado non si possa mai escludere

totalmente la presenza di un resto di guscio in questi alimenti (STF

9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 consid. 2.2). L’esistenza di un fattore esterno

straordinario è stata ugualmente ammessa quando una persona si rompe un dente

con un sassolino mangiando del riso, anche se l’evento si produce all’estero in

un Paese in via di sviluppo (RAMI 1999 pag. 478 consid. 3a) o per un

ossicino in una salsiccia (RAMI 1992 pag. 82).

Ciò vale anche nel caso di una assicurata che si rompe un dente

mordendo un nocciolo di oliva mangiando un pane alle olive che aveva fatto con

delle olive provenienti da un sacchetto indicante come contenuto delle olive

snocciolate, visto che non poteva aspettarsi di trovarvi un nocciolo (STF

9C_985/ 2010 del 20 aprile 2011 consid. 6.2).

Per contro, il carattere di infortunio è stato

negato in relazione alla rottura di un dente occorsa durante la consumazione di

una torta di ciliegie di propria confezione con frutta non snocciolata (DTF 112 V 201

consid. 3c) potendo in questo caso l’assicurato aspettarsi di trovare un

nocciolo nella sua preparazione. Non si tratta di un infortunio nemmeno se un

dente si rompe a seguito della masticazione di un guscio scheggiato in una

pizza ai frutti di mare (STFA U 305/02 del 26 febbraio 2004), di un

chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), di un osso

nel pollo o nella cotoletta (SVR 1999 UV Nr. 8), di una perla decorativa su una

torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), di un'oliva non snocciolata su una piccola

pizza acquistata al supermercato guarnita di olive senza che alcuna

precisazione sia stata fornita sulle olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006

consid. 3.6) oppure di una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1992

pag. 84 consid. 2a e 2c). Il Tribunale federale ha inoltre riconosciuto che il

fatto di trovare un resto di proiettile mangiando al ristorante della

selvaggina non può essere considerato come straordinario (STFA U 367/04 del 18

ottobre 2005 consid. 4.3) (STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016

consid. 3.2; DTF 112 V 205 consid. 3b; STFA U 243/04 del

22 giugno 2005; RAMI 1993 pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 pag. 420 consid.

2b).

Nel caso esaminato dal TCA con sentenza del 21 settembre 1995 (36.1995.114)

relativo alla rottura di un dente mentre l'assicurato mangiava del pane al

sesamo, è stata confermata la decisione dell'assicuratore di rifiutare le

prestazioni non essendo realizzate le condizioni per ammettere un infortunio.

Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto

in un salamino questo Tribunale (STCA 35.1998.111 del 13 gennaio 1999, consid.

Considerandi

2.

) ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni

dopo aver rammentato:

" … non sono

stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato

nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non

snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p.

420.

consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83

consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).".

In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il Tribunale cantonale

ha ritenuto come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto

porta alle labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò

nemmeno se il gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).

Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo

ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un

evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come

infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica

quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere

definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).

Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato

aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "müesli"

ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento

(cfr. consid. 2.2.).

In una sentenza 9C_985/2010 del 24 aprile 2011, pubblicata in SVR

2011.

KV Nr. 16, il Tribunale federale ha stabilito che colui che acquista una

confezione di olive snocciolate e utilizza queste ultime per cuocere un pane alle

olive, in occasione della consumazione del pane non deve contare sul fatto che

esso contenga un'oliva con il nocciolo. Nel caso in cui l'assicurato morda il

nocciolo di un'oliva durante la consumazione del pane e riporti in tal modo una

lesione dentaria, è realizzata la nozione di infortunio, segnatamente la straordinarietà

del fattore esterno.

Nel caso concreto non era dato di sapere se il sacchetto che

l’assicurata ha acquistato menzionasse l’avviso che vi potessero essere delle

olive con nocciolo. Ad ogni modo, ha osservato l’Alta Corte, questa questione

non era decisiva per la soluzione della vertenza. Affinché si potesse

considerare che l’assicurata dovesse prendere nota di questo avvertimento, lo

stesso avrebbe dovuto essere portato effettivamente alla sua conoscenza. Ciò

può essere ammesso soltanto se il testo è stato messo sufficientemente in

evidenza, per esempio in un punto ben visibile del sacchetto e a caratteri

particolarmente grandi. Vanno poste delle esigenze severe in materia, perché

non ci si può attendere dall’acquirente di un bene così banale e semplice nell’utilizzo

come delle olive che faccia particolare attenzione agli elementi che figurano

sull’imballaggio del prodotto che compra. In specie, quand’anche si fosse ammesso

che v’era un tale avviso, ciò avrebbe portato semplicemente ad affermare che

l’assicurata non doveva escludere la presenza di noccioli nelle olive comprate.

Il fatto che non si possa escludere totalmente che un corpo duro si trovi

nell’alimento non è ancora sufficiente, in sé, per negare il carattere straordinario

della sua presenza.

Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta in casa, il

rischio di trovare un nocciolo è reale, perciò ci vuole prudenza. In via del

tutto eccezionale, nel caso concreto, se si trova un nocciolo che rompe un

dente si deve parlare di un evento straordinario e quindi si configura la

nozione di infortunio, perché in precedenza la torta casalinga fatta dallo

stesso familiare non aveva mai presentato tali residui. L'assicurata poteva

confidare quindi di non trovare resti di noccioli nella marmellata fatta dalla

suocera.

Ancora, il Tribunale federale nella STF 8C_893/2014 del 27 gennaio

2015.

ha giudicato che la circostanza che un'oliva con nocciolo fosse presente

in un'insalata non è stata considerata come un fattore esterno straordinario e

dunque non si era in presenza di un infortunio (STF 8C_53/2016

del 9 novembre 2016 consid. 3.2).

Neppure trovare un crostino di pane alle noci e delle noci in un

insalata non è un fattore straordinario e dunque non si realizzano i

presupposti di un infortunio, perché le noci non sono di principio inusuali né

nel pane né nell’insalata, quale arricchimento decorativo rispettivamente per

insaporire la pietanza (STF 8C_750/2015 del 18 gennaio 2016 = SVR 2016 UV Nr.

17).

Con STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 la nostra Massima Istanza si

è pronunciata sul caso di un assicurato che si è rotto un dente mangiando dei

funghi (spugnole). In quell’evenienza non è stato accertato se il sacchetto di

funghi secchi acquistato al supermercato conteneva un avvertimento sulla

presenza di corpi estranei e, contrariamente a quanto sembrava sostenere

l’assicuratore infortuni, secondo cui il consumatore deve aspettarsi di trovare

dei resti di sabbia o dei sassolini in un fungo, sia esso fresco o essiccato, per

il Tribunale federale non si tratta di un fatto noto.

L’Alta Corte ha concluso che, secondo l’esperienza generale della

vita, ci si può attendere, mangiando dei funghi, di trovarvi dei piccoli

frammenti di sasso, la cui presenza non ha nulla di straordinario, anche se i

funghi sono stati acquistati in un negozio.

Pertanto, in assenza di un fattore esterno straordinario,

l’assicuratore infortuni non era tenuto ad assumersi i costi del trattamento dentario,

contrariamente a quanto ha stabilito la Corte delle assicurazioni sociali del

Tribunale cantonale del Vallese.

2.5

Onde poter

procedere alla necessaria valutazione e determinare se l'oggetto all'origine

della lesione faccia o meno usualmente parte dell'alimento consumato, occorre

di conseguenza avantutto che il corpo estraneo possa essere individuato.

A questo proposito, Aldo Borella ha ritenuto (op.

cit., pag. 21/22):

" Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede

determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi

costitutivi di infortunio. Basta che anche un solo

criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.

La persona interessata deve segnatamente fornire una versione plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò

non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o contraddittorie,

se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza di un infortunio

non verrà considerata verosimile. Occorre pertanto che il

richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e veritiere

sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente venga posto

in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e possa

procedere a un accertamento in modo oggettivo.

L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una

lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una salsiccia, si limita ad

indicare di avere masticato qualcosa di duro.

(…)

L'applicazione del principio inquisitorio esclude

per definizione un onere della prova nel senso di un onere della

deduzione delle prove (Beweisführungslast).

Si giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in

cui, in loro mancanza (Beweislosigkeit), la decisione risulterà sfavorevole a

quella parte che intendeva dedurre un suo diritto da una circostanza di fatto

che è rimasta non provata.".

Va ricordato, infatti, che secondo la costante giurisprudenza tocca

all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante,

l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio.

L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto

come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts,

4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 n. 5; STFA 27.8.1992 in re M.).

Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua decisione,

salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere

stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su

quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi

sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.

Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto

quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle

assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il

giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V

142.

consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC

1986.

pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid. 3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985

pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).

È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere

d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:

non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto

che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46

consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).

In una sentenza non pubblicata il Tribunale federale, in un caso

in cui un'assicurata aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane

in cui c'era un corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo

sputato il tutto nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno

nonostante una perizia giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA

27.8.1992

in re M. non pubbl.).

Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure

affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del

pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha

escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita

21.11.1990

in re T.).

Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata

nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un

danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “un morceau de

consistance dure” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di

fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr.

consid. A):

" (…) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté

sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps

dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé. Le pain

avait été acheté à M. (…)".

L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta

Corte ha confermato la posizione dell'assicuratore, esprimendosi così al considerando

" b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances,

dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf

dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de

manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire

qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas

qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi

tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas

échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208

consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le

principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent

être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves

sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108

al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en

particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela

peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature

du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir

supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2;

VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art.

274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de

l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas

d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en

supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité

de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid.

3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en

droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le

juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349,

p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).

(…)

d) (…) il est tout aussi

vraisemblable que ce soit le morceau de pain sur lequel elle a mordu qui fût de

consistance dure, par exemple là où la croûte est épaisse (arrêt non publié T.

du 21 novembre 1990 [U 37/90]).

Les déclarations ultérieures de la recourante,

faisant état de la présence dans le pain mi-blanc d'une particule de

consistance "dure-solide" (questionnaire complémentaire du 7 mai

1999), soit d'un élément ressemblant à un caillou (opposition du 11 juin 1999)

ou de scories qui se seraient amalgamées, voire de restes de grains provenant

d'autres sortes de pain et s'étant agglutinés ou d'un corps étranger tombé dans

le pétrin, ne sont pas prouvées.

En l'occurrence, l'existence d'une cause

extérieure extraordinaire n'est donc pas établie ni rendue vraisemblable. (…)“.

Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in

altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente

masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto

causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere

stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA

30.4.1991

in re R.; STFA 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA

27.8.1992

in re M.).

In una sentenza del 3 ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta

Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata

composta di vari legumi e di insalate non era stato

vittima di un infortunio. Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato

subito via l'oggetto duro che avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha

dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante

che l'oggetto morso era un corpo estraneo all'alimento:

" 6.1 En

l'occurrence, l'intimé allègue avoir subi des lésions dentaires après avoir

mordu sur un objet dur, en mangeant une salade mêlée. En réponse au

questionnaire complémentaire établi par la recourante, il précise que le plat

avait été composé de différents légumes et salades, que le dommage n'a pas été

causé par un aliment et il répète, sans plus ample détail, qu'il s'agissait

d'un «objet dur», qu'il n'avait pas conservé ce dernier et qu'aucun témoin ne

pouvait confirmer ses affirmations. Pour autant, cette description des

circonstances dans lesquelles l'intimé a subi des lésions dentaires ne démontre

pas au degré de vraisemblance prépondérante qu'il aurait mordu sur un corps

étranger aux ingrédients entrés dans la composition du plat en cause.

6.2

En effet, l'intimé n'indique pas quels

légumes et salades ont été utilisés, de sorte qu'il ne peut pas être exclu que

des aliments susceptibles de contenir un noyau ou des éclats de coquilles, par

exemple, aient été ajoutés dans le plat en question. Sur ce point, les

déclarations de l'intimé ressortant de sa lettre du 15 juillet 2001 ne constituent

pas une énumération exhaustive des ingrédients de la salade. Dans ce courrier,

l'intimé expose qu'il est «... impossible que l'objet dur ait été un morceau de

la dent, parce que la dent n'était pas cassée et la racine cassée restante dans

la gencive n'avait été extraite qu'une semaine plus tard par le docteur

A.________. Je peux également vous assurer que l'objet dur n'était ni une

feuille de salade, ni une rondelle de concombre, ni un morceau de tomate, ni

une goutte d'huile ou de vinaigre.....». Le caractère caustique de ces

déclarations n'en font pas une description fiable susceptible d'étayer

l'hypothèse selon laquelle aucun aliment susceptible de contenir des éléments

durs ne se serait trouvé dans la salade.

Par ailleurs, l'intimé n'a pas avalé l'objet dur

sur lequel il a mordu (cf. son opposition du 9 juin 2001 à la décision du 14

mai 2001). Si, comme il le prétend dans cette opposition, il n'a pas conservé

l'élément en cause mais que, sous l'effet de la panique, selon ses termes, il

l'a jeté immédiatement après l'avoir mordu, sans même avoir pris le temps de

l'examiner, on voit mal qu'il soit en mesure d'affirmer qu'il ne s'agissait pas

d'un aliment ou d'un élément constitutif d'un aliment. A l'inverse, s'il est en

mesure de poser une telle affirmation, c'est qu'il l'a examiné et devrait par

conséquent pouvoir en donner une description plus détaillée que celle

ressortant du dossier.

Au demeurant, il ne suffit pas d'affirmer avoir

mordu sur un objet dur et de s'en être tenu à sa version initiale des faits au

long de la procédure pour satisfaire au devoir de collaborer à l'instruction de

la cause et démontrer à satisfaction de droit l'existence d'un facteur

extérieur extraordinaire (arrêt M. du 27 juin 2002 [U 148/01]).

6.3

Compte tenu de l'imprécision des déclarations

de l'intimé, il est possible que le dommage se soit produit après qu'il eût

mordu sur un corps étranger aux légumes et salades entrés dans la composition

du plat. Mais il est tout aussi vraisemblable que l'élément en question en fît

partie intégrante. L'intimé n'a dès lors pas démontré au degré de vraisemblance

prépondérante que l'objet dur sur lequel il avait mordu constituait un corps

étranger aux ingrédients composant la salade en cause, soit un facteur

extérieur extraordinaire. C'est donc à tort que les premiers juges ont retenu

que l'intimé avait été victime d'un accident. Le recours

se révèle par conséquent bien fondé.”.

Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale

ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di

pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato

e devitalizzato e il Tribunale non ha ritenuto l'evento di carattere infortunistico,

considerando in particolare quanto segue (pag. 14 in fine e pag. 15):

" (…) Non

solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e

devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è

stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da parte

del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione

dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata

eseguita dal medico curante.

Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire

se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente

il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla

salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si

sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e

prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (…)".

Non è stato ammesso il carattere di infortunio, non essendo stato

individuato il corpo estraneo, nel caso in cui l'assicurato non è

ad esempio in grado di dimostrare che l'oggetto masticato fosse un sassolino

piuttosto che un cereale (RAMI 2004 no. U 518 pag. 433) oppure se egli afferma

semplicemente di avere masticato qualcosa di duro (RAMI 2004 no. U 515 pag.

418).

La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22

giugno 2005 (U 243/04) riguardante un’assicurata che, mentre mangiava

del pane, ha masticato un sassolino contenuto in una fetta e si è rotta un

dente, ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria

valutazione e determinare se l'oggetto all'origine di una lesione

dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre

anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.

L’assicurata aveva dapprima dichiarato di avere mangiato “qualche

cosa di duro, tipo sassolino, che era nel pane” e di averlo “mandato giù”.

Ha poi affermato che “Il giorno dell'incidente, scioccata dall'evento ho

creduto di avere ingoiato con il pane il resto del dente mancante nonché

sassolino o corpo estraneo. Però, subito dopo, ricuperato dopo un rigetto il

pezzo mancante, ho preso la decisione di deporre nel sacchetto di plastica il

materiale testé ricuperato. Trattandosi di un pezzo di dente di grandezza non

indifferente, l'ho portato dal dentista con la speranza di poterlo

eventualmente rifissare, cosa che purtroppo non è stata possibile. Ho notato

però che nel sacchetto c'era, oltre al pezzo grande del dente rotto, un altro

piccolo pezzetto. Dopo aver controllato attentamente ho costatato che non si

trattava di un ulteriore pezzetto del dente rotto ma proprio di quella specie

di sassolino che al momento dell'incidente è rimasto incastrato nella parte del

dente rotto, staccandosi solo in un secondo tempo." (cfr. consid. Ac).

L’allora Tribunale federale delle assicurazioni non

ha ritenuto contraddittorie tali affermazioni e ha concluso che sia il TCA sia

l’assicuratore infortuni avrebbero dovuto verificare il contenuto del

sacchetto offerto dalla ricorrente potendo così, con ogni probabilità e senza

eccessivo dispendio, anche confermare o, se del caso, smentire l'ipotesi

formulata dal dentista di fiducia dell'assicuratore, il quale aveva avanzato la

possibilità che il sassolino indicato dall'insorgente in realtà configurasse

tutt'al più parte dell'otturazione fratturatasi insieme al dente - dente che,

al momento dell'evento, risultava già devitalizzato e ricostruito quasi

completamente in amalgama. Ipotesi, questa, che, benché senz'altro possibile e

non scartabile a priori, per l’Alta Corte non poteva tuttavia essere seriamente

espressa senza previo esame dell'effettivo contenuto del sacchetto (cfr.

consid. 5.2.2). Perciò ha ritenuto esservi una violazione del diritto d’essere sentita

per non avere accertato la compatibilità del "sassolino" indicato dall’assicurata

con la lesione riportata (cfr. consid. 5.2.3). Il TFA ha rinviato gli atti

all'assicuratore infortuni per procedere agli accertamenti mancanti e, dopo avere

esaminato la prova offerta, determinarsi nuovamente sul diritto a prestazioni

della ricorrente, compresa la questione del nesso di causalità (cfr. consid. 6).

Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito di

assicurazione contro gli infortuni) la persona assicurata aveva,

"masticando un boccone di riso", sentito un forte e fastidioso

rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente. L'assicurato aveva

precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto tuttavia non

conservato.

Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento

straordinario, il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.

Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza

sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente

un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il

dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio

nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha

accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a

farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente,

peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento

duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.

Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale

federale l'ha accolto, negando pertanto l'esistenza di un fattore

straordinario.

L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:

" 4.3 Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de

l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont

réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications

incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable

l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le

cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de bris d'une

dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple

présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un

corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur

extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U 64/02). Cette

conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu

sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais

encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la

personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge,

s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement

fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère

extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du 24 mai 2006,

consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore que dans

le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était

proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions

dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus.

Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil

fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un

examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V

4891).

4.4

Il y a lieu de donner raison à la recourante. En

effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a indiqué

clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le risotto.

Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a rien noté de

"visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le questionnaire reçu

de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de visible". Elle n'a jamais

été en mesure de fournir des explications concernant la nature de l'objet en

question, ni d'en faire une description.

4.5

Les indications de l'assurée ne permettaient

ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus

delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter un

jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît

pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un petit

caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif

du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué). On ajoutera

que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la lésion serait d'origine

traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En effet, ils ne permettent

de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence d'un corps exogène

sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas comparables RAMA 1993 n° K

921.

p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts U 67/05 du 24 mai 2006

consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En conclusion, il est certes

possible, mais nullement établi au degré de vraisemblance requis que la lésion

dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du terme. (…)".

Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella

STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente

ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica.

Questo TCA (36.2010.97) ha confermato l'operato della Cassa malati,

che ha rifiutato di prendere a carico il trattamento previsto per la lesione

dentaria, concludendo che - in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato

l'infortunio - non era possibile stabilire la presenza e la natura di un

fattore esterno straordinario.

Nel suo giudizio il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza

di un fattore esterno straordinario in caso di lesione di un dente non basta la

semplice presunzione che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato

un corpo estraneo duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2).

Questa conclusione vale sia se la persona interessata dichiara di avere

masticato un corpo estraneo o qualcosa di duro, sia se crede di avere

identificato l'oggetto. Il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha infatti

a più riprese affermato che se le indicazioni della persona assicurata non

consentono di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus

delicti", l'autorità amministrativa (o il giudice in caso di controversia

giudiziaria) non è in grado di emettere un giudizio attendibile sulla natura

del fattore in causa, e ancor meno sul carattere straordinario dello stesso.

L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti

istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo

riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si

trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime

dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il

Tribunale federale, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede

amministrativa) delle spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale,

misterioso oggetto, né tanto meno di farne una descrizione. Né indicazioni più

precise sono emerse dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste

che ha unicamente potuto direttamente accertare che durante la cena l'amico

"si è lamentato di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato

in bagno e quando è tornato mi ha mostrato il dente che mancava".

Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere

in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di

indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che

niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro

precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto

di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U

67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).

Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era

necessariamente (secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al

più possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.

Nel suo ultimo giudizio reso su questo argomento, la scrivente

Corte si è pronunciata il 28 maggio 2015 (36.2014.100) sul caso di un

assicurato che si è rotto un dente mentre mangiava a colazione dei cereali con

fave di cacao e che ha dichiarato, ma solo in un secondo tempo, che la rottura

era dovuta ad un elemento estraneo non previsto nelle derrate alimentari e che

poteva essere un sassolino o nocciolo, che per di più ha sempre custodito, ma

che poi ha gettato poiché la Cassa malati non gli aveva detto di conservarlo.

Secondo il TCA, però, queste, ed altre ipotesi, costituivano delle incertezze

che, in virtù dei principi giurisprudenziali, non potevano ricadere sulle

spalle della Cassa malati. Per il Tribunale il ricorrente non ha saputo

comprovare, per quanto ci si potesse attendere da lui, la straordinarietà

dell'evento. Egli non è stato in grado di indicare la causa esatta della

rottura del dente. Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo

estraneo mentre stava facendo colazione non sono apparse come indicazioni

sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di

quanto avvenuto. La Cassa malati non è stata dunque tenuta ad assumersi i costi

del trattamento dentario di cui ha beneficiato l'assicurato nel 2013.

2.6

questione contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno

straordinario nel cibo ingerito dall'assicurata.

Il 1° ottobre 2015 la ricorrente ha notificato alla Cassa malati

che "ero in auto e mangiavo un panino integrale comperato a __________

per il pranzo. Improvvisamente durante la masticazione un sassolino contenuto

nel pane mi ha rotto un dente molare".

Nel questionario compilato il 10 ottobre seguente la dinamica

dell'infortunio è descritta come “stavo mangiando un panino in auto,

improvvisamente ho morso qualcosa di duro, provando un forte dolore e costatando

con la lingua la rottura di un dente”. Ha poi indicato in un “sassolino”

l’oggetto che avrebbe morso e che ha poi “inghiottito inavvertitamente

assieme al boccone”.

In un terzo momento, dopo avere ricevuto risposta negativa sulla

presa a carico dei costi di riparazione del dente leso, con scritto del 16

ottobre 2015 (doc. A3) l'interessata ha corretto il pensiero della Cassa malati

e ha quindi riassunto la dinamica dell’evento nel seguente modo: ha morso

qualcosa di duro, l’ha identificata con un sassolino, ma non è stata in grado

di produrlo.

Nel dettaglio, essa ha evidenziato che “Trovandomi alla guida

mi è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio di far

finire il boccone nella laringe invece che nella faringe, provocandomi attacchi

di tosse pericolosi alla guida. Subito dopo ho potuto constatare con la lingua

che il dente si era rotto.” (pag. 2).

La ricorrente ha proseguito il suo racconto sull’identificazione

del fattore esterno straordinario, affermando che “Due giorni dopo, andando

di corpo, ho provato una leggera fitta, simile ad una puntura, durante

l’evacuazione. Incuriosita e preoccupata ho vinto la mia sensazione di ribrezzo

ed ho ispezionato la seduta trovandovi immediatamente un sassolino di color

grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di

forma conica. Volevo tentare di trovare anche il pezzo di dente ma

improvvisamente, vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo

sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo.” (pag. 2).

L’assicurata ha quindi concluso che “Il sassolino che nella mia

dichiarazione ho indicato come oggetto morso è proprio quello identificato

nella seduta. La dinamica particolare ed imbarazzante del ritrovamento

dell’oggetto spiega anche perché non ne sono più in possesso, circostanza da me

dichiarata al punto 6 del vostro questionario.” (pag. 2). Pertanto, sebbene

non abbia potuto produrlo, la ricorrente ha rilevato come “questa

circostanza non dovrebbe inficiare il riconoscimento del sassolino come il

corpo estraneo” (pag. 2).

La Cassa malati ha ritenuto di non doversi assumere la spesa della

cura del dente rotto, giacché l'oggetto all'origine dell'evento non è stato

prodotto e quindi la resistente ha giudicato non adempiuta la condizione

dell'esistenza di un fattore esterno straordinario che avrebbe provocato la

lesione dentaria in questione, non avendo potuto verificarne la natura.

2.7

Già si è detto che tocca

all'assicurata rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante,

l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio.

Inoltre, e soprattutto, l’interessata deve descrivere in maniera precisa e

dettagliata il "corpus delicti".

Nel caso concreto, d’avviso di questo Tribunale la ricorrente non

ha saputo comprovare, con il grado della verosimiglianza preponderante e per

quanto ci si potesse attendere da lei, la presenza di un fattore esterno

straordinario in merito all'evento in discussione occorso il 20 settembre 2015.

Come esposto, dagli atti emerge che dopo che il 15 ottobre 2015

(doc. A2) la Cassa malati le ha negato le prestazioni a motivo che non era

stato stabilito il fattore esterno non avendoglielo fornito, l’indomani, il 16

ottobre 2015 (doc. A3), la ricorrente ha descritto nel dettaglio la dinamica

dell’evento e cosa abbia morso e rotto i suoi denti, identificando in un “sassolino

di color grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di

spillo e di forma conica” il corpo estraneo che, mentre stava mangiando un

panino, le ha cagionato delle lesioni dentarie.

Nell’annuncio d’infortunio, avvenuto il 10 ottobre 2015 (doc. A1),

l’assicurata ha effettivamente indicato alla domanda n. 3 che ha morso un

sassolino. Tuttavia, tale risposta contrasta con la dinamica dell’evento che

essa stessa ha descritto in seguito.

Nel suo scritto del 16 ottobre 2015, come peraltro nell’annuncio

di infortunio (domanda n. 1), l’interessata ha infatti affermato che “Improvvisamente

ho morso qualcosa di duro (in quel momento non potevo sapere che si trattava di

un sassolino, è impossibile saperlo al momento stesso in cui il fatto accade.)”,

e che le “è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio

di far finire il boccone nella laringe invece che nella faringe (…)”.

A quel momento, dunque, e per sua stessa ammissione, per la

ricorrente era impossibile identificare il corpo estraneo.

Certo, dopo due giorni, andando di corpo, l’assicurata ha

ipotizzato che il sassolino ritrovato fosse stato la causa del danno ai denti.

Ma questa informazione è stata fornita soltanto dopo avere ricevuto le

spiegazioni da parte del suo assicuratore malattia, secondo cui non avendo

prodotto il corpo estraneo non era stato possibile stabilire il fattore esterno

e quindi nemmeno esaminare la sua straordinarietà.

Inoltre, anche nel questionario compilato il 10 ottobre 2015, alla

domanda n. 6: “È ancora in possesso del corpo estraneo? Se sì; per favore,

ce lo spedisca”, l’interessata non ha indicato il motivo per cui non era

più in possesso del “corpus delicti”. Questa spiegazione è infatti stata data

soltanto in un secondo tempo, ovvero dopo che le è stato precisato il motivo del

rifiuto dell’assunzione dei costi del trattamento dentario.

Va al riguardo ricordato che nella citata sentenza 8C_1034/2009

(cfr. consid. 2.5), il Tribunale federale ha stabilito che il semplice fatto di

presumere che la lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo

duro" o "qualcosa di simile" (come nel caso della STCA

36.2010

, confermata dalla esposta STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011), non

appartenente all'alimento ingerito, non è sufficiente per provare l'esistenza

del fattore straordinario.

Spetta all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli

elementi costitutivi dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata

e precisa il "corpus delicti".

La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa,

perciò la circostanza che l'assicurata abbia dichiarato di avere identificato l'oggetto

estraneo indicando che si trattava di un sassolino grigio, cuneiforme, grande 2

o 3 volte la capocchia di uno spillo, descrizione che è però avvenuta solo dopo

che le è stata spiegata la necessità di comprovare con un grado di probabilità

preponderante il “corpus delicti”, porta a concludere che essa non è stata in

grado di fare scaturire la realizzazione del presupposto dell’elemento esterno

straordinario e quindi della configurazione di un infortunio nel senso

giuridico del termine (cfr. art. 4 LPGA).

Per quanto concerne la circostanza, evidenziata dalla Cassa

malati, che la ricorrente non è stata in grado di produrre il corpo estraneo malgrado

ne abbia avuto l’occasione visto che l’ha, a suo dire, per certo individuato

ma, anziché estrarlo dalle feci, ha preferito tentare di recuperare anche il

pezzo di dente rotto - elemento, quest’ultimo, tuttavia ininfluente ai fini

della determinazione della realizzazione di un infortunio nel senso giuridico

del termine – e, “vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente

tirato lo sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo” (doc. A3

pag. 2), ciò che ha portato alla perdita del “corpus delicti”, non modifica comunque

la conclusione tratta.

2.8

Stante quanto esposto, lo

scrivente Tribunale non riconosce come comprovata, secondo la verosimiglianza

preponderante, la presenza di un fattore esterno straordinario alla base della

rottura dei denti della ricorrente.

Non essendo quindi realizzati tutti i presupposti della nozione di

infortunio giusta l’art. 4 LPGA, la richiesta dell’assicurata di riconoscerle i

costi del trattamento dentario in questione deve essere respinta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti