Assunzione dei costi (triplicati) di un medicamento non omolgato in Svizzera (ma omologato nell'UE) necessario per un'assicurata affetta da una malattia rara (protoporfiria eritropoietica [EPP]). Rias

Raccomandata

Incarto

n.

36.2016.72

cs

Lugano

21 settembre 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’8 luglio 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione su opposizione del 21 giugno 2016 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata l’__________ 1983,

affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1; in precedenza, fino al 31.12.2015,

presso __________, assicuratore dello stesso gruppo assicurativo di CO 1) per

l’assicurazione delle cure medico-sanitarie, è affetta da una malattia ereditaria

rara, la protoporfiria eritropoietica (EPP), caratterizzata da sintomi cutanei

di fotosensibilità dolorosa acuta, con eritema ed edema, associati ad una

sensazione di prurito e bruciore subito dopo l’esposizione alla luce solare o

alla luce artificiale (www.orpha.net). La malattia le è stata diagnosticata nel

1995 (doc. XVI/B1).

1.2. Dopo essere stata in trattamento

con beta-carotene e poi fototerapia (doc. XVI/B1), dal 2008 RI 1 è curata,

presso lo __________ di __________, dalla Prof. dr.ssa med. __________,

specialista in porifiria, con il medicamento SCENESSE®,

ossia un impianto iniettato sotto la cute. Il farmaco, che dal 17 aprile 2008

ha lo statuto di medicamento orfano concesso da Swissmedic (cfr.

www.swissmedic.ch) ai sensi dell’art. 14 cpv. 1 lett. f LATer per il quale

l’Istituto prevede procedure semplificate d’omologazione per determinate

categorie di medicamenti sempreché sia compatibile con i requisiti di qualità,

sicurezza ed efficacia e non vi si oppongano interessi nazionali né obblighi

internazionali, questo vale segnatamente per i medicamenti importanti per

malattie rare, ma che non figura nell’elenco delle specialità, è fabbricato e distribuito

da una società australiana, la Clinuvel (www.clinuvel.com). Sino al 2012 RI 1

ha beneficiato del medicamento gratuitamente nell’ambito di un “compassionate

use programs” (cfr. doc. 6).

1.3. Dal 14 maggio 2012 e fino

alla fine di novembre 2015 __________, ha rimborsato a RI 1 il costo del

medicamento SCENESSE®, per un importo, per ogni dose, di fr. 6'560, in

applicazione dell’art. 71b OAMal (doc. 4).

1.4. Il 1° dicembre 2015 __________

ha informato RI 1 e la curante, Prof. dr.ssa med. __________, che il

medicamento SCENESSE® essendo un farmaco fuori lista non registrato in

Svizzera, spetta all’assicuratore stabilire in applicazione dell’art. 71b OAMal

l’ammontare del rimborso, sulla base dei criteri di efficacia, adeguatezza ed

economicità. Dopo aver cercato di discutere con la ditta Clinuvel il prezzo del

farmaco, in seguito all’assenza di un accordo, l’assicuratore ha deciso di

continuare a pagare il prezzo precedentemente rimborsato, e ciò per 4 dosi all’anno.

In caso di continuazione della cura oltre il 30 novembre 2016, il rimborso

ammonterebbe al massimo all’80% di fr. 6'560 e in caso di protrazione della

cura oltre i due anni, sarebbe stato necessario un nuovo rapporto medico (doc.

10).

1.5. Il 25 febbraio 2016 la Prof.

dr.ssa med. __________ ha informato l’assicuratore che la ditta Clinuvel ha

ottenuto l’accesso al mercato europeo da parte dell’Agenzia medica europea

(EMA), che la società è intenzionata ad ottenere una registrazione del

medicamento anche in Svizzera e che Clinuvel ha dovuto adattare il prezzo in

seguito ai propri dispendi ed alla situazione effettiva, a partire dal 2016,

aggiornandolo a quello europeo, ossia Euro 22'250 per impianto. In una prima

fase in Svizzera il medicamento sarebbe stato concesso al prezzo di favore di

fr. 18'989. La specialista ha inoltre evidenziato che per i casi gravi sono

necessari 6 impianti all’anno ed ha chiesto all’assicuratore di assumere la

dose massima secondo i nuovi prezzi (doc. 11).

1.6. Il 17 marzo 2016 CO 1 ha

confermato di assumere 4 dosi all’anno al medesimo prezzo rimborsato in

precedenza, ritenuto che dopo il 30 novembre 2016 avrebbe riconosciuto al

massimo l’80% del prezzo di fr. 6'560 (doc. 13).

1.7. Nel corso del mese di aprile

2016 all’assicuratore è pervenuto uno scritto datato 2 gennaio 2016 con il

quale RI 1 ha chiesto l’assunzione della totalità dei costi per 6 dosi all’anno

(doc. 14).

1.8. Il 1° aprile 2016 la Prof.

dr.ssa med. __________ si è rivolta al gruppo __________ in relazione al

rifiuto di assumere i costi del medicamento ad alcuni pazienti in cura presso

di lei. La specialista ha affermato che :

" (…)

Es ist verständlich, dass Sie diese Kosten als

sehr hoch einstufen (…). Bei seltenen Krankheiten sind jedoch die Aufwände der

Herstellerfirmen bedingt durch die regulatorischen Behörden extrem hoch im

Vergleich zu den möglichen Einkünften. So verlangt die Europäische Medicines

Agency trotz sehr guter Verträglichkeit des Medikamentes eine ausgedehnte

Pharmakovigilanz, die erhebliche Kosten verursacht. Uns wäre sehr gedient, wenn

sich die Krankenkasse mal die hohen regulatorischen Kosten als Kostentreiber

vornehmen würden statt die Herstellerfirmen von vital notwendigen Medikamenten,

sofern deren Preis in einem angemessen Verhältnis zu den Kosten stehen.

Wie die Firma im Schreiben mitgeteilt hat,

benötigt sie den Betrag um Ihre Kosten zu decken, da sie keine Möglichkeit

einer Quersubvention durch andere Medikamente hat. Ausserdem sollten Sie nicht

die Kosten pro Implantat, sondern die Jahreskosten ansehen, denn die Wirkung

eines Implantates dauert 2 Monate und die Jahreskosten sind tief im Vergleich

zu anderen Medikamenten seltener Erkrankungen, wie die untenstehende Abbildung

Diagramm belegt (…)

Scenesse ermöglicht den Patienten eine normale

Arbeitsfähigkeit und sein Preis vergleicht durchaus mi anderen medizinischen

Massnahmen, die Invalidität vorbeugen. Ferner gibt es eine Reihe supportiver

Theorien, deren Kosten sich ebenfalls der von Scenesse vergleichen, ohne dass

die Patienten dadurch Arbeits-fähig bleiben.

Ich möchte auch darauf hinweisen, dass vier

Krankenkassen von 7 Patienten sich bereit gezeigt haben, die Kosten für eine

Scenesse-Behandlung zu übernehmen. Bei zwei Kassen handelt es sich dabei um

kleinere Kassen, bei denen eine solch teure Behandlung doch eher eine Belastung

bedeutet als bei der grossen __________.“

(doc. 2, inc. 36.2016.63)

1.9. Il 17

maggio 2016 l’assicuratore ha confermato le sue precedenti prese di posizione,

informando la curante che in ambito di associazione degli assicuratori si intende

cercare una soluzione con la ditta Clinuvel (doc. 18).

1.10. Con scritto del 24 maggio 2016

l’assicurata ha chiesto ad CO 1 la presa a carico provvisoria del medicamento

sulla base del nuovo prezzo e gli ha assegnato un termine di 48 ore per

pronunciarsi.

1.11. Il 31 maggio 2016 RI 1,

rappresentata dall’avv. RA 1 (e dal 3 giugno 2016 dall’avv. RA 2 [doc. VI+1,

inc. 36.2016.63]) si è rivolta al TCA con un ricorso per denegata giustizia,

chiedendo contestualmente, a titolo di provvedimenti supercautelari,

sussidiariamente cautelari, la presa a carico provvisoria del trattamento (doc.

I, inc. 36.2016.63). Il medesimo giorno le parti sono state convocate per

un’udienza di discussione, da tenersi successivamente alla presentazione della

traduzione in italiano del gravame prodotto in francese (doc. IV, inc.

36.2016.63).

1.12. Il 3 giugno 2016 il TCA ha

posto alcune domande all’UFSP (doc. VI, inc. 36.2016.63). Il medesimo giorno CO

1 ha prodotto la risposta di causa, rilevando di aver emanato una decisione

formale in data 27 maggio 2016 (doc. VII, inc. 36.2016.63). Con la medesima

l’assicuratore ha confermato di assumersi al massimo 4 impianti all’anno, per

un importo di fr. 6'560 a trattamento, sino al 30 novembre 2016, in

applicazione degli art. 71a e b OAMal, ed in seguito, previa autorizzazione da

parte dell’assicuratore, pari all’80% dell’importo di fr. 6'560, ossia fr.

5'248. La Cassa ha rilevato che il medicamento SCENESSE® non figura nell’elenco

delle specialità quale medicamento ammesso da Swissmedic, per cui il rimborso

può essere riconosciuto solo in base all’art. 71b OAMal. Il medicamento SCENESSE®

ha ottenuto nel mese di dicembre 2014 l’accesso al mercato da parte

dell’Agenzia medica Europea (di seguito: EMA) con una limitazione a 4 dosaggi.

L’aumento del prezzo ad Euro 22'250 sarebbe eccessivo visto che non vi sono

ulteriori studi che comproverebbero una maggiore efficacia rispetto a quanto

avvenuto finora. L’assunzione dei costi non sarebbe in alcun rapporto adeguato

tra costi-vantaggi, il criterio dell’economicità non sarebbe rispettato.

1.13. Con decreto 36.2016.63 del 6

giugno 2016 il TCA ha stralciato la causa dai ruoli in seguito all’emissione

della decisione formale, invitando l’assicuratore, in caso di contestazione

contro la decisione formale, ad emettere in tempi brevissimi la decisione su

opposizione.

1.14. Il 15 giugno 2016 l’UFSP ha

risposto alle domande del TCA (doc. XII, inc. 36.2016.63). Lo scritto è stato

trasmesso alle parti per conoscenza (doc. XIV, inc. 36.2016.63). L’UFSP ha

affermato:

" (…)

Fatti

I. Situazione iniziale

In linea di massima, i medicamenti sono rimborsati

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) se sono

stati omologati da Swissmedic e adempiono i criteri di efficacia,

appropriatezza ed economicità (criteri EAE, art. 32 cpv. 1 della legge federale

del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie [LAMal; RS 832.10]). L’Ufficio

federale della sanità pubblica (UFSP) appronta un elenco delle specialità farmaceutiche

e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi da rimborsare da

parte dell’AOMS (elenco delle specialità [ES], art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal).

In via eccezionale, secondo gli articoli 71a o 71b dell’ordinanza

sull’assicurazione malattie del 27 giugno 1995 (OAMal; RS 832.102) l’AOMS può

tuttavia rimborsare anche medicamenti non omologati da Swissmedic o non ammessi

nell’ES. Questo avviene qualora si sia in presenza di un cosiddetto complesso

di cure1 (1= L’impiego del medicamento costituisce un

presupposto indispensabile per eseguire un’altra prestazione assunta

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione

è chiaramente predominante. In tal caso, l’intero trattamento è a carico

dell’AOMS) o se il medicamento serve a curare una malattia che può avere esito

letale o provocare problemi di salute gravi e cronici e nessun altro

trattamento efficace non è disponibile. L’AOMS assume i costi dei medicamenti

nei casi in cui agli articoli 71a e 71b OAMal soltanto previa

garanzia speciale dell’assicuratore e su raccomandazione del medico di fiducia.

L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione e i costi devono essere

proporzionati al beneficio terapeutico. Gli articoli 71a e 71b

OAMal si applicano a tutti i medicamenti, compresi quelli contro le malattie

rare.

Contrariamente a quanto sostenete nella vostra lettera del 3

giugno 2016, il medicamento <<Scenesse>> non è stato omologato in

Svizzera da Swissmedic e pertanto l’AOMS può assumere i costi solo in via

eccezionale se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 71b

OAMal.

II. Le vostre domande

1. Fino a oggi l’UFSP non ha mai adottato misure che chiedessero a

un assicuratore-malattie di assumere i costi di un medicamento per un caso

specifico. La garanzia di assunzione dei costi è di competenza

dell’assicuratore-malattie. L’UFSP non è in grado di valutare se i criteri di

cui all’articolo 71b OAMal sono adempiuti in ogni singolo caso. Nella

sua veste di autorità di vigilanza sugli assicuratori-malattie, l’UFSP

interviene in caso di comportamento sistematicamente, ossia ripetutamente,

anomalo da parte di un assicuratore-malattie.

2. L’UFSP non ha mai emanato, quali misure provvisionali urgenti,

direttive o circolari destinate agli assicuratori-malattie che li obbligassero

ad assumere i costi di un medicamento in particolare. Inoltre l’UFSP può

reagire nei confronti di denunce all’autorità di vigilanza – o denunzie – solo

se le eventuali censure all’origine dei fatti non sono ancora state fatte valere

mediante mezzi giuridici ordinari o avrebbero dovuto esserlo in precedenza.

Mostra tuttavia le vie legali da adire nel caso in cui un assicurato si rivolga

all’Ufficio con una richiesta in questo senso. Indica inoltre agli assicurati

le condizioni che l’assicuratore-malattie deve verificare, per esempio secondo

l’articolo 71b OAMal, per una garanzia di assunzione dei costi. L’UFSP è

competente per la vigilanza sugli assicuratori-malattie, ma non può valutare il

beneficio terapeutico nell’ambito del rimborso dei medicamenti nei singoli casi

di cui agli articoli 71a o 71b OAMal e nemmeno decidere se

l’importo massimo rimborsabile sia stato fissato correttamente

dall’assicuratore.

3. L’UFSP non è a conoscenza se vi siano degli assicuratori che

rimborsano il medicamento <<Scenesse>>, se del caso quanti siano e

quale sia l’eventuale entità dei costi assunta.

Dopo l’entrata in vigore degli articoli 71a e 71b OAMal, il 1°

marzo 2011, gli assicuratori, i medici di fiducia e gli oncologi hanno

elaborato modelli per valutare il beneficio di tali medicamenti. I medici di

fiducia e gli assicuratori auspicano che le domande siano valutate in modo il

più possibile uniforme. L’ultima parola spetta però sempre agli assicuratori,

che decidono dopo aver consultato il medico di fiducia in merito alla garanzia

di assunzione dei costi, dal momento che ogni paziente rappresenta un caso

individuale da valutare singolarmente. Non è pertanto escluso che assicurati

sottoposti alla stessa terapia farmacologica siano valutati diversamente dai

loro assicuratori. Il Consiglio federale ha rilevato nel suo parere in risposta

all’interpellanza 14.3180 Humbel (<<Articoli 71a e 71b

OAMal. Gravi conseguenze per i pazienti>>), che il Dipartimento federale

dell’interno (DFI) e l’UFSP stanno considerando, tra le altre cose, di adeguare

gli articoli 71a e 71b OAMal. Nel frattempo, l’UFSP sta

preparando le relative modifiche dell’ordinanza allo scopo di migliorare la

situazione del rimborso dei medicamenti nei singoli casi.

4. L’UFSP non può adottare alcuna misura se la titolare di

un’omologazione aumenta il prezzo di un suo medicamento che non è iscritto

nell’elenco delle specialità. L’Ufficio può fissare il prezzo di un medicamento

solo al momento di ammetterlo nell’ES. Se, in via eccezionale, il medicamento è

importato in Svizzera dall’estero e tutte le condizioni per un rimborso

eccezionale nel singolo caso sono adempiute, l’assicuratore-malattie decide,

secondo l’articolo 71b capoverso 4 OAMal, il prezzo al quale è disposto

a rimborsare il medicamento” (doc. XIII, inc. 36.2016.63)

1.15. Il 21 giugno 2016

l’assicuratore ha emesso la decisione su opposizione tramite la quale ha in

sostanza confermato la precedente posizione (doc. A7). CO 1 rileva di aver

interpellato il proprio medico fiduciario, dr. med. __________, il quale in

data 16 giugno 2016, circa l’adempimento delle condizioni di cui all’art. 71b

OAMal ha affermato che “va certamente ammessa l’efficacia del medicamento

per quanto riguarda il tempo di esposizione al sole senza dolori. L’entità

individuale del successo terapeutico è difficile da stabilire sulla base dei

dati”, che “per la cura della patologia non vi sono cure alternative

paragonabili. Mezzi di protezione dal sole non sono sufficienti. A dipendenza

della gravità della patologia il provvedimento principale risiede nello stare

il meno possibile esposti alla luce solare. Dal punto di vista dell’effetto

l’alternativa sarebbe l’evitare la luce solare e il portare vestiti protettivi

dalla luce”, che “il medicamento Scenesse è atto a mitigare i sintomi

della malattia – prolungando il tempo di attività al sole senza dolore-, ma non

a curare la causa della malattia stessa. L’alto valore terapeutico consiste

nella miglior partecipazione alle attività quotidiane alla luce del sole ed è dimostrabile

dall’efficacia rilevata individualmente nella vita quotidiana” (doc. A7).

Circa il dosaggio, il fiduciario, sulla base delle indicazioni dell’EMA ritiene

che il numero di dosi all’anno dipende dal fabbisogno di protezione dalla luce

solare e che EMA prescrive un dosaggio di 3 impianti all’anno, al massimo 4.

Circa il prezzo secondo il dr. med. __________ non vi sono motivi medici atti a

giustificare un aumento da fr. 6'560 a fr. 18'989, poiché nessuna nuova

risultanza medica proverebbe un’ulteriore utilità in precedenza non già

contemplata nel prezzo.

L’assicuratore ritiene che

l’aumento del prezzo è eccessivo, non giustificato da studi recenti che ne

dimostrano la migliore efficacia, sproporzionato e viola il criterio

dell’economicità. Non è comprovato che il prezzo iniziale non sia più

sufficiente a coprire i dispendi e che frattanto siano insorti oneri

supplementari risultanti dai maggiori controlli per la registrazione in ambito

UE. In Europa non esiste un prezzo unico ufficiale approvato (www.agenziafarmaco.gov.it).

Un dosaggio superiore a quanto ammesso dall’EMA non è giustificato (doc. A7,

pag. 7).

1.16. L’8 luglio 2016 RI 1,

rappresentata dall’avv. RA 1, ha interposto ricorso in lingua francese contro

la predetta decisione su opposizione (doc. I). Il 19 luglio 2016 è pervenuta al

TCA la traduzione del gravame ad opera dell’avv. RA 2 (doc. IV).

L’insorgente, che domanda

la produzione di tutto l’incarto da parte dell’assicuratore e l’audizione,

sussidiariamente l’acquisizione di informazioni scritte, dalla dr.ssa med. __________

per comprovare il beneficio maggiore del trattamento con SCENESSE®, l’assenza

di effetti secondari e il numero di dosi necessarie, chiede a titolo di

provvedimenti supercautelari, sussidiariamente a titolo cautelare, la condanna

dell’assicuratore alla presa a carico provvisoria immediata del trattamento con

SCENESSE® in ragione di 5 dosi all’anno per un importo di fr. 18'989 per dose.

Nel merito domanda, in via principale, l’annullamento della decisione impugnata

e la condanna dell’assicuratore alla presa a carico di 5 dosi all’anno del

farmaco SCENESSE® al prezzo di fr. 18'989 per dose, in via subordinata il

rinvio degli atti alla convenuta per ulteriori accertamenti.

Nel merito, dopo aver

riassunto la fattispecie, l’insorgente evidenzia che 10 assicuratori, in ambito

LAMal rimborsano il trattamento “SCENESSE®” sulla base del nuovo prezzo, così

come in Germania, Austria, Paesi Bassi ed Italia. L’interessata non può

tuttavia cambiare assicuratore prima della fine di quest’anno e non ha i mezzi

per finanziare neppure una dose del medicamento. Essa avrebbe dovuto ricevere

due dosi, una in aprile e l’altra ad inizio giugno. Dall’interruzione del

medicamento è costretta ad evitare la luce. Deve evitare di uscire ogni giorno,

di esporsi a certi tipi di luce artificiale, ciò che le impedisce di lavorare e

di avere contatti sociali. Essa non può neppure concludere il dottorato ed

intraprendere la sua carriera professionale. Ciò incide gravemente sulla sua

salute psichica. Anche la dr.ssa med. __________, che la segue, ha sottolineato

l’importanza dell’assunzione di questo medicamento. La ricorrente evidenzia che

il medicamento SCENESSE® è un farmaco registrato da Swissmedic sulla lista dei

medicamenti orfani ed il suo beneficio è considerato come elevato, specialmente

in relazione ai super-rispondenti come la ricorrente. Esso beneficia

dell’autorizzazione nell’UE dal 22 dicembre 2014. La convenuta ha interrotto la

presa a carico del trattamento unicamente in ragione del forte aumento del

prezzo, con l’unica motivazione dell’economicità. In assenza di un trattamento

alternativo l’unico criterio per ammettere l’adeguatezza del prezzo è la

comparazione con i prezzi praticati in altri paesi europei ed il prezzo

svizzero è inferiore a quello europeo. L’insorgente rammenta che con sentenza

9C_667/2015 del 7 giugno 2016 il TF ha ammesso che un trattamento contro le

violente emicranie croniche risponde al criterio di efficacità ed ha rinviato

la causa per accertare se il farmaco poteva avere effetti secondari nefasti

qualora fosse preso al di là delle dosi indicate da Swissmedic. In concreto SCENESSE®

non provoca alcun effetto secondario nefasto sulla salute. Il criterio di

efficacia è adempiuto. Secondo l’insorgente il TF in DTF 136 V 395 ha ammesso

che un costo di fr. 100’000 per prolungare di un anno la vita del paziente è

accettabile anche se il trattamento è considerato poco efficace. In concreto i

costi annuali sono inferiori e si tratta di permettere di condurre un’esistenza

conforme alla dignità umana ed evitare gravi lesioni in caso di esposizione

alla luce. Ciò porterebbe inoltre giovamento alla sua salute psichica e le permetterebbe

di evitare un eventuale rischio suicidario. L’interesse del trattamento

equivale a quello di rimanere in vita. La continuazione immediata del

trattamento e della sua presa a carico (5 dosi) è necessaria. Le 5 dosi sono

state prescritte dalla dr.ssa med. __________ ed in precedenza l’assicuratore

aveva riconosciuto 6 dosi. Solo l’aumento del prezzo ha modificato la posizione

della cassa. La limitazione dell’EMA a 4 dosi si riferisce solo all’aspetto

della sicurezza, ma nessun effetto secondario nefasto è stato constatato. La

stessa EMA riconosce, circa la farmacocinetica (“velocità di eliminazione”) del

medicamento che l’intervallo ottimale tra una dose e l’altra sarebbe di un

mese, ossia sarebbe possibile assumere tra 8 e 12 dosi annuali. L’insorgente

sostiene inoltre che sarebbe stato violato l’art. 8 CEDU poiché in assenza di

trattamento deve proteggersi costantemente dall’esposizione della luce, non può

lavorare all’esterno e le è difficile intrattenere contati sociali. A lungo

termine ciò può arrecare un danno alla sua salute psichica. La convenuta avrebbe

violato il diritto di essere sentita poiché non le è stato permesso di parlare

con il medico di fiducia e l’EMA sottolinea l’importanza di tener conto delle

testimonianze individuali dei pazienti e non solamente dei risultati degli

studi per apprezzare l’efficacia di un medicamento. La presa a carico le

permetterebbe inoltre di riprendere un’attività lucrativa e le eviterebbe, a

lungo termine, di diventare indigente e far capo all’assistenza pubblica.

1.17. Il 19 luglio 2016 le parti

sono state convocate per un’udienza di discussione per il 16 agosto 2016,

mentre all’assicuratore è stato assegnato un termine scadente il 3 agosto 2016

per determinarsi circa i provvedimenti cautelari e supercautelari e di 20

giorni per presentare una risposta (doc. VI).

1.18. Il 21 luglio 2016 il TCA ha

interpellato la Prof. dr.ssa med. __________ (doc. VII), la quale il 27 luglio

2016 ha risposto, affermando:

" (…)

1) Gibt es, für Patienten

die an der Erythropoetische Protoporphyrie (EPP) leiden, andere Therapien die

wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher sind als das Medikament Scenesse,

oder, um die Krankheit zu heilen, ist das Medikament Scenesse die einzige

Möglichkeit?

In der medizinischen Literatur ist eine Reihe von

Massnahmen zur Behandlung von erythropoetische Protoporphyrie beschrieben. Wir

haben seit anfangs der 90er Jahre im letzten Jahrhundert über 60 Schweizer

Patienten und über 20 ausländischen Patienten untersucht, teilweise mit den

publizierten Methoden behandelt oder wir wurden über die früheren

Behandlungs-Versuche anderer Arzte informiert. Nach unserer klinischen

Erfahrung sprachen die Patienten mit erythropoetische Protoporphyrie auf kein

der publizierten Methoden an. Um die Diskrepanz zwischen dem Nichtansprechen in

unseren klinischen Erfahrung und den publizierten Behandlungsempfehlungen zu

analysieren, haben wir alle Publikationen über therapeutischen Massnahmen bei erythropoetische

Protoporphyrie kritisch in einer Metaanalyse untersucht, die 2009 publiziert

wurde (Beilage 1). Die Schlussfolgerung unserer Studie war, dass die vorhandenen

Daten ungenügend sind, um eine Wirksamkeit von irgendeiner Therapie [anders als

Scenesse] zu beweisen. Daher lautet die Antwort auf Ihre Frage eins: Es gibt

kein anderes Medikament als Scenesse um erythropoetische Protoporphyrie wirksam

zu behandeln. Wegen der fehlenden Wirksamkeit sind andere medizinische

Massnahmen weder zweckmässig noch wirtschaftlich.

Bei Scenesse sprechen wir allerdings nicht von

Heilung, da Scenesse die Symptome der erythropoetischen Protoporphyrie wirksam

lindert, aber die zugrunde liegende Störung nicht heilt. Im Gegensatz zu den

anderen Massnahmen, wurde Scenesse gemäss heutigem wissenschaftlichen Standard,

nämlich in zwei Phase II und drei randomisierten, kontrollierten Phase III

Studien getestet und erwies sich in allen dem Placebo überlegen.

2) Präsentiert das Medikament Scenesse in diagnostischer oder

therapeutischer Hinsicht einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen

Mehrwert?

Scenesse hat keinen diagnostischen Mehrwert, da die

Diagnose erythropoetische Protoporphyrie aufgrund einer

Blutuntersuchung (erhöhtes Protoporphyrin in den Erythrozyten) gestellt wird.

Dagegen hat Scenesse einen wesentlichen therapeutischen Mehrwert bei erythropoetischer

Protoporphyrie. Einerseits wurde – wie oben erwähnt – die Ueberlegenheit von

Scenesse gegenüber Placebo-Behandlung in mehreren randomisierten und

kontrollierten Studien belegt. Andererseits zeigt unsere klinische Erfahrung,

dass erythropoetische Protoporphyrie-Patienten von der Behandlung mit Scenesse

in ihrem beruflichen und familiären Alltag erheblich profitieren. Die

Lebensqualität steigt deutlich an und die Verbesserung bleibt über Jahre

konstant, wie unsere Studie aus dem Jahre 2015 zeigte (Beilage 2). Kurz

zusammengefasst bestätigen die mit Scenesse behandelten Patienten dies immer

wieder mit dem Ausspruch: „Scenesse schenkt mir ein neues Leben“.

Da es sich bei diesem Rechtsstreit um eine

Verfügung von Scenesse nach Artikel 71b des KVV handelt und dieser Artikel eine

Einzelfall-Entscheidung verlangt, erlaube ich mir meine klinische Erfahrung zur

betroffenen Patientin kurz zu umschreiben. Als ich die Patientin erstmals im

Jahre 2007 sah, hat sie bereits erfolglose Behandlungen mit Betacarotene und

mit UV-Bestrahlung hinter sich. Sie war Teilnehmerin in einer Phase III Studie

für Scenesse und erhielt Scenesse seit 2008-2012 ununterbrochen in einem

„Compassionate use Programm“ und seit 2012-2015 in einem speziellen

Zulassungs-Programm gemäss Artikel 71b. Die Behandlung mit Scenesse hat ihr vor

allem in den letzten Jahren eine berufliche Integration ermöglicht, die nun

durch den Behandlungstopp seit März 2016 völlig in Frage gestellt ist.

3) Sind normalerweise 4

Implantate pro Jahr, d.h. von Frühling bis Herbst, genügend um die Krankheit zu

heilen (vgl.:http://www.ema.europa.eu/ docs/de_DE/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002548/

WC500182310.pdf)?

Wir bereits oben erwähnt, möchten wir nicht von

Heilung, aber von einer Besserung der Symptome von erythropoetischer

Protoporphyrie durch Scenesse sprechen. Die von der EMA vorgeschlagene

Dosierung von 4 Implantaten pro Jahr beruht auf keinen wissenschaftlichen

Daten. Wie in unserer Arbeit von 2015 (Beilage 2) aufgeführt, variiert der

Bedarf an Scenesse von Patient zu Patient, zwischen 2 und 6 Implantaten pro Jahr.

Der Bedarf variiert mit dem Schweregrad der Erkrankung (z.B. durch

unterschiedlich hohe Protoporphyrinspiegel oder unterschiedliche Hautdicke) und

mit exogenen Faktoren, z.B. der Lichtexposition im Winter. So ist die

Kombination von Schnee und Sonne einer der schlimmsten Provokationsfaktoren für

erythropoietische Protoporphyrie. Ein Teil der Patienten reagiert auch auf

künstliches Licht mit Verbrennungsschmerzen, sodass diese Patienten auch bei

fehlendem Sonnenlicht mit schweren Beeinträchtigungen konfrontiert sind [NB:

die neuen Stromsparlampen wie Fluoreszenz, LED oder Halogen sind für erythropoetischen

Protoporphyrie Patienten viel schädigender als die gute alte Glühbirne].

Den besten Schutz bei schwer betroffenen

Patienten haben wir erreicht, falls eine Scenesse-Behandlung rund ums Jahr in

60-tägigen Abständen erfolgt. Eine winterliche Pause bewirkt zudem, dass die

erste Dosis im Frühjahr noch nicht den maximalen Schutz bietet, da die

Pigmentierung erst wieder voll ausgebildet werden muss, was erst nach der

zweiten Dosis erreicht wird.“ (doc. VIII)

1.19. Il 28 luglio 2016 il TCA ha

trasmesso la risposta alle parti (doc. IX).

1.20. Il 3 agosto 2016

l’assicuratore ha prodotto le osservazioni in merito alla richiesta di

provvedimenti cautelari e supercautelari, chiedendone la reiezione (doc. X).

1.21. Il 15 agosto 2016 l’avv. RA 1

ha prodotto un certificato del 2 giugno 2016 della Prof. dr.ssa med. __________,

che afferma:

" (…)

I hereby confirm that Mrs RI 1 suffers from a

severe rare disease, whereby light exposure causes serious second degree

burning and pain lasting for several days that makes her unable to perform her

daily duties or to sleep in the nights. Besides sunlight, artificial light may

be equally damaging. She is at a high risk to develop these serious burn

symptoms and long lasting pain in sorroundings with which she is not familiar

and therefore unable to avoid the damaging irradiation and to protect herself.

We therefore advise her to present not personally to the court in order to avoid

the risk of such excruciating pain.

She was treated since 2008 with a drug that

helped her to lead a nearly normal life. But due to restrictions by her

insurance she could not get a treatment in the last months and her sensitivity

to light exposure is again exceptional.” (doc. XII)

1.22. Il 16 agosto 2016, nel corso

dell’udienza, le parti hanno affermato:

" (…)

Dopo discussione il giudice chiede a che la ricorrente produca

agli atti alcune informazioni supplementari relative alle conseguenze della mancata

assunzione del medicamento, in particolare agli aspetti relativi alle

sofferenze psichiche o malattie psichiatriche che la costrizione ad una vita al

buio e senza relazioni sociali facili può condurre.

Importante l’acquisizione di informazioni relative al periodo

precedente la presa in cura da parte dello __________ che risale al 24

settembre 2012 ed in particolare è importante sapere prima dell’assunzione del

medicamento S. quali medicamenti o quali complessi di medicamenti venivano

prescritti alla ricorrente e quali erano comunque le limitazioni per la sua

vita.

Le parti danno atto comunque che sia la professoressa __________

che il medico fiduciario dell’assicuratore attestano piena efficacia per il

medicamento S. e assenza di alternativa terapeutica valida.

La ricorrente evidenzia come, prima dell’incremento del costo del

medicamento, l’assicuratore ne riconosce pienamente il prezzo. Oggi il

medicamento che deve essere assunto (e meglio inoculato) alla ricorrente è il

medesimo senza cambiamento nella molecola, senza aggiunte o modifiche di sorta.

Ne discende che questo medicamento debba essere nuovamente pienamente assunto

da CO 1 come prima essendosi verificato solo un importante aumento di prezzo ma

che comunque, per la terapia annuale, è inferiore a quei limiti che la

giurisprudenza del TF ha determinato per l’economicità di una cura, ossia CHF

100'000.-.

CO 1, dal canto suo, ritiene che il concetto di economicità debba

essere relazionato ed essere in proporzione dunque con l’efficacia del prodotto.

L’assicuratore ritiene che il produttore del medicamento non abbia giustificato

l’aumento del prezzo dello stesso e quindi non sussiste un maggiore utile

terapeutico che giustifichi tale aumento di prezzo.

L’assicuratore da atto che il prezzo in discussione non è stato

fissato esclusivamente per il territorio svizzero ma è generale, così voluto

dal produttore apparentemente per maggiori costi che egli ha dovuto sopportare.

Per quanto noto al gruppo __________, in Italia le preposte Autorità sanitarie

stanno cercando di concordare con il produttore un prezzo inferiore a quello di

mercato. Ciò significa che quel prezzo non è accettato facilmente e non è

condiviso.

Il giudice chiede la ragione per la quale la prestazione

assicurativa garantita comunque con la decisione impugnata diminuisca l’importo

rispetto a quello inizialmente riconosciuto.

L’assicuratore precisa che a seguito della domanda di rinnovo

della presa a carico del medicamento che CO 1 ha deciso di operare in questo

modo e questo siccome genericamente i prezzi dei medicamenti con il trascorrere

del tempo diminuiscono. L’assicuratore specificherà comunque nella risposta di

causa le ragioni di questa sua valutazione, ritenuto che la discussione attuale

è riferita alle misure cautelari.” (doc. XII)

1.23. Il 17 agosto 2016 il TCA ha

interpellato Curafutura e Santésuisse, assegnando loro un termine scadente il

25 agosto 2016 per precisare se gli assicuratori membri delle due associazioni,

di norma, assumono i costi del medicamento “Scenesse”, in quale misura, se sono

stati emanati circolari/direttive/comunicati stampa in proposito e in tal caso

di trasmetterli con l’autorizzazione a sottoporli alle parti (doc. XV).

1.24. Il 24 agosto 2016 la

ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione e meglio un certificato del 18

agosto 2016 della dr.ssa med. __________, un certificato di medesima data della

dr.ssa med. __________, FMH in dermatologia e venerologia, una lettera del 22

agosto 2016 del suo ex-compagno, nonché un articolo del 18 maggio 2016

scaricato da internet che la concerne e che descrive la sua situazione e la sua

storia personale (doc. XVI). La documentazione è stata trasmessa

all’assicuratore per tenerne conto ai fini della risposta di causa (doc. XVII).

La dr.ssa med. __________

ha affermato:

" (…)

Ho conosciuto la paziente citata a margine nel 1995 (aveva allora

12 anni). Presentava un bruciore alle mani che appariva durante l’estate

soprattutto quando si esponeva al sole. La sintomatologia era compatibile con

una profiria eritropoietica e infatti l’esame effettuato allora dalla Dr.ssa __________

(specialista delle profirie attiva al __________ di __________) ha confermato

la diagnosi (le porfirie eritrocitarie erano aumentate di un fattore 15).

A quel tempo la terapia proposta era quella di alte dosi di

Carotabene (beta-carotene), che la paziente ha preso per molti anni senza

grande successo.

Anche una fototerapia per ottenere quello che in inglese si chiama

“photo-hardening” non si era rilevata efficace.

Anche la protezione solare con filtri ad alto assorbimento e

indumenti specifici non sono sufficientemente efficaci. Da notare che in questo

raro disturbi genetico che compromette la formazione delle molecole che servono

a produrre l’eme (con il quale l’organismo produce l’emoglobina), la reazione

avviene attraverso la luce e dunque i sintomi non appaiono soltanto dopo

un’esposizione al sole (come potrebbe avvenire in spiaggia) ma basta l’effetto

delle luce, anche semplicemente quella che passa attraverso i vetri di una

finestra.

Si può dunque immaginare quale può essere la qualità della vita di

una persona che deve stare costantemente al buio.

Come accennato le terapie proposte fino a qualche anno fa

(soprattutto betacarotene ad alto dosaggio ed ultravioletti per “rinforzare la

pelle” attraverso un aumento dell’effetto filtrante dello stato corneo) non

sono molto efficaci.

Solo recentemente si è iniziato ad usare una nuova molecola,

l’alfamelanotide, approvata recentemente sotto il nome di Scenesse.

Ho saputo che anche la paziente in questione ha tratto un grande

beneficio da questo farmaco che cambia drasticamente la qualità di vita per i

pazienti affetti da questa rara malattia, la porfiria eritropoietica. Sussiste

dunque una precisa indicazione medica al proseguimento della terapia” (doc.

XVI/B1)

La Prof. dr.ssa med. __________,

rispondendo ad alcune domande poste dall’avv. RA 1, il 18

agosto 2016 ha affermato:

" (…)

1. Leidet Frau RI 1 unter einer besonders

schweren Form der EPP?

Im Vergleich mit den über 50 EPP Patienten, die ich

kenne, würde ich Frau RI 1 unter das Drittel der am stäksten betroffenen

Patienten einstufen.

2. Ist Scenesse das einzige wirksame Medikament

im Fall von Frau RI 1? Wir haben bei ihr alle Behandlungen der EPP getestet,

für die wissenschaftlich vertrauenswürdige Publikationen exixtieren. Keine

andere Behandlung hat eine Wirksamkeit entfaltet ausser Scenesse.

3. Hat Scenesse eine deutliche und wichtige

Wirkung bei Frau RI 1? Ja, Frau RI 1 ha unter der Behandlung mit Scenesse ein

viel normaleres Leben führen können. Ihre persönliche Entwicklung vor allem

auch in beruflicher Hinsicht war äusserst positiv unter der Behandlung, dadurch

dass sie nicht mehr wesentlich die Lichtexposition meiden musste.

4. Siehe Frage 1

5. Wieviel Scenesse Dosen braucht Frau RI 1?

Schwer betroffene EPP Patienten wie Frau RI 1, die auch durch künstliches Licht

Symptome entwickeln, benötigen eigentlich eine Behandlung alle 60 Tage rund ums

Jahr um optimal gegen Licht geschützt zu sein, was in 6-7 Dosen pro Jahr

resultiert. Die Limitierung durch die EMA auf 4 Implantate pro Jahr hat keine

wissenschaftliche Grundlage und genügt vor allem bei den schwer betroffenen

Patienten nicht.

6. Ohne dieses Medikament, wird Frau RI 1 bei

Sonnenlicht und künstlichem Licht leiden? Welche Konsequenzen auf die

Gesundheit? Ohne Scenesse wird Frau RI 1 ein sehr eingeschänktes Leben in

verdunkelten Räumen führen müssen, was ihrer psychischen Gesundheit abträglich

ist und das Risiko von Depressionen und Suchtkrankheiten in sich trägt.

Ausserdem wird ihre berufliche Entwicklung blockiert. Falls sie durch Umstände

gezwungen ist, sich dem Licht auszusetzten, wird sie eine phototoxische

Reaktion davon tragen. Solche Umstände können immer wieder vorkommen, z. B.

wenn sich ein regnerischer Himmel unerwartet aufklärt. Je nach Länge und

Intensität der Lichtexposition resultieren Schmerzen, die ein 10 auf einer

Schmerzskala von 0 bis 10 erreichen und die mehr alse ine Woche anhalten

können. In solchen Phasen können die Patienten wegen der Schmerzen nicht mehr

stillsitzen, sie können vor Schmerz nicht mehr schlafen. Schmerzmittel sind

unwirksam und einzig Opiate können eine gewisse distanzierende Wirkung entfalten.

Solche Schmerzen sind m.E. vergleichbar mit Folter.

7. Verursacht das Scenesse Medikament

Nebenwirkungen, und welche?

- Im Allgemeinen? Als häufigste Nebenwirkung

beobachten wir Nausea (Ubelkeit), die zwischen einigen Minuten und bis zu 2

Tagen nach der Implantation andauert und einer Schwangerschaftsübelkeit

gleicht. Eher bei Männer tritt gelegentlich ein Flushing (Rötung) des gesichts

auf. Dann wurden leichte Magen-Darmsymptome und Pigmentverschiebungen

beschrieben. Zusätzlich sind eine Reihe von möglichen Nebenwirkungen auf dem

Arzneimittelbeschrieb aufgelistet, die jedoch in den Studien bei Scenesse nicht

häufiger als bei Placebo auftraten. Bisher wurde keine als “serious”

bezeichnete Nebenwirkung (Tod, Hospitalisation, Krebs oder Schädigung eines

Fötus) dem Medikament Scenesse angelastet.

- Bei Frau RI 1? Wir haben bei ihr einmalig am

17.7.2012 Nausea (vermutlich bedingt durch die damals angewandte

Lokalanästhesie) und Pigmentverschiebungen rund um die Implantat-Stelle

beobachtet” (doc. XVI/B2)

1.25. Il 25 agosto 2016 Curafutura

ha preso posizione, rilevando in particolare che i membri dell’associazione decidono

in maniera autonoma, applicando gli art. 71a e 71b OAMal ai casi che si sono

presentati ed affermando di non aver emesso né direttive, né regolamenti in

merito.

1.26. Il 26 agosto 2016 è pervenuta

al TCA la risposta di Santésuisse, datata 24 agosto 2016 (doc. XIX), tramite la

quale ha trasmesso numerosa documentazione.

1.27. Le risposte di Santésuisse e

di Curafutura sono state trasmesse alle parti per presentare eventuali

osservazioni entro il 5 settembre 2016 (doc. XX).

1.28. Con risposta del 6 settembre

2016, trasmessa alle parti con termine scadente il 16 settembre 2016 per

presentare eventuali nuove prove, l’assicuratore ha chiesto la reiezione del

ricorso (doc. XXI e XXII). L’assicuratore, dopo aver riassunto la fattispecie e

rammentato le norme applicabili, rileva tra l’altro che:

" (…)

Le sue (ndr: del medico fiduciario) considerazioni, eccezion fatta

per l’economicità e il dosaggio del medicamento Scenesse, concordano

sostanzialmente con quelle della curante prof. Dr. __________ del 27.07.2016.

Circa la presa di posizione della curante dr. __________ del

27.07.2016 (richiesta dal TCA, con i relativi allegati), il medico di fiducia

ha osservato in particolare che, pur avendo Scenesse evidenziato una migliore

efficacia rispetto agli attuali approcci di cura, anche dall’utilizzo di

placebo è stato notato un miglioramento dei sintomi (rapporto del 25.08.2016,

alla domanda 1, doc. 29). Secondo il dr. __________ è difficile qualificare con

precisione in un contesto scientifico il valore terapeutico della cura – se

esso sia alto – dovendosi a tal fine basare in parte anche su dichiarazioni

soggettive dei pazienti relative all’efficacia (ad. 2). Il medico di fiducia

non vede la necessità medica di un aumento del dosaggio, la pubblicazione del 2015

indica che nei pazienti trattati nella soleggiata Italia 4 dosi di Scenesse

bastavano (ad 3). La domanda del TCA era del resto atta a chiarire le dosi da

marzo a fine autunno, periodo di maggior soleggiamento, tenuto conto che di

regola Scenesse ha effetto per 60 giorni ca. A mente del medico di fiducia di CO

1 in Svizzera avverrebbe dunque un sovradosaggio del medicamento, non

giustificato dagli atti medici e scientifici a disposizione, per venir incontro

al paziente.

Gli studi scientifici del 2009 allegati allo scritto del

27.07.2016 della dr. __________ non evidenziano per il resto nessuna novità,

come esaminato dagli specialisti dei medicamenti di __________ (i quali, per

informazione, hanno curiosamente indicato che esiste un prodotto – Melanotan –

contenente la stessa sostanza attiva di Scenesse-afamelanotide, ottenibile su

mercato ad un prezzo minimo di sterline 20 per dosaggio di siringa, ed ha

effetto per due mesi; tale sostanza non rappresenterebbe tuttavia una vera

alternativa per i maggiori rischi connessi, doc. 30).

Alla luce delle considerazioni mediche indicate, occorre

riconoscere che la cura con Scenesse, già solo per il fatto che permette

all’assicurata di avere una vita professionale e privata “normale”, ha un

indubbio vantaggio. Va però pure detto che le conseguenze della malattia

sarebbero evitabili anche con semplici accorgimenti preventivi da parte

dell’assicurato – l’astensione dall’esposizione al sole, un’adeguata protezione

dal sole con protezioni solari, etc. , che sono praticamente gratuiti, in

confronto agli alti costi di Scenesse. Ci si può pertanto legittimamente

chiedere in che misura tali misure preventive possano venir considerate tra le

terapie alternative (cfr. scritto Santésuisse del 24.08.16, doc. XIX).

Dopo riesame del caso, CO 1 ritiene che, anche volendo riconoscere

al medicamento Scenesse un alto valore terapeutico, non sono date le premesse,

per ritenere adempiuti i presupposti atti a fondare un diritto a prestazioni

assicurative in ambito art. 71b OAMal per la totalità del prezzo di CHF

18'989.00, per 5 dosaggi annui.

(…)

L’assicuratore stabilisce in modo autonomo – come confermato da Curafutura

e da tarifsuisse (scritti del 25.08.2016 e 24.08.2016, doc. XVIII e XIX),

nonché dall’UFSP nella risposta del 15.06.2016 – nel singolo caso l’entità del

rimborso del medicamento fuori lista Scenesse ai sensi dell’art. 71b OAMal, in

base a criteri di proporzionalità tra utile terapeutico e costi.

La richiesta di assunzione costi del curante viene valutata dal

servizio medico dell’assicuratore che stabilisce, sulla base della qualità

dell’evidenza e della rilevanza clinica, l’utile terapeutico del medicamento,

secondo il “rating” del medicamento.

Secondo i sistemi di rilevazione usualmente praticati – e adottati

dalla società svizzera dei medici di fiducia (cfr. 9-felder Modell, pubblicato nel

Bollettino dei medici Svizzeri 2013, 94: “Kostenübernahme nichtgelisteten

Arztneimittel”) – i medicamenti sono categorizzati nelle classi rating A (alto

valore terapeutico) a D (nessun valore) (cfr. risposta UFSP del 15.06.2016 a

richiesta TCA del 03.06.2016, scritto di Curafutura al TCA del 25.08.2016).

Mentre per le categorie da A a B (categoria con grande beneficio, B leggermente

inferiore ad A) i prezzi concordati con i produttori farmaceutici vengono

rimborsati dall’assicuratore LAMal, quelli della categoria C (dove il beneficio

non può venir stabilito in assenza di dati) vengono momentaneamente respinti

sino a nuove risultanze. I medicamenti della categoria D vengono invece

respinti.

(…)

Nella fattispecie, come sopra indicato, l’esame medico effettuato

nel caso concreto ha messo in luce in valore terapeutico di Scenesse

(paragonabile piuttosto a quelli di classe B, ma difficilmente determinabile

con precisione per via di una certa componente soggettiva nell’apprezzamento

dei disturbi, cfr. valutazioni medico di fiducia di CO 1, cfr. doc. 9, 28, 29).

Dopo una fase di assunzione dei costi integrali (CHF 6'560.00 per impianto,

corrisposto dal 2012 a fine 2015), conformemente alla prassi interna, in

assenza di accordo di un accordo di ripartizione dei costi con la Clinuvel (che

non si è mostrata per niente collaborativa e propensa a trovare un accordo), CO

1 ha dunque autonomamente fissato un’assunzione dei costi all’80% (per CHF

5'248.00 per impianto) per il prosieguo della cura, ossia a partire da fine

2016. Ciò per non pregiudicare l’assicurata da subito. (Vi è consenso sul fatto

che i prezzi dei medicamenti secondo gli art. 71a e 71b OAMal non possono esser

altrettanto alti di quelli figuranti nell’ES; per non ridurre la motivazione a

chiederne la registrazione da parte delle ditte farmaceutiche, le riduzioni di

prezzo non devono essere troppo contenute. Prezzi troppo alti non si

giustificano nemmeno per il fatto che nel caso di off-label sue non possono

dimostrare un altrettanto alto valore terapeutico e hanno bassi costi di

ricerca, sviluppo e marketing).

CO 1 ritiene che l’improvviso di prezzo da CHF 6'560.00 a CHF

18'989.00 per impianto Scenesse – prezzo praticamente triplicato – senza

motivazione precisa e attendibile, riscontrabile con dati concreti, è

eccessivo, non giustificato da studi recenti che ne dimostrano la miglior

efficacia (cfr. art. 71b OAMal). L’aumento è sproporzionato, dettato unicamente

dal motivi commerciali e viola il criterio dell’economicità. Anche se un alto

valore terapeutico è dato, la ditta farmaceutica non è autorizzata a pretendere

un qualsivoglia importo. Nello scritto del 01.04.2016 anche la curante stessa

dr. __________ ammette che tali costi sono alti.

(…)

Risulta, in aggiunta, da dichiarazioni fatte dalla ditta Clinuvel,

che sono in corso trattamenti Access in Svizzera e Italia con condizioni

vantaggiose prevedenti la fornitura del medicamento a fini non commerciali

(cfr. in CEO’s Outlook di Clinuvel di agosto 2016 si legge: “… Over the last months we have finally been able to distribute the

photoprotective product under the European Risk Management Plan, including the

long term post-authorisation safety study. The product is commercially

available in two European countries, the Netherlands and Austria and

non-commercial special access schemes are ongoing in Italy and Switzerland.

We have initiated the roll out methodically to establish complex pathways to

obtain full reimbursement for the product in each country…” (sottolineature di CO 1).

Tale affermazione costituisce un novum per CO 1, che faceva

affidamento all’informazione (della Clinuvel stessa e della curante) secondo

cui i programmi Access erano terminati dopo l’ottenimento dell’autorizzazione EMA.

Immediatamente CO 1 ha cercato contatto sia con Clinuvel che con la curante dr.

__________, ma ad oggi non ha avuto risposta in merito.

Dal momento che chiarire tale punto può esser di rilievo per

l’esito della presente procedura, CO 1 chiede che il TCA abbia a far chiarezza

in merito, accertando l’effettuazione o meno di programmi Access per Scenesse

in Svizzera, e meglio presso il __________ e le relative condizioni.

(…)

Inoltre, contrariamente a quanto indicato dalla ricorrente, un

dosaggio superiore a quanto ammesso da parte dell’EMA (ossia al massimo 4

impianti all’anno), sino a 5-6 impianti all’anno – oltre che non medicalmente

indicato – non si giustifica. Non vi è alcuna evidenza scientifica di tale

necessità, come rilevato dal medico di fiducia di CO 1 (cfr. 28,29). Un tal

dosaggio è dettato unicamente dall’arbitrio della curante, per soddisfare i

desideri della paziente. Tant’è che anche in pazienti in Italia non vengono

somministrati tali dosi.

Contrariamente a quanto indicato dalla ricorrente, CO 1 non ha mai

riconosciuto volontariamente un’indicazione maggiore a 4 dosi all’anno (se ciò

avveniva era solo involontariamente, per inesperienza circa il medicamento e

controlli insufficienti), 6 dosi all’anno non sono mai state corrisposte. (…)”

(doc. XXI)

1.29. Il 14 settembre 2016 il

Giudice delegato del TCA, preso atto dello scritto della ricorrente del 13

settembre 2016 che ha comunicato al Tribunale di non ritenere necessario

assumere ulteriori prove (doc. XXIII), ha informato l’assicuratore (doc. XXIV).

1.30. Con scritto del 16 settembre

2016, a cui ha allegato ulteriore documentazione, CO 1 ha ribadito la sua

posizione, sollevando esplicitamente l’assenza di un alto valore terapeutico

per il medicamento (doc. XXV).

Considerandi

in ordine

2.1

L’insorgente fa valere una

violazione del diritto di essere sentita poiché l’assicuratore le avrebbe

negato il diritto di poter parlare con il medico di fiducia, malgrado l’EMA sottolinei

l’importanza di tenere conto delle testimonianze individuali dei pazienti e non

solamente dei risultati degli studi per apprezzare l’efficacia di un

medicamento.

Ai sensi dell'art. 29 cpv.

2.

Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza,

dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per

l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei

suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire

sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di

partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di

determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04;

DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V

131.

consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui

giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa,

124.

V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).

Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo

per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da

un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le

ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del

provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di

permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione

medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo

esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi

delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla

decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I

232.

consid. 3.2).

Nel caso di specie la

questione può rimanere aperta.

Infatti, una violazione

del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come in concreto,

riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode

del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1

pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).

Nel caso di specie, il TCA

dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza

8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio

inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento

della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

L’insorgente, oltre ad

essere stata sentita, per il tramite del suo rappresentante, nel corso di

un’udienza tenutasi innanzi al TCA, ha potuto produrre ulteriore documentazione

e prendere ampiamente posizione in merito alle valutazioni del medico

fiduciario.

Non va poi dimenticato che

il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio

della causa all'amministrazione se una simile operazione si esaurirebbe in uno

sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in

contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere sentito - della

parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti,

cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).

Il TCA può

pertanto entrare nel merito del ricorso.

Nel

merito

2.2

Per l’art. 25 cpv. 1 LAMal

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Queste prestazioni

comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico (art. 25 cpv. 2

lett. b LAMal).

Conformemente all’art. 34

cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli

assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai

sensi degli articoli 25-33.

Le prestazioni di cui agli

articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia

deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Una prestazione è efficace

quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal

trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o

psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid.

2b). La questione dell’appropriatezza della prestazione si

apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico dell’applicazione

nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF

127.

V 146 consid. 5). L’appropriatezza rileva di regola da

criteri medici ed è strettamente legata alla questione dell’indicazione medica;

quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato

della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a). Il criterio

dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura,

quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e

appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146

consid. 5).

2.3

Conformemente all’art. 52

cpv. 1 lett. b LAMal (in relazione con l’art. 34 OAMal), l’Ufficio federale,

dopo aver sentito le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui

agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6, appronta un elenco delle

specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei

prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti

generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.

Per

l’art. 73 OAMal l’ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni.

La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni

mediche.

Queste

limitazioni sono degli strumenti di controllo dell’economicità e non una forma

di razionalizzazione delle prestazioni (RAMI 2001, KV 158 pag. 158 consid. 2d). Hanno inoltre come scopo di escludere o limitare la possibilità di

utilizzare abusivamente medicamenti dell’elenco delle specialità (DTF 129 V 42

consid. 5.2 in fine; RAMI 2004 KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cfr. anche DTF 128

V 167 consid. 5c/bb/bbb).

Tra le disposizioni

d’esecuzione emanate dal Consiglio federale agli art. 64a e seguenti OAMal,

rispettivamente dal Dipartimento (sulla base dell’art. 75 OAMal), agli art. 30

segg. OPre, l’art. 65 cpv. 1 OAMal prevede che un medicamento può essere

ammesso nell’elenco delle specialità se è stato validamente omologato

dall’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).

Per l’art. 1 cpv. 1 della

legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici (legge sugli agenti

terapeutici, LATer, RS 812.21), la legge, nell’intento di tutelare la salute

delle persone e degli animali, si prefigge di garantire che vengano immessi in

commercio soltanto agenti terapeutici di elevato valore qualitativo, sicuri ed

efficaci.

Chi chiede l’omologazione di

un medicamento o di un procedimento è tenuto ad attestare che il medicamento o

il procedimento è di qualità, sicuro e efficace (art. 10 cpv. 1 lett. a LATer).

Un medicamento non sarà autorizzato se emerge dalla documentazione che presenta

un rapporto beneficio-rischio negativo al momento dell’utilizzo al quale è

destinato, se non ha l’efficacia terapeutica voluta o se questa non è sufficientemente

provata, o ancora se la sua composizione non corrisponde a quella indicata

(Messaggio del 1° marzo 1999, FF 1999 3151 seg.).

Per l’art. 11 LATer la domanda

di omologazione deve contenere tutti i dati e i documenti necessari alla

valutazione, in particolare la designazione del medicamento (lett. a), le

proprietà terapeutiche e gli effetti indesiderati (lett. e), la

caratterizzazione del prodotto, le informazioni relative al medicamento, le

modalità di dispensazione e d’uso (lett. f).

Tra le esigenze relative

all’informazione professionale sul medicamento destinata alle persone

autorizzate alla prescrizione, alla dispensazione o all’utilizzazione di

medicamenti per uso umano (art. 13 dell’Ordinanza dell’Istituto svizzero per

gli agenti terapeutici concernente i requisiti per l’omologazione di

medicamenti; Ordinanza per l’omologazione di medicamenti, OOMed, RS

812.212

), il richiedente deve menzionare, tra i requisiti, le indicazioni e

le possibilità d’impiego del medicamento (art. 3 dell’allegato 4 all’OOMed).

L’informazione professionale è

di principio pubblicata nel compendio svizzero dei medicamenti (cfr. art. 2

dell’allegato 4 all’OOMed e cifra 331.3 delle istruzioni dell’UFAS sulle liste

di specialità citata in DTF 130 V 532, consid. 3.2.1).

Swissmedic comunica al

richiedente l’esito positivo della perizia (art. 6 dell’Ordinanza sui

medicamenti; OM, RS 812.212.21) prima di autorizzare la vendita di un

medicamento quando le condizioni sono adempiute (art. 16 LATer); la decisione di

omologazione è corredata di un documento che definisce i dettagli materiali e

giuridici salienti della decisione (riassunto delle caratteristiche dei

prodotti; art. 7 cpv. 4 OM). Se in seguito il titolare dell’autorizzazione

intende modificare l’informazione professionale o un’indicazione o un’aggiunta

di dati, deve chiedere l’autorizzazione di Swissmedic (art. 10 OM).

2.4

Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF),

in DTF 130 V 532, ha evidenziato come dal sistema di ammissione nell’elenco

delle specialità la limitazione operata dall’Ufficio federale delle

assicurazioni sociali (UFAS; in seguito trasferita all’Ufficio federale della

sanità pubblica: UFSP) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal), può

riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha

autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di

principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere

preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto

per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic.

Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti nell’elenco delle

specialità che l’esame dell’UFAS (ora UFSP) e della Commissione federale dei

medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità

di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche

esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento

figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori

dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da

Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti,

non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure

medico-sanitarie.

L’elenco delle specialità ha

un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF

128.

V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono

menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore

(DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004

KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema

delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità

contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532

consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni

oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un

medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso

previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).

In DTF 131 V 349 il TFA (dal

1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per

un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e

dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.

L’Alta Corte ha precisato che

dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle

specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono

strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per

indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore

non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

In DTF 136 V 395 il TF ha

stabilito come il fatto che un medicinale (in concreto: Myozyme) sia stato

autorizzato come farmaco orfano secondo la legislazione sugli agenti

terapeutici non significa automaticamente che il suo impiego abbia una utilità

terapeutica elevata poiché l'autorizzazione giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. f

LATer non la richiede (consid. 5.3).

L'esistenza di una utilità

terapeutica elevata - quale condizione per una presa a carico dei costi fuori

dall'elenco delle specialità (consid. 5.1 e 5.2) - va valutata in generale come

pure nel singolo caso di specie (consid. 6.4 e 6.5); in casu essa è stata

negata in mancanza della prova di studi clinici e nel caso concreto (consid.

6.

-6.10).

Se anche fosse dimostrata una

utilità terapeutica elevata, un obbligo di prestazione andrebbe negato per

ragioni di economicità, vale a dire per difetto di un rapporto ragionevole tra

costi e benefici (consid. 7). Ai consid. 7.7 e seguenti il TF ha enumerato i

criteri applicabili per determinare questo rapporto, le esigenze di

generalizzabilità di questi criteri e la loro applicazione anche ai casi di

malattie genetiche rare.

La citata giurisprudenza è

stata confermata in DTF 139 V 375 (cfr. anche sentenza 9C_572/2013 del 27

novembre 2013, consid. 2).

2.5

Il 1° marzo 2011 sono

entrati in vigore gli art. 71a e 71b OAMal che hanno in sostanza codificato la

giurisprudenza in merito all’assunzione dei costi di un

medicamento ammesso nell’elenco delle specialità che non rientra

nell’informazione professionale approvata o nella limitazione (art. 71a OAMal),

rispettivamente l’assunzione dei costi di un medicamento non ammesso

nell’elenco delle specialità (art. 71b OAMal).

Ai sensi dell’art.

71a OAMal:

"

1.

L’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle

specialità per un impiego che non rientra nell’informazione professionale

approvata dall’Istituto o nella limitazione stabilita nell’elenco delle

specialità secondo l’articolo 73 se:

a. l’impiego del medicamento

costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra

prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

e tale prestazione è chiaramente predominante;

oppure

b. l’impiego del medicamento

promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere

esito letale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua

salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro

trattamento omologato efficace non è disponibile.

2.

L’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento

soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del

medico di fiducia.

3.

I

costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico.

L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione. Il prezzo iscritto

nell’elenco delle specialità è considerato il prezzo massimo.”

Per

l’art. 71b OAMal:

"

1.

L’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato

dall’Istituto, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che

rientra o non rientra nell’informazione professionale se sono adempiute le

condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b.

2.

Essa

assume i costi di un medicamento non omologato dall’Istituto, che dev’essere

importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se le condizioni di cui

all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b sono adempiute e il medicamento è omologato

per la corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione

equivalente riconosciuto dall’Istituto.

3.

L’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento

soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del

medico di fiducia.

4.

I

costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico.

L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione.”

Con

sentenza pubblicata in DTF 142 V 26 il TF ha esaminato l’art. 65d cpv. 1bis

OAMal (nella formulazione in vigore dal 1° giugno 2013 al 31 maggio 2015)

in relazione con l’art. 32 cpv. 1 e 2 LAMal; riesame ogni tre anni delle

condizioni d’ammissione nell’elenco delle specialità. L’Alta Corte ha stabilito

che per il concetto di economicità ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal sono

essenziali i termini di confronto (consid. 5.2.1). Se sono disponibili più

medicamenti con la stessa indicazione o con effetti simili, la valutazione

comparativa rispettivamente l’analisi del rapporto tra costi e benefici è un

elemento indispensabile nell’esame delle condizioni per l’ammissione

nell’elenco delle specialità (consid. 5.2.2). Il riesame periodico secondo

l’art. 32 cpv. 2 LAMal deve avvenire in modo completo e deve includere

l’analisi costi-benefici (consid. 5.2.3). Un’analisi indiretta tra costi e

benefici è effettuata mediante controlli incrociati terapeutici (consid. 5.3).

L’art. 65d cpv. 1bis OAMal, che prevede di regola un riesame riferito

esclusivamente ai prezzi, disattende il principio di legalità (consid. 5.4).

In

DTF 142 V 144 l’Alta Corte ha stabilito che la sorveglianza notturna di un

apparecchio respiratorio, necessario per un assicurato che soffre della

sindrome di Ondine e che esige un’attenzione costante del personale Spitex per

tutta la durata della misura, rientra in una sorveglianza a norma dell’art. 7

cpv. 2 lett. b n. 9 OPre (consid. 5.2). La questione dell’economicità della

cura Spitex non si pone in mancanza di un’alternativa efficace e adeguata

(consid. 6). Nessuna sproporzione manifesta tra il costo e l’utilità della cura

(consid. 7).

In

una sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 destinata a pubblicazione, il Tribunale

federale si è espresso in merito ad un trattamento contro le emicranie

violente, stabilendo che adempiva alle condizioni di efficacia previsto dalla

LAMal. La causa è stata rinviata per determinare se il medicamento poteva

provocare effetti secondari nefasti se preso in dosi diverse rispetto a quelle

indicate da Swissmedic.

2.6

Va ancora evidenziato che il

6.

luglio 2016 il Consiglio federale ha posto in consultazione una modifica

dell’OAMal che regola il rimborso dei medicamenti in maniera più chiara (cfr.

www.admin.ch, comunicato stampa del 6 luglio 2016 “nuove modalità per il

riesame dei prezzi dei medicamenti”).

Circa le modifiche

relative al rimborso dei medicamenti nel singolo caso l’Esecutivo federale ha

affermato:

" (…)

Il Consiglio federale intende adeguare anche le disposizioni che

concernono il rimborso nel singolo caso. Finora erano disciplinate le

condizioni alle quali un medicamento poteva essere rimborsato dall’AOMS se non

era iscritto nell’elenco delle specialità (ES), non era destinato al

trattamento di una determinata malattia o non poteva essere omologato da

Swissmedic (cosiddetti off-limitation-use oppure off-label-use). In questi casi

un rimborso è possibile se non è disponibile un altro trattamento omologato

efficace e se la malattia può avere esito letale o può provocare danni gravi e

cronici alla salute. Per ogni medicamento in questione il medico curante deve

presentare una domanda di garanzia di assunzione dei costi all’assicuratore

malattie, che decide dopo essersi consultato con il medico di fiducia. D’ora in

poi questa decisione dovrà essere presa entro due settimane. L’assicuratore

malattie continuerà a decidere il prezzo al quale il medicamento sarà

rimborsato, ma in futuro rimborserà al massimo soltanto il 90 per cento del

prezzo figurante nell’ES. Per i medicamenti importati sarà rimborsato il prezzo

effettivo. Un’altra novità è costituita dal disciplinamento più chiaro

dell’obbligo delle industrie farmaceutiche di partecipare al processo di

fissazione dei prezzi.

Gli adeguamento fanno parte dell’attuazione del Programma

nazionale malattie rare che, sotto l’egida dell’Ufficio federale della sanità

pubblica (UFSP), intende garantire cure mediche di qualità alle persone che ne

sono affette.”

Gli articoli da 71a a 71d

OAMal posti in consultazione prevedono:

" (…)

Art. 71a cpv. 2 e 3

2.

L’assicuratore rimunera al massimo il

90.

per cento del prezzo di fabbrica per la consegna iscritto nell’elenco delle

specialità. D’intesa con il titolare dell’omologazione, stabilisce l’importo

della rimunerazione.

3.

Abrogato

(…)

Art. 71b Assunzione dei costi di un medicamento omologato

dall’Istituto non ammesso nell’elenco delle specialità

1.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume

i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato dall’Istituto, non ammesso

nell’elenco delle specialità, per un impiego che rientra o non rientra

nell’informazione professionale se sono adempiute le condizioni di cui

all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b.

2.

L’economicità è valutata in base a un confronto con i prezzi

praticati all’estero secondo l’articolo 65b capoverso 2 lettera a. Per

calcolare il prezzo medio di fabbri-ca per la consegna applicabile negli Stati

di riferimento è determinante l’articolo 65b capoversi 3 e 4.

3.

Su richiesta, il titolare dell’omologazione comunica

all’assicuratore i prezzi di fabbrica per la consegna applicabili negli Stati

di riferimento al momento della domanda di assunzione dei costi.

4.

L’assicuratore rimunera al massimo il 90 per cento del prezzo

medio di fabbrica per la consegna applicabile negli Stati di riferimento.

D’intesa con il titolare dell’omologazione, stabilisce l’importo della

rimunerazione.

Art. 71c Assunzione dei costi di un medicamento importato

non omologato dall’Istituto

1.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi di un medicamento pronto per l’uso non omologato dall’Istituto,

che può essere importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se le

condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b sono

adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione da uno

Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente

dall’Istituto.

2.

L’assicuratore rimunera i costi a cui il medicamento

è importato dall’estero. Il fornitore di prestazioni sceglie il Paese da cui è

importato il medicamento prestando attenzione ai costi. Se il medicamento è

distribuito in altri Paesi, nei quali è offerto a un prezzo inferiore,

l’assicuratore può chiedere che il fornitore di prestazioni lo importi da uno

di questi Paesi.

Art. 71d Disposizioni comuni

1.

L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale

dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia.

2.

L’assicuratore verifica se i costi assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie siano proporzionati

al beneficio terapeutico.

3.

Se la domanda di garanzia di assunzione dei costi è

completa, l’assicuratore decide in merito entro due settimane.

4.

Se per un medicamento impiegato nell’ambito di una

sperimentazione terapeutica individuale un beneficio elevato può essere

stabilito solo dopo la decisione in merito alla garanzia di assunzione dei

costi, prima dell’inizio della terapia l’assicuratore Assicurazione malattie

determina, su proposta del fornitore di prestazioni e del titolare

dell’omologazione, il momento della verifica del beneficio elevato. Di norma la

durata massima della rimunerazione del medicamento nell’ambito della

sperimentazione terapeutica è di dodici settimane. Se, in via eccezionale, per

determinare il beneficio elevato occorre una sperimentazione terapeutica più

lunga, il fornitore di prestazioni deve motivare tale necessità nella domanda

di garanzia di assunzione dei costi.

5.

Il prezzo massimo di un medicamento disponibile in

Svizzera è composto dal prezzo di fabbrica per la consegna rimunerato

dall’assicuratore secondo gli articoli 71a capoverso 2 o 71b capoverso

4, dalla parte propria alla distribuzione di cui all’articolo 67 capoverso

1quater e dall’imposta sul valore aggiunto ridotta. Per i medicamenti importati

sono rimunerati i costi di distribuzione effettivi.”

Nel commento dell’UFSP

alle modifiche dell’OAMal, e meglio degli art. 71a e 71b, figura che “nell’autunno

del 2014, l’UFSP ha costituito un gruppo di lavoro, assieme alle associazioni

degli assicuratori, dei medici di fiducia e dell’industria farmaceutica, allo

scopo di discutere delle problematiche emerse nella valutazione e di possibili

piste di soluzione. E’ emerso che per migliorare la situazione sono

ipotizzabili sia un adeguamento delle disposizioni dell’OAMal sia misure a

livello dei medici di fiducia. Pertanto, sulla base di quanto prescritto nella

misura 13 del piano nazionale sulle malattie rare, i medici di fiducia stanno

elaborando formulari uniformi di garanzia di assunzione dei costi, che

semplifichino la valutazione delle domande e garantiscano che il medico di

fiducia ottenga dai fornitori di prestazioni richiedenti tutte le informazioni

necessarie. Ciò dovrebbe assicurare un’accelerazione dell’esame delle domande.

Si sta inoltre riflettendo su come migliorare ulteriormente i modelli di

valutazione dei benefici applicati dai medici di fiducia. Per gli adeguamenti

degli articoli 71a e 71b OAMal sono stati presi in considerazione, nei limiti

del possibile, sia i risultati della valutazione sia le proposte formulate dal

gruppo di lavoro. L’obiettivo degli adeguamenti era di garantire una

valutazione uniforme della rimunerazione nel singolo caso, migliorare la

collaborazione tra i fornitori di prestazioni, i medici di fiducia, gli

assicuratori e i titolari dell’omologazione nonché accelerare l’esame delle

domande di garanzia di assunzione dei costi”.

Relativamente alle

modifiche dei singoli articoli, l’UFSP ha affermato:

" (…)

1.15

Assunzione dei costi di un medicamento dell’elenco delle

specialità che non rientra nell’informazione professionale approvata o nella

limitazione (art. 71a OAMal)

(…)

Il nuovo capoverso 2 stabilisce a quale prezzo i medicamenti che

non rientrano nella limitazione dell’ES o nell’informazione specializzata di

Swissmedic sono considerati economici: se sono adempiute le condizioni di cui

all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b OAMal, l’assicuratore

rimborsa al massimo il 90 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna

iscritto nell’ES. Finora il prezzo massimo era rappresentato dal prezzo

dell’ES. La riduzione almeno del 10 per cento è giustificata, dal momento che,

in particolare in caso di uso che non rientra nell’informazione specializzata

approvata, il titolare dell’omologazione non ha dovuto farsi carico di costi di

ricerca e di sviluppo nonché dell’approvazione dell’indicazione da parte di

Swissmedic. Mentre per le indicazioni non iscritte nell’ES il titolare

dell’omologazione non ha dovuto farsi carico dei costi per l’ammissione

dell’indicazione nell’ES. Questa disposizione permette inoltre di incentivare i

titolari dell’omologazione ad annunciare nuove indicazioni a Swissmedic e a

farle iscrivere nell’ES. Il rimborso attraverso l’AOMS di un'indicazione non

iscritta nell’ES o non approvata da Swissmedic dovrebbe essere l’eccezione. Di

regola, l’AOMS deve rimborsare unicamente i medicamenti la cui efficacia e la

cui sicurezza sono state approvate da Swissmedic e che adempiono i criteri di

efficacia, appropriatezza ed economicità previsti dalla LAMal.

Con la disposizione secondo cui l’assicuratore rimborsa al massimo

il 90 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna iscritto nell’ES, gli

assicuratori si riservano la possibilità di fissare un prezzo adeguato al

beneficio. Tale prezzo può essere inferiore al 90 per cento del prezzo di

fabbrica per la consegna. In definitiva, la fissazione del prezzo resta di

competenza dell’assicuratore. Oltre alla sua competenza, il secondo periodo del

capoverso 2 stabilisce anche che l’assicuratore deve definire il prezzo, che

deve avere luogo uno scambio tra titolari dell’omologazione e assicuratori in

merito alla fissazione del prezzo e che i titolari dell’omologazione devono

essere disposti a consegnare il medicamento da essi distribuito a un prezzo

inferiore, corrispondente al beneficio della terapia. Lo scopo è di evitare

che, in assenza di una base giuridica che obblighi a negoziare il prezzo, i

titolari dell’omologazione si rifiutino di consegnare il medicamento a un

prezzo ridotto, che l’assicuratore considera adeguato rispetto al beneficio

atteso dalla terapia.

Il capoverso 2 dell’articolo 71a OAMal vigente e il primo

periodo dell’articolo 71a capoverso 3 OAMal vigente sono trasferiti

nelle disposizioni comuni dell’articolo 71d OAMal. Il secondo e il terzo

periodo dell’articolo 71a capoverso 3 OAMal vigente possono essere

stralciati, dal momento che la competenza degli assicuratori di fissare il

prezzo è ora già disciplinata al capoverso 2.

1.16

Assunzione dei costi di un medicamento non ammesso

nell’elenco delle specialità (art. 71b OAMal)

La rubrica dell’articolo è modificata in «Assunzione dei costi di

un medicamento omologato dall’Istituto, non ammesso nell'elenco delle

specialità».

Il capoverso 1 vigente resta invariato.

Il nuovo capoverso 2 stabilisce a quale prezzo i medicamenti non

iscritti nell’ES sono considerati economici. L’uso di un medicamento può

rientrare o meno nell’informazione specializzata approvata. Se sono adempiute

le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b OAMal,

l’economicità deve essere valutata in base a un CPE secondo l’articolo 65b capoverso

1.

lettera a OAMal, sulla falsariga della valutazione dell’economicità da parte

dell’UFSP. In assenza di un’iscrizione nell’ES, manca anche un prezzo di

fabbrica per la consegna fissato dall’UFSP nell’ES, a cui poter fare

riferimento. Per decidere in merito all’ammissione di un medicamento o di nuova

indicazione nell’ES, l’UFSP si basa su un CTT, oltre che su un CPE. Siccome

l’articolo 71a capoverso 1 lettera b prevede che una rimunerazione nel

singolo caso sia ammessa solo se non esiste alcuna alternativa terapeutica, in

tal caso non è possibile effettuare un CTT per riesaminare l’economicità.

Per calcolare il prezzo medio di fabbrica per la consegna negli

Stati di riferimento è determinante l’articolo 65b capoversi 2 e 3

OAMal. Le modalità del CPE sono disciplinate in dettaglio agli articoli 34abis-34c

OPre. Queste disposizioni sono determinanti anche per il CPE nell’ambito

della rimunerazione dei medicamenti nel singolo caso.

Il capoverso 3 stabilisce a tal proposito che il titolare

dell’omologazione deve comunicare all’assicuratore, su richiesta, i prezzi di

fabbrica per la consegna applicabili negli Stati di riferimento al momento

della domanda di assunzione dei costi. Per convertire questi prezzi negli Stati

di riferimento in franchi svizzeri sono determinanti i tassi di cambio medi

sull’arco di dodici mesi, pubblicati sulla homepage dell’UFSP.

Anche per i medicamenti non ammessi nell’ES, il capoverso 4

prevede che l’assicuratore rimborsi al massimo il 90 per cento del prezzo medio

di fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento. Sussiste pertanto anche

in questo caso un incentivo a far omologare i medicamenti da Swissmedic per la

relativa indicazione e in particolare a chiedere l’ammissione del medicamento

nell’ES. Anche in questo caso, a seconda del beneficio l’assicuratore può

fissare un prezzo inferiore al 90 per cento del prezzo medio di fabbrica per la

consegna negli Stati di riferimento e il titolare dell’omologazione è tenuto a

partecipare ai negoziati sul prezzo corrispondente al beneficio.

La rimunerazione dei medicamenti importati conformemente al

capoverso 2 dell’articolo 71b OAMal vigente è ora disciplinata in un

articolo separato (art. 71c OAMal).

Il capoverso 3 vigente e il primo periodo del capoverso 4 vigente

sono trasferiti nelle disposizioni comuni all’articolo 71d OAMal.

L’ultimo periodo del capoverso 4 è stralciato, dal momento che la

competenza degli assicuratori di fissare il prezzo è ora disciplinata al

capoverso 2 e sono definiti anche i criteri per calcolare il prezzo.

1.17

Assunzione dei costi di un medicamento importato non

omologato dall’Istituto (art. 71c OAMal)

Mentre i nuovi articoli 71a e 71b OAMal disciplinano

la rimunerazione di medicamenti che per principio sono omologati in Svizzera,

la rimunerazione dei medicamenti non omologati e di conseguenza non distribuiti

in Svizzera è ora prevista in un articolo separato. Ciò consente di evidenziare

meglio tale distinzione.

Il capoverso 1 corrisponde al capoverso 2 dell’articolo 71b OAMal

vigente e il suo contenuto non ha subito alcuna modifica.

Il capoverso 2 disciplina la rimunerazione. Siccome gli

assicuratori non possono negoziare i prezzi con i titolari esteri

dell’omologazione e i fornitori di prestazioni devono acquistare i medicamenti

ai prezzi praticati effettivamente all’estero, per i medicamenti importati

l’assicuratore deve rimborsare il prezzo effettivo. È dimostrato che con un

disciplinamento analogo della rimunerazione dei medicamenti importati per i

casi di cui agli articoli 71a e 71b OAMal per il fornitore di

prestazioni insorgono costi che non vengono rimunerati. Se anche nei casi di

cui all’articolo 71c OAMal l’assicuratore rimborsasse solo il 90 per

cento del prezzo di fabbrica per la consegna e non conducesse a tale proposito

una discussione in merito al prezzo con il titolare dell’omologazione, il

restante 10 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna dovrebbe essere

assunto dal fornitore di prestazioni oppure imputato in modo non consentito

all’assicurato, nonostante tale pratica rappresenti una violazione

dell’articolo 44 capoverso 1 LAMal (Protezione tariffale).

Il fornitore di prestazioni è tenuto a prestare attenzione ai

costi della terapia e a importare il medicamento al minor prezzo possibile.

L’assicuratore ha la possibilità di esigere che il medicamento sia importato da

un altro Paese, se ciò comporta un prezzo inferiore a carico dell’AOMS.

1.18

Disposizioni comuni (art. 71d OAMal)

Il capoverso 1 stabilisce che l’AOMS assume i costi del

medicamento nei casi specifici di cui agli articoli 71a-71c OAMal

soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del

medico di fiducia. Questa disposizione corrisponde agli articoli 71a capoverso

2.

e 71b capoverso 3 OAMal vigenti.

Secondo il capoverso 2 i costi assunti devono essere proporzionati

al beneficio terapeutico. Questa disposizione era finora contenuta nell’articolo

71a capoverso 3 primo periodo OAMal e nell’articolo 71b capoverso

4.

primo periodo OAMal. Il nuovo diritto prevede esplicitamente che

l’assicuratore verifichi se i costi assunti dall’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie sono proporzionati al beneficio terapeutico.

A differenza del disciplinamento vigente, il capoverso 3 prevede

che, se viene presentato il formulario di garanzia di assunzione dei costi

completo, l’assicuratore decide in merito alla rimunerazione entro due

settimane. Siccome la rimunerazione eccezionale di medicamenti nel singolo caso

riguarda spesso medicamenti contro malattie gravi, è indispensabile che

l’assicuratore decida rapidamente in merito alla rimunerazione del trattamento.

I formulari di garanzia di assunzione dei costi standardizzati elaborati dai

medici di fiducia consentono di accelerare la procedura. In caso di domanda

incompleta, l’assicuratore non è tenuto a decidere in merito alla domanda entro

il termine fissato.

Il capoverso 4 disciplina le cosiddette sperimentazioni

terapeutiche per un singolo paziente. In linea di massima una rimunerazione nel

singolo caso deve essere possibile solo se i dati clinici e lo stato di salute

dell’assicurato lasciano presumere che la terapia prevista avrà un elevato

beneficio terapeutico. L’esperienza ha però mostrato che i dati disponibili

prima dell’inizio della cura e quindi prima dell’approvazione della garanzia di

assunzione dei costi da parte dell’assicuratore non consentono di dimostrare in

misura sufficiente l’ottenimento di un elevato beneficio terapeutico per il

paziente interessato. Il beneficio è solo ipotizzato. In tal caso, prima

dell’inizio della terapia l’assicuratore, il fornitore di prestazioni e il

titolare dell’omologazione possono convenire di tentare una terapia e

accordarsi sul momento in cui si verificherà se la terapia farmacologica ha

veramente prodotto un beneficio elevato. Solitamente, le sperimentazioni

terapeutiche non durano più di dodici settimane. Se, a titolo eccezionale, è

necessaria una cura più lunga prima di poter stabilire il beneficio elevato, il

fornitore di prestazioni deve motivare tale richiesta all’assicuratore,

basandosi su dati estratti dalla letteratura e spiegando perché dopo dodici

settimane non è ancora possibile verificare il beneficio elevato.

L’assicuratore indica la scadenza concordata nella domanda di garanzia di

assunzione dei costi. Finora gli articoli 71a e 71b OAMal non

disciplinavano espressamente le modalità di rimborso della distribuzione di

medicamenti impiegati nella cura di un singolo caso a un prezzo di fabbrica per

la consegna ridotto. Il primo periodo del capoverso 5 disciplina ora la

rimunerazione della distribuzione nel singolo caso. Al prezzo di fabbrica per

la consegna dell’ES ridotto secondo l’articolo 71a capoverso 2 OAMal,

rispettivamente al prezzo medio di fabbrica per la consegna negli Stati di

riferimento ridotto secondo l’articolo 71b capoverso 4 OAMal occorre

aggiungere la parte propria alla distribuzione secondo l’articolo 67

capoverso1quater OAMal in combinato disposto con l’articolo 38 OPre, in modo da

indennizzare il fornitore di prestazioni per le sue spese. Il prezzo massimo

risulta pertanto dal prezzo di fabbrica dell’ES ridotto o dal prezzo medio di

fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento ridotto più la parte

propria alla distribuzione e l’imposta sul valore aggiunto ridotta per i

medicamenti.

Il secondo periodo del capoverso 5 stabilisce che per i

medicamenti importati sono rimunerati i costi di distribuzione effettivi, dato

che in caso d’importazione possono sorgere altri costi rispetto alla distribuzione

del medicamento in Svizzera. Questo disciplinamento contribuisce ad assicurare

che non insorgano costi non coperti a carico del fornitore di prestazioni.”

Va ancora evidenziato che

la modifica trae spunto dall’interpellanza 14.3180 della consigliera nazionale

PPD Ruth Humbel del 20 marzo 2014 (<<Articoli 71a e 71b

OAMal. Gravi conseguenze per i pazienti>>), del seguente tenore:

" (…)

Secondo il comunicato

pubblicato dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) il 27 febbraio

2014.

sui risultati della valutazione commissionata a un ufficio esterno, gli

articoli 71a e 71b OAMal avrebbero avuto effetti positivi. Come dimostra

l'esempio seguente, tuttavia, le cose non stanno così. Sulla base della sua

diagnosi e dei dati clinici, un oncologo dell'ospedale cantonale di Aarau

decide di curare un paziente combinando un medicamento contro il cancro e un

farmaco chemioterapeutico figuranti entrambi sull'elenco delle specialità ES.

Poiché però la combinazione dei due preparati non rientra nelle limitazioni

dell'ES, il rimborso è retto dagli articoli 71a e 71b OAMal. Dopo uno scambio

epistolare durato settimane, la cassa malati decide di rimborsare soltanto metà

dei costi della terapia. Eppure, la combinazione dà già buoni risultati ed è

meno costosa delle combinazioni e delle terapie stazionarie previste

dall'assicurazione. Conseguenza: per non creare ulteriori problemi a una

persona sofferente di un cancro allo stadio avanzato ed in pericolo di vita,

l'ospedale cantonale di Aarau ha dovuto coprire la differenza. Nello stesso

periodo, confrontato con un caso identico, un altro assicuratore ha deciso nel

giro di due giorni di coprire per intero i costi della terapia. Interpellato in

proposito, l'UFSP ha confermato che l'entità dei rimborsi secondo gli articoli

71a e 71b OAMal è decisa liberamente dagli assicuratori e segnalato al paziente

i rimedi giuridici! Questo esempio mostra come le controindicazioni delle

combinazioni di medicamenti e le modifiche apportate alle dosi per renderle

meglio tollerabili per il paziente possano implicare che la terapia non sia

rimborsata secondo l'ES, ma secondo gli articoli 71a e 71b OAMal, cioè secondo

disposizioni in cui il rimborso è a discrezione degli assicuratori. Per questa

ragione chiedo al Consiglio federale di rispondere alle seguenti domande:

1.

Come giudica il fatto che

ai pazienti cui è stato parzialmente o totalmente rifiutato il rimborso, ci si

limiti ad indicare le vie legali che possono consentir loro di strappare una

terapia efficace?

2.

È disposto a istituire un

servizio - interno o esterno all'UFSP - presso il quale gli interessati

(pazienti, organizzazioni di pazienti, medici, ospedali, farmaceutica) possano

segnalare casi problematici dovuti agli articoli 71a e 71b OAMal?

Il 28 maggio 2014 il

Consiglio federale ha affermato:

" (…)

1.

Il Consiglio federale ha

già avuto più volte occasione di spiegare a che condizioni i medicinali sono

rimborsati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie AOMS

(cfr. l'interpellanza Berberat 13.4191, "A che punto siamo con i

medicamenti in uso off label e le malattie orfane?" e la mozione Steiert

12.

, "Parità di trattamento dei pazienti nell'accesso ai

medicamenti"). In caso d'impiego di medicinali al di fuori

dell'informazione professionale approvata da Swissmedic o della limitazione

dell'elenco delle specialità ES, gli assicuratori malattie devono valutare ogni

singolo caso e possono dare una garanzia d'assunzione dei costi previa consultazione

del medico di fiducia. Da notare che l'efficacia e la sicurezza del medicinale

al di fuori dell'impiego previsto non sono verificate da Swissmedic e la

decisione di omologazione non ne costituisce quindi una garanzia. Allo stesso

modo l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) non valuta l'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità dei medicamenti al di fuori della limitazione

dell'ES. In presenza di nuovi dati sull'efficacia di nuove combinazioni o

dosaggi starebbe dunque al titolare dell'omologazione chiedere a Swissmedic

un'estensione delle indicazioni e all'UFSP una modifica delle limitazioni. Se

questo non è (ancora) avvenuto, il medico di fiducia deve valutare il caso e

formulare una raccomandazione all'assicuratore malattie. Sulla base del

beneficio atteso, l'assicuratore può decidere l'importo massimo rimborsabile.

Nel suo parere in risposta alla mozione Steiert 12.3816, il Consiglio federale

ha del resto segnalato che le valutazioni del singolo caso possono differire

tra loro.

L'UFSP esercita la vigilanza

sugli assicuratori malattie, ma non ha la competenza di giudicare il beneficio

terapeutico delle singole prescrizioni di medicinali. Non può quindi giudicare

se la valutazione del beneficio terapeutico e la decisione dell'importo massimo

rimborsabile da parte dell'assicuratore siano corrette. Può tuttalpiù

intervenire se un assicuratore rifiuta ripetutamente di coprire i costi. Dal

canto loro, i pazienti possono adire le vie legali contro le decisioni negative

degli assicuratori. In questi casi, i tribunali possono accertare con piena

cognizione se il beneficio terapeutico sia tale da giustificare l'assunzione

dei costi da parte dell'AOMS.

Anche se per singoli

assicurati la situazione non è soddisfacente, la valutazione dell'attuazione

degli articoli 71a e 71b OAMal pubblicata il 28 gennaio 2014 (http://www.bag.admin.ch/evaluation/01759/02074/13897/index.html?lang=fr)

ha tuttavia dimostrato che i presupposti da parte degli assicuratori malattie

per un accesso paritario alle terapie in questione sono migliorati rispetto

alla situazione prima dell'entrata in vigore dei due articoli. È però emersa

anche la necessità di ulteriori miglioramenti. Proponendo di accogliere la

mozione Steiert 12.3816, il Consiglio federale ha riconosciuto questa necessità

e si è dichiarato disposto ad esaminare diverse soluzioni dopo la pubblicazione

della valutazione. Sulla base dei risultati della valutazione nel frattempo disponibile,

il DFI/UFSP studierà le misure più adatte affinché il potenziale di

miglioramento emerso possa essere sfruttato efficacemente, sia da parte degli

attori sia da parte della Confederazione.

2.

Pur comprendendo la

richiesta dell'autrice dell'interpellanza d'istituire un servizio presso il

quale i pazienti possano segnalare casi problematici dovuti agli articoli 71a e

71b OAMal, il Consiglio federale ritiene che l'Ufficio di mediazione

dell'assicurazione malattie, competente anche per le questioni relative

all'AOMS, sia fondamentalmente sufficiente allo scopo. Già oggi questo ufficio

risponde infatti a domande concernenti il rimborso di medicinali in singoli

casi.

Nel quadro dell'elaborazione

del rapporto in adempimento dei postulati Steiert 12.3207, Kessler 12.3100,

Gilli 12.3124 e Heim 13.4152, il Consiglio federale sta inoltre esaminando in

che misura è possibile migliorare la trasparenza nel settore dei diritti dei

pazienti e degli assicurati, disciplinati a livello sia cantonale che federale,

mediante, ad esempio, una piattaforma d'informazione o un servizio di

assistenza centrali.”

2.7

In concreto la ricorrente è

affetta da una malattia genetica, la protoporfiria eritropoietica (di seguito:

EPP). Si tratta di una malattia ereditaria del metabolismo dell’eme,

caratterizzata dall’accumulo di protoporfirina nel sangue, negli eritrociti e

nei tessuti e da sintomi cutanei di fotosensibilità. La EPP è stata riportata a

livello mondiale con una prevalenza compresa tra 1/75.000 e 1/200.000 (www.orpha.net).

Si manifesta

generalmente nella prima infanzia, subito dopo la prima esposizione al sole. La

EPP è caratterizzata da sintomi cutanei di fotosensibilità dolorosa acuta, con

eritema ed edema, a volte con petecchie, associate a una sensazione di prurito

e bruciore, subito dopo l'esposizione alla luce solare o alla luce artificiale

(400-700 nm), senza bolle. Questi episodi hanno una gravità variabile, in

rapporto alla durata dell'esposizione e possono esitare in lesioni croniche

permanenti sulla cute esposta (www.orpha.net).

La ricorrente dal 2008, al

fine di attenuare i sintomi della malattia, assume il medicamento SCENESSE®

(Afamelanotide),

che non figura nell’elenco

delle specialità. La ditta farmaceutica produttrice, l’australiana Clinuvel, ha

ottenuto il riconoscimento del farmaco nel dicembre 2014 per i Paesi dell’UE da

parte dell’EMA (European Medicines Agency). In Svizzera il riconoscimento non è

ancora stato ottenuto ed il medicamento è considerato orphan drug ai sensi

dell’art. 14 cpv. 1 lett. f LATer.

Ne segue che un rimborso è

possibile unicamente ai sensi dell’art. 71b OAMal (cfr. anche doc. XIII, inc.

36.2016

).

L’EMA ha autorizzato il

farmaco per la prevenzione di fototossicità in pazienti adulti affetti da

protoporfiria eritropoietica (Erythropoietic Protoporphyria, EPP; cfr.

wwww.ema.europa.eu; numero autorizzazione: EU/1/14/969/001). Esso deve essere

prescritto esclusivamente da medici specialisti, in centri riconosciuti per il

trattamento delle porfirie, e l'inserimento deve essere eseguito da un medico

esperto e accreditato dal titolare dell’autorizzazione all’immissione in

commercio all'inserimento dell’impianto.

In Italia, il 20 luglio

2016, dopo il triplicamento del prezzo del medicamento, l’Agenzia Italiana del

Farmaco ha inserito SCENESSE® nella fascia C (cfr. www.agenziafarmaco.gov.it),

affermando che “continua con esiti negativi ai danni dei pazienti italiani

affetti da protoporfiria eritropoietica (malattia rara che causa gravi sintomi

cutanei di fotosensibilità) l’atteggiamento di totale chiusura della Clinuvel

UK Limited, l’Azienda produttrice del farmaco Scenesse, finora erogato in

regime di rimborsabilità ai sensi della Legge n. 648/96”, che “l’Azienda

ha reiterato la propria indisponibilità sia a mantenere le condizioni di prezzo

applicate in regime di Legge 648/96 sia a negoziare la proposta presentata nel

dossier prezzi, precludendo ogni possibilità di pervenire ad un accordo per la

rimborsabilità di Scenesse” e che di conseguenza il Comitato Prezzi e Rimborso,

“a causa dell’impossibilità di raggiungere un accordo sul prezzo e tenuto

conto del parere espresso dalla Commissione Tecnico Scientifica nella riunione

del 13 giugno 2016 che ha evidenziato un minimo vantaggio clinico del farmaco

rispetto al placebo e assenza di modifiche significative della qualità della

vita, si è visto costretto a classificare Scenesse in fascia di non

rimborsabilità da parte del SSN (fascia C in regime di fornitura solo

ospedaliero), come previsto dal punto 6 della Deliberazione CIPE 1° febbraio

2001, n.3”.

In Germania è stata presa

una decisione diversa (www.g-ba.de). Con “Beschluss des

Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Anderung der Arzneimittel-Richtlinie

(AM_RL): Anlalge XII – Beschlüsse über die Nutzbewertung von Arzneimitteln mit

neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V – Afamelanotid” del 4 agosto 2016,

entrato in vigore il medesimo giorno e valida fino al 1° gennaio 2021, è stato

deciso che “Afamelanotid ist zugelassen als

Arzneimittel zur Behandlung eines seltenen Leidens nach der Verordnung (EG) Nr.

141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 über

Arzneimittel für seltene Leiden. Gemäß § 35a Absatz 1 Satz 10 gilt der

medizinische Zusatznutzen durch die Zulassung als belegt. Der

Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt gemäß 5. Kapitel § 12 Absatz 1

Nummer 1 Satz 2 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) das Ausmaß des

Zusatznutzens für die Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein

therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht. Diese Quantifizierung des

Zusatznutzens erfolgt am Maßstab der im 5. Kapitel § 5 Absatz 7 Nummer 1 bis 4

VerfO festgelegten Kriterien”,

ritenuto che “Afamelanotid soll nur von

spezialisierten Ärzten in anerkannten Porphyrie-Zentren verordnet und nur von

einem Arzt implantiert werden, der vom Zulassungsinhaber in der Applikation des

Implantats geschult und akkreditiert worden ist. Als Maßnahme zur

Risikominimierung werden alle medizinischen Fachkräfte, die das Produkt

voraussichtlich anwenden werden, vom Zulassungsinhaber geschult. Es ist

folgendes vorgeschriebenes Informationsmaterial zur Verfügung zu stellen:

Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, Material für die

Präsenzschulung, Informationsvideo und ein Register-Informationsblatt. Dieses

Arzneimittel wurde unter „außergewöhnlichen Umständen“ zugelassen. Dies

bedeutet, dass es aufgrund der Seltenheit der Krankheit nicht möglich war,

vollständige Informationen über das Arzneimittel zu erlangen. Die Europäische

Arzneimittel-Agentur wird neue Informationen zu diesem Arzneimittel mindestens

jährlich bewerten und die Fachinformation, falls erforderlich, aktualisieren”.

I

costi annui della terapia sono stati stimati tra Euro 76'200,72 e Euro 101'600.96

(cfr. citata decisione del 4 agosto 2016).

Circa i motivi del

riconoscimento del farmaco, viene precisato che:

" (…)

Maßgeblicher Zeitpunkt gemäß 5. Kapitel § 8

Nummer 1 Satz 2 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) für das erstmalige

Inverkehrbringen des Wirkstoffs Afamelanotid ist der 15. Februar 2016. Der

pharmazeutische Unternehmer hat gemäß § 4 Absatz 3 Nummer 1 der

Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung (AM-NutzenV) i.V.m. 5. Kapitel § 8

Nummer 1 VerfO am 9. Februar 2016 das abschließende Dossier beim G-BA

eingereicht.

Afamelanotid zur Prävention von Phototoxizität

bei erythropoetischer Protoporphyrie ist als Arzneimittel zur Behandlung eines

seltenen Leidens nach der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen

Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 zugelassen.

Gemäß § 35a Absatz 1 Satz 10 Halbs. 1 SGB V gilt

der Zusatznutzen durch die Zulassung als belegt. Das Ausmaß des Zusatznutzens

wird auf der Grundlage der Zulassungsstudien durch den G-BA bewertet.

Der G-BA hat die Nutzenbewertung durchgeführt und

das IQWiG mit der Bewertung der Angaben des pharmazeutischen Unternehmers in

Modul 3 des Dossiers zu Therapiekosten und Patientenzahlen beauftragt. Die

Nutzenbewertung wurde am 17. Mai 2016 zusammen mit der Bewertung des IQWiG auf

den Internetseiten des G-BA (www.g-ba.de) veröffentlicht und damit das

schriftliche Stellungnahmeverfahren eingeleitet. Es wurde darüber hinaus eine

mündliche Anhörung durchgeführt.

Der G-BA hat seinen Beschluss auf der Basis des

Dossiers des pharmazeutischen Unternehmers, der vom G-BA durchgeführten

Dossierbewertung, der vom IQWiG erstellten Bewertung der Therapiekosten und

Patientenzahlen (IQWiG G16-01) und der im schriftlichen und mündlichen

Anhörungsverfahren vorgetragenen Stellungnahmen getroffen.

Um das Ausmaß des Zusatznutzens zu bestimmen, hat

der G-BA die für die Zulassung relevanten Studien nach Maßgabe der in 5.

Kapitel § 5 Absatz 7 Satz 1 Nummer 1 bis 4 VerfO festgelegten Kriterien in

Hinblick auf ihre therapeutische Relevanz (qualitativ) bewertet. Auf die vom

IQWiG vorgeschlagene Methodik gemäß den Allgemeinen Methoden 1 wurde in der

Nutzenbewertung von Afamelanotid nicht abgestellt. (…)”

Inoltre:

" Die Bewertung des G-BA basiert auf den vom pharmazeutischen

Unternehmer im Dossier zum Nachweis des Zusatznutzens vorgelegten Daten der

zulassungsbegründenden Phase-III-Studie CUV039. Weitere Studien wurden bereits

von der EMA im Zulassungsverfahren aufgrund relevanter Abweichungen von den

methodischen Anforderungen abgelehnt. Sie können daher nicht der

Nutzenbewertung zu Grunde gelegt werden.

In der multizentrischen, doppelblinden,

randomisierten, kontrollierten Studie CUV039 wurden 93 Patienten mit

erythropoetischer Protoporphyrie eingeschlossen. Die Patienten wurden im

Verhältnis 1:1 auf zwei Behandlungsarme (Afamelanotid und Placebo) randomisiert

und bis zu einem Maximum von 201 Tagen behandelt. Die Wirksamkeitsendpunkte

Sonnenlichtex-position und/oder Schmerzerfahrung wurden über standardisierte

Patiententagebücher erhoben. Zudem wurden Lebensqualitäts-Fragebögen eingesetzt

und Nebenwirkungen erfasst.

Für die Studie muss ein hohes

Verzerrungspotenzial angenommen werden, weil nicht garantiert ist, dass für

Patienten und medizinisches Personal die Verblindung bis zum individuellen

Studienende vollständig aufrecht erhalten werden konnte: Bei 19% (n=9 ) der

Patienten des Verum-Arms trat eine Verfärbung der Haut an der Implantatstelle

auf, die bei keinem Patienten des Placebo-Arms beobachtet wurde. Der durch die

Behandlung aufgetretene Bräunungseffekt (Erhöhung der Melanindichte um 6 bis

30%) könnte ebenfalls zu einer Entblindung in der Studie führen. Es ist daher

nicht auszuschließen, dass sowohl Patienten als auch Studienärzte Kenntnis der

Gruppenzuteilung erhielten, was zu einer Beeinflussung des Verhaltens der

Patienten gegenüber Sonnenlicht sowie bei ihrer Selbstbewertung in den

Tagebucheinträgen führen könnte. Insbesondere die Erhebung subjektiver Daten

wie Lebensqualität und anderer patientenberichteter Daten ist damit deutlich

verzerrt.”

Circa

la durata della cura, viene indicato un numero di 3-4 trattamenti all’anno per

ogni paziente, per un costo di Euro 26'939,98 per trattamento, prima dei

ribassi previsti dalla legge e che portano l’ammontare del trattamento ad Euro

25'400.24.

Infine

viene spiegato che:

" Zusammenfassend lässt sich anhand der Mortalitäts-, Morbiditäts- und

Nebenwirkungsdaten keine Quantifizierung des Zusatznutzens von Afamelanotid

ableiten. Die unsichere Evidenzlage, die sich aus dem hohen

Verzerrungspotenzial der Studie ergibt, erschwert insgesamt die Interpretation

der Daten.

Aufgrund der methodischen Limitationen der Studie

sowie der insgesamt eingeschränkten Evidenzgrundlage stuft der G-BA das Ausmaß

des Zusatznutzens für Afamelanotid auf Basis der Kriterien in § 5 Absatz 7 der

AM-NutzenV unter Berücksichtigung des Schwere-grades der Erkrankung, der

schriftlichen Stellungnahmen und der mündlichen Anhörung als nicht

quantifizierbar ein. Damit ist eine quantitative Beurteilung des Ausmaßes des

Effektes und eine Quantifizierung des Zusatznutzens in eine der Kategorien‚ gering,

beträchtlich‘ oder ‚erheblich‘ auf der Grundlage der vorgelegten Daten nicht

möglich.

Ein Zusatznutzen liegt vor, ist aber nicht

quantifizierbar, weil die wissenschaftliche Daten-grundlage eine

quantifizierbare Aussage zum Ausmaß des Zusatznutzens für patientenrelevante

Endpunkte zum derzeitigen Zeitpunkt nicht zulässt.”

Nell’allegata

“Nutzbewertung von Arzneimmitteln mit neuen Wikstoffen nach §35a SGB V

Bewertung V Bewertung von Arneimitteln für seltene Leiden nach § 35a Absatz 1

Satz i.v.m. 5. Kapitel § 12 Nr. 1 Satz 2 VerfO”, dove, in

circa 50 pagine vengono descritti gli studi scientifici presi in

considerazione, viene concluso che (pag. 47):

" Afamelanotid ist zugelassen zur Prävention von Phototoxizität bei

erwachsenen Patienten mit erythropoetischer Protoporphyrie (EPP). Es sollte

gemäß den Angaben der Fachinformation nur von spezialisierten Ärzten in

anerkannten Porphyrie-Zentren verordnet werden und nur von einem Arzt

implantiert werden, der vom Zulassungsinhaber in der Applikation des Implantats

geschult und akkreditiert worden ist.

Die Nutzenbewertung von Afamelanotid basiert auf

der zulassungsbegründenden Studie CUV039. Es handelt sich bei der Studie CUV039

um eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit zwei Behandlungsarmen,

die doppelverblindet an sieben klinischen Zentren in den USA durchgeführt wurde”.

2.8

Per

stabilire se i costi del farmaco in esame vanno posti a carico

dell’assicuratore occorre innanzitutto esaminare se sono adempiuti i

presupposti dell’art. 71b cpv. 2 OAMal, poiché SCENESSE® non è omologato da

Swissmedic. In caso di risposta affermativa va stabilito il prezzo a carico

della convenuta.

L’art. 71b cpv. 2 OAMal

prevede segnatamente che l’assicurazione assume i costi del farmaco (non

omologato dall’Istituto) se le condizioni dell’art. 71a capoverso 1 lett. a o b

sono adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione

da uno Stato con un sistema di omologazione equivalente riconosciuto

dall’Istituto. Per l’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal l’assicurazione assume i

costi del farmaco ammesso nell’elenco delle specialità per un impiego che non

rientra nell’informazione professionale o nella limitazione stabilita

nell’elenco delle specialità se l’impiego del medicamento promette un elevato

beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per

l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa

della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato

efficace non è disponibile (cfr. anche consid. 2.5).

La Cassa, nel preciso caso

di specie, non contesta tanto la necessità per la ricorrente, appena 33enne, affetta

da una malattia rara (EPP), che provoca danni gravi e cronici alla pelle, in

una delle sue forme più gravi (cfr. XVI/B2: “[…] Im Vergleich mit den über

50.

EPP Patienten, die ich kenne, würde ich Frau RI 1 unter das Drittel der am

stärksten betroffenen Patienten einstufen […]”), anche in presenza della

sola luce artificiale, di dover assumere il farmaco SCENESSE® per poter

condurre una vita normale (segnatamente alleviare i dolori, non vivere reclusa

al buio ma poter uscire di casa, avere contatti sociali, poter svolgere

un’attività lavorativa per non essere a carico della pubblica assistenza, poter

dormire), ma censura piuttosto l’ammontare del rimborso e la quantità di dosi

da assumere, dichiarandosi disposta a continuare a pagare il prezzo del farmaco

in vigore fino a fine 2015 (fr. 6'560) per al massimo 4 impianti all’anno.

Il

caso in esame si differenzia pertanto da quello giudicato con la sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, dove era contestata l’importante

utilità terapeutica della cura la quale, inoltre, non era contemplata da studi

medici esistenti (cfr. in particolare consid. 4.3).

Solo con le osservazioni del

16.

settembre 2016 l’assicuratore sembra esplicitamente censurare l’alto valore

terapeutico del medicamento.

In concreto, tuttavia non

vi è alcun dubbio che l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio

terapeutico (art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal) sia in generale che nel preciso

caso di specie (DTF 136 V 395; cfr. risposte del 27 luglio 2016 e del 18 agosto

2016.

della Prof. dr. ssa med. __________: doc. VIII: “[…] Dagegen hat Scenesse einen wesentlichen

therapeutischen Mehrwert bei erythropoietischer Protoporphyrie […]” e doc.

XVI/B2: “[…] Frau RI 1 hat unter der Behandlung mit Scenesse ein viel

normaleres Leben führen können. Ihre persönliche Entwicklung vor allem auch in

beruflicher Hinsicht war äusserst positiv unter der Behandlung, dadurch dass

sie nicht mehr wesentlich die Lichtexposition meiden musste […]”). Come

rileva il medesimo assicuratore in sede di risposta, il medicamento contiene il

principio attivo afamelanotide, ammesso dall’EMA per la cura della protoporfiria

eritropietica.

La malattia è causata da

un raro difetto genetico dell’enzima che comporta la non corretta riproduzione

nei globuli rossi della protoporfiria che pare essere alla base

dell’intolleranza al sole. Afamelanotide è un

tridecapeptide sintetico e analogo strutturale dell’ormone stimolante gli

α-melanociti (α-MSH). Afamelanotide è un agonista del recettore della

melanocortina e si lega prevalentemente al recettore della melanocortina-1

(MC1R). Il suo legame ha una durata maggiore rispetto a quello dell’α-MSH.

Ciò deriva in parte dalla resistenza dell’afamelanotide alla degradazione

immediata da parte degli enzimi sierici o proteolitici (emivita di circa 30

min). Subisce presumibilmente idrolisi entro un breve tempo; la farmacocinetica

e la farmacodinamica dei suoi metaboliti non sono ancora chiare. Si ritiene che

afamelanotide simuli l’attività farmacologica della sostanza endogena,

attivando la sintesi dell’eumelanina mediata dal recettore MC1R

(www.ema.europa.eu).

La

somministrazione di afamelanotide può quindi provocare un aumento della

produzione di eumelanina nella cute del paziente affetto da EPP,

indipendentemente dall’esposizione alla luce solare o alla luce UV artificiale.

Ciò può essere accompagnato da uno scurimento della pigmentazione cutanea nelle

aree con melanociti, che si attenua gradualmente a meno che non sia

somministrato un ulteriore impianto (www.ema.europa.eu).

È stato dimostrato che i

pazienti con EPP trattati con SCENESSE® avevano una maggiore esposizione alla

luce solare diretta (dalle 10.00 alle 18.00) durante il periodo di

sperimentazione di 180 giorni, rispetto ai soggetti trattati con placebo

(p=0,044; SCENESSE media aritmetica: 115,6 h, mediana 69,4 h; placebo media

60,6 h, mediana 40,8 h; www.ema.europa.eu).

In concreto è inoltre

accertato che la malattia in questione può provocare danni gravi e cronici alla

salute (art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal). La Prof. dr.ssa med. __________ il 2

giugno 2016 ha evidenziato come l’interessata a causa della patologia quando si

espone alla luce, sia essa solare, sia essa artificiale, subisce ustioni di

secondo grado, nonché importanti dolori che la impediscono sia di svolgere le

normali attività quotidiane, che di dormire (doc. XII: “[…]

whereby light exposure causes serious second degree burning and pain lasting

for several days that makes her unable to perform her daily duties or to sleep

in the nights […]”).

Non

vi sono del resto alternative terapeutiche nel preciso caso di specie relativo

alla qui ricorrente, affetta da una delle forme più gravi della patologia EPP,

e che non può semplicemente proteggersi dal sole con metodi alternativi quali

coprirsi con vestiti lunghi o evitare di uscire di casa durante il giorno.

L’interessata è infatti sensibile anche alla luce artificiale, segnatamente

alle lampadine LED, ormai sempre più diffuse per risparmiare energia elettrica.

Del resto, un altro trattamento omologato efficace, privo di effetti secondari,

non è disponibile (art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal; cfr. presa di posizione del

16.

giugno 2016 del medico fiduciario, dr. med. __________; scritti del 27

luglio 2016 e del 16 agosto 2016 della curante, Prof. dr.ssa med. __________;

certificato del 18 agosto 2016 della Dr.ssa med. __________; cfr. consid. 1.24;

cfr. presa di posizione della specialista in medicamenti della convenuta: “[…]

Der Wirkstoff von Scenesse ist im Internet im Handel

und günstig (1 Spritze ca 20 Pfund). Dieser müsste aber subcutan regelmässig

gespritzt werden, was nicht ohne Risiken ist. (siehe auch Link im Anhang) […]

Somit kann man sagen, dass im Internet gehandelten Spritzen keine wirkliche

Alternative darstellen. Sicher ist aber, dass der Wirkstoff nicht teuer ist und

dass der hohe Preis von Scenesse durch seine galenische Form (Implantat)

gerechtfertigt werden muss. Ob diese mehrere Tausend Franken wert ist, bleibt

dahingestellt und bezweifle ich”). Il

medicamento è infatti efficace per quanto riguarda l’esposizione al sole senza

dolori. L’interessata, con il medicamento, può avere una vita normale, uscire

di casa, avere relazioni sociali, studiare, lavorare, dormire. Senza il

medicamento dovrebbe trascorrere la sua vita in un luogo oscuro senza avere

contatti con altre persone.

Accertato infine che il

medicamento è omologato per la corrispondente indicazione in uno Stato con un

sistema di omologazione equivalente riconosciuto da Swissmedic (in casu: UE

dall’EMA), occorre concludere che, di principio, alla luce del preciso caso di

specie, tenuto conto della particolare gravità della malattia che affligge la

ricorrente (cfr. doc. XVI/B2, risposta 1), le condizioni di cui all’art. 71b

cpv. 2 OAMal sono adempiute.

2.9

Circa la quantità delle dosi

da riconoscere, l’assicuratore ritiene che quattro impianti all’anno siano

sufficienti, poiché corrisponderebbero alla prescrizione dell’EMA. Da parte sua

la ricorrente ne chiede 5.

Come visto, l’autorità

germanica ha autorizzato l’utilizzo di Scenesse, nella misura di 3-4 dosi

all’anno a dipendenza del caso di specie. L’EMA (European Medicines Agency), ha

fissato la posologia in 3, massimo 4 dosi annue, affermando che un impianto

viene inserito ogni 2 mesi prima di una prevista esposizione, e durante i

periodi di aumentata esposizione, alla luce solare, ad es. dalla primavera

all’inizio dell’autunno. Si raccomandano tre impianti l’anno, a seconda della

durata della protezione richiesta. Il numero massimo di impianti raccomandato è

quattro l’anno. La durata del trattamento complessiva è a discrezione dello

specialista. Anche Swissmedic raccomanda 3, massimo 4 impianti all’anno (cfr.

www.compendium.ch).

Interpellata in merito dal

TCA la Prof. dr.ssa med. __________ ha sostenuto che la posologia indicata

dall’EMA non poggia su alcun dato scientifico (doc. VIII) ed ha affermato che,

a dipendenza del paziente, il bisogno varia tra 2 e 6 impianti annui, a

dipendenza della gravità della patologia ed anche con fattori esogeni, quali

l’esposizione alla luce invernale, ritenuto che la combinazione tra neve e sole

costituisce il peggior fattore di provocazione per la EPP. Inoltre una pausa

invernale fa sì che la prima dose primaverile non permette di raggiungere la

protezione massima, poiché la pigmentazione deve essere nuovamente

completamente ricostituita e solo con la seconda dose ciò è possibile. Per la

ricorrente, vista la gravità della forma di EPP di cui è affetta, sarebbero

necessari 6-7 impianti (doc. XVI/B2).

Nel foglio informativo

relativo al medicamento SCENESSE® pubblicato nel sito internet dalla medesima

società farmaceutica Clinuvel, risulta una raccomandazione di 3, massimo 4 dosi

all’anno, sulla base di quanto deciso dall’EMA (http://clinuvel.com/images/pdf/SCENESSE-afamelanotide16mgPIL.pdf:

“One implant is injected every 2 months during the spring and summer months.

Three implants per year are recommended, depending on

the length of effect required. However, this number should not exceed more than

4.

per year”).

In

concreto questo Tribunale, alla luce delle raccomandazioni dell’EMA, fatte

proprie sia dalle autorità germaniche che dalla stessa casa produttrice Clinuvel

deve concludere che, in generale l’elevata utilità terapeutica (cfr. art. 71a

cpv. 1 lett. b OAMal [per analogia: impiego che non rientra nell’informazione

professionale approvata]) è dimostrata, sulla base di studi clinici, per 4

impianti al massimo. Ora, con sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013 il TF,

in un caso ticinese, ha rammentato al consid. 4.2 che “un qualsiasi vantaggio

terapeutico non basta per giustificare un "off-label-use";

altrimenti, in ogni singolo caso la valutazione del beneficio terapeutico

sostituirebbe - stravolgendolo - il sistema legale della lista delle

specialità. Dal momento che il sistema legale serve pure all'economicità del

trattamento, si deve evitare che mediante una prassi estensiva la via ordinaria

dell'ammissione nell'elenco delle specialità venga sostituita da valutazioni

del singolo caso e con ciò aggirato il controllo di economicità legato a detto

elenco (cfr. DTF 136 V 395 consid. 5.2

pag. 399 seg. con riferimenti).”. Nella sentenza

9C_667/2015 del 7 giugno 2016 destinata a pubblicazione, consid. 2.3.2.2 il TF ha rammentato:

" (…)

Der zweite, in lit. b geregelte Tatbestand ist

gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen

gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich

verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach

sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere

wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. Die Frage, ob ein

für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen vorliegt,

ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall

zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 und 6.5 S. 401 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung,

den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach

wissenschaftlichen Methoden erbracht werden (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f. mit Hinweisen; Urteil 9C_572/2013 vom 27. November

2013.

E. 4.3). Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich

grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete

Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des

Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte

(HMG; SR 812.21). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der

Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 über die

vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im

Meldeverfahren (VAZV; SR 812.212.23) voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse

von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von

der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012

E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige

veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen

über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen

Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen

Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl.

Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale

Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 535 Rz. 420). Es müssen in

rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine

Aufnahme in die SL erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; Urteil 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 6.1). Liegen

keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitigen wissenschaftlichen

Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine

solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall

eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "post hoc

ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann

auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines

"off-label-use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann,

könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle

der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System

der SL unterwandert (Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008

E. 2.3 mit Hinweisen, in: SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1).”

Analogamente, nel caso di

specie, vanno riconosciuti 4 dosi di impianti all’anno, come previsto dalla

posologia figurante nel foglietto illustrativo, anche se per la curante 6-7

impianti all’anno porterebbero ad un vantaggio terapeutico. Infatti vale il

principio secondo cui l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi

scientifici (art. 31 cpv. 1 seconda frase LAMal), ciò che esclude una valutazione

riferita al singolo caso (sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, cfr. anche sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 destinata a

pubblicazione).

Ora,

l’autorizzazione rilasciata in Germania prende in considerazione gli studi

scientifici e le pubblicazioni più recenti (cfr. pag. 9 del “Nachgereichte

Unterlagen - Dossier Nr 2016-02-15-D-218 Afamelanotid” del 13

aprile 2016: ad es. Langendonk J.G et al. Afamelanotide for erythropoietic

protoporphyria. N Eng J med. 373, 48-59, 2 luglio 2015; Esther S. Kim, Karly P.

Garnock-Jones. A review in erythropoietic protoporphyria. Am J Clin Derm, marzo

2016) ed anche quelli di cui la dr.ssa med. __________ è coautrice tra cui lo

studio allegato al doc. VIII, e meglio “Long-term observational study of

afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria”,

pubblicato nel British journal of Dermatology 2015 172 pag 1601-1602 e su cui

la curante si fonda per sostenere che nei casi gravi occorre l’applicazione di

6-7 impianti (cfr. Nachgereichte Unterlagen - Dossier Nr

2016-02-15-D-218 Afamelanotid del 13 aprile 2016; cfr. https://www.g-ba.de/downloads/92-975-1357/Unterlage-nach-5Kapitel-%C2%A717-Abs1-VerfO.pdf).

A questo proposito nel “Dossier zur Nutzenbewertung gemäss § 35a SGB V”,

modulo 3a, Stand: 04.02.2016 (https://www.g-ba.de/downloads/92-975-1355/2016-02-04_Modul3A_Afamelanotid.pdf)

nell’ambito della valutazione del medicamento in esame da parte delle autorità

germaniche è stato chiesto di indicare il dosaggio del farmaco ed i motivi. A pag. 19 e seguenti figura che “Alle 2

Monate wird jeweils ein Implantat injiziert, vor der voraussichtlichen Licht-

und Sonneneinstrahlung sowie bei verstärkter nicht ionisierender Strahlung,

wenn die höchste Lichtintensität vom Frühjahr bis zum Frühherbst zu erwarten

ist. Je nach Dauer des erforderlichen Schutzes werden drei Implantate pro Jahr

klinisch empfohlen. Pro Jahr werden maximal vier Implantate klinisch empfohlen.

Die Gesamtbehandlungsdauer liegt im Ermessen des spezialisierten Arztes

(Fachinformation Stand: Dezember 2015).” E circa i

motivi viene indicato che “Die Angaben entsprechen der Dosierung in der

Fachinformation, Stand: Dezember 2015. Eine DDD ist im WHOCC-ATC/DDD Index

nicht vergeben (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/).” (pag. 22; cfr.

anche il “dossierbewertung” dell’ “Institut für Qualität und Wirschaftlichkeit

im Gesundheitswesen”, pag. 5 che giunge alla medesima conclusione in:

Del

resto, dallo studio “Long-term observational study of

afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria”, pubblicato nel British journal of Dermatology 2015 172 pag

1601-1602, cui fa riferimento la curante per giustificare, nel caso di specie,

la presa a carico di 6-7 dosi, emerge che il numero massimo di impianti è stato

di 39 in 7 anni, ciò che corrisponde a 5-6 impianti all’anno, ossia un numero

leggermente inferiore (pag. 1603: “The maximum number was 39 implants in 7

years corrsponding to 5-6 implants per year and a total dose of 624 mg”). Inoltre dal medesimo studio emerge, a pag. 1605, che “EPP is a

seasonal disease with the symptoms being much stronger during the seasons with

high light intensity, i.e. spring and summer. We therefore analysed whether the

QoL (ndr: quality of life) scores during afamelanotide treatment varied

depending on the season (Fig. 4). More questionnaires were available during the

summer months than during winter, as patients requested more implants at this

time of the year”, mentre a pag. 1607 si legge che “Swiss patients

receveid significantly more implants per year than Italian patients. At the

moment, we can only speculate about the reasons. One explanation is that Swiss

weather in winter is frequently characterized by snow and sunshine, a

combination that is critical for patients with EPP, whereas in Italy sunlight

intensity is low during the winter. Secondly, the distances from patients homes

to the porphyria centre are smaller in Switzerland then in Italy, so fewer

logistic and financial reasons prevented the Swiss patients form getting their

treatment”.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto, del fatto che l’EMA,

l’autorità tedesca e Clinuvel hanno ritenuto un massimo di 4 impianti all’anno,

che gli effetti della patologia di cui è affetta la ricorrente sono

particolarmente acuti nei mesi primaverili ed estivi, che lo studio di cui è

coautrice la curante non è conclusivo circa il numero di impianti per anno e

che il medesimo studio è comunque stato preso in considerazione dalle autorià

tedesche nella loro valutazione, questo TCA deve concludere che non è ancora comprovato,

neppure secondo il principio delle verosimiglianza preponderante che 5-6

impianti all’anno comportano un “elevato” beneficio terapeutico ai sensi

dell’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal (cfr. sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno

2016, consid. 4.4.1 e seguenti) rispetto ai 4 ammessi dall’EMA.

Del resto,

malgrado la curante, Prof. dr.ssa med. __________, ritiene che nel caso di

specie l’interessata necessiterebbe di 6-7 dosi all’anno, la stessa insorgente

chiede il pagamento di 5 dosi e fino al 29 settembre 2015 l’interessata ha

ricevuto 4-5 dosi all’anno (cfr. doc. 6, risposta 2 della Prof. dr.ssa med. __________:

“[…] Frage 2: Frau RI 1 erhält 4-5 Implantate pro Jahr […]”).

Va qui evidenziato che questa conclusione si riferisce esclusivamente

al caso concreto e non può essere esteso a tutte le persone affette da EPP

senza che prima sia stata fatta un’attenta ed approfondita valutazione del caso

di specie secondo i criteri sopra esposti.

2.10

Rimane da esaminare quale

prezzo deve rimborsare l’assicuratore. La convenuta sostiene di dover erogare

un importo di fr. 6'560 a dose, corrispondente al prezzo praticato da Clinuvel

fino al termine del 2015, ritenuto che dal 1° dicembre 2016 sarebbe rimborsato

solo l’80% di questo importo in applicazione dell’art. 71b cpv. 4 OAMal per il

quale i costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico. La

ricorrente chiede il versamento del prezzo pieno e meglio fr. 18'989 per ogni

impianto.

2.11

L’economicità della

prestazione è un presupposto per l’assunzione dei costi del medicamento (art.

32.

cpv. 1 LAMal). Per i medicamenti figuranti nell’elenco delle specialità,

l’economicità viene esaminata nell’ambito dell’ammissione del farmaco nel

citato elenco (art. 65 e seguenti OAMal e 34 e seguenti OPre) ed è definita con

la fissazione del prezzo (art. 67 OAMal, cfr. DTF 136 V 395 consid. 5.1 e 7.1

con riferimento ad articoli il cui tenore è stato nel frattempo modificato).

Per i medicamenti che non figurano nell’elenco delle specialità questo tipo di

esame generale non avviene e l’economicità deve di conseguenza essere esaminata

contestualmente alla valutazione del caso concreto quando occorre stabilire se

un determinato medicamento va eccezionalmente rimborsato (DTF 136 V 395 consid.

7.

, SVR 2009 KV Nr. 1, pag. 1,9C_56/2008 consid. 2.3 in fine). Altrimenti

l’esame dell’economicità non avrebbe mai luogo, ciò che contraddirebbe l’art.

32.

cpv. 1 LAMal (cfr. DTF 136 V 395, consid. 7.1).

La condizione

dell’economicità ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal si riferisce, secondo la

giurisprudenza, alla scelta tra più alternative di cura efficaci: in caso di

vantaggi medici simili, occorre scegliere la variante più economica,

rispettivamente quella con il miglior rapporto tra costi e benefici (DTF 136 V

395, consid. 7.4; DTF 130 V 532 consid. 2.2; DTF 127 V 43 consid. 2b)). Ciò non

significa tuttavia che laddove vi sia una sola cura possibile, questa,

indipendentemente dai costi, sia da considerare in ogni caso economica. Sulla

base del principio della proporzionalità una prestazione va rifiutata se tra gli

sforzi messi in atto e la possibilità di guarigione vi è una grossa

sproporzione, ciò che implica una valutazione del rapporto tra i costi ed i benefici

della cura (DTF 136 V 395 consid. 7.4). L’economicità e l’alto valore

terapeutico non possono essere valutati separatamente. Tanto più il vantaggio

terapeutico è elevato, quanto più costi elevati sono giustificati. Il rapporto

tra prezzo e beneficio è da tenere in considerazione anche laddove occorre

decidere se un medicamento va inserito nell’elenco delle specialità (art. 34

cpv. 1 OPre). Il TF ha pure ricordato che la problematica dei costi non può

essere ignorata con la semplice affermazione che non sarebbe etico o non

sarebbe giuridicamente corretto, esaminare la questione dei costi laddove si

tratta di decidere sulla salute umana. I mezzi finanziari che una società mette

a disposizione per il compimento di un determinato compito, non sono infiniti e

potrebbero mancare per altri compiti altrettanto importanti (DTF 136 V 395

consid. 7.5).

In DTF 136 V 395 al

consid. 7.6.1 il TF ha elencato casi in cui ha dovuto esaminare il rapporto tra

costi e benefici della prestazione e nei quali ha riconosciuto la cura come

proporzionata o perlomeno come non manifestamente sproporzionata:

- costi

di cura tra fr. 8'000 e fr. 30'000 per una ricostruzione del pollice in un

assicurato 24enne, capo cantiere (“Bauführer”), dove la funzione della mano è

stata migliorata nell’ambito di tutti gli ambiti della vita, anche se in misura

minima (DTF 119 V 446);

- costi

per fr. 532.70 per una terapia di tre mesi con il metadone (DTF 118 V 107);

-

costi per fr. 6'000 per una fisioterapia secondo “Bobath” per alleviare gli

effetti della sindrome di Down (DTF 119 V 446);

-

costi per fr. 15'300 per il cambiamento di sesso (DTF 114 V 153);

-

costi tra fr. 60'000 e fr. 80'000 per il trapianto di cuore ad un 64enne (DTF

114.

V 258);

-

costi per fr. 26'000 per una terapia che ha permesso di allungare la vita di 1

anno (DTF 130 V 532);

-

costi per fr. 39'000 per una protesi al ginocchio (DTF 132 V 215).

Nell’ambito del

finanziamento delle prestazioni Spitex il limite massimo viene posto a circa

3.5

volte i costi che insorgerebbero in una casa di cura ed in cifre assolute a

circa fr. 100'000 all’anno (DTF 126 V 334 consid. 3b).

In SVR 2009, KV Nr.1 pag.

1, in relazione ad una terapia che costava tra fr. 50'000 e fr. 70'000 il TF ha

calcolato tra 1,85 e 3,85 milioni di franchi il costo necessario per salvare

una vita umana, ciò che è stato considerato un cattivo rapporto tra costi ed

efficacia (sentenza 9C_56/2008, consid. 3.8).

Alla luce di queste

considerazioni, in DTF 136 V 395, il TF ha ritenuto che i costi di fr.

750’000/900'000 per un anno e mezzo per l’assunzione del farmaco orfano Myozyme

in caso di malattia di Pompe non sono proporzionati rispetto ai risultati

ottenuti, affermando:

" (…)

Die Beurteilung des Kosten-/Nutzen-Verhältnisses

kann entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin auch nicht mit dem Argument

umgangen werden, dass es sich um eine Einzelfallbeurteilung in einem

Orphan-Disease-Fall handle. Denn es gibt zahlreiche Personen, die zwar nicht an

Morbus Pompe, aber an anderen Krankheiten leiden, welche vergleichbare

Einschränkungen der Lebensqualität zur Folge haben (z.B. chronisch-obstruktive

Lungenkrankheit [COPD]). Statistisch sind beispielsweise 2,8 % der

schweizerischen Wohnbevölkerung ab 15 Jahren in ihrem Gehvermögen auf weniger

als 200 m beschränkt (Stand 2007; Statistisches Jahrbuch der Schweiz 2010, S.

323), was rund 180'000 Personen entspricht , die mit einer ähnlich

eingeschränkten Lebensqualität wie die Beschwerdegegnerin leben müssen. Mit

einem Aufwand von rund Fr. 500'000.- pro Jahr liesse sich möglicherweise bei

den meisten dieser Menschen die Lebensqualität in vergleichbarem Ausmass wie

bei der Beschwerdegegnerin verbessern, sei dies z.B. durch operative Massnahmen,

die bisher aus Kostengründen nicht durchgeführt werden, durch gegenüber der

bisherigen Rechtsprechung (E. 7.6.2) grosszügigere Gewährung von

Pflegeleistungen oder schliesslich dadurch, dass - analog zum Off-Label-Use von

Medikamenten - auch Mittel und Gegenstände abgegeben werden, die nicht in der

grundsätzlich abschliessenden Mittel- und Gegenständeliste (Art. 20 ff. KLV; BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86; BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85 ff.) aufgeführt sind, aber doch die Lebensqualität

signifikant erhöhen würden. Würde bei der Beschwerdegegnerin ein solcher

Aufwand betrieben, wäre im Lichte der Rechtsgleichheit (vorne E. 7.7) kein

Grund ersichtlich, allen anderen Patienten in vergleichbarer Lage einen

gleichen Aufwand zu verweigern. Dadurch entstünden jährliche Kosten von rund 90

Mrd. Franken. Das ist rund das 1,6-Fache der gesamten Kosten des

Gesundheitswesens (Stand 2007: rund 55,2 Mrd. Franken; Statistisches Jahrbuch

der Schweiz 2010, S. 340) oder etwas mehr als 17 % des gesamten

Bruttoinlandprodukts der Schweiz (Stand 2007: rund 521 Mrd. Franken;

Statistisches Jahrbuch der Schweiz 2010, S. 124). Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung ist offensichtlich nicht in der Lage, für die Linderung

eines einzigen Beschwerdebildes einen derartigen Aufwand zu bezahlen. Ist der

Aufwand nicht verallgemeinerungsfähig, so kann er aus Gründen der

Rechtsgleichheit auch im Einzelfall nicht erbracht werden.”

In

DTF 142 V 144 il TF ha giudicato il caso di una ragazza, nata nel 1989, affetta

da una malattia congenita (Sindrome di Ondine; cifra 381 OIC), che necessita,

durante il sonno, di una respirazione artificiale ed esige un’attenzione

costante del personale Spitex. L’assicuratore, dopo aver inizialmente pagato un

importo di fr. 42'300 a trimestre, intendeva ridurre l’ammontare del rimborso.

Dopo aver esaminato tutta la fattispecie, a proposito della proporzionalità

l’Alta Corte, al consid. 7, ha rilevato che, rispetto al caso giudicato nella

DTF 136 V 395, nel caso di specie i costi annui sono notevolmente inferiori, che

per l’assicurata, 24enne al momento della decisione impugnata, vi è un alto

valore aggiunto della prestazione (“lebensnotwendigen”) la quale le

permette di continuare ad avere una vita normale. Il TF ha

concluso affermando che in queste condizioni “von einem groben

Missverhältnis zwischen Kosten und Nutzen kann somit nicht gesprochen werden

(…)”.

2.12

In

concreto, va in primo luogo evidenziato che la circostanza sollevata

dall’assicuratore in sede di risposta secondo la quale nella pagina internet di

Clinuvel è apparsa la notizia secondo cui sono in corso trattamenti “Access”

in Svizzera e in Italia con condizioni vantaggiose precedenti la fornitura del

medicamento a fini non commerciali non è rilevante poiché l’insorgente non

risulta, dagli atti, far parte attualmente di questo programma.

Dalle affermazioni della

prof. dr.ssa med. __________ risulta che l’interessata aveva ottenuto in

passato il medicamento “Scenesse” nell’ambito di un “compassionate use

programs” fino ad inizio 2012 (doc. 6, risposta 1). In seguito, il 14

maggio 2012 (doc. 4) e nuovamente il 6 settembre 2013 (doc. 5), l’assicuratore

stesso ha accettato di rimborsare, dopo valutazione del medico fiduciario, i

costi del medicamento Scenesse in applicazione dell’art. 71b OAMal. Con scritto

del 1° dicembre 2015 la convenuta si è nuovamente detta d’accordo di pagare i

costi del medicamento, ma al prezzo massimo di fr. 6'560 per impianto (doc.

10). Con certificato datato 2 giugno 2016 la Prof. dr.ssa med. __________ ha

chiesto di esonerare la ricorrente dal presenziare all’udienza innanzi a questo

Tribunale (inizialmente fissata, nell’ambito della precedente procedura per

denegata giustizia, per il 13 giugno 2016 [doc. IV, inc. 36.2016.63]),

rilevando che l’insorgente era stata in cura dal 2008 ma che a causa di

restrizioni del proprio assicuratore non ha potuto proseguire il trattamento e

la sua sensibilità alla luce è nuovamente tornata ad essere estremamente

eccezionale (doc. XII/1: “[…] She was treated since 2008

with a drug that helped her to lead a nearly normal life. But due to

restrictions by her insurance she could not get a treatment in the last months

and her sensitivity to light exposure is again exceptional”).

Non

essendo parte di alcun programma, ulteriori accertamenti circa la sua effettuazione

in Svizzera e le relative condizioni, come chiesti dall’assicuratore, non si

impongono.

Nel caso di specie, la

situazione della ricorrente non è molto diversa da quella giudicata dal TF

nella sentenza pubblicata in DTF 142 V 144 e nella quale è stato giudicato che

un importo di fr. 42'300 a trimestre può in sostanza essere ritenuto

proporzionato al beneficio terapeutico. Nel caso di specie per la ricorrente,

33enne, l’assunzione del farmaco SCENESSE® ha

un elevato beneficio terapeutico, che le permette di condurre una vita normale,

nel senso di non dover vivere reclusa in casa al buio senza neppure poter

accendere la luce, ma di poter avere una vita sociale, accedere agli studi,

essere integrata nel mondo del lavoro, non dover dipendere dagli aiuti sociali e

poter dormire durante la notte senza dover soffrire di dolori atroci. Ne segue

che nel caso specifico dell’assicurata, essendo l’alto valore terapeutico dato (cfr.

anche consid. 2.8), contrariamente a quanto ritiene la convenuta, il farmaco va

classificato nella categoria A (“hoch”) dei sistemi di rilevazione

praticati e adottati dalla società svizzera dei medici di fiducia (“9-Felder-Modell”)

e non nella categoria B (“bedeutsam”; cfr. “Kostenübernahme

nichtgelisteten Arztneimittel”, in Bollettino dei medici svizzeri, 2013,

94, 9, pag. 324-326; in http://www.saez.ch/docs/saez/2013/09/de/saez-01396.pdf.).

L’assicuratore deve di

conseguenza rimborsare il prezzo pieno di fr. 18'989 a dose.

Infatti, seguire

l’impostazione della Cassa significherebbe di fatto concedere all’assicurata

soltanto poco più di un trattamento annuo, del tutto insufficiente rispetto ai

suoi bisogni di cura. Diversa sarebbe stata eventualmente la situazione se

l’assicuratore avesse deciso di porre a carico della ricorrente una quota

ragionevole del costo del medicamento.

A questo proposito neppure

l’art. 44 cpv. 1 LAMal, cui fa riferimento l’assicuratore nello scritto del 1°

dicembre 2015 alla curante (doc. 10), può essere di aiuto alla cassa convenuta.

Tale disposto prevede che i fornitori di prestazioni devono attenersi alle

tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall’autorità competente; non

possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente

legge (protezione tariffale). E’ salva la disposizione sulla rimunerazione dei

mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a

n.3).

Riconoscere solo il 35%

(ossia fr. 6'560) del prezzo richiesto dalla ditta farmaceutica,

significherebbe in sostanza impedire all’assicurata l’accesso al medicamento,

ritenuto come il fornitore di prestazioni, che dovrebbe assumersi il restante

65% (ossia fr. 12'429), rinuncerebbe verosimilmente alla sua somministrazione. Se è vero che per l’art. 71b cpv. 4 OAMal

spetta all’assicuratore stabilire l’importo della remunerazione, d’altra parte

esso non può cadere nell’arbitrio e riconoscere un rimborso così esiguo da

privarlo in sostanza dell’accesso alla cura. In presenza, come in concreto, per

la persona assicurata, di un alto valore terapeutico, ridurre il prezzo del

farmaco a poco più di un terzo del prezzo costituisce un arbitrio. La stessa

convenuta ha del resto inserito il farmaco nella categoria B (“bedeutsam”

[significativo]). Inoltre, non può certo essere chiesto all’assicurata, che nel

caso di specie è l’anello più debole e che necessita della cura, o al suo

fornitore di prestazioni, di condurre trattative con la ditta farmaceutica

australiana per ottenere un prezzo più basso. Né l’assicuratore ha indicato

Paesi dai quali potrebbe essere possibile importare il medicamento ad un importo

inferiore.

Ci si potrebbe del resto

chiedere se l’art. 71b cpv. 4 OAMal, che lascia agli assicuratori un ampio margine

di manovra nello stabilire l’importo della rimunerazione è rispettoso del

principio dell‘uguaglianza di trattamento fra gli assicurati (art. 8 Cost.

fed.; cfr., a proposito dell’incostituzionalità delle leggi federali, la

sentenza 9C_125/2016 dell’11 marzo 2016, al consid. 2.2.2, inerente

la discriminazione tra assicurati relativamente alla restituzione dei premi

LAMal pagati in troppo; cfr. anche, circa l’arbitrarietà delle norme: sentenza

8C_247/2015 del 24 settembre 2015 consid. 8.2 in: RtiD I-2016 pag. 53 seg.).

Una

persona potrebbe infatti vedersi riconosciuto o respinto il rimborso dei costi di

un medicamento a dipendenza dell’assicuratore presso il quale è affiliato. Ciò

che, nell’ambito di un’assicurazione sociale obbligatoria per tutta la Svizzera,

non appare ammissibile. Il citato progetto del Consiglio federale del 6 luglio

2016.

di modifica degli articoli da 71a a 71d OAMal (cfr. consid. 2.6), prevede

del resto e giustamente un’armonizzazione dei criteri di rimborso, ciò che

dovrebbe evitare, in futuro una disparità di trattamento tra assicurati.

Il costo

complessivo di 4 impianti, ossia fr. 75'956 (18'989 X 4), rientra del resto nei

limiti posti dal Tribunale federale in casi simili ed è inferiore rispetto ai

costi ritenuti proporzionati di cui alla DTF 142 V 144 (cfr. anche 136 V 395).

Non va poi dimenticato che

nella modifica dell’OAMal messa in consultazione dal Consiglio federale in

seguito ad un ampio dibattito politico, il nuovo art. 71c OAMal relativo

all’assunzione dei costi di un medicamento importato non omologato da

Swissmedic al cpv. 2 prevede che l’assicuratore remunera i costi a cui il

medicamento è importato dall’estero. L’UFSP ha giustificato questa norma

rammentando che altrimenti la differenza di prezzo resterebbe a carico o del

fornitore di prestazioni o all’assicurato in violazione dell’art. 44 cpv. 1

LAMal (protezione tariffale).

Non deve certo essere la

persona assicurata, che non ha alcun poter contrattuale, a subire la politica

dei prezzi applicata ai medicamenti. Spetta semmai alle preposte autorità

federali intervenire per fissare i prezzi del farmaco.

Va infine ribadito che in

Germania, Paese in cui notoriamente i prezzi dei medicamenti sono inferiori e

che recentemente il Dipartimento federale dell’Interno (DFI) ha ritenuto

essere, unitamente all’Olanda, un Paese modello cui ispirarsi per il

contenimento dei costi (cfr. comunicato stampa del 2 settembre 2016: necessarie

ulteriori misure per arginare l’aumento delle prestazioni sanitarie: “[…] Il

DFI analizzerà inoltre modelli per la gestione strategica dell’incremento dei

costi delle prestazioni adottati da altri Paesi europei, concentrandosi in

particolare sulla Germania e i Paesi Bassi che dispongono di sistemi sanitari

simili a quello svizzero. Nei settori ospedaliero e ambulatoriali questi Paesi

applicano strumenti di gestione strategica in materia di budget o di quantità

delle prestazioni da fornire […]”), è stato stabilito, il 4 agosto 2016, un

costo per la terapia con il farmaco in esame nella misura di un ammontare annuo

di Euro 76'200,72-101'600,96 per 4 impianti.

2.13

L’insorgente sostiene che

l’assicuratore avrebbe violato l’art. 8 CEDU (rispetto al diritto della vita

privata e familiare). La norma prevede che ogni

persona ha diritto al rispetto della propria vita privata e familiare, del

proprio domicilio e della propria corrispondenza (n. 1) e che non può esservi

ingerenza di una autorità pubblica nell’esercizio di tale diritto a meno che

tale ingerenza sia prevista dalla legge e costituisca una misura che, in una

società democratica, è necessaria alla sicurezza nazionale, alla pubblica

sicurezza, al benessere economico del paese, alla difesa dell’ordine e alla

prevenzione dei reati, alla protezione della salute o della morale, o alla

protezione dei diritti e delle libertà altrui (n. 2).

L’art. 8 CEDU non fonda un

diritto diretto a prestazioni delle assicurazioni sociali, e meglio un obbligo

di fornire prestazioni finanziarie o di garantire un determinato livello di

vita. Esso implica semmai, a certe condizioni, il rispetto effettivo della vita

privata o famigliare.

In una sentenza pubblicata

in DTF 139 I 257, relativa alla richiesta di una rendita per vedova, il TF ha infatti

rammentato che:

" 5.2.2 D'après la jurisprudence constante de la CourEDH, l’art. 8 CEDH ne

fonde pas un droit direct à des prestations d'assurance sociale. Certes, la

Cour a reconnu que si l’art. 8 CEDH a essentiellement pour objet de prémunir

l'individu contre les ingérences arbitraires des pouvoirs publics, il peut impliquer,

dans certaines circonstances, des obligations positives inhérentes à un respect

effectif de la vie privée ou familiale (arrêt de la CourEDH Botta contre

Italie du 24 février 1998, Recueil CourEDH 1998-I p. 412 § 33). L’art. 8

CEDH n'impose toutefois pas aux Etats contractants une obligation de fournir

certaines prestations financières ou de garantir un certain niveau de vie

(arrêt de la CourEDH Petrovic contre Autriche du 27 mars 1998, Recueil

CourEDH 1998-II p. 579 §§ 26 ss, et décision sur la recevabilité Pancenko

contre Lettonie du 28 octobre 1999).

5.2.3

En

l'occurrence, la recourante n'allègue pas - à juste titre - qu'elle aurait été

entravée par les autorités suisses dans ses choix de vie et le développement de

sa relation familiale. On relèvera à cet égard qu'elle a pu s'occuper de son

mari malade librement et sans contrainte jusqu'au décès de celui-ci. Dans ces

conditions, on peine à voir en quoi le refus actuel de verser une rente de

veuve à la suite du décès de son conjoint constituerait une ingérence des

pouvoirs publics dans la vie privée et familiale de la recourante. Quoi

qu'il en soit, l’art. 8 CEDH ne fonde pas, comme on l'a vu, un droit direct à

des prestations financières de l'Etat, singulièrement à des prestations

d'assurance sociale sous la forme d'une rente de veuve ou de veuf (arrêt

9C_617/2011 du 4 mai 2012 consid. 3.3, in SVR 2012 AHV n°

14.

p. 53).” (sottolineature del redattore)

In

ambito di assicurazione invalidità, con sentenza pubblicata in DTF 139 I 155 il

TF ha affermato:

" (…)

4.1

L'art. 8 par.

1.

CEDH garantit le droit au respect de la vie privée et familiale, c'est-à-dire

le droit de toute personne de choisir son mode de vie, d'organiser ses loisirs

et celui de nouer et de développer des relations avec ses semblables,

respectivement d'entretenir librement ses relations familiales et de mener une

vie de famille. Le droit au respect de la vie privée protège notamment

l'intégrité physique et morale d'une personne; il est destiné à assurer le

développement sans ingérences extérieures de la personnalité de chaque individu

dans les relations avec ses semblables (arrêt de la Cour européenne des droits

de l'homme [ci-après: CourEDH] Botta contre Italie du 24 février 1998,

Recueil CourEDH 1998-I p. 412 § 32).

Le droit au respect de la vie familiale protège

la personne contre les atteintes que pourrait porter l'Etat et qui auraient

pour but ou pour effet de séparer la famille ou, au contraire, de la

contraindre à vivre ensemble, ou encore d'intervenir d'une manière ou d'une autre

dans la relation familiale, notamment dans les rapports entre les parents et

leurs enfants (cf. arrêt de la CourEDH Marckx contre Belgique du 13 juin

1979.

§ 31; ATF 137 V 334 consid. 6.1.1 p. 347). Selon la jurisprudence de la CourEDH, les

rapports entre adultes ne bénéficient pas nécessairement de la protection de

l’art. 8 CEDH sans que soit démontrée l'existence d'éléments supplémentaires de dépendance, autres

que les liens affectifs normaux (arrêt de la CourEDH Yilmaz contre Allemagne

du 17 avril 2003 § 44).

L'art. 8 par. 1 CEDH garantit aussi le droit de

l'individu au respect de son domicile, soit du lieu, de l'espace physiquement

déterminé où se développe la vie privée et familiale. L'individu a droit au

respect de son domicile, conçu non seulement comme le droit à un simple espace

physique mais aussi comme celui à la jouissance, en toute tranquillité, dudit

espace. Des atteintes au droit au respect du domicile ne visent pas seulement

les atteintes matérielles ou corporelles, telles que l'entrée dans le domicile

d'une personne non autorisée, mais aussi les atteintes immatérielles ou

incorporelles, telles que les bruits, les émissions, les odeurs et autres

ingérences (arrêt de la CourEDH Moreno contre Espagne du 16 novembre

2004, Recueil CourEDH 2004-X p. 307 § 53).

4.2

Selon la

jurisprudence constante de la CourEDH, l’art. 8 CEDH ne fonde pas un droit

direct à des prestations d'assurance sociale. La CourEDH a certes reconnu que

si l’art. 8 CEDH a essentiellement pour objet de prémunir l'individu contre les

ingérences arbitraires des pouvoirs publics, il peut impliquer, dans certaines

circonstances, des obligations positives inhérentes à un respect effectif de la

vie privée ou familiale (parmi d'autres, arrêt Botta, § 33). Elle a

toutefois retenu que l’art. 8 CEDH n'impose pas aux Etats contractants

l'obligation de fournir certaines prestations financières ou de garantir un

certain niveau de vie (arrêt Petrovic contre Autriche du 27 mars 1998,

Recueil Cour EDH 1998-II p. 579 §§ 26 ss; décision d'irrecevabilité Pancenko

contre Lettonie du 28 octobre 1999). Cette disposition ne limite pas la

liberté des Etats de décider s'il convient ou non d'instaurer un système de

sécurité sociale ou de choisir le type ou le niveau de prestations devant être

accordées au titre de pareil régime (arrêt de la CourEDH Stec et autres

contre Royaume-Uni du 12 avril 2006, Recueil Cour EDH 2006-VI p. 159 § 53).

La CourEDH a ainsi considéré que le refus d'attribuer une allocation de congé

parental au requérant ne constituait pas une restriction de la vie familiale,

parce que l’art. 8 CEDH n'impose pas aux Etats une obligation positive de

fournir l'assistance financière en question (arrêt Petrovic, § 26).

(…)

C'est le lieu de préciser que dans les cas dans

lesquels la CourEDH a examiné le refus de prestations déterminées de

l'assurance sociale à la lumière des droits garantis par la CEDH, elle s'est

fondée sur le Protocole n° 1 du 20 mars 1952 à la CEDH, comme par exemple, dans

l'arrêt Moskal contre Pologne du 15 septembre 2009 § 93 s., cité par les

recourantes (voir aussi les arrêts Stec et autres, § 53; Koua Poirrez

contre France du 30 septembre 2003, Recueil CourEDH 2003-X p. 45 §§ 43 ss).

La Suisse n'ayant pas ratifié ce protocole, elle n'est pas liée par la

jurisprudence de la CourEDH relative à l'allocation non discriminatoire de

prestations de la sécurité sociale fondée sur l'art. 1 du

protocole.”

In

concreto la censura è divenuta priva di oggetto. Infatti, alla luce dell’esito

del ricorso, e meglio del riconoscimento di 4 impianti (sui 5 domandati), al

prezzo richiesto di fr. 18'989, la qualità di vita della ricorrente viene

sicuramente migliorata. Ora, l’insorgente al punto 2.3 (pag. 14) del ricorso,

laddove invoca l’art. 8 CEDU, non afferma che sarebbe stata impedita nelle sue

scelte o nella sua vita famigliare, ma sostiene semmai che vi sarebbe

violazione dell’art. 8 CEDU essendo lo Stato obbligato a prendere a carico un

trattamento con l’obiettivo di migliorare considerevolmente la qualità di vita

di una persona. Ciò è il caso in concreto con il parziale accoglimento del

ricorso, senza che sia necessario esaminare oltre la questione.

2.14

La ricorrente ha chiesto,

segnatamente, la produzione dell’intero incarto all’assicuratore, nonché

l’audizione o l’interpellazione della propria curante, Prof. dr.ssa med. __________

(doc. I). Questo Tribunale evidenzia che l’incarto è stato prodotto dalla

convenuta con la risposta di causa, mentre la Prof. dr.ssa med. __________ è

stata interpellata da questo Tribunale e la ricorrente ha prodotto una sua

ulteriore presa di posizione. Pendente causa il TCA ha inoltre proceduto a

numerosi accertamenti.

Alla luce dell’esito dei

medesimi, non risulta necessario assumere altre prove (cfr, circa la richiesta

della convenuta di procedere con ulteriori richieste a Clinuvel o alla Prof.

dr.ssa med. __________ in relazione con l’apparizione nel sito internet di

notizie relative al programma “Access” in Svizzera ed Italia, il consid. 2.12).

Conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.15

Con l’emissione della sentenza

di merito la domanda di misure supercautelari, rispettivamente di misure

cautelari diventa priva di oggetto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.Il ricorso è parzialmente

accolto.

§ CO 1 è

condannata a rimborsare a RI 1 4 impianti annui del medicamento SCENESSE® al prezzo di fr. 18'989.-- l’uno, per

complessivi fr. 75'956.-- all’anno.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla

ricorrente fr. 3'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa, se dovuta).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti